AMENAZA DE PARTO AMENAZA DE PARTO PREMATUROPREMATURO

Dr. Rallys E. SalinasDr. Rallys E. Salinas

H.P.A.G-SAMIC-EldoradoH.P.A.G-SAMIC-Eldorado

Congreso de residentes y ex residentes de Congreso de residentes y ex residentes de

tocoginecología del NEA – Noviembre 2009tocoginecología del NEA – Noviembre 2009

DEFINICIÓNDEFINICIÓN::

cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con una cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia e intensidad superior a los patrones normales para la edad frecuencia e intensidad superior a los patrones normales para la edad gestacional, que puede provocar modificaciones cervicalesgestacional, que puede provocar modificaciones cervicales..

Edad gestacional ocurrida entre 22-36,6 semanas.Edad gestacional ocurrida entre 22-36,6 semanas.

Presencia de contracciones uterinas con frecuencia de 2 ó más en 10 Presencia de contracciones uterinas con frecuencia de 2 ó más en 10 minutos, que no cedan con el reposo de 1 hora, detectables al examen minutos, que no cedan con el reposo de 1 hora, detectables al examen físico y con una duración mínima de 25``, con modificaciones cervicales físico y con una duración mínima de 25``, con modificaciones cervicales (con dilatación mayor a 1 cm.)(con dilatación mayor a 1 cm.)

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Partos prematuro previoPartos prematuro previoInfección urinariaInfección urinariaInfecciones vaginalesInfecciones vaginalesRPMRPMNivel socioeconómico bajoNivel socioeconómico bajoEdad materna < 18 años y > 35 añosEdad materna < 18 años y > 35 añosHabito tabaquicoHabito tabaquicoMultiparidadMultiparidadEmbarazo múltipleEmbarazo múltipleHidramniosHidramniosPlacenta previaPlacenta previaTraumatismos (Violencia familiar, coito)Traumatismos (Violencia familiar, coito)Incompetencia ístmico cervicalIncompetencia ístmico cervicalEsfuerzo laboral, estrés psíquicoEsfuerzo laboral, estrés psíquico

Morbimortalidad asociada a prematurez a corto plazoMorbimortalidad asociada a prematurez a corto plazo::• Síndrome de distres respiratorio (SDR)Síndrome de distres respiratorio (SDR)• Hemorragia intraventricularesHemorragia intraventriculares• Leucomalasia periventricularLeucomalasia periventricular• Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante• Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar• Persistencia del conducto arteriosoPersistencia del conducto arteriosoMorbimortalidad asociada a prematurez a largo plazoMorbimortalidad asociada a prematurez a largo plazo::

PCPCRetraso mentalRetraso mentalTrastornos en el desarrolloTrastornos en el desarrolloRetinopatía del prematuroRetinopatía del prematuro

SE ASOCIA A UNA ALTA MORBIMORTALIDAD PERINATAL

CONDUCTACONDUCTA

Internación en sector de Alto riesgoInternación en sector de Alto riesgoComunicar a unidad de neonatologíaComunicar a unidad de neonatologíaBuscar la causa y dar tratamientoBuscar la causa y dar tratamientoSolicitar laboratorioSolicitar laboratorio

• HemogramaHemograma• CoagulogramaCoagulograma• G y FG y F• VSGVSG• Urocultivo, cultivo de las secreciones cervicovaginales, y Urocultivo, cultivo de las secreciones cervicovaginales, y

eventualmente la toma de muestra para el estreptococo agalactiae.eventualmente la toma de muestra para el estreptococo agalactiae.• Sedimento de orinaSedimento de orina

OBJETIVOS DE INTERNACIÓNOBJETIVOS DE INTERNACIÓN

Prolongar la gestación hasta la obtención de un Prolongar la gestación hasta la obtención de un feto viable y/o de termino.feto viable y/o de termino.Tratar la causaTratar la causaInducir maduración pulmonarInducir maduración pulmonarEducación, y enseñar a reconocer los signos de Educación, y enseñar a reconocer los signos de alarma.alarma.Modificar los factores de riesgos que se puedan Modificar los factores de riesgos que se puedan intervenir para disminuir las recurrencias.intervenir para disminuir las recurrencias.Iniciar control prenatal (Control sonográfico, Iniciar control prenatal (Control sonográfico, laboratorio de rutina, ECG, Monitoreo fetal, laboratorio de rutina, ECG, Monitoreo fetal, Movidograma, etc.)Movidograma, etc.)

FACTORES PREDICTORESFACTORES PREDICTORES

TVTV::

No es efectivo como predictor de PPT enNo es efectivo como predictor de PPT en

mujeres sin FR, por lo tanto no se mujeres sin FR, por lo tanto no se

utiliza rutinariamente.utiliza rutinariamente.

El uso en pacientes con alto riesgo es El uso en pacientes con alto riesgo es

controvertido. controvertido.

ECOGRAFÍA TVECOGRAFÍA TV

Acortamiento cervicalAcortamiento cervicalSigno del embudoSigno del embudo

La evaluación de la longitud cervical entreLa evaluación de la longitud cervical entrelas 16 y 18,6 semanas de gestación, quelas 16 y 18,6 semanas de gestación, queaumenta en evaluaciones seriadas, prediceaumenta en evaluaciones seriadas, prediceel PP antes de las 35 semanas en mujeres el PP antes de las 35 semanas en mujeres de alto riesgo (B).de alto riesgo (B).Se considera una long. sin modificaciones en el 3°Se considera una long. sin modificaciones en el 3°trimestre entre 3,5 a 4,8mmtrimestre entre 3,5 a 4,8mm

Longitud de la porción cervical modificadaLongitud de la porción cervical modificadaLongitud cervical totalLongitud cervical total

El resultado se multiplica por 100 y se obtiene el porcentaje de El resultado se multiplica por 100 y se obtiene el porcentaje de modificación cervicalmodificación cervical

FIBRONECTINA FETALFIBRONECTINA FETAL

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento riesgo incrementado para nacimiento pretérmino. pretérmino. mientras que su excelente valor mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un períodoespecialmente dentro de un período de 15 de 15 días por lo que es clínicamente útildías por lo que es clínicamente útil para para descartar nacimiento prematuro en pacientes descartar nacimiento prematuro en pacientes sintomáticas.sintomáticas.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALESCITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido El trabajo de parto pretérmino ha sido AsociadoAsociado con concentraciones elevadas en con concentraciones elevadas en líquido amnióticolíquido amniótico de interleukina-1(beta), de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukinainterleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y FNT.10 y FNT.Los niveles de interleukina-6 cervicalLos niveles de interleukina-6 cervical son son más altos en las mujeres que tienen su más altos en las mujeres que tienen su ppartoarto dentro de las 4 semanas siguientes dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado elde efectuado el test, con valores que test, con valores que disminuyen a medida quedisminuyen a medida que aumenta el aumenta el intervalo al nacimiento.intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)TEST RAPIDO (phIGFBP)

Factor de crecimiento tipo insulina fosforilada Factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1.unida a proteína 1.

(PhIGFBP), es segregada por las células (PhIGFBP), es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. La presencia de phIGFBP-1 es la decidua. La presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino. Los resultados predictiva de parto pretérmino. Los resultados son prometedores, dado que es un test rápido y son prometedores, dado que es un test rápido y de fácil aplicación.de fácil aplicación.

CERCLAJE CERVICALCERCLAJE CERVICAL

El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino; el cerclaje de tres o más partos pretérmino; el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas.menor a 25 mm antes de las 27 semanas.

Monitoreo ambulatorio de las Monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinascontracciones uterinas

No se ha encontrado evidencia de que No se ha encontrado evidencia de que el uso de este método pueda afectar lael uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y elincidencia de parto pretérmino y el American CollegeAmerican College of Obstetrician and of Obstetrician and Gynecologist ha concluido queGynecologist ha concluido que no no debe ser recomendado en forma debe ser recomendado en forma rutinaria.rutinaria.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

UteroinhibiciónUteroinhibición

Maduración pulmonarMaduración pulmonar

AntibióticoterapiaAntibióticoterapia

TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS ββ-MIMÉTICOS-MIMÉTICOS

Agonista de los receptores Agonista de los receptores ββ2-adrenérgicos, 2-adrenérgicos, activando la adenilatociclasa transformando el activando la adenilatociclasa transformando el ATP en AMPc disminuyendo la corriente de ATP en AMPc disminuyendo la corriente de calcio a través de la membrana celular, lo que calcio a través de la membrana celular, lo que relaja la fibra muscular lisa; por lo tanto posee relaja la fibra muscular lisa; por lo tanto posee acción relajante de la musculatura uterina, acción relajante de la musculatura uterina, además de efecto vasodilatador y además de efecto vasodilatador y broncodilatador, estimula la glucogenólisis broncodilatador, estimula la glucogenólisis hepática con hiperglucemia. hepática con hiperglucemia. Isoxuprina, ritodrina, fenoterol, orciprenalina, Isoxuprina, ritodrina, fenoterol, orciprenalina, etilefrina, salbutamol, y terbutalina. etilefrina, salbutamol, y terbutalina.

CONTRAINDICACIONES PARA LA CONTRAINDICACIONES PARA LA UTEROINHIBICIÓNUTEROINHIBICIÓN

Hemoginecorragia de cualquier causaHemoginecorragia de cualquier causaRPMRPMInfección ovularInfección ovularFMFMMalformación fetal incompatibles con la Malformación fetal incompatibles con la vidavidaMadurez pulmonar comprobadaMadurez pulmonar comprobadaSíndrome febrilSíndrome febril

CONTRAINDICACIONES DE LOS BETA CONTRAINDICACIONES DE LOS BETA MIMÉTICOSMIMÉTICOS

HipertiroidismoHipertiroidismo

Diabetes descompensadaDiabetes descompensada

Cardiopatías Cardiopatías

Asma bronquial graveAsma bronquial grave

Placenta previa sangrantePlacenta previa sangrante

ISOXSUPRINA ISOXSUPRINA 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 21 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 21 microgotas x`, buscando la dosis óptima, no superando las 40 gotas x`.microgotas x`, buscando la dosis óptima, no superando las 40 gotas x`.ORCIPRENALINAORCIPRENALINA ídem anterior. ídem anterior.TERBUTALINATERBUTALINA ídem anterior. ídem anterior.FENOTEROLFENOTEROL 2 ampollas en 500 cc de Dextrosa al 5%, a 21 microgotas x`, 2 ampollas en 500 cc de Dextrosa al 5%, a 21 microgotas x`, buscando la dosis óptima, no superando las 40 gotas x`.buscando la dosis óptima, no superando las 40 gotas x`.RITODRINERITODRINE ídem anterior. ídem anterior.

En todos los casos, se aumentará el goteo c/20`, no En todos los casos, se aumentará el goteo c/20`, no superándoselos 120 l/min. De la FC materna para encontrar superándoselos 120 l/min. De la FC materna para encontrar

la dosis óptima.la dosis óptima. Si el tratamiento no resulta efectivo a las 4 hs se suspende Si el tratamiento no resulta efectivo a las 4 hs se suspende

el goteo.el goteo.

Luego de 24 hs sin dinámica uterina, se agregará al goteo la Luego de 24 hs sin dinámica uterina, se agregará al goteo la administración de útero-inhibidores por vía oral, administración de útero-inhibidores por vía oral,

ISOXSUPRINA, 10-20 mg. c/6, 8, 12 ó 24 hs, según el caso.ISOXSUPRINA, 10-20 mg. c/6, 8, 12 ó 24 hs, según el caso.A las 12 hs del comienzo de la vía oral, y previa reducción A las 12 hs del comienzo de la vía oral, y previa reducción

progresiva de la velocidad de goteo, se retirará la progresiva de la velocidad de goteo, se retirará la venoclisis.venoclisis.

EFECTOS COLATERALES DE LOS EFECTOS COLATERALES DE LOS TOCOLÍTICOSTOCOLÍTICOS

TaquicardiaTaquicardia

HipotensiónHipotensión

Hipokalemia-hiperglucemiaHipokalemia-hiperglucemia

Nauseas, vómitosNauseas, vómitos

CefaleasCefaleas

INDOMETACINA:INDOMETACINA:

INDOMETACINA, en supositorios de 100 mg. c/INDOMETACINA, en supositorios de 100 mg. c/12-24 hs o comp. de 75 mg., 1 c/8-12 hs.12-24 hs o comp. de 75 mg., 1 c/8-12 hs.Entre la 26-31.6 semanas, 6 dosis.Entre la 26-31.6 semanas, 6 dosis.Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, para disminuir la formación de los precursores para disminuir la formación de los precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico.del ácido araquidónico.Su efecto provoca aumento de la perfusión Su efecto provoca aumento de la perfusión uterina, alivia la isquemia y el dolor epasmódico. uterina, alivia la isquemia y el dolor epasmódico.

SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO

Fármaco alternativo en caso de contraindicación de los Fármaco alternativo en caso de contraindicación de los ββ-miméticos. La dosis a utilizar es de 5 gr. En 250 cc de -miméticos. La dosis a utilizar es de 5 gr. En 250 cc de DXT 5% a 18 gtsx´. (1 gr/hora)DXT 5% a 18 gtsx´. (1 gr/hora)ACTUA POR COMPETICION CON EL CALCIO:ACTUA POR COMPETICION CON EL CALCIO:

--PLACA MOTORA: PLACA MOTORA: reduciendo la excitación.reduciendo la excitación. --MEMBRANA CELULAR:MEMBRANA CELULAR: reduciendo el flujo de calcio a reduciendo el flujo de calcio a

la célula durante la despolarización.la célula durante la despolarización.

AMPOLLAS AL 25% -1,25 mgrAMPOLLAS AL 25% -1,25 mgr

AMPOLLAS AL 50% -2,50 mgrAMPOLLAS AL 50% -2,50 mgr

ATOSIBANATOSIBAN

Antagonista de la ocitocina, inhibe las Antagonista de la ocitocina, inhibe las contracciones uterinas sin producir contracciones uterinas sin producir efectos secundarios importantes efectos secundarios importantes cardiovasculares, pulmonares y del SNC. cardiovasculares, pulmonares y del SNC.

MADURACIÓN PULMONARMADURACIÓN PULMONAR::

ΒΒ-METASONA-METASONA:: 12 mg (2 dosis) 12 mg (2 dosis)

DEXAMETASONADEXAMETASONA 6 mg C/6 hs (4 dosis). 6 mg C/6 hs (4 dosis).

ASISTENCIA DEL PARTO PRE-ASISTENCIA DEL PARTO PRE-TÉRMINOTÉRMINO

1- Presencia permanente de médico al lado de la paciente.1- Presencia permanente de médico al lado de la paciente.2- Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal constante.2- Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal constante.3- Comunicación a Neonatología no bien comienza la atención de la 3- Comunicación a Neonatología no bien comienza la atención de la paciente.paciente.4- Evitar la estimulación ocitócica intempestiva.4- Evitar la estimulación ocitócica intempestiva.5- Evitar la administración de analgésicos.5- Evitar la administración de analgésicos.6- Rotura artificial de bolsa de las aguas lo más tardía posible.6- Rotura artificial de bolsa de las aguas lo más tardía posible.7- Eventual episiotomía amplia.7- Eventual episiotomía amplia.8- Abreviar el período expulsivo.8- Abreviar el período expulsivo.9- Mantener al recién nacido por debajo del nivel placentario 45`` 9- Mantener al recién nacido por debajo del nivel placentario 45`` aproximadamente, antes de pinzar el cordón.aproximadamente, antes de pinzar el cordón.10- Medidas de asepsia extremas.10- Medidas de asepsia extremas.11- Prever la necesidad de un traslado.11- Prever la necesidad de un traslado.12- En embarazos de menos de 26 semanas, se recurrirá a la vía vaginal, 12- En embarazos de menos de 26 semanas, se recurrirá a la vía vaginal, trátese de presentación cefálica o podálica.trátese de presentación cefálica o podálica.13- En embarazos de 27 a 36 semanas se recurrirá a la cesárea en caso de 13- En embarazos de 27 a 36 semanas se recurrirá a la cesárea en caso de presentación podálica.presentación podálica.