Upload
septyan-putra-yusandy
View
413
Download
2
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
perdarahan post partum pada persalinan
Citation preview
SKENARIO D
Mrs. Rima, a 36 years old woman in her first pregnancy delivered twin sons 24 hours
ago. There were no significant antenatal complications. She had been prescribed
ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her
last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.
The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan
estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labour at
38 weeks and 4 days. The labour had been unremarkable and the midwife recorded
both placentae as appearing complete.
As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labour
was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now
bleeding very heavily and passing large clots of blood.
On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also
approximately 500 mL of blood clot on the bed.
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
The woman is conscious but drowsy and pale. Height= 155 cm; Weight 50 kg
In the examination findings:
The temperature is 35,9oC, blood pressure 100/60 mmHg and heart rate 112/min. The
peripheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus and feels soft. The
abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-
degree laceration of the perineum which has been sutured but you are unable to assess
further due to presence of profuse bleeding.
The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood
loss at the time.
Haemoglobin 7.2 g/dL
Mean cell volume 99.0 fL
White cell count 3.200/mm3
Platelets 131.000/mm3
1
International normalized ratio (INR) 1.3
Activated partial trombplastin time
(APTT)
39”
Sodium 138 mEq/L
Potassium 3,5 mEq/L
Ureum 5.2 mmol/dL
Creatinine 64 µmol/dL
KLARIFIKASI ISTILAH
1. Ferrous sulphate : Obat untuk memenuhi kebutuhan besi dan profilaksis
anemia.
2. Asam folat : vitamin B complex yang larut dalam air yang ikut dalam
hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA.
3. Lokia : sekret vagina yang keluar selama minggu pertama atau kedua setelah
persalinan.
4. Laserasi derajat 2 : robekan yang mengenai selaput lendir vagina dan otot
perinei transversalis tetapi tidak mengenai spincter ani.
5. Perineum : daerah antara kedua belah paha yang pada wanita dibatasi oleh
vulva dan anus.
6. Liquor volume on fetus: jumlah total cairan amnion
7. Kehamilan kembar: Kehamilan dengan 2 janin atau lebih
8. Drowsy : perasaan yang menunjukkan hilangnya perhatian atau setengah
mengantuk.
9. International normalize ratio : standar untuk pengukuran protrombine time
atau kecenderungan darah untuk membeku.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Ny Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar 24 jam yang lalu.
2
2. Riwayat kehamilan :
- Diberi suplemen ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan untuk
pencegahan anemia
- Hb 10.9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu
- Janin tumbuh normal dan volume liquor (amnion) normal
3. Riwayat persalinan
- Partus spontan per vaginam pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari.
- Kelahiran plasenta lengkap.
- Lokia banyak keluar setelah melahirkan tetapi sekarang terjadi perdarahan
yang sangat berat dan disertai keluarnya bekuan darah yang besar.
- Sprei basah oleh darah dan terdapat sekitar 500ml bekuan darah di tempat
tidur.
4. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan lab
ANALISIS MASALAH
1. Apa hubungan usia Ny. Rima dan kehamilan kembar dengan keadaan
perdarahan yang dialami Ny. Rima sekarang ?
Usia
Pada usia yang lebih dari 35 tahun, kemungkinan untuk memiliki kehamilan
kembar meningkat akibat kadar FSH yang tinggi.4 Kehamilan kembar kemudian
dapat menyebabkan perdarahan karena overdistensi uterus saat kehamilan.
Kehamilan kembar
Pada kehamilan kembar terjadi overdistensi uterus yang kemungkinan besar akan
menyebabkan hipotonia setelah persalinan. Keadaan ini akan mengakibatkan
perdarahan karena kontraksi dan retraksi miometrium tidak cukup untuk menekan
dan menutup lumen pembuluh darah di tempat bekas melekatnya plasenta.3 Risiko
3
perdarahan postpartum pada wanita dengan hamil kembar dua kali lipat daripada
hamil tunggal.4
2. Bagaimana mekanisme kehamilan kembar?
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan
ovum di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma →
ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii → uterus → nidasi
dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk.
Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar
fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal
memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar
identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat
kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1
plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.
3. Bagaimana cara menolong dan proses persalinan bayi kembar?
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak
dan presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus
diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.
Janin pertama :
Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi
Pasang infus dan cairan intravena
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan
DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
Periksa presentasi janin :
a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan
monitor persalinan dengan partograf
b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
c. Jika letak lintang, lakukan SC
4
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
Janin kedua atau janin berikutnya :
Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau
berikutnya
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak
memanjang
c. Pemeriksaan DJJ
Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :
a. Presentasi janin kedua
b. Keutuhan selaput ketuban
c. Adanya prolapsus tali pusat
4. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari kehamilan dan persalinan kembar?
5
Komplikasi
Ibu Anak
Anemia Abortus
Preeclampsia-eklampsia Malformasi congenital
Partus prematurus BBLR
Atonia uteri Twin to twin tranfusion syndrome
Perdarahan pasca persalinan Vanishing twin syndrome
Persalinan macet akibat interlocking
atau collision bagian terendah janin
Kembar siam
Mortalitas perinatal meningkat
Polihidramnion
5. Kapan dikatakan perdarahan abnormal setelah persalinan?
Dikatakan perdarahan abnormal dilihat dari 2 aspek yaitu jumlah darah yang
keluar dan waktu terjadinya perdarahan setelah persalinan.
Perdarahan abnormal pasca persalinan
Jumlah darah yang keluar Waktu perdarahan keluar setelah
persalinan
Proses persalinan pervaginam:
Jika perdarahan pasca
persalinan >500ml
Proses persalinan SC: Jika
perdarahan pasca persalinan
>1000ml
Proses persalinan SC dan
histerektomi: Jika perdarahan
Primer: Perdarahan setelah
bayi lahir dalam 24 jam
pertama persalinan
( penyebab: atonia uteri,
robekan jalan lahir, sisa
plasenta)
Sekunder: Perdarahan setelah
24 jam pertama pasca
persalinan. ( penyebab:
6
pasca persalinan > 1500 ml inversion uteri)
Pada kasus pasien mengalami perdarahan primer karena pada kasur untuk
persalinan sudah terdapat banyak darah.
6. Bagaimana efek dari pemberian ferrous sulphate dan asam folat selama
kehamilan?
Ferrous sulphate dapat memenuhi kebutuhan zat besi pada saat-saat
diperlukan secara ekstra, seperti hilangnya sel darah selama waktu hamil,
menyusui, masa pertumbuhan, setelah mengalami pendarahan / pembedahan
dan sebagainya. Folic acid bertanggung jawab dalam pematangan sel darah
merah. Selain itu folic acid dapat membantu mengurangi anemia
megaloblastik yang terjadi selama kehamilan dan masa pertumbuhan dan
mampu mencegah cacat lahir pada otak dan tulang belakang.
7. Berapa nilai normal Hb pada wanita hamil dan kaitannya dengan kasus?
Dewasa
tidak hamil
Trimester
pertama
Trimester
kedua
Trimester
ketiga
Hemoglobin
(g/dL)
12 - 15,8 11,6 - 13,9 9,7 - 14,8 9,5 - 15,0
Anemia
Menurut Depkes
Normal > 10,5 gr%.
Anemia Ringan 9 – 10,4 gr%.
Anemia Sedang 7,6 – 8,9 gr%.
Anemia Berat < 7,5 gr%.
Menurut WHO yang dikutip dalam buku Ilmu Kebidanan,
Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan
7
Bidan, 2000, hal.30 yang dapat dilakukan dengan menggunakan
metode Sahli yaitu :
Hb 11 gr% tidak anemia.
Hb 9 – 10 gr% anemia ringan
Hb 7 – 8 gr% anemia sedang.
Hb < 7 gr% anemia berat
Pada saat hamil pasien tidak mengalami anemia, tetapi pasca persalinan
pasien mengalami anemia berat (memakai ketentuan dari depkes).
8. Bagaimana pengeluaran Lokia yang normal?
Lokia Waktu Warna Ciri-ciri
Rubra 1-3 hari Merah kehitaman Terdiri dari sel desidua, verniks
caseosa, rambut lanugo, sisa
mekoneum dan sisadarah
Sanguilenta 3-7 hari Putih bercampur
merah
Sisa darah bercampur lender
Serosa 7-14 hari Kekuningan/
kecoklatan
Lebih sedikit darah dan lebih banyak
serum, juga terdiri dari leukosit dan
robekan laserasi plasenta
Alba >14 hari Putih Mengandung leukosit, selaput lendir
serviksdan serabut jaringan yang mati.
Lochea Perdarahan
Mengalir perlahan sesuai dengan
kontraksi
Terdapat gumpalan darah
Mengalir memancar
Warna merah segar
8
Warna darah lebih gelap
Jumlah semakin berkurang
Keluar terus-menerus semakin
deras
Biasanya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita post partum dalam posisi
berbaring daripada berdiri karena pembuangan bersatu divagina bagian atas
saaat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat
berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240-270 ml.
Bau lokia amis namun tidak terlalu menyengat, namun jika berbau busuk
merupakan pertanda adanya infeksi.
Pada atonia dan gemeli lokia keluar lebih banyak dari normal.
9. Mengapa terjadi perdarahan yang berat disertai dengan keluarnya beku darah
yang besar?
Hal tersebut bisa disebabkan karena hipotoni atau atonia uteri, yaitu keadaan
lemahnya tonus/kontraksi rahim sehingga uterus tidak mampu menutup
perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta
lahir. Pada kasus ini juga ibu melahirkan bayi kembar yang merupakan factor
risiko terjadinya atonia uteri usia 35 tahun. Beku darah yang besar
kemungkinan ada tercampur dengan lokia atau darah yang sudah menggumpal
di uterus.
10. Dari gejala yang dialami bagaimana keadaan ibu ini?
Klasifikasi Perdarahan
Kelas Jumlah Perdarahan Gejala klinik
I 15% (Ringan) Tekanan darah dan nadi normal
Tes Tilt (+)
II 20-25% (Sedang) Takikardi-takipneu
9
Tekanan nadi <30 mmHg
Tekanan darah sistolik rendah
Pengisian darah kapiler lambat
III 30-35% (Berat) Kulit dingin, berkerut, pucat
Tekanan darah sangat rendah
Gelisah
Oliguria (<30 ml/jam)
Asidosis metabolic (pH <7,5)
IV 40-45% (Sangat berat) Hipotensi berat
Hanya nadi karotis yang teraba
Syok ireversibel
Dari 2 rujukan diatas kami sepakat kelas perdarahan pada pasien ini adalah II
melihat dari simptom yaitu: takikardia, tekanan darah sistolik normal, dan
lemah.
11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik? 2,4,5
Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi
Kesadaran Conscious,
drowsy, and pale
Conscious,
drowsy (-), pale
(-)
Anemia
BMI 50/1,552= 20,81 18.5 - 24.9 Normal
10
Suhu 35.9oC 36,5-37,2oC Menurun (tanda
syok)
TD 100/60mmHg 120/80 Turun
HR 112/min 80-100/min Takikardi ( tanda
syok)
Fisik Daerah perifer
dingin
(-) Tanda syok
akibat perdarahan
abdomen Uterus teraba di
umbilicus dan
lembut
Uterus 1-2 cm
dibawah
umbilicus dan
keras
Uterus tidak
berkontraksi
abdomen Lembut dan non-
tender
Lembut dan non-
tender
Normal
vagina Ada laserasi
tingkat 2 yang
sudah dijahit
Tidak ada Ada robekan
jalan lahir.
Drowsy: kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan ↓→
pembentukan ATP ↓ DAN O2 ↓→ drowsy
Kepucatan: kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan perfusi ke
organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat
Hipotensi: kehilangan banyak vol. darah → venous return ↓ → stroke volume
↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi)
Takikardi: kehilangan banyak vol. darah → kurang perfusi ke jaringan →
baroreseptor kompensasi → s. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi
(takikardi)
Ekstremitas dingin: kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi perifer
aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin)
11
Gemeli: Gemeli → overdistensi usus → hiptoni sampai atonia uterus
Robekan jalan lahir → kemungkinan karena primigravida
12. Bagaimana klasifikasi laserasi perineum?
Laserasi diklasifisikan berdasarkan luas robekan (JNPK-KR, 2008) :
a. Derajat satu : robekan terjadi pada selaput lendir (mukosa) vagina, komisura
posterior, dengan atau tanpa mengenai kulit perineum 1-1,5 cm. Tidak perlu
untuk dilakukan penjahitan tetapi dipastikan bahwa luka tidak menimbulkan
perdarahan dan luka masih baik dan beraturan.
b. Derajat dua : robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum, otot perineum. Perlu untuk dilakukan jahitan secara jelujur ataupuin
dengan teknik tertentu yang dianjurkan.
c. Derajat tiga : robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum, otot perineum dan otot sfinger ani. Dibagi lagi menjadi 3 yaitu:
3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna
3b: robekan > 50% sfingter ani ekterna
3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna
d. Derajat empat: robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum, otot perineum, otot sfingter ani,dan dinding depan rektum. Sebagai
tenaga kesehatan yang tidak dibekali ketrampilan dan wewenang untuk
menjahitan pada laserasi derajat tiga dan empat maka perlu untuk melakukan
rujukan di rumah sakit karena resiko perdarahan terlalu besar.
13. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan
laboratorium?
Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi
Haemoglobin 7.2 g/Dl 12-14 g/dL Anemia
12
Mean cell volume 99.0 fL 80-97 fL Batas normal
White cell count 3.200/mm3 5.000-
10.000/mm3
Menurun/
Leukositopenia
Platelets 131.000/mm3 150.000-
400.000 ul
Menurun/
Trombositopenia
International normalized ratio
(INR)
1.3 0.9-1.04g Memanjang
Activated partial trombplastin
time (APTT)
39” 22-35 detik Memanjang
Sodium 138 mEq/L 135-155
mEq/L
Normal
Potassium 3,5 mEq/L 3.5-5.5
mEq/L
Normal
Ureum 5.2
mmol/dL=
14,6 mg/dL
< 40 mg/dL Normal
Creatinine 64 µmol/dL=
0,72 mg/dL
0,5-1,2
mg/dL
Normal
Perdarahan → banyak subtansi darah yang terbuang → Pansitopenia dan INR serta
APTT memanjang (koagulopati konsumtif).
14. Apa saja DD kasus ini?
Perdarahan post partum e.c atonia uteri3
Perdarahan post partum e.c laserasi3
15. Apakah masih ada pemeriksaan penunjang yang diperlukan?
13
Pemeriksaan hematokrit dan kecepatan pengeluaran urin untuk menetukan
berapa banyak darah yang dibutuhkan, full blood count, dan koagulasi untuk
mengetahui keadaan pasien.
16. Apa working diagnosis kasus ini dan bagaimana cara mendiagnosisnya?
Dari anamnesis bias didapatkan:
Factor resiko untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan seperti lahir anak
kembar, usia diatas 35 tahun, dll.
Dari pemeriksaan fisik:
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi
cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina
terus-menerus.
Bila darah yang keluar banyak disertai gumpalan bekuan darah à atonia uteri
Dari pemeriksaan obstetric:
Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan
kontraksi yang lembek bila ada atonia uteri.
Bila kontraksi uterus baik kemungkinan perdarahan karena luka jalan lahir.
Dari pemeriksaan ginekologi:
Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat mengetahui
kontraksi uterus, luka jalan lahir, da retensi sisa plasenta.
WD : Perdarahan post partum e.c Atonia uteri
17. Apa etiologi dan factor risiko kasus ini?
Ada beberapa etiologi dari perdarahan post partum yaitu:
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta.
o Hipotoni sampai atonia uteri.
o Sisa plasenta.
Perdarahan karena robekan.
14
o Episiotomy yang melebar.
o Robekan pada perineum,vagina, dan serviks.
o Rupture uteri.
Gangguan koagulasi.
Pada kasus etiologinya karena atonia uteri, dan factor risikonya
adalah:
Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli (kasus ini),
polihidramion, atau anak terlalu besar (4500-5000 gram).
Kelelahan karena persalinan lama.
Kehamilan grande multipara
Antepartum hemorrhage
Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita
penyakit menahun.
Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.
Infeksi intrauterine (korioamnionitis).
Trauma saluran genitalia
Ada riwayat PPH sebelumnya
Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
18. Bagaimana epidemiologi kasus ini?
Frekuensi perdarahan postpartum 15%–25% dari seluruh persalinan. Bedasarkan
penyebabnya:
Atoni uteri (50 – 60%).
Retensio plasenta (16 – 17%).
Sisa plasenta (23 – 24%).
Laserasi jalan lahir (4 – 5%)
Kelainan darah (0,5-0,8%).
Ada juga table lain yang menjelaskan epidemiologi kematian ibu karena PPP:
15
19. Bagaimana patofisiologi kasus ini?
16
Uterus dan abdomen
terpalpasi lembut
Hipoperfusi perifer
Pucat, mengantuk
TakikardiaPerifer dingin Tekanan darah
sistolik ↓
Syok kelas II
Kompensasi
Telah dijahit dan Uterus dan abdomen
terpalpasi lembut
Lumen pembuluh darah ditempat melekatnya
plasenta tidak tertutup dan terjepit
Perdarahan Koagulopati konsumtif
Platelet ↓, aptt memanjang, INR
memanjang
Perdarahan kemungkinan telah berhenti
Primigravida tua
Usia >35 th Kehamilan ganda
Anemia
Over distensi uterus saat hamil
↓ Kontraksi & retraksi uterus
setelah melahirkan [Atonia Uteri]
Kebutuhan janin ↑
Peluruhan desidua
Lokia berat
Laserasi perineum derajat II
Perdarahan
Melahirkan
20. Bagaimana manifestasi klinik kasus ini?
Manifestasi dari atonia uteri adalah sebagai berikut:
Perdarahan eksesif pervaginam segera setelah melahirkan
Konsistensi rahim besar dan lunak
Tidak ada kontraksi uterus
Tanda-tanda shock
Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena
Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa plasenta
yangtertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina harus telah disingkirkan
Kegagalan nadi dan tekanan darah yang baru muncul sampai terjadi
kehilangan darah yang sangat banyak3
17
Hipertensi pada wanita normotensif pada tahap awal3
Apabila fundus tidak terpantau, bisa terjadi darah tertimbun di dalam
uterus yang member gambaran uterus teregang
21. Bagaimana tatalaksana kasus ini?
Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan
berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan.
Pemasangan cannulae intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan
transfuse dan golongan darah yang cocok dengan pasien (whole blood).
Periksa ulang hitung darah lengkap dan koagulasi.
Memberikan cairan infuse untuk ekspansi cairan (larutan Ringer Laktat atau
NaCl 0,9%)
Berikan 500 µg ergometrine/oksitosin i.m atau i.v untuk menstimulasi uterus
agar berkontraksi.
Memulai infuse syntocinon/oksitosin untuk menstimulasi uterus agar
berkontraksi.
Pertimbangkan untuk penggunaan uterotonika yang lain seperti misoprostol
atau carboprost.
Tabel. Obat-obatan Uterotonika
18
Bila masih terjadi perdarahan lakukan kompresi bimanual secara terus
menerus hingga perdarahan berhenti atau uterus berkontraksi.
Kompresi bimanual interna Kompresi bimanual eksterna
19
Rujuk untuk melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut dengan anestesi untuk
menilai adanya trauma vaginal, laserasi servikal atau sisa jaringan plasenta.
Jika perdarahan tidak berhenti juga pilihan utama adalah uterine artery
embolization atau laparotomy dengan B-Lynch haemostatic suture, uterine
artery ligation, atau histerektomi.
Gambar. B-Lynch Suture
Gambar. Ligasi Arteri Uterina
Jadi prinsip penatalaksanaannya:
20
22. Bagaimana prognosis kasus ini?
Ad vitam: Dubia ad bonam.
Ad fungsionam: Dubia ad malam.
23. Apa komplikasi kasus ini?
Syok Hemoragik
Collapse of the patient
Excessive Bleeding
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan
pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.1
21
24. Bagaimana tindakan preventif kasus ini?
Perawatan masa kehamilan
o Antenatal care
o Menangani anemia
o Bersalin dirumah sakit jika mempunyai riwayat perdarahan
postpartum
Persiapan persalinan
o Mempersiapkan donor dan darah jika terjadi perdarahan
o Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk
persiapan transfuse.
Persalinan
o Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua
wanita yang bersalin dengan cara
1. Suntikan oksitosin 10 IU im atau disuntikan dicairan infuse
jika pasien hipotensi.
2. Peregangan tali pusat terkendali
3. Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus
menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta
dilahirkan.
o Pemberian uterotonika sampai 3-4 jam pasca persalinan.
(pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 µg) segera
setelah bayi lahir).
25. Berapa KDU kasus ini?
Tingkat kemampuan 3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya:
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan
22
dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(kasus gawat darurat).
HIPOTESIS
Ny. Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar mengalami lperdarahan
post partum et causa atonia uteri.
KERANGKA KONSEP
SINTESIS
Postpartum Hemorrhage
DEFINISI
Postpartum Hemorrhage : Pendarahan eksessif ( kehilangan darah melebihi
500mL) setelah melahirkan.6
Klasifikasi Postpartum Hemorrhage (PPH)
Pendarahan postpartum adalah pendarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala
III selesai (setelah plasenta lahir). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu
23
Faktor resiko
Usia ibu ≥ 35 tahun Gemeli
Atonia uteri
Perdarahan pasca persalinan
Tanda-tanda syok
cervix membuka kurang dari 4cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala
II di mana cervix sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah
tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan
lahirnya bayi dan berakhirnya dengan pengeluaran plasenta.
Klasifikasi pada postpartum hemorrhagic (PPH) :
i. Pendarahan Postpartum Primer: Pendarahan melebihi 500ml setelah
persalinan dalam 24 jam pertama kelahiran.
ii. Pendarahan Postpartum Sekunder : Pendarahan pasca persalinan yang
terjadi setelah 24 jam pertama kehamilan11
Klasifikasi pendarahan berdasarkan kehilangan darah :
i. Minor : kehilangan darah sekitar 500-1000ml
ii. Major : kehilangan darah > 1000 ml
Rerbagi lagi kepada : - Moderate : kehilangan darah sebanyak 1000-2000ml
- Severe : kehilangan darah >2000ml11
DIAGNOSIS
WORKING DIAGNOSIS
Working diagnosis : Postpartum Hemorrhage (PPH) primer et causa Atoni
Uteri
Kriteria diagnostik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa :
o Perdarahan banyak yang berlangsung terus menerus segera setelah bayi lahir.
o Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi
cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar dari kemaluan terus-
menerus.
o Pada pemeriksaan obstetrik, apabila ditemukan kontraksi uterus yang
menurun, dan uterus yang membesar setelah melahirkan, yaitu dengan palpasi
teraba abdomen yang lunak (soft) adalah kemungkinan atonia uteri.
24
Sedangkan bila ada perlukaan maka pada pemeriksaan didapatkan perabaan
abdomen yang keras (firm) yang menunjukkan kontraksi uterus baik.
o Pemeriksaan dalam dilakukan bila keadaan telah diperbaiki dengan dilakukan
eksplorasi vagina, uterus dan in spekulo untukmengetahui keadaan kontraksi
uterus, adanya luka jalan lahir dan adanya sisa plasenta.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Tabel 1: Diagnosis Banding PPH
Diagnosis Banding Gejala dan Tanda Utama Gejala lainnya
Trauma jalan lahir/
“Trauma”
- Darah segar yang mengalir segera
setelah bayi lahir.
- Uterus berkontraksi baik, teraba
keras
- Plasenta lengkap
- Pucat
- Lemah
- Menggigil
Inversio Uteri/
“Traction”
- Uterus tidak teraba
- Lumen vagina terisi massa
- Tampak tali pusat (bila plasenta
belum lahir)
- Neurogenik syok
- Pucat dan limbung
Koagulopati /
“Thrombin”
- Apabila tidak ditemukan luka jalan lahir, sisa plasenta, atau
penyebab lainnya, diduga ada suatu koagulopati.
- Pada pemeriksaan sering ditemukan : hipofibrinogenemia,
trombositopenia
- ITP, DIC, HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes,
low platelet count).
Retained Placenta
Fragments/ “Tissue”
- Placenta atau sebagian selaput
(mengandung pembuluh darah)
tidak lengkap
- Perdarahan segera
- Uterus berkontraksi tetapi
tinggi fundus tidak
berkurang
25
Endometritis atau sisa
fragmen plasenta
(terinfeksi atau tidak)
Late postpartum
hemorrhage
Perdarahan postpartum
sekunder
- Sub-involusi uterus
- Nyeri tekan perut bawah pada
uterus
- Perdarahan
- Lokhia mukopurulen dan berbau
- Anemia
- Demam
Retensio plasenta/
“Tissue”
- Plasenta belum lahir setelah 30
menit
- Perdarahan segera
- Uterus berkontraksi dan keras
- Tali pusat putus akibat
traksi berlebihan
- Inversio uteri akibat
tarikan
- Perdarahan lanjutan
26
Bagan 1: Algorithma diagnosis PPH12
EPIDEMIOLOGI
Tabel 2: Penyebab tersering dari PPH5
Perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam adalah penyebab paling
umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua transfusi pada
wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. Di
negara kurang berkembang PPH merupakan penyebab utama dari kematian maternal.
Hal ini disebabkan oleh kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya
layanan transfuse, dan kurangnya
layanan operasi.
27
Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir meningkat
insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan seperti pada
kehamilan ganda, hidramnion, anak terlalu besar ataupun pada rahim yang melemah
daya kontraksinya seperti pada grandemultipara, interval kehamilan yang pendek,
atau pada kehamilan usia lanjut, induksi partus dengan oksitosin, his yang terlalu kuat
sehingga anak dilahirkan terlalu cepat dan sebagainya.
Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan
plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada
akhir masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri
membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk
mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya
pemisahan plasenta dapat dikurangi.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Penyebab PPH dikenal sebagai 4T yaitu Tone, Tissue, Trauma dan Thrombin.
Terdapat beberapa faktor resiko bagi wanita untuk terjadinya PPH akibat salah satu
atau lebih dari keempat T tersebut. Walaupun demikian, 2/3 dari kasus perdarahan
postpartum terjadi pada wanita yang tidak memiliki resiko.
Tabel 3: Etiologi dan faktor resiko PPH8,10,13,14,15
Etiologi Faktor Resiko
Kontraksi
uterus
abnormal
(Tone) / Atonia
Uteri
Overdistensi uterus Polihidramnion
Kehamilan ganda
Makrosomia
Kelelahan otot uterus Persalinan yang cepat
Persalinan lama
Paritas tinggi
Infeksi intramnion Demam
Ketuban pecah
28
Kelainan funsional atau
anatomi uterus
Uterus fibroid
Plasenta previa
Anomaly uterus
Sisa konsepsi
(Tissue)
Sisa konsepsi (retained
Placenta Fragments)
Plasenta lahir tidak lengkap
Plasenta yang abnormal Jaringan parut/sikatriks/scar
uterus akibat operasi
sebelumnya
Sisa kotiledon atau lobus
suksenturiata
Paritas tinggi
Abnormal plasenta saat USG
Sisa bekuan darah Atonia uteri
Luka jalan
lahir/Trauma
genitalia
(Trauma)
Laserasi cervix, vagina atau
perineum
Persalinan presipitatus
Persalinan pervaginan operatif
Perpanjangan laserasi saat
SC
.
Malposisi
Deep engagement
Ruptura uteri Operasi uterus sebelumnya
Inversio uteri Paritas tinggi
Fundal plasenta
Gangguan
koagulasi/
koagulopati/
(Thrombin)
Kelainan yang telah ada
sebelumnya:
Hemofilia A
Penyakit Von Willebrand
Didapat saat kehamilan :
ITP
Trombositopenia pada PEB
DIC
Preeklampsia
Riwayat koagulopati herediter
Riwayat gangguan hepar
Memar
Peningkatan tekanan darah
IUFD
Demam, peningkatan leukosit
29
IUFD
Infeksi berat
Solusio plasenta
Emboli cairan ketuban
Terapi antikoagulan
HAP
Kolaps
Riwayat bekuan darah
PATOFISIOLOGI
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi
setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek
dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri
ini adalahterjadinya pendarahan.
Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka
pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan.
Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang
terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca persalinan.
Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh
darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehinggatiap-tiap
dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, denganadanya
susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh
darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan
terjadinya pendarahan pasca persalinan15
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang sering didapatkan dari PPH berupa perdarahan pervaginam
yang terus-menerus setelah bayi lahir yang seterusnya menimbulkan tanda-tanda syok
Perdarahan yang cepat ini menunjukkan konbinasi tingginya uterine blood flow
(UBF) dan penyebab tersering dari PPH yaitu atonia uteri. Perdarahan sering terlihat
30
dari introitus vagina. Bahkan setelah melahirkan, darah dapat terkumpul pada suatu
atonia uterus. Dalam hal ini, saiz uteri dan tonus uterus harus dimonitor sepanjang
Kala III (juga disebut kala IV) yang dapat dilakukan dengan massage fundus uteri.
Jika penyebab adalah bukan atonia uteri, perdarahan yang terjadi lebih lambat, dan
tanda-tanda syok hipovolemik dapat timbul dalam jangka waktu yang lebih lama.
Tanda-tanda syok akibat perdarahan8,14,15 :
Ansietas: syok → kehilangan banyak vol. darah → kompensasi →
S.S.simpatis → p. neurologis → anxietas (cemas)
Fatigue: syok → kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan
↓→ pembentukan ATP ↓ → kurang energi → lemah
Kepucatan: syok → kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan
perfusi ke organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat
Kehausan yang hebat: syok → kehilangan banyak vol. darah →
baroreseptor p. darah →stimulasi rasa haus
Hipotensi: syok → kehilangan banyak vol. darah → venous return ↓ →
stroke volume ↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi)
Takikardi: syok → kehilangan banyak vol. darah → kurang perfusi ke
jaringan → baroreseptor kompensasi → s. saraf simpatis → peningkatan
denyut nadi (takikardi)
Takipnea: syok → kehilangan banyak vol. darah → kurang suplai oksigen →
kompensasi → s.s. simpatis → peningkatan f. napas (takipnea)
31
Ekstremitas dingin: syok → kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi
perifer aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin)
Sianotik: syok → kehilangan banyak vol. darah → 02 ↓ CO2 ↑ → sianotik
Tabel 4: Clinical finding in Hypovolemia8,10,13.
PENATALAKSANAAN
Setelah persalinan, kedua ibu dan bayi harus ditangani dengan benar. PPH merupakan
suatu kasus kegawatan dan prinsip dasar penatalaksanaan pada pasien dengan PPH
adalah untuk menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat
perdarahan. Pada PPH primer dengan kehilangan darah 500-1000 ml (tanpa tanda-
tanda syok) secara dasar ditangani dengan memonitor pasien dengan ketat, infus IV,
pemeriksaan CBC sebagai langkah resusitasi. Namun, pada pasien dengan PPH
primer dengan perdarahan sekitar 1000 ml dan terus-menerus (atau dengan tanda-
tanda syok, takikardia atau lain-lain) harus segera ditangani penuh (full protocol)
untuk mendapatkan resusitasi dan homeostasis.
Penatalaksanaan pada PPH harus mencakup sekurangnya 4 komponen yaitu :
32
i. KomunikasiTabel 5: Komunikasi - Siapa yang perlu diinformasikan apabila ada pasien dengan PPH.11
Who should be informed when the woman presents with PPH?
Minor PPH
(Blood loss 500-1000 ml, no
clinical shock)
Major PPH
(Blood loss of more than 1000 ml, continuing
to bleed with clinical shock)
- Alert the midwife-in-charge
- Alert first-line obstetric and
anaesthetic staff trained in the
management of PPH
- Call experienced midwife
- Call obstetric middle grade and alert consustant
- Call anaesthetic middle grade and alert consultant
- Alert consultant clinical haematologist on call
- Alert blood transfusion laboratory
- Call porters for delivery of specimen/blood
- Alert one member of team (nurse) to record events,
fluids, drugs, and vital sign
ii. Resusitasi11
Suatu Primary Survey terhadap pasien dengan perdarahan berat harus mengikuti
langkah ‘ABCs’, dengan dilakukan evaluasi dan resusitasi secara bersamaan di mana
resusitasi dilakukan bersamaan dengan mencari penyebab perdarahan
Tabel 6: Primary Survey dengan langkah ‘ABCs’
‘A’ – Assess
Airway
‘B’ – Assess
Breathing
A high concentration of oxygen (10–15 litres/minute) via a facemask
should be administered, regardless maternal oxygen concentration. If
the airway is compromised owing to impaired conscious level,
anaesthetic assistance should be sought urgently.Usually, level of
consciousness and airway control improve rapidly once the
circulating volume is restored.
‘C’ – Establish two 14-gauge intravenous lines; 20 ml blood sample should
33
Evaluate
Circulation
be taken and sent for diagnostic tests, including full blood count,
coagulation screen, urea and electrolytes and cross match (4
units).The urgency and measure undertaken to resuscitate and arrest
haemorrhage need to be tailored to the degree of shock.
Tabel 7: Resusitasi pada kasus PPH11
Minor PPH
(Blood loss 500-1000
ml, no clinical shock)
Major PPH
(Blood loss of more than 1000 ml, continuing to bleed with clinical shock)
- Intravenous access
(14-gauge cannula
x1).
- Commence
crystalloid infusion.
- Assess airway.
- Assess breathing.
- Evaluate circulation
- Oxygen by mask at 10–15 litres/minute.
- Intravenous access (14-gauge cannula x 2, orange cannulae).
- Position flat.
- Keep the woman warm using appropriate available measures.
- Transfuse blood as soon as possible.
- Until blood is available, infuse up to 3.5 litres of warmed crystalloid
Hartmann’s solution (2 litres)and/or colloid (1–2 litres) as rapidly as
required.
- The best equipment available should be used to achieve RAPID WARMED
infusion of fluids.
- Special blood filters should NOT be used, as they slow infusions.
- Recombinant factor VIIa therapy should be based on the results of
coagulation.
Tabel 8: Jenis terapi cairan yang dapat diberikan pada pasien dengan PPH11
34
Fluid Therapy and blood product transfusion
Crystalloid Up to 2 litres Hartmann’s solution
Colloid up to 1–2 litres colloid until blood arrives
Blood Crossmatched
If crossmatched blood is still unavailable, give
uncrossmatched
group-specific blood OR give ‘O RhD negative’ blood
Fresh frozen plasma 4 units for every 6 units of red cells or prothrombin
time/activated
partial thromboplastin time > 1.5 x normal (12–15 ml/kg or
total 1 litres)
Platelets
concentrates
if PLT count < 50 x 109
Cryoprecipitate If fibrinogen < 1 g/l
Goals of management :
Haemoglobin > 8g/dl
Platelet count > 75 x 109/L
Prothrombin < 1.5 x mean control
Activated prothrombin times < 1.5 x mean control
Fibrinogen > 1.0 g/L.
iii. Monitor dan InvestigasiTabel 9: Hal yang harus dperhatikan pada tahap monitor dan investigasi pasien PPH11
Minor PPH
(Blood loss 500-1000
ml, no clinical shock)
Major PPH
(Blood loss of more than 1000 ml, continuing to bleed with clinical shock)
Consider venepuncture Consider venepuncture (20 ml) for:
35
(20 ml) for:
- Group and screen
- Full blood count
- Coagulation screen
including fibrinogen
- Pulse and blood
pressure recording
every 15 minutes.
- crossmatch (4 units minimum)
- full blood count
- coagulation screen including fibrinogen
- renal and liver function for baseline.
Monitor temperature every 15 minutes.
Continuous pulse, blood pressure recording and respiratory rate (using
oximeter,
ECG and automated blood pressure recording).
Foley catheter to monitor urine output.
Two peripheral cannulae, 14- or 16-gauge.
Consider arterial line monitoring (once appropriately experienced staff
available for insertion).
Consider transfer to intensive therapy unit once the bleeding is controlled
or monitoring at high dependency unit on delivery suite, if appropriate.
Recording of parameters on a flow chart such as the modified obstetric
early warning system charts.
Documentation of fluid balance, blood, blood products and procedures.
iv. Mencari dan Mengatasi akibat perdarahan.
Causes for PPH may be considered to relate one or more of ‘the four Ts’:
“Tone” (abnormalities of uterine contraction)
“Tissue” (Retained products of conception)
“Trauma” (of the genital tract)
“Thrombin” (abnormalities of coagulation)
c
Obat-obat yang dipakai sebagai uterotonik 11 :
Obat Keterangan
Oxytocin (Pitocin) Menghasilkan kontraksi rithmik uteri, dapat merangsang gravid uterus,
36
mempunyai efek vasopressif dan antidiuretik. Dapat digunakan untuk
mengendalikan PPH. Pemakaian profilasis pada persalinan kala III dapat
mengurangi kadar PPH
Methylergonovine
(Methergine)
Bekerja langsung pada otot polos uteri, menyebabkan efek tetanik
uterotonik yang mengurangkan perdarahan dan memperpendek persalinan
kala III.
Carboprost
(Hemabate)
Prostaglandin mirip F2-alfa tapi dengan durasi lebih lama dan
menghasilkan kontraksi miometrium yang menginduksi homeostasis pada
tempat pelekatan plasenta yang mengurangi perdarahan pasca persalinan
Misoprostol
(Cystotec)
Analog sintetik prostaglandin E1
Ergonovine
(Ergotrate Maleate)
Digunakan untuk profilaksis dan mengobati PPH yang disebabkan atonia
uteri dengan menjadikan kontraksi uteri yang tegas dalam beberapa menit
Recombinant factor
VIIa (NovoSeven)
Activated protein yang menyebabkan thrombosis.
Langkah –langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan :
1. Lakukan massage fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan untuk
merangsang kontrasi uterus. Sambil melakukan massage, sekaligus dapat
dilakukan penilaian kontraksi uterus.
2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah yang dapat
menghalangi kontraksi uterus yang baik.
3. Lakukan kompresi bimanual interna, jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan
setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi, teruskan kompresi
bimanual interna hingga 5 menit. Sebagian besar atonia uteri dapat teratasi
dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit,
diperlukan tindakan lain.
4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.
37
5. Berikan Metil ergometrin 0.2 mg IM/IV. Metil ergometrin yang diberikan IM
akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus.
Pemberian IV bila sudah terpasang infuse sebelumnya.
6. Berikan infus cairan Ringer Laktat dan Oksitosin 20 IU/500cc. Oksitosin telah
diberikan pada waktu pentalaksanaan aktif kala III dan metil ergometrin IM.
Oksitosin IV akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi.
Larutan RL akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni.
Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama ini, sangat
mungkin bahwa ia mengalami PPH dan memerlukan penggantian darah yang
hilang secara cepat.
7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina. Jika atoni
masih lagi tidak teratasi, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Pasien
yang bukan di RS harus dirujuk ke RS.
8. Buat persiapan untuk merujuk segera untuk perawatan gawat darurat di fasilitas di
mana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian transfusi darah.
9. Teruskan cairan IV hingga ibu mencapai tempat rujukan. Berikan infuse 500cc
cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian berikan cairan tambahan
sekurangnya 500cc/jam pada jam pertama, dan 500cc/4jam pada jam-jam
berikutnya namun jika sediaan cairan IV tidak cukup, berikan cairan 500cc yang
ketiga tersebut secara perlahan hingga sampai di tempat rujukan. Berikan ibu
minum untuk tambahan rehidrasi.
10. Lakukan laparotomi dan pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus
dengan ligasi A.uterina/ A. hipogastrika atau histerektomi. Pertimbangkan juga
paritas, kondisi ibu dan jumlah perdarahan.
PENCEGAHAN
Sebagai langkah pencegahan, biasanya, sebelum pasien masuk ke ruangan
persalinan, dokter melakukan langkah pencegahan untuk mempersiapkan jika
38
terjadinya perdarahan yang berlebihan pasca persalinan. Langkah tersebut antara lain
adalah dengan menentukan apakah wanita hamil tadi mempunyai faktor resiko untuk
terjadinya PPH (misalnya pada kasus hydramnion). Jika pasien mempunyai golongan
darah unsual, dokter seharusnya memastikan jenis darah tersebut tersedia di bank
darah. Proses persalinan harus dilakukan dengan perlahan dan lancar, dan setelah
plasenta dilahirkan, pasien harus dimonitor ketat sekurangnya 1 jam pasca persalinan
untuk melihat apakah ada perdarahan dan komplikasi lainnya.
Bukti dan penelitian yang kukuh menunjukkan bahwa penanganan aktif pada
persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post
partum.
Penanganan aktif kala III merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:
Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.
- Penanganan profilaksis dengan oksitosin dapat menurunkan insiden
terjadinya PPH sehingga 40%,
- Menyuntikkan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha
kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk
memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.
- Oksitosin merupakan drug of choice untuk mencegah PPH berbanding
alkaloid ergot dan prostaglandin karena mempunyai efek samping paling
minimal.
Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus (uterine
countertraction) ketika uterus berkontraksi dengan baik
Mengeluarkan plasenta :
- Jika dengan penarikan tali pusat tadi terlihat tali pusat bertambah panjang
dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk mengedan sedikit
39
sementara tangan kanan menarik tali pusat sesuai kurva jalan lahir hingga
plasenta tampak pada vulva.
- Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan
kembali klem hingga berjarak ± 5-10cm dari vulva.
- Bila plasenta belum lepas setelah mencoba tersebut selama 15 menit
- Suntikan ulang 10 IU Oksitosin IM
- Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh.
- Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual.
Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan
hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput ditarik
secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban.
Massage pada dinding uteri setelah plasenta dilahirkan
- Segera setelah plasenta lahir, lakukan massage pada fundus uteri dengan
menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari
tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).
Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan
- Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
- Keadaan kontraksi uterus
- Perlukaan jalan lahir
KOMPLIKASI
Komplikasi dari PPH akibat dari penatalaksanaan yang kurang tepat antara lain
adalah :
i. Syok Hemoragik
Akibat dari perdarahan berlebihan, ibu akan mengalami syok dan
menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini
menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat
menyebabkan hipovolemia berat. Pada kasus berat, syok hemoragik dapat
40
menyebabkan iskemi hipofise anterior dan keterlambatan dan gangguan
laktasi pada ibu.
Occult Myocardial Ischemia dan kematian mungkin juga terjadi.
Sheehan Syndrome (jarang) adalah nekrosis dari kelenjar hipofise dengan
hiponatremia berat. Pada kehamilan, kelenjar hipofise secara fisiologis
membesar seterusnya menjadikannya sangat sensitive terhadap penurunan
aliran darah yang disebabkan perdarahan masif dan syok hipovolemik.
Hipofise anterior cenderung mengalami kerusakan berbanding hipofise
posterior. Kegagalan pada proses laktasi merupakan gejala awal yang
umum terjadi pada sindrom ini.
ii. Collapse of the patient
Pasien bisa pingsan akibat dari hipotensi ortostatik, anemia dan kelelahan
atau fatigue akibat kekurangan darah.
iii. Excessive Bleeding
iv. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan
pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.5
PROGNOSIS
Prognosis perdarahan postpartum biasanya baik, jika pengobatan yang tepat
diberikan kepada pasien. Prognosis juga tergantung pada penyebab dari PPH, durasi
perdarahan, jumlah kehilangan darah, kondisi komorbid pasien, dan efektivitas
pengobatanJika penanangan yang tepat lambat diberikan, komplikasi dapat timbul.
Apabila terlalu banyak perdarahan yang terjadi, mungkin berakibat fatal bagi pasien.15
Kehamilan Kembar
Jenis kehamilan kembar:
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira –
41
kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini
terjadi 1 dari 250 kehamilan. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya
sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan
ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau
terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan
yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada
kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar
monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang –
kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat
dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta,
1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik,
kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
Gambar. Jenis kembar monozigotik
42
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada
kapan pemisahan terjadi.
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan
berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan
akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta
yang terpisah atau satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan
berkembang dua mudigah, masing – masing di kantong amnion yang
berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar
diamnion monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah
pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu
kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.
4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk
diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk
kembar siam.
43
Gambar. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar
monozigotik
Gambar. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar
2. Kehamilan kembar dizigot
44
Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang
berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis
kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak – anak lain
dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2
amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.
Gambar 4. Plasenta pada kembar dizigotik
Gambar 5. Monozigotik dan Dizigotik
45
a. Superfekundasi dan Superfetasi
Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada
ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu
pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada
tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang
melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan
kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu
bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
Gambar 6. Superfekundasi
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada
manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada
kuda.
Kelas Perdarahan
46
Berdasarkan persentase kehilangan volume darah yang akut, syok hemoragik
dibedakan atas kelas-kelas, yaitu:
1. Pendarahan kelas I : kehilangan volume darah hingga 15%
Gejala klinis minimal. Bila tidak ada komplikasi, akan terjadi
takikardi minimal. Tidak ada perubahan berarti dari tekanan
darah, tekanan nadi, atau frekuensi pernapasan. Pada penderita
yang dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak
perlu diganti, karena pengisian transkapiler dan mekanisme
kompensasi akan memulihkan volume darah dalam 24 jam.
2. Pendarahan kelas II: kehilangan volume darah 15-30%
47
Pada laki-laki 70 kg, kehilangan volume darah 750-1500 cc.
Gejala klinis berupa takikardi ( >100 x/menit), takipneu,
penurunan tekanan nadi, perubahan sistem saraf sentral yang
tidak jelas seperti cemas, ketakutan, atau sikap permusuhan.
Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar,
namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh (20-30 ml/jam
untuk orang dewasa).
2. Pendarahan kelas III: kehilangan volume darah 30-40%
Kehilangan darah dapat mencapai 2000 ml. Penderita
menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, antara
lain: takikardi dan takipneu yang jelas, perubahan status mental
dan penurunan tekanan darah sistolik. Penderitanya hampir
selalu memerlukan transfusi darah. Keputusan untuk
memberikan transfusi darah didasarkan atas respon penderita
terhadap resusitasi cairan semula, perfusi dan oksigenasi organ
yang adekuat.
3. Pendarahan kelas IV: kehilangan volume darah > 40%
Jiwa penderita terancam. Gejala: takikardi yang jelas,
penurunan tekanan darah sistolik yang besar, tekanan nadi
sangat sempit (atau tekanan diastolik tidak teraba), kesadaran
menurun, produksi urin hampir tidak ada, kulit dingin dan
pucat. Penderita membutuhkan transfusi cepat dan intervensi
pembedahan segera. Keputusan tersebut didasarkan atas respon
terhadap resusitasi cairan yang diberikan. Jika kehilangan
volume darah >50%, penderita tidak sadar, denyut nadi dan
tekanan darah menghilang.
Penatalaksanaan
Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan.
48
Untuk penderita trauma, penanganan dilakukan seolah-olah
penderita mengalami syok hipovolemik, kecuali bila terbukti
jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang
bukan hipovolemia. Prinsip pengelolaan dasar adalah
menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan volume.
Kehamilan Risiko Tinggi
A. Definisi
Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan dimana ibu, fetus atau neonatus
berada pada risiko morbiditas dan mortalitas dalam masa kehamilan,
persalinan, dan atau postpartum.
B. Insiden
Kehamilan risiko tinggi melingkupi 20% dari semua kehamilan yang terjadi.
C. Penyebab
1. Faktor maternal
a. Umur
Umur dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun khususnya jika pasien
primigravida
b. Grandmultipara
Sudah melahirkan 5 kali atau lebih
c. Kebiasaan
Merokok berat, alkoholisme atau kecanduan obat-obatan
d. Riwayat obstetric yang buruk
1) Abortus berulang
2) Melahirkan preterm berulang
49
3) Partus lama atau partus sulit khususnya jika diakhiri dengan janin
meninggal dalam kandungan atau kematian neonatus
4) Riwayat seksio cesaria atau persalinan dengan forsep
e. Riwayat atau gangguan medis
1) Hipertensi
2) Diabetes
3) Kardiak
4) Renal
5) Pulmonal
6) Hepatic
7) Anemia
8) Defek koagulasi
9) Hemoglobinopati
10) Infeksi serius seperti AIDS
f. Riwayat bedah atau trauma
1) Myomektomi
2) Metroplasti
3) Trauma pelvis
2. Faktor fetal
a. Malpresentasi dan malposisi
b. Kehamilan ganda
c. Perdarahan antepartum
d. Anomali congenital
e. Ruptur membran premature
f. Rh-isoimunisasi
g. Retardasi pertumbuhan intra uterin
h. Makrosomia
50
i. Poli atau oligoamnion
j. Kehamilah post term
D. Tatalaksana
1. Seringkali melakukan kunjungan antenatal
2. Tatalaksana penyebab
3. Memonitor keadaan fetus
4. Melakukan persalinan pada rumah sakit yang memiliki fasilitas yang
lengkap dibawah pengawasan staf senior
Hamil Usia Tua
A. Definisi
Hamil usia tua (elderly primigravida) adalah primigravida yang berumur
diatas 35 tahun
B. Bahaya Hamil Usia Tua
Wanita yang hamil di usia tua memiliki kemungkinan yang besar untuk
mengalami:
1. Hipertensi dalam kehamilan
2. Abruptio plasenta
3. Insiden fibroid lebih tinggi dalam kehamilan
4. Kehamilan post term
5. Inersia uterin atau partus lama
6. Perineum rigid sehingga peralatan untuk melahirkan yang digunakan lebih
banyak
7. Seksio sesaria
51
Cattan dosen
Ibu diatas 35 pada kehamilan pertama banyak risiko dari hamil sampai
postpartum
Kehamilan kembar komplikasi overdistensi uterus
Perhatikan cairan yang keluar
Singkirkan etiologi
Retensio plasenta 30 menit stlah bayi lahir plasenta belum lahir
Laserasi jalan lahir
Abdomen lunak dan tidak tegang brrti tidak ada perforasi
Plasenta lahir arteri spiralis
Pengaruh oksitosin dan pg mmpngaruhi kontraksi
Massge fundus peningkatan pg untuk kontraksi
Tanda-tanda syok ke-2
Perdarahan menginduksi menurunkan factor pembekuan darah
Hb diatas 8 klo tidak aktif tidak transfuse
Berikan whole blood dan koloid karena bertahan lebih lama didalam
intravascular
Kristaloid Cuma bertahan sebentar
Batasan kelahirn selanjutnya 2 sampe 3, krna ini klahiran prtama
Harus hati2 khamilan selanjutnya edukasi krna kemngkinan kejadiannya
Tampon vaginal masukan kedalam uterus sambil diberikan uterotonika pas
dirujuk
Klo gak ada pke kondom kateter
Menekan areteri spiralis jdinya dpt mngurangi perdarahan
Kita harus tau apakah ibu ini ada kehamilan Hpp
Maternal advance age merupakan rixk factor
52
Harus follo
53