PARTO PARTO PREMATUROPREMATURO

R3 BALTAZARR3 BALTAZAR

El parto prematuro, es definido como el nacimiento El parto prematuro, es definido como el nacimiento antes de la semanas 37.&antes de la semanas 37.&

Fetos nacidos antes de las 37 semanas de gestación Fetos nacidos antes de las 37 semanas de gestación ( 259 días desde el primer día de la ultima regla o ( 259 días desde el primer día de la ultima regla o 245 días después de la concepción.*245 días después de la concepción.*

&Sarah A Hamilton, Clare L Tower, Management of preterm labour, &Sarah A Hamilton, Clare L Tower, Management of preterm labour, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine (2010), Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine (2010), oi:10.1016/j.ogrm.2010.04.007oi:10.1016/j.ogrm.2010.04.007

*Stevev G Gabbe Obstetricia 4 ed 2004 p755*Stevev G Gabbe Obstetricia 4 ed 2004 p755

ClasificaciónClasificación

CategoriaCategoria SemanasSemanas %%

Prematuridad Prematuridad extremaextrema

<28<28 55

Prematuridad Prematuridad severasevera

28 to 31+628 to 31+6 1515

PrematuroPrematuro 32 to 33+632 to 33+6 2020

Cerca de terminoCerca de termino 34 to 36 +634 to 36 +6 6060

&Sarah A Hamilton, Clare L Tower, Management of &Sarah A Hamilton, Clare L Tower, Management of preterm labour, Obstetrics, Gynaecology and preterm labour, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine (2010), Reproductive Medicine (2010), oi:10.1016/j.ogrm.2010.04.007oi:10.1016/j.ogrm.2010.04.007

El El nacimiento nacimiento prematuro prematuro (PTB) es la (PTB) es la principal principal causa de causa de morbilidad y morbilidad y mortalidad mortalidad en el mundo en el mundo industrializaindustrializado do

CAUSASCAUSAS

Aproximadamente el 70 por ciento de los Aproximadamente el 70 por ciento de los partos prematuros se producen de forma partos prematuros se producen de forma espontánea como consecuencia de un espontánea como consecuencia de un parto prematuro(APP, el 45 por ciento) o parto prematuro(APP, el 45 por ciento) o

ruptura prematura de membranas (RPM, ruptura prematura de membranas (RPM, 25 por ciento), 25 por ciento),

intervención en los problemas maternos intervención en los problemas maternos o fetales representan el restante 30 por o fetales representan el restante 30 por cientociento

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Evidencia clínica y de laboratorio sugieren que Evidencia clínica y de laboratorio sugieren que un número de procesos patogénicos pueden un número de procesos patogénicos pueden conducir a una vía final común que resulta en conducir a una vía final común que resulta en PTB espontáneo. Los cuatro procesos PTB espontáneo. Los cuatro procesos principales son: principales son:

* La activación prematura del eje materna o * La activación prematura del eje materna o fetal hipotalámico-pituitario-adrenal fetal hipotalámico-pituitario-adrenal * Respuesta inflamatoria exagerada / infección * Respuesta inflamatoria exagerada / infección * Hemorragia decidual * Hemorragia decidual * Distensión patológica del útero.* Distensión patológica del útero.

La activación del eje HPA La activación del eje HPA La activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-La activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-

suprarrenal (HHS) pueden iniciar PTB .Principales suprarrenal (HHS) pueden iniciar PTB .Principales factores de estrés físico o psicológico materna, factores de estrés físico o psicológico materna, incluyendo la depresión, pueden activar el eje HPA incluyendo la depresión, pueden activar el eje HPA materna y se han asociado con una tasa ligeramente materna y se han asociado con una tasa ligeramente mayor de parto prematuro.mayor de parto prematuro.

A modo de ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo A modo de ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo de mujeres con síntomas depresivos al inicio del de mujeres con síntomas depresivos al inicio del embarazo encontró que estas mujeres tenían casi el embarazo encontró que estas mujeres tenían casi el doble de riesgo de parto prematuro mujeres sin doble de riesgo de parto prematuro mujeres sin síntomas [8]. Por otra parte, el riesgo de parto prematuro síntomas [8]. Por otra parte, el riesgo de parto prematuro aumentó al aumentar la gravedad de la depresión aumentó al aumentar la gravedad de la depresión sugiere una "dosis-respuesta" efectosugiere una "dosis-respuesta" efecto. .

Los mecanismos por los cuales la activación HPA se Los mecanismos por los cuales la activación HPA se cree que causan PTB espontáneo incluyen: cree que causan PTB espontáneo incluyen:

    * Aumento de la producción placentaria y la liberación     * Aumento de la producción placentaria y la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH), que de hormona liberadora de corticotropina (CRH), que parece un programa de reloj "placenta" parece un programa de reloj "placenta"     * Aumento de la liberación de la hormona     * Aumento de la liberación de la hormona adrenocorticotrópica fetal pituitaria (ACTH), secreción, adrenocorticotrópica fetal pituitaria (ACTH), secreción, que estimula la producción de la placenta compuestos que estimula la producción de la placenta compuestos estrogénicos que pueden activar el miometrio e iniciar estrogénicos que pueden activar el miometrio e iniciar trabajo de partotrabajo de parto

Respuesta inflamatoria Respuesta inflamatoria exagerada / infecciónexagerada / infección

Datos de laboratorio y datos clínicos muestran una Datos de laboratorio y datos clínicos muestran una relación entre parto prematuro espontáneo y la relación entre parto prematuro espontáneo y la presencia de infecciones sistémicos como patógenos de presencia de infecciones sistémicos como patógenos de las vías genitourinarias las vías genitourinarias

Por ejemplo, Por ejemplo,

    * En un gran estudio retrospectivo de una población     * En un gran estudio retrospectivo de una población de 199.093 nacimientos, un 2,5 por ciento de los de 199.093 nacimientos, un 2,5 por ciento de los pacientes tenía bacteriuria asintomática, que se pacientes tenía bacteriuria asintomática, que se asociaron independientemente con el Parto pretermino asociaron independientemente con el Parto pretermino (OR ajustado (OR ajustado 1.61.6, IC 95%: 01.05 a 01.07)., IC 95%: 01.05 a 01.07).

SheinerSheiner, E, , E, MazorMazor--DreyDrey, E, , E, LevyLevy, A. , A. AsymptomaticAsymptomatic bacteriuriabacteriuria duringduring pregnancypregnancy. J . J MaternMatern Fetal Neonatal Fetal Neonatal MedMed 2009; 22:423. 2009; 22:423.

En otro estudio de 759 mujeres que se En otro estudio de 759 mujeres que se sometieron a evaluación durante el primer sometieron a evaluación durante el primer trimestre de su flora vaginal, los que no trimestre de su flora vaginal, los que no tienen alteraciones de la flora vaginal tenían tienen alteraciones de la flora vaginal tenían un riesgo 75 por ciento menor de partos antes un riesgo 75 por ciento menor de partos antes de 35 semanas que las mujeres con flora de 35 semanas que las mujeres con flora vaginal anormal (OR 0,26, IC 95% 0.12- 0,56)vaginal anormal (OR 0,26, IC 95% 0.12- 0,56)

DondersDonders, GG, Van , GG, Van CalsterenCalsteren, K, , K, BellenBellen, G, et al. , G, et al. PredictivePredictive valuevalue forfor

pretermpreterm birthbirth ofof abnormalabnormal vaginal flora, bacterial vaginal flora, bacterial vaginosisvaginosis andand aerobicaerobic vaginitis vaginitis duringduring thethe firstfirst trimestertrimester ofof pregnancypregnancy. BJOG 2009; 116:1315. BJOG 2009; 116:1315

..

La ausencia de lactobacilos y la presencia de vaginosis La ausencia de lactobacilos y la presencia de vaginosis bacteriana (VB) se asociaron con un aumento bacteriana (VB) se asociaron con un aumento de dosde dos veces en el riesgo de parto prematuro, mientras que la veces en el riesgo de parto prematuro, mientras que la vaginitis aeróbica gram positivos asociados coccus se vaginitis aeróbica gram positivos asociados coccus se asoció con un aumento de asoció con un aumento de tres vecestres veces en el riesgo de en el riesgo de parto prematuro (OR 3,2; 95% IC 1.2 a 9.1). parto prematuro (OR 3,2; 95% IC 1.2 a 9.1). Lamentablemente, el tratamiento de la vaginosis Lamentablemente, el tratamiento de la vaginosis bacteriana no parece reducir consistentemente las tasas bacteriana no parece reducir consistentemente las tasas de parto prematuro en pacientes de bajo riesgode parto prematuro en pacientes de bajo riesgo

NygrenNygren, P, Fu, R, , P, Fu, R, FreemanFreeman, M, , M, BougatsosBougatsos, C, , C, KlebanoffKlebanoff, M, et al. , M, et al. U.SU.S. . PreventivePreventive ServicesServices TaskTask ForceForce. . EvidenceEvidence onon thethe benefitsbenefits andand harmsharms ofof screeningscreening andand treatingtreating pregnantpregnant womenwomen whowho are are asymptomaticasymptomatic forfor bacterial bacterial vaginosisvaginosis: : anan updateupdate reviewreview forfor thethe U.SU.S. . PreventivePreventive ServicesServices TaskTask ForceForce. . AnnAnn InternIntern MedMed 2008; 148:220. 2008; 148:220.

* Del mismo modo, la enfermedad * Del mismo modo, la enfermedad periodontal se asocia con mayores tasas periodontal se asocia con mayores tasas de parto prematuro, pero el tratamiento no de parto prematuro, pero el tratamiento no reduce este riesgo reduce este riesgo

OffenbacherOffenbacher, S, , S, LieffLieff, S, , S, BoggessBoggess, KA, , KA, MurthaMurtha, AP, et al. Maternal , AP, et al. Maternal periodontitisperiodontitis andand prematurityprematurity. . PartPart I: I: ObstetricObstetric outcomeoutcome ofof prematurityprematurity andand growthgrowth restrictionrestriction. . AnnAnn PeriodontolPeriodontol 2001; 6:164. 2001; 6:164.

KhaderKhader, YS, , YS, Ta'aniTa'ani, Q. , Q. PeriodontalPeriodontal diseasesdiseases andand thethe riskrisk ofof pretermpreterm birthbirth andand lowlow birthbirth weightweight: a meta-: a meta-analysisanalysis. J . J PeriodontolPeriodontol 2005; 76:161. 2005; 76:161.

* Por último, tanto corioamnionitis clínica y * Por último, tanto corioamnionitis clínica y subclínica son mucho más comunes en subclínica son mucho más comunes en recién nacidos prematuros de partos de recién nacidos prematuros de partos de término, y puede representar el 50 por término, y puede representar el 50 por ciento de parto prematuro antes de las 30 ciento de parto prematuro antes de las 30 semanas de gestaciónsemanas de gestación

GravettGravett, MG, , MG, NovyNovy, MJ, , MJ, RosenfeldRosenfeld, RG, et al. Diagnosis , RG, et al. Diagnosis ofof intraintra--amnioticamniotic infectioninfection by by proteomicproteomic profilingprofiling andand

identificationidentification ofof novel novel biomarkersbiomarkers. JAMA 2004; 292:462.. JAMA 2004; 292:462.

BACTERIASBACTERIAS Además de inducir una respuesta inflamatoria, las Además de inducir una respuesta inflamatoria, las

bacterias también pueden tener un papel directo bacterias también pueden tener un papel directo en la patogénesis del parto prematuro. Algunos en la patogénesis del parto prematuro. Algunos organismos (por ejemplo, Pseudomonas, organismos (por ejemplo, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, y Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, y Enterobacter) son capaces de producir proteasas, Enterobacter) son capaces de producir proteasas, colagenasas y elastasas que pueden degradar las colagenasas y elastasas que pueden degradar las membranas fetales membranas fetales

SbarraSbarra, AJ, , AJ, SelvarajSelvaraj, RJ, , RJ, CetruloCetrulo, CL, et al. , CL, et al. InfectionInfection andand phagocytosisphagocytosis as as possiblepossible mechanismsmechanisms ofof rupturerupture in in prematurepremature rupturerupture ofof thethe membranesmembranes. . AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1985; 153:38. 1985; 153:38.

McGregorMcGregor, JA, , JA, LawellinLawellin, D, Franco-, D, Franco-BuffBuff, A, et al. , A, et al. ProteaseProtease productionproduction by by microorganismsmicroorganisms associatedassociated withwith reproductivereproductive tracttract infectioninfection. . AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1986; 154:109 1986; 154:109 ..

mediadores proinflamatorios mediadores proinflamatorios no vinculados a la infecciónno vinculados a la infección

Etiologías no infecciosas, como la Etiologías no infecciosas, como la hipoperfusión placentaria, también parecen hipoperfusión placentaria, también parecen aumentar la producción de mediadores aumentar la producción de mediadores proinflamatoriosproinflamatorios . .

PiercePierce, BT, , BT, PiercePierce, LM, , LM, WagnerWagner, RK, et al. , RK, et al. HypoperfusionHypoperfusion causes causes increasedincreased productionproduction ofof interleukininterleukin 6 6 andand tumor necrosis factor alpha in tumor necrosis factor alpha in thethe isolatedisolated, , duallydually perfusedperfused

placentalplacental cotyledoncotyledon. . AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000; 183:863. 2000; 183:863.

hemorragia decidual hemorragia decidual

Sangrado vaginal de una hemorragia decidual Sangrado vaginal de una hemorragia decidual se asocia con un alto riesgo de parto se asocia con un alto riesgo de parto prematuro y RPM prematuro y RPM

En un estudio caso-control de 341 pacientes, En un estudio caso-control de 341 pacientes, sangrado vaginal en más de un trimestre sangrado vaginal en más de un trimestre aumentó el riesgo de RPM siete veces aumentó el riesgo de RPM siete veces

HargerHarger, JH, , JH, HsingHsing, AW, , AW, TuomalaTuomala, RE, et al. , RE, et al. RiskRisk factorsfactors forfor pretermpreterm prematurepremature rupturerupture ofof fetal fetal membranesmembranes: a : a multicentermulticenter case-control case-control studystudy. . AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1990; 163:130. 1990; 163:130.

WilliamsWilliams, MA, , MA, MittendorfMittendorf, R, , R, LiebermanLieberman, E, , E, MonsonMonson, RR. , RR. AdverseAdverse infantinfant outcomesoutcomes associatedassociated withwith firstfirst--trimestertrimester vaginal vaginal bleedingbleeding. . ObstetObstet GynecolGynecol 1991; 78:14. 1991; 78:14.

distensión uterina distensión uterina patológica patológica

gestación múltiple, polihidramnios, y otras causas de gestación múltiple, polihidramnios, y otras causas de distensión uterina excesiva están bien descritos factores distensión uterina excesiva están bien descritos factores de riesgo de parto prematuro de riesgo de parto prematuro

La distensión del compartimento fetal también La distensión del compartimento fetal también contribuye a la activación del miometrio. Las citocinas, contribuye a la activación del miometrio. Las citocinas, prostaglandinas y colagenasa se producen a partir prostaglandinas y colagenasa se producen a partir exceso de estiramiento de las membranas fetales exceso de estiramiento de las membranas fetales

MaradnyMaradny, EE, , EE, KanayamaKanayama, N, , N, HalimHalim, A, et al. , A, et al. StretchingStretching ofof fetal fetal membranesmembranes increasesincreases thethe concentrationconcentration ofof interleukininterleukin-8 -8 andand collagenasecollagenase activityactivity. . AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1996; 174:843. 1996; 174:843.

Kanayama, N, Fukamizu, H. Mechanical stretching increases Kanayama, N, Fukamizu, H. Mechanical stretching increases prostaglandin E2 in cultured human amnion cells. Gynecol Obstet Invest prostaglandin E2 in cultured human amnion cells. Gynecol Obstet Invest 1989; 28:123.1989; 28:123.

Nemeth, E, Tashima, LS, Yu, Z, Bryant-Greenwood, GD. Fetal membrane Nemeth, E, Tashima, LS, Yu, Z, Bryant-Greenwood, GD. Fetal membrane distention: I. Differentially expressed genes regulated by acute distention distention: I. Differentially expressed genes regulated by acute distention in amniotic epithelial (WISH) cells. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:50. in amniotic epithelial (WISH) cells. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:50.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TOCOLITICOTOCOLITICO Los objetivos del tratamiento de la APP son : Los objetivos del tratamiento de la APP son :

    * Demora en el parto por lo menos 48 horas para     * Demora en el parto por lo menos 48 horas para que los glucocorticoides administrados a la madre que los glucocorticoides administrados a la madre puede conseguir su efecto máximo. la administración puede conseguir su efecto máximo. la administración de glucocorticoides preparto reduce el riesgo de de glucocorticoides preparto reduce el riesgo de muerte neonatal, el síndrome de dificultad muerte neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante en recién nacidos enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros. prematuros.     * Lograr ganar tiempo para el transporte seguro     * Lograr ganar tiempo para el transporte seguro de la madre, si está indicado, a una instalación que de la madre, si está indicado, a una instalación que puede proporcionar un nivel adecuado de atención puede proporcionar un nivel adecuado de atención neonatal si el paciente entrega prematuros. neonatal si el paciente entrega prematuros.     * Prolongar el embarazo cuando, condiciones hay     * Prolongar el embarazo cuando, condiciones hay subyacentes que puede causar un parto, como la subyacentes que puede causar un parto, como la pielonefritis o cirugía abdominal, y es probable que pielonefritis o cirugía abdominal, y es probable que causen recurrentes partos preterminos. causen recurrentes partos preterminos.

Main, DM, Gabbe, SG, Richardson, D, Strong, S. Can preterm deliveries be Main, DM, Gabbe, SG, Richardson, D, Strong, S. Can preterm deliveries be prevented?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:892. prevented?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:892.

Cuándo iniciar el Cuándo iniciar el tratamiento tratamiento

Dos requisitos generales para iniciar el tratamiento Dos requisitos generales para iniciar el tratamiento el trabajo de parto son: el trabajo de parto son:

*1.- *1.- Documentación de la APPDocumentación de la APP - El diagnóstico de la APP en - El diagnóstico de la APP en general se basa en criterios clínicos de regular, las general se basa en criterios clínicos de regular, las contracciones uterinas dolorosas acompañadas por la contracciones uterinas dolorosas acompañadas por la dilatación del cuello uterino y / o se borra. dilatación del cuello uterino y / o se borra.

Los criterios específicos para PTL utilizados en estudios de Los criterios específicos para PTL utilizados en estudios de investigación varían, pero suelen incluir las contracciones investigación varían, pero suelen incluir las contracciones uterinas persistentes (por ejemplo, al menos cuatro cada 20 uterinas persistentes (por ejemplo, al menos cuatro cada 20 minutos o ocho cada 60 minutos) con rotura prematura de minutos o ocho cada 60 minutos) con rotura prematura de membranas o la dilatación cervical de 1 a 3 cm o membranas o la dilatación cervical de 1 a 3 cm o borramiento superior a 50 por ciento o un cambio en la borramiento superior a 50 por ciento o un cambio en la dilatación cervical o borramiento detectados por exámenes dilatación cervical o borramiento detectados por exámenes de serie de serie

2.-2.-Limite inferior y superior de la edad Limite inferior y superior de la edad gestacionalgestacional La menor edad gestacional en La menor edad gestacional en que se permite la inhibición de la APP en que se permite la inhibición de la APP en cuenta es controvertido, y no hay datos cuenta es controvertido, y no hay datos definitivos de los ensayos aleatorios en los que definitivos de los ensayos aleatorios en los que basar una recomendación algunos consideran basar una recomendación algunos consideran 15 semanas, otros 20 otros 24 semanas15 semanas, otros 20 otros 24 semanas

Existe un mayor consenso en relación con el Existe un mayor consenso en relación con el límite máximo de edad gestacional. Treinta y límite máximo de edad gestacional. Treinta y cuatro semanas de gestación generalmente cuatro semanas de gestación generalmente define el umbral en el que se considera la define el umbral en el que se considera la morbilidad y mortalidad perinatal es morbilidad y mortalidad perinatal es demasiado bajo para justificar las posibles demasiado bajo para justificar las posibles complicaciones maternas y fetales y los costos complicaciones maternas y fetales y los costos asociados con la inhibición del trabajo de asociados con la inhibición del trabajo de partoparto

Contraindicaciones Contraindicaciones

La tocólisis está contraindicada La tocólisis está contraindicada cuando la madre y / o riesgos para el cuando la madre y / o riesgos para el feto de prolongar el embarazo o los feto de prolongar el embarazo o los riesgos asociados con estas drogas son riesgos asociados con estas drogas son mayores que los riesgos asociados con mayores que los riesgos asociados con PTB. Las contraindicaciones para la PTB. Las contraindicaciones para la inhibición del trabajo incluyen: inhibición del trabajo incluyen:

     * Fallecimiento fetal intrauterino * Fallecimiento fetal intrauterino * Letal anomalías fetales * Letal anomalías fetales * Alarmantes estado fetal * Alarmantes estado fetal * Severa restricción del crecimiento * Severa restricción del crecimiento fetal   fetal   

* La preeclampsia severa o * La preeclampsia severa o eclampsia eclampsia

        * Hemorragia materna con * Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica inestabilidad hemodinámica  * La corioamnionitis . * La corioamnionitis .

La inhibición de la APP es menos probable La inhibición de la APP es menos probable que tenga éxito cuando la dilatación que tenga éxito cuando la dilatación cervical es mayor de 3 cm. Tocólisis cervical es mayor de 3 cm. Tocólisis todavía se puede considerar en estos todavía se puede considerar en estos casos, especialmente cuando el objetivo es casos, especialmente cuando el objetivo es administrar corticoides prenatales o de administrar corticoides prenatales o de transporte con seguridad de la madre a un transporte con seguridad de la madre a un centro de tercer nivel de atención centro de tercer nivel de atención

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist. Number 43, May 2003. Management of obstetrician-gynecologist. Number 43, May 2003. Management of preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101:1039. preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101:1039.

Reposo en cama, Reposo en cama, hidratación, y la sedaciónhidratación, y la sedación

No hay pruebas de alta calidad de la No hay pruebas de alta calidad de la eficacia del reposo en cama para la eficacia del reposo en cama para la prevención o el tratamiento de la prevención o el tratamiento de la APP en el embarazo simple. Los APP en el embarazo simple. Los siguientes hallazgos han abordado el siguientes hallazgos han abordado el efecto del reposo en cama en PTB en efecto del reposo en cama en PTB en diferentes grupos de mujeresdiferentes grupos de mujeres

* * Las mujeres en riesgo de parto prematuroLas mujeres en riesgo de parto prematuro - - Una revisión de la base de datos Cochrane, que Una revisión de la base de datos Cochrane, que evaluaron el reposo en cama versus ninguna evaluaron el reposo en cama versus ninguna intervención para la prevención de parto intervención para la prevención de parto prematuro incluyen un único ensayo aleatorizado prematuro incluyen un único ensayo aleatorizado (n = 1266 mujeres .No hubo pruebas de (n = 1266 mujeres .No hubo pruebas de beneficio o daño del uso de reposo en cama en su beneficio o daño del uso de reposo en cama en su casa o en el hospital versus actividad habitual casa o en el hospital versus actividad habitual para prevenir PTB (RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37). para prevenir PTB (RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37).

Ingemarsson, I. Combination therapy. BJOG 2005; 112 Suppl 1:89.Ingemarsson, I. Combination therapy. BJOG 2005; 112 Suppl 1:89. Hobel, CJ, Ross, MG, Bemis, RL, et al. The West Los Angeles Preterm Birth Prevention Hobel, CJ, Ross, MG, Bemis, RL, et al. The West Los Angeles Preterm Birth Prevention

Project. I. Program impact on high-risk women. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:54. Project. I. Program impact on high-risk women. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:54.

Ni hidratación por vía intravenosa ni Ni hidratación por vía intravenosa ni sedación redujo la tasa de parto sedación redujo la tasa de parto prematuro en mujeres con trabajo de prematuro en mujeres con trabajo de parto prematuro en los ensayos parto prematuro en los ensayos aleatorios aleatorios

Pircon, RA, Strassner, HT, Kirz, DS, Towers, CV. Controlled trial of hydration and Pircon, RA, Strassner, HT, Kirz, DS, Towers, CV. Controlled trial of hydration and bed rest versus bed rest alone in the evaluation of preterm uterine contractions. bed rest versus bed rest alone in the evaluation of preterm uterine contractions. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:775.Am J Obstet Gynecol 1989; 161:775.

Guinn, DA, Goepfert, AR, Owen, J, et al. Management options in women with Guinn, DA, Goepfert, AR, Owen, J, et al. Management options in women with preterm uterine contractions: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol preterm uterine contractions: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:814.1997; 177:814.

Helfgott, AW, Willis, D, Blanco, J. Is sedation beneficial in the treatment of Helfgott, AW, Willis, D, Blanco, J. Is sedation beneficial in the treatment of threatened preterm labor? A preliminary report. J Matern Fetal Med 1994; 3:37. threatened preterm labor? A preliminary report. J Matern Fetal Med 1994; 3:37.

BETA-AGONISTAS adrenérgicos BETA-AGONISTAS adrenérgicos La ritodrina ,la terbutalina , Salbutamol y La ritodrina ,la terbutalina , Salbutamol y

hexoprenalinahexoprenalina , , Mecanismo de acciónMecanismo de acción - Los agonistas de los - Los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos causan la receptores beta-adrenérgicos causan la relajación del miometrio por su unión con relajación del miometrio por su unión con beta-2 adrenérgicos y el aumento de la beta-2 adrenérgicos y el aumento de la adenilato ciclasa intracelular. adenilato ciclasa intracelular.

Un aumento intracelulares de AMP cíclico Un aumento intracelulares de AMP cíclico activa la proteína cinasa y los resultados en la activa la proteína cinasa y los resultados en la fosforilación de proteínas intracelulares. El fosforilación de proteínas intracelulares. El descenso resultante en el calcio intracelular descenso resultante en el calcio intracelular libre interfiere con la actividad de la miosina libre interfiere con la actividad de la miosina de cadena ligera cinasa. Interferencia con la de cadena ligera cinasa. Interferencia con la ligera de la miosina cinasa de la cadena ligera de la miosina cinasa de la cadena inhibe la interacción entre la actina y la inhibe la interacción entre la actina y la miosina y, por tanto, la contractilidad del miosina y, por tanto, la contractilidad del miometrio disminuye miometrio disminuye

Las células diana finalmente se Las células diana finalmente se vuelven insensibles a los efectos de vuelven insensibles a los efectos de los agonistas de los receptores beta-los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, lo que limita la adrenérgicos, lo que limita la eficacia . eficacia .

La reducción de la respuesta en el La reducción de la respuesta en el tiempo es conocido como taquifilaxia tiempo es conocido como taquifilaxia

Eficacia -Eficacia - La eficacia del tratamiento tocolítico beta- La eficacia del tratamiento tocolítico beta-adrenérgicos se ha evaluado en ensayos múltiples, la adrenérgicos se ha evaluado en ensayos múltiples, la mayoría de los cuales utilizan mayoría de los cuales utilizan ritodrina ritodrina como como agonista de los receptores beta-adrenérgicos. agonista de los receptores beta-adrenérgicos.

Una revisión Cochrane incluyendo 1332 pacientes que Una revisión Cochrane incluyendo 1332 pacientes que participaron en 11 ensayos aleatorios controlados con participaron en 11 ensayos aleatorios controlados con placebo encontraron agonistas de los receptores beta-placebo encontraron agonistas de los receptores beta-adrenérgicos adrenérgicos disminuyó el número de mujeres disminuyó el número de mujeres que dan a luz dentro de las 48 horas (RR 0,63que dan a luz dentro de las 48 horas (RR 0,63, IC , IC 95% 0.53 a 0.75) y, posiblemente, el plazo de siete 95% 0.53 a 0.75) y, posiblemente, el plazo de siete días (RR 0,67; , 95% CI 0,48-1,01) .También hubo una días (RR 0,67; , 95% CI 0,48-1,01) .También hubo una tendencia hacia la reducción en el síndrome de tendencia hacia la reducción en el síndrome de dificultad respiratoria que no fue estadísticamente dificultad respiratoria que no fue estadísticamente significativa (RR 0,87, IC del 95% desde 0,71 hasta significativa (RR 0,87, IC del 95% desde 0,71 hasta 1,08), y ningún efecto sobre la tasa de mortalidad 1,08), y ningún efecto sobre la tasa de mortalidad neonatal (RR 1.00, IC 95% 0.48-2.09). neonatal (RR 1.00, IC 95% 0.48-2.09).

Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD004352. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD004352.

Efectos secundarios Efectos secundarios maternos maternos

Muchos de los efectos secundarios materno de Muchos de los efectos secundarios materno de agonistas de los receptores beta-adrenérgicos agonistas de los receptores beta-adrenérgicos están relacionados con la activación de los están relacionados con la activación de los receptores beta-1 adrenérgicos. La receptores beta-1 adrenérgicos. La estimulación de estos receptores aumenta la estimulación de estos receptores aumenta la frecuencia cardíaca materna y el volumen frecuencia cardíaca materna y el volumen sistólico. Por otra parte, la estimulación de los sistólico. Por otra parte, la estimulación de los receptores beta-2 adrenérgico provoca receptores beta-2 adrenérgico provoca vasodilatación periférico, hipotensión vasodilatación periférico, hipotensión diastólica, y la relajación bronquial. La diastólica, y la relajación bronquial. La combinación de estos dos efectos combinación de estos dos efectos cardiovasculares conduce a la taquicardia, cardiovasculares conduce a la taquicardia, palpitaciones y reducir la presión arterial. palpitaciones y reducir la presión arterial.

Efectos secundarios Efectos secundarios fetales fetales

los agonistas de los receptores beta-los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos atraviesan la placenta en el adrenérgicos atraviesan la placenta en el compartimiento fetal. Los efectos fetales, compartimiento fetal. Los efectos fetales, como la taquicardia fetal, son análogos a como la taquicardia fetal, son análogos a los efectos maternos se ha señalado los efectos maternos se ha señalado anteriormente. La anteriormente. La hipoglucemia hipoglucemia neonatalneonatal puede ser consecuencia de la puede ser consecuencia de la hiperinsulinemia fetal debido a la hiperinsulinemia fetal debido a la hiperglucemia materna prolongada. ácido hiperglucemia materna prolongada. ácido fetal / básico y bienestar neonatal no se fetal / básico y bienestar neonatal no se vean comprometidas por estos agentes vean comprometidas por estos agentes

Contraindicaciones -Contraindicaciones - inhibición de Trabajo con un agonista de los inhibición de Trabajo con un agonista de los

receptores beta-adrenérgicos está receptores beta-adrenérgicos está relativamente contraindicada en mujeres con relativamente contraindicada en mujeres con enfermedad cardíacaenfermedad cardíaca, a causa de los potentes , a causa de los potentes efectos cronotrópico de estas drogas, y las efectos cronotrópico de estas drogas, y las mujeres con mujeres con hipertiroidismo mal hipertiroidismo mal controlada o diabetes mellituscontrolada o diabetes mellitus. Por otra . Por otra parte, la diabetes mellitus bien controlada no parte, la diabetes mellitus bien controlada no es una contraindicación a la terapia agonista es una contraindicación a la terapia agonista de los receptores beta-adrenérgicos, siempre de los receptores beta-adrenérgicos, siempre y cuando la glucosa y las concentraciones de y cuando la glucosa y las concentraciones de potasio se siguen cuidadosamente y regulada. potasio se siguen cuidadosamente y regulada. En las mujeres diabéticas, el control de En las mujeres diabéticas, el control de glucosa en sangre por hora y un goteo de glucosa en sangre por hora y un goteo de insulina por vía intravenosa suelen ser insulina por vía intravenosa suelen ser necesarios para mantener la euglucemia. necesarios para mantener la euglucemia.

agonista de los receptores beta-agonista de los receptores beta-adrenérgicos deben utilizarse con adrenérgicos deben utilizarse con precaución en mujeres con precaución en mujeres con riesgo de riesgo de hemorragia masiva (como las hemorragia masiva (como las mujeres con placenta previa o mujeres con placenta previa o desprendimientodesprendimiento), ya que los efectos ), ya que los efectos resultantes cardiovascular (taquicardia, resultantes cardiovascular (taquicardia, hipotensión) puede interferir con la hipotensión) puede interferir con la capacidad de la madre para responder a capacidad de la madre para responder a una hemorragia en curso , y puede una hemorragia en curso , y puede confundir a la presentación clínica. confundir a la presentación clínica.

Dosis -Dosis -

La terbutalina es un agonista de los receptores La terbutalina es un agonista de los receptores más utilizados beta-adrenérgicos para la más utilizados beta-adrenérgicos para la inhibición del parto pretermino. Lo general se inhibición del parto pretermino. Lo general se administra como una perfusión intravenosa administra como una perfusión intravenosa continua. Sugerimos la infusión se inició a 2,5 a continua. Sugerimos la infusión se inició a 2,5 a 5 mcg / min, lo que se puede aumentar de 2,5 a 5 mcg / min, lo que se puede aumentar de 2,5 a 5 mcg / min cada 20 a 30 minutos a un máximo 5 mcg / min cada 20 a 30 minutos a un máximo de 25 mcg / min, o hasta que las contracciones de 25 mcg / min, o hasta que las contracciones han disminuido. En este punto, la infusión se han disminuido. En este punto, la infusión se reduce en disminuciones de 2,5 a 5 mcg / min a reduce en disminuciones de 2,5 a 5 mcg / min a la dosis mínima que mantenga reposo uterino. la dosis mínima que mantenga reposo uterino.

La Ritodrina dosis inicial de 50 a La Ritodrina dosis inicial de 50 a 100 ug/min con incremento 100 ug/min con incremento progresivo de 50 ug cada 10 progresivo de 50 ug cada 10 minutos hasta el cese elas minutos hasta el cese elas contracciones o aparicion de efectos contracciones o aparicion de efectos adversos.Dosis maxima 350 ug/minadversos.Dosis maxima 350 ug/min

Monitoreo Monitoreo Durante la administración de agonistas de los Durante la administración de agonistas de los

receptores beta-adrenérgicos, el médico debe controlar receptores beta-adrenérgicos, el médico debe controlar la ingesta de líquido acumulado, la producción de la ingesta de líquido acumulado, la producción de orina, síntomas y materna, especialmente la falta de orina, síntomas y materna, especialmente la falta de aliento, dolor de pecho o taquicardia. Sugerimos la aliento, dolor de pecho o taquicardia. Sugerimos la droga suspenderse si la frecuencia cardíaca materna droga suspenderse si la frecuencia cardíaca materna supera los 120 latidos / min. supera los 120 latidos / min.

La glucosa y las concentraciones de potasio deben ser La glucosa y las concentraciones de potasio deben ser controlados cada cuatro a seis horas durante la controlados cada cuatro a seis horas durante la administración de drogas por vía parenteral, ya que la administración de drogas por vía parenteral, ya que la hiperglucemia y la hipopotasemia suele ocurrir. hiperglucemia y la hipopotasemia suele ocurrir. hipopotasemia importantes deben ser tratados para hipopotasemia importantes deben ser tratados para minimizar el riesgo de arritmias. hiperglucemia minimizar el riesgo de arritmias. hiperglucemia significativos pueden ser tratados con insulina. significativos pueden ser tratados con insulina.

Sulfato de magnesio Sulfato de magnesio Mecanismo de acción -Mecanismo de acción - El mecanismo El mecanismo

preciso de los efectos del magnesio en las preciso de los efectos del magnesio en las contracciones del útero no se ha dilucidado contracciones del útero no se ha dilucidado por completo, a pesar de más de 40 años de por completo, a pesar de más de 40 años de estudio. El magnesio probablemente compite estudio. El magnesio probablemente compite con el calcio a nivel de los canales de la con el calcio a nivel de los canales de la membrana plasmática dependientes de membrana plasmática dependientes de voltaje. Se hiperpolariza la membrana voltaje. Se hiperpolariza la membrana plasmática e inhibe la cadena ligera de la plasmática e inhibe la cadena ligera de la miosina quinasa al competir con el calcio miosina quinasa al competir con el calcio intracelular en este sitio. La interferencia con intracelular en este sitio. La interferencia con la actividad de la miosina de cadena ligera la actividad de la miosina de cadena ligera quinasa reduce la contractilidad del miometrio quinasa reduce la contractilidad del miometrio

Eficacia - Una revisión sistemática Eficacia - Una revisión sistemática incluye cuatro ensayos aleatorios (n = incluye cuatro ensayos aleatorios (n = 334 fetos / recién nacidos) que comparan 334 fetos / recién nacidos) que comparan el sulfato de magnesio con ningún el sulfato de magnesio con ningún tratamiento o un control con placebo tratamiento o un control con placebo concluyó que no había evidencia de un concluyó que no había evidencia de un efecto tocolítico clínicamente efecto tocolítico clínicamente importantes para el sulfato de magnesio importantes para el sulfato de magnesio

Mercer, BM, Merlino, AA. Magnesium sulfate for Mercer, BM, Merlino, AA. Magnesium sulfate for preterm labor and preterm birth. Obstet Gynecol 2009; preterm labor and preterm birth. Obstet Gynecol 2009; 114:650. 114:650.

La terapia de sulfato de magnesio no redujo La terapia de sulfato de magnesio no redujo significativamente el riesgo de parto dentro significativamente el riesgo de parto dentro de las 48 horas (de las 48 horas (RR 0,75RR 0,75, IC 95%: 0,54 a , IC 95%: 0,54 a 1,03), 1,03), 7 días (RR 1,227 días (RR 1,22, IC 95% 0.94-1.59), o , IC 95% 0.94-1.59), o 37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93 a 37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93 a 1,51), o dificultad respiratoria neonatal (RR 1,51), o dificultad respiratoria neonatal (RR 1.10, IC 95%: 0,66 a 1,85), hemorragia 1.10, IC 95%: 0,66 a 1,85), hemorragia intraventricular (RR 0,80, IC 95% 0.26-2.45), intraventricular (RR 0,80, IC 95% 0.26-2.45), o la muerte del recién nacido (RR 1.33, IC o la muerte del recién nacido (RR 1.33, IC 95% 0.45-3.92). 95% 0.45-3.92). Sin embargo, estos Sin embargo, estos resultados no son definitivos, dado el número resultados no son definitivos, dado el número reducido de sujetos, diferencias significativas reducido de sujetos, diferencias significativas en el diseño del estudio, y la amplia variación en el diseño del estudio, y la amplia variación en los resultados del estudio en los resultados del estudio

En 15 ensayos comparativos, sulfato de En 15 ensayos comparativos, sulfato de magnesio no fue ni más ni menos eficaz que magnesio no fue ni más ni menos eficaz que otros tocolíticos otros tocolíticos

Para el parto en las 48 horas del inicio del Para el parto en las 48 horas del inicio del tratamiento, las tasas de riesgo fueron: tratamiento, las tasas de riesgo fueron: magnesio versus agonistas beta-adrenérgicos magnesio versus agonistas beta-adrenérgicos ((RR 1,23RR 1,23, IC 95% 0.70-2.17), en comparación , IC 95% 0.70-2.17), en comparación con antagonistas del calcio (con antagonistas del calcio (RR 1,06RR 1,06, IC 95% , IC 95% 0.63 a 1.78), frente a inhibidores de la 0.63 a 1.78), frente a inhibidores de la ciclooxigenasa (ciclooxigenasa (RR 0,84RR 0,84, IC 95% 0.49-1.45), y , IC 95% 0.49-1.45), y frente a cualquier control (activo o placebo) frente a cualquier control (activo o placebo) (RR 0.90, IC 95% 0.72-1.13) (RR 0.90, IC 95% 0.72-1.13)

Materna y fetal efectos Materna y fetal efectos secundariossecundarios

-El sulfato de magnesio causa menos -El sulfato de magnesio causa menos efectos secundarios menores materna efectos secundarios menores materna que los agonistas beta-adrenérgicos, que los agonistas beta-adrenérgicos, pero el riesgo de eventos adversos de pero el riesgo de eventos adversos de riesgo es comparable .Diaforesis y riesgo es comparable .Diaforesis y enrojecimiento son los efectos enrojecimiento son los efectos secundarios más comunes;la secundarios más comunes;la intoxicación por magnesio se intoxicación por magnesio se relaciona con la concentración sérica relaciona con la concentración sérica

efectos neuroprotectores - Existe efectos neuroprotectores - Existe una creciente evidencia de que la una creciente evidencia de que la administración prenatal de sulfato administración prenatal de sulfato de magnesio a las mujeres con de magnesio a las mujeres con trabajo de parto prematuro, trabajo de parto prematuro, disminuye la incidencia y la disminuye la incidencia y la gravedad de la parálisis cerebral en gravedad de la parálisis cerebral en sus hijo sus hijo

ContraindicacionesContraindicaciones La tocólisis sulfato de magnesio está La tocólisis sulfato de magnesio está

contraindicado en mujeres con miastenia contraindicado en mujeres con miastenia gravis.gravis.

Tampoco debe usarse en mujeres con Tampoco debe usarse en mujeres con compromiso conocidos de miocardio o compromiso conocidos de miocardio o defectos de la conducción cardíaca debido a defectos de la conducción cardíaca debido a sus efectos antiinotropicos. sus efectos antiinotropicos.

El magnesio es eliminado por los riñones. Así, El magnesio es eliminado por los riñones. Así, las mujeres con insuficiencia renal tendrá una las mujeres con insuficiencia renal tendrá una elevación exagerada de magnesio sérico y elevación exagerada de magnesio sérico y pueden desarrollar intoxicación por magnesio pueden desarrollar intoxicación por magnesio a las dosis habituales de la administración. a las dosis habituales de la administración.

Dosis -Dosis -

El sulfato de magnesio se administra El sulfato de magnesio se administra generalmente por una carga de 6 g generalmente por una carga de 6 g por vía intravenosa durante 20 por vía intravenosa durante 20 minutos, seguido de una infusión minutos, seguido de una infusión continua de 2 a 4 g / hora .continua de 2 a 4 g / hora .

La velocidad de infusión se valora La velocidad de infusión se valora basándose en la evaluación de la basándose en la evaluación de la frecuencia de la contracción y la frecuencia de la contracción y la toxicidad materna toxicidad materna

Monitoreo -Monitoreo - El sulfato de magnesio se excreta por vía renal, El sulfato de magnesio se excreta por vía renal,

la dosificación debe ser ajustada en mujeres la dosificación debe ser ajustada en mujeres con insuficiencia renal (definida como una con insuficiencia renal (definida como una creatinina sérica superior a 1,0 mg / dL [88,4 creatinina sérica superior a 1,0 mg / dL [88,4 mmol / L]) o un medicamento alternativo que se mmol / L]) o un medicamento alternativo que se debe utilizar. Si el sulfato de magnesio se da, debe utilizar. Si el sulfato de magnesio se da, las mujeres deben recibir una dosis de carga las mujeres deben recibir una dosis de carga estándar (ya que su volumen de distribución no estándar (ya que su volumen de distribución no se altera), pero una dosis reducida de se altera), pero una dosis reducida de mantenimiento (1 g por hora o ninguna dosis de mantenimiento (1 g por hora o ninguna dosis de mantenimiento si la creatinina sérica es mantenimiento si la creatinina sérica es superior a 2,5 mg / dL [221 mmol / l]) con un superior a 2,5 mg / dL [221 mmol / l]) con un control estricto de la concentración sérica de control estricto de la concentración sérica de magnesio cada seis horas. magnesio cada seis horas.

Las mujeres con insuficiencia renal deben Las mujeres con insuficiencia renal deben recibir la fase de mantenimiento del recibir la fase de mantenimiento del tratamiento sólo si un reflejo patelar está tratamiento sólo si un reflejo patelar está presente (pérdida de reflejos que la presente (pérdida de reflejos que la primera manifestación de la primera manifestación de la hipermagnesemia sintomática), superior a hipermagnesemia sintomática), superior a 12 respiraciones por minuto, y la salida de 12 respiraciones por minuto, y la salida de la orina sea superior a 100 ml por cada la orina sea superior a 100 ml por cada cuatro horas. La diuresis y los reflejos cuatro horas. La diuresis y los reflejos tendinosos profundos deben ser tendinosos profundos deben ser estrechamente monitorizados. estrechamente monitorizados.

Bloqueadores de los Bloqueadores de los canales de calciocanales de calcio

Mecanismo de acción - los bloqueadores de Mecanismo de acción - los bloqueadores de los canales del calcio bloquean directamente los canales del calcio bloquean directamente la entrada de iones calcio a través de la la entrada de iones calcio a través de la membrana celular. También inhiben la membrana celular. También inhiben la liberación de calcio intracelular del retículo liberación de calcio intracelular del retículo sarcoplásmico y eflujo de calcio aumento de la sarcoplásmico y eflujo de calcio aumento de la celda. La disminución resultante en el calcio celda. La disminución resultante en el calcio intracelular libre conduce a la inhibición de intracelular libre conduce a la inhibición de calcio dependientes de la miosina de cadena calcio dependientes de la miosina de cadena ligera de la fosforilación de la quinasa y los ligera de la fosforilación de la quinasa y los resultados en la relajación del miometrio resultados en la relajación del miometrio

Eficacia -Eficacia -

No hay ensayos aleatorios grandes No hay ensayos aleatorios grandes directamente el examen de la directamente el examen de la eficacia de los bloqueadores de los eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio en comparación canales de calcio en comparación con placebo para el tratamiento de con placebo para el tratamiento de la APP. la APP.

Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios controlados que incluyeron más de 1000 controlados que incluyeron más de 1000 mujeres comparó el uso de bloqueadores de los mujeres comparó el uso de bloqueadores de los canales de calcio para cualquier otro agente canales de calcio para cualquier otro agente tocolítico (principalmente los agonistas del tocolítico (principalmente los agonistas del receptor beta-adrenérgico) .receptor beta-adrenérgico) .

En comparación con otros tocolíticos, los En comparación con otros tocolíticos, los bloqueadores de los canales de calcio no redujo bloqueadores de los canales de calcio no redujo significativamente el riesgo de parto en las 48 significativamente el riesgo de parto en las 48 horas del inicio del tratamiento (RR 0,80, IC horas del inicio del tratamiento (RR 0,80, IC 95%: 0,61 hasta 1,05), pero redujo el riesgo de 95%: 0,61 hasta 1,05), pero redujo el riesgo de nacimiento dentro de siete días (RR 0,76; 95 % nacimiento dentro de siete días (RR 0,76; 95 % IC 0.60-0.97) y antes de las 34 semanas de IC 0.60-0.97) y antes de las 34 semanas de gestación (RR 0,83, IC 95% 0.69 a .99). gestación (RR 0,83, IC 95% 0.69 a .99).

King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Calcium channel King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD002255. 2003; :CD002255.

Sin embargo, los nueve ensayos que Sin embargo, los nueve ensayos que comparaban el uso de cualquier dihidropiridina comparaban el uso de cualquier dihidropiridina (por ejemplo, nifedipino, nicardipino) a (por ejemplo, nifedipino, nicardipino) a cualquier agonista de los receptores beta-cualquier agonista de los receptores beta-adrenérgicos se encontró uso de adrenérgicos se encontró uso de dihidropiridinas disminuyó significativamente dihidropiridinas disminuyó significativamente el riesgo de parto prematuro dentro de las 48 el riesgo de parto prematuro dentro de las 48 horas de iniciar el tratamiento horas de iniciar el tratamiento (RR 0,72, IC (RR 0,72, IC 95%: 0,53 a 0,97)95%: 0,53 a 0,97) . .

El uso de bloqueadores de los canales El uso de bloqueadores de los canales de calcio también redujeron el riesgo de calcio también redujeron el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria de síndrome de dificultad respiratoria (RR 0,63, IC 95% 0,46 hasta 0,88), (RR 0,63, IC 95% 0,46 hasta 0,88), enterocolitis necrotizante (RR 0,21, IC enterocolitis necrotizante (RR 0,21, IC del 95% desde 0.05 hasta 0.96), del 95% desde 0.05 hasta 0.96), hemorragia intraventricular (RR 0,59, hemorragia intraventricular (RR 0,59, IC 95% 0.36- 0,98), y neonatal ictericia IC 95% 0.36- 0,98), y neonatal ictericia (RR 0,73, IC 95%: .57 a 0.93). (RR 0,73, IC 95%: .57 a 0.93).

Efectos secundarios Efectos secundarios maternos -maternos -

Nifedipino es un vasodilatador periférico, Nifedipino es un vasodilatador periférico, por lo que puede causar síntomas como por lo que puede causar síntomas como náuseas, sofocos, dolor de cabeza, mareos náuseas, sofocos, dolor de cabeza, mareos y palpitaciones. Nifedipino reduce la y palpitaciones. Nifedipino reduce la presión arterial media debido a la presión arterial media debido a la relajación del músculo liso arteriolar. Esto relajación del músculo liso arteriolar. Esto suele ir acompañado de un aumento reflejo suele ir acompañado de un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca. Estos cambios de la frecuencia cardíaca. Estos cambios suelen ser leves y menos graves que las suelen ser leves y menos graves que las observadas después de tratamiento con observadas después de tratamiento con agonistas beta-adrenérgicos agonistas beta-adrenérgicos

Los efectos fetales Los efectos fetales secundarios -secundarios -

La preocupación principal es la del feto La preocupación principal es la del feto potencial para reducir el flujo sanguíneo potencial para reducir el flujo sanguíneo uterino y umbilical. Los estudios en uterino y umbilical. Los estudios en animales revelaron una disminución del animales revelaron una disminución del flujo sanguíneo uterino y disminución de la flujo sanguíneo uterino y disminución de la saturación de oxígeno fetal con la saturación de oxígeno fetal con la administración de antagonistas del calcio, administración de antagonistas del calcio, sin embargo, esto no ha sido confirmado sin embargo, esto no ha sido confirmado en humanos y estudios de flujo Doppler en humanos y estudios de flujo Doppler fetal de humanos y de sangre umbilical fetal de humanos y de sangre umbilical uteroplacentaria han sido tranquilizadores uteroplacentaria han sido tranquilizadores

Contraindicaciones -Contraindicaciones - bloqueadores de los canales de calcio bloqueadores de los canales de calcio

están contraindicados en mujeres con están contraindicados en mujeres con hipersensibilidad conocida a la droga y hipersensibilidad conocida a la droga y debe usarse con precaución en mujeres debe usarse con precaución en mujeres con disfunción ventricular izquierda o con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca congestiva. El uso insuficiencia cardíaca congestiva. El uso concomitante de un bloqueador de concomitante de un bloqueador de canales de calcio y el sulfato de magnesio canales de calcio y el sulfato de magnesio podría actuar de forma sinérgica para podría actuar de forma sinérgica para suprimir la contractilidad muscular, que suprimir la contractilidad muscular, que puede resultar en depresión respiratoria puede resultar en depresión respiratoria

Dosis -Dosis -

Un régimen de dosificación de la nifedipina Un régimen de dosificación de la nifedipina óptima para el tratamiento de la APP no se óptima para el tratamiento de la APP no se ha definido. Un enfoque común consiste en ha definido. Un enfoque común consiste en administrar una dosis de carga inicial de 20 administrar una dosis de carga inicial de 20 mg por vía oral, seguido por un adicional de mg por vía oral, seguido por un adicional de 20 mg por vía oral en 90 minutos. Un 20 mg por vía oral en 90 minutos. Un régimen alternativo consiste en administrar régimen alternativo consiste en administrar 10 mg por vía oral cada 20 minutos durante 10 mg por vía oral cada 20 minutos durante un máximo de cuatro dosis. un máximo de cuatro dosis.

La vida media de la nifedipina es de La vida media de la nifedipina es de aproximadamente dos a tres horas y aproximadamente dos a tres horas y la duración de la acción de una dosis la duración de la acción de una dosis única por vía oral es de hasta seis única por vía oral es de hasta seis horas. Pico de las concentraciones horas. Pico de las concentraciones de plasma de 30 a 60 minutos. de plasma de 30 a 60 minutos. Nifedipino es casi completamente Nifedipino es casi completamente metabolizado en el hígado y se metabolizado en el hígado y se excreta por el riñón excreta por el riñón

Ciclooxigenasa Ciclooxigenasa INHIBIDORES INHIBIDORES

Mecanismo de acción - La ciclooxigenasa (COX, o Mecanismo de acción - La ciclooxigenasa (COX, o prostaglandinas [PGH sintasa]) es la enzima prostaglandinas [PGH sintasa]) es la enzima responsable para la conversión de ácido araquidónico responsable para la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas ,que son fundamentales en el parto. a prostaglandinas ,que son fundamentales en el parto. Las prostaglandinas aumentar la formación de Las prostaglandinas aumentar la formación de uniones del miometrio y el aumento de calcio uniones del miometrio y el aumento de calcio intracelular al aumentar afluencia transmembrana y intracelular al aumentar afluencia transmembrana y la liberación de calcio del sarcolema. la liberación de calcio del sarcolema.

La ciclooxigenasa existe en dos isoformas, la COX 1 y La ciclooxigenasa existe en dos isoformas, la COX 1 y COX-2. COX 1 se expresa constitutivamente en tejidos COX-2. COX 1 se expresa constitutivamente en tejidos gestacional, mientras que la COX 2 es la forma gestacional, mientras que la COX 2 es la forma inducible. COX-2 es la isoforma que aumenta inducible. COX-2 es la isoforma que aumenta dramáticamente en la decidua y miometrio durante el dramáticamente en la decidua y miometrio durante el plazo y PTL. plazo y PTL.

La ciclooxigenasa disminye los inhibidores de la La ciclooxigenasa disminye los inhibidores de la producción de prostaglandinas por cualquiera de producción de prostaglandinas por cualquiera de inhibición general de la ciclooxigenasa o la inhibición inhibición general de la ciclooxigenasa o la inhibición específica de COX-2, dependiendo del agente.específica de COX-2, dependiendo del agente.

Eficacia -Eficacia - Eficacia - La indometacina, un inhibidor de la COX no Eficacia - La indometacina, un inhibidor de la COX no

específicos, es el más comúnmente usado tocolítico de específicos, es el más comúnmente usado tocolítico de esta clase. Una revisión Cochrane que compara a los esta clase. Una revisión Cochrane que compara a los inhibidores de la COX placebo para el tratamiento de la inhibidores de la COX placebo para el tratamiento de la APP incluyó sólo dos ensayos que incluyeron a 70 APP incluyó sólo dos ensayos que incluyeron a 70 pacientes . Debido al reducido número, las pacientes . Debido al reducido número, las estimaciones del efecto eran poco precisos y deben ser estimaciones del efecto eran poco precisos y deben ser interpretados con precaución. En comparación con el interpretados con precaución. En comparación con el placebo, la inhibición de la placebo, la inhibición de la COX mostró una tendencia COX mostró una tendencia en la reducción de riesgo de parto en las 48 horas del en la reducción de riesgo de parto en las 48 horas del inicio del tratamiento (RRinicio del tratamiento (RR 0.20, IC 95% 0,03-1,28) y un 0.20, IC 95% 0,03-1,28) y un plazo de siete días (RR 0,41, IC 95% 0,10 hasta 1,66). plazo de siete días (RR 0,41, IC 95% 0,10 hasta 1,66). No se detectaron diferencias en los resultados No se detectaron diferencias en los resultados neonatales: La mortalidad perinatal, el síndrome de neonatales: La mortalidad perinatal, el síndrome de dificultad respiratoria, cierre prematuro del ductus, dificultad respiratoria, cierre prematuro del ductus, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido de la hemorragia, intraventricular, o insuficiencia renal la hemorragia, intraventricular, o insuficiencia renal neonatal. neonatal.

efectos secundarios efectos secundarios maternos -maternos -

Efectos secundarios maternos incluyendo el Efectos secundarios maternos incluyendo el reflujo náuseas, esofágico, gastritis y vómitos, reflujo náuseas, esofágico, gastritis y vómitos, se observan en aproximadamente el 4 por se observan en aproximadamente el 4 por ciento de los pacientes tratados con ciento de los pacientes tratados con indometacina para el trabajo de parto indometacina para el trabajo de parto prematuro. La disfunción plaquetaria puede prematuro. La disfunción plaquetaria puede ocurrir ocurrir

Los efectos secundarios gastrointestinales de Los efectos secundarios gastrointestinales de los inhibidores de la COX-2 son menos los inhibidores de la COX-2 son menos frecuentes y menos severos que los asociados frecuentes y menos severos que los asociados con los inhibidores de la ciclooxigenasa no con los inhibidores de la ciclooxigenasa no específicos específicos

Los efectos fetales Los efectos fetales secundarios -secundarios -

La preocupación principal del feto La preocupación principal del feto con el uso de la indometacina y otros con el uso de la indometacina y otros inhibidores de la COX (por ejemplo, inhibidores de la COX (por ejemplo, sulindac), son la constricción del sulindac), son la constricción del conducto arterioso y conducto arterioso y oligohidramnios. oligohidramnios.

constricción ductal parece depender tanto de la constricción ductal parece depender tanto de la edad gestacional y la duración de la exposición. edad gestacional y la duración de la exposición. Se ha descrito en gestaciones tan pronto como Se ha descrito en gestaciones tan pronto como 24 semanas, pero 24 semanas, pero es más común después de es más común después de 31 a 32 semanas31 a 32 semanas [8 [8

. Por lo tanto, la indometacina no se recomienda . Por lo tanto, la indometacina no se recomienda después de 32 semanas de gestación, la después de 32 semanas de gestación, la evaluación ecocardiográfica fetal debe ser evaluación ecocardiográfica fetal debe ser considerada si la duración del tratamiento considerada si la duración del tratamiento superior a 48 horas. signos ecográficos de superior a 48 horas. signos ecográficos de estrechamiento ductal incluyen insuficiencia estrechamiento ductal incluyen insuficiencia tricuspídea, disfunción del ventrículo derecho , y tricuspídea, disfunción del ventrículo derecho , y el índice de pulsatilidad de menos de 1,9. el índice de pulsatilidad de menos de 1,9.

Oligohidramnios - la administración Oligohidramnios - la administración materna de indometacina también materna de indometacina también causa una reducción en el volumen causa una reducción en el volumen de líquido amniótico. salida de la de líquido amniótico. salida de la orina fetal se reduce debido a la orina fetal se reduce debido a la capacidad de indometacina para capacidad de indometacina para aumentar aumentar la acción de la la acción de la vasopresina y reducir el flujo vasopresina y reducir el flujo sanguíneo renalsanguíneo renal

Las complicaciones Las complicaciones neonatalesneonatales

implicada a estar asociados con la implicada a estar asociados con la exposición a la indometacina en el exposición a la indometacina en el útero incluyen la displasia útero incluyen la displasia broncopulmonar, enterocolitis broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, conducto arterioso necrotizante, conducto arterioso permeable, leucomalacia permeable, leucomalacia periventricular, hemorragia periventricular, hemorragia intraventricular intraventricular

Contraindicaciones -Contraindicaciones -

contraindicaciones materna a los contraindicaciones materna a los inhibidores de la COX incluyen la inhibidores de la COX incluyen la disfunción plaquetaria o trastornos disfunción plaquetaria o trastornos sanguíneos, disfunción hepática, la sanguíneos, disfunción hepática, la enfermedad ulcerosa enfermedad ulcerosa gastrointestinal, disfunción renal, y gastrointestinal, disfunción renal, y el asma (en mujeres con el asma (en mujeres con hipersensibilidad a la aspirina) hipersensibilidad a la aspirina)

Dosis -Dosis - La dosis de indometacina para la inhibición La dosis de indometacina para la inhibición

del trabajo se administra como una dosis de del trabajo se administra como una dosis de 50-100 mg de carga (se puede dar por el 50-100 mg de carga (se puede dar por el recto), seguido de 25 mg por vía oral cada recto), seguido de 25 mg por vía oral cada cuatro a seis horas. las concentraciones de cuatro a seis horas. las concentraciones de sangre fetal son del 50 por ciento de los sangre fetal son del 50 por ciento de los valores de la madre, pero la vida media en el valores de la madre, pero la vida media en el recién nacido es sustancialmente más largo recién nacido es sustancialmente más largo que el de la madre (15 y 2,2 horas, que el de la madre (15 y 2,2 horas, respectivamente). respectivamente).

Monitoreo -Monitoreo -

Si indometacina se mantiene durante Si indometacina se mantiene durante más de 48 horas, la evaluación más de 48 horas, la evaluación ecográfica de oligohidramnios y el ecográfica de oligohidramnios y el estrechamiento del conducto arterioso estrechamiento del conducto arterioso del feto está garantizado por lo menos del feto está garantizado por lo menos una vez por semana [69.104]. La una vez por semana [69.104]. La evidencia de oligohidramnios o evidencia de oligohidramnios o constricción ductal indica la inmediata constricción ductal indica la inmediata interrupción de esta terapia. interrupción de esta terapia.

Antagonistas de los Antagonistas de los receptores de OXITOCINA receptores de OXITOCINA

Mecanismo de acción - Atosiban es un Mecanismo de acción - Atosiban es un antagonista selectivo del receptor de la antagonista selectivo del receptor de la oxitocina, la vasopresina. Aunque comúnmente oxitocina, la vasopresina. Aunque comúnmente usado en Europa, no está disponible en los usado en Europa, no está disponible en los Estados Unidos. En el parto normal, la Estados Unidos. En el parto normal, la oxitocina estimula las contracciones mediante oxitocina estimula las contracciones mediante la inducción de la conversión del la inducción de la conversión del fosfatidilinositol de inositol trifosfato, que se fosfatidilinositol de inositol trifosfato, que se une a una proteína en el retículo une a una proteína en el retículo sarcoplásmico causando la liberación de calcio sarcoplásmico causando la liberación de calcio en el citoplasma. Los antagonistas del receptor en el citoplasma. Los antagonistas del receptor de oxitocina competir con la oxitocina por la de oxitocina competir con la oxitocina por la unión a receptores de oxitocina en el unión a receptores de oxitocina en el miometrio y decidua, lo que impide el aumento miometrio y decidua, lo que impide el aumento del calcio intracelular libre que se produce del calcio intracelular libre que se produce cuando la oxitocina se une a su receptor cuando la oxitocina se une a su receptor

efectos secundarios efectos secundarios maternos -maternos -

Los principales efectos secundarios Los principales efectos secundarios asociados con el uso de atosiban son asociados con el uso de atosiban son reacciones de hipersensibilidad y el reacciones de hipersensibilidad y el lugar de inyección. Los efectos lugar de inyección. Los efectos adversos cardiovasculares maternos adversos cardiovasculares maternos no se han reportado no se han reportado

efectos secundarios efectos secundarios fetales -fetales -

atosiban atraviesa la placenta, los niveles atosiban atraviesa la placenta, los niveles fetales son alrededor de 12 por ciento de los fetales son alrededor de 12 por ciento de los niveles maternos. No se ha demostrado niveles maternos. No se ha demostrado causar neonatal cardiovascular o ácido / base causar neonatal cardiovascular o ácido / base de alteraciones de alteraciones

Sin embargo, un ensayo mostró una tendencia Sin embargo, un ensayo mostró una tendencia hacia una mayor tasa de muerte fetal-infantil hacia una mayor tasa de muerte fetal-infantil en los pacientes que toman atosibanen los pacientes que toman atosiban

Estas muertes fetales y lactante fueron Estas muertes fetales y lactante fueron asociados con la infección y la prematuridad asociados con la infección y la prematuridad extrema, aunque una relación con atosiban no extrema, aunque una relación con atosiban no se puede excluir se puede excluir

Contraindicaciones -Contraindicaciones -

No hay contraindicaciones absolutas No hay contraindicaciones absolutas para el uso de atosiban. Algunos para el uso de atosiban. Algunos autores recomiendan limitar el uso autores recomiendan limitar el uso de este medicamento en embarazos de este medicamento en embarazos de más de 28 semanas de gestación de más de 28 semanas de gestación debido a las preocupaciones sobre la debido a las preocupaciones sobre la posibilidad de una mayor mortalidad posibilidad de una mayor mortalidad feto-infantil por debajo de esta edad feto-infantil por debajo de esta edad gestacional gestacional

Dosis -Dosis -

Atosiban es administrado por vía Atosiban es administrado por vía intravenosa comenzando con un bolo intravenosa comenzando con un bolo de 6,75 mg seguida por una 300 mcg de 6,75 mg seguida por una 300 mcg / min de infusión de tres horas, y / min de infusión de tres horas, y luego de 100 mcg / min durante un luego de 100 mcg / min durante un máximo de 45 horas [ máximo de 45 horas [

Fibronectina fetal en la Fibronectina fetal en la predicción del parto predicción del parto prematuro y el parto prematuro y el parto

Fibronectinas son glucoproteínas de Fibronectinas son glucoproteínas de peso molecular grande (450 kD) que peso molecular grande (450 kD) que se encuentran en el plasma y la matriz se encuentran en el plasma y la matriz extracelular. Un epítopo llama extracelular. Un epítopo llama fibronectina fetalfibronectina fetal (fFN) (fFN) es un es un fibronectina única que se ha fibronectina única que se ha identificado en el líquido amniótico, identificado en el líquido amniótico, extractos de tejido de la placenta, y extractos de tejido de la placenta, y las líneas de células malignas, y es las líneas de células malignas, y es reconocida por el anticuerpo reconocida por el anticuerpo monoclonal FDC-6 monoclonal FDC-6

fFN se piensa que es un pegamento fFN se piensa que es un pegamento trofoblasto "que promueve la adhesión trofoblasto "que promueve la adhesión celular en la interfase membrana del celular en la interfase membrana del útero-placentaria y fetal-decidual .Es útero-placentaria y fetal-decidual .Es liberado en las secreciones liberado en las secreciones cervicovaginales cuando la matriz cervicovaginales cuando la matriz extracelular del coriónica interfaz extracelular del coriónica interfaz decidual se interrumpe, lo que es el decidual se interrumpe, lo que es el fundamento para la medida de fFN fundamento para la medida de fFN como predictor de la DPT. como predictor de la DPT.

Feinberg, RF, Kliman, HJ, Lockwood, CJ. Is oncofetal fibronectin Feinberg, RF, Kliman, HJ, Lockwood, CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for implantation? Am J Pathol 1991; 138:537. a trophoblast glue for implantation? Am J Pathol 1991; 138:537.

La principal utilidad de la prueba La principal utilidad de la prueba fFN radica en su alto valor fFN radica en su alto valor predictivo negativo (más del 99 por predictivo negativo (más del 99 por ciento en los pacientes sintomáticos ciento en los pacientes sintomáticos en poblaciones con baja prevalencia en poblaciones con baja prevalencia de parto prematuro dentro de siete de parto prematuro dentro de siete días); el valor predictivo positivo es días); el valor predictivo positivo es mucho menor. mucho menor.

Se recomienda no obtener los niveles de Se recomienda no obtener los niveles de fFN para examinar a mujeres embarazadas fFN para examinar a mujeres embarazadas por el riesgo de parto prematuro (Grado por el riesgo de parto prematuro (Grado 1B). A pesar de la predicción y prevención 1B). A pesar de la predicción y prevención de la prematuridad son los objetivos de la prematuridad son los objetivos principales de la atención prenatal, la principales de la atención prenatal, la realización de ensayos fFN para predecir el realización de ensayos fFN para predecir el parto prematuro es baja en mujeres parto prematuro es baja en mujeres asintomáticas, y pocas intervenciones asintomáticas, y pocas intervenciones potencialmente efectivas potencialmente efectivas

* Le sugerimos obtener una muestra de hisopo de * Le sugerimos obtener una muestra de hisopo de Dacron cérvico-vaginal para su uso en análisis fFN Dacron cérvico-vaginal para su uso en análisis fFN posible y llevar a cabo a continuación, la medición posible y llevar a cabo a continuación, la medición ecográfica de la longitud cervical en las mujeres ecográfica de la longitud cervical en las mujeres con contracciones prematuras y dilatación cervical con contracciones prematuras y dilatación cervical menor de 30 mm en la inspección visual en el menor de 30 mm en la inspección visual en el examen con espéculo estéril. Las mujeres con la examen con espéculo estéril. Las mujeres con la longitud cervical de más de 30 mm es poco longitud cervical de más de 30 mm es poco probable que parto prematuro, parto prematuro, probable que parto prematuro, parto prematuro, mientras que es probable si la longitud cervical es mientras que es probable si la longitud cervical es inferior a 20 mm. En las mujeres con la longitud inferior a 20 mm. En las mujeres con la longitud cervical 20 a 30 mm, se sugiere el uso selectivo de cervical 20 a 30 mm, se sugiere el uso selectivo de análisis fFN para apoyar o descartar el diagnóstico análisis fFN para apoyar o descartar el diagnóstico de parto prematuro inminente. de parto prematuro inminente.

Después de las pruebas, las mujeres que Después de las pruebas, las mujeres que estuvieran bajo nivel de riesgo de parto estuvieran bajo nivel de riesgo de parto inminente (fFN negativa o cuello del inminente (fFN negativa o cuello del útero más de 30 mm) pueden ser dados útero más de 30 mm) pueden ser dados de alta de la unidad de trabajo, mientras de alta de la unidad de trabajo, mientras que la administración prenatal de que la administración prenatal de glucocorticoides con o sin tocólisis se glucocorticoides con o sin tocólisis se debe considerar para mujeres con alto debe considerar para mujeres con alto riesgo (positivo fFN o el cuello uterino riesgo (positivo fFN o el cuello uterino inferior a 20 mm). inferior a 20 mm).

LA PROGESTERONALA PROGESTERONA

La progesterona ha sido de interés La progesterona ha sido de interés para la prevención del parto para la prevención del parto prematuro prematuro mano de obra para muchos años. La mano de obra para muchos años. La progesterona es un anti-inflamatorio progesterona es un anti-inflamatorio agente, que actúa inhibiendo las agente, que actúa inhibiendo las contracciones del miometrio y contracciones del miometrio y maduración cervical, hasta la maduración cervical, hasta la regulación de uniones y la inhibición regulación de uniones y la inhibición la producción de quimioquinas la producción de quimioquinas

La mejor evidencia es una reducción en La mejor evidencia es una reducción en el riesgo de parto prematuro en mujeres el riesgo de parto prematuro en mujeres con antecedentes de parto prematuro. con antecedentes de parto prematuro.

También puede haber una reducción en También puede haber una reducción en el riesgo de nacimiento prematuro en el riesgo de nacimiento prematuro en mujeres con un cuello uterino corto en mujeres con un cuello uterino corto en la ecografía o la amenaza de parto la ecografía o la amenaza de parto prematuro, pero la evidencia es menos prematuro, pero la evidencia es menos robusta. robusta.

No hay evidencia de que los No hay evidencia de que los suplementos de progesterona reduce el suplementos de progesterona reduce el riesgo de muerte perinatal riesgo de muerte perinatal

El único efecto adverso registrado es un El único efecto adverso registrado es un aumento de tres veces en el riesgo de aumento de tres veces en el riesgo de desarrollar diabetes gestacional, en desarrollar diabetes gestacional, en algunos estudios pero este hallazgo no fue algunos estudios pero este hallazgo no fue confirmado en el análisis de datos de otro confirmado en el análisis de datos de otro estudio a gran escala .estudio a gran escala .

También hay evidencia limitada en la También hay evidencia limitada en la actualidad para orientar actualidad para orientar los mejores regímenes de dosificación y los mejores regímenes de dosificación y vías de administración. La dosis vías de administración. La dosis siendo utilizado por OPTIMMUM es un siendo utilizado por OPTIMMUM es un pesario vaginal de 200 mg al día. pesario vaginal de 200 mg al día.

Preparaciones y dosisPreparaciones y dosis

        * Naturales - La progesterona natural es * Naturales - La progesterona natural es generalmente administrado por vía vaginal. La generalmente administrado por vía vaginal. La ventaja de la progesterona vaginal es su ventaja de la progesterona vaginal es su biodisponibilidad uterino de alto ya que la biodisponibilidad uterino de alto ya que la exposición uterina se produce antes del exposición uterina se produce antes del primer paso a través del hígado. También primer paso a través del hígado. También tiene pocos efectos secundarios sistémicos, tiene pocos efectos secundarios sistémicos, pero la irritación vaginal pueden ser molestos pero la irritación vaginal pueden ser molestos y el medicamento debe ser administrado y el medicamento debe ser administrado diariamente. Las dosis de 90 a 400 mg han diariamente. Las dosis de 90 a 400 mg han sido administradas, comenzando desde las 18 sido administradas, comenzando desde las 18 semanas de gestación. semanas de gestación.

Una preparación oral de la progesterona Una preparación oral de la progesterona natural micronizada también existe. Las natural micronizada también existe. Las dosis diarias de 900 a 1600 mg se les ha dosis diarias de 900 a 1600 mg se les ha dado. Los efectos secundarios incluyen dado. Los efectos secundarios incluyen somnolencia, fatiga y dolor de cabeza somnolencia, fatiga y dolor de cabeza

* Sintética - 17-alfa-hidroxiprogesterona es * Sintética - 17-alfa-hidroxiprogesterona es una progesterona sintética administrada una progesterona sintética administrada por vía intramuscular. Las dosis varían por vía intramuscular. Las dosis varían desde 25 mg cada 5 días a 1000 mg por desde 25 mg cada 5 días a 1000 mg por semana, comenzando a las 16 semanas de semana, comenzando a las 16 semanas de gestación. gestación.

Se sugiere limitar el suplemento de Se sugiere limitar el suplemento de progesterona a las mujeres con un parto progesterona a las mujeres con un parto prematuro previo con menos de 34 semanas. prematuro previo con menos de 34 semanas. Esta recomendación se basa en un análisis Esta recomendación se basa en un análisis secundario de los datos de un ensayo aleatorio secundario de los datos de un ensayo aleatorio de la Medicina Materno-Fetal unidades de red de la Medicina Materno-Fetal unidades de red que mostró el suplemento de progesterona de que mostró el suplemento de progesterona de las mujeres cuyo parto fue prematuro previo a las mujeres cuyo parto fue prematuro previo a ≥ 34 semanas de gestación resultó en tasas ≥ 34 semanas de gestación resultó en tasas similares de entrega recurrente prematuro y similares de entrega recurrente prematuro y una edad gestacional similar en el parto que una edad gestacional similar en el parto que las que recibieron placebo las que recibieron placebo

Spong, CY, Meis, PJ, Thom, EA, et al. Progesterone for prevention of Spong, CY, Meis, PJ, Thom, EA, et al. Progesterone for prevention of recurrent preterm birth: impact of gestational age at previous delivery. recurrent preterm birth: impact of gestational age at previous delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1127. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1127.

El Colegio Americano de Obstetras y El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que los Ginecólogos recomienda que los suplementos de progesterona se suplementos de progesterona se limitará a las mujeres con un limitará a las mujeres con un embarazo único y una historia previa embarazo único y una historia previa de parto pretérmino espontáneo de parto pretérmino espontáneo

ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2008; 112:963. 2008; 112:963.

Cuello uterino corto - En un ensayo Cuello uterino corto - En un ensayo aleatorio, las mujeres asintomáticas con un aleatorio, las mujeres asintomáticas con un cuello uterino corto (≤ 15 mm) en la cuello uterino corto (≤ 15 mm) en la ecografía de 20 a 25 semanas de gestación, ecografía de 20 a 25 semanas de gestación, fueron tratadas con progesterona vaginal fueron tratadas con progesterona vaginal (200 mg cada noche) o placebo .la (200 mg cada noche) o placebo .la administración de progesterona redujo administración de progesterona redujo significativamente la tasa de nacimientos significativamente la tasa de nacimientos prematuros espontáneos (entrega antes de prematuros espontáneos (entrega antes de 34 semanas frente a 19,2 del 34,4 por 34 semanas frente a 19,2 del 34,4 por ciento en los controles, RR 0,54, IC 95% ciento en los controles, RR 0,54, IC 95% 0,36 a 0.86). 0,36 a 0.86).