Particularitatile Fracturilor La Copil 2012

  • Published on
    27-Nov-2015

  • View
    220

  • Download
    1

DESCRIPTION

particularitatile fracturilor la copil

Transcript

<p>NDREPTAR DE LUCRRI PRACTICE DE CHIRURGIE PEDIATRIC</p> <p>Particularitile fracturilor la copil</p> <p>n patologia traumatic a aparatului locomotor la copil se ntlnesc o serie de particulariti care l deosebesc de adult, datorit unor caracteristice morfologice i funcionale specifice vrstei.</p> <p>Cea mai evident dintre particulariti este elasticitatea osului, conferit de tesutul cartilaginos. Elasticitatea crescut a sistemului osos face ca numrul de fracturi la copil s fie mai redus dect la adult. Prezena cartilajelor de cretere ntre diafiz i epifize se comport ca un amortizor, atenund ocul traumatic.</p> <p>Masa muscular redus, nlimea mic a copiilor n comparaie cu adulii i elasticitatea crescut a oaselor copiilor i mai ales consolidarea rapid a fracturilor fac din fracturile la copil un capitol special de patologie, total diferit de problemele ortopedice ntnite la adult.</p> <p>Dup natura agentului traumatic i locul n care a acionat, la copil putem distinge: fracturi produse prim mecanism direct cu traiect transversal sau cominutiv i fracturi produse prin mecanisme indirecte-de obicei cu traiecte oblice sau spiroide.</p> <p>n fracturile care se produc prin traumatisme directe, soluia de continuitate osoas este la locul unde a acionat agentul traumatic. </p> <p>n fracturile care se produc prin mecanisme indirecte, leziunile se localizeaz la distan de locul unde a acionat fora traumatic. Dac agentul etiologic acioneaz vertical vorbim de o fractur oblic scurt, prin flexiune, n timp ce dac agentul traumatic acioneaz lateral, indirect, prin torsiune, fractura produs are un traiect oblic spiralat.</p> <p>Particularitile anatomopatologice ale scheletului la copil fac ca acetia s prezinte aspecte diferite fa de cele ntnite la aduli.</p> <p>Dup nivelul la care s-a produs fractura, la copii putem ntlni: leziuni ale epifizelor sau ale metafizelor, fracturi ale zonelor de conjuncie metafizoepifizare sau fracturi diafizare propriu zise.</p> <p>Copilul prezint urmtoarele tipuri particulare de fractur:</p> <p>1-Fractura subperiostal</p> <p>Este o fractur fr deplasare sau cu deplasare minor care pe radiografie se evideniaz numai printr-un traiect fin, oblic specific unui mecanism de torsiune. Se constat o ntrerupere a ambelor corticale osoase dar fr ntreruperea continuitii periostului.</p> <p>Simptomatologia este foarte srac, localizarea fiind adesea diafizar.</p> <p>Tratamentul const ntr-o imobilizare nepretenioas, relativ, pe o atel gipsat 14 zile.</p> <p>2-Fractura tasare</p> <p>Este o fractur n care datorit efectului agentului vulnerant, diafiza penetreaz metafiza osoas, iar pe radiografie se poate observa o uoar lrgire a conturului osos la nivelul zonei de tasare. Aspectul radiologic este cunoscut i ca fractur prin telescopare. Clinic se remarc o impoten funcional relativ i o tumefacie la nivelul unei metafize. Palparea digital blnd este dureroas. Tratamentul acestor leziuni, dac nu intereseaz i cartilajul de cretere, este relativ simplu, prin imobilizare pe atel gipsat 14 zile.</p> <p>3-Fractura n lemn verde</p> <p>Acest tip de fractur const n fracturarea complet numai a unei singure corticale, care va perfora manonul periostic. Corticala controlateral se anguleaz dar rmne integr. Clinic aceast fractur realizeaz o unghiulaie caracteristic. Acest tip de fractur este specific pentru diafizele oaselor antebraului.cnd deformaia este mare aspectul braului este n cros.</p> <p>Particular la aceast fractur este caracterul su evolutiv-dac nu se ntrerupe i continuitatea celeilalte corticale, vindecarea va apare cu deformarea sever a regiunii afectate. De aceea n protocolul de tratament al acestui tip de fractur intr completarea fracturii i numai dup aceea imobilizarea.</p> <p>4-Fractura decolare</p> <p>Leziunile traumatice ale cartilajului de conjugare sunt de graviti diferite. Decolarea epifizar traumatic, const n separarea blocului solidar: articulaie-epifiz-cartilaj de esutul osos metafizar, de obicei la nivelul stratului cel mai recent elaborat, stratul spongios.Pentru ca s se produc o decolare epifizar traumatic, este necesar un traumatism puternic. </p> <p>Cu ct producia de esut spongios este mai activ-la nivelul cartilajelor fertile ale epifizelor articulaiei genunchiului i ale epifizelor superioar humerus i inferioar pentru oasele antebraului- cu att fractura decolare epifizar apare mai frecvent.</p> <p>Decolarea epifizar se poate asocia sau nu i cu o fractur metafizar. </p> <p>Reducerea acestor fracturi trebuie s fie perfect pentru a evita eventualele deformri ale membrelor.</p> <p>Tehnica imobilizrilor gipsate la copil</p> <p>Fracturile la copil auparticulariti clinice, evolutive i terapeutice fa de fracturile adultului. n studiul leziunilor traumatice ale scheletului infantil trebuie s se in seama de faptul c leziunile intereseaz un organ n perioada de cretere i dezvoltare, proces care poate fi influenat prin traumatism (Varna,1976).</p> <p>O fractur osoas se definete ca o soluie de continuitate la nivelul unui element al osului. Fractura se poate produce pe un os normal sau pe un os patologic. </p> <p>Implicarea cartilajelor de cretere la nivelul traiectului de fractur pune din start un factor de gravitate, deoarece vor apare probleme de morfologie osoas, n timp ce prezena traiectelor de fractur numai la nivel diafizar, presupune o vindecare mai uoar.</p> <p>Principii generale asupra tratamentului fracturilor la copil:</p> <p>Deosebirile dintre principiile de tratament de la adult fa de cele de la copil se bazeaz pe caracteristicile esutului osos n continu dezvoltare.</p> <p>Metodele de tratament conservator la copil se adreseaz n special claviculei i oaselor gambei. Fracturile humerusului, ale cutului, ale antebraului sau femurului beneficiaz de tratament operator.</p> <p>La copil, reducerea ortopedic trebuie s fie efectuat cu blndee, ntotdeauna sub anestezie general, pentru a evita traumatizarea prilor mi i a vaselor.</p> <p>Imobilizarea fracturilor la copil se face prin mijloace mai puin pretenioase i de durat mai redus. Sistemul de aplicare al imobilizrii gipsate de la adult nu corespunde copiilor.</p> <p>Aparatele gipsate necptuite erodeaz i escarific tegumentele moi i subiri ale copiilor. Aplicarea unor aparate gipsate la sugar poate determina macerarea tegumentului n urma impregnrii cu urin.</p> <p>Durata imobilizrii este mult mai redus la copil n comparaie cu adultul. O caracteristic a esutului osos n curs de dezvoltare este rapiditatea cu care se vindec o fractur, de obicei prin apariia unui calus exuberant. Existena unui calus exuberant este explicat de uurina cu care se decoleaz periostul la copil. Calusul predispune la fracturi iterative, dac vindecarea nu a fost complet.Avnd mereu n atenie dezvoltarea osului, la copil n tratamentul fracturilor trebuie s se in seama de posibilitatea redresrii spontane, n timp, a unor deformaii reziduale datorit fenomenului de remaniere osoas.</p> <p>Apariia complicaiilor infecioase, ischemice sau mecanice n evoluia fracturilor la copil ine numai de o necunoatere a fiziopatologiei leziunilor fracturare ale esutului osos n curs de dezvoltare. </p> <p>Modificri fiziopatologice</p> <p>Apariia unui focar de fractur este urmat de prezena unui hematom fracturar, pe cale de organizare.Extremitile osului, mduva, periostul decolat i spaiile adiacente se scald n exudatul traumatic format din ser, snge i celule de la nivel local. n jurul hematomului, capilarele dilatate determin apariia unui esut de granulaie care va invada hematomul. </p> <p>Dup aproximativ 14 zile, n jurul i de-a lungul vaselor sanguine ale acestui esut conjunctiv tnr, se depun zone de os nou, n travee neregulate-esut osos spongios, reticulat sau fibros denumit calusul fibros. La formarea acestuia contribuie deopotriv celulele periostului, ale endostului i celulele reticulare a le mduvei.</p> <p>Dup aproximativ 21 de zile, n condiiile unei vindecri normale, traveele fibroase ncep s fie resorbite de osteoclaste i s fie nlocuite de lamele dispuse paralel, care formeaz osul lamelar sau calusul osos.</p> <p>n mod normal, acest proces de apariie i de modelare continu a calusului osos, care tinde s restabileasc forma iniial a osului, se produce lent i dureaz aproape 1 an, determinnd o consolidare definitiv.</p> <p>Aprecierea modului de vindecare al unei fracturi osoase n cele 3 stadii histologice-apariia esutului de granulaie, apariia calusului fibros i apariia calusului osos se suprapune perfect altor 3 stadii clinice, iar coroborarea dintre aceste aspecte duce la raionamente eseniale pentru aplicarea unui trtament corect i eficace al fracturilor la copil. n primul stadiu este prezent durerea, fragmentele osoase sunt mobile i esutul de granulaie este redus. n stadiul al doilea dispare durerea i mobilitatea anormal a fragmentelor. n stadiul al treilea apar semnele radiologice de consolidare osoas i poate renuna la imobilizare.</p> <p>Avnd n vedere c un traumatism minor aplicat n stadiul al doilea duce uor la o refracturare, trebuie subliniat importana covritoare a imobilizrii precoce i a manipulrii cu mare atenie la completarea aparatului gipsat.</p> <p>Vindecarea clinic trebuie dublat mereu de un control radiologic, ce va trebui s evidenieze un calus continuu, omogen i de intensitate osoas att central ct i periferic.</p> <p>Trebuie precizat c tipul de fractur influeneaz procesul de vindecare i c o imobilizare imperfect, care favorizeaz micrile de lateralitate sau de torsiune n focar, care foarfec i rupe mereu esutul tnr de granulaie ntzie vindecarea sau poate duce la absena acesteia. De aceea imobilizarea trebuie s fie ct mai riguroas i ct mai ndelungat.</p> <p>Evoluia normal a fracturilor este spre vindecare. Aceasta se va face n funcie de vrst, de constituia pacientului, de vascularizaia osului, de prezena sau absena infeciei precum i de metoda de tratament.</p> <p>Toate aceste aspecte duc la concluzia c o cunoatere ct mai profund a mecanismelor implicate n vindecarea osoas i aplicarea unui tratament care respect modificrile evolutive ale fazelor vindecrii, fac din rezolvarea unei fracturi, o reuit sau un eec. </p> <p>Primul ajutor n fracturile membrelor la copilAcordarea primului ajutor la locul unui accident i propune, n cazul fracturilor o atenuare a durerii, o reducere a deviailor de la axul normal al membrului afectat i o imobilizare provizorie.</p> <p>1-Imobilizarea provizorie a fracturilor se asigur prin mijloace improvizate sau prin atele special confecionate.Mijloacele improvizate sunt scnduri, scoar de copac sau bastoane i ele vor fi nvelite n tifon pentru a evita letiuni cutanate. O metod util este utilizarea membrului inferior controlateral-sntos- pentru imobilizarea unei fracturi de femur sau de gamb.</p> <p>Mijloacele special confecionate-atelele</p> <p>Atelele sunt construite din srm, tabl, bare metalice, lemn sau gips. </p> <p>Atela Kramer este alctuit din srm cu dispoziie n scar are o lungime variabil i se utilizeaz n fracturile membrelor inferioare, dup ndoirea n unghi drept a ultimilor 25-30 de cm.</p> <p>Jgheabul de srm este o atel sub form de uluc, care prezint la captul distal o ndoire n unghi drept2-Imobilizarea definitiv a fracturilor-aparatele gipsateTratamentul ortopedic al unei fracturi cuprinde reducerea i imobilizarea fracturii. Imobilizarea se realizeaz prin aparate gipsate, introduse pentru prima dat n practic de Pirogoff. Imobilizarea unei fracturi poate fi realizat printr-o simpl atel gipsat sau prin aparate gipsate circulare.</p> <p>La copil se prefer aparatele gipsate cptuite, bivalvice, care vor fi nchise circular numai dup 7-10 zile de la debutul fracturii, cnd scade edemul de la nivelul focarului de fractur. Cu ct reducerea i imobilizarea se realizeaz mai rapid, cu att rezultatele anatomice i funcionale sunt mai bune.</p> <p>O imobilizare gipsat corect trebuie s prentmpine apariia tulburrilor circulatorii, comprimarea nervilor situai superficial sau comprimarea tegumentelor i s asigure o stabilitate eficace a focarului de fractur.</p> <p>Pentru a realiza un aparat gipsat este nevoie de Ca2SO4 cu dou molecule de ap. Aspectul este un praf alb, fin uor unsuros la pipit. </p> <p>Gipsul de bun calitate se ntrete n 10 minute. Gipsul trebuie pstrat n cutii de lemn cptuite cu tabl, pentru a evita umezeala. </p> <p>Gipsul va fi pus pe o fa de tifon, prin presrare n strat omogen i rulare ulterioar. </p> <p>Se pot face atele gipsate de diferite dimensiuni, care ns trebuie realizate cu puin timp nainte de aplicare, pentru a nu se ntri nainte de montarea imobilizrii. Fig.5-a Fig.5-b Fig5.-c Fig.5-d</p> <p>Fig.5- Pregtirea feii gipsate pentru imobilizare</p> <p>Pentru folosire, feile gipsate se nmoaie ntr-un lighean cu ap cldu, lsnd feile s cad singure la fundul vasului. </p> <p>Feile stau n ap pn nu se mai elimin bule aer i apoi se storc i trece la prepararea atelelor. Aparatele gipsate se pot confeciona din atele confecionate extemporaneu folosind fei gipsate nmuiate dispuse n straturi succesive i cptuite cu vat.</p> <p>Fig.6- Imobilizare pe atel gipsat</p> <p>Principii generale privind confecionarea aparatului gipsat</p> <p>1-aparatul gipsat trebuie aplicat n poziie funcional</p> <p>2-imobilizarea corect presupune prinderea n aparatul gipsat a unei articulaii deasupra i una dedesubtul focarului de fractur.</p> <p>3-aparatul gipsat trebuie s asigure imobilizarea strict</p> <p>4-aparatul gipsat trebuie s fie ajustat dar nu constrictiv</p> <p>5-aparatul gipsat trebuie meninut pn la vindecarea complet a focarului de fractur.</p> <p>6-fracturile deschise impun supravegherea zilnic a plgiiTehnica confecionrii aparatului gipsat</p> <p>Membrul ce urmeaz a fi imobilizat va fi protejat cu un strat subire de vat peste care se aplic un tur de fa chirurgical de bumbac.Se confecioneaz apoi atelele dup mrimea necesar fiecrui caz n parte i se aplic inndu-se din cele 4 coluri de ctre chirurg i ajutorul su. Aplicarea se face cu atela bine ntins la nivelul feei posterioare a membrului afectat, evitnd s transformm forma de jgheab a atelei n aaparat circular.</p> <p>La pliurile de flexie se va exciza cuneiform din laturile atelei pentru a o pute adapta la poziia fiuiologic a organismului. Atela se va menine cu ajutorul unei fei simple, trecute destul de larg pentru a nu mpiedica circulaia i a nu jena inervaia. Uneori se aplic i o atel anterioar, bine etalat, fr a face cute. n tot timpul confecionrii gipsului se va menine reducerea fracturii. </p> <p>Dup stabilirea formei finale se va lustrui gipsul.</p> <p>Dup 10 zile se completeaz imobilizarea cu o fa circular.1-imobilizarea humerusuluiFracturile metafizei proximale a humerusului la copil se caracterizeaz printr-o vindecare rapid i de bun calitate, chiar dup o imobilizare imperfect. n aceste situaii un simplu bandaj Dessault gipsat pentru 21 de zile devine suficient.</p> <p>Fracturile treimii diastale a humerusului n lipsa unei imobilizri de calitate se pot complica cu vindecri vicioase sau chiar pseudartroz. Astfel, fiecare micare a minii sau a antebraului, care ndeprteaz cotul de torace, face s se rsuceasc fragmentul inferior al humerusului pe fr...</p>