Case Perdarahan Post Partum

Embed Size (px)

Text of Case Perdarahan Post Partum

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    1/30

    Case Report & Referat

    PERDARAHAN POST PARTUM

    Disusun oleh :

    MAHESA BONANG

    1102008144

    Pem!m!"# $

    %r 'ma" S( )!ra*at+ SpOG ,-.

    %r A%!t*o /a"a!e+ SpOG Mes

    -EPAN'TERAAN '3MU OBSTETR'- & G'NE-O3OG'

    (A-U3TAS -EDO-TERAN

    UN'ERS'TAS 5ARS'

    RSU SOREANG2016

    1

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    2/30

    BAB '

    PENDAHU3UAN

    11 3atar Be7aa"#

    Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah

    masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara drastis

    dengan adanya pemeriksaan dan perawatan kehamilan serta persalinan di rumah sakit

    dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih

    tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang

    obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan

    pertolongan terlambat dilakukan. leh karena itu, tersedianya sarana dan prasarana

    yang memadai merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.

    Setiap perdarahan obstetri, yaitu yang terjadi dalam masa kehamilan,

    persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena

    dapat setiap perdarahan obstetri, yaitu yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan

    dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat

    membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami

    perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat

    diberi pertolongan dengan tepat, sehingga secara tidak langsung akan mengurangi

    angka kematian ibu.

    Dengan melihat hal!hal tersebut diatas, maka sangatlah penting untuk

    mengetahui bagaimana cara diagnosis yang tepat dan penanganan dalam perdarahan

    paska salin. Sehingga secara tidak langsung akan mengurangi angka kematian ibu.

    Perawatan obstetrik yang leih baik dan penggunaan obat uterotonika yang tepat

    setelah melahirkan dapat mengurangi insidensi dan berat perdarahan pasca salin.

    "

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    3/30

    Stats Pas!e"

    -etera"#a" Umm

    #ama : #y. $

    %mur : &' tahun

    (erat (adan : )" kg

    *inggi (adan : 1)' cm

    +lamat : Pamoyanan (anjaran

    Pekerjaan : -*

    Pendidikan : SP

    - : /&/&00

    asuk tanggal : 1 ei "'1& 2am 1&:'3

    A"am"es!s

    4eluhan %tama : Perdarahan dari jalan lahir setelah melahirkan

    -ujukan : (idan

    R!a*at pe"*a!t seara"#$

    A"am"es!s -9ss$

    Pasien P&+'datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, perdarahan

    terus menerus setelah melahirkan sejak & jam S-S, perdarahan membasahi 5 "

    pembalut penuh dan disertai nyeri perut. Sebelumnya pasien melahirkan di bidan. ni

    merupakan perdarahan pertama kalinya setelah os melahirkan, riwayat perdarahan

    sebelumnya disangkal. Panas badan dan riwayat tidak sadarkan diri sesaat setelah

    melahirkan disangkal.

    A"am"es!s tama9a"$

    R!a*at pe"*a!t %a97

    Disangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, D dan

    asma, riwayat adanya tumor pada otot rahim juga disangkal. Pasien juga menyangkal

    adanya sering lebam dan luka sukar sembuh

    R!a*at pe"*a!t e7ar#a

    Disangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi, kelainan jantung, D, asma,

    dan kelainan darah dalam keluarga

    R!a*at operas!

    *idak ada

    R!a*at me"stras!

    enarche usia 1& tahun, siklus "6 hari setiap haid selama 5 7 hari.

    &

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    4/30

    Har! pertama Ha!% tera9!r

    11 +gustus "'1"

    Tas!ra" Ta"##a7 Persa7!"a"

    16 ei "'1"

    R!a*at Ostetr!

    No Umr

    e9am!7a"

    3a9!r %! Berat

    7a9!r

    -e7am!" -etera"#a" Us!a

    1.

    ".

    &.

    3 bulan

    3 bulan

    3 bulan

    Paraji

    (idan

    (idan

    /'''gr

    &'''gr

    &1''gr

    $aki!$aki

    $aki!$aki

    $aki!$aki

    eninggal "

    jam setelah

    lahir

    8idup

    8idup

    !

    3 tahun

    1 hariA"te"ata7 Care

    Periksa teratur di (idan Puskesmas

    R!a*at me"!a9

    enikah 1 kali,

    stri : 17 tahun, SP, -*

    Suami : "/ tahun, S+, (uruh

    R!a*at -B

    emakai 4( suntik & bulanan.

    Pemer!saa" (!s!+ Ta"##a7 1: Me! 2012

    61 Stats Ge"era7!s

    4eadaan %mum : compos mentis

    *ekanan darah : 1"'93' mm8g

    #adi : 6' 9menit

    -espirasi : "/ 9menit

    Suhu : &),6 ;9>

    $eher : 4?( tidak teraba membesar

    *horak : Pulmo dan , pucat pada telapak tangan

    dan kaki

    /

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    5/30

    62 Stats Ostetr!

    Pemeriksaan luar

    +bdomen : datar, lembut, (u A>B, #* A!B, D A!B, PS9PP A!9!B

    *C% " jari dibawah pusat

    Pemeriksaan dalam :

    Eul=a 9 Eagina tidak ada kelainan

    B pada %@, sedikit darah mengalir

    PEMER'-SAAN PENUN/ANG

    Ta"##a7 1: Me! 2016

    Hemato7o#!+ Dara9 7e"#ap$

    8b : 8+1

    8t : 2:

    $eukosit : 20+:00

    *rombosit : 13,'''

    ?ol Darah :

    -hesus Cactor : Positif

    RESUME

    Seorang wanita P&+', &' tahun, datang dengan keluhan perdarahan dari jalan

    lahir setelah melahirkan & jam S-S di bidan, perdarahan membasahi 5 " pembalut

    penuh. -iwayat obstetrik anak pertama meninggal " jam setelah lahir di paraji dan

    anak kedua dan ketiga hidup, riwayat menstruasi baik. Pada pemeriksaan fisik

    didapatkan o""#t!;a a"em!s, abdomen datar lembut nyeri tekan A!B *C% " jari di

    bawah pusat. Pemeriksaan dalam didapatkan f7ss ,

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    6/30

    D!a#"os!s era

    Perdarahan Post Partum e.c Sisa Plasenta

    RENCANA TATA3A-SANA

    ! @ksplorasi jalan lahir

    ! ECD -$ "' gtt9menit

    ! +ntibiotika ntra=ena

    ! bser=asi 4%, **E, Perdarahan

    PROGNOS'S

    Fuo ad Eitam : ad bonam

    Fuo ad Cunctionam : ad bonam

    Fuo ad Sanationam : ad bonam

    (O33O) UP

    1> Me! 2016

    4% :

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    7/30

    BAB ''

    Refrat Per%ara9a" Post Partm

    ''1Def!"!s!

    Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif yang berasal dari

    tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan

    merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil

    ektopik dan abortus.1Definisi dari perdarahan post partum adalah perdarahan yang

    lebih dari ''!)'' ml dalam masa "/ jam setelah anak lahir. 1,"4ehilangan darah

    normal terkait dengan persalinan tergantung tipe. 4ehilangan darah untuk =agina,

    caesar, dan histerektomi caesar adalah '', 1''', dan 1'' cc. Pada fase awal

    perdarahan, tubuh mengimbanginya dengan menaikkan resistensi pembuluh darah

    untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi ke organ =ital.Pasien hamil lebih

    dapat beradaptasi terhadap perdarahan daripada yang tidak hamil karena perubahan

    hemodinamik yang menyertai kehamilan. Perubahan tersebut berupa peningkatan

    massa sel darah merah, peningkatan =olume plasma, dan peningkatan cardiac output.&

    Pada *abel. 1 ditunjukkan klasifikasi respon fisiologis yang terjadi dengan berbagai

    tahap perdarahan. 8al ini penting bagi dokter kandungan untuk mengenali tanggapan

    sejak kuantitas kehilangan darah yang terjadi selama perdarahan postpartum sering

    diremehkan seperti yang dinyatakan sebelumnya.

    ''2 -7as!f!as! %a" et!o7o#!

    enurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :

    a. Perdarahan postpartum primer Aearly postpartum hemorrhageB yang terjadi

    dalam "/ jam setelah anak lahir." (iasanya disebabkan oleh atonia uteri,

    berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang

    jarang bisa karena in=ersio uteri.1

    7

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    8/30

    b. Perdarahan postpartum sekunder Alate postpartum hemorrhageB yang terjadi

    setelah "/ jam biasanya antara hari ke sampai hari ke 1 postpartum,

    biasanya oleh karena sisa plasenta.1,"

    *abel " menampilkan daftar penyebab perdarahan yang paling banyak, baik primer

    maupun sekunder.

    *abel 1. Penyebab Perdarahan Post Partum

    (erdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut":

    ! +tonia uteri ' H )' I

    ! Sisa plasenta "& H "/ I

    ! -etensio plasenta 1) H 17 I

    ! $aserasi jalan lahir / H I

    ! 4elainan darah ', H ',6 I

    Tae7 ''' Pe"!7a!a" -7!"! "t Me"e"ta" Pe"*ea

    Per%ara9a" Post Partm4

    Gea7a %a" Ta"%a Pe"*7!t D!a#"os!s -era

    ! %terus tidak berkontraksi danlembek.

    Perdarahan segera setelah anak

    lahir

    Syok(ekuan darah pada

    ser=iks atau posisi

    telentang akan

    menghambat aliran darah

    keluar

    +tonia uteri

    Darah segar mengalir segera

    setelah bayi lahir

    %terus berkontraksi dan keras

    Pucat

    $emah

    enggigil

    -obekan jalan lahir

    6

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    9/30

    Plasenta lengkap

    Plasenta belum lahir setelah &'

    menit

    Perdarahan segera

    %terus berkontraksi dan keras

    *ali pusat putus akibat

    traksi berlebihan

    n=ersio uteri akibat

    tarikan

    Perdarahan lanjutan

    -etensio plasenta

    Plasenta atau sebagian selaput

    tidak lengkap

    Perdarahan segera

    %terus berkontraksi

    tetapi tinggi fundus tidak

    berkurang

    -etensi sisa plasenta

    %terus tidak teraba

    $umen =agina terisi massa

    *ampak tali pusat Abila

    plasenta belum lahirB

    #eurogenik syok

    Pucat dan limbung

    n=ersio uteri

    Sub!in=olusi uterus

    #yeri tekan perut bawah dan

    pada uterus

    Perdarahan sekunder

    +nemia

    Demam

    @ndometritis atau sisa

    fragmen plasenta

    Aterinfeksi atau tidakB

    ''21 Ato"! Uters

    3

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    10/30

    +toni uterus adalah keadaan lemahnya tonus9kontraksi rahim yang

    menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat

    implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir." +tonia uteri atau

    ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi secara efektif adalah penyebab

    paling umum dari perdarahan postpartum primer. Pada cukup bulan, darah mengalir

    melalui plasenta kurang lebih )'' cc9menit. Setelah plasenta dilahirkan, perdarahan

    uterus dikontrol oleh kontraksi serabut miometrium yang mengelilingi arteriole. 2ika

    kontraksi uterus tidak adekuat, akan terjadi kehilangan darah yang cepat AbanyakB.&

    Caktor resiko dari atonia uteri meliputi o=erdistensi uterus Amultiple gestasi,

    polihidramnions, fetal makrosomiaB, penggunaan oytocin yang berkepanjangan,

    persalinan yang terlalu cepat atau terlalu lama, paritas Agrand multipara atau

    multiparaB, korioamnionitis, jaringan plasenta yang tertinggal, plasenta pre=ia, dan

    penggunan agent uterorelaksan Aterapi tokolitik, anestesi halogenasi, nitrogliserinB,&

    %mur Aterlalu muda atau tuaB, partus lama dan partus terlantar, obstetri operatif dan

    narkose, kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus cou=elaire pada solusio

    plasenta, faktor sosioekonomi yaitu malnutrisi."

    Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan

    masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih

    setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.1Perdarahan oleh karenaatonia uteri dapat dicegah dengan melakukan secara rutin manajemen aktif kala

    pada semua wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidens

    perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteridan pemberian misoprostol peroral "!&

    tablet A/'' ! )'' JigB segera setelah bayi lahir. 1

    1'

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    11/30

    ''22 3aseras! trats #e"!tor!"ar!

    Penyebab perdarahan postpartum yang paling sering kedua adalah laserasi

    traktus genitourinari.&Pada umumnya laserasi ini terjadi pada persalinan dengan

    trauma. $aserasi ini biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma

    forceps atau =akum ekstraksi, atau karena =ersi ekstraksi.1Persalinan per=aginam

    masih merupakan faktor resiko yang bermakna dari laserasi traktus genitourinaris,

    11

    http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaXlzp5lnLI/AAAAAAAAAvY/1uXazRbLgZA/image14.png
  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    12/30

    penyebab lain dari trauma kebidanan yang bisa menyebabkan perdarahan meliputi

    malpresentasi fetal, fetal makrosomia, episiotomi, persalinan presipitatus, penempatan

    cerclagesebelumnya, incisi Duhrssen dan distosia bahu. $aserasi traktus

    genitourinarius harus dicurigai bila perdarahan menetap setelah persalinan walaupun

    tonus uterus baik. (iasanya, perdarahan tersembunyi berhubungan dengan lokasinya

    dan ligamen. Pada keadaan ini, kehilangan darah yang banyak bisa terjadi pada

    hematoma yang tidak diketahui.&

    Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada =ul=a ,

    =agina, dan ser=iks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber pendarahan

    dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi.

    Penanganan dari laserasi traktus genitourinari ini adalah dengan penjahitan. Semua

    sumber pendarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan luka dititip dengan jahitan

    cat gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti *eknik penjahitan memerlukan

    asisten, anastesi local, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan

    memperthatikan kedalaman luka.&

    1"

    http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaXmZY2Cj4I/AAAAAAAAAvo/pn2wHKgtlao/image28.png
  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    13/30

    ''26 Rete"s!o p7ase"ta

    *ertinggalnya produk konsepsi seperti jaringan plasenta dan membran amnion

    bisa menghambat kontraksi yang adekuat dari kontraksi uterus dan menyebabkan

    perdarahan. stilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahir K jam

    setelah anak lahir.1,/

    Penyebab retentio plasenta :

    1. Cungsional :

    a. 8is kurang kuat Apenyebab terpentingB

    b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya Ainsersi di sudut tubaBL bentuknya

    Aplasenta membranacea, plasenta anularisB dan ukurannya Aplasenta yang

    sangat kecilB. Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut

    plasenta adhesi=a.

    ". Patologi anatomi:

    a. Plasenta akreta yaitu bila plasenta menembus desidua basalis dan nitabuch

    layer

    b. Plasenta inkreta yaitu bila plasenta sampai menembus miometrium.

    c. Plasenta perkreta yaitu bila =ili khorialis sampai menembus

    perimetrium.1,",/

    1&

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    14/30

    Caktor resiko tertinggalnya produk konsepsi meliputi persalinan mid!trismester,

    korio!amnionitis dan lobus aksesorius plasenta.&Pada retensio plasenta, sepanjang

    plasenta belum terlepas maka tidak akan menimbulkan perdarahan tapi bila sebagian

    plasenta sudah terlepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak

    Aperdarahan kala B dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual

    meskipun kala uri belum lewat setengah jam.Plasenta mungkin juga tidak keluar

    karena kandung kemih atau rektum penuh,karena itu keduanya harus dikosongkan.1,"

    Pe"ata7asa"aa"

    Rete"s!o p7ase"ta %e"#a" separas! pars!a7

    *entukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan

    diambil

    -egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. (ila ekspulsi plasenta

    tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.

    Pasang infus oksitosin "' % dalam '' m$ #S9-$ dengan /' tetes per menit. (ila

    perlu, kombinasikan dengan misoprostol /'' mg per rektal Asebaiknya tidak

    menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan

    plasenta terperangkap dalam ka=um uteriB

    (ila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta

    secara hati!hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan

    $akukan transfusi darah apabila diperlukan

    (eri antibiotika profilaksis Aampisilin " g E 9 oral > metronidaGol 1 g supositoria 9

    oralB

    Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik

    P7ase"ta !"arserata

    *entukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan

    Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi

    ser=iks dan melahirkan plasenta

    1/

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    15/30

    Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi ser=iks yang kuat, siapkan infus

    oksitosin "' % dalam '' m$ #S9-$ dengan /' tetes per menit untuk

    mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut

    (ila prosedur anestesi tidak tersedia dan ser=iks dapat dilalui cunam o=um,

    lakukan manu=er sekrup untuk melahirkan plasenta. %ntuk prosedur ini berikan

    analgesik A*ramadol 1'' mg E atau Pethidine ' mg EB dan sedatif ADiaGepam

    mg EB pada tabung suntik yang terpisah

    S!sa P7ase"ta

    Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan

    kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan

    perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke

    tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke

    rumah dan subin=olusi uterus

    (erikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.

    +ntibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g E dilanjutkan & 1 g

    oral dikombinasi dengan metronidaGol 1 g supositoria dilanjutkan & '' mg

    oral

    $akukan eksplorasi digital Abila ser=iks terbukaB dan mengeluarkan bekuan darah

    atau jaringan. (ila ser=iks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan e=akuasi

    sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase

    (ila kadar 8b M 6 g9d$ berikan transfusi darah. (ila kadar 8b N 6 g9d$, berikan

    sulfas ferosus )'' mg9hari selama 1' hari

    P7ase"ta areta

    *anda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau

    korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi

    plasenta karena implantasi yang dalam

    %paya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan

    diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus inimemerlukan tindakan operatif

    1

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    16/30

    ''24 '";ers!o Uter!

    n=ersi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus AendometriumB turun

    dan keluar lewat ostium uteri eksternum, dimana fundus uteri terbalik sebagian atau

    seluruhnya masuk ke dalam ka=um uteri.1," n=ersi uteri merupakan kasus yang jarang

    terjadi, kejadiannya terjadi pada 1 di antara ".'' kelahiran.&n=ersio uteri dibagi &

    yaitu :

    1. n=ersio uteri ringan

    1)

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    17/30

    Cundus uteri terbalik menonjol ke dalam ka=um uteri namun belum keluar dari

    ruang rongga rahim.

    ". n=ersio uteri sedang

    *erbalik dan sudah masuk ke dalam =agina

    &. n=ersio uteri berat

    %terus dan =agina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar =agina. +da

    pula yang membaginya menjadi in=ersio uteri inkomplit yaitu 1 dan "L dan

    komplit : &."

    Caktor!faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri,

    ser=iks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke

    bawah Amisalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta yang tali pusatnya

    ditarik keras dari bawahB atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas Amanu=er credeB

    atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba!tiba Amisalnya batuk keras atau

    bersinB. *indakan melakukan traksi umbilikus pada pertolongan aktif kala dengan

    uterus yang masih atonia memungkinkan terjadinya in=ersio uteri. 1n=ersi uteri bisa

    komplit atau inkomplit. Pada in=ersi uterus komplit batas dalam fundus uteri melewati

    os cer=ical, membentuk massa bulat pada =agina dengan tidak terpalpasinya fundus

    pada abdomen. n=ersi uterus inkomplit terjadi bila etrusi sebagian dari fundus ke

    cer=i. 4edua jenis in=ersi uteri memerlukan diagnosa dan reposisi segera

    berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak dan syok.&

    *iga faktor yang diperlukan untuk terjadinya in=ersio uteri adalah tonus otot rahim

    yang lemah, tekanan atau tarikan pada fundus Atekanan intraabdominal, tekanan

    dengan tangan dan tarikan pada tali pusatB, kanalis ser=ikalis yang longgar. leh

    karena itu, in=ersio uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau mengejan juga karena

    perasat crede./

    ?ejala!gejalanya yaitu syok karena kesakitan, perdarahan banyak bergumpal, di =ul=a

    tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat Aseperti

    tumor merah di luar =ul=aB. (ila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi

    bila kejadiannya cukup lama maka jepitan ser=i yang mengecil akan membuat uterus

    mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi.1,/

    ''2: Rptr ter!

    17

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    18/30

    eskipun bukan kejadian yang sering terjadi, ruptur uteri merupakan suatu

    ancaman yang potensial bagi maternal dan fetal yang menyebabkan perdarahan yang

    berarti bila tempat plasenta berimplantasi terlibat. nsidensi ruptur uteri 1

    dibandingkan dengan ".''' kelahiran.& Secara teori, robekan rahim dapat dibagi

    sebagai berikut :

    1. Spontan :

    a. 4arena dinding rahim lemah seperti pada luka seksio sesarea, luka

    enukleasi mioma dan hipoplasia uteri. ungkin juga karena kuretase,

    pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pasca persalinan atau pasca

    abortus.

    b. Dinding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju,

    misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak.

    c.

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    19/30

    3. (iasanya pasien jatuh ke dalam syok

    1'. 2ika sudah lama terjadi, perut nyeri dan gembung

    11. +danya kencing berdarah dapat membantu kita menentukan diagnosis jika

    gejala!gejala solusio plasenta kurang jelas./

    Caktor resiko meliputi persalinan cesar terdahulu, malpresentasi fetal, persalinan

    terhambat, kehamilan multipel, histerotomi atau miomektomi sebelumnya,

    manipulasi uterin Acontoh: =ersi internal podalicB dan persalinan per=aginam yang

    sukar.&

    ''2> -oa#7opat!

    4ausal perdarahan post partum karena gangguan pembekuan darah baru

    dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai riwayat pernah

    mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.14oagulopati bisa keturunan 9

    didapat. Walaupun jarang, koagulopati herediter bisa bermakna secara klinis apabila

    terapi yang tepat tidak ada. Pada umumnya, kebanyakan koagulopati efektif diobati

    dengan penggantian faktor koagulasi atau penambahan agen farmakologik seperti

    desmopressin A DD+EPB, pada kala tiga persalinan atau persalinan caesar.4oagulopati yang didapat bisa terjadi karena banyak penyebab., termasuk

    penggunaan antikoagulant, sepsis, preeklampsi berat, emboli cairan amnion, nekrosis

    jaringan, placental abruption dan penggunaan faktor pembekuan yang berlebihan

    akibat perdarahan yang masif.1,& Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil

    pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal.Waktu perdarahan dan waktu pembekuan

    memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia dan terdeteksi adanya CDP

    AFibrin degradation productB serta perpanjangan tes protrombin dan P** Apartial

    thromboplastin timeB.1

    Skema 1. Patofisiologi 4oagulopati 4onsumtif

    13

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    20/30

    Pe"ata7asa"aa"

    2ika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya

    perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya

    perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma [email protected]$$P, fatty liver pada

    kehamilan, %CD, emboli air ketuban dan septikemia.

    4onsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien

    dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat.

    Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar .''' H

    1'.'''9mm&. Dosis biasa sebesar kemasan 1' unit diberikan bila gejala!gejala

    perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah "'.'''9mm&. transfusi

    trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 1'.''' H '.'''9mm&, jika

    direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan

    suatu transfusi yang masif. *ransfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh

    trombosit hanya & H / hari/.

    Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor!faktor pembekuan E, E,

    0, 0 dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan

    adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel!sel

    penerima. (ila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium,

    plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris/

    .

    "'

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    21/30

    4riopresipitat, suatu sumber faktor!faktor pembekuan E, 0 dan

    fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia +, hipofibrinogenemia dan penyakit

    =on Willebrand. 4uantitas faktor!faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya

    suatu pembekuan, serta ber=ariasi menurut keadaan klinis/.

    ''6 TERAP' 'NTERENS' TERHADAP PERDARAHAN POST PARTUM

    4etika ahli kebidanan menghadapi perdarahan post partum, rencana terapi

    harus disusun dalam tahapan!tahapan untuk meminimalkan perdarahan lanjut yang

    berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. *abel /. menunjukkan daftar dari

    komponen rencana terapi.&

    *abel /. Daftar 4omponen -encana *erapi

    ''61 Per!raa" et9a" %ara9

    4etika kita menghadapi perdarahan post partum, prioritas utama seorang

    dokter adalah mengetahui perkiraan kebutuhan darah. Pemasangan jalur intra=ena

    harus segera dilakukan meliputi " kateter intra=ena berdiameter besar. *ambahan

    pula, golongan darah pasien harus dikonfirmasi dan kemungkinan untuk dilakukan

    cross match. &

    ''62 Per!raa" -e9!7a"#a" Dara9

    4ebanyakan perdarahan mengakibatkan bertambahnya morbiditas sekunder

    akibat perkiraan darah yang hilang tidak adekuat pada persalinan. Pada onset

    perdarahan post partum penting bagi para klinisi untuk memperkirakan darah yang

    "1

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    22/30

    hilang secara tepat. Pada saat ini, pemantauan hemoglobin, hematokrit, trombosit,

    fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan harus dilakukan.

    Pemeriksaan laboratorium yang cepat tidak bisa dilakukan. Pengambilan darah

    sebanyak cc ke dalam tabung kosong dan dilihat waktu pembekuan dalam waktu )

    menit bisa memberikan peringatan kepada klinisi perkiraan derajat pembekuan darah

    yang terjadi. (ila darah tidak membeku, fibrinogen pasien kurang dari "'' mg9d$.&

    ''66 Et!o7o#!

    Setelah kita menemukan kemungkinan adanya perdarahan, eplorasi secara

    cepat diperlukan untuk mencari darimana perdarahan tersebut berasal. 4ontraksi

    uterus yang kurang baik menunjukkan atonia uterus. 2ika atonia uterus bukan

    merupakan penyebab dari perdarahan, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan. @ksplorasi

    harus dimulai dari aspek superior dari saluran genital baru kemudian berlanjut ke

    inferior, hal ini disebabkan karena aliran darah yang turun ke bawah mungkin lebih

    berat sehingga membuat =isualisasi dari sisi inferior menjadi lebih sulit. Pemeriksaan

    awal harus difokuskan pada uterus.&

    ?ambar 1. @ksplorasi Plasenta anual

    Penyebab perdarahan dari uterus selain disebabkan karena atonia uterin adalah

    tertahannya produk hasil konsepsi. Selain melakukan pemeriksaan untuk mengetahui

    tertahannya hasil konsepsi, pemeriksaan uterus yang tepat juga diperlukan untuk

    menemukan bukti adanya placenta in=asi=e, ruptur uterus dan in=asi uterus. Setelah

    ""

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    23/30

    sumber perdarahan yang berasal dari uterus telah dikesampingkan, perhatian harus

    difokuskan pada laserasi saluran genitourinaria.&

    $aserasi cer=ical dan atau forni =agina sering sulit diperbaiki karena

    lokasinya. Sebagai tambahan, laserasi yang melibatkan lokasi yang terletak dekat

    uretra dan atau pencernaan mungkin lebih sulit jika dilihat dari segi teknis maupun

    perspektif =isual. Setelah semua kemungkinan penyebab dari perdarahan postpartum

    dikesampingkan, kemungkinan terdapatnya sumber perdarahan lain juga harus

    diperhitungkan.&

    ''64 Pe"##a"t!a" Per!raa" -e9!7a"#a" Dara9

    Pemahaman akan kebutuhan pasien terhadap therapy komponen cairan dan

    darah penting untuk menyediakan perawatan yang adekuat bagi pasien perdarahan.

    Perkiraan penggantian kehilangan darah dimulai dengan resusitasi cairan.

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    24/30

    ''6> Ma"aeme" '"traoperat!f

    anajemen intraoperatif meliputi mulai dari teknik konser=atif sampai

    histerectomy. (ersamaan dengan therapy obat!obatan, atonia uteri harus dimulai

    dengan penanganan dengan massage bimanual secara lembut. Perhatian mesti

    dilakukan untuk menghindari massage secara agresif yang dapat melukai pembuluh

    darah besar dalam ligamentum yang luas. 2ika tertahannya hasil konsepsi ditemukan

    sebagai penyebab perdarahan postpartum dan etraksi manual tidak berhasil, kuretase

    uterus perlu dilakukan.&

    %S? transabdominal dapat dipergunakan untuk menolong klinisi dalam

    membantu menghilangkan fragmen!fragmen plasenta yang tertinggal. 2ika in=ersi

    uteri merupakan sumber dari perdarahan, perubahan posisi dari uterus akan mengatasi

    perdarahan. %terus dan ser=i harus direlaksasikan dengan obat tokolitik Amagnesium

    sulfate, terbutalineB, nitroglycerine atau anestetik halogen.&

    4etika relaksasi yang adekuat telah dilakukan, penekanan yang lembut pada

    fundus uteri diperlukan untuk mengembalikan uterus ke posisi semula. 4etika

    rein=ersi uterus telah terjadi, therapy uterotonika harus diberikan untuk membantu

    kontraksi uterus dan mencegah in=ersi uterus di kemudian hari. Dalam keadaan yang

    jarang, pendekatan konser=atif untuk rein=ersi uterus tidak berhasil dan begitu pula

    perbaikan operatif dengan laparotomi harus dilakukan. *eknik tamponade adalah

    pendekatan konser=atif yang mungkin dapat dipilih untuk menghindari operasi lebih

    lanjut atau mengobati perdarahan di permukaan ketika perkiraan penggantian

    kehilangan darah sedang berlangsung.&

    *abel . bat!obatan %terotonika

    "/

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    25/30

    ?ambar ". 4ompresi (imanual

    *eknik!teknik yang tersedia termasuk packing dan ballon devices. Packing

    menggunakan kasa secara terus menerus Amisalnya 4erleB yang diliputi oleh kantung

    "

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    26/30

    plastik steril atau sarung tangan. Pack tersebut ditinggalkan dalam tempatnya selama

    kurang lebih 1"!"/ jam ketika perhatian difokuskan kepada tanda!tanda =ital pasien,

    parameter laboratorium, dan pengeluaran urine. Pemasangan kateter transurethral

    foley dan pemakaian antibiotik profilaksis harus diperhatikan untuk mencegah retensi

    urine dan infeksi.&

    Balloon devices tersedia untuk tamponade uterus. (allon de=ice yang biasa

    dipergunakan adalah SS (akri *amponade (alloon A

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    27/30

    4etika perdarahan masih berlanjut disamping memberikan terapi konser=atif,

    manajemen operasi melalui laparotomy harus diperhatikan. *indakan inter=ensi

    termasuk ligasi arteri, sutura yang menekan uterus, dan histerektomy. *ujuan dari

    ligasi arteri adalah untuk mengurangi perfusi uterus dan perdarahan yang

    berkelanjutan. $igasi arteri yang mungkin dilakukan pada uterus adalah arteri

    hypogastrik dan utero!o=arian.&

    Uterine compression sutures merupakan suatu teknik yang mudah dan effektif

    untuk mengurangi perdarahan dan menghindari histerektomi. ompression sutures

    paling baik digunakan pada kasus atonia uteri yang dikontrol melalui massage

    bimanual dan plasenta in=asi=e focal dengan harapan fertilitas di masa yang akan

    datang. 8isterektomy merupakan terapi definitif yang diperlukan dalam kasus

    perdarahan yang terus menerus. 8al ini terutama penting ketika kondisi pasien tidakstabil.

    "7

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    28/30

    ?ambar /.B-Lynch !uture

    ?ambar ."ayman Vertical !uture

    "6

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    29/30

    ?ambar ).Pereira #ranverse and Vertical !uture

    ''4 -OMP3'-AS'

    4etika perdarahan postpartum telah berhasil ditangani, pasien masih memiliki

    resiko akan terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehilangan darah,

    therapynya atau keduanya. Sangatlah penting bagi obstetrisian untuk melakukan

    pemeriksaan menyeluruh untuk mencari adanya komplikasi pada sistem organ.

    4omplikasi!komplikasi ini dapat meliputi cedera hipoperfusi ke otak, hati dan ginjal,

    infeksi, koagulopati, cedera paru akut yang disebabkan karena tranfusi masif dan

    nekrosis kelenjar pituitary.

    DA(TAR PUSTA-A

    "3

  • 7/22/2019 Case Perdarahan Post Partum

    30/30

    1. Prawirohardjo, Sarwono."''6. lmu 4ebidanan :OPerdarahan pasca

    persalinan$hal.""!"3.2akarta.

    ". ochtar, -ustam.1336. Sinopsis bstetri ed.". Perdarahan postpartumO

    hal."36!&'). 2akarta:@?