Particularitatile Fracturilor La Copil 2012

  • View
    258

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

particularitatile fracturilor la copil

Text of Particularitatile Fracturilor La Copil 2012

NDREPTAR DE LUCRRI PRACTICE DE CHIRURGIE PEDIATRIC

Particularitile fracturilor la copil

n patologia traumatic a aparatului locomotor la copil se ntlnesc o serie de particulariti care l deosebesc de adult, datorit unor caracteristice morfologice i funcionale specifice vrstei.

Cea mai evident dintre particulariti este elasticitatea osului, conferit de tesutul cartilaginos. Elasticitatea crescut a sistemului osos face ca numrul de fracturi la copil s fie mai redus dect la adult. Prezena cartilajelor de cretere ntre diafiz i epifize se comport ca un amortizor, atenund ocul traumatic.

Masa muscular redus, nlimea mic a copiilor n comparaie cu adulii i elasticitatea crescut a oaselor copiilor i mai ales consolidarea rapid a fracturilor fac din fracturile la copil un capitol special de patologie, total diferit de problemele ortopedice ntnite la adult.

Dup natura agentului traumatic i locul n care a acionat, la copil putem distinge: fracturi produse prim mecanism direct cu traiect transversal sau cominutiv i fracturi produse prin mecanisme indirecte-de obicei cu traiecte oblice sau spiroide.

n fracturile care se produc prin traumatisme directe, soluia de continuitate osoas este la locul unde a acionat agentul traumatic.

n fracturile care se produc prin mecanisme indirecte, leziunile se localizeaz la distan de locul unde a acionat fora traumatic. Dac agentul etiologic acioneaz vertical vorbim de o fractur oblic scurt, prin flexiune, n timp ce dac agentul traumatic acioneaz lateral, indirect, prin torsiune, fractura produs are un traiect oblic spiralat.

Particularitile anatomopatologice ale scheletului la copil fac ca acetia s prezinte aspecte diferite fa de cele ntnite la aduli.

Dup nivelul la care s-a produs fractura, la copii putem ntlni: leziuni ale epifizelor sau ale metafizelor, fracturi ale zonelor de conjuncie metafizoepifizare sau fracturi diafizare propriu zise.

Copilul prezint urmtoarele tipuri particulare de fractur:

1-Fractura subperiostal

Este o fractur fr deplasare sau cu deplasare minor care pe radiografie se evideniaz numai printr-un traiect fin, oblic specific unui mecanism de torsiune. Se constat o ntrerupere a ambelor corticale osoase dar fr ntreruperea continuitii periostului.

Simptomatologia este foarte srac, localizarea fiind adesea diafizar.

Tratamentul const ntr-o imobilizare nepretenioas, relativ, pe o atel gipsat 14 zile.

2-Fractura tasare

Este o fractur n care datorit efectului agentului vulnerant, diafiza penetreaz metafiza osoas, iar pe radiografie se poate observa o uoar lrgire a conturului osos la nivelul zonei de tasare. Aspectul radiologic este cunoscut i ca fractur prin telescopare. Clinic se remarc o impoten funcional relativ i o tumefacie la nivelul unei metafize. Palparea digital blnd este dureroas. Tratamentul acestor leziuni, dac nu intereseaz i cartilajul de cretere, este relativ simplu, prin imobilizare pe atel gipsat 14 zile.

3-Fractura n lemn verde

Acest tip de fractur const n fracturarea complet numai a unei singure corticale, care va perfora manonul periostic. Corticala controlateral se anguleaz dar rmne integr. Clinic aceast fractur realizeaz o unghiulaie caracteristic. Acest tip de fractur este specific pentru diafizele oaselor antebraului.cnd deformaia este mare aspectul braului este n cros.

Particular la aceast fractur este caracterul su evolutiv-dac nu se ntrerupe i continuitatea celeilalte corticale, vindecarea va apare cu deformarea sever a regiunii afectate. De aceea n protocolul de tratament al acestui tip de fractur intr completarea fracturii i numai dup aceea imobilizarea.

4-Fractura decolare

Leziunile traumatice ale cartilajului de conjugare sunt de graviti diferite. Decolarea epifizar traumatic, const n separarea blocului solidar: articulaie-epifiz-cartilaj de esutul osos metafizar, de obicei la nivelul stratului cel mai recent elaborat, stratul spongios.Pentru ca s se produc o decolare epifizar traumatic, este necesar un traumatism puternic.

Cu ct producia de esut spongios este mai activ-la nivelul cartilajelor fertile ale epifizelor articulaiei genunchiului i ale epifizelor superioar humerus i inferioar pentru oasele antebraului- cu att fractura decolare epifizar apare mai frecvent.

Decolarea epifizar se poate asocia sau nu i cu o fractur metafizar.

Reducerea acestor fracturi trebuie s fie perfect pentru a evita eventualele deformri ale membrelor.

Tehnica imobilizrilor gipsate la copil

Fracturile la copil auparticulariti clinice, evolutive i terapeutice fa de fracturile adultului. n studiul leziunilor traumatice ale scheletului infantil trebuie s se in seama de faptul c leziunile intereseaz un organ n perioada de cretere i dezvoltare, proces care poate fi influenat prin traumatism (Varna,1976).

O fractur osoas se definete ca o soluie de continuitate la nivelul unui element al osului. Fractura se poate produce pe un os normal sau pe un os patologic.

Implicarea cartilajelor de cretere la nivelul traiectului de fractur pune din start un factor de gravitate, deoarece vor apare probleme de morfologie osoas, n timp ce prezena traiectelor de fractur numai la nivel diafizar, presupune o vindecare mai uoar.

Principii generale asupra tratamentului fracturilor la copil:

Deosebirile dintre principiile de tratament de la adult fa de cele de la copil se bazeaz pe caracteristicile esutului osos n continu dezvoltare.

Metodele de tratament conservator la copil se adreseaz n special claviculei i oaselor gambei. Fracturile humerusului, ale cutului, ale antebraului sau femurului beneficiaz de tratament operator.

La copil, reducerea ortopedic trebuie s fie efectuat cu blndee, ntotdeauna sub anestezie general, pentru a evita traumatizarea prilor mi i a vaselor.

Imobilizarea fracturilor la copil se face prin mijloace mai puin pretenioase i de durat mai redus. Sistemul de aplicare al imobilizrii gipsate de la adult nu corespunde copiilor.

Aparatele gipsate necptuite erodeaz i escarific tegumentele moi i subiri ale copiilor. Aplicarea unor aparate gipsate la sugar poate determina macerarea tegumentului n urma impregnrii cu urin.

Durata imobilizrii este mult mai redus la copil n comparaie cu adultul. O caracteristic a esutului osos n curs de dezvoltare este rapiditatea cu care se vindec o fractur, de obicei prin apariia unui calus exuberant. Existena unui calus exuberant este explicat de uurina cu care se decoleaz periostul la copil. Calusul predispune la fracturi iterative, dac vindecarea nu a fost complet.Avnd mereu n atenie dezvoltarea osului, la copil n tratamentul fracturilor trebuie s se in seama de posibilitatea redresrii spontane, n timp, a unor deformaii reziduale datorit fenomenului de remaniere osoas.

Apariia complicaiilor infecioase, ischemice sau mecanice n evoluia fracturilor la copil ine numai de o necunoatere a fiziopatologiei leziunilor fracturare ale esutului osos n curs de dezvoltare.

Modificri fiziopatologice

Apariia unui focar de fractur este urmat de prezena unui hematom fracturar, pe cale de organizare.Extremitile osului, mduva, periostul decolat i spaiile adiacente se scald n exudatul traumatic format din ser, snge i celule de la nivel local. n jurul hematomului, capilarele dilatate determin apariia unui esut de granulaie care va invada hematomul.

Dup aproximativ 14 zile, n jurul i de-a lungul vaselor sanguine ale acestui esut conjunctiv tnr, se depun zone de os nou, n travee neregulate-esut osos spongios, reticulat sau fibros denumit calusul fibros. La formarea acestuia contribuie deopotriv celulele periostului, ale endostului i celulele reticulare a le mduvei.

Dup aproximativ 21 de zile, n condiiile unei vindecri normale, traveele fibroase ncep s fie resorbite de osteoclaste i s fie nlocuite de lamele dispuse paralel, care formeaz osul lamelar sau calusul osos.

n mod normal, acest proces de apariie i de modelare continu a calusului osos, care tinde s restabileasc forma iniial a osului, se produce lent i dureaz aproape 1 an, determinnd o consolidare definitiv.

Aprecierea modului de vindecare al unei fracturi osoase n cele 3 stadii histologice-apariia esutului de granulaie, apariia calusului fibros i apariia calusului osos se suprapune perfect altor 3 stadii clinice, iar coroborarea dintre aceste aspecte duce la raionamente eseniale pentru aplicarea unui trtament corect i eficace al fracturilor la copil. n primul stadiu este prezent durerea, fragmentele osoase sunt mobile i esutul de granulaie este redus. n stadiul al doilea dispare durerea i mobilitatea anormal a fragmentelor. n stadiul al treilea apar semnele radiologice de consolidare osoas i poate renuna la imobilizare.

Avnd n vedere c un traumatism minor aplicat n stadiul al doilea duce uor la o refracturare, trebuie subliniat importana covritoare a imobilizrii precoce i a manipulrii cu mare atenie la completarea aparatului gipsat.

Vindecarea clinic trebuie dublat mereu de un control radiologic, ce va trebui s evidenieze un calus continuu, omogen i de intensitate osoas att central ct i periferic.

Trebuie precizat c tipul de fractur influeneaz procesul de vindecare i c o imobilizare imperfect, care favorizeaz micrile de lateralitate sau de torsiune n focar, care foarfec i rupe mereu esutul tnr de granulaie ntzie vindecarea sau poate duce la absena acesteia. De aceea imobilizarea trebuie s fie ct mai riguroas i ct mai ndelungat.

Evoluia normal a fracturilor este spre vindecare. Aceasta se va face n funcie de vrst, de constituia pacientului, de vascularizaia osului, de prezena sau absena infeciei precum i de metoda de tratament.

Toate aceste aspecte duc la concluzia c o cunoatere ct mai profund a mecanismelor implicate n vindecar