Upload
criyz-dwi-kristina
View
220
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
pengkajian abdomen
Citation preview
PENGKAJIAN ABDOMEN
Pengkajian abdomen terdiri dari dua bagian, bagian pertama adalah history taking atau
biasa disebut anamnese. History taking pada pengkajian abdomen adalah keluhan-
keluhan klien yang terkait dengan gangguan abdomen, riwayat tentang penyakit
sebelumnya, riwayat keluarga, gaya hidup.
Untuk mengkaji keluhan klien tanyakan tentang karakter, onset, lokasi, durasi, severity,
pola, keluhan lain yang menyertai.
Karakter : Minta klien mendeskripsikan tanda dan gejala yang di rasakan. Apa
yang dirasakan klien, bagaimana bunyi, bau?
Onset : Kapan keluhan mulai dirasakan?
Lokasi : Dimana keluhan dirasakan? Menyebar kemana?
Durasi : Berapa lama dirasakan? Kapan keluhan kambuh kembali?
Severity : Apakah keluhan terasa semakin parah?
Pola : Apa yang dapat membuat keluhan berkurang atau bertambah parah ?
Keluhan lain : adakah keluhan lai yang menyertai?
Pertanyaan-pertanyaan tersebut dapat digunakan untuk mengkaji keluhan pada abdomen.
Keluhan yang sering dikatakan oleh klien adalah nyeri, pyrosis, mual dan muntah,
obstipasi, atau diare. Nyeri organ viseral dimanisfestasikan sesuai dengan lokasi dan jalur
saraf otonom yang mempersarafinya, sehingga nyeri viseral biasa dirasakan menyebar
oleh pasien bahkan nyeri dapat berpindah sesuai perkembangan penyakit klien. Berikut
ini gambaran nyeri yang dirasa kan pada gangguan abdomen :
Karakteristik nyeri abdomen dan implikasinya :
Karakter Nyeri ImplikasiTumpul Appendisitis, Hepatitis akut, kolik bilier, kolesistitis, cystitis,
dyspepsia, glomerulonefritis, hernia, sindrom iritasi bowel, kanker hepatoseluler, pankreatitis, kanker pancreas, perforasi gaster atau ulkus duodenum, peritonitis, ulkus peptikum, prostatitis
Seperti terbakar Dyspepsia, ulkus peptikum, kram, gastritis akut, obstruksi mekanik akut, appendicitis, Colitis, Divertilulitis, GERD
Seperti ada tekanan BPH, Kanker prostate, Prostatitis, retensi urinSeperti kolik Kanker kolonTajam Abses atau rupture organ dalam, kolik renal, tumor renal, kolik
ureter,Variable Stomach Cancer
Pirosis biasanya dikeluhkan oleh klien sebagai nyeri dada (heartburn), ini merupakan
manifestasi gastritis kronik atau akut, GERD, ulkus peptikum, dan stomach cancer. Mual
merupakan manistasi disfungsi gaster, gangguan pada hati, pancreas, gagal ginjal,
intoleransi obat. Mual juga dapat dipresipitasi oleh intoleransi makanan, kondisi
psikologi, atau menstruasi, mual dapat terjadi pada waktu-waktu tertentu pada orang
hamil. Muntah merupakan refleksi kerusakan motilitas gaster atau gangguan pada
mekanisme reflek. Karakter cairan yang dikeluarkan dapat digunakan untuk
mengidentifikasi lokasi yang mengalami gangguan, missal pada klien dengan varises
esophagus akan memuntahkan darah berwarna merah segar. Pada klien yang mengalami
penurunana kesadaran harus diperhatikan resiko aspirasi. Penurunan nafsu makan
merupakan keluhan umum pada klien yang mengalami gangguan pencernaan, kanker,
gangguan psikologi.
Gangguan eliminasi bowel terkait dengan pola dan konsisten BAB, pada klien kontipasi
pola BAB menjadi lebih jarang dan kontipasi menjadi lebih padat. Sedang pada diare,
BAB lebih sering dengan konsistensi lebih cair. Pada klien dengan diare perlu ditanyakan
apakah ada darah atau lendir pada BAB, warna feses, tanda gejala lain yang
mengindikasikan asal gangguan yang dialami.
Riwayat kesehatan ditanyakan untuk mengetahui gangguan abdomen yang dialami
sebelumnya, penyakit infeksi menular seperti hepatitis, pengalaman operasi atau trauma
pada abdomen, obat-obatan yang sering dikonsumsi klien. Kita juga dapat menambahkan
data dari riwayat penyakit keluarga terkait dengan penyakit yang dapat diturunkan secara
genetik atau yang dapat menjadi faktor risiko.
Gaya hidup dapat mempengaruhi status kesehatan seseorang, hal-hal yang dapat terkaji
dadri gaya hidup seseorang adalah konsumsi terhadap alcohol, jenis makanan dan
minuman yang sering dikonsumsi, yang disukai atau yang menjadi pantangan. Pola olah
raga dapat mempengaruhi kondisi sistemik, olah raga dapat meningkatkan peristaltik
usus. Stress juga dapat menyebabkan gangguan pada gaster, penurunan berat badan,
penggunaan obat yang berlebihan.
Pengkajian Fisik :
Bagian kedua dari pengkajian abdomen adalah pengkajian fisik pada abdominal, perlu
diingat oleh perawat yang akan melakukan pengkajian fisik abdomen susunan anatomis
pada abdomen akan memberikan manifestasi pada hasil pengkajian. Berikut ini gambaran
pembagian kuadran pada daerah abdomen sebagai dasar melakukan pengkajian fisik
abdomen.
A. Persiapan klien
1. Minta klien untuk mengosongkan kandung kemih
2. Minta klien untuk mengganti pakaian periksa
3. Minta klien untuk rebah dengan posisi supine, posisikan tangan pada tepi tempat
tidur atau menyilang di atas dada
4. Berikan bantal tipis pada kepala
5. Posisikan kaki sedikit fleksi dan berikaan bantalan untuk merilekskan otot abdomen
6. Berikan penutup pada bagian yang tidak dilakukan pengkajian
7. Minta klien untuk nafas dalam untuk meningkatkan relaksasi
8. Kaji bagian yang nyeri pada akhir pengkajian
9. Hangatkan tangan sebelum menyentuh klien
B. Persiapan alat
1. Bantal kecil atau gulungan selimut
2. Penggaris
3. Stetoskop
4. Pulpen
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Observasi dan inspeksi kulit secara keseluruhan, kontur dan kesimetrisan
2. Auskultasi dilakukan setelah inspeksi dan sebelum perkusi da palpasi
3. Guideline untuk melakukan palpasi
a. Hindari mempalpasi area yang nyeri sampai akhir
b. Lakukan palpasi dangkal sebelum palpasi dalam untuk mengrtahui adanya
nyeri atau massa pada superficial
c. Hati-hati dalam mengkaji beberapa organ normal dapat terasa nyeri saat
palpasi, seperti : area xipoid, liver, aorta, sekum yang terisi udara, kolon
sigmoid, da ovarium
d. Hindari rasa geli dengan meminta klien untuk melakukan palpasi sendiri,
letakkan tangan perawat diatas tangan klien, selanjutnya lakukan palpasi
4. Guideline untuk melakukan auskultasi
a. Gunakan diafragma stetoskop, usap pada tangan agar diafragma tidak terasa
dingin
b. Tempelkan pelan pada area yang nyeri
c. Mulai pengkajian dari RLQ (Right Lower Quadrant), gerakkan sesuai gerakan
jarum jam
d. Dengarkan salaam 5 menit (1 menit tiap kuadran), dengarkan dengan seksama
berkurangnya atau hilang bunyi usus(bunyi usus setiap 5-15 detik atau dapat
disamakan dengan satu bunyi usus).
D. Prosedur pemeriksaan
a. Inspeksi
Observasi warna kulit
Hasil : kulit bagian abdomen lebih terang dari pada kulit pada ekstremitas.
Observasi vaskularisasi kulit
Hasil : adanya gambaran vena pada dinding abdomen. Pembuluh darah di atas
umbilicus mengarah ke kepala dan pemuluh darah di bawah umbilicus
mengarah ke kaki.
Observasi strie
Hasil : strie lama berwarna keperakan atau keabuan. Strie putih dapat teramati
pada klien setelah hamil atau klien yang mengalami penurunan berat badan.
Inspeksi adanya skar, tanyakan riwayat skar dan ukur panjang skar, catat
lokasi skar
Hasil : pucat, halus, sedikit menonjol diatas kulit. Skar dapat menggambarkan
adanya perlekatan internal.
Observasi adanya lesi dan kemerahan
Hasil : tidak ada lesi atau kemerahan. Adanya warna sedikit gelap pada kulit
abdomen biasa dan normal ada.
Inspeksi umbilicus
* Catat warna kulit pada area umbilicus
* Observasi lokasi umbilicus
* Kaji kontur umbilicus
Hasil : umbilicus normal berwarna sama atau lebih gelap dari kulit sekitar,
terdapat ditengah garis tubuh, kedalaman, datar, atau menonjol tidak lebih dari
setengah sentimeter.
Inspeksi kontur, simetrisitis, gerakan abdomen
* Kontur dilihat dengan sejajar antara mata, abdomen pada posisi klien
terlentang
* Simetrisitas dikaji pada abdomen yang rileks
* Untuk mengamati adanya hernia atau diastasis recti minta klien untuk
mengangkat kepala
Hasil : kontur abdomen normal adalah rounded atau datar (flat). Asimetris
dapat teramati dari adanya pembesaran organ atau adanya massa tambahan
pada abdomen. Inspeksi gerakan abdomen saat klien bernafas, amati juga
adanya pulsasi aortic, adanya peristaltic usus. Pada orang yang sangat kurus
pulsasi aorta dan [eristaltik dapat diamati.
b. Auskultasi
Auskultasi bunyi usus sesuai dengan guideline
auskltasi, catat intensitas, frekuensi BU
Hasil : suara interminten lembut dan gurgle
terdengar rata – rata 5 – 30 kali permenit. Bunyi
gurgle yang panjang gedengar noamal. Borborygmi adalah suara bunyi usus
yang hiperaktif.
Auskultasi vaskuler dan friction rub. Gunakan bell pada stetoskop untuk
mendengarkan bunyi vaskuler.
Hasil : bruits normal terdengar pada aorta abdominal, ginjal, iliaka, atau arteri
femoral.
Auskultasi friction rub pada atas kanan iga dan kiri bawah untk mendengarkan
friction rub pada hepar dan limpa
Hasil : venous hum normal terdengar pada area epigastrik dan umbilical.
Normal tidak ada friction rub pada limpa dan hepar.
c. Perkusi
Perkusi usus dilakukan pada semua kuadran. Lakukan perkusi sesuai dengan
arah jarum jam atau keatas kebawah.
Hasil : bunyi perkusi normal adalah timpani. Dullness pada hepar dan limpa
normal terdengar. Untuk mengetahui anya asites dilakukan tes sifting dullness.
Perkusi hepar dilakukan untuk mengetahui ukuran hepar. Dilakukan dengan
cara melakukan perkusi pada garis midklavikula (GMK) RI.Q. perhatikan
pergantian suara timpani menjadi dullness. Batas atas diukur dengan melakukan
perkusi pada GMK perhatikan pergantian resonan menjadi dullness. Beri tamda
dan ulangi prosedur tersebut pada garis midsternal.
Hasil : usuran normal antara batas atas dan bawah pada GMK 6 – 12 cm. usuran
normal GMS 4 – 8 cm.
Perkusi limpa dilakukan untuk mengeyahui adanya pembesaran limpa. Lakukan
perkusi mulai bagian posterior garis mid aksila(GMA) pada interkoste 9 – 11.
Perhatikan pergantian resonan menjadi dullness. Cara lain adalah melakukan
perkusi pada interkoste 9 – 10 pada garis anterior aksila(GAA).
Hasil : normal dullness terdengar sepanjang 7 cm pada interkoste 10 pada
GMA. Sedangkan pada GAA normal berbunyi resonan
Perkusi tumpul dilakukan untuk mengetahui adanya nyeri pada organ yang
sukar dipalpasi. perkusi tumpul pada hati dilakukan pada posisi duduk.
Letakkan tngan kiri pada bagiab iga dan pukulkan kepalan tangan kanan diatas
tangan kiri. Perkusi tumpul ginjal dilakukan tindakan yang sama pada
costovertebre angle(CVA).
Hasil : normal tidak ada nyeri. Nyeri terjadi pada kasus inflamsi, kolesistisis,
renalkalkuli, pielinefritis, atau hidronefritis.
d. Palpasi
Palpasi dangkal pada abdomen. Lakukan palpasi sesuai guideline palpasi. Mulai
palpasi pada area yang tidak nyeri tekan sedalam 1 cm pada seluruh kuadran
Hasil : normal tidak ada reflek guarding abdomen terasa lembut
Palpasi dalam dilakukan untuk mendeteksi kondisi organ yanglebih dalam dan
adanya masa abnormal. Lakukan palpasi sedalam 5 – 6 cm
Hasil : normal tidak ada masa pada aorta Px sekum, sigmoid, kolon, ovarium
Palpasi umbilicus dan kulit sekitar.
Hasil : normal tidak ada massa, penonjolan, inflamasi
Palpasi aorta gunakan ibu jari dan jari telunjuk gunakan dua tangan. Letakkan
pada area epigastrik dan geser kearah kiri garis tengah tubuh.
Hasil : normal teraba denyut aorta 2,5 – 3 cm kuat dan regular.
Palpasi hepar ada 2 metode. Metode pertama dilakukan dengan mengangkat iga
bagian 11 – 12 dengan tangan kiri dan tangan kanan digunakan untuk palpasi
pada margin bawah koste. Minta klien untuk tarik nafas lakukan palpasi. Metode
kedua lakukan dengan posisi pemeriksa sejajar abdomen dan menghadap ke
arah kaki klien letakkan tangan pada margin bawah coste dan minta klien
menarik nafas.
Hasil : normal hepar tidak teraba. Dapat teraba pada orang kurus bagian bawah
teraba lembut dan bagian tepi tajam.
Palpasi limpa. Letakkan tangan kiri pada koste bagian posterior kiri. Letakkan
tangan kanan pada margin bawah koste kiri, minta klien menarik nafas tekan
tangan ke dalam keatas dan tangan kiri mengangkat bagian bawah. Cara lain
yang dapat digunakan adalah dengan meminta klien miring kanan lakukan
palpasi seperti diatas gerakkan tangan kanan kebawah.
Hasil : palpasi ginja Limpa kadang teraba pada margin bawaah. Limpa teraba
lembut dab tidak ada nyeri.
Palpasi ginjal, letakkan tangan kiri pada bagian bawah pinggang. Tangan kanan
RUQ dibawah margin kostea pada GMK. Minta klien menarik nafas tahan
sebentar, angkat bagian posterior dengan tangan kiri dan lakukan palpasi dengan
tangan kanan. Ulangi prosedur yang sama pada ginjal kiri.
Hasil : ginjal normal tidak teraba. Kadang dapat teraba ujung bawah ginjal
lembut dan bulat.
Palpasi bladder. lakukan palpasi bila terdapat riwayat pada klien atau temuan
yang lain yang mengindikasikan palpasi. Mulai dari simpisis pubis keatas keluar
batas bladder.
Hasil : normal tidak teraba. Dapat teraba pada bladder yang distensi. Terasa
lembut dan bulat, dapat divalidasi dengan prekusi.
E. Tes asites
1. Sifting dullnesss test dilakukan dengan melakukan perkusi pada klien dengan
posisis terlentng. Perkusi dilakukan mulai bagian bawah menuju atas perhatikan
perubahan suara dullness menjadi timpani beri tanda. Selanjutnya klien diminta
miring lakukan prosedur yang sama.
Hasil : batas antara pergantian bunyi menunjukkan adanya akumulasi cairan. Cairan
cenderung berada dinawah dibanding udara.
2. Cara kedua untuk melakukan tes asites dengan fluid wave test. Minta tangan asisten
diletakkan digaris tengah abdomen dengan posisi lateral pada lunar. Letakkan satu
tangan pemeriksaa pada satu sisi abdomen dan tanagn yang lain untuk member
hentakan pada sisi abdomen yang lain.
Hasil : normal tidak ada gelombang. Gelombang dirasakan oleh tangan pemeriksa.
Test ini kurang reliable sebaiknya dikonfirmasi dengan USG.
F. Bollotement test.
Dilakukan untuk mengidentifikasi adanya pembesaran pada klien yang asites., ada
dua teknik satu tangan dan bimanual. Satu tangan gunakan ujung jari, tekan kearah
dinding abdomen rasakan adanya masa yang mengembang. Bimanual letakkan satu
tangan pada bawah pinggang dan tangan lain menekan dari anterior dinding abdomen.
Hasil : nomal tidak ada massa yang teraba. Klien asites biasanya merasakan adanya
organ yang mengembang dalam abdomen.
G. Tes untuk Appendiksitis.
1. Rebound tes dan Rovsing’s sign.
Nyeri perut dan terderness bisa dijadikan indikasi potensi iritasi. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara palpasi dengan sedikit tekanan pada bagian perut yang
terasa nyeri, dan lepaskan secara tiba–tiba. Dengarkan dan lihat ekspresi klien
terhadap nyeri. Minta klien untuk menjelaskan lebih jauh apa yang dirasakan.
Tekan juga pada bagian perut lain kemudian lepaskan dan cari dimana nyeri
terjadi.
Hasil : tidak ada rebound tenderness. Klien dengan tenderness akan merasakan
nyeri tajam seperti ditikam pada perut yang ditekan. Kemingkinan ini adalah
peritonitis (akibat appendiksitis). Jika klien meraskan nyeri pada daerah lain perlu
dilakukan pengkajian tenderness. Dengan pertimbangan area tersebut sebagai
sumber nyeri.
Palpasi dengan tekanan pada area I.I.Q
Hasil : normalnya tidak ada ditemukan nyeri. Nyeri muncul di RI.Q selama
dilakukan pada area I.I.Q. Ini sebagai tanda positif rovsing’s sign. Ini sebagai
akibat appendik akut.
Palapsi dengan tekanan di area I.I.Q dan lepaskan dengan cepat.
Hasil : normalnya tidak ditemukan nyeri. Nyeri muncul di RLQ selama terkena
dilakukan pada area LLQ, ini sebagai tanda positif
Palpasi dengan tekanan di area LLQ dan lepaskan dengan cepat
Hasil : normalnya tidak ditemukan nyeri. Nyeri pada area RLQ selama tekanan
pada area LLQ sebagai tanda appendicitis.
2. Psoas sign
Angkat kaki klien dari panggul san letakkan tangan diatas paha bagian bawah.
Minta klien untuk menehan kaki selama diangkat dan tekan paha kearea bawah.
Hasil : normalnya tidak ditemukan nyeri perut. Nyeri pada area RLQ dikaitkan
dengan adanya iritasi pada otot iliopsoas sebagai tanda appendicitis
3. Obturator Sign
Sangga lutut dan engkel kanan klien. Lakukan fleksi paha kanan dan lutut dan
letakkan rotasi internal dan eksternal kaki.
Hasil : normalnya klien tidak merasa nyeri pada perut. Nyeri pada area RI.Q
sebagai tanda iritasi pada otot obturatori yang menunjukkan appendiksitis atau
perforasi appendik.
4. Hypersensitivity test
Tekanan perut dengan benda tajam atau dengan cubitan besar pada lipatan kulit
dengan menggunakan jempol dan jari telunjuk. Setelah itu lepaskan dengan tiba –
tiba. Lakukan prosedur ini berkali – kali pada beberapa lapang dinding abdomen.
Hasil : normalnya klien tidak merasa nyeri perut dan sensasi yang berlebihan.
Nyeri dan sensasi berlebihan dirasakan pada area kiri RI.Q sebagai tanda positif
hypersensitivity test. Kulit sebagai indikator appendisitis.
5. Test for Cholecytitis
Untuk mengkaji nyeri dan tenderness RU.Q sebagai tanda kolisititis inflmasi
gallbledden. Tekan dengan menggunakan jari area batas bawah hepar pada garis
tengah rusuk kanan dan minta klien menarik nafas dalam.
Hasil : normalnya tidak ada penigkatan nyeri. Peningkatan nyeri yang tajam
mungkin disebabkan karena tarikan nafas dalam klien sebagai tanda positif
Murphy’s Sign sebagai tanda appendisitis.