Upload
dessy-amarantha
View
255
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
1/30
Case Report & Referat
PERDARAHAN POST PARTUM
Disusun oleh :
MAHESA BONANG
1102008144
Pem!m!"# $
%r 'ma" S( )!ra*at+ SpOG ,-.
%r A%!t*o /a"a!e+ SpOG Mes
-EPAN'TERAAN '3MU OBSTETR'- & G'NE-O3OG'
(A-U3TAS -EDO-TERAN
UN'ERS'TAS 5ARS'
RSU SOREANG2016
1
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
2/30
BAB '
PENDAHU3UAN
11 3atar Be7aa"#
Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah
masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara drastis
dengan adanya pemeriksaan dan perawatan kehamilan serta persalinan di rumah sakit
dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih
tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang
obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan
pertolongan terlambat dilakukan. leh karena itu, tersedianya sarana dan prasarana
yang memadai merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.
Setiap perdarahan obstetri, yaitu yang terjadi dalam masa kehamilan,
persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena
dapat setiap perdarahan obstetri, yaitu yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan
dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat
membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami
perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat
diberi pertolongan dengan tepat, sehingga secara tidak langsung akan mengurangi
angka kematian ibu.
Dengan melihat hal!hal tersebut diatas, maka sangatlah penting untuk
mengetahui bagaimana cara diagnosis yang tepat dan penanganan dalam perdarahan
paska salin. Sehingga secara tidak langsung akan mengurangi angka kematian ibu.
Perawatan obstetrik yang leih baik dan penggunaan obat uterotonika yang tepat
setelah melahirkan dapat mengurangi insidensi dan berat perdarahan pasca salin.
"
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
3/30
Stats Pas!e"
-etera"#a" Umm
#ama : #y. $
%mur : &' tahun
(erat (adan : )" kg
*inggi (adan : 1)' cm
+lamat : Pamoyanan (anjaran
Pekerjaan : -*
Pendidikan : SP
- : /&/&00
asuk tanggal : 1 ei "'1& 2am 1&:'3
A"am"es!s
4eluhan %tama : Perdarahan dari jalan lahir setelah melahirkan
-ujukan : (idan
R!a*at pe"*a!t seara"#$
A"am"es!s -9ss$
Pasien P&+'datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, perdarahan
terus menerus setelah melahirkan sejak & jam S-S, perdarahan membasahi 5 "
pembalut penuh dan disertai nyeri perut. Sebelumnya pasien melahirkan di bidan. ni
merupakan perdarahan pertama kalinya setelah os melahirkan, riwayat perdarahan
sebelumnya disangkal. Panas badan dan riwayat tidak sadarkan diri sesaat setelah
melahirkan disangkal.
A"am"es!s tama9a"$
R!a*at pe"*a!t %a97
Disangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, D dan
asma, riwayat adanya tumor pada otot rahim juga disangkal. Pasien juga menyangkal
adanya sering lebam dan luka sukar sembuh
R!a*at pe"*a!t e7ar#a
Disangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi, kelainan jantung, D, asma,
dan kelainan darah dalam keluarga
R!a*at operas!
*idak ada
R!a*at me"stras!
enarche usia 1& tahun, siklus "6 hari setiap haid selama 5 7 hari.
&
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
4/30
Har! pertama Ha!% tera9!r
11 +gustus "'1"
Tas!ra" Ta"##a7 Persa7!"a"
16 ei "'1"
R!a*at Ostetr!
No Umr
e9am!7a"
3a9!r %! Berat
7a9!r
-e7am!" -etera"#a" Us!a
1.
".
&.
3 bulan
3 bulan
3 bulan
Paraji
(idan
(idan
/'''gr
&'''gr
&1''gr
$aki!$aki
$aki!$aki
$aki!$aki
eninggal "
jam setelah
lahir
8idup
8idup
!
3 tahun
1 hariA"te"ata7 Care
Periksa teratur di (idan Puskesmas
R!a*at me"!a9
enikah 1 kali,
stri : 17 tahun, SP, -*
Suami : "/ tahun, S+, (uruh
R!a*at -B
emakai 4( suntik & bulanan.
Pemer!saa" (!s!+ Ta"##a7 1: Me! 2012
61 Stats Ge"era7!s
4eadaan %mum : compos mentis
*ekanan darah : 1"'93' mm8g
#adi : 6' 9menit
-espirasi : "/ 9menit
Suhu : &),6 ;9>
$eher : 4?( tidak teraba membesar
*horak : Pulmo dan , pucat pada telapak tangan
dan kaki
/
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
5/30
62 Stats Ostetr!
Pemeriksaan luar
+bdomen : datar, lembut, (u A>B, #* A!B, D A!B, PS9PP A!9!B
*C% " jari dibawah pusat
Pemeriksaan dalam :
Eul=a 9 Eagina tidak ada kelainan
B pada %@, sedikit darah mengalir
PEMER'-SAAN PENUN/ANG
Ta"##a7 1: Me! 2016
Hemato7o#!+ Dara9 7e"#ap$
8b : 8+1
8t : 2:
$eukosit : 20+:00
*rombosit : 13,'''
?ol Darah :
-hesus Cactor : Positif
RESUME
Seorang wanita P&+', &' tahun, datang dengan keluhan perdarahan dari jalan
lahir setelah melahirkan & jam S-S di bidan, perdarahan membasahi 5 " pembalut
penuh. -iwayat obstetrik anak pertama meninggal " jam setelah lahir di paraji dan
anak kedua dan ketiga hidup, riwayat menstruasi baik. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan o""#t!;a a"em!s, abdomen datar lembut nyeri tekan A!B *C% " jari di
bawah pusat. Pemeriksaan dalam didapatkan f7ss ,
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
6/30
D!a#"os!s era
Perdarahan Post Partum e.c Sisa Plasenta
RENCANA TATA3A-SANA
! @ksplorasi jalan lahir
! ECD -$ "' gtt9menit
! +ntibiotika ntra=ena
! bser=asi 4%, **E, Perdarahan
PROGNOS'S
Fuo ad Eitam : ad bonam
Fuo ad Cunctionam : ad bonam
Fuo ad Sanationam : ad bonam
(O33O) UP
1> Me! 2016
4% :
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
7/30
BAB ''
Refrat Per%ara9a" Post Partm
''1Def!"!s!
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif yang berasal dari
tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan
merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil
ektopik dan abortus.1Definisi dari perdarahan post partum adalah perdarahan yang
lebih dari ''!)'' ml dalam masa "/ jam setelah anak lahir. 1,"4ehilangan darah
normal terkait dengan persalinan tergantung tipe. 4ehilangan darah untuk =agina,
caesar, dan histerektomi caesar adalah '', 1''', dan 1'' cc. Pada fase awal
perdarahan, tubuh mengimbanginya dengan menaikkan resistensi pembuluh darah
untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi ke organ =ital.Pasien hamil lebih
dapat beradaptasi terhadap perdarahan daripada yang tidak hamil karena perubahan
hemodinamik yang menyertai kehamilan. Perubahan tersebut berupa peningkatan
massa sel darah merah, peningkatan =olume plasma, dan peningkatan cardiac output.&
Pada *abel. 1 ditunjukkan klasifikasi respon fisiologis yang terjadi dengan berbagai
tahap perdarahan. 8al ini penting bagi dokter kandungan untuk mengenali tanggapan
sejak kuantitas kehilangan darah yang terjadi selama perdarahan postpartum sering
diremehkan seperti yang dinyatakan sebelumnya.
''2 -7as!f!as! %a" et!o7o#!
enurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :
a. Perdarahan postpartum primer Aearly postpartum hemorrhageB yang terjadi
dalam "/ jam setelah anak lahir." (iasanya disebabkan oleh atonia uteri,
berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang
jarang bisa karena in=ersio uteri.1
7
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
8/30
b. Perdarahan postpartum sekunder Alate postpartum hemorrhageB yang terjadi
setelah "/ jam biasanya antara hari ke sampai hari ke 1 postpartum,
biasanya oleh karena sisa plasenta.1,"
*abel " menampilkan daftar penyebab perdarahan yang paling banyak, baik primer
maupun sekunder.
*abel 1. Penyebab Perdarahan Post Partum
(erdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut":
! +tonia uteri ' H )' I
! Sisa plasenta "& H "/ I
! -etensio plasenta 1) H 17 I
! $aserasi jalan lahir / H I
! 4elainan darah ', H ',6 I
Tae7 ''' Pe"!7a!a" -7!"! "t Me"e"ta" Pe"*ea
Per%ara9a" Post Partm4
Gea7a %a" Ta"%a Pe"*7!t D!a#"os!s -era
! %terus tidak berkontraksi danlembek.
Perdarahan segera setelah anak
lahir
Syok(ekuan darah pada
ser=iks atau posisi
telentang akan
menghambat aliran darah
keluar
+tonia uteri
Darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir
%terus berkontraksi dan keras
Pucat
$emah
enggigil
-obekan jalan lahir
6
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
9/30
Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir setelah &'
menit
Perdarahan segera
%terus berkontraksi dan keras
*ali pusat putus akibat
traksi berlebihan
n=ersio uteri akibat
tarikan
Perdarahan lanjutan
-etensio plasenta
Plasenta atau sebagian selaput
tidak lengkap
Perdarahan segera
%terus berkontraksi
tetapi tinggi fundus tidak
berkurang
-etensi sisa plasenta
%terus tidak teraba
$umen =agina terisi massa
*ampak tali pusat Abila
plasenta belum lahirB
#eurogenik syok
Pucat dan limbung
n=ersio uteri
Sub!in=olusi uterus
#yeri tekan perut bawah dan
pada uterus
Perdarahan sekunder
+nemia
Demam
@ndometritis atau sisa
fragmen plasenta
Aterinfeksi atau tidakB
''21 Ato"! Uters
3
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
10/30
+toni uterus adalah keadaan lemahnya tonus9kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir." +tonia uteri atau
ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi secara efektif adalah penyebab
paling umum dari perdarahan postpartum primer. Pada cukup bulan, darah mengalir
melalui plasenta kurang lebih )'' cc9menit. Setelah plasenta dilahirkan, perdarahan
uterus dikontrol oleh kontraksi serabut miometrium yang mengelilingi arteriole. 2ika
kontraksi uterus tidak adekuat, akan terjadi kehilangan darah yang cepat AbanyakB.&
Caktor resiko dari atonia uteri meliputi o=erdistensi uterus Amultiple gestasi,
polihidramnions, fetal makrosomiaB, penggunaan oytocin yang berkepanjangan,
persalinan yang terlalu cepat atau terlalu lama, paritas Agrand multipara atau
multiparaB, korioamnionitis, jaringan plasenta yang tertinggal, plasenta pre=ia, dan
penggunan agent uterorelaksan Aterapi tokolitik, anestesi halogenasi, nitrogliserinB,&
%mur Aterlalu muda atau tuaB, partus lama dan partus terlantar, obstetri operatif dan
narkose, kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus cou=elaire pada solusio
plasenta, faktor sosioekonomi yaitu malnutrisi."
Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan
masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.1Perdarahan oleh karenaatonia uteri dapat dicegah dengan melakukan secara rutin manajemen aktif kala
pada semua wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidens
perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteridan pemberian misoprostol peroral "!&
tablet A/'' ! )'' JigB segera setelah bayi lahir. 1
1'
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
11/30
''22 3aseras! trats #e"!tor!"ar!
Penyebab perdarahan postpartum yang paling sering kedua adalah laserasi
traktus genitourinari.&Pada umumnya laserasi ini terjadi pada persalinan dengan
trauma. $aserasi ini biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma
forceps atau =akum ekstraksi, atau karena =ersi ekstraksi.1Persalinan per=aginam
masih merupakan faktor resiko yang bermakna dari laserasi traktus genitourinaris,
11
http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaXlzp5lnLI/AAAAAAAAAvY/1uXazRbLgZA/image14.png7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
12/30
penyebab lain dari trauma kebidanan yang bisa menyebabkan perdarahan meliputi
malpresentasi fetal, fetal makrosomia, episiotomi, persalinan presipitatus, penempatan
cerclagesebelumnya, incisi Duhrssen dan distosia bahu. $aserasi traktus
genitourinarius harus dicurigai bila perdarahan menetap setelah persalinan walaupun
tonus uterus baik. (iasanya, perdarahan tersembunyi berhubungan dengan lokasinya
dan ligamen. Pada keadaan ini, kehilangan darah yang banyak bisa terjadi pada
hematoma yang tidak diketahui.&
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada =ul=a ,
=agina, dan ser=iks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber pendarahan
dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi.
Penanganan dari laserasi traktus genitourinari ini adalah dengan penjahitan. Semua
sumber pendarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan luka dititip dengan jahitan
cat gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti *eknik penjahitan memerlukan
asisten, anastesi local, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan
memperthatikan kedalaman luka.&
1"
http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaXmZY2Cj4I/AAAAAAAAAvo/pn2wHKgtlao/image28.png7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
13/30
''26 Rete"s!o p7ase"ta
*ertinggalnya produk konsepsi seperti jaringan plasenta dan membran amnion
bisa menghambat kontraksi yang adekuat dari kontraksi uterus dan menyebabkan
perdarahan. stilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahir K jam
setelah anak lahir.1,/
Penyebab retentio plasenta :
1. Cungsional :
a. 8is kurang kuat Apenyebab terpentingB
b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya Ainsersi di sudut tubaBL bentuknya
Aplasenta membranacea, plasenta anularisB dan ukurannya Aplasenta yang
sangat kecilB. Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut
plasenta adhesi=a.
". Patologi anatomi:
a. Plasenta akreta yaitu bila plasenta menembus desidua basalis dan nitabuch
layer
b. Plasenta inkreta yaitu bila plasenta sampai menembus miometrium.
c. Plasenta perkreta yaitu bila =ili khorialis sampai menembus
perimetrium.1,",/
1&
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
14/30
Caktor resiko tertinggalnya produk konsepsi meliputi persalinan mid!trismester,
korio!amnionitis dan lobus aksesorius plasenta.&Pada retensio plasenta, sepanjang
plasenta belum terlepas maka tidak akan menimbulkan perdarahan tapi bila sebagian
plasenta sudah terlepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak
Aperdarahan kala B dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual
meskipun kala uri belum lewat setengah jam.Plasenta mungkin juga tidak keluar
karena kandung kemih atau rektum penuh,karena itu keduanya harus dikosongkan.1,"
Pe"ata7asa"aa"
Rete"s!o p7ase"ta %e"#a" separas! pars!a7
*entukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan
diambil
-egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. (ila ekspulsi plasenta
tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.
Pasang infus oksitosin "' % dalam '' m$ #S9-$ dengan /' tetes per menit. (ila
perlu, kombinasikan dengan misoprostol /'' mg per rektal Asebaiknya tidak
menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan
plasenta terperangkap dalam ka=um uteriB
(ila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta
secara hati!hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan
$akukan transfusi darah apabila diperlukan
(eri antibiotika profilaksis Aampisilin " g E 9 oral > metronidaGol 1 g supositoria 9
oralB
Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik
P7ase"ta !"arserata
*entukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan
Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi
ser=iks dan melahirkan plasenta
1/
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
15/30
Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi ser=iks yang kuat, siapkan infus
oksitosin "' % dalam '' m$ #S9-$ dengan /' tetes per menit untuk
mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut
(ila prosedur anestesi tidak tersedia dan ser=iks dapat dilalui cunam o=um,
lakukan manu=er sekrup untuk melahirkan plasenta. %ntuk prosedur ini berikan
analgesik A*ramadol 1'' mg E atau Pethidine ' mg EB dan sedatif ADiaGepam
mg EB pada tabung suntik yang terpisah
S!sa P7ase"ta
Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan
perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke
tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke
rumah dan subin=olusi uterus
(erikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.
+ntibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g E dilanjutkan & 1 g
oral dikombinasi dengan metronidaGol 1 g supositoria dilanjutkan & '' mg
oral
$akukan eksplorasi digital Abila ser=iks terbukaB dan mengeluarkan bekuan darah
atau jaringan. (ila ser=iks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan e=akuasi
sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase
(ila kadar 8b M 6 g9d$ berikan transfusi darah. (ila kadar 8b N 6 g9d$, berikan
sulfas ferosus )'' mg9hari selama 1' hari
P7ase"ta areta
*anda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau
korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi
plasenta karena implantasi yang dalam
%paya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan
diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus inimemerlukan tindakan operatif
1
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
16/30
''24 '";ers!o Uter!
n=ersi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus AendometriumB turun
dan keluar lewat ostium uteri eksternum, dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam ka=um uteri.1," n=ersi uteri merupakan kasus yang jarang
terjadi, kejadiannya terjadi pada 1 di antara ".'' kelahiran.&n=ersio uteri dibagi &
yaitu :
1. n=ersio uteri ringan
1)
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
17/30
Cundus uteri terbalik menonjol ke dalam ka=um uteri namun belum keluar dari
ruang rongga rahim.
". n=ersio uteri sedang
*erbalik dan sudah masuk ke dalam =agina
&. n=ersio uteri berat
%terus dan =agina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar =agina. +da
pula yang membaginya menjadi in=ersio uteri inkomplit yaitu 1 dan "L dan
komplit : &."
Caktor!faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri,
ser=iks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke
bawah Amisalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta yang tali pusatnya
ditarik keras dari bawahB atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas Amanu=er credeB
atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba!tiba Amisalnya batuk keras atau
bersinB. *indakan melakukan traksi umbilikus pada pertolongan aktif kala dengan
uterus yang masih atonia memungkinkan terjadinya in=ersio uteri. 1n=ersi uteri bisa
komplit atau inkomplit. Pada in=ersi uterus komplit batas dalam fundus uteri melewati
os cer=ical, membentuk massa bulat pada =agina dengan tidak terpalpasinya fundus
pada abdomen. n=ersi uterus inkomplit terjadi bila etrusi sebagian dari fundus ke
cer=i. 4edua jenis in=ersi uteri memerlukan diagnosa dan reposisi segera
berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak dan syok.&
*iga faktor yang diperlukan untuk terjadinya in=ersio uteri adalah tonus otot rahim
yang lemah, tekanan atau tarikan pada fundus Atekanan intraabdominal, tekanan
dengan tangan dan tarikan pada tali pusatB, kanalis ser=ikalis yang longgar. leh
karena itu, in=ersio uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau mengejan juga karena
perasat crede./
?ejala!gejalanya yaitu syok karena kesakitan, perdarahan banyak bergumpal, di =ul=a
tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat Aseperti
tumor merah di luar =ul=aB. (ila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi
bila kejadiannya cukup lama maka jepitan ser=i yang mengecil akan membuat uterus
mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi.1,/
''2: Rptr ter!
17
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
18/30
eskipun bukan kejadian yang sering terjadi, ruptur uteri merupakan suatu
ancaman yang potensial bagi maternal dan fetal yang menyebabkan perdarahan yang
berarti bila tempat plasenta berimplantasi terlibat. nsidensi ruptur uteri 1
dibandingkan dengan ".''' kelahiran.& Secara teori, robekan rahim dapat dibagi
sebagai berikut :
1. Spontan :
a. 4arena dinding rahim lemah seperti pada luka seksio sesarea, luka
enukleasi mioma dan hipoplasia uteri. ungkin juga karena kuretase,
pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pasca persalinan atau pasca
abortus.
b. Dinding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju,
misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak.
c.
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
19/30
3. (iasanya pasien jatuh ke dalam syok
1'. 2ika sudah lama terjadi, perut nyeri dan gembung
11. +danya kencing berdarah dapat membantu kita menentukan diagnosis jika
gejala!gejala solusio plasenta kurang jelas./
Caktor resiko meliputi persalinan cesar terdahulu, malpresentasi fetal, persalinan
terhambat, kehamilan multipel, histerotomi atau miomektomi sebelumnya,
manipulasi uterin Acontoh: =ersi internal podalicB dan persalinan per=aginam yang
sukar.&
''2> -oa#7opat!
4ausal perdarahan post partum karena gangguan pembekuan darah baru
dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai riwayat pernah
mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.14oagulopati bisa keturunan 9
didapat. Walaupun jarang, koagulopati herediter bisa bermakna secara klinis apabila
terapi yang tepat tidak ada. Pada umumnya, kebanyakan koagulopati efektif diobati
dengan penggantian faktor koagulasi atau penambahan agen farmakologik seperti
desmopressin A DD+EPB, pada kala tiga persalinan atau persalinan caesar.4oagulopati yang didapat bisa terjadi karena banyak penyebab., termasuk
penggunaan antikoagulant, sepsis, preeklampsi berat, emboli cairan amnion, nekrosis
jaringan, placental abruption dan penggunaan faktor pembekuan yang berlebihan
akibat perdarahan yang masif.1,& Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil
pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal.Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia dan terdeteksi adanya CDP
AFibrin degradation productB serta perpanjangan tes protrombin dan P** Apartial
thromboplastin timeB.1
Skema 1. Patofisiologi 4oagulopati 4onsumtif
13
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
20/30
Pe"ata7asa"aa"
2ika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya
perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya
perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma 8@$$P, fatty liver pada
kehamilan, %CD, emboli air ketuban dan septikemia.
4onsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien
dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat.
Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar .''' H
1'.'''9mm&. Dosis biasa sebesar kemasan 1' unit diberikan bila gejala!gejala
perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah "'.'''9mm&. transfusi
trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 1'.''' H '.'''9mm&, jika
direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan
suatu transfusi yang masif. *ransfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh
trombosit hanya & H / hari/.
Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor!faktor pembekuan E, E,
0, 0 dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan
adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel!sel
penerima. (ila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium,
plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris/
.
"'
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
21/30
4riopresipitat, suatu sumber faktor!faktor pembekuan E, 0 dan
fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia +, hipofibrinogenemia dan penyakit
=on Willebrand. 4uantitas faktor!faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya
suatu pembekuan, serta ber=ariasi menurut keadaan klinis/.
''6 TERAP' 'NTERENS' TERHADAP PERDARAHAN POST PARTUM
4etika ahli kebidanan menghadapi perdarahan post partum, rencana terapi
harus disusun dalam tahapan!tahapan untuk meminimalkan perdarahan lanjut yang
berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. *abel /. menunjukkan daftar dari
komponen rencana terapi.&
*abel /. Daftar 4omponen -encana *erapi
''61 Per!raa" et9a" %ara9
4etika kita menghadapi perdarahan post partum, prioritas utama seorang
dokter adalah mengetahui perkiraan kebutuhan darah. Pemasangan jalur intra=ena
harus segera dilakukan meliputi " kateter intra=ena berdiameter besar. *ambahan
pula, golongan darah pasien harus dikonfirmasi dan kemungkinan untuk dilakukan
cross match. &
''62 Per!raa" -e9!7a"#a" Dara9
4ebanyakan perdarahan mengakibatkan bertambahnya morbiditas sekunder
akibat perkiraan darah yang hilang tidak adekuat pada persalinan. Pada onset
perdarahan post partum penting bagi para klinisi untuk memperkirakan darah yang
"1
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
22/30
hilang secara tepat. Pada saat ini, pemantauan hemoglobin, hematokrit, trombosit,
fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan harus dilakukan.
Pemeriksaan laboratorium yang cepat tidak bisa dilakukan. Pengambilan darah
sebanyak cc ke dalam tabung kosong dan dilihat waktu pembekuan dalam waktu )
menit bisa memberikan peringatan kepada klinisi perkiraan derajat pembekuan darah
yang terjadi. (ila darah tidak membeku, fibrinogen pasien kurang dari "'' mg9d$.&
''66 Et!o7o#!
Setelah kita menemukan kemungkinan adanya perdarahan, eplorasi secara
cepat diperlukan untuk mencari darimana perdarahan tersebut berasal. 4ontraksi
uterus yang kurang baik menunjukkan atonia uterus. 2ika atonia uterus bukan
merupakan penyebab dari perdarahan, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan. @ksplorasi
harus dimulai dari aspek superior dari saluran genital baru kemudian berlanjut ke
inferior, hal ini disebabkan karena aliran darah yang turun ke bawah mungkin lebih
berat sehingga membuat =isualisasi dari sisi inferior menjadi lebih sulit. Pemeriksaan
awal harus difokuskan pada uterus.&
?ambar 1. @ksplorasi Plasenta anual
Penyebab perdarahan dari uterus selain disebabkan karena atonia uterin adalah
tertahannya produk hasil konsepsi. Selain melakukan pemeriksaan untuk mengetahui
tertahannya hasil konsepsi, pemeriksaan uterus yang tepat juga diperlukan untuk
menemukan bukti adanya placenta in=asi=e, ruptur uterus dan in=asi uterus. Setelah
""
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
23/30
sumber perdarahan yang berasal dari uterus telah dikesampingkan, perhatian harus
difokuskan pada laserasi saluran genitourinaria.&
$aserasi cer=ical dan atau forni =agina sering sulit diperbaiki karena
lokasinya. Sebagai tambahan, laserasi yang melibatkan lokasi yang terletak dekat
uretra dan atau pencernaan mungkin lebih sulit jika dilihat dari segi teknis maupun
perspektif =isual. Setelah semua kemungkinan penyebab dari perdarahan postpartum
dikesampingkan, kemungkinan terdapatnya sumber perdarahan lain juga harus
diperhitungkan.&
''64 Pe"##a"t!a" Per!raa" -e9!7a"#a" Dara9
Pemahaman akan kebutuhan pasien terhadap therapy komponen cairan dan
darah penting untuk menyediakan perawatan yang adekuat bagi pasien perdarahan.
Perkiraan penggantian kehilangan darah dimulai dengan resusitasi cairan.
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
24/30
''6> Ma"aeme" '"traoperat!f
anajemen intraoperatif meliputi mulai dari teknik konser=atif sampai
histerectomy. (ersamaan dengan therapy obat!obatan, atonia uteri harus dimulai
dengan penanganan dengan massage bimanual secara lembut. Perhatian mesti
dilakukan untuk menghindari massage secara agresif yang dapat melukai pembuluh
darah besar dalam ligamentum yang luas. 2ika tertahannya hasil konsepsi ditemukan
sebagai penyebab perdarahan postpartum dan etraksi manual tidak berhasil, kuretase
uterus perlu dilakukan.&
%S? transabdominal dapat dipergunakan untuk menolong klinisi dalam
membantu menghilangkan fragmen!fragmen plasenta yang tertinggal. 2ika in=ersi
uteri merupakan sumber dari perdarahan, perubahan posisi dari uterus akan mengatasi
perdarahan. %terus dan ser=i harus direlaksasikan dengan obat tokolitik Amagnesium
sulfate, terbutalineB, nitroglycerine atau anestetik halogen.&
4etika relaksasi yang adekuat telah dilakukan, penekanan yang lembut pada
fundus uteri diperlukan untuk mengembalikan uterus ke posisi semula. 4etika
rein=ersi uterus telah terjadi, therapy uterotonika harus diberikan untuk membantu
kontraksi uterus dan mencegah in=ersi uterus di kemudian hari. Dalam keadaan yang
jarang, pendekatan konser=atif untuk rein=ersi uterus tidak berhasil dan begitu pula
perbaikan operatif dengan laparotomi harus dilakukan. *eknik tamponade adalah
pendekatan konser=atif yang mungkin dapat dipilih untuk menghindari operasi lebih
lanjut atau mengobati perdarahan di permukaan ketika perkiraan penggantian
kehilangan darah sedang berlangsung.&
*abel . bat!obatan %terotonika
"/
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
25/30
?ambar ". 4ompresi (imanual
*eknik!teknik yang tersedia termasuk packing dan ballon devices. Packing
menggunakan kasa secara terus menerus Amisalnya 4erleB yang diliputi oleh kantung
"
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
26/30
plastik steril atau sarung tangan. Pack tersebut ditinggalkan dalam tempatnya selama
kurang lebih 1"!"/ jam ketika perhatian difokuskan kepada tanda!tanda =ital pasien,
parameter laboratorium, dan pengeluaran urine. Pemasangan kateter transurethral
foley dan pemakaian antibiotik profilaksis harus diperhatikan untuk mencegah retensi
urine dan infeksi.&
Balloon devices tersedia untuk tamponade uterus. (allon de=ice yang biasa
dipergunakan adalah SS (akri *amponade (alloon A
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
27/30
4etika perdarahan masih berlanjut disamping memberikan terapi konser=atif,
manajemen operasi melalui laparotomy harus diperhatikan. *indakan inter=ensi
termasuk ligasi arteri, sutura yang menekan uterus, dan histerektomy. *ujuan dari
ligasi arteri adalah untuk mengurangi perfusi uterus dan perdarahan yang
berkelanjutan. $igasi arteri yang mungkin dilakukan pada uterus adalah arteri
hypogastrik dan utero!o=arian.&
Uterine compression sutures merupakan suatu teknik yang mudah dan effektif
untuk mengurangi perdarahan dan menghindari histerektomi. ompression sutures
paling baik digunakan pada kasus atonia uteri yang dikontrol melalui massage
bimanual dan plasenta in=asi=e focal dengan harapan fertilitas di masa yang akan
datang. 8isterektomy merupakan terapi definitif yang diperlukan dalam kasus
perdarahan yang terus menerus. 8al ini terutama penting ketika kondisi pasien tidakstabil.
"7
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
28/30
?ambar /.B-Lynch !uture
?ambar ."ayman Vertical !uture
"6
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
29/30
?ambar ).Pereira #ranverse and Vertical !uture
''4 -OMP3'-AS'
4etika perdarahan postpartum telah berhasil ditangani, pasien masih memiliki
resiko akan terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehilangan darah,
therapynya atau keduanya. Sangatlah penting bagi obstetrisian untuk melakukan
pemeriksaan menyeluruh untuk mencari adanya komplikasi pada sistem organ.
4omplikasi!komplikasi ini dapat meliputi cedera hipoperfusi ke otak, hati dan ginjal,
infeksi, koagulopati, cedera paru akut yang disebabkan karena tranfusi masif dan
nekrosis kelenjar pituitary.
DA(TAR PUSTA-A
"3
7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum
30/30
1. Prawirohardjo, Sarwono."''6. lmu 4ebidanan :OPerdarahan pasca
persalinan$hal.""!"3.2akarta.
". ochtar, -ustam.1336. Sinopsis bstetri ed.". Perdarahan postpartumO
hal."36!&'). 2akarta:@?