SÍNTOMAS DE PARTO PREMATURO

Francisca García Yáñez

Medicina V año

Definición

Se define como Parto Prematuro o de Prétermino al que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestación (fetos >500 gramos)

Es el de múltiples fenómenos fisiopatológicos cuyo efecto final y común es el inicio de CU de prétermino y eventualmente el parto.

(Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y Organización

Mundial de la Salud (OMS)

Epidemiología

Prematurez: 1ra causa de morbimortalidad neonatal en Chile y el mundo. Frecuencia varía entre un 5 y 12 % de los partos.

Riesgo de morir de un RN prematuro: 180 veces > que un RNT. Prematuros que sobreviven tienen > riesgo de secuelas e invalidez.

Riesgo de morir en el 1er año de vida y posibilidad de secuelas a largo plazo como parálisis cerebral, retardo del DSM, afecciones pulmonares y alteraciones visuales y auditivas, es mayor.

Mayor riesgo en caso de prematurez es extrema (<1500 grs y/o <32s)

Epidemiología

12,9 millones de partos prematuros (9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial) en 2005.

11 millones (85%) África y Asia. En Europa y América del Norte se registraron

0,5 millones en cada caso. América Latina y el Caribe, 0,9 millones. Las tasas más elevadas de prematuridad se

dieron en África y América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos), y las más bajas en Europa (6,2%).

Epidemiología

Cifras de prematuridad en RN menores o iguales a 36 semanas se han mantenido estables durante la última década en app. un 6%.

En Chile nacen anualmente alrededor de 259.069 niños de los cuales un 0.99 % son prematuros extremos (2.565 RN)

 

Etiología

Multifactorial: Infección Isquemia Incompetencia Cervical Stress Causas Inmunes Causas mecánicas Factores desconocidos.

FTR. MATERNOS

Pregestacionales

Edad (<20 y >40 años)

Peso y Talla (<45kg y >150 cm)

Gestacionales

Antec. PP previo

Enfermedades sistémicas gravesFalta de control prenatal

Tabaquismo

Infecciones Genitales

Drogas

Esfuerzo Físico

Metrorragias 1ra mitad del embarazo.

NSE bajo

Traumatismos

FTR. FETALES

Anomalias congénitas

Embarazo Múltiple

Macrosomía

Óbito

Polihidroamnios

FTR. PLACENTARIOS

DPPNI

Placenta Previa

TU del cordón umbilical

FTR. UTERINOS

Cuerpo Extraño

Incompetencia Cervical

Malformaciones Uterinas

Miomas

Sobredistensión uterina (polihidroamnios)

Trauma Cervical

Etiopatogenia

PP con membranas íntegras 25-50%

PP asociado a RPM 33%.

PP asociado a complicaciones maternas, quirúrgicas u obstétricas 25%.

Estímulo Inflamatorio:• Trauma• Infección• Isquemia

Membranas fetales y decidua

Producción de citoquinas:• TNF Alfa• IL-1• IL-6

Modelo Patogénico del Parto Prematuro

Elaboración de Lípidos bioactivos uterotónicos:: PGE2, PGf2alfa, TXA2,

leucotrienos.

Apertura cervical vía PGs y/o Rotura de

Membranas

Contracción

Miometrial

Injuria de Membranas y

decidua

Diagnóstico

Incompetencia cervical: Modificaciones cervicales en ausencia

de DU detectable. Ha sido demostrado que también es causa de PP. Además la presencia de dilatación por sí sola, aumenta el riesgo de infección intraamniótica y parto prematuro (por exposición de las memabranas ovulares a flora vaginal)

Diagnóstico

Amenaza de Parto Prematuro o Síntomas de Parto Prematuro (APP o SPP)

DU 1-2 CU en 10m por 30m Modificaciones cervicales: Borramiento de

50% ó más y/o dilatación de 1 cm.

Contracciones + 1 de los criterios de MC en un embarazo de entre 22 y 33+6 semanas de EG.

Diagnóstico

Trabajo de parto prematuro (TPP)

2 o más CU en 10m por 30m (6 CU en 30 minutos)

Modificaciones cervicales: Dilatación mayor de 3cm y/o borramiento del 100% .

EG entre 22 y 36+6 semanas.

Diagnóstico

Rotura prematura de membranas (RPM) Rotura de las membranas antes de las 37s de gestación

y del inicio del TP.

Confirmación diagnóstica: Anamnesis: Pérdida abundante de líquido por genitales,

asociada o no a sangre y con olor característico. Examen físico: Palpación fácil de partes fetales. Ecografía: Disminución del volumen de LA. Examen ginecológico: Pérdida de LA a través del OCE. Laboratorio: pH básico (test de nitrazina) y cristalización

en helecho.

Diagnóstico

Situaciones especialesCU persistentes sin MC concomitantes:

Considerar: Infecciones intraamnióticas, uso de drogas ilícitas, coito reciente y/o estrés materno.

MC en ausencia de DU detectable: Manejo cuidadoso pues aumentaría la

posibilidad de infecciones intraamnióticas y por lo tanto PP, debido a la exposición de las membranas ovulares a la flora vaginal.

Apoyo diagnóstico

Ecografía TV: Cervicometría: < 22 mm y Funnel (+) (IC) Tocolisis Evaluación de DU Sangrado vaginal de origen desconocido.

Medición de Fibronectina Fetal (flujo cervicovaginal, 24 sem) Proteina extracelular del útero producida por las

membranas fetales. Indica disrupción de membranas. Alta sensibilidad y

especificidad. (Alto costo)

Prevención Primaria

Ausencia de signos de PP, se realiza para prevenir su ocurrencia.

3 aristas importantes:

Control preconcepcional

Evaluación de la presencia de factores de riesgo

Control prenatal.

Control Preconcepcional

Recomendada en toda mujer en edad fértil.

Acciones de promoción y prevención de salud.

Detección y optimización de condiciones de salud.

Fortificación preconcepcional con Acido fólico.

Factores de riesgo

Embarazo múltiple: FTR con mayor probabilidad de PP en el embarazo actual.

PP previo: Aumenta 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo PP. En caso de 2 PP previos, riesgo aumenta a 6 veces.

Uso de tablas con FTR y puntaje: Indentificación de app. 50% de las mujeres que tendrán un parto prematuro (S40-50%). Una paciente de alto riesgo tendrá un 20% de probabilidades de tener un PP (VPP20%).

Control Prenatal

Búsqueda de FTR actuales y previos. Búsqueda de ITU: Solicitar urocultivo en

1er control de embarazo (ideal a las 12 SEG)

Tratamiento ITU en nivel primario: Nitrofurantoína 100mg c/8h por 7 días, corregido por antibiograma si RTB.

Identificación p. portadoras de STGB: Para profilaxis de sepsis connatal para STGB durante el parto. (T y PT)

Prevención Secundaria

Dirigida a p. con FTR para PP.

P. derivada a ASS para control con especialista.

Vaginosis bacteriana

Análisis en muestra cervicovaginal: Medición de pH, reacción con KOH, examen directo en busca de flujo vaginal sugerente.

Tratamiento con Metronidazol 2 gr una vez o 500 mg c/8 hrs por 5d, VO.

Medición de cuello con US vaginal

Longitud cervical es constante (entre 30 y 40mm) hasta el 3er T.

Correlación precisa entre longitud cervical (USV) y riesgo de PP.

Inicio medidas preventivas: 25mm PAR, 15mm PBR.

Administración de progesterona (natural micronizada 200 mg/día por vía vaginal) desde el diagnóstico del cuello corto hasta: 36s, rotura de membranas o el inicio del TP.

Progesterona: Reduce en un 40% el riesgo de PP.

Medición de cuello con US vaginal

Antecedentes de de 1 o más PP idiopáticos previos (< 35s): Cervicometría c/2s. entre las 14-24s.

Si se detecta acortamiento cervical progresivo (cérvix < 25 mm): Discutir uso de cerclaje o progesterona.

Desde las 24s Cervicometría mensual. Si cervix <15 mm: Indicar reposo y evaluar hospitalización e inducción de madurez pulmonar con corticoides.

Doppler A. Uterinas

Identificación de P. c/ isquemia útero-placentaria, que puede expresarse como: PP espontáneo isquémico, RCIU y preeclampsia (Causas más importantes de interrupción médica del embarazo pretérmino)

Realización entre las 20-24s. Vía TV. Debe hacerse simultáneamente con la evaluación del cervix.

Población de riesgo: P. sobre el p. 95 del Índice de Pulsatilidad.

Velocimetría Doppler de A. uterinas en la s 20-24 identifica el 85% de las mujeres que tendrán preeclampsia o RCIU que requerirán interrupción del EMB antes de las 34s.

Progesterona

En examen de las 20-24 s, si el cervix se encuentra < p5, especialmente si cuello <15 mm, administrar progesterona natural micronizada.

EMB s/antecedentes de PP, y con cervix <15 mm se benefician con la progesterona vaginal.

P. c/antecedente de 1 o más PP <35s, se benefician con la progesterona, y podrían beneficiarse con la aplicación de cerclaje.

Progesterona en P. asintomáticas con cervix de 15 mm o < (USV de rutina entre las 20 y 25s) reduce la frec. de partos antes de las 34s.

Cerclaje

En población asintomática sin antecedentes de PP y cuello acortado (En examen de 20-24s) no reduce la incidencia de PP.

En P. c/antecedente de PP espontáneo < 34s. y cuello acortado <15 mm antes de las 23s. la aplicación de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de PP.

Prevención Terciaria

Manejo de pacientes con TPP o RPM.

P. deben ser enviadas a centro de referencia antes de 6 horas del realizado el diagnóstico.

Frente a la consulta por sospecha TPP.

Reposo en cama en área de preparto.

Evaluación materna. Evaluación del bienestar fetal Hidratación y sedación.

Manejo inicial

Evaluación materna: Control clínico y CSV. Control de DU. Cervicometría ecográfica: Si es > 30 mm el riesgo de PP es

muy bajo (Manejo conservador). Si es < 15 mm el riesgo de prematurez es alto. Indicar Corticoides y tocolíticos inmediatamente.

Detección de condiciones que contraindiquen prolongación de la gestación y/o uso de tocolíticos. Exámenes de laboratorio: Hemograma y VHS; sedimento de orina y urocultivo; cultivos cervicovaginales (cultivo corriente, cultivo para estreptococo grupo B, cultivo para·mycoplasma y ureaplasma; inmunofluorescencia para clamidia); frotis vaginal.

Manejo inicial

Evaluación bienestar fetal: Control clínico (maniobras de

Leopold + auscultación LCF) Monitorización electrónica

continúa.

Sedación y Hidratación: Suero R. lactato o SF, 500 ml en 2h.

Pargeverina clorhidrato 10 mg e.v

Paciente con SPP

Población General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales:

Evaluar UFP, decidir hospitalización o derivación a domicilio con indicación de reposo.

Uso de SAE si e indicación de reconsultar, si las CU persisten en un plazo de 3-6h.

Ante la segunda consulta, con o sin MC, hospitalizar.

Paciente con SPP

Población de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales:

Hospitalizar para evaluación y manejo como SPPT.

Población General y de Riesgo con criterios diagnósticos de SPPT:

Hospitalizar indicando reposo, hidratación y evaluación US del cervix.

-Si DU cede y cuello mide >25 mm (o no se constatan MC) : Falso Síntoma de PP. (P. vuelve a APS)

- Si cuello mide <25 mm: Manejo en centro definido en RA según riesgo neonatal (<32s, alto riesgo; 32-35s riesgo mediano) como TPP.

Paciente con TPP

P. con TPP y las sintomáticas que continúan con CU frecuentes o tienen longitud de cuello <25 mm: Manejo en centro más adecuado considerando riesgos vs beneficios relacionados con EG, eventual etiología de PP. y condiciones que ofrece el centro (según grado de riesgo neonatal)

Intervenciones

Determinación de EG y confirmación diagnóstica: Determinación clínica requiere FUR confiable, altura

uterina, aparición de movimientos fetales y exámenes US.

Dg TPP Identificar la causa y tratarla Hemograma y VHS; sedimento de orina y urocultivo;

cultivos cervicovaginales (cultivo corriente, cultivo para estreptococo grupo B, cultivo para mycoplasma y ureaplasma; inmunofluorescencia para clamidia); frotis vaginal, más: Urocultivo y en casos específicos, citoquímico y bacteriológico de LA.

Intervenciones

Tocolisis Tocolíticos: grupo de fármacos que inhiben las CU.

Se utilizan en p. en TPP cuyas CU no ceden luego de la aplicación de medidas generales, y en quienes no exista contraindicaciones.

Se indica en EG <35s. La tocolisis farmacológica debe acompañarse de

hidratación y reposo. Suspender si la dilatación progresa a 4cm, o si una

dilatación inicial de 3-4cm progresa a más de 6cm.

Tocolíticos

Su uso se asocia a reducción significativa del riesgo de parto dentro de las 24h, 48h, y 7d desde el inicio del tto. (No reduce el riesgo de PP o muerte perinatal) Logra el retraso del parto que permite medidas como: Administración de corticoides a la madre (reduce el riesgo de SDR, HIC y ECN) y traslado de la p.

Mantener tocolisis por 48h. Luego de su suspensión mantener reposo en cama por 1s.

Pacientes de manejo ambulatorio (cervicometría >25 mm) especial instrucción en reconocimiento de los síntomas premonitorios de TPP y consulta precoz.

No se recomienda tocolisis de mantención (VO) después de la tocolisis hospitalaria.

Persistencia DU post-Tocolisis

En caso de persistencia de DU 1h post tocolisis: Realizar AMCT (descartar invasión microbiana de la cavidad amniótica)

Si existe invasión microbiana: Suspender tocolisis, iniciar tto. ATB e interrumpir embarazo.

Si se descarta la presencia de gérmenes: Iniciar tocolisis de 2da línea.

Si DU persiste luego de 1h con tocolisis de 2da línea: suspender tto y dejar p. en evolución espontánea.

Tocolíticos disponibles

Nifedipino: Fármaco de elección en tocolisis por no tener efectos adversos significativos, único que ha demostrado reducción del riesgo de SDR, bajo costo y facilidad de uso.

Fenoterol: Tocolítico de 2da línea por su uso extenso y la ausencia demostrada de efectos adversos fetales.

Indometacina: Privilegiar uso rectal y por no más de 48h.

Atosiban: Casos especiales de contraindicación a nifedipino y fenoterol. Uso limitado por su alto costo.

Sulfato de magnesio y nitroglicerina: Uso en caso de falla de las opciones anteriores, incluso de consideran Ineficaces como tocolíticos.

Corticoides

Indicado a toda paciente en trabajo de parto prematuro, entre 23 y 34 semanas de edad gestacional.

Administrar corticoides IM para inducción de madurez pulmonar

fetal, en el mismo momento de inicio de la terapia tocolítica. (También se utilizan en casos de PP por indicación médica o en PP 2rios a RPM)

Uso en EG mayores (desde 34s. en adelante) también es recomendable si se ha demostrado la falta de madurez pulmonar.

Corticoides

Beneficio máx. se logra si el parto se da entre 48h y 7d después de la 1ra dosis.

De igual forma, se recomienda su uso en tiempos <de 48h pues han demostrado tener beneficio.

Su efecto se pierde luego de 7d, por lo que se recomienda evitar su administración más allá de este período.

Fármacos recomendados: Betametasona (fosfato/acetato), o Betametasona

(fosfato) 12 mg IM c/24h por 2 dosis. Esquema alternativo: Dexametasona,6 mg IM , c/

12h por 4 dosis.

Beneficios terapia esteroidal

Reduce en el riesgo de SDR neonatal en 50% app. En mujeres con SPP.

Reducción de los riesgos de HIC y ECN entre un 10 y un 80%.

Sus beneficios se reflejan en la reducción de la mortalidad neonatal precoz.

Dosis repetidas de corticoides No se recomienda el uso rutinario de

Betametasona pues esto no reduce el riesgo de SDR o mortalidad neonatal.

Se ha demostrado que dosis repetidas de corticoides antenatales (3 o más cursos) se asocian a:

Mayor incidencia de RC Menor CC Menor talla neonatal Posibles alteraciones del neurodesarrollo.

Dosis de rescate de corticoides

Se recomienda el uso de un 2do curso completo de corticoides, si luego de 15 días desde el primer curso existe fuerte evidencia indicando que el parto se producirá antes de las 34s.

(Efectos adversos con el uso de 3 o más cursos)

(Administración puede ser correcta y no producirse el parto)

Protección neurológica del RN

Uso de Sulfato de magnesio. Administrado en mujeres en TPP este

fco. ha demostrado reducir la incidencia de parálisis cerebral o daño motor en los RN que Sobreviven al PP.

Se recomienda 4 a 10gr. en infusión en 24h, cuando se estime que se producirá el parto (Dosis mayor que la de Tocolisis)

Caso Clínico

Javiera Cabrera Encina 16 años. Estudiante EG: 31+1 Sin Antecedentes Mórbidos/quirúrgicos. Sin Hábito tabaquico, OH, drogas Menarquia: 12 años. FUR: 13-08-2011. G: 0 P:0 A:0 MAC: (-)

Consulta por Dinámica uterina. DU en registro basal no estresante.

Examen Físico general: FC: 62x’ PA: 101/60 mmHg. Temperatura: 36ºC TV: Cuello Cerrado, Flujo (-) Examen Obstétrico: Presentación: Cefálico. Altura uterina: 27cm LCF: 143X’ DU: (+)

Indicaciones: Regimen Cero Reposo absoluto SF 2000cc Nifedipino 10mg c/20m por 3 veces.

Luego 10mg c/8h. Betametasona 12mg IM.

Exámenes y tratamiento durante hospitalización.

Indicaciones c/día Días hospitalización Alta. INTERCONSULTA.