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Patología del Embarazo
Gemelar
“Parto Prematuro”
Dra. María José Sierra Pino
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
• La incidencia del embarazo gemelar ha aumentado en todo el
mundo de manera significativa en los últimos años
• En Chile, se ha observado un incremento del 11% en los ultimos
9 anos
• Aumento del uso de tecnicas de reproduccion asistida
• Desplazamiento de la maternidad hacia edades mayores de
la mujer
Fernández camila niklitschek; rev chil obstet ginecol 2017; 82(1): Prevención de parto prematuro en gemelar: ¿qué hay de
nuevo?. 70 - 76
Introducción
• Alta morbimortalidad materna, perinatal e infantil.
• Alto costo para la salud
• La alta moribimortalidad perinatal y morbilidad a corto y largo
plazo esta dada por el alto riesgo de PARTO PREMATURO.
Afecta prácticamente al 50% de los embarazos gemelares
El riesgo de parálisis cerebral es aproximadamente 1,5 % para un RN
Aumento 11% del total de embarazos múltiples.
Aumento 12% en la prematurez de embarazos múltiples.
Gonzalez R. Et al. ¿Existe un aumento de los nacimientos en chile en el período 2000-2009?. Rev chil 2001 245396 3358 5,20 0,82 7,31 2,09
9,52 obstet ginecol 2011; 76(6): 404 – 411. 2002 238479
Predicción de parto
prematuro
Factores de riesgo
Longitud cervical Fibronectina fetal
Longitud cervical
• El riesgo de prematurez aumenta inversamente con
la medición del cérvix
• El acortamiento del cérvix es mas precoz que en
embarazo único
• Diferentes puntos de corte se han utilizado
Longitud cervical
Longitud cervical
• Buen predictor de PP cuando se realiza a las 24 sem
• LC < 20mm buen predictor PP <32 y 34 sem
• LC < 25 mm buen predictor PP < 28 sem
Ventaja: mayor sensibilidad
Alta frecuencia PP en gemelar PP extremo mayor importancia
Considerar
•Cervicometria normal No reduce mayormente riesgo PP
•LC poco util como predictor PP en mujeres con SPP o cervicometria realizada
>24 sem
25 mm
Prevención parto
prematuro gemelar
Progesterona
Progesterona es una hormona que juega un rol fundamental en la
gestación, participando desde el proceso de implantación hasta el de
mantención de la quiescencia durante el embarazo.
PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO
•La progesterona natural que puede ser administrada a modo de
comprimidos como progesterona micronizada o en gel, ambas via vaginal
•La progesterona sintetica, cuya administracion es intramuscular.
Progesterona
La eficacia de la progesterona vaginal en mujeres con gestación
gemelar y cuello uterino corto ha sido menos estudiada.
Una de las posibles explicaciones es que la mayoria de los estudios se
han realizado sin considerar longitud cervical, incluyendo principalmente
pacientes con cervicometria normal.
Hasta la fecha se han publicado al menos 12 ECR sobre uso de
progesterona en embarazo gemelar.
•En 3 de estos se utilizó Caproato 17- hidroxiprogesterona IM y
•En 9 progesterona micronizada vaginal en dosis de 200- 400 mg diarios.
• 250 embarazos gemelares bicoriales asintomatico con LC 20-25mm
a las 20-24 sem EG
• Ramdomizacion
• 125: Progesterona vaginal 400 mg/dia iniciado 20-24 sem
• 125: no tratamiento
• Sin diferencias demograficas, ni ant. PP
Es el 1º Estudio Clínico Randomizado que ha demostrado que progesterona vaginal en
dosis de 400 mg diarios, podría reducir el PP en embarazos gemelares con LC ≤ 25 mm.
La actualización del metaanálisis del uso de progesterona vaginal en
pacientes con embarazo gemelar asintomáticas, con cérvix corto (< 25 mm),
en el II trimestre del embarazo
6 Estudios randomizados controlados
•Mujeres con embarazo múltiple con LC <25 mm durante II trimestre, a recibir
progesterona vaginal o placebo/ sin tratamiento, para la prevención del PP y
/o resultados adversos perinatales.
•Seleccionó aquellos cuyo objetivo principal fuera disminuir la tasa de PP por
cervix corto.
Resultados
Resultados
Resultados
• El grupo que recibió progesterona tuvo una reducción significativa
del riesgo de PP entre 30 y 35 semanas, muerte neonatal, SDR,
morbi-mortalidad neonatal compuesta y ventilación mecánica.
• No hubo diferencias significativas en los resultados de
neurodesarrollo entre los 4 y 5 anos de vida, al comparar el grupo
placebo y el grupo de progesterona.
Principal Hallazgo
La administracion de progesterona vaginal a mujeres
asintomaticas con embarazo gemelar durante II trimestre
con cervix corto reduce:
• Riesgo parto prematuro < 33 semanas 31%
• Riesgo de muerte neonatal 47%
Cerclaje
Se conocen 3 tipos
EL CERCLAJE PROFILACTICO / HISTORIA CLINICA:
• En pacientes con historia clásica de insuficiencia cervical, entre las 12-14
semanas de EG
EL CERCLAJE TERAPEUTICO / ULTRASONOGRAFIA
• En pacientes con antec. de PP y LC ≤ 20 mm, antes de las 24 semanas
de EG.
EL CERCLAJE DE EMERGENCIA / EXAMEN FISICO
• Se puede realizar en pacientes con modificaciones cervicales y
membranas expuestas, sin dinamica uterina y habiendo descartado IIA ,
como medida de salvataje para alcanzar la viabilidad fetal
¿Por qué no usar cerclaje en
gemelar?
Se ha desincentivado el uso de cerclaje en embarazo gemelar,
especialmente el Cerclaje terapéutico, esto basado en datos
obtenidos de un meta-análisis realizado por Berghella et al (2005)
Se observó un aumento del PP < 35 semanas de EG estadísticamente significativo (RR 2,15 IC [1,15-4,01], y además una tendencia a mayor mortalidad perinatal sin ser esta significativa (RR 2,66 IC[0,83-8,54])
Un 2º meta-analisis que incluye los mismos 3 ECR del trabajo original,
pero con un analisis mas detallado y ajustado por factores confundentes.
• Muestra mas bien un no efecto dañiño del uso de cerclaje, a
diferencia del estudio original
Recientemente se han publicado 2 estudios de cohorte
retrospectiva que evalúan el uso de cerclaje terapeutico
en Gemelares asintomáticos con LC ≤ 25 mm en
ultrasonografía de las 16-24 semanas
• 4 centros
• 1995 a 2012
• Cohorte retrospectiva emb. Gemelar
bicoriales o mono-bi con LC ≤ 25 mm en
eco 16-24 sem.
140 MUJERES
• 57 cerclaje
• 83 no cerclaje
American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2015
American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2015
American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2015
Resultados
Los hallazgos sugieren que el cerclaje no se asoció con daño
demostrable (como el meta-análisis anterior)
Se observo mayor beneficio de el cerclaje en el subgrupo de mujeres
con LC <15 mm, reduciendo el riesgo de PPT <34 semanas por 77%
(OR, 0,23; IC del 95%, 0,08e0,66; P <006)
• Sugiriendo que el cerclaje como intervención para prevenir PP
puede ser más efectivo en CL más corto.
• Cohorte retrospectiva emb. Gemelar bicorionico
• 40 gemelares con cerclaje por LC 10-24 mm entre
16-24 sem EG
• Casos fueron 40 controles sin cerclaje, segun LC y
EG
Cerclaje Terapéutico
El cerclaje en mujeres con embarazo gemelar y cuello
corto (< 25 mm) reduce el PP, y aumentar el tiempo
de latencia al parto.
Cerclaje de Emergencia
La evidencia disponible actualmente parece sustentar el uso de
cerclaje de emergencia en pacientes con dilatación cervical franca y/o
membranas expuestas, siempre que se haya descartado previamente
infección intraamniotica
Reportes de casos retrospectivos
•Todos EG <24 sem
•50% con AMCT previa
•100% uso ATB profiláctico
•Mayoria uso Indometacina
•Promedio latencia parto 69-92 dias 8 sem
•Sobrevida promedio >80%
• Cerclaje emergencia vs manejo expectante
• 76 gemelares bicoriales, 16-24 sem EG. (38)
• Dilatacion cervical ≥1 y ≤3 cm o membranas
expuestas.
• 80% AMCT previa (negativa)
Roman et al. Cerclage in women with twin gestation and dilated cervix. Am J Obstet Gynecol 2016
Pesario
Es un dispositivo de silicona que se utiliza de
manera vaginal
•EL mecanismo de acción sería cambiar el
ángulo del canal cervical, haciéndolo más
posterior, lo cual concentraría un mayor peso
hacia el segmento anterior bajo del cérvix
ayudando a que este se colapse.
•Otra teoria propone que actuaria como
barrera inmunologica entre el espacio
amniocorionico y la ora vaginal
Existen 3 ECR que evalúan la utilidad del pesario en embarazo
gemelar
•2 de estos muestran un efecto favorable con una reducción de PP
< 34 semanas de más del 40% en aquellas pacientes con cuello
corto, definidas como LC≤25 mm
•El tercer estudio no muestra beneficio ni en poblacion general, ni al
sub-analizar las pacientes por LC (Nicolaides et al. 2016 )
Pesario
Liem et al. 2013 en gemelos no seleccionados no encontró
disminución del parto prematuro < 32 semanas o peor resultado
perinatal con uso de pesario
Análisis de pacientes con <38 mm ( percentil 25) si demostró
diferencias
Nicolaides et al 2016 . No encontró diferencia significativa en
gemelares no seleccionados en PP < 28,< 30, <32 y < 34 semanas
Pesario
• Estudio prospectivo randomizado. Controlado
• Estudio multicentrico ( 5 centros españoles)
• Intención de tratar Enero 2011 a Julio 2014
• Embarazos gemelares que se realizaron ecografía 18-22 sem
• Si presentaban cérvix de < 25 mm se les invito a participar
• Un 6,7 % presento cérvix menor a 25 mm
• Se utilizo solo una medida de pesario
• Se controlo mensualmente cultivo vaginal, biometría fetal
y medición de cérvix
RETIRO
• A las 37 semanas
• Antes si:
• Sangrado vaginal activo
• Trabajo de parto prematuro que no cede a tocolisis
• Disconfort materno
CONCLUSIONES
• Existe poca evidencia para uso cualquier metodo en prevencion PP
Embarazo Gemelar.
• Progesterona vaginal en embarazo gemelar con LC< 25 mm
asintomatico, podria mejorar outcome neonatal sin disminuir incidencia
PP Faltan estudios con mayor N.
• Cerclaje en embarazo gemelar con LC< 25 mm asintomatico podria ser
util en prolongar el periodo de latencia al parto.
• Cerclaje de emergencia en embarazo gemelar permitiria prolongar la
gestacion hasta la viabilidad.
• Pesario resultados controvertidos: Podria disminuir riesgo PP < 32 sem
en casi 50% en mujeres con LC < p 25 Solo un estudio.
Fernández Camila niklitschek; rev chil obstet ginecol 2017; 82(1): Prevención de parto prematuro en gemelar: ¿qué hay de
nuevo?. 70 - 76
