6 Parto Prematuro

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  • PARTO PREMATURODra. Margot Acua S.M.Gineco- Obstetra

  • DefinicinParto Prematuro es aquel que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestacin; y/o > 500 grs. de peso fetal y/o > 25 cm longitud cefalo-nalgas.

    OMS, AAP Y FIGO

  • Generalidades Prevalencia: 5 - 8 % , sin variaciones en las ltima dcadaIMPORTANTE: 65% MPN son menores a 37 semanas.> riesgo de morir en el primer ao de vidasecuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit visuales, dficit auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral.

  • DefinicionesSntomas de PP = Amenaza Parto Prematuro: contracciones uterinas (6 en 30 min durante al menos una hora de observacin clnica y/o registro electrnico) con cambios cervicales borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de > 1 cm.Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatacin cervical igual o mayor de 3 cm antes de las 37 semanas.

  • Diagnstico: DU (+) y uno de los criterios de MC

    50% de las pacientes con diagnstico SPPT, DU desaparecen sin necesidad de tratamiento

  • Incompetencia cervical DU (-) con MC (+)Aumenta el riesgo de:IIAPP DU (+) con MC (-)Considerar:Coito recienteDrogas ilcitasEstrs materno

    IIA: Infeccin intra-amnitica

  • IDIOPATICO1/3IATROGENICO (materna, fetal, ovular)1/3ASOCIADO A RPM1/3

    Grfico5

    33

    33

    33

    Causas de Parto Prematuro

    Hoja1

    IdiopaticoIatrogenico (Materna, fetal, ovular)Asociado a RPM

    2-Feb333333

    Hoja1

    Causa de Parto Prematuro

    Hoja2

    Causas de Parto Prematuro

    Hoja3

  • FISIOPATOLOGA

  • Infeccin / InflamacinInfeccin de la cavidad amnitica: 10- 13% con membranas integras. Ingreso de Grmenes cavidad amnitica: 4 vasHematgena:Neumona, pielonefritisRetrgrada:PeritonitisDirecta:amniocentsisAscendenteFlora cervico-vaginal: principal va

  • Infeccin / Inflamacin

    Los microorganismos son capaces de desatar respuesta inflamatoria sistmica fetal IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetalIL6 > 11 pg/ml:Parto inminente ( 88% a las 48h)Infeccin intrauterina (72%)Morbilidad neonatal severa (78%)

  • Isquemia uteroplacentariaHallazgos histolgicos de isquemia: 30% de PPAsociado a DPPNI, RCIU y doppler de art uterinas alteradoFenmeno comn adems con PreE

  • MANEJO

  • ManejoCertificar DiagnsticoTocolisis Corticoides Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B Descartar ITU Ultrasonido y vigilancia antenatal Descartar Infeccin intra-amnitica

  • TocolisisProduce una prolongacin en el intervalo entre el diagnstico de SPP y el parto de 48 horas.

    Evidencia reciente sugiere que este perodo podra prolongarse hasta 7 das.

    En este perodo se debe administrar siempre la terapia corticoidal.

    Criterios de UsoEdad gestacional > 24 - < 35 semanasDiagnstico SPP

  • Contraindicaciones de TocolisisMATERNASCorioamnionitisMetrorragia severaPreeclampsia severaInestabilidad hemodinmica

    FETALESRegistro estresante ominosoMuerte fetal en embarazo nicoAnomala congnita incompatible con la vidaMadurez pulmonar documentada

  • B- mimticosRitodrineMecanismo de accin: Activa adenilciclasa, AMPc fosforilando el canal de calcio impidiendo su entrada a la clula: RMPruebas de eficacia: Los meta-anlisis publicados concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas.

    CONTRAINDICACIONESEnfermedades cardacas o arritmias maternasDiabetes TirotoxicosisHipertensin severaHipertensin pulmonarDesprendimiento prematuro de placenta

  • Complicaciones del uso de B- MimticosB- mimticosEdema pulmonarInsuficiencia cardiacaIsquemia coronariaHiperglicemiaHipokalemiaHipotensinArritmias

  • Bloqueadores canales de Ca ++Grupo de compuestos que actan a nivel de:Sistema excito-conductor cardiaco: depresin de nodo sino auricular y AVMsculo liso de los vasos: vaso dilatacin y PAClasificacin Fenilalquilamina: verapamiloBenzotiazepina: diltiazemDihidropiridina: NifedipinoSon los vasodilatadores mas potentes, (-) selectivamente la contraccin miometrial, tienen menor efecto en el sistema excito-conductor, accin NS y NAV mnima

  • Nifedipino: (nf)2 tipos: retard y absorcin inmediata90% absorcin v.o.60- 70% biodisponibilidad despus del paso hepticoActa en 20 min.Peak plasmtico : 30 60 minT1/2: 2 3 horasAccin reversible

  • Nifedipino.Farmacocintica en embarazadaNiveles plasmticos similares[ ] fetal varia dependiendo de la ultima dosisDosis: 20 mg c/ 20 min ( max por 3 veces) mantencin 10 mg c/ 6 hrsDosis mx.: 120 mg/daEfectos colaterales:Rubor facial, cefalea nauseasPalpitaciones, mareos, angor, congestin nasal

  • Nifedipino v/s RitodrineMec. de accinBloqueo entrada de calcio a la clula muscular miometrial.

    Contraindicaciones de uso de nifedipinoNo tiene11 Estudios - 870 pacientesDosis 30-160 mg 7da partos 48 hrs. y 7 das partos 34 sem. peso RN, SDR, ictericiaCochrane 2002

  • NifedipinoInicio 20 mg oralRepetir en 20 minutos si persiste la DU (mximo 3 dosis).Si luego de 1 hora persiste la DU planificar AMCT y decidir conducta segn resultado.Si luego de 1 hora (o antes) la DU ha desaparecido indicar 10 mg cada 6 horas

  • OtrosInhibidores de receptores de oxitocina (Atosiban).Indometacina: inhibidor sntesis de prostaglandinas no selectivo (COX -1 y COX-2): cierre precoz ductus arterioso fetal.xido Ntrico: isquemia uteroplacentaria

  • Si 1 hora post-tocolisis DU (+)

  • CorticoidesReducen la incidencia de :Distress respiratorio ( 50%)Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la administracin de corticoides, muestran un beneficio en la reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), as como de la mortalidad neonatal

    Asociado a un probable incremento de infeccin neonatal

  • CorticoidesA nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y fisiolgicos-bioqumicos (reversibles),como el aumento de la sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar mximo.

    A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene el dao hipxico-isqumico y la hemorragia intracraneana.

    Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.

  • Corticoides

    Cidoten rapilento 3mg IM c/24h por 2 vecesBetametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, oDexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces

    Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)Sin contraindicaciones

  • Nuevo en CorticoidesDosis de rescate:Segundo curso completo si han pasado ms de 15 das desde el primer cursoSi existe fuerte evidencia que el parto ocurrir antes de las 34 semanas

  • Proteccin Neurolgica del RN

  • Otras MedidasDeteccin y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genitalUltrasonido y vigilancia antenatal Principalmente orientado a la investigacin de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetalEvaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto prematuro

  • Ultrasonido y vigilancia antenatalPresentacin BiometraEPF PBFOligoamnios o polihidroamniosLocalizacin placentaria

    DPPNIAnomalas congnitasDoppler umbilical: Permite la evaluacin con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situacin de RCIU asociado

  • Evaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto prematuro sintomtico

    Canal cervical < 20 mm: 50-80% riesgo PP < 35 sem. riesgo de infeccin intrauterina de 20-25%.

    Canal cervical > 30 mm: 5-10% riesgo PP < 35 sem. riesgo bajo de infeccin intrauterina < 3%.

  • AMCT: IndicacionesPersistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatacin cervical a pesar de tocolisisSospecha clnica de infeccin ovularFiebre de origen no precisado Presencia de dispositivo intrauterino Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis entre 32 y 35 semanas

  • Madurez pulmonar

    Fosfatidilglicerol >5 o 85%L/E >2Clements +/+/+

  • CoriomanionitisCriterios de Corioamnionitis ClinicaFiebre 38C ms 2 de los sgtes:Taquicardia maternaTaquicardia fetalSensibilidad uterinaLeucocitosis > 15000Descarga materna

    Manejo: Ab EV. Si DU se detiene o es escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas. Cesrea de acuerdo a condiciones obsttricas

  • Infeccin intra-amnitica (subclnica)

    Suspender tocolsis y agregar antibiticos. La gran mayora de las pacientes evolucionar a fase activa en forma espontnea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:

    EG>de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo.

    EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura antibitica y vigilancia materna y fetal estricta.

  • Antibiticos Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo parto prematuroEfecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:Prolonga embarazoReduce infeccin maternaReduce distress respiratorioReduce ECNReduce infeccin neonatal

  • Prevencin de SPPIdentificacin de bacteriuria asintomticaManejo del habito tabquicoAlivio del stressEnfermedad periodontalUS cuelloFibronectinaPesquisa de vaginosis bacteriana

  • Enfermedad PeriodontalLas citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la IL-6, son los productos secretores implicados en el trabajo de parto pretrmino.

    La enfermedad periodontal provoca un aumento de la concentracin intraamnitica del TNF- as como de PGE2, mediadores fisiolgicos del parto, precipitndolo.

    J Periodontol 2002 Aug;73(8):911-24

  • Enfermedad Periodontal322 pacientes sometidas a e