Perdarahan Ante partumdr Tonny Ertiatno, SpOG(K)

DefinisiPerdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 mggPAP bisa bersumber dari plasenta dan bisa juga bukan karena plasenta

Perdarahan Antepartum (PAP)

Klasifikasi PAP: Plasenta PreviaSolutio plasentaBelum jelas sumbernya. Seperti Ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah, dan vasa previa

PAP tejadi kira-kira 3 % dari semua persalinanPAP merupakan salah satu penyebab kematian ibu di IndonesiaSetiap PAP memerlukan rawat inap dan penatalaksanaan segera

Definisi:Plasenta Previa: letak abnormal dari plasenta yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan lahirKlasifikasi:1. Plasenta Previa Totalis : Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum

Plasenta Previa

2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri intenum3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepi nya berada pada pinggir ostium uteri internum

4. Plasenta letak rendah adalah: plasenta yang implantasi nya pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawah nya berjarak 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal

Penyebab pasti belum diketahui secara pasti, namun diduga akibat vaskularisasi yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat proses peradangan atau atrofi.Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim seperti bekas bedah sesar, dan sebagai nya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi endometrium Etiology

Perdarahan pada plasenta previa terjadi pada kehamilan trimester ketiga karena saat itu mulai terbentuk SBR (bagian dari isthmus uteri ) sehingga bagian plasenta di daerah tersebut lepasPlasenta di SBR menyebabkan bagian terendah anak tidak bisa masuk PAP (kepala floating/ kelainan letak)Patofisiologi

Setiap Perdarahan antepartum harus dicurigai plasenta previa sebelum terbukti bukan plasenta previaAnamnesis,perdarahan tanpa nyeri , tiba-tiba, tanpa penyebab, biasanya darah berwarna segarPemeriksaan luar, bagian janin belum masuk PAP, sering terjadi gangguan presentasi dan letak janinGejala klinik dan diagnosa

Inspekulo : untuk mengetahui sumber perdarahanPenentuan letak plasenta secara tak langsung dengan radiografi, radioisotop, dan USGPenentuan plasenta secara langsung dengan meraba plasenta melalui kanalis servikalis . Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan hebat. Harus dikerjakan di meja OperasiDiagnosa

Terapi ekspektatifTujuan : agar bayi tidak lahir prematur, penderita dirawatSyarat terapi ekspektatif: preterm dengan perdarahan sedikit kemudian berhenti , belum inpartu, KU ibu cukup baik dan janin hidupPenanganan

Beikan antibiotik profilaksis, tokolitik dengan: Mg SO4 8 gram dosis awal lanjut 4 gram setiap 6 jamSalbutamol 3x 2 mg/hari ( hati-hati tachicardi > 120x mntIndometacin 3x 25 mg oral/ hari ( hati-hati gangguan fungsi ginjal)Pemberian tokolitik dikombinasikan denganBetametasone 12 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru

Lakukan pemeriksaan USG untuk penentuan usia kehamilan, letak plasenta, dan presentasi janin Tes busa/ bubble test untuk mengetahui kematangan paruKonservatif sampai usia 37 mggJika perdarahan berhenti pasien dapat dipulangkan dengan persyaratan rumah pasien dekat dan segera kembali jika perdarahanTerapi ekspektatif

Dilakukan pada:Perdarahan antepartum yang banyak , KU ibu buruk tanpa memandang usia kehamilan dan kondisi bayi Plasenta previa > 37 mggPerbaikan KU terlebih dahulu sebelum tindakan dengan tranfusi darahTerapi Aktif

Seksio secarea untuk plasenta previa totalis dan parsialisMelahirkan pervaginam terutama plasenta previa lateralis/ marginalis atau plasenta letak rendah, dilakukan dengan cara: - Amniotomi dan akselerasi , pembukaan > 3cm dilanjutkan dengan OD jika his tidak adekuatTerapi aktif

Versi braxton Hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan kaki, janin sudah matiTraksi dengan cunam willet, kepala kulit janin dijepit dengan cunam willet , kemudian diberi beban secukup nya sampai perdarahan berhenti. Hanya dikerjakan pada janin mati dan perdarahan tidak tll banyak , KU ibu baik

Definisi: Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasi nya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yaitu sebelum anak lahir. Biasanya terjadi pada masa gestasi 22 mgg atau berat fetus > 500 gramSolutio Plasenta

Terhadap komplikasi:Atasi Syok :Infus larutan NS/RL untuk restorasi cairan, berikan 500 ml dalam 15 mnt pertama dan 2L dalam jangka waktu 2 jam pertamaGanti darah yang keluar dengan darah segar untuk memperbaiki faktor pembekuan akibat koagolopati Terapi spesifik

Atasi hipofibrinogenemiaRestorasi cairan/ darah sesegera mungkin dapat menghindarkan terjadinya koagulopatiLakukan uji beku darah (bedside coagulation test) untuk menilai fungsi pembekuan darah Bila darah segar tidak didapatkan segera, dpt diberikan plasma beku segar((15ml/kgbb)Bila plasma beku segar tidak tersedia, berikan cryoprecipitate fibrinogenTerapi spesifik

5. Pemberian fibrinogen dpt memperberat terjadinya DIC yang berlanjut dengan pengendapan fibrin,pembendungan mikrosirkulasi didalam organ-organ vital seperti ginjal, glandula adrenalis, hipofise dan otak

6. Bila perdarahan masih berlangsung (koagulopati) dan trombosit dibawah 20 rb, berikan konsentrat trombositTerapi spesifik

Atasi anemia:Darah segar merupakan bahan yang terpilih untuk mengatasi anemia, karena mengandung unsur pembekuan darahBila restorasi cairan telah tercapai dengan baik tetapi pasien masih dalam keadaan anemia berat, berikan packed cellTerapi spesifik

Seksio sesar dilakukan apabila:

Janin hidup dan pembukaan belum lengkapGawat janin, namun persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segeraJanin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan per vaginamTindakan obsetrik

Observasi ketat kemungkinan peradarhan ulanganTindakan obsetrik

Partus pervaginam dilakukan apabila:Janin hidup, gawat janin dan syarat untuk melahirkan pervaginam dengan segera dapat dipenuhi Kondisi ibu baik, janin telah meninggal dan evaluasi kondisi serviks cukup baik untuk induksi /akselerasiPartus per vaginam

Partus pervaginam dengan bayi hidup, lakukan amniotomi , kmd percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep atau vakum

Partus pervaginam pada bayi meninggal dilakukan amniotomi kemudian akselerasi dengan 5-10 unit oksitosin dalam cairan dextrose 5% atau RL tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus

Partus per vaginam

Setelah persalianan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah ( perbaikan baru dapat terjadi dalam waktu 2-4 hari kemudian)Partus Per vaginam

Definisi : Robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium Ruptura Uteri

Disebabkan anomali atau kerusakan yang telah ada sebelum nya misal nya karena trauma, dan atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang masih utuh Paling sering terjadi pada rahim yang telah diseksio sesarea pada persalinan sebelumnya Etiologi

Pasien yang memiliki resiko tinggi :Persalinan yang mengalami distosiaGrande multiparaPengguna oksitosin / prostaglandin Post SC sebelum nya atau operasi lain pada rahimPernah histerorafia

Resiko tinggi

Adanya perdarahan yang dapat dipantau lewat :Hb dan tekanan darah yang menurun, nadi yang cepat dan kelihatan anemisHipovolemia serta pernapasan yang sulit berhubung nyeri abdomen akibat robekan rahim Janin mulai dapat teraba di bawah dinding abdomen ibu Kekuatan HIS menurun

Gambaran klinis

Ruptura uteri yang imminen mulai dikenal pada ring van bandl yang semakin tinggiPada ruptura uteri tangan pemeriksa dapat melakukan beberapa hal:Jari-jari tangan bisa meraba permukaan rahim dan dinding yang licinDapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan di segmen bawah rahimDiagnosis

3. Dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan

4. Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung jari-jari tangan dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba ujung jari jari tangan dalamDiagnosis

Ruptura uteri merupakan komplikasi yang sangat fatal, pengenalan dan penanganan segera dan tepat, akan menyelamatkan dari kematian. Karena sebagian besar kasus ini harus diselesaikan dengan tindakan operatif maka setelah melakukan upaya stabilitas berikan segera cairan isotonik (RL atau garam fisiologi) 500 ml dalam 15-20 mnt kmd lanjutkan hingga mencapai 3 liter dalam 2 jam pertama Penatalaksanaan khusus

Setelah stabilisasi dan kondisi pasien memadai,lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasentaBila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan reparasi uterus, bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkhawatirkan, lakukan histerektomiPenatalaksaan khusus

Antibiotik dan serum tetanus Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, darah bercampur cairan ketuban berbau, hasil apusan atau biakan darah)segera berikan antibiotik spektrum luas.Berikan anti tetanus 1500 IU IM dan TT 0,5 ml IM apabila secara anamnese tidak dapat dipastikan perlindungan terhadap tetanus

Terima kasih