PARTO PREMATURO

LA PREMATURIDAD

ALTO COSTO ECONÓMICO

Y SOCIAL

•Representa el mayor problema de la obstetricia moderna •Es la principal causa de discapacidad infantil moderada o severa

• Representa un gasto económico importante, alterando la economía del país, el cual se refleja en la calidad de vida de los habitantes

•En general van a requerir educación especial al menos en el primer año escolar menos en el primer año escolar

BJOG.April2003 vol 110(suppl20) Clinical Obstetrics and Gynecology Dec2000,Vol43. 4

.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

21/03/06

Parto PrematuroImportancia Perinatal

El riesgo de morir de un RN prematuro es 180 veces mayor que el de un RN de termino y aquellos que sobreviven tienen mayorriesgo de secuelas e invalidez.

DEFINICION

Parto prematuro el que tiene lugar entre la sem. 22 y antes de la 37 semanas de gestación, independiente del peso al nacer.

Pretermino o RN prematuro de alto riesgo se define como el niño nacido antes de completar las 32 sem de gestación

( edad gestacional segura)

FIGO - OMS

MORBIMORTALIDAD ELEVADA A EXPENSAS DE LA PREMATURIDAD

Elevada Morbi-mortalidad a expensas de

. Muerte Neonatal precoz Membrana Hialina Hemorragia Intracraneana Enterocolitis Necrotizante Asfixia Neonatal Sepsis

Parto PrematuroIncidencia y Morbimortalidad Perinatal

Incidencia varía según desarrollo del país. Países desarrollados 5-10 % de los

nacimientos. Países en desarrollo 7-16% de los

nacimientos. Chile 5%-8% aprox( Minsal 2005) Contribuye en un 65-85% a la Mortalidad

Perinatal

FRECUENCIA DEL PARTO PREMATURO

4,4

4,6

4,8

5

5,2

5,4

5,6

5,8

6

1990 1995 2000 2005

CHILE

USA

GES parto prematuroPropósito

Prevenir el parto prematuro y sus consecuencias

Pesquizar e Intervenir oportunamente

PARTO PREMATURO : UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

PARTO PREMATURO: PATOLOGÍA AUGE

Toda mujer embarazada que tenga factores de riesgo de parto prematuro desde el punto de vista clínico o que presente síntomas de parto prematuro durante su embarazo, tendrá derecho a diagnóstico y tratamiento.

Inicio de tratamiento en 2 horas: a) Embarazadas con síntomas de parto prematuro: Las mujeres

embarazadas con sintomas de parto prematuro tendrán derecho a ser hospitalizadas dentro de 6 horas desde la indicación por parte del profesional de salud tratante y el tratamiento debe ser iniciado dentro de dos horas desde la confirmación diagnóstica.

b) Embarazadas con factores de riesgo de parto prematuro: Las mujeres con factores de riesgo de parto prematuro accederán a una consulta con un médico especialista dentro de 14 días desde su derivación por parte del profesional de salud tratante. Esta evaluación garantiza, si hay indicación médica, ecotomografía transvaginal, estudio de flujo vaginal y monitoreo fetal.

Minsal 2005

ETIOLOGIA

Idiopática 50% de los casos RPM 25% (7.1-51,2%) Indicación medica y/o Iatrogénica 25%

BJOG.April2003,volvol110(suppl20)

Clinical Clinical Obstetrics and Gynecology. Dec2000,Vol43. 4

Vía Final Común del Parto

Contractilidad uterina

Activación Coriodecidual

Dilatación Cervical

¿ y qué mecanismo explica el determinismo del Parto Prematuro?

•Desaparición del Sostén Paracrino feto decidual

ACTIVACIÓN DECIDUAL

Macrófagos, monocitos, endotoxinasFactor Activador PlaquetarioInterleuquinas.Acido AraquidónicoProstaglandinas

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS

PRIMARIOS DEL PARTO PREMATURO

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS

PRIMARIOS DEL PARTO PREMATURO

Romero,Gómez; The Preterm Labor Syndrome, 1997

Infección e Inflamación

Asociada en un 20-40% de todos los Partos prematuros.

Incidencia aumenta en edades gestacionales menores.

Usualmente de naturaleza subclínica.

• Corioamnionitis ClínicaTérmino : 1-5% Pretérmino: 25%

• Corioamnionitos histológicaTérmino : 10% Pretérmino: 32.8%

• SPP y Mbs íntegras sin infección clínicaCultivo positivo de LA : 19%

EtiopatogeniaInfección y Parto Prematuro

Respuesta inflamatoria es el resultado de la interacción entre productos bacterianos y sistema monocitos/ macrófagos del huesped.

Degradación de macrófagos en decidua materna, fetal y placenta a partir de los

productos bacterianos

Inducen liberación proteasas( elastasas ,colagenasas

Citoquinas:IL-1IL-6IL-8

FNT; FAP

Liberación del complejo LPS/proteínas ,

LIberación de citoquinas en la interfase coriodecidual

Aumentan producción de Prostaglandinas

y Leucotrienios

Mediadores claves en los mec. Bioquímicos del parto Inducen actividad miometrial.Cambios en actividad colagenolítica del cuello provocando su borramiento y dilatación

Corioamnionitis Deciduitis Contracciones

PARTO PREMATURO

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y FNT.

Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

Isquemia

Hallazgos histológicos sugerentes se presentan en un 30% de todos los partos prematuros.

El Parto prematuro está asociado a DPPNI, RCIU y Doppler alterado de arteria uterina.

Base histológica probablemente localizada en el lecho placentario

Isquemia Uteroplacentaria y Parto prematuro

ESTRESS

Factores sociales y demográficos relacionados

con stress están asociados al Parto prematuro.

Marcadores séricos de stress ( CRH) estánasociados con parto Prematuro a diferentes

edades gestacionales.

Base fisiopatológica probablemente localizada en la placenta ,membranas y eje hipotálamo- hipófisis.

Epidemiología Parto PrematuroAntecedentes Gineco-obstétricos

Epidemiología del Parto prematuro.Complicaciones del embarazo.

Factores de Riesgo Parto Prematuro

Bajo Nivel Socioeconómico Madre<18 á > 40 años Violencia fliar-Abuso doméstico Abuso susts. Adicciones Bajo IMC pregestacional- Baja ganancia Antecedentes: Feto muerto Aborto Tardío Partos Pretermino. Embarazo múltiple Anomalías uterinas Traumatismos en el embarazo Infecciones Transmisión sexual-ITU. Vaginosis. Cervicitis.

FACTORES DE RIESGO PARTO PREMATURO

Las mujeres con un parto pretérmino anterior tienen una posibilidad de recurrencia entre 17 y 37%.

American College of Obstetricians and Gynecollogists

SIGNOS PREDICTORES

ECO-TV Acortamiento Cervical Signo del Embudo A medida que disminuye la longitud del cervix mayor es el

riesgo de PP. La evaluación de la Longitud Cervical entre las 16 y 18,6 sem

de gestación , que disminuye en evaluaciones seriadas , predice el PP antes de las 35 sem. en mujeres de Alto Riesgo.

Se considera una longitud sin modificaciones en el

Tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 mm.

ULTRASONIDO CERVICAL

Un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo mostró que una long. cervical< 25mm entre 15-24 semanas de gestación predecía el PP con una Sens. del 94%, 91%,83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas de gestación respectivamente. Cuando el punto de corte se fijó en 15mm la sens fue del 100%,81%. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.

En un trabajo retrospectivo con mujeres con APP bajotto con tocolíticos se vió que todas las que presentaron PP tenían unalongitud cervical < 30mm (S 100%) N Engl J Med 2001; 346:250-5.

EVIDENCIAS

Relación del percentil de la longitud cervical medida con ecografíavaginal en semana 24ª con el riesgo de parto prematuro antes de la 35ª

semana

NOMENCLATURASONOGRAFÍA CERVICAL

Fibronectina es una familia de glicoproteínas de elevado peso molecular (45 kDa) que se encuentran en el plasma y en la matriz extracelular.

Se postula que la actividad proteolítica elevada en el tejido coriodecidual que precede al trabajo de parto prematuro produce la liberación de este componente de la matriz extracelular coriónica a las secreciones cérvicovaginales.

Este marcador ha sido utilizado como predictor de parto prematuro, ya que su presencia en las secreciones cérvicovaginales entre las 20 y 34 semanas de gestación se correlaciona con riesgo elevado de parto prematuro.  

FIBRONECTINA

FIBRONECTINA

Glucoproteína presente en el L.A., placenta y membranas decidua que normalmente aparece en las secresiones cervicovaginales hasta la sem. 20 y hasta el 10% en la sem 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.

Un meta- análisis con 27 estudios prospectivos donde se dosificó fibronectina a la 24/26/28 y 30 sem. En pacientes sintomáticas se obtuvo una alta especificidad ( 84%) y baja sensibilidad ( 61%) para un punto de corte de 50ng/ml.

British Journal of Obstetrics and Gynecology 104(4)The CochraneLibrary

FIBRONECTINA FETAL

La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelentevalor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino enpacientes sintomáticas.

La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérminoevitando así intervenciones innecesarias

FIBRONECTINA

Test ( + ) > 50 ng/ml después de las 21 sem.

Sullivan S.A, Clin. Obstetrics Gynecology.2004

Y CÓMO PREVENIR ???

FACTORES PREDICTORES

Detectar factores individuales de riesgoIdentificar factores modificables e intervenir

Considerar métodos de educación Enseñar a reconocer signos de alarma

POBLACIÓN EN RIESGO DE PARTO PREMATURO

En el embarazo actual :Infecciones genito-urinarias Gestación MúltipleMetrorragia 2º trimestrePolihidroamniosEmbarazo Previo:Parto pretérmino previoAntecedentes de isquemia placentariaAntecedentes de Rotura Prematura de membranasAntecedentes de Incompetencia Cervical

FIN