46
PENDARAHAN ANTEPARTUM PENDARAHAN ANTEPARTUM SUATU KEGAWATDARURATAN SUATU KEGAWATDARURATAN OBSTETRI OBSTETRI Dr. La Ode Dr. La Ode Tamsila Tamsila Bagian Obstetri dan Ginekologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FK. Unhas Makassar FK. Unhas Makassar

Perdarahan ante partum AKBID PARAMATA RAHA

Embed Size (px)

Citation preview

PENDARAHAN ANTEPARTUM PENDARAHAN ANTEPARTUM SUATU KEGAWATDARURATAN SUATU KEGAWATDARURATAN

OBSTETRIOBSTETRI

Dr. La Ode TamsilaDr. La Ode Tamsila

Bagian Obstetri dan Ginekologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FK. Unhas MakassarFK. Unhas Makassar

Gbr 1. Pendarahan Antepartum Gbr 1. Pendarahan Antepartum

Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

NORMOVOLEMIA

-- 30% EBV-- 15% EBV

-- 50% EBV

TsystNadi

Perf

120 80

hangat

100100

pucat

< 90> 120

dingin

< 60-70> 140 - ttb

basah

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

Insidens dan penyebabInsidens dan penyebab

Insidens :Insidens : 2-5%2-5%

Penyebab kedaruratan antepartum Penyebab kedaruratan antepartum Plasenta previa Plasenta previa 30- 31% 30- 31% Solusio/ abruptio plasenta 20- 22% Solusio/ abruptio plasenta 20- 22% ““Pendarahan lain ” seperti al :Pendarahan lain ” seperti al :

vasa previa dan robekan rahimvasa previa dan robekan rahim

TujuanTujuan

Mengidentifikasi penyebab utama Mengidentifikasi penyebab utama

pendarahan antepartum yang menyebabkan pendarahan antepartum yang menyebabkan

kedaruratan obstetrikedaruratan obstetri

Menjelaskan pendekatan sistemik untuk Menjelaskan pendekatan sistemik untuk

identifikasi penyebab pendarahanidentifikasi penyebab pendarahan

Menjelaskan penatalaksanaan spesifik, Menjelaskan penatalaksanaan spesifik,

berdasarkan diagnosisberdasarkan diagnosis

Penyebab pendarahan Penyebab pendarahan antepartumantepartum

Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan - Plasenta previa - Plasenta previa - Solusio/ Abruptio plasenta- Solusio/ Abruptio plasenta - Vasa previa- Vasa previa - Robekan rahim - Robekan rahim Bukan plasenta (Tidak darurat):Bukan plasenta (Tidak darurat): - Pelepasan darah Inpartu - Pelepasan darah Inpartu - Polip serviks - Polip serviks - Servisitis- Servisitis - Karsinoma serviks- Karsinoma serviks

Plasenta previaPlasenta previa Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atau Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atau terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan pendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilanpendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilan

Gbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta PreviaGbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta Previa

Letak rendahLetak rendah MarginalMarginal ParsialParsial Sentral / TotalSentral / Total

Morbiditas Plasenta previaMorbiditas Plasenta previa

Pendarahan maternal Pendarahan maternal

Komplikasi persalinan operatif Komplikasi persalinan operatif

Transfusi Transfusi

Plasenta akreta, inkreta, atau perkretaPlasenta akreta, inkreta, atau perkreta

Prematuritas Prematuritas

Prevalensi Plasenta previaPrevalensi Plasenta previa

Terjadi pada 1/200 kehamilan pada Terjadi pada 1/200 kehamilan pada kehamilan trimester ketiga kehamilan trimester ketiga

Pada pemeriksaan USG pada usia Pada pemeriksaan USG pada usia kehamilan 16-20 minggu ditemukan kehamilan 16-20 minggu ditemukan plasenta previa letak rendahplasenta previa letak rendah90% menunjukkan letak plasenta normal 90% menunjukkan letak plasenta normal

pada USG diatas 30 minggu pada USG diatas 30 minggu Tidak terbukti adanya keuntungan skrining Tidak terbukti adanya keuntungan skrining

USG untuk diagnosis. USG untuk diagnosis.

Faktor Risiko Plasenta PreviaFaktor Risiko Plasenta Previa

Sebelumnya pernah seksio sesarSebelumnya pernah seksio sesar Pernah mengalami kuretase Pernah mengalami kuretase

Paritas tinggi Paritas tinggi

Ibu usia lanjut Ibu usia lanjut

Kehamilan multipelKehamilan multipel

Riwayat Plasenta previaRiwayat Plasenta previa

Pendarahan tanpa nyeri pada : Pendarahan tanpa nyeri pada : - - Trimester II atau trimester III atau termTrimester II atau trimester III atau term

- Seringkali terjadi setelah koitus - Seringkali terjadi setelah koitus - Dapat terjadi kontraksi preterm- Dapat terjadi kontraksi preterm

Pendarahan dapat sedikit sampai banyak Pendarahan dapat sedikit sampai banyak

Pemeriksaan fisis Pemeriksaan fisis Plasenta previaPlasenta previa

Pemeriksaan tinggi fundus uteri Pemeriksaan tinggi fundus uteri Letak janinLetak janinEstimasi berat janin Estimasi berat janin Terdengarnya detak jantung janin Terdengarnya detak jantung janin Pemeriksaan fungsi vital Pemeriksaan fungsi vital Pemeriksaan spekulumPemeriksaan spekulumTidak melakukan Tidak melakukan periksa dalam vagina periksa dalam vagina

sampai diketahui lokasi plasenta sampai diketahui lokasi plasenta

Laboratorium Plasenta previa Laboratorium Plasenta previa

HB /Hematokrit atau periksa darah HB /Hematokrit atau periksa darah lengkaplengkap

Golongan darah termasuk rhesusGolongan darah termasuk rhesus

Tes faktor pembekuan Tes faktor pembekuan

USG Plasenta previa USG Plasenta previa

Dapat membantu diagnosisDapat membantu diagnosisKandung kemih penuh dapat memberikan Kandung kemih penuh dapat memberikan

penampakan salah dari previa anteriorpenampakan salah dari previa anteriorBagian janin dapat membayangi previa Bagian janin dapat membayangi previa

posterior posterior USG Transvaginal dapat menentukan tepi USG Transvaginal dapat menentukan tepi

plasenta dan ostium uteri internumplasenta dan ostium uteri internum

Gbr 3. USG Plasenta previa Gbr 3. USG Plasenta previa

Penanganan Plasenta previa Penanganan Plasenta previa Tidak ada pendarahan aktif Tidak ada pendarahan aktif - Manajemen ekspektasi- Manajemen ekspektasi

-- Jangan koitus atau periksa dalam vaginaJangan koitus atau periksa dalam vagina

Pendarahan kehamilan lanjutPendarahan kehamilan lanjut - Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan - Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan

stabilisasi sirkulasi stabilisasi sirkulasi - Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh -- Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh - - Rujuk ibu - Rujuk ibu - Prematuritas pemberian kortiokosteroid, - Prematuritas pemberian kortiokosteroid,

tokolitik, amniosentesistokolitik, amniosentesis

Pemeriksaan “Double set up”Pemeriksaan “Double set up”

Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan letak verteksletak verteks

Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan seksio sesar emergensi seksio sesar emergensi

Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan :Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan : - Plasenta previa totalis - Plasenta previa totalis - Kepala belum cakap- Kepala belum cakap

- Keadaan janin tidak membaik- Keadaan janin tidak membaik- Pendarahan cepat dan menetap- Pendarahan cepat dan menetap- Janin matur- Janin matur

Solusio (Solusio (AbruptioAbruptio) plasenta ) plasenta

Pelepasan /pemisahan plasenta dari Pelepasan /pemisahan plasenta dari dinding rahim secara prematurdinding rahim secara prematurParsial atau lengkap/ total Parsial atau lengkap/ total

““Marginal sinus separation” or “marginal Marginal sinus separation” or “marginal sinus rupture”sinus rupture”Bleeding, but abnormal implantation or Bleeding, but abnormal implantation or

abruption never establishedabruption never established

Gbr 4 :Jenis solusio plasenta Gbr 4 :Jenis solusio plasenta

Epidemiologi Solusio plasenta Epidemiologi Solusio plasenta

Terjadi pada 1-2 % kehamilan Terjadi pada 1-2 % kehamilan Faktor risiko Faktor risiko

Penyakit hipertensi dalam kehamilan Penyakit hipertensi dalam kehamilan Trauma Trauma Uterus distensi berlebihan Uterus distensi berlebihan Riwayat solusio plasenta sebelumnya Riwayat solusio plasenta sebelumnya Insufisiensi plasenta Insufisiensi plasenta Trombofilia / abnormalitas metabolik maternal Trombofilia / abnormalitas metabolik maternal Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine) Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine)

Solusio plasenta dan traumaSolusio plasenta dan trauma

Dapat terjadi akibat trauma tumpul Dapat terjadi akibat trauma tumpul abdomenabdomen

Deselerasi denyut jantung janin Deselerasi denyut jantung janin Komplikasi : prematuritas, dan kematian Komplikasi : prematuritas, dan kematian

janinjaninEvaluasi janin setelah trauma Evaluasi janin setelah trauma

- Peningkatan pemakaian KTG mungkin - Peningkatan pemakaian KTG mungkin dapat menurunkan mortalitasdapat menurunkan mortalitas

Pendarahan Solusio plasenta Pendarahan Solusio plasenta

Pendarahan pervaginam Pendarahan pervaginam Cairan amnion mengandung darahCairan amnion mengandung darahBekuan darah retroplasenterBekuan darah retroplasenter

20% 20% “ “uteroplacental apoplexyuteroplacental apoplexy” or “” or “CouvelaireCouvelaire” ”

uterusuterusKoagulopatiKoagulopati

Riwayat Solusio plasenta Riwayat Solusio plasenta Keluhan nyeriKeluhan nyeri

Bervariasi dari ringan sampai berat Bervariasi dari ringan sampai berat Nyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posteriorNyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posterior

Pendarahan Pendarahan - tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang - tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang - bedakan dengan gejala pelepasan darah pada - bedakan dengan gejala pelepasan darah pada

persalinan persalinan

TraumaTrauma

Faktor risiko lainnya seperti hipertensiFaktor risiko lainnya seperti hipertensi

Robekan selaput Robekan selaput

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Solusio plasenta Solusio plasenta

Tanda gangguan sirkulasi darah Tanda gangguan sirkulasi darah

- Takikardia - Takikardia

- Tanda dan gejala syok bila kehilangan - Tanda dan gejala syok bila kehilangan

darah > 30%darah > 30%

Abdomen maternal Abdomen maternal Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat

janin, letak janin janin, letak janin Lokasi tegang Lokasi tegang Kontraksi tetanikKontraksi tetanik

USG Solusio plasenta USG Solusio plasenta

Solusio adalah diagnosis klinik Solusio adalah diagnosis klinik Lokasi dan penampakan plasenta Lokasi dan penampakan plasenta

Ekholusensi Retroplasenta Ekholusensi Retroplasenta Penebalan plasenta yang abnormalPenebalan plasenta yang abnormal ““Robekan ” tepi plasentaRobekan ” tepi plasenta

Letak janinLetak janinPerkiraan berat janinPerkiraan berat janin

Gbr 5. USG Solusio plasenta Gbr 5. USG Solusio plasenta

Laboratorium Solusio plasenta Laboratorium Solusio plasenta

Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan laboratorium preeklampsi Pemeriksaan laboratorium preeklampsi

bila ada indikasi bila ada indikasi Golongan darah ABO dan RhGolongan darah ABO dan RhTes pembekuan darah Tes pembekuan darah Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi

berguna untuk menentukan dosis Rhogamberguna untuk menentukan dosis RhogamPertimbangkan skrining urin untuk Pertimbangkan skrining urin untuk

pemakai obatpemakai obat

Klasifikasi Solusio plasenta Klasifikasi Solusio plasenta (Sher) (Sher)

Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darah Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darah retroplasenter pada persalinan retroplasenter pada persalinan

Tingkat II abdomen tegang dan janin hidup Tingkat II abdomen tegang dan janin hidup Tingkat III dengan kematian janinTingkat III dengan kematian janin

III A - tanpa koagulopati (2/3)III A - tanpa koagulopati (2/3) III B - dengan koagulopati (1/3)III B - dengan koagulopati (1/3)

Penanganan – Solusio plasenta Penanganan – Solusio plasenta tingkat IItingkat II

Periksa stabilitas keadaan ibu dan janinPeriksa stabilitas keadaan ibu dan janinAmniotomi Amniotomi Periksa tonus rahim Periksa tonus rahim

Segera pembedahan atau persalinan Segera pembedahan atau persalinan pervaginampervaginam

Pertahankan urin >30 ml/jam dan Pertahankan urin >30 ml/jam dan Hm >30% Hm >30%

Siapkan resusitasi bayi baru lahir Siapkan resusitasi bayi baru lahir

Penanganan Solusio plasenta Penanganan Solusio plasenta tingkat IIItingkat III

Periksa hemodinamik dan status koagulasi ibuPeriksa hemodinamik dan status koagulasi ibu

Segera ganti cairan dan darah yang hilangSegera ganti cairan dan darah yang hilang

Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali pendarahan hebatpendarahan hebat

Koagulopati pada Solusio Koagulopati pada Solusio plasenta plasenta

Terjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat IIITerjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat III Biasanya tidak ditemukan bila janin masih Biasanya tidak ditemukan bila janin masih

hiduphidup Etiologi: consumption, DICEtiologi: consumption, DIC Pemberian plateletsPemberian platelets Bila berat berikan factor VIIIBila berat berikan factor VIII

Vasa previa Vasa previa

Sangat jarang menimbulkan pendarahan Sangat jarang menimbulkan pendarahan Onset sewaktu robekan selaput Onset sewaktu robekan selaput Kehilangan darah janin 50 % Kehilangan darah janin 50 % kematian janin kematian janin Ditemukan pada plasenta letak rendah insersi Ditemukan pada plasenta letak rendah insersi

talipusat atau pada lobus suksenturiatatalipusat atau pada lobus suksenturiata Diagnosis antepartumDiagnosis antepartum

AmnioskopiAmnioskopi Color doppler ultrasoundColor doppler ultrasound Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah

Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)

1a

6a 6b6c

Gambar dikutip dari ©2000 Philipe Jeanty( 6a) dan Nathan Paris.com (6b).(6c)

Gbr 7. USG Vasa previa Gbr 7. USG Vasa previa

Tes diagnosis Vasa previa Tes diagnosis Vasa previa

Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yang Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yang stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina) stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina) teteskan NaOH 1% dalam darah teteskan NaOH 1% dalam darah darah orang darah orang dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke kuning-coklat sedang darah janin tetap merah kuning-coklat sedang darah janin tetap merah muda menetap lebih lama.muda menetap lebih lama.

Apusan Wright : untuk menilai sel darah merah Apusan Wright : untuk menilai sel darah merah janin yang berinti janin yang berinti

Tes Kleihauer-Betke Tes Kleihauer-Betke menunda 2 jam tidak menunda 2 jam tidak dapat dipakaidapat dipakai

Manajemen Vasa previa Manajemen Vasa previa

Lakukan seksio sesar emerjensi bila Lakukan seksio sesar emerjensi bila keadaan janin tidak membaikkeadaan janin tidak membaik

Perlu penilaian bayi baru lahir dalam Perlu penilaian bayi baru lahir dalam keadaan syok Pertimbangkan pemberian keadaan syok Pertimbangkan pemberian larutan saline normal 10 – 20 ml/kg boluslarutan saline normal 10 – 20 ml/kg bolus

Robekan rahim Robekan rahim

Dehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatikDehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatik Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita 0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut Macam insisi sebelumnya merupakan penyebab Macam insisi sebelumnya merupakan penyebab

utama terjadinya robekan jaringan parut utama terjadinya robekan jaringan parut Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterus Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterus

sebelumnya atau miomektomi atau perforasi, sebelumnya atau miomektomi atau perforasi, trauma atau hiperstimulasi uterus dengan trauma atau hiperstimulasi uterus dengan oksitosin, misoprostol, persalinan macet oksitosin, misoprostol, persalinan macet

Gbr 8 : Robekan rahim Gbr 8 : Robekan rahim

Faktor risiko robekan rahim Faktor risiko robekan rahim

Riwayat pembedahan uterus sebelumnya Riwayat pembedahan uterus sebelumnya AdenomiosisAdenomiosis Anomali uterus kongenitalAnomali uterus kongenital Anomali janinAnomali janin Uterine overdistensionUterine overdistension Peningkatan kontraksi rahimPeningkatan kontraksi rahim Gestational trophoblastic neoplasiaGestational trophoblastic neoplasia Difficult placental removalDifficult placental removal Plasenta inkreta dan plasenta akreta Plasenta inkreta dan plasenta akreta

Komplikasi Robekan rahim Komplikasi Robekan rahim

MaternalMaternal Hemorrhage with anemiaHemorrhage with anemia Bladder ruptureBladder rupture HysterectomyHysterectomy Maternal deathMaternal death

FetalFetal Respiratory distressRespiratory distress HypoxiaHypoxia AcidemiaAcidemia Neonatal deathNeonatal death

Riwayat Robekan rahim Riwayat Robekan rahim

Pendarahan vagina Pendarahan vagina NyeriNyeri Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat Hilangnya denyut jantung janin Hilangnya denyut jantung janin Presentasi janin berubah Presentasi janin berubah Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibu Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibu Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi

Robekan rahim Robekan rahim

Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyut Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyut jantung janin merupakan tanda kejadian jantung janin merupakan tanda kejadian robekan janin robekan janin

Plasenta dapat memegang peranan dalam Plasenta dapat memegang peranan dalam robekan rahim robekan rahim

- USG transvaginal mengevaluasi - USG transvaginal mengevaluasi dinding rahim dinding rahim

- MRI dapat membantu kemungkinan - MRI dapat membantu kemungkinan plasenta akreta, inkreta atau parkreta plasenta akreta, inkreta atau parkreta

Penanganan Robekan rahim Penanganan Robekan rahim

Bila asimtomatik Bila asimtomatik manajemen ekspektasi manajemen ekspektasi Ruptur Simtomatik Ruptur Simtomatik seksio sesar emergensi seksio sesar emergensi /laparotomi /laparotomi

Kesimpulan Kesimpulan Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli

kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis terlatih / terampilterlatih / terampil

Tersedia ruang operasi dan fasilitasTersedia ruang operasi dan fasilitas

Tersedia bank darah Tersedia bank darah

Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU) Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU)

Sebagian besar pendarahan antepartum mengancam Sebagian besar pendarahan antepartum mengancam nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi

Penting menentukan diagnosis dan pengobatan Penting menentukan diagnosis dan pengobatan tergantung penyebab. tergantung penyebab.

Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta diketahui diketahui

Terima kasih Terima kasih