BAB I PENDAHULUAN Presentasi bokong (breech presentation) terjadi ketika bokong janin lebih dahulu memasuki rongga panggul. Istilah breech (bokong) mungkin berasal dari kata yang sama dengan britches, yang menggambarkan kain untuk menutupi selangkangan dan paha. Untuk alasan tertentu, presentasi bokong umumnya terjadi sebelum aterm. Namun yang paling sering terjadi sebelum proses persalinan dimulai janin berputar spontan sehingga presentasinya menjadi presentasi kepala. Oleh karena itu presentasi bokong hanya terjadi pada 3 - 4 % kelahiran tunggal.(1,2)

Hal ini menunjukkan bahwa secara normal bayi memilih posisi yang paling tepat sesuai dengan ruang intrauterin yang normal. Maka jika tetap terjadi presentasi bokong, ini berhubungan dengan adanya kelainan pada janin, volume air ketuban, lokasi plasenta atau kelainan pada uterus. Di Indonesia,Program Indonesia Sehat 2010, Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Malpresentasi dapat mengakibatkan timbulnya penyebab

kematian perinatal termasuk diantaranya adalah presentasi bokong. Kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal dapat ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi yaitu pada presentasi bokong.

Kematian

perinatal

langsung

yang

disebabkan

karena

persalinan dengan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibandingkan dengan presentasi kepala. Sebab kematian yang paling sering pada persalinan dengan presentasi bokong adalah penanganan persalinan yang kurang sempurna.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Presentasi bokong adalah letak memanjang, dimana bokong sebagai bagian terendah, sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. (1,2,3,4)

2.2. EPIDEMIOLOGI Presentasi bokong biasanya ditemukan kira-kira 3-4% kelahiran bayi tunggal. Pada tahun 1990-an ditemukan sekitar 3,5% diantara 136.256 bayi tunggal yang lahir di AS. Di Belanda, GreenHill

melaporkan 2,3% jumlah kasus persalinan dengan presentasi bokong. Di RS.Hasan Sadikin Bandung sebesar 4,6%, dan di RSUP.H. Adam Malik/ RSUD. Dr. Pirngadi Medan ditemukan 4,4% bokong. kasus presentasi

2.3. ETIOLOGI

Umumnya penyebabnya belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi yaitu ; a. Kelainan dari Ibu 1. Kelainan Uterus Tumor dari uterus yang mendesak uterus Kelainan bawaan uterus, seperti uterus arkuatus yang dapat mengubah letak janin

2. Kelainan panggul Pintu atas panggul yang terlalu luas atau terlalu sempit dapat mengganggu fiksasi dari kepala janin. 3. Kelainan dari jumlah air ketuban Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya

pergerakkan janin dalam uterus sehingga fiksasi kepala terganggu dan pada oligohidramnion gerakan janin

terbatas sehingga terhalang versi spontan dari janin. 4. Kelainan implantasi plasenta Misalnya plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala ke pintu atas panggul. b. Kelainan dari Janin 1. Bayi prematur

Pada bayi premature ukuran kepala masih kecil, fiksasi kepala tidak sempurna 2. Kehamilan ganda Umumnya pada kehamilan kembar, janin menyesuaikan dirinya dalam rahim. 3. Bayi mati Presentasi bokong terjadi pada keadaan ini oleh karena gerakan janin tidak ada lagi. 4. Bayi dengan kelainan bawaan Kelainan bawaan pada kepala bayi dapat mengganggu fiksasi dari kepala bayi, misalnya hidrosefalus, ansefalus dan mikrosefalus.(3,4)

2.4. JENIS-JENIS PRESENTASI BOKONG Ada 3 klasifikasi dari presentasi bokong : 1. Frank breech (Presentasi bokong sempurna) Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan ekstensi pada lutut. Sehingga kaki terletak dekat dengan kepala. Pada pemeriksaan dalam hanya bokong yang dijumpai sebagai bagian terbawah. 2. Complete breech (Presentasi bokong lengkap) Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan salah satu atau kedua lutut juga fleksi. Pada pemeriksaan dalam selain bokong, kaki juga dijumpai disamping bokong.

3. Incomplete breech (Presentasi bokong tidak lengkap) Dimana salah satu atau kedua paha tidak fleksi dan salah satu atau kedua kaki terletak di bawah bokong. Sehingga pada pemeriksaan dalam kaki atau lutut yang merupakan bagian terbawah. Terdiri dari : Footling breech salah satu atau kedua kaki dijumpai dulu, dengan bokong pada posisi yang tinggi. Ini jarang tetapi relatif umum pada janin premature. Kneeling breech janin dalam posisi lutut, dengan salah satu atau kedua kaki ekstensi di pinggul dan fleksi di lutut. Ini sangat jarang.(2,3,4)

Dari semua persalinan diperoleh 2,5 3 % merupakan persalinan presentasi bokong, diantaranya 75 % presentasi bokong

sempurna dan 25 % adalah presentasi bokong tidak sempurna seperti presentasi kaki dan lutut.(3)

2.5. DIAGNOSIS(1-6) Disamping presentasi bokong ditegakkan dengan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang seperti USG yang dilakukan apabila dengan pemeriksaan dalam menemui

kesulitan seperti pasien dengan berat badan yang lebih, perut tegang, hidramnion dan lain-lain. Ibu hamil dengan presentasi bokong selalu mengemukakan gerakan janin yang dirasakan padanya yaitu adanya penekanan pada ulu hati oleh kepala janin yang diraba pada bagian fundus.(1,3,4)

2.5.1. Inspeksi Umumnya secara inspeksi tidak dijumpai tanda yang spesifik. Bentuk rahim kadang kala kelihatan dengan bentuk cekungan yang melintang difundus. (2,3)

2.5.2. Palpasi Cara palpasi yang dipakai adalah dengan cara LEOPOLD. Pada Leopold I : Teraba bagian janin yang keras dan bulat serta mudah digerakkan ( ballottement ) pada fundus uteri. Kepala

biasanya terletak di daerah hypochondrium, disebabkan fleksi tulang

panggul. Kadang-kadang kepala teraba di daerah epigastrium. Jika air ketuban sedikit dan posisi dorso posterior kepala menjadi fleksi dan tidak mudah bergerak sehingga ballottement sukar ditemukan, juga jika air ketuban berlebihan (polihidramnion) sukar untuk meraba kepala. (2,3) Pada Leopold II : Menunjukkan punggung berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Pada Leopold III : Teraba bokong janin yang lunak, dan kurang

bulat dibandingkan kepala janin yang teraba pada perasat Leopold I. Bila belum Enggagement, diameter intertrochanterica dari panggul janin masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul. Pada Leopold IV dibawah simfisis. : Menunjukkan posisi bokong yang mapan

Seringkali ibu menyatakan bahwa pada kehamilannya ini terasa penuh di bagian atas abdomen dan menyesak daerah ulu hati dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah abdomen.

2.5.3. Auskultasi Bunyi jantung janin umumnya cenderung terdengar setinggi sekitar umbilicus atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.. (2,3)

2.5.4. Pemeriksaan Dalam Sebelum inpartu sedikit yang dapat diperoleh dari pemeriksaan dalam terhadap presentasi dan posisi janin. Bila telah inpartu pemeriksaan dalam diperlukan untuk menentukan jenis dan posisi presentasi bokong. Pada presentasi bokong dapat teraba sacrum, kedua tuberositas ischiadica dengan processus spinosumnya dan

anus. Pada penurunan lebih lanjut, dengan pemeriksaan dalam yang baik, genitalia eksterna dapat dikenali. Apabila teraba bagian kecil yakni kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki teraba tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari tangan kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan janin. Pada partus tak maju, bokong bisa terjadi edema, sehingga dapat meragukan diagnosa presentasi muka. Anus teraba seperti mulut dan tuberositas ischiadica seperti rahang atas. Dengan

perabaan hati hati, telunjuk yang masuk ke dalam anus terasa tegangan otot otot spinter ani dan bila tangan dikeluarkan terdapat meconium pada sarung tangan. Posisi presentasi bokong ditentukan berdasarkan letak sakrum janin terhadap panggul ibu. Sakrum kiri depan yang terbanyak 45%, menyusul sakrum kanan depan 30%.(2,3)

Pada Presentasi bokong sempurna (Complete Brecch), kedua kaki dapat diraba disamping bokong. Sedangkan pada Incomplete Breech , hanya teraba satu kaki disamping bokong. Dan pada Frank Breech tidak teraba kaki disamping bokong.

2.5.5. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi atau USG dapat dipergunakan untuk menentukan lokasi kepala janin, memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan untuk menentukan usia kehamilan serta kesejahteraan janin.(1,2,3)

Apabila dipertimbangkan untuk persalinan pervaginam, tipe presentasi bokong merupakan hal yang penting diperhatikan, serta ada tidaknya fleksi dari kepala janin. Peran Pelvimetri radiologik dalam menentukan tindakan persalinan sungsang masih menjadi kontroversial.

2.6. TATALAKSANA PENANGANAN PRESENTASI BOKONG 2.6.1. Penanganan dalam kehamilan, dapat dibagi :(1-5) a. Knee Chest Position ( KCP ) Greenhill menyatakan bahwa versi spontan adalah hasil yang diharapkan setelah melakukan KCP ini. Dilakukan 2 3 kali sehari selama 10 15 menit. Diharapkan bokong janin yang telah turun bebas kembali sehingga terjadi versi spontan. Usia kehamilan yang dianjurkan

untuk melakukan KCP adalah pada usia kehamilan 30 32 minggu.

b.

Versi Luar

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan diatas 32 minggu. Pada primigravida 32 34 minggu dan pada

multigravida 34 36 minggu. Sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit dilakukan karena janin sudah cukup besar, jumlah air ketuban sudah berkurang. Syarat-syarat versi luar : 1. Janin diharapkan dapat dilahirkan pervaginam 2. Bagian terendah janin masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul 3. Ibu tidak gemuk, agar penolong dapat meraba bagian-bagian janin 4. Selaput ketuban masih utuh 5. Pada keadaan yang inpartu, dilatasi serviks < 4 cm Kontraindikasi untuk melakukan versi luar adalah : Panggul sempit Perdarahan antepartum Hipertensi Hamil kembar Kelainan uerus

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak dan presentasi janin harus pasti, dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Versi luar harus dengan kekuatan ringan tanpa paksaan. Penggunaan narkosis dalam tidak versi luar masih sakit

kontroversial,

mengingat

penderita

merasakan

sehingga tenaga penolong berlebihan melakukan versi luar, dapat menyebakan terjadinya solusio plasenta. Perlu alat ultrasonografi untuk memandu reposisi janin pada versi luar.

2.6.2. Penanganan dalam persalinan Penanganan pada masa persalinan secara garis besar ada dua cara persalinan presentasi bokong yaitu pervaginam dan perabdominal ( seksio sesaria ).(2,3,4)

1. Persalinan Pervaginam Syarat syarat persalinan pervaginam :

1. Panggul adekuat 2. Presentasi bokong sempurna (Frank breech) 3. Berat badan janin < 3500 gram, 4. Kehamilan aterm 5. Kepala janin fleksi 6. Pemeriksaan USG untuk mengestimasi berat badan janin, fleksi kepala janin dan kelainan kongenital 7. Tidak ada lilitan tali pusat di leher janin(1,2,3)

Syarat Pimpinan Meneran Kala II Pada Persalinan Letak Sungsang : 1. Pembukaan lengkap 2. Bokong di Hodge III atau lebih 3. Ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap 4. Hati-hati prolaps tali pusat 5. Hati-hati "aftercoming head 6. Tersedia forcep (cunam) Piper 7. Operator yang kompeten dalam menolong persalinan sungsang dan dapat melakukan penanganan komplikasi.

Persalinan pervaginam dibagi atas : 1. Persalinan spontan (Spontaneus Breech) Yang dimaksud persalinan spontan adalah lahirnya janin

seluruhnya dengan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara BRACHT. Tahap Pertama : Fase Lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus Tahap Kedua bayi, dimana harus dilahirkan cepat karena umbilikus dapat terjepit. Tahap Ketiga kepala. S8etelah bokong lahir, umbilikus dikendorkan terlebih dahulu, kemudian bokong dicengkeram dan melakukan hiperlordosis pada punggung janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengarahkan gerakan tanpa melakukan tarikan pada bayi. : Fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh : Fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut

2. Ekstraksi

Parsial

(Partial

Breech

Extraction/Assisted

Breech Delivery/Manual Aid ) adalah lahirnya anak secara spontan sampai batas umbilikus ( pasif ). Kemudian seluruh tubuh bayi dilahirkan dengan

pertolongan aktif. Pada fase pasif kita harus menunggu dengan sabar sampai lahir tubuh bayi sebatas umbilikus.

A. Cara melahirkan bahu dan lengan ada beberapa cara : Cara Klasik (Deventer) Adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis.

Cara Lovset Setelah sumbu bayi berada dalam ukuran muka belakang, tubuh bayi ditarik ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan belakang, setelah itu bayi diputar 900 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dilahirkan.

Cara Muller Tarik bayi vertikal ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas, lalu bahu-lengan belakang dikait dengan menyapu muka.

B. Cara Melahirkan Kepala Cara Mauriceau (Veit Smellie) Masukka jari-jari penolong ke dalam mulut bayi (muka

mengarah ke kiri gunakan jari kiri, mengarah ke kanan gunakan jari kanan). Kegunaan jari dalam mulut untuk

menambah fleksi kepala bayi. Selanjutnya, Letakkan tubuh bayi dengan menunggang pada lengan penolong, sementara tangan lain memegang pada tengkuk bayi sambil menundukkan kepala bayi agar tetap fleksi

Cara Naujoks Satu tangan memegang leher bayi dari depan, tangan lain memegang leher dari belakang pada bahu, tarik bayi ke bawah dengan bantuan penolong lain menekan dari atas simfisis.

Cara Prague terbalik Cara ini dipakai bila ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap simfisis. Satu tangan memegang bahu bayi dari belakang/bawah dan punggung bayi diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan lain

memegang kedua pergelangan kaki, lalu menarik bayi ke arah atas bersamaan dengan tarikan paada bahu bayi. Sehingga

perut bayi mendekati perut ibu. Dalam hal ini laring sebagai sumbu (hipomoclion).

3. Ekstraksi Totalis (Total Breech Extraction ) Dilakukan dimana seluruh badan anak masih berada di dalam jalan lahir. Hampir seluruh ahli kebidanan menyetujui bahwa tindakan ini hanya dilakukan bila ada indikasi darurat. Misalnya indikasi untuk anak adalah gawat janin. Sedangkan indikasi untuk ibu adalah penyakit penyakit ibu

yang tidak boleh mengedan. Mortalitas anak dengan tindakan ini sangat tinggi, oleh karena itu semua ahli sependapat untuk melakukan seksio sesaria dari pada melakukan ekstraksi totalis. Ada 2 cara melakukan Ekstraksi Totalis, yaitu : a. Ekstraksi kaki (Perasat Pinard) Jika kaki yang turun maka dilakukan tarikan dengan memegang kaki yang turun b. Ekstraksi bokong Dilakukan jika bokong telah turun memasuki rongga panggul.(1,2,3,4)

Cara Reposisi Lengan Menunjuk (Nuchal Arms)

Lengan menunjuk adalah bila salah satu lengan janin melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Cara reposisinya adalah sebagai berikut : 1. Satu tangan menunjuk Janin diputar 900 ke arah mana tangan menunjuk, sehingga tangan akan terlepas dengan gerakan menyapu kepala. 2. Kedua tangan menunjuk Untuk tangan pertama seperti diatas, dan untuk tangan kedua diputar berlawanan arah 1800 Cara Melahirkan Lengan Menjungkit Lengan menjungkit adalah lengan dalam posisi lurus keatas di samping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan

menjungkit adalah dengan cara Lovset.

Cara melahirkan kepala yang sulit lahir (After Coming Head) 1. Bila janin masih hidup, lahirkan kepala dengan ekstraksi forcep (Cunam Piper). Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang sesuai dan panjang, dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala pada keadaan After Coming Head. menggunakan Langkah 1 : Tubuh janin disanggah keatas kain/handuk yang hangat. Langkah 2 :

dilakukan pemasangan cunam piper pada kepala janin yang

after coming head. Langkah 3 : dilakukan tarikan kepala searah sumbu lahir dan ke arah atas, sementara penolong lain memegang kain/ handuk yang menyanggah tubuh bayi mengikuti arah tarikan kepala oleh cunam piper yang dilakukan penolong pertama. Indikasi Cunam Piper ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau. 2. Bila janin sudah meninggal, dilakukan embriotomi

2.6.3.Penyulit atau komplikasi yang mungkin terjadi 1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas 2. Prolaps tali pusat 3. Asfiksia 4. Kerusakan jaringan otak 5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala 6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.(1,3)

II. Persalinan Per-abdominal Pritchard menganjurkan untuk memperkecil morbiditas dan mortalitas pada bayi, seksio sesaria dilakukan dalam keadaan-keadaan berikut(1)

1. Presentasi bokong dengan bayi besar > 4000 gram

2. Presentasi bokong dengan bayi besar dengan panggul sempit serta beberapa kelainan bentuk panggul 3. Presentasi bokong dengan kepala hiperekstensi 4. Presentasi bokong belum inpartu dan keadaan Ketuban pecah dini. 5. Presentasi bokong dengan disfungsi uterus 6. Presentasi kaki atau Incomplete Breech 7. Janin Prematur yang Viable 8. Severe IUGR 9. Presentasi bokong dengan kematian perinatal sebelumnya atau riwayat trauma lahir pada persalinan sebelumnya dan nilai sosial anak yang tinggi (anak sangat berharga). (2,3) 10. 11. Permintaan untuk sterilisasi Penolong yang kurang kompeten

Gambar :

Gambar: melahirkan bayi perabdominal dengan persentasi bokong

2.7.

Zatuchni dan Andros Scoring

Zatuchni dan Andros telah melakukan suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominal, sebagai berikut :

Kriteria Paritas Umur Kehamilan Taksiran Berat

Skor 0 Primigravida >39

Skor 1 Multigravida 3650 gr 3176 - 3649