Click here to load reader

Perdarahan Post Partum

  • View
    53

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

makalah blok 25

Text of Perdarahan Post Partum

PERDARAHAN POST PARTUM YOSEPH ADI KRISTIAN 102008015 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Email: [email protected]

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.1 Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. 2 Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1 Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3 Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.21

Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan cedera pada serviks uteri.1

1.2 RUMUSAN MASALAH Masalah yang diangkat dalam makalah ini adalah : Ibu G3 40 menit postpartum kesadaran menurun, pucat, tekanan darah 90/70mmHg, keluar darah dari vagina.

1.3 TUJUAN Tujuan dari penulisan makalah ini adalah : 1. Mengetahui batasan dan klasifikasi PPH 2. Mengetahui diagnose dini terhadap PPH Mengetahui upaya pengelolaan dan pencegahan yang tepat terhadap PPH

1.4 HIPOTESIS Ibu 40 menit post partum dengan gejala kesadaran menurun, pucat, tekanan darah turun, dan keluar darah dari vagina mengalami perdarahan postpartum.2

BAB II ISI

SKENARIO 4 (bukan banjir kiriman) Pada tanggal 25 April 2011 jam 15.30 Ny. D melahirkan seorang bayi laki laki yaitu anaknya yang ketiga. Persalinannya berjalan lancer. Pada jam 16.10 ketika perawat memeriksanya, pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat. Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 100x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37C. Dari vagina tampak mengalir darah.

1. ANAMNESIS Riwayat obstetric : GPA

3

riwayat kehamilan : HPHT, tanggal perkiraan, kehamilan sebelumnya, penyulit kehamilan dan persalinan sebelumnya.

Adakah riwayat hipertensi? riwayat nutrisi riwayat penyakit berat riwayat penyakit darah terutama gangguan pembekuan mulai kapan merasa mules melahirkan dimana sudah diberikan oksitosin belum saat lahir ada tindakan pakai alat (forcep?)

2. PEMERIKSAAN A. FISIK Inspeksi dan palpasi o cek kesadaran dan tanda tanda vital (TD, nadi) o periksa in spekulo: apakah ada luka jalan lahir uteri atau dari jalan lahir o akral dingin o tinggi fundus atau tidak,

kemudian lihat sumber perdarahannya apakah dari dalam corpus

4

segera setelah placenta lahir, tinggi fundus setingi pusat, kemudian berangsur mengecil. Kalau tinggi fundusnya masih sama seperti saat melahirkan (di atas pusat) curigai atonia uteri. Kalau perutnya teraba keras dan pasien sangat kesakitan berarti dicurigai ruptur uteri.

B. PENUNJANG pemeriksaan darah : o darah rutin (Hb,Leukosit,trombosit,dan Eritrosit)

o jika mau mengarah ke gangguan pembekuan darah, periksa BT, CT, PT dan aPTT

3. DIFERENSIAL DIAGNOSIS Diferensial diagnosis dibuat hanya untuk membedakan etiologi saja. 1.Atonia uteri Perdarahan obstetric sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Pada banyak kasus, perdarahan postpartum dapat diperkirakan jauh sebelum pelahiran. Contoh contoh ketika trauma dapat menyebabkan perdarahan postpartum antara lain pelahiran janin besar, pelahiran dengan forsep tengah, rotasi forceps, setiap manipulasi intrauterus, dan mungkin persalinan pervaginam setelah seksio sesarea (VBAC) atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang menyebabkan relaksasi uterus (Gilstrap, dkk). Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multiple, atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. Kehilangan darah pada persalinan kembar,5

sebagai contoh rata rata hampir 1000 ml dan mungkin jauh lebih banyak. Wanita yang persalinannya ditandai dengan his yang terlalu kuat atau tidak efektif juga besar kemungkinan mengalami perdarahan berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan.

Demikian juga persalinan yang dipicu atau dipacu dengan oksitosin lebih rentan mengalami atonia uteri dan perdarahan postpartum. Wanita dengan paritas tinggi mungkin berisiko besar mengalami atonia uteri. Fuchs dkk melaporkanhasil akhir pada hampir 5800 wanita para 7 atau lebih. Mereka melaporkan bahwa insiden perdarahan postpartum sebesar 2,7 persen pada para wanita ini meningkat empat kali lipat dibandingkan dengan populasi obstetric umum. Babinzki, dkk melaporkan insiden perdarahan postpartum sebesar 0,3 persen pada wanita dengan paritas rendah, tetapi 1,9 persen pada mereka dengan para 4 atau lebih.

Risiko lain adalah apabila wanita yang bersangkutan pernah mengalami perdarahan postpartum. Akhirnya, kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga berupaya untuk mempercepat pelahiran plasenta selain daripada mengeluarkannya secara manual. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan pengeluaran darah meningkat.

2.Laserasi traktus genitalis Laserasi perineum. Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superficial, disertai oleh cedera bagian bawah vagina dengan derajat bervariasi. Robekan semacam ini dapat cukup dalam untuk mencapai sfingter anus dan meluas menembus dinding vagina dengan kedalaman bervariasi. Laserasi bilateral ke dalam vagina biasanya memiliki panjang yang tidak sama dan dipisahkan oleh bagian mukosa vagina yang berbentuk lidah. Perbaikan laserasi ini harus menjadi bagian setiap operasi untuk memperbaiki laserasi perineum. Apabila otot dan6

fasia vagina serta perineum dibawahnya tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat mengendur dan memudahkan terbentuknya retokel dan sistokel. Laserasi vagina. Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagina tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai. Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cedera yang ditimbulkan oleh tindakan forceps atau vakum, tetapi dapat juga terjadi pada pelahiran spontan. Laserasi ini sering meluas ke dalam menuju jaringan dibawahnya dan dapat menimbulkan perdarahan bermakna yang biasanya dapat diatasi dengan penjahitan yang tepat. Laserasi ini mungkin terlewatkan, kecuali apabila dilakukan inspeksi yang cermat terhadap vagina bagian atas. Perdarahan pada keadaan uterus berkontraksi kuat merupakan bukti adanya laserasi saluran genitalia, retensi sisa plasenta, atau keduanya. Laserasi dinding anterior vagina yang terletak didekat uretra sering terjadi. Laserasi ini sering superficial dengan sedikit atau tanpa perdarahan, dan perbaikan biasanya tidak diindikasikan. Apabila laserasinya cukup besar sehingga diperlukan perbaikan, dapat terjadi kesulitan berkemih sehingga perlu dipasang kateter foley (indwelling). Cedera levator ani Cedera pada serviks

3.Retensio placenta. Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Inspeksi plasenta setelah pelahiran harus dilakukan secara rutin. Apabila ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan sisa plasenta dikeluarkan, terutama pada perdarahan postpartum yang berlanjut. Walaupun jarang, retensi lobus suksenturiata dapat menyebabkan perdarahan postpartum.

4. Inversio uteri. Inversi total uterus setelah janin lahir hampir selalu disebabkan oleh tarikan kuat terhadap tali pusat yang melekat ke plasenta yang tertanam di fundus.7

Inversion uteri inkomplet juga dapat terjadi. Yang ikut berperan dalam inversion uteri adalah tali pusat yang kuat dan tidak mudah terlepas dari plasenta ditambah dengan tekanan pada fundus dan uterus yang lemas, termasuk segmen bawah uterus dan serviks. Plasenta akreta mungkin berperan walaupun inversion uteri dapat terjadi meski plasenta tidak terlalu lekat.

5. Robekan dinding uterus (ruptur uteri). Ruptur spontan uterus jarang terjadi, factor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oksitosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut seksio sesarea sebelumnya.

6.Gangguan pembekuan. Gejala gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia Trombositopenia ITP HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count) DIC Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada tranfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak