Parto Pretérmino

Amenaza de parto pretérmino

Trabajo de parto pretérmino

Andres Aguilar.

Andres Aguilar

La OMS define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 22 y menos de 37 semanas de gestación contando

desde la f.u.r.

En USA es de 14%.En Europa varía entre

5 y 7 %.En el Perú va del 5 al

10 .En México 11.9% por

cada 100 mil

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Presencia de contracciones uterinas.

Frecuencia de 1 cada 10 minutos.

30 segundos deduración palpatoria.

Que se mantienendurante un lapso de 60

minutos.

Borramiento del cervixuterino del 50% o

menos.

Dilatación igual o menor a 3 cm, entre

las 20 y 36,6 semanas de gestación.

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APP + modificaciones cervicales tales

comoborramiento del cervix mayor al

50% y una dilatación de 4 cm. o más. 3-6.

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FACTORES ETIOLOGICOS

Maternos:

Nivel sociocultural bajo.

Edades Extremas.

Tabaquismo. Drogadicción.

Antecedentes parto pretérmino.

Infecciones genitales.

Esfuerzo físico

Uterinos :

SobredistensiónMalformación

Incompetencia cervical.

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FACTORES ETIOLOGICOS

• Embarazo múltiple.

• Anomalías congénitas.

• Alteraciones Cromosómicas.

• Infecciones fetales.

Fetales :

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PATOGENIA

Disminución brusca de los niveles de progesterona.

Liberación de oxitocina.

Activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital)

Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce,

hay una fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel

en el trabajo de parto prematuro muy temprano

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DIAGNOSTICO CLÍNICO Antecedente

de parto pretérmino.

Antecedentes de

nacimientos muertos.

Edad, gravidez y

paridad de la gestante.

Edad gestacional. Peso de la gestante.

Monitoreo: LCF, Movimientos

fetales.

Altura uterina.

Irritabilidad uterina.

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CLINICA DEL PARTO PRETERMINO

Dolores tipo “menstruales”

Dolor en la espalda baja

Presión abdominal.

Presión pélvicaCólico

abdominal – con o sin diarrea-

Aumento o cambio de la

secreción vaginal.

Contracciones uterinas

indoloras.

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Examen que incluya colocación de especulo y

examen manual.

E.G.O. y urocultivo.

Cultivo de secreción vaginal.

Ultrasonido transvaginal que incluya medición de

cérvix.

DX

Detección de aumento de la

concentración de fibronectina fetal en la secreción

vaginal.

Detección de G. Vaginalis.

Amniocentesis, incluir

pruebas para madurez fetal

y glucosa.

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Control prenatal precoz,

periódico, completo y humano.

Aplicar enfoque de riesgo de

prematuridad.

Corregir la desnutrición y

anemia.

Detectar y tratar todo tipo de

infecciones en la gestación.

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PREVENCIÓN

No fumar ni consumir drogas.

Evitar complicaciones

obstétricas: Hemorragias, HIE.

Espaciar nacimiento

Planificación familiar.

Evitar iatrogenias.

Colocación semanal de una ampolla intramuscular de Caproatode 17 alfa hidroxiprogesterona, ha demostrado que presenta

reducción significativa de el trabajo de parto pretérmino.

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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Los tratamientos en esta etapa tienen

los siguientes objetivos:

Inhibir o reducir la fuerza y la

frecuencia de las contracciones.

Mejorar el estado fetal antes del

parto.

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TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

No infección materna y/o

fiebre.

No cambios cervicales

avanzados.

Inmadurez pulmonar.

Edad gestacional < 32 semanas (para otros, <

34 semanas) o peso fetal <

1.500 g.

Gestantes identificadas con

condiciones para detener el parto

pretérmino:

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Infección ovular

Óbito fetal

Patología materna

grave

Malformación fetal y/o

Sufrimiento fetal.

Gestantes en las que NO debe

detenerse el trabajo de Parto

pretérmino: TOCOLISIS

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA

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RPM

RCIU

D = 4 cm.

Síndrome Hipertensivo

severo

Madurez pulmonar fetal

Metrorragias.

Enfermedades cardiacas.

Gestantes en las que PUEDE NO

detenerse el trabajo de Parto

pretérmino: TOCOLISIS

CONTRAINDICACIÓN RELATIVA

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Tocolíticos:

• Beta 2 adrenérgicos: isoxuprina, terbutalina

• Sulfato de Magnesio

• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas

• Bloqueadores de canales de calcio

• Antagonistas de la oxitocina

• Liberadores de óxido nitroso

Progesterona

Reposo en cama

Hidratación –sedación

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REPOSO

Se puede incorporar a

todos los esquemas de tratamiento.

No tiene contraindicacio

nes.

Evaluar los costos de la

hospitalización.

Disminuye el stress materno.

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Se recomienda iniciar con

500 ml en 30 minutos y

luego continuar con 200

ml/hora.

Tomar en cuenta el uso de

betamimeticos.

HIDRATACIÓN

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TOCOLISIS: BLOQUEADOR DE CANALES DE CALCIO

NIFEDIPINO

10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis

contínuas; luego puede utilizarse

cada 6 u 8 horas de acuerdo a

evolución de las contracciones

uterinas.

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TOCOLISIS: PROGESTERONA

Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas

por vía vaginal o por vía oral.

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TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO

Compite con el calcio por su ingreso a la célula.

Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5% y se infunde en 15 a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse terapia endovenosa con una infusión de 40 gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solución) a razón de 2 gr. por hora.

Andres Aguilar

TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO

Su uso es controvertido.

No se ha encontrado mejora en el pronóstico materno.

La acumulación puede producir efectos adversos en el

neonato.

Contraindicado en hipocalcemia y miastenia gravis.

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BETAMIMÉTICOS

Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas.

Efecto marginal en la reducción del PPT.

No tiene efectos sobre la morbilidad o mortalidad perinatal.

Permiten la realización de intervenciones para mejorar la supervivencia del neonato: Corticoides, derivación, preparacion para el nacimiento.

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BETAMIMÉTICOS CONTRAINDICACIONES

Taquicardia Materna y fetal.

Edema pulmonar materno.

Hipotensión materna.

Isquemia miocárdica.

↑ glucosa.

Para evitar efectos colaterales:

No infundir líquidos mas de 2,500 a 3,000 ml/24h.

Mantener el pulso materno por debajo de 120 Lat./min.0

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BETAMIMÉTICOS: ISOXUPRINA

Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular 4-3

veces diarias.

En infusión intravenosa, adicionando el

contenido de 10 ampollas a 500 ml de

solución glucosada al 5% o de solución

fisiológica y administrando por goteo a razón

de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La

dosis debe ser ajustada individualmente

Andres Aguilar

TOCOLISIS: AINES

Se puede incorporar a todos los esquemas de

tratamiento.

No tiene contraindicaciones.

Evaluar los costos de la hospitalización.

Disminuye el stress materno.

Usado comúnmente Indometacina.

Andres Aguilar

INDICACIONES PARA USO DE CORTICOTERAPIA

Amenaza de parto pretérmino.

Hemorragia ante parto.

Ruptura prematura de membranas.

Cualquier condición que requiera un parto pretermino

electivo.

Uso entre las 24 y 34 semanas.

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CORTICOTERAPIA

Gestación de 28-34 sem.

Madurez pulmonar fetal.

Tratar que el parto se dé > de las 24 horas de ultima dosis.

La madre debe conocer los beneficios y riesgos.

Seguimiento para evaluación de los casos.

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CORTICOTERAPIA

Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios

aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente

la incidencia y severidad del SDR neonatal.

Se reduce la mortalidad neonatal.

Se reduce hemorragia intraventricular.

Se reduce enterocolitis necrotizante.

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CORTICOTERAPIA

Droga Dósis Administracion

Betametasona 12 mg C/24 horas Intramuscular

(2 dosis)

Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular

(4 dosis)

Hidrocortisona 500 mg c/12 horas Intravenoso

(4 dosis)

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CORTICOTERAPIA: CONTRAINDICACIONES

La terapia con corticoides está contraindicada si la mujer

sufre alguna infección sistémica incluyendo tuberculosis.

Debería además ser usado con cuidado ante la sospecha

de corioamnionitis.

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PREPARACIÓN PARA EL PARTO PRETÉRMINO

Unidad de Cuidados Intensivos neonatales

Equipo profesional especializado

Cada niño debe beneficiarse de la mejor tecnología

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VERIFICAR FACTORES FETALES PARA EL PARTO PRETÉRMINO

Presentación podálica

Los menores de 32 semanas pueden tener más distocias.

No existe evidencia que garantice que la vía vaginal en

podálicos cercanos al término sea segura.

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Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet

Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.

Andres Aguilar

RPM EN EL PARTO PRETÉRMINO

Se benefician de la cesárea

No hay beneficio con tratamientos tocolíticos.

Los corticoides y los antibióticos están indicados.

Hay relación lógica con evitar la amniorrexis en

prematuros con membranas íntegras.

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PARTO VAGINAL PRETÉRMINO

PERIODO DE DILATACIONPosición horizontal, DLI.

Evitar amniotomía.

Traslado anticipado a sala de parto.

Personal entrenado.

PERIODO EXPULSIVOEpisiotomía.

Evitar amniotomía.

Prohibir vaccum.

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PARTO VAGINAL PRETÉRMINO

Todos los prematuros de vértice.

DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA UMBILICAL. No hay evidencia actual de beneficio en el feto pretermino.

No existe evidencia de beneficio con cesárea de rutina en prematuros.

El monitoreo intraparto permite detectar indicaciones para cesárea : hemorragia anteparto, dilatación estacionaria, trabajo de parto prolongado, insuficiencia placentaria.

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PARTO VAGINAL PRETÉRMINO

Siguen siendo válidos los argumentos del parto

espontáneo frente al parto con fórceps.

Los mecanismos puestos en juego con el uso del vacuum

hacen de que en prematuros esté contraindicado.

Andres Aguilar

PARTO VAGINAL PRETÉRMINO

EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones desestiman esta práctica

SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA.

INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS

Andres Aguilar

PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO

Solo si hay una indicación obstétrica de cesárea.

Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos

criterios que en el feto a término.

Si el feto es muy pequeño y la cesárea no está indicada,

puede ser seguro el parto vaginal.

Andres Aguilar

PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO

Algunos autores sugieren una histerotomía vertical sobre

todo si el feto está en podálica.

Parece importante en fetos muy pequeños realizar una

extracción del feto con sus membranas íntegras.

Andres Aguilar

ATENCION INMEDIATA DEL RN PREMATURO

Recibir RN en un medio cálido.

Valorar la necesidad de medidas de reanimación.

Valorar la historia perinatal.

Examen clínico completo, estimar Edad Gestacional.

Derivar según riesgos y estado clínico.

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COMPLICACIONES

A CORTO PLAZO:

SDR

HIV

LEUCOMALACIA

PERIVENTRICULAR

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

DISPLACIA BRONCOPULMONAR

SEPSIS

DUCTUS ARTERIOSO

TARDIAS

PC

RETARDO MENTAL

RETINOPATIA DEL

PREMATURO

EPILEPSIA

CEGUERA

SORDERA

Andres Aguilar

Bibliografia

Prevention of preterm delivery. N Engl Med 2007;

357:477-487.

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