BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh

kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥37 minggu), presentasi

bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur

kehamilan 28 minggu, kejadian malpresentasi bokong berkisar antara 25-30%, dan

sebagian akan berubah menjadi presentasi kepala setelan umur kehamilan 34 minggu.

1

BAB II

PEMBAHASAN

A. PRESENTASI SUNGSANG

Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas

panggul. Angka kejadian 3 – 4%.

Terdapat 3 jenis presentasi sungsang :

a. Frank Breech  : Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi

b. Complete Breech  : (bokong murni-bokong sempurna) sendi lutut dan sendi paha

dalam keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong & kaki

c. Incomplete Breech : (bokong tak sempurna) letak satu atau kedua kaki dibawah

bokong (presentasi kaki atau footling breech)

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500 gram:

- 40% adalah Frank Breech

- 10% adalah Complete Breech

- 50% adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500 gram:

- 65% adalah Frank Breech

- 10% adalah Complete Breech

- 25% adalah Footling Breech

2

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan

menggunakan sacrum sebagai denominator (“fetal point of reference to the maternal pelvis”).

Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

B. ETIOLOGI

- Kehamilan prematur

- Hidramnion , Oligohidramnion

- Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)

- Tumor panggul ( kista ovarium )

- Plasentasi Previa

- Grandemultipara

- Panggul sempit

- Lilitan talipusat , talipusat pendek

- Hidrosepalus, anensepalus

- Kehamilan kembar

C. DIAGNOSIS

a. Palpasi dan balotemen

Leopold I : teraba balotemen kepala di fundus uteri

b. Vaginal Toucher :

Teraba bokong yang lunak, iregular

c. X-ray

3

Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting

untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya

kelainan kongenital lain

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan

jenis Frank Breech.

d. Ultrasonografi:

Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan :

a. Presentasi janin

b. Sikap

c. Ukuran

d. Jumlah kehamilan

e. Lokasi plasenta

f. Jumlah cairan amnion

g. Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

4

D. PENATALAKSANAAN

a.  Penatalaksanaan Antepartum

Setelah konfirmasi presentasi sungsang, dilakukan pengamatan terhadap

kemungkinan terjadinya versi spontan. Pada keadaan dimana presentasi sungsang

menetap sampai kehamilan 36 minggu, lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi.

Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat, perlu diingat bahwa kesulitan

persalinan sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul

memadai.

Tabel 1 . Sistem Skoring Untuk Menentukan Keberhasilan VERSI LUAR

Newman dkk (1993) mengembangkan scoring untuk meramalkan keberhasilan

tindakan versi luar.

5

Pada score < 2 keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%.

Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam

menentukan keberhasilan VL.

b. Penatalaksanaan Intrapartum

1. Pemeriksaan

- Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban

pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)

- Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis persalinan

sungsang – fleksi kepala janin – kelainan kongenital.

- Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak.

- Tentukan cara persalinan yang dipilih.

2. Pemantauan kesehatan janin

- Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin

secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)

3. Oksitosin drip

- Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang

kontroversial.

- Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan

dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat dan tindakan sectio caesar

dapat dilakukan dengan cepat.

c. Persalinan

6

Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah

dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal

(sectio caesar) :

Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan

menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah :

7

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila skoring antara 0 – 4.

Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan.

Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang

tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin. Resiko SC terhadap ibu

(perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang (asfiksia

dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan

mengenai cara persalinan yang dipilih.

Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :

- Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan

pervaginam.

- Banyak pasangan yang mempunyai pandangan “anak sedikit” dan membutuhkan anak

yang “perfect” sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.

- 30 – 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.

- SC adalah operasi yang “aman”.

8

Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan

sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan:

- Morbiditas maternal pada SC lebih besar.

- 5 – 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelainaN kongenital.

- Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.

1. Persalinan dengan Sectio Caesar

Persalinan perabdominal: Sectio Caesar

Indikasi :

- Janin besar

- Janin “viable” dengan gawat janin

- Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )

- Keadaan umum ibu buruk

- Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama,

“secondary arrest“ dsbnya)

- Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul

- Hiperekstensi kepala

- Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum

inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin

drip)

- Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan

oksitosin drip)

- Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki

9

- Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera

mengakhiri kehamilan atau persalinan.

- Gangguan pertumbuhan intrauterine berat

- Riwayat obstetri buruk

- Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan

sungsang spontan pervaginam

- Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting. Bila SBR sudah

terbentuk dengan baik maka dengan insisi melintang pada SBR, persalinan sungsang

dapat diselesaikan tanpa banyak kesulitan. Pada kehamilan prematur dan pasien yang

belum inpartu atau pada beberapa kelainan letak lain, SBR cukup sempit sehingga

sebaiknya dilakukan insisi vertikal untuk menghindari cedera persalinan yang lebih

luas [cedera pada vesika urinaria].

2. Persalinan pervaginam

Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai

maneuver dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 3

orang asisten : (1) ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu

memberikan pertolongan resusitasi (3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk

memberikan kenyamanan pada ibu bersalin.

Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui“seven

cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang

pervaginam:

10

- Persalinan Bokong

- Persalinan Bahu

- Persalinan Kepala

Teknik-teknik persalinan pervaginam:

- Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht)

- Ekstraksi bokong parsialis

- Ekstraksi bokong / kaki totalis

a. Mekanisme persalinan spontan pervaginam

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan

persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila

kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan

selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.

Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu

dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka

pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari

penolong persalinan. Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya

diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior

anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada

saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti

dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-

trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul.

11

Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum

teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui

gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak

menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus

pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong

persalinan.

Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung

berputar ke anterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial

bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.

Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam

sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir.

Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum

masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama

mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis

pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.

Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan

sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini

sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi

dalam (dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ).

Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung

anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah

oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila

dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu

12

kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan

memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.

Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan

persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat

mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan

umum ibu.

2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.

3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak

dan ahli anaesthesi.

Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :

- Fase lambat   pertama :

Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilicus, disebut fase lambat oleh

karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan

jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya

persalinan.

13

- Fase   cepat :

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut, disebut fase cepat oleh

karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus

sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan

PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin, kepala janin masuk

panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan

tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

- Fase lambat   kedua :

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap

persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang

terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya

dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intracranial.

14

Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT)

- Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang

sekitar 5 cm.

- Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya

fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.

- Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong

janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada

bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong

janin (gambar 1)

- Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke

perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .

- Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari

sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari

berada pada pinggang janin(gambar 2)

15

- Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak

mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah

kanan sesuai dengan posisi punggung anak.

- Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-

hidung-dahi dan seluruh kepala anak.

- Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah

jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin

- Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti

pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

16

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

Prognosis

- Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang

kepala.

- Prognosa lebih buruk oleh karena:

o Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi

terjadinya peristiwa “after coming head”.

o Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak:

- Talipusat terjepit saat fase cepat.

- Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan

kepala anak pada fase lambat kedua.

- Trauma collumna vertebralis.

- Prolapsus talipusat.

b. Ekstraksi Parsial Pada Persalinan Sungsang Pervaginam

Terdiri dari 3 tahapan :

- Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).

- Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.

- Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

17

Persalinan Bahu Lengan

Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam

- Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong

berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka

anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan

pangkal paha (gambar 3) .

- Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan

lahir.

- Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara

berikut:

o Lovset.

o Klasik.

o Müller.

a. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.

Prinsip :

18

Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan

arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu

yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).

Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

- Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan

sumbu panggul)

- Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih

panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih

rendah dibandingkan posisi bahu anterior

Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang

menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

19

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang

berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat

dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu

belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara LOVSET :

- Tehnik sederhana.

- Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.

- Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

b. Persalinan bahu dengan cara KLASIK

- Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.

- Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan

lengan depan dibawah simfisis.

- Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :

20

Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan

panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang

panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan

dibawah arcus pubis.

Tehnik :

Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

- Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan

penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di

elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak

pada perut ibu.

21

- Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan

dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa

cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin”,

lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.

- Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki

janin diubah.

- Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan

sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah

“mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian

lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.

Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk

dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang

dengan cara:

- Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua

tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong

terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ;

sedangkan jari-jari lain didepan dada.

- Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak

sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan

dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2

- Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan

bahu

- Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan

resiko infeksi

22

c. Persalinan bahu dengan cara MüELLER

- Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis

melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang

( depan sacrum )

- Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu

dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk

jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:

- Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.

- Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada

tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis

23

dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan

bagian bawah.

- Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan

tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar

10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang

lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya,

dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset

pada gambar 10)

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong

tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi

berkurang.

i. Melahirkan LENGAN MENUNJUK.

a. Nuchal Arm

Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan

sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk

kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat

terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan

dada.

24

Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat

dengan sakrum)

- Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari

penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh

anak dan jari-jari lain didepan dada.

- Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan

yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi

berada didepan dada (menjadi lengan depan).

- Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan

bahu cara KLASIK.

25

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anak

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior: (dekat

dengan sinfisis) maka :

Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan

terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini

kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain

dipunggung janin.

26

ii. Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT

Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan

dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.

Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik

untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara

LOVSET.

Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit

Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan

persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk

memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang

menjungkit.

PERSALINAN KEPALA

After Coming Head

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan

dengan berbagai cara :

- Cara MOURICEAU

- Cara PRAGUE TERBALIK

27

1) Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)

Gambar 16 Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin,

jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis

diletakkan pada fosa canina.

28

- Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang

kuda”.

- Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan

yang lain.

- Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis

untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.

- Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

2) Cara PRAGUE TERBALIK

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin

menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan

punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain

memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan

traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.

Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM

29

Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan

sepenuhnya oleh penolong persalinan.

Jenis ekstraksi total :

1. Ekstraksi bokong

2. Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG

Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar

panggul.

Tehnik:

- Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir

dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait.

Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan

tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)

- Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari

telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan

traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)

- Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin

dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

30

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua

tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

EKSTRAKSI KAKI

31

- Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak

dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka

labia.

- Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha

sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi

paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)

- Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk

mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)

- Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan

dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan

menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki

janin

32

Gambar 23 c, d , e Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan

sungsang (maneuver Pinard)

33

- Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari

dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang

kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki

sampaipangkal paha lahir

- Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang

paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan

ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)

- Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter

belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

34

- Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam

dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala

seperti yang sudah dijelaskan.

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak.

Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi

curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin

(jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.

35

Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti

dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

36

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang

dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan

belakang.

E. KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM

Komplikasi ibu

- Perdarahan

- Trauma jalan lahir

- Infeksi

Komplikasi anak

37

- Sufokasi / aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang

menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang

janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

- Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat

- Trauma intrakranial:

Terjadi sebagai akibat :

o Panggul sempit

o Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)

o Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

- Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

o Fraktura tulang kepala

o Fraktura humerus

o Fraktura klavikula

o Fraktura femur

o Dislokasi bahu

- Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan

pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat

regangan pada leher saat membebaskan lengan.

F. PROGNOSIS

38

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan

mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.

Trauma persalinan :

- Fraktura humerus dan klavikula.

- Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.

- Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.

Mortalitas perinatal terutama akibat :

- Persalinan preterm.

- Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam

jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir

sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)

- Kelainan kongenital.

39