PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A PACIENTILOR CU AFECŢIUNI PULMONARE

Pacienţii secţiei de pneumologie pretind o îngrijire destul de variată întrucât aici se află. Alături de cazurile cronice, care necesită o îngrijire intermitentă de lungă durată, cazuri hiperacute, cu iminenţa permanentă a pericolului de moarte. Varietatea cazurilor de boală a devenit mai mare de când spitalele de tuberculoză au un caracter de pneumologie generală.

Îmbolnăvirile aparatului respirator au, totdeauna, repercusiuni negative asupra suprafeţei respiratorii. Chiar şi afecţiunile catarale ale căilor respiratorii superioare produc o oarecare senzaţie de dispnee dacă sunt însoţite de tuse şi expectoraţie. Bolile pulmonare se repercutează şi asupra funcţiei aparatului cardiovascular.

Multe din bolile pulmonare au un caracter infecţios : pneumoniile, abcesul pulmonar, gangrena pulmonară, tuberculoza pulmonară, ceea ce impune sarcini în plus personalului.

Bolile aparatului respirator generează multiple tulburări psihice, unele analoage cu cele ale bolilor cardiovasculare, fiind cauzate de deficitul de oxigenare a creierului şi de sentimentul fricii violente de moarte iminentă. Aceste stări şi după îmbunătăţirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresiune, adinamie şi astenie pronunţată sau de idei obsesive, însoţite de anxietate, care se accentuează spre seară şi noaptea. Bolile cronice ale plămânilor, ca emfizemul sau tuberculoza pulmonară, pot tulbura echilibrul psihic al pacientului, de care asistenta trebuie să ţină seama.

* Asigurarea condiţiilor de mediu. • Saloanele pacienţilor pulmonari trebuie să fie orientate cu ferestrele spre nord pentru a primi o luminozitate intensă şi permanentă, fără acţiunea directă a razelor solare. Este bine dacă saloanele sunt prevăzute cu terase mari, unde pacienţii, în cursul zilei, pot fi duşi cu paturile lor, pentru aeroterapie. Saloanele trebuie încălzite moderat, adică la 18 . . . 19 °C. Fac excepţie pacienţii cu afecţiuni bronşice inflamatorii, care necesită o atmosferă caldă, cu umiditate ridicată (prin aerosolizare). Saloanele trebuie să aibă o bună ventilaţie, iar cele în care se îngrijesc pacienţi cu expectoraţii şi exhalaţii fetide să aibă sistemul de ventilaţie perfect şi permanent în funcţiune.

Amplasarea pacienţilor. Se va avea grijă ca cei cu pneumonii, supuraţii pulmonare şi alte boli cauzate de germeni transmisibili să fie internaţi în saloane separate şi se va evita amplasarea lor alături de tineri, diabetici sau vârstnici.

Mobilierul trebuie să fie cât mai simplu, din cel care nu reţine praful. Patul este bine să fie pe rotile. în saloanele unde se internează pacienţi cronici, cu o durată mai lungă de spitalizare, o condiţie esenţială a confortului este satisfacerea cerinţelor intelectuale ale pacienţilor.

Curăţenia zilnică şi generală a saloanelor se va face exclusiv cu aspiratoare şi cârpe umede, pentru a se evita ridicarea prafului, care în urma uscării sputei

1

infectate conţine un număr însemnat de germeni patogeni.Îngrijirile generale. La majoritatea afecţiunilor pulmonare poziţia cea mai

bună este cea semişezândă, şi dacă starea pacientului nu contravine trebuie lăsat să stea cum îi convine, însă va fi îndemnat să-şi schimbe poziţia cât mai des, pentru a evita complicaţiile hipostatice. În caz de hemoptizie sau embolie pulmonară, pacientul trebuie menţinut în repaus absolut, cu capul şi trunchiul ridicat, căci mişcările active ar putea favoriza repetarea complicaţiilor. În cursul pleureziilor uscate, pacientul se culcă pe partea sănătoasă pentru a evita durerile. După ce apare exsudatul, care îndepărtează foiţele pleurale dureroase, se culcă pe partea pacientă, pentru a putea respira mai uşor cu cea sănătoasă. În cursul bronşiectaziei şi al supuraţiilor pulmonare, pacientul singur îşi va da seama de poziţia optimă în care evacuează mai uşor sputa. Această poziţie, oricât de bizară, nu trebuie schimbată, asistenta trebuind să ajute pacientul să o menţină cu ajutorul anexelor patului, ceea ce adesea cere multă ingeniozitate. La nevoie, pacientul va fi aşezat în poziţia drenajului postural, a cărui durată va fi stabilită de medic. Poziţia luată de pacient în pat sau la marginea patului în cursul acceselor de astm bronşic trebuie făcută cât mai comodă cu ajutorul anexelor sau sprijinindu-1 cu braţele.

Toaleta pacientului se va face în funcţie de starea lui, ferindu-1 în mod deosebit de curenţii de aer rece, care ar putea cauza revenirea infecţiilor virotice latente. Trebuie avut în vedere că mulţi pacienţi pulmonari transpiră abundent, ceea ce face ca pielea să fie foarte fragilă, se lezează uşor, şi fac mai repede escare de decubit. Lenjeria pacienţilor transpiraţi trebuie imediat schimbată, ori de câte ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirată să fie ştearsă cu alcool mentolat, care înviorează circulaţia periferică.

Alimentaţia pacienţilor pulmonari trebuie adaptată perioadei de evoluţie a bolii. În perioadele febrile, dieta pacientului este alcătuită din alimente lichide şi păstoase, bogate în vitamine, în special în vitamina C. Mai târziu, când fenomenele acute se liniştesc, va primi o dietă mixtă, hipercalorică, dar alcătuită din alimente uşor digerabile. Trebuie asigurat şi aportul cantitativ de lichide, luând în considerare şi pierderile prin expectoraţie, dacă aceasta este abundentă. Supravegherea bilanţului hidric are o importanţă deosebită la pacienţii vârstnici, care se deshidratează foarte repede.

Pacienţii cu expectoraţii fetide şi abundente sunt lipsiţi de poftă de mâncare. Aceştia în preajma meselor trebuie să-şi facă toaleta cavităţii bucale şi să fie serviţi cu alimente hipercalorice, pregătite cu un surplus de corective. Preferinţele culinare ale acestor pacienţi trebuie satisfăcute.

Supravegherea. Dacă nu există contraindicaţii speciale (hemoptizii), pacientul trebuie îndemnat de mai multe ori pe zi să tuşească pentru eliminarea conţinutului patologic al arborelui bronşic, ceea ce permeabilizează căile respiratorii. Tuşea dureroasă în cursul pneumopatiilor acute poate fi uşurată de asistentă prin exercitarea unei presiuni moderate cu palmele pe spate şi sternul pacientului în timpul eforturilor de eliminare a sputei.

Este foarte important ca sputa să fie adunată, măsurată şi păstrată după metodele obişnuite şi, după ce a fost văzută de medic, să fie trimisă la laborator

2

pentru examinări. Pentru examen citologic, în vederea depistării celulelor neoplazice, sputa trebuie trimisă imediat la laborator, recoltarea făcându-se din expectoraţia de dimineaţă. Căutarea celulelor neoplazice trebuie repetată timp de mai multe zile. în vederea examenelor bacteriologice, însămânţările pe mediile de cultură trebuie făcute la patul pacientului. Expectoraţia fetidă în cursul supuraţiilor pulmonare trebuie dezodorizată cu apă oxigenată.

Alături de expectoraţie, asistenta trebuie să urmărească respiraţia, culoarea tegumentelor şi a mucoaselor, starea psihică a pacienţilor. Este important să recunoască din timp semnele precoce ale complicaţiilor : hemoptizia, trombembolia pulmonară şi embolia gazoasă, pneumotoraxul spontan, insuficienţa respiratorie acută, dismicrobismele postantibioterapeutice etc., înştiinţând imediat medicul şi pregătind tot ceea ce este necesar pentru intervenţiile de urgenţă. Din acest motiv, asistenta va pregăti în camera pacienţilor predispuşi la astfel de complicaţii medicamentele cardiotonice, excitanţi ai respiraţiei, substanţe vasoactive, analeptice, bronhodilatatoare, instrumente şi materiale necesare pentru traheostomie, seringi, ace, perfuzoare, aparatură pentru aspiraţia secreţiilor, pentru oxigenoterapie şi, eventual, pentru respiraţia artificială mecanică. În cazuri speciale, asistenta trebuie să pregătească aparatura necesară pentru puncţia exploratoare sau evacuatoare a cavităţii pleurale, îngrijindu-se de recoltarea probelor pentru analizele de laborator.

Pregătirea examinărilor paraclinice. Asistenta, pe baza planului complex de îngrijire, alcătuit sub îndrumarea medicului, va pregăti pacientul pentru examinările paraclinice : radioscopia şi radiografia toracelui, tomografie, bronhografie, bronhoscopie, spirografie, bronhospirometrie, analiză de gaze etc, având grijă de incompatibilităţile privind procedeele de pregătire a pacienţilor. Va avea grijă de modul de transport al pacienţilor la serviciile de explorări şi tratamente, continuând, la nevoie, reanimarea şi în timpul transportului.

Administrarea medicamentelor nu prezintă nici o notă specifică în afară de urgenţe. Asistenta, în caz de complicaţii dispneizante, poate interveni cu oxigenoterapie înaintea sosirii medicului, însă se va abţine de la administrarea oricărui medicament în afară de cele indicate. În schimb, trebuie să sesizeze efectele secundare, de multe ori nedorite, ale tuberculostaticelor. Apariţia ameţelilor, vâjâiturilor în urechi sau a scăderii acuităţii auditive, a inapetenţei şi a greţurilor în cursul tratamentului se raportează imediat medicului.

În instituţiile de specialitate care spitalizează pacienţi pentru o perioadă mai lungă de timp, asistenta trebuie să creeze un climat favorabil psihicului. Pe lângă efectuarea punctuală şi conştiincioasă a tuturor sarcinilor de îngrijire, saloanele trebuie transformate în adevărate cămine. În unele spitale, pacienţii fac dimineaţa exerciţii fizice, iar în cursul zilei ergoterapie, în ateliere sau grădini, cu efort dozat.

Educaţia sanitară trebuie să aibă ca prim obiectiv mijloacele de protecţie faţă de infecţii încrucişate. Pacienţii trebuie instruiţi asupra modului de prevenire a împrăştierii sputei în timpul tusei şi asupra utilizării scuipătoarelor.

Protecţia muncii prevede purtarea măştilor de tifon în cursul unor procedee de îngrijire, ca : facerea patului, predarea lenjeriei murdare, recoltarea de

3

spută şi secreţie nazofaringiană ; masca trebuie să acopere atât gura cât şi orificiile nazale. Hainele de protecţie se vor schimba cât mai des, iar înainte de a părăsi serviciul, se va face obligatoriu baie şi se va schimba complet îmbrăcămintea.

Asistenta din astfel de servicii este bine să-şi petreacă timpul liber în aer curat; ea se va prezenta punctual la controalele sanitare periodice.

PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A PACIENTILOR CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE

Îngrijirea pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare nu este unitară, nici chiar asemănătoare. Secţia de cardiologie îngrijeşte pacienţii cu afecţiuni foarte diferite ; unele menţin pacientul într-o stare de pericol permanent de moarte, altele evoluează mai mult sau mai puţin compensat. La unii pacienţi, supravegherea trebuie să fie permanentă, cu intervenţii momentane, determinate de schimbările survenite — adesea pe neaşteptate — în starea pacientului, la altele îngrijirile au caracter cronic, intermitent.

Particularităţile de îngrijire a acestor pacienţi sunt consecinţa tulburărilor de irigaţie şi a aportului de oxigen consecutiv asupra muşchiului cardiac şi asupra organismului. De aceea, caracteristic pentru un număr mare de pacienţi cardiaci este starea de anxietate, care trebuie luată în considerare.

Asigurarea condiţiilor de mediu. Este bine ca saloanele cu pacienţi cardiovasculari să fie amplasate în partea mai liniştită a spitalului. Zgomotele constituind o sursă de tensiune nervoasă, cu consecinţe nefavorabile asupra aparatului cardiovascular, protecţia antisonică a acestor pacienţi trebuie să fie o preocupare a personalului secţiei. Saloanele trebuie să fie spaţioase, luminoase, bine încălzite, cu temperatura de 19 ... 20 CC şi cu posibilităţi de aerisire care să asigure un grad obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, iar paturile cât mai comode pentru a evita poziţiile forţate şi a asigura confortul necesar pe durata de spitalizare. Este important ca paturile să fie cu somieră detaşabilă, transformatele în fotolii şi prevăzute cu rezemătoare de spate, pentru a se putea aduce pacienţii în poziţii corespunzătoare necesităţilor lor de respiraţie în cursul dispneei. În vederea aceluiaşi scop, saloanele trebuie să fie prevăzute cu fotolii confortabile (inclusiv rezemătoare de picioare) şi cu mese adaptabile la pat, nu numai pentru confortul obişnuit al pacientului, dar şi pentru a-i servi ca punct fix în cursul unor dispnee excesive, când pacientul se apleacă înainte în timpul eforturilor de respiraţie.

Îngrijirile generale la pacienţii compensaţi şi fără pericol iminent nu diferă de metodele obişnuite. La cei cu stări de hipoxie sau în pericol iminent, îngrijirile generale se fac cât mai puţin traumatizant, fără să se neglijeze igiena corporală.

Poziţia pacientului în pat, deşi trebuie lăsată la alegere, este bine să-i fie indicată. Numeroşi pacienţi respiră mai uşor în poziţie semişezândă sau şi şezândă, alţii cu aceeaşi afecţiune preferă poziţia orizontală. Unii pacienţi în

4

cursul acceselor de dispnee se aşează pe marginea patului, cu picioarele atârnate, alţii se apleacă pe genunchii ridicaţi sau pe marginea mesei. Scopul îngrijirii este reducerea cauzelor care-i obligă la luarea acestor poziţii neobişnuite.

Mobilizarea pacienţilor în pat poate fi efectuată numai la stricta indicaţie a medicului. Dacă acest lucru este interzis (infarct miocardic recent), igiena corporală se va asigura prin baia parţială sau totală la pat, fără a se obosi pacientul. Pielea edemaţiată fiind mai fragilă, îngrijirea ei trebuie efectuată cu multă blândeţe. Dacă medicul permite îmbăierea pacientului, atunci aceasta se va face la o temperatură agreată de pacient (34 ... 36 °C). timp de 10—15, cel mult 20 min. Toracele în timpul băii trebuie să rămână deasupra nivelului apei.

Alimentaţia. Regimul dietetic al pacienţilor trebuie să asigure un aport caloric corespunzător nevoilor reale şi să cuprindă toţi compuşii principali ai alimentaţiei, inclusiv vitaminele şi sărurile minerale. În infarctul miocardic şi insuficienţa cardiacă severă se va aplica temporar o dietă hipocalorică. În procesele de ateroscleroză se elimină alimentele cu conţinut de colesterol şi se reduc substanţial grăsimile. Principiul de bază al dietei la (majoritatea cardiacilor rămâne regimul hiposodat, stabilit de medic. În cursul regimului cu conţinut redus de sodiu, organismul nu reţine lichidele, deci pacientul poate bea la discreţie. Acest regim este însă greu de suportat. Asistenta trebuie să se îngrijească ca alimentele, prin adăugarea de lămâie, oţet sau alte substanţe permise, să fie cât mai gustoase. Dacă nu există pericol de decompensare, excluderea sodiului din alimentaţie nu este absolut necesară. Alimentaţia trebuie să asigure un aport bogat de potasiu ( ceaiuri, banane ), mai ales dacă bolnavul primeşte şi medicaţie diuretică.

Mesele trebuie fracţionate, evitându-se consumul de cantităţi mari la o masă, iar seara se recomandă o masă săracă în lichide şi servită cu 2—3 h înainte de culcare.

Se va îngriji de menţinerea tranzitului intestinal, la nevoie se vor face clisme evacuatoare. Purgativele — în limita posibilităţilor — trebuie evitate (pot cauza stări de colaps).

Supravegherea pacienţilor cardiaci prevede înregistrarea paralelă apulsului central şi periferic, a tensiunii arteriale, a diurezei, a respiraţieişi, la indicaţia expresă, a expectoraţiei, urmărirea dispneei, a cianozei, a edemelor, a greutăţii corporale şi a pulsaţiilor venelor jugulare. O importanţă deosebită o are supravegherea stării psihice a pacienţilor.

Pacienţii cardiaci vor fi vizitaţi cât mai frecvent, independent de solicitările lor. În caz de pericol iminent, pacientul nu va fi părăsit nici o clipă. Este important ca asistenta să prevadă şi să recunoască din timp semnele agravărilor şi ale complicaţiilor posibile, ca : instalarea stărilor de insuficienţă cardiacă acută, edemul pulmonar, stările de ischemie miocardică şi periferică, embolia, tromboflebita, sindromul Adams-Stokes etc, ceea ce permite prevenirea agravărilor, luarea măsurilor de urgenţă şi pregătirea instrumentelor şi a materialelor până la sosirea medicului.

Recoltarea probelor de laborator. Din primele ore de la internare, asistenta va recolta probele necesare pentru analiza completă de urină, determinarea

5

hemogramei, a leucogramei şi a V.S.H.-ului, iar la indicaţia medicului şi pentru probele de coagulabilitate, pentru determinarea fibrinogenului, a probelor enzimatice etc.

Asistenta pregăteşte şi asigură transportul pacienţilor pentru efectuarea examinărilor radiologice, electrocardiografice, fonocardiografice, spirografice şi alte explorări paraclinice, pe care le va cere medicul. Dacă pacientul este sub oxigenoterapie, aceasta se va continua şi în timpul transportului. Când mobilizarea pacientului nu este indicată, aparatele se vor aduce în salon, examinările şi înregistrările făcându-se la pat. În aceste cazuri se renunţă la investigaţiile respiratorii. Se va avea grijă ca ordinea examinărilor să fie astfel stabilită încât pe lângă urgenţă să se ţină seama şi de posibilităţile tehnice existente.

Administrarea medicamentelor la cardiaci trebuie făcută cu o deosebită punctualitate, chiar şi a substanţelor în aparenţă indiferente, orice întârziere, cât de mică, provocând emoţii inutile acestor pacienţi anxioşi. Deşi medicamentele se dau numai la indicaţia medicului, asistenta va trebui să intervină de urgenţă, în unele cazuri extreme, şi până la sosirea medicului, cu unele medicamente ca oxigenul sau nitroglicerina. De altfel, medicaţia analgezică şi cardiotonică sau orice altă medicaţie se vor face numai la dispoziţia medicului, cu respectarea tuturor indicaţiilor de dozaj, cale etc. Asistenta trebuie să sesizeze cât mai devreme supradozarea sau efectul nefavorabil al unor medicamente. Inapetenţa, greţurile, bradicardia pot prevestii o supradozare de digitală. În cursul tratamentelor cu anticoagulante pot să apară hemoragii – în aparenţă cât de neînsemnate. Asistenta trebuie să aducă aceste informaţii imediat la cunoştinţa medicului şi, până la sosirea acestuia va temporiza administrarea dozei următoare.

În convalescenţă, pacientul trebuie instruit asupra modului său de viaţă după externare, privind: prepararea alimentelor permise, restricţiile impuse, odihna la pat şi ce eforturi poate executa. De asemenea, trebuie să cunoască modul de a lua medicamentele, semnele preliminare ale supradozărilor de medicamente (atenţie la digitală), datele de prezentare la controlul medical. Trebuie să cunoască semnele alarmante pentru a se prezenta la control şi în afară de programare. O bună educaţie în perioada spitalizării reduce şansele unei noi decompensări sau agravări.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFARCT MIOCARDICÎngrijirea bolnavilor cu infarct miocardic pretinde din partea asistentei un

volum mare de cunoştinţe profesionale, aptitudini tehnice şi un nivel înalt de conştiinciozitate. Viaţa bolnavilor cu infarct miocardic fiind în pericol pe o durată relativ lungă de timp, cu posibilitatea instalării unui număr mare de complicaţii, foarte grave, operativitatea asistentei, bazată pe cunoştinţe profesionale temeinice, poate contribui în mare măsură la recuperarea acestor bolnavi.

Urgenţa deosebită a infarctului miocardic pretinde de la asistentă, dacă nu chiar recunoaşterea, dar suspectarea infarctului în cazurile corespunzătoare şi

6

înştiinţarea imediată a medicului.Infarctul miocardic este un accident coronarian acut, declanşat de

obstruarea acută a unei ramuri a arterelor coronariene, care reduce sau suprimă fluxul sanguin în teritoriul irigat de vasul obstruat, ceea ce are drept urmare necrozarea porţiunii respective a miocardului. în majoritatea cazurilor ea se datorează aterosclerozei.i coronariene, însă - mai rar - poate apărea şi în cadrul afecţiunilor reumatice, angiopatiilor diabetice, periarteritei nodoase etc.

Infarctul miocardic poate apărea brusc, pe neaşteptate. Alteori este precedat de semne premonitorii, ca: apariţia mai frecventă a acceselor de angină pectorală, declanşarea lor la eforturi mai mici, influenţa mai slabă a medicamentelor coronarodilatatoare.

Instalarea infarctului miocardic se manifestă printr-o durere precardiacă sau retrosternală deosebit de vie, insuportabilă, cu caracter de constricţie, arsură sau sfâşiere, având o durată de la câteva ore la câteva zile. în unele cazuri, durerea are o localizare atipică brahială, cefalică sau abdominală. Durerea nu cedează la medicamente coronarodilatatoare obişnuite şi este însoţită de scăderea tensiunii arteriale (fără să fie obligatoriu), care poate să ajungă până la starea de colaps. Pulsul devine frecvent, apar transpiraţii, bolnavii devin agitaţi. La 12-24 de ore apare o febră moderată.

Asistenta trebuie să se gândească la posibilitatea unui infarct miocardic, la instalarea durerii, punând bolnavul imediat în repaus absolut şi înştiinţând medicul.

Dada accidentul are loc în spital, va lua măsuri pentru aducerea aparatului de electrocardiografie în salon, măsoară tensiunea arterială a bolnavului şi recoltează sânge pentru determinările enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, pentru determinarea leucocitozei şi a VSH-ului.

Dacă accidentul se întâmplă în afara spitalului, bolnavul va fi transportat la spital cu autosalvari dotate cu aparatură şi instalaţii de diagnostic şi tratament antişoc (electrocardiograf, defibrilator, stimulator cardiac, medicamente, soluţii perfuzabileetc).

Bolnavii cu infarct miocardic sunt îngrijiţi de preferinţă în unitatea coronariană a secţiei de cardiologie, care este organizată pentru urgenţe cardio-vasculare şi reanimare. Aceasta este înzestrată cu instalaţie de monitorizare electrocardiografică şi hemodinamică, oxigenoterapie, aparate de respiraţie asistată, sistem de aspiraţie centrală, aparat de radiodiagnostic portativ, aparatură şi instrumentar pentru determinarea echilibrului acido-bazic, defibrilator, stimulator electric extern.

Bolnavul - în cadrul unităţii coronariene - va fi amplasat într-o cameră luminoasă, bine încălzită, cu un sistem ireproşabil de ventilaţie, asigurându-i o linişte perfectă. Se va asigura repausul absolut la pat. Dezbrăcarea se va face prin menajarea maximă a bolnavului, fără ca el să depună vreun efort. Din decubitul dorsal, el ooate fi ridicat pasiv, cu ajutorul somierelor reglabile, în poziţie semişezândă de 30-40°, ceea ce ameliorează circulaţia şi respiraţia multor bolnavi. Bolnavului i se vor da urinar şi bazinet, fără să fie ridicat în poziţie şezândă.

Concomitent cu imobilizarea bolnavului se face calmarea durerilor.

7

Asistenta pregăteşte seria medicamentelor calmante la îndemâna medicului. Durerile, de obicei, cedează numai la fortral, mialgin sau morfină asociată cu atropină, care - la indicaţia medicului - se va repeta peste 20-30 de minute. Uneori medicul preferă pentru calmarea durerilor amestecuri litice. în acest caz, asistenta va pregăti amestecul (largactil 50 mg, romergan 50 mg, mialgin 25 mg), în soluţie perfuzabilă.

Pentru îmbunătăţirea circulaţiei coronariene şi asigurarea aportului de oxigen, se aplică oxigenoterapie, în limita posibilităţilor, sub presiune. în vederea aceluiaşi scop, asistenta va pregăti medicamentele coronarodilatatoare injectabile, pentru a le administra bolnavului, dacă medicul ar dispune. Administrarea se face pe cale intravenoasă, eventual în perfuzie.

Pentru evitarea extinderii cheagului în vasul trombozat, se începe, la indicaţia medicului, tratamentul anticoagulant cu heparină, urmat de trombostop, sub controlul probelor de coagulabilitate a sângelui (partea a lll-a, pag. 928).

Bolnavului îi trebuie creat un mediu psihologic favorabil. în realizarea acestuia asistenta are un rol principal. Ea trebuie să inspire bolnavului încredere în tratament şi însănătoşire. Vizitele lungi şi obositoare din partea aparţinătorilor, încărcarea bolnavului cu grijile familiale şi ale locului de muncă trebuie evitate.

Alimentaţia trebuie să fie fracţionată în cantităţi mici, repetate. în primele zile, regimul va fi alcătuit din lichide şi pireuri, date cu lingura cât mai încet, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ouă moi, pireuri de cartofi etc, dar şi mai târziu, când se lărgeşte regimul alimentar, se vor evita alimentele meteorizante sau care întârzie tranzitul intestinal. Imobilizarea la pat predispune bolnavul la constipaţie, ceea ce trebuie combătut cu clisme uleioase sau cu laxative uşoare.

Supravegherea bolnavului trebuie făcută cu o deosebită atenţie, întrucât în cursul infarctului miocardic pot să apară numeroase complicaţii. Asistenta trebuie să urmărească frecvenţa şi ritmicitatea pulsului, tensiunea arterială, culoarea feţei ş a tegumentelor, starea generală a bolnavului. Vigilenţa asistentei nu asigură însă supravegherea tuturor parametrilor pentru aprecierea funcţiei cardiace. Din acest motiv, unităţile coronariene sunt înzestrate cu instalaţie de monitorizare electrocardiografică şi hemodinamică, utilizate la bolnavi în stare critică.

Monitorizarea electrocardiografică se face cu ajutorul unui osciloscop (cardiovizor) de la patul bolnavului. în unele instituţii, există şi staţii centrale cie monitorizare, unde se supraveghează modificările traseului electric al inimii pentn. mai mulţi bolnavi. Pentru o mai bună observare a unor semnale electrocardiografice de pe osciloscop, acestea pot fi „îngheţate" sau înregistrate cu un electrocardiograf de la staţia centrală. Instalaţia de monitorizare este prevăzută cu dispozitive de alarmă sonoră şi luminoasă, care intră în funcţiune în mod automat când se depăşesc parametrii pentru care sistemul de semnalizare a fost programat.

Monitorizarea hemodinamică urmăreşte modificările presiunii intravasculare arteriale prin abordarea unei artere periferice cu o canulă, de care

8

se ataşează sistemul de monitorizare. Valorile sesizate de monitor sunt proiectate pe ur osciloscop. Din datele obţinute se pot calcula şi alte valori ale funcţiei cardiace

Sistemul de alarmă al aparaturii de monitorizare nu scade cu nimic obligaţiile asistentei de a sesiza din timp prodromul sau instalarea complicaţiilor: şocu cardiogen, insuficienţa cardiacă globală, edemul pulmonar acut, tulburările de ritr şi de conducere sau oprirea inimii. La cea mai mică suspiciune, asistenta înştiinţează medicul şi îndeplineşte dispoziţiile directe şi momentane ale acestuia cu tehnicile obişnuite şi cunoscute.

Durata repausului la pat este stabilită de medic. Ea variază de la 12 la 24 ore. Dacă complicaţiile de mai sus se instalează în perioada de mobilizare a bolnavului, se va relua repausul absolut, cu deservirea bolnavului la pat. După expirarea perioade de imobilizare, mişcarea bolnavului se va începe treptat, întâi prin mişcări pasive cu ajutorul asistentei, apoi cu mişcări active ale extremităţilor sub controlul pulsului Se va respecta ordinea obişnuită ale celorlalte segmente ale corpului, până la ridicarea bolnavului din pat după procedeul cunoscut. Pentru dezvoltarea colateralelor în jurul teritoriului infarctat şi readaptarea bolnavului la activitatea zilnică, în perioada de convalescenţă a bolii va face exerciţii de cultură fizică medicală cu efort dozat, sub conducerea asistentei, cu mişcări progresiv crescânde

Când bolnavul nu mai are nevoie de calmarea durerilor, de multe ori devine nervos, neliniştit. în aceste cazuri, trebuie sedat medicamentos. Somnul bolnavulu trebuie asigurat - la nevoie - cu medicamente cu acţiune hipnotică.

Fumatul este riguros interzis. Pentru respectarea acestuia, asistenta adesea trebuie să depună o muncă susţinută de educaţie sanitară cu multă putere de convingere. Dacă abstinenţa de la fumat duce la apariţia unei agitaţii extreme asistenta va raporta medicului, pentru a dispune în continuare cu un compromis oarecare.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE CORDULUI

Cardita reumatismală este localizarea cardiacă a reumatismului poliarticular acut. Ea poate să cuprindă toate cele trei straturi ale inimii, endocardul, miocardul şi pericardul, izolat sau în combinaţii diferite. Boala este declanşată de o infecţie cu streptococul fi-hemolitic, care acţionează asupra organismului prin mecanisme imunologice şi autoimune complexe. Boala apare după o infecţie streptococică -în aparenţă minoră - faringită sau amigdalită. La 2-4 săptămâni după episodul infecţios, se declanşează reumatismul articular acut care interesează articulaţiile, cordul, seroasele, tegumentele, sistemul nervos, aparatul respirator şi vasele sanguine. în unele cazuri, cordul nu este cuprins în procesul reumatismal, alteori însă constituie manifestarea clinică majoră a reumatismului, care se vindecă numai cu sechele grave valvulare.

Caracterul acut al bolii, ca şi pericolul insuficienţei cardiace, impun necesitatea unei îngrijiri şi supravegheri foarte atente a acestor bolnavi.

Indiferent de forma sau gravitatea cazurilor de cardită reumatismală, bolnavii vor fi reţinuţi la pat. în primele zile ale spitalizării, când boala este

9

dominată de o simptomatologie acută: febră, tahicardie, adinamie, respectarea repausului la pat este acceptată de bolnavi. Adesea însă, după câteva zile de tratament, bolnavii se simt mai bine, acuzele subiective au cedat sau ameliorat. în această fază, copiii şi tinerii pot fi reţinuţi la pat foarte greu. întrucât repausul trebuie respectat până la confirmarea liniştirii procesului inflamator prin probe de laborator, asistenta adeseori trebuie să acţioneze cu o putere de convingere deosebită pentru a asigura respectarea dispoziţiilor medicului şi pe această perioadă, care poate să dureze câteva săptămâni sau luni.

Pentru evitarea hipotrofiilor musculare şi a celorlalte efecte negative ale imobilizării îndelungate la pat, asistenta va face cu bolnavul exerciţii de încordare şi relaxare a muşchilor, masaj şi mişcări pasive. în perioada de mobilizare a bolnavului, perioadă stabilită totdeauna de medic, mişcările pasive vor fi combinate cu mişcări active sub supravegherea pulsului şi a aiurii cardiace, până la scoaterea bolnavului din pat. Reluarea activităţii de îngrijire a igienei corporale şi în general a procesului de autoservire, se va face progresiv cu eforturi fizice mult limitate.

Explorările paraclinice trebuie făcute cu menajament. Electrocardiograful şi aparatul de radiodiagnostic este bine să fie aduse la patul bolnavului. Pentru examinările ecografice şi înregistrările mecanografice, bolnavul trebuie transportat cu patul rulant sau cu targa.

Asistenta trebuie să facă recoltările pentru examinările de laborator. Examenul secreţiei faringiene pentru streptococul li-hemolitic, probe de sânge pentru determinarea titrului anticorpilor antistreptococici; antistreptolizina 0, antistreptokinaza, antihialuronidaza, antidezoxiribonucleaza, testul de aglutinare Streptozem R etc. Pentru probele umorale de inflamaţie va recolta - conform planului fixat de medic - VSH, proteina C reactivă, fibrinogenul, precum şi pentru electroforeograma proteinelor serice.

Întrucât cardita reumatismală este însoţită şi de o anemie normocromă, la intervalele fixate de medic va asigura şi controalele hematologice.

În perioada febrilă a bolii, alimentaţia bolnavului va fi alcătuită din alimente lichide şi păstoase, care apoi se îmbogăţeşte progresiv, asigurând însă totdeauna aportul necesar de proteine şi în faza febrilă cu lapte şi preparate de lapte. Alimentaţia să fie normocalorică cu cantităţi suficiente de vitamine, în special C şi A. Din cauza perspiraţiei exagerate, în urma stării febrile, bolnavul trebuie să primească lichide din abundenţă. în cazul în care se instalează insuficienţa cardiacă sau bolnavul este supus tratamentului cu cortizon, dieta va fi hipo- sau desodată.

Mesele vor fi mici şi repetate, evitând alimentele greu digerabile sau iritante asupra mucoasei digestive.

Asistenta trebuie să ţină bolnavul sub supraveghere atentă pentru a putea informa medicul despre manifestările avute de bolnav între vizite, precum şi pentru a recunoaşte cât mai precoce extinderea procesului reumatismal şi complicaţiile bolii. Astfel, alături de urmărirea obişnuită a bolnavului: temperatura, pulsul, respiraţia, tensiunea arterială etc, trebuie acordată o importanţă deosebită comportamentului bolnavilor tineri, întrucât procesul

10

reumatismal poate fi însoţit de mişcări dezordonate şi manifestări psihice, determinată de coree însoţitoare. Tahicardia, dispneea şi tulburările de ritm ale pulsului pot reprezenta primele semne ale insuficienţei cardiace. Cianoza, distensia congestivă a venelor jugulare, durerile toracice pot prevesti tamponada inimii de exsudatul pericardic. Dacă asistenta constată sau presupune prezenţa acestor semne sau manifestări, va înştiinţa imediat medicul.

Tratamentul medicamentos - stabilit de medic - cu salicilaţi, aspirină sau preparate de cortizon trebuie respectat întocmai. în cursul tratamentului cu salicilaţi, bolnavii prezintă adesea semne de intoleranţă gastrică. Din acest motiv, este bine ca salicilaţii să fie asociaţi în părţi egale cu medicamente antiacide. Dacă în cursul tratamentului bolnavul se plânge sau asistenta constată din partea bolnavului greţuri, vărsături, cefalee, vâjâituri în urechi, hipoacuzie, tulburări de respiraţie, agitaţie sau obnubilare, raportează imediat medicului, care va hotărî asupra continuării sau schimbării tratamentului.

Tratamentul major al carditei reumatismale este cortizonul, sub forma ei cea mai preferată în cardita reumatismală, prednisonul. Administrarea lui se face după principiile cunoscute (vezi partea a ll-a, pag. 648).

în caz de insuficienţă circulatorie, se asociază prednisonului şi tratamentul cardiotonic şi diuretic, ceea ce spoliază organismul de potasiu, spoliere potenţată de corticoterapie. în aceste cazuri, asistenta se va îngriji şi de aportul alimentar de potasiu, pe lângă cel prescris de medic sub formă de medicamente.

Dacă exsudatul pericardic face într-adevăr tamponada inimii cu tendinţă la şoc, asistenta trebuie să pregătească instrumentele, materialele şi medicamentele necesare pentru puncţia pericardului şi evacuarea lichidului acumulat. Asistarea puncţiei se face după procedeul cunoscut (partea a ll-a, pag. 498). Din lichidul extras, asistenta va reţine mostrele necesare pentru eventuale analize de laborator, restul lichidului, după determinarea cantitativă, se aruncă.

Bolnavii cu cardita reumatismală sunt predispuşi la recăderi. Unele dintre acestea, denumite rebound-uri, aparţin evoluţiei obişnuite a reumatismului acut, altele insa sunt adevărate recidive printr-o nouă infecţie streptococică, la care organismul bolnav răspunde cu aparatul său imunitar. Pentru evitarea acestora, bolnavul trebuie ferit de orice infecţie, de la alţi bolnavi, de la vizitatori sau chiar de la personal, dintre care unii pot fi - fără cunoştinţa lor - purtători de streptococ fi-hemolitic.

Vindecarea bolnavilor nu este definitivă. Procesul reumatic poate face recurenţe, însoţit de cardită. în timpul spitalizării, asistenta trebuie să contribuie la convingerea bolnavului privind modul de viaţă pentru profilaxia recurenţelor, prezentare regulată la controlul bacteriologic al exsudatului faringian pentru depistarea streptococului fl-hemolitic, la tratamentul profilactic cu penicilină şi, la nevoie, la eradicarea focarelor de infecţie faringo-amigdaliene.

Miocarditele şi pericarditele acute pot fi şi de altă etiologie. Măsurile de îngrijire şi în aceste cazuri sunt identice, dar cu medicaţia adecvată etiologiei, stabilit de medic, şi completat cu îngrijirile impuse de boală, în cadrul căreia a apărut procesul inflamator al cordului.

Endocardita infecţioasă este localizarea unei infecţii septice la nivelul

11

endocardului valvularsau parietal, cu leziuni vegetative sau ulcero-vegetative, din care pornesc embolii în cele mai variate teritorii viscerale şi periferice. Infecţia microbiană se grefează de obicei pe un endocard anterior lezat de o valvulopatie reumatismală, boală cardiacă congenitală sau degenerativă, pe care le agravează. Boala poate să evolueze acut (endocardita malignă) sau subacut (endocardita lentă).

Repausul la pat este absolut necesar, pe de o parte pentru menajarea inimii şi asigurarea circulaţiei, pe de altă parte, pentru prevenirea emboliilor pornite din valvulele cu leziuni vegetative, care pot să se rupă mai uşor din endocard dacă bolnavul nu respectă repausul, până la normalizarea probelor de laborator.

Explorarea bolnavilor din acelaşi motiv trebuie făcută cu cea mai mare precauţie. Dintre probele morfo-funcţionale, o importanţă deosebită are ecocardiografia, care pune în evidenţă vegetaţiile valvulare.

Baza explorărilor constituie hemoculturile repetate pentru germeni aerobi şi anaerobi, până când se obţin cel puţin două hemoculturi cu acelaşi rezultat. Etiologia endocarditei infecţioase fiind foarte diferită (streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili gramnegativi, pseudomonas, candida, histoplasma etc.) în unele cazuri încercările de evidenţiere a germenului cauzal rămân fără rezultat. Recoltările şi însămânţările trebuie repetate la intervale de 2-4 ore, după indicaţia medicului.

Numeroşi bolnavi ajung la spital cu tratamentul antibiotic început în orb la domiciliu. La însămânţările hemoculturilor la aceşti bolnavi, asistenta trebuie să ceară ae la laborator medii de cultură cu adaos de peniciiinaza, sucrază sau alte substanţe neutralizante ale antibioticelor, în funcţie de antibioticul primit de bolnav. Asistenta trebuie să fie foarte atentă la recoltarea şi însămânţarea hemoculturilor, evitând orice posibilitate de suprainfecţie a mediilor de cultură, fiindcă izolarea germenului cauzal şi determinarea sensibilităţii acestuia la antibiotice asigură tratamentul ţintit, ceea ce ridică şansele de vindecare a bolnavului. Concomitent cu hemoculturile, asistenta execută şi recoltările pentru urmărirea gradului de activitate a procesului inflamator: VSH, fibrinogen, testele de disproteinemie, electroforeograma, precum şi pentru urmărirea evoluţiei anemiei, care însoţeşte boala. Analiza zilnică de urină, inclusiv sedimentul urinar, precum şi urmărirea probelor funcţionale hepatice, au scopul de a depista eventualele embolii din rinichi şi ficat.

Pentru celelalte examinări paraclinice, prevăzute de medic, asistenta va pregăti bolnavul după metodele obişnuite.

Alimentaţia bolnavului trebuie să fie mixtă, echilibrată, moderat hipercalorică, bogată în proteine şi vitamine. Dacă nu sunt semne de insuficienţă cardiacă, aportul de sare nu trebuie restrâns, din contră, trebuie asigurată cantitatea de sare necesară organismului. Dacă, însă, se instalează semnele insuficienţei cardiace, alimentaţia trebuie să fie hiposodată. în caz de cointeresare hepatică sau renală, regimul alimentar trebuie adaptat nevoilor situaţiei noi, ceea ce asistenta va discuta de la caz la caz atât cu dieteticiana, cât şi cu bolnavul.

Supravegherea bolnavului în afară de normele obişnuite la bolnavi cardiaci

12

sau cu boli septice prevede urmărirea instalării emboliilor. Microemboliile adesea se manifestă numai prin semne trecătoare, pe care uneori numai asistenta are ocazia să le observe, cum sunt micile nodozităţi roşii, dureroase, subcutanate, în special pe vârful degetelor sau sub unghii, sau tulburările vizuale, de vorbire sau motrice trecătoare, în urma microemboliilor cerebrale. Complicaţiile embolice ale splinei, creierului, rinichiului, miocardului sau plămânilor evoluează sub forma unor infarcte, care dau simptomatologii zgomotoase, pe care asistenta trebuie să le raporteze imediat medicului.

Persistenţa sau reapariţia febrei poate fi cauzată de embolii septice care, în funcţie de localizare, pot da naştere la meningite purulente, tromboflebite profunde sau de supuraţie în locul injecţiilor intramusculare, administrate în acelaşi loc în cursul tratamentului îndelungat.

Tratamentul procesului infecţios - instituit de medic - se începe imediat după terminarea însămânţărilor pe mediile de cultură (cel puţin şase). După obţinerea antibiogramei, tratamentul se continuă, în funcţie de rezultatul obţinut de la laborator, şi de modul de evoluţie a bolii până la această dată; se continuă tratamentul antibiotic început mai departe, se mai adaugă la tratamentul început una sau mai multe antibiotice sau se schimbă complet antibioticele, după rezultatul antibiogramei. întrucât dozele de medicamente - administrate de preferinţă pe cale injectabilă - sunt, de obicei, mari, trebuie administrate cu foarte mare atenţie, fiindcă tratamentul de durată nu se va putea susţine decât dacă injecţiile se vor face în locuri alternative. Medicamentele injectabile pe cale intravenoasă, ca penicilina, cefalosporinele, este bine să fie administrate prin cateter subclavicular, menţinând permeabilitatea cateterului în perioadele dintre dozele de antibiotice cu perfuzii lente de glucoza sau prin heparinizarea cateterului după administrarea antibioticului şi închiderea lui în condiţii sterile până la doza următoare de antibiotic.

Asistenta trebuie să supravegheze eventualele efecte secundare ale antibioticelor, cum sunt menifestările alergodermice sau de intoleranţă faţă de penicilină sau alte antibiotice.

În cursul endocardiei infecţioase, medicul adesea este nevoit să completeze tratamentul dacă se instalează semnele unei insuficienţe circulatorii, dacă apar fenomene de intoleranţă la unele medicamente, dacă se agravează anemia, dacă se intrică boala de bază cu complicaţii hepatice, renale sau al altor organe sau dacă se impune necesitatea ridicării capacităţii de reactivitate a organismului.

După vindecarea procesului septic, bolnavul rămâne cu defecte valvulare, uneori foarte grave. Din acest motiv, în timpul spitalizării, asistenta trebuie să contribuie la educaţia sanitară a bolnavului privind modul de viaţă după externare şi - dacă este cazul - cu familiarizarea bolnavului cu posibilitatea ameliorării funcţiei vaivulelor bolnave pe cale chirurgicală.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ

În cursul insuficienţei cardiace, forţa contractilă a inimii nu mai poate asigura debitul de sânge necesar pentru funcţia normală a organismului.

13

Organele şi ţesuturile organismului fiind în deficit de oxigen, bolnavii cu insuficienţă cardiacă necesită o îngrijire specială pentru a favoriza mobilizarea mecanismelor compensatoare, care tind să readucă debitul cardiac la valorile normale. Starea de insuficienţă cardiacă se instalează în momentul în care se epuizează forţa de rezervă a inimii, aceasta nemaifiind în stare să satisfacă nevoile circulatorii ale ţesuturilor şi organelor. Irigaţia insuficientă şi aportul deficitar de substanţe nutritive şi de oxigen creează grave tulburări ale metabolismului tisular care, sub forma unui cerc vicios, reduce la rândul lui şi mai mult forţa de contracţie a inimii.

Insuficienţa cardiacă apare sub forme clinice şi de gravitate diferite. Factorii etiologici şi bolile de bază care duc la insuficienţă cardiacă sunt, de asemenea, multiple şi foarte diverse, însă îngrijirea acestor bolnavi are, în esenţă, totdeauna aceleaşi scopuri:

1. de a reduce nevoile energetice ale organismului pentru a putea scădea câtmai mult sarcina cordului;

2. de a mări forţa de contracţie a inimii, mărind astfel capacitatea ei funcţională,în cursul îngrijirii bolnavilor cu insuficienţă cardiacă, asistenta se va conduce

după următoarele reguli generale:• Asigurarea repausului fizic. Pentru bolnavul cu insuficienţă cardiacă

trebuie asigurat maximum de confort. întrucât aceşti bolnavi sunt dispneici, ei preferă poziţia de ortopnee. Staza în circulaţie pulmonară reduce capacitatea vitală a plămânilor, ceea ce se accentuează şi mai mult în poziţia culcat, poziţie care favorizează afluxul sângelui venos din abdomen şi membrele inferioare către inima dreaptă. Pe de altă parte, în poziţia culcat, diafragmul se ridică spre torace, căruia îi scade amplitudinea mişcărilor, ceea ce contribuie, de asemenea, la reducerea capacităţii vitale a plămânilor. Din acest motiv, bolnavii cu insuficienţă circulatorie vor fi ţinuţi în pat în poziţie şezând sau în fotolii.

Patul bolnavului va fi prevăzut cu utilajul auxiliar necesar, precum şi cu un număr suficient de perne, pentru asigurarea poziţiei şezând. Sub bolnav se va aşeza un colac de cauciuc îmbrăcat. între extremitatea patului şi picioarele bolnavului trebuie aşezat un sprijinitor, care să împiedice alunecarea bolnavului. Există paturi speciale a căror extremitate distală poate fi coborâtă, transformându-se astfel în adevărate fotolii. Dacă dispneea este foarte accentuată, în faţa bolnavului se va aşeza o măsuţă sau un alt suport, acoperit cu o pernă, pe care să-şi poată sprijini braţele. Această poziţie asigură un punct de reazem fix pentru membrele superioare, a căror musculatură dimprejurul articulaţiei scapulo-humerale, inserată la cealaltă extremitate pe torace, va putea acţiona ca muşchi respiratori ajutători.

Patul poate fi înlocuit cu un fotoliu. Fotoliul nu trebuie să fie prea înalt, căci atâmarea îndelungată a membrelor inferioare deranjează circulaţia, şi aşa îngreunată, la nivelul suprafeţei de contact a coapselor cu marginea fotoliului. Dacă picioarele bolnavului nu ating comod duşumeaua, se va aşeza sub ele un sprijinitor. Este important şi din punct de vedere al formării edemelor, dacă genunchii

14

bolnavului se găsesc la un nivel superior faţă de trohantere.Repausul fizic îndelungat, prin reducerea vitezei de circulaţie, favorizează

formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni embolii pulmonare. Pentru prevenirea trombozelor, uneori se administrează doze mici de heparină sau tratament anticoagulant obişnuit, ca antivitamine K. în vederea aceluiaşi scop, asistenta va executa zilnic masajul gambelor şi picioarelor. Masajul se va executa cu o forţă moderată în direcţia curentului venos, favorizând prin aceasta circulaţia de întoarcere. Masajul contribuie în acelaşi timp şi la mobilizarea edemelor vechi de la nivelul membrelor inferioare. în acelaşi timp, se va invita bolnavul să execute în cursul zilei, de mai multe ori, uşoare mişcări active cu picioarele (flexie, extensie etc).

Este important să se recunoască din timp instalarea trombozelor venoase, fiindcă în astfel de cazuri masajul şi mişcările de orice natură ar putea mobiliza trombii formaţi dând naştere la embolii pulmonare.

Repausul îndelungat la pat scade tonusul muscular, provoacă hipotensiune ortostatică, constipaţie habituală şi stări depresive, ceea ce o îngrijire conştiincioasă şi atentă poate preveni.

În funcţie de evoluţia bolii, poziţia bolnavului trebuie schimbată în pat după indicaţiile medicului. Se va ţine seamă totdeauna de tendinţa la formarea edemelor de stază în părţile declive ale corpului şi se va căuta - în măsura în care starea bolnavului o permite - să se ţină ridicate părţile edemaţiate.

Bolnavul va fi menţinut în decubit dorsal în cursul miocarditelor difterice şi reumatice, precum şi în faza acută a infarctului miocardic.

•Asigurarea repausului psihic. Bolnavii cu insuficienţă cardiacă sunt anxioşi, neliniştiţi. Aceasta se datorează aportului insuficient de sânge în sistemul nervos central. Asistenta trebuie să vegheze cu o atenţie deosebită asupra liniştii acestor bolnavi. Alături de calmarea prin medicamentele prescrise de medic, asistenta trebuie să îndepărteze de bolnav tot ceea ce ar putea tulbura echilibrul lui nervos. Ştirile rele, neînţelegerile familiale, necazurile de la locul de muncă nu vor fi comunicate bolnavului până la restabilirea stării de compensare. Se va avea grijă ca bolnavul să nu fie asaltat de vizitatori, iar cei cărora li se permite acest lucru, să fie instruiţi în prealabil asupra modului de comportare în faţa bolnavului.

Bolnavii cu insuficienţă cardiacă sunt şi aşa într-o stare de tensiune psihică, anxioasă, determinată pe de o parte de hipoxia cerebrală, pe de altă parte de starea lor de nesiguranţă, perspectivele viitorului lor social şi profesional, sentimentul inutilităţii etc ceea ce influenţează defavorabil şi starea funcţională a inimii. O îngrijire atentă, crearea legăturilor de încredere cu bolnavul pot contribui în bună măsură la menţinerea echilibrului său emoţional şi psihic.

Durerile bolnavului - cât de mici - trebuie calmate pe cale medicamentoasă. Asperităţile patului care îl jenează trebuie imediat aranjate. Bolnavul trebuie servit prompt, medicamentele trebuie administrate foarte punctual, căci orice întârziere îi poate crea stări de nelinişte.

• Asigurarea igienei personale a bolnavului. Repausul limitează foarte multposibilităţile bolnavilor de a se îngriji de igiena personală; din acest motiv,

15

asistenta trebuie să se ocupe într-o măsură mai mare de acest lucru.Toaleta zilnică trebuie astfel executată încât să pretindă cât mai puţine

eforturi din partea bolnavului, dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija spălarea lui parţială. După terminarea toaletei se va face o frecţie cu alcool, uşor diluat, îmbunătăţind prin aceasta tonusul vascular şi circulaţia locală periferică.

Pielea edemaţiată a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă se infectează foarte uşor. Piodermitele, erizipelul, flegmoanele şi escarele de decubit suprainfectate sunt destul de frecvente, dacă îngrijirea nu este suficient de atentă. Părţile edemaţiate trebuie ţinute uscate şi curate, iar plicile vor fi pudrate cu talc. Lenjeria de corp şi de pat să fie schimbată cât mai des, pentru a nu constitui o sursă de infecţie.

Din cauza stazei pulmonare, bolnavii cu insuficienţă cardiacă contractează mai uşor infecţiile pulmonare; din acest motiv, este bine ca, în caz de epidemii aerogene, personalul să se apropie de aceşti bolnavi numai cu mască, iar vizitarea bolnavilor să fie interzisă.

• Regimulalimentar. Regimul alimentar urmăreşte menţinerea greutăţii corporale corespunzătoare înălţimii bolnavului. Valoarea calorică a alimentelor se va calcula raportată la greutatea ideală a corpului, în funcţie de înălţime. Regimul în primele zile de tratament se va menţine hipocaloric şi va fi îmbogăţit numai în măsura în care se ameliorează simptomatologia.

Regimul alimentar trebuie să fie sărac în ioni de sodiu, pentru a împiedica reţinerea apei în organism, contribuind astfel la scăderea edemelor. Din acest motiv, în funcţie de starea evolutivă şi indicaţiile medicului, bolnavul va primi un regim mai mult sau mai puţin hiposodat. În cazuri mai uşoare se va exclude numai clorura de sodiu din alimente, în cazuri mai grave se va pregăti bolnavului şi pâine fără sare sau se va acorda un regim format numai din: orez 300 g, fructe şi dulciuri, care nu aduc mai mult de 0,5 g NaCl pe zi. Paralel cu reducerea sodiului din regimul alimentar trebuie evitate şi medicamentele care conţin sodiu (salicilatul de sodiu, sulfatul de sodiu, bicarbonatul de sodiu, bromura de sodiu etc). Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectată cu alte substanţe sapide, lipsite de sodiu, ca lămâia, într-o măsură ceapa sau oţetul, căci altfel bolnavul nu suportă lipsa sării timp mai îndelungat. Conţinutul regimului va fi stabilit în funcţie de gravitatea insuficienţei cardiace.

în cazul în care bolnavul suportă regimul hiposodat, nu este necesară o restricţie deosebită de lichide căci, în lipsa ionului de sodiu, apa nu se reţine în organism şi pe de altă parte, nici senzaţia de sete nu este chinuitoare. In aceste cazuri, consumul de lichide poate varia între 1,5 şi 2 litri în 24 de ore. Consumul mai abundent de lichide scade vâscozitatea sângelui, uşurează munca inimii şi favorizează eliminările din organism. Nu se va admite consumul de ape minerale din cauza conţinutului lor în ioni de sodiu.

Raţia zilnică de alimente va fi împărţită în 4-5 mese. Ultima masă se va lua cu cel puţin trei ore înainte de culcare. Dacă bolnavul, totuşi, pretinde să mănânce şi mai târziu, această dorinţă i se va satisface cu mici cantităţi de fructe.

• Asigurarea tranzitului intestinal. Asistenta trebuie să urmărească tranzitul

16

intestinal al bolnavului. Repausul la pat favorizează constipaţia. Eforturile dedefecare trebuie evitate, întrucât pot duce la o supraîncărcare a inimii. Tranzitulintestinal normal trebuie asigurat printr-un regim bogat în fibre vegetale şi reziduuri.

Tranzitul intestinal normal nu se poate asigura totdeauna pe cale dietetică, ceea ce ar putea avea efecte nefavorabile asupra inimii. Retenţia materiilor fecale şi meteorismului dislocă inima prin ridicarea diafragmului, îngreunându-i funcţia, şi reduce capacitatea vitală a plămânilor. în cazuri de insuficienţe mai uşoare, stările de constipaţie vor fi combătute prin clisme, iar în cazuri mai grave cu purgative; acestea din urmă, prin derivarea şi eliminarea unei cantităţi de lichid din organism acţionează şi asupra retenţiei de apă. Ca purgativ se va utiliza sulfatul de magneziu (30 g), care, prin crearea unui mediu hipertonic în lumenul intestinal, realizează un aflux abundent de apă din vase spre intestin. în nici un caz nu se va da sulfat de sodiu, care este contraindicat datorită ionului de sodiu. în cazurile de stază hepatică accentuată se administrează şi purgative drastice (ca, de exemplu, tinctură de jalapa compusă), pentru reducerea hipertensiunii portale.

• Urmărirea retenţiei de apă. Asistenta trebuie să ţină evidenţa exactă a lichidelor consumate şi eliminate. Diureza trebuie determinată zilnic prin măsurarea volumetrică şi nu prin apreciere. Restul pierderilor de lichide ca transpiraţia, scaunul (în special după purgative) vor fi, de asemenea, ţinute în evidenţă. Bolnavul cu edeme trebuie cântărit zilnic după evacuarea scaunului şi a urinii, însă înainte de mâncare.

Administrarea medicamentelor tonicardiace. Medicaţia de bază a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă este reprezentată prin cardiotonicele majore, digitala şi în unele stări de extremă urgenţă, strofantina. Formele de administrare, alegerea preparatului, precum şi dozajul sunt stabilite de medic, în funcţie de forma insuficienţei cardiace şi starea bolnavului. Calea naturală de administrare a preparatelor digitalice este cea orală. Preparatele uzuale, digoxina, acetildigoxina, lanatozidul C, digitoxina şi altele se administrează sub formă de picături, tablete sau prafuri. însă, dacă există o stază portală accentuată, atunci nu se resoarbe şi va trebui să se ocolească bariera hepatică, trecând la administrarea pe cale rectală (microclisme sau supozitoare), intramusculară sau intravenoasă. Digitala se acumulează în organism şi produce fenomene de intoxicaţie. Asistenta are obligaţia de a urmări apariţia primelor fenomene de intoxicaţie şi de a le descoperi cât mai precoce. Inapetenţa, greţurile, vărsăturile, cefaleele, insomnia, tulburările vizuale, vederea colorată în galben sau verde, halourile în jurul obiectelor, instalarea unei bradicardii sub 60 de bătăi pe minut, sau a unor modificări calitative de puls (extrasistole, bigeminism, trigeminism, tahicardie paroxistică etc.) trebuie raportate imediat medicului, iat până la sosirea acestuia, se amână administrarea dozei următoare de digitală. înregistrarea pulsului în cursul tratamentului cu cardiotonice majore trebuie făcută foarte exact. În caz de aritmie absolută, se vor înregistra paralel frecvenţa contracţiilor cardiace şi pulsul periferic, după metoda arătată la capitolul "Pulsul".

17

Strofantina acţionează prompt, însă efectul dispare în 8 -10 ore; din acest motiv trebuie administrată repetat. Ea nu se acumulează în organism. Calea de administrare trebuie să fie numai intravenoasă, căci injectată în ţesuturi cauzează induraţii dureroase, care pot merge până la necroze. Strofantina se injectează foarte lent, amestecată cu sânge propriu, ser fiziologic sau cu soluţie de glucoza, ţinând bolnavul în tot cursul injecţiei sub observaţie.

Strofantina nu se va administra niciodată la bolnavi digitalizaţi, întrucât pot produce accidente grave, fibrilaţie ventriculară.

Efect asemănător strofantinei ca rapiditate de acţiune şi viteză de eliminare are dintre preparatele digitalice, digoxinul şi lanatozidul C, administrat intravenos.

Trecerea de la strofantina la digitală nu necesită nici o precauţie căci strofantina se elimină repede din organism.

• Reducerea masei sângelui circulant şi mobilizarea aglomerărilor de lichide. Reducerea masei sângelui circulant se poate face cel mai simplu prin lăsarea membrelor inferioare să atârne; astfel, reducând afluxul sângelui venos spre inimă, se acumulează lichidele sub formă de edeme, în părţile declive. Efectul acesta poate fi accentuat prin procedeul sângerării albe, când se aplică câte un garou elastic la rădăcina membrelor inferioare care împiedică circulaţia de întoarcere din membrele inferioare (fără să se deranjeze circulaţia arterială), reducând şi mai mult afluxul sângelui venos spre inima dreaptă.

Reducerea masei circulante, eliminarea lichidelor acumulate în organism şi suprimarea barajelor periferice; edemele şi colecţiile din cavităţile seroase se fac prin medicaţie diuretică. O diureză crescută reduce simţitor masa sângelui circulant, contribuie la evacuarea lichidelor acumulate în organism. Efectul medicamentelor diuretice este mult mai accentuat dacă inima a fost pregătită cu medicamente tonicardiace.

Dintre medicamentele diuretice, cel mai des folosite în insuficienţa cardiacă sunt diureticele care acţionează la ansa Henle, împiedicând resorbţia sodiului, şi diureticele care inhibă eliminarea potasiului. Din prima grupă cel mai folosit este furosemidul, care are acţiune imediată şi se poate administra per os, intramuscular şi intravenos. Dozele fiind foarte variate, asistenta trebuie să respecte întocmai indicaţiile medicului. Furosemidul spoliază organismul de ionul de potasiu şi provoacă adesea hipotensiune.

Din a doua grupă, medicamentul cel mai folosit este spironolactona, care acţionează mai lent, dar durabil, efectul maxim obţinându-se numai peste trei zile de la începerea tratamentului, dar economiseşte ionul de potasiu.

Administrarea concomitentă a spironolactonei cu diureticele de ansă sau de altă natură, potenţează în mare măsură eliminarea apei din organism.

Administrarea spironolactonei, din cauza efectului de reţinere al ionului de potasiu în organism, trebuie făcută sub controlul ionogramei, pentru a evita hiperkaliemia din cursul tratamentelor îndelungate.

Hipertensiunea venoasă, în cazul ineficacităţii diureticelor, se reduce prin puncţie venoasă. O sângerare de 300-500 ml uşurează imediat munca inimii.

Reducerea edemelor vechi se uşurează prin masajul adecvat al părţilor

18

edemaţiate.Revărsatele pleurale, peritoneale trebuie evacuate prin toraco- sau

paracenteză. Asistenta are obligaţia de a pregăti instrumentarul şi materialele necesare, ea asistând intervenţia.

Staza hepatică şi staza din sistemul venei porte se reduc cu ajutorul purgativelor drastice.

• Sarcini speciale de îngrijire. Există forme avansate de insuficienţă cardiacă care nu reacţionează satisfăcător la tratamentele şi îngrijirile obişnuite: repaus, regim dietetic hiposodat, medicaţie cardiotonică şi diuretică. La aceste cazuri se aplică unele măsuri adjuvante, având adesea efecte favorabile şi în formele severe de insuficienţă cardiacă.

Medicaţia vasodilatatoare permite redistribuirea masei sanguine în organism şi umplerea mai bună a ventriculilor. Unele dintre acestea suntarteriodilatatoare, ca de exemplu nifedipina sau adalatul, altele venodilatatoare, ca nitroglicerina, sau mixte, cum sunt captoprilul sau capotenul.

Administrare de oxigen prin inhalaţie. în unele forme de insuficienţă cardiacă, hipoxia, hipoxemia arterială şi afluxul venos consecutiv crescut spre inima dreaptă pot fi reduse şi prin oxigenoterapie. Administrarea oxigenului se va face în proporţie de 50% amestecat cu aer, sub cort sau din mască, eventual prin sondă nazală, după o prealabilă umidificare.

Tratamentul anticoagulant, în afară de profilaxia trombemboliilor, arătat mai sus, se utilizează la cazurile de insuficienţă cardiacă refractară la tratamentul obişnuit, indiferent de etiologia lui. Tratamentul anticoagulant se face - sub îndrumarea medicului - după metoda cunoscută, de obicei cu derivaţi de dicumarină sau indadionă.

Dializa extrarenală sub formă de hemodializă, dializă peritoneală sau hemofiltrare se utilizează în ultima instanţă la insuficienţe cardiace severe şi ireductibile, pentru eliminarea lichidelor şi a ionului de sodiu şi, la nevoie, după tratament îndelungat cu diuretice de tipul spironolactonei şi al ionilor de potasiu reţinuţi.

• Supravegherea bolnavului şi educaţia sanitară. Asistenta trebuie să intre deseori la bolnavul cu insuficienţă cardiacă, fără să aştepte a fi chemată. Vizitele ei nu trebuie însă să deranjeze odihna bolnavului. Supravegherea atentă a bolnavilor contribuie la recunoaşterea din timp nu numai a manifestărilor precoce ale intoxicaţiei digitalice, ci şi a complicaţiilor care pot apărea în cursul insuficienţei cardiace: infecţiile pulmonare, retenţia de urină, infecţiile urinare, precum şi complicaţiile trombembolice. Asistenta va explica bolnavului necesitatea repausului fizic şi psihic, a regimului dietetic, precum şi a restricţiilor prescrise, ca: alimentaţia hiposodată, abandonarea fumatului etc. Uneori, asistenta trebuie să depună eforturi mari educative, pentru a nu obişnui bolnavul cu dionină sau morfină. în perioada de îmbunătăţire a stării generale, dacă s-a reuşit reducerea hipertensiunii în circulaţia mică, bolnavii, de multe ori, devin neliniştiţi din cauza menţinerii edemelor la membrele inferioare. Asistenta va trebui să-i facă să înţeleagă că derivarea spre membrele inferioare este utilă şi mai puţin dăunătoare decât acumularea apei la nivelul plămânilor.

19

În perioada de spitalizare, bolnavul cu insuficienţă cardiacă trebuie să fie educat şi deprins cu noul ritm de viaţă şi activitate, pe care va trebui să-l continue cu mici modificări şi acasă, pentru ca odată cu părăsirea spitalului, el să fie înarmat cu cunoştinţele necesare pentru a preveni o nouă decompensare.

PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A PACIENTILOR CU AFECŢIUNI ALE TUBULUI DIGESTIV

Majoritatea bolilor tubului digestiv se declanşează din cauza unor factori alimentari, infecţioşi sau nervoşi, care produc perturbări în digestie şi în absorbţie. Ca atare, simptomatologia lor este determinată de tulburările legate de alimentaţia pacientului, care se exteriorizează prin simptoame foarte asemănătoare, cu influenţe şi asupra psihicului pacientului.

Pacienţii cu afecţiuni digestive sunt preocupaţi de simptomatologiabolii lor, în special privind frecvenţa şi calitatea scaunelor. La pacienţii curegim dietetic îngrădit, mai ales la cei cu o frică exagerată de alimentaţie, se instalează o stare de irascibilitate, devin nemulţumiţi, descurajaţi. Aceste manifestări pot fi agravate prin acţiunea toxică asupra creierului a substanţelor rezultate din putrefacţia intestinală, în urma tulburărilor de absorbţie.

Modificările psihice cu totul aparte apar în cursul bolii ulceroase şi a colitei ulceroase. Aceşti pacienţi se recrutează dintre indivizii emotivi, neliniştiţi, hiperconştiincioşi sau, din contra, nedisciplinaţi, ceea ce trebuie avut în vedere la îngrijirea lor.

Asigurarea condiţiilor de îngrijire. La amplasarea acestor pacienţi se va ţine seama de asigurarea unui mediu corespunzător psihicului lor, în saloane comune, mai mari, dar nu alături de pacienţi cu temperamente prea diferite. În cazul pacienţilor irascibili, sunt de preferat saloanele mai mici. Pacienţii cu simptomatologie digestivă acută : vărsături, diarei frecvente cu flatulenţă supărătoare, trebuie izolaţi temporar în rezerve. Saloanele trebuie bine încălzite pentru a se putea aerisi frecvent, fără a scădea temperatura aerului.

Paturile trebuie prevăzute cu mese adaptabile la pat, pentru pacienţii care nu se pot deplasa în sufrageria secţiei.

Pacienţii cu afecţiuni digestive nu implică mobilier sau anexe la pat. Este însă absolut necesar ca W.C.-urile să, fie în stare de funcţionalitate şi igienă ireproşabilă. În aceeaşi ordine de idei, deservirea pacienţilor cu bazinete — la nevoie — trebuie făcută prompt, iar dacă pacientul refuză (şi medicul aprobă), trebuie ajutat să se deplaseze la W.C.

Alimentaţia. Are rol important în îngrijirea pacienţilor cu afecţiuni digestive. Fiecare boală are regim dietetic propriu, însă în toate cazurile alimentaţia trebuie să fie fracţionată în cantităţi mici, administrate des. Alimentele trebuie să fie uşor digerabile, bogate în vitamine, fără conţinut iritant sau multe reziduuri. Trebuie să se ţină seama şi de toleranţa individuală.

20

Preferinţele de preparare a alimentelor cerute de pacient, dacă nu sunt contraindicate, trebuie respectate. Un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat mult timp de pacient.

În perioada explorărilor, pacientul va fi supus eventual unor regimuri de probă pentru studiul digestiei. Întrucât aceasta nu corespunde întotdeauna dietei obişnuite a pacientului, asistenta trebuie să-i explice necesitatea acestora.

Pacienţii trebuie educaţi asupra modului de alimentaţie. Majoritatea pacienţilor digestivi nu au răbdare să mănânce. Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele trebuie să fie foarte bine mestecate şi impregnate cu salivă, care constituie prima fază a digestiei. Pentru pacienţii ulceroşi, asistenta va asigura alimentele necesare şi pentru noapte.

Alimentaţia pacienţilor inapetenţi cere asistentei multă răbdare şi putere de convingere.

Supravegherea pacienţilor cu afecţiuni digestive prevede urmărirea alimentaţiei : pofta de mâncare sau inapetenţa, cantităţile consumate, modul de masticare, preferinţele pacientului, cauzele subiective legate de alimentaţie, greţurile, vărsăturile, durerile abdominale, meteorismul, flatulenţa, diareea ; durata, orarul faţă de alimentaţie a acestor simptoame şi calitatea scaunelor emise. Un rol deosebit prezintă elementele patologice din scaun şi paraziţii intestinali.

Explorarea pacienţilor. Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje, recoltarea scaunului, pregătirea pacienţilor pentru explorarea radiologică a organelor cavitare şi golirea acestora în vederea explorărilor endoscopice trebuie eşalonate în planul complex de îngrijire.

În ajunul explorărilor funcţionale, se va atrage atenţia pacienţilor că este interzisă nu numai alimentaţia, dar şi fumatul, precum şi luarea medicamentelor, căci acestea ar putea modifica valorile rezultatelor.

Tehnica sondajelor şi a spălaturilor trebuie foarte bine cunoscută ; în caz de atonie gastrică sau intestinală se aplică adesea aspiraţia continuă, combinată cu hidratarea pacientului. În stenoza pilorică, seara, înainte de culcare, se goleşte stomacul prin spălătură gastrică etc.

O problemă aparte o constituie îngrijirea pacienţilor cu anus artificial, care în colectivitate este foarte penibilă.

Asistenta trebuie să urmărească şi să recunoască complicaţiile care pot apărea în cursul bolilor digestive, ca : stările de deshidratare în cursul diareilor şi vărsăturilor însoţite de acidoză sau azotemie extrarenală, hemoragiile digestive încă înainte de exteriorizare, perforaţiile în cavitatea peritoneală şi alte manifestări ale abdomenului acut, luând primele măsuri de urgenţă până la sosirea medicului. Este important ca în caz de hematemeză, asistenta să îndepărteze cât mai repede toate urmele hemoragiei, acestea având efecte negative asupra psihicului pacientului.

Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectându-se orarul de alimentaţie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaţiile, uscăciunea mucoaselor, tulburările vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice,

21

în cursul afecţiunilor digestive se preferă cele cu administrare orală şi care se resorb mai greu, cu efect local în tubul digestiv. Aplicarea lor prezintă însă pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie să-1 sesizeze din timp. Apariţia micozelor bucale în cursul terapiei cu antibiotice cu spectru larg se previne prin igiena riguroasă a cavităţii bucale şi medicamente antifungice;

Dintre medicamentele frecvent folosite, acidul clorhidric se va aspira prin tub de sticlă pentru a nu ataca smalţul dentar. Asistenta va învăţa pacientul cum să folosească tubul şi după externare.

Pacienţii cu afecţiuni digestive beneficiază de diferite forme ale fizio- şi balneoterapiei; aplicaţiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medicală sunt metode frecvente.

Problemele de educaţie sanitară. Pacienţii suportă greu regimul de viaţă a spitalului, în special ulceroşii. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul şi felul de viaţă a pacientului şi a-1 dezobişnui de anumite deprinderi alimentare. Regimul de viaţă intraspitalicesc trebuie să fie corect, dar individualizat, hotărât, totdeauna, de medic : imobilitate în cazul hemoragiilor digestive, repaus — relativ strict — în perioada acută a bolii ulceroase, cu multă mişcare şi plimbări în cazul afecţiunilor însoţite de constipaţie etc.

Întrucât simptomatologia digestivă poate ascunde unele boli infecţioase, dizenterie, febră tifoidă, salmoneloze, hepatite virale etc., în cazul îngrijirii pacienţilor cu afecţiuni digestive se vor lua toate măsurile de securitate privind profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti şi de protecţie a muncii.

PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A PACIENTILOR CU AFECŢIUNI RENALE

Majoritatea afecţiunilor renale nu beneficiază de mijloace eficiente de terapie etiologică, tratamentul lor rezumându-se la măsuri igienico-dietetice.

Particularităţile îngrijirii acestor pacienţi constau în : înlăturarea cauzei care duce la insuficienţa renală, menţinerea pacientului în echilibru biologic pe perioada necesară rinichiului să-şi recupereze funcţiile şi amânarea cât mai mult posibil a suspendării ireversibile a funcţiilor rinichiului. Satisfacerea acestor cerinţe este posibilă numai printr-o îngrijire atentă, prin reglementarea regimului de viaţă a pacientului, prin alimentaţie dietetică, hidratare şi mineralizare dirijate sub controlul clinic şi de laborator.

Cataboliţii — reţinuţi în sânge, în urma funcţiei deficitare a rinichiului — şi modificările în repartiţie a apei şi a ionilor produc schimbări în compoziţia sângelui, cu acţiune toxică directă asupra creierului şi tendinţă spre edem cerebral, dând naştere la unele tulburări de ordin psihic. în cazurile mai uşoare, pacienţii prezintă doar o cefalee, ameţeli, eventual astenie sau depresiune ; în cazuri mai grave, aceste manifestări se completează cu tulburări de cunoştinţă, somnolenţă, obnubilare. Retenţia azotată produce adesea leziuni difuze în creier, numite encefaloze azotate.

Asigurarea condiţiilor de mediu. Pacienţii renali trebuie feriţi de frig, ei vor fi îngrijiţi în saloane cu temperatură constantă de 20 ... 22 °C. Trebuie amplasaţi

22

la adăpost de infecţii, ferindu-i de suprainfectare. Este bine dacă saloanele pacienţilor renali sunt cu puţine paturi. În perioada de convalescenţă, pot sta şi în saloane mai mari.

Îngrijirile generale. În cursul afecţiunilor inflamatoare acute, pacienţii trebuie reţinuţi la pat până la dispariţia tuturor simptoamelor. Scularea pacientului se va permite numai cu aprobarea medicului. Se întâmplă ca după mobilizare, unele manifestări urinare — ca albuminuria, hematuria — să reapară. În astfel de cazuri, pacientul trebuie reaşezat la pat. Imobilizarea de lungă durată cere pacientului multă răbdare, iar asistentei putere de convingere.

În insuficienţa renală cu stări de eclampsie sau comă, pacientul va fi izolat într-o rezervă.

La îndeplinirea toaletei zilnice trebuie avut în vedere faptul că pacienţii renali sunt foarte sensibili faţă de scăderea temperaturii ambiante ; ei vor fi dezbrăcaţi numai în camere bine încălzite. Dacă baia se face la pat, părţile corpului vor fi dezvelite succesiv, spălate şi uscate repede şi reacoperite cu flanele calde. Suprafeţele edemaţiate sunt foarte sensibile, se lezează uşor, de aceea pacienţii renali fac repede escare de decubit.

O atenţie deosebită trebuie acordată toaletei cavităţii bucale. în cursul afecţiunilor renale infecţiile bucale sunt frecvente şi evoluează cu ulceraţii, infecţiile micotice cu Oidium albicans fiind frecvente.

Alimentaţia. Regimul dietetic al pacienţilor renali este lipsit de sare şi proteine de origine animală, raţia alimentară fiind alcătuită din hidraţi de carbon, completată cu unt. În primele zile ale glomerulonefritelor acute, pacientul are regim de foame, evitându-se — după posibilităţi — şi lichidele. În perioada de formare şi de menţinere a edemelor, regimul va fi totdeauna desodat. Dacă însă deficitul funcţional al rinichiului este compensat prin poliurie, pentru evitarea stărilor de deshidratare, pacientul va primi şi cantităţi controlate de sare.

Lipsa proteinelor din dietă uşurează munca rinichiului, dar după o perioadă mai lungă se instalează stări de hipoproteinemie prin degradarea şi utilizarea proteinelor proprii ale organismului. Astfel, dacă perioada acută a bolii se prelungeşte, se va completa totuşi alimentaţia pacientului cu cantităţi moderate de proteine. În perioada de convalescenţă, raţia zilnică de proteine se măreşte progresiv. Cantităţile de proteine şi de clorură de sodiu administrate în raţia zilnică, în grame, se hotărăsc, totdeauna, de către medic, care le comunică asistentei.

În procesele cronice renale, raţia zilnică de proteine se va stabili pe baza dozării azotului rezidual. În cursul nefrozelor, pe lângă caracterul desodat, regimul alimentar va fi hiperproteic. La gravide, începând din a doua jumătate a sarcinii, la cea mai mică albuminurie trebuie restrânse cantităţile de sare şi de proteine.

Alimentele — în cadrul permis — trebuie să fie variate şi cât mai bogate în vitamine, căci monotonia dulciurilor face ca pacientul să se abată de la dispoziţiile date.

În litiaza renală şi a căilor urinare, regimul dietetic se acomodează după natura chimică a calculilor.

23

Hidratarea pacienţilor renali este în funcţie de starea lor, controlată prin analize de laborator. Dacă în perioada acută a unei boli renale se impune o restrângere a lichidelor până la suprimarea lor temporară, în unele boli cronice, cu pierderea capacităţii de concentrare a rinichiului, pentru eliminarea cataboliţilor, organismul trebuie asigurat cu cantităţi mai mari de lichide. Reducerea cantităţilor de apă la aceşti pacienţi duce la creşterea azotemiei.

Explorarea pacienţilor renali presupune efectuarea numeroaselor recoltări de sânge şi urină. Unele dintre probe trebuie efectuate la toţi pacienţii, în mod obligatoriu. Altele, care încarcă funcţia şi aşa lezată a rinichiului — ca proba de diluţie şi concentraţie, probele de eliminări provocate etc. —, se vor efectua numai în cazurile indicate de medic.

Odată cu efectuarea recoltărilor de urină, asistenta va urmări tulburările de emisie de urină, va determina cantitatea de urină în 24 h, densitatea şi caracterele calitative ale acesteia. Analiza sumară de urină — la nevoie — trebuie efectuată de la patul pacientului, punând în evidenţă albuminuria, hematuria, piuria şi cerând de la laborator examenul microscopic calitativ şi cantitativ al sedimentului urinar. Însămânţările bacteriologice pe medii de cultură trebuie efectuate la patul pacientului. În caz de suspiciune de calculi, se cere pacientului să urineze în vase de sticlă, în vederea recunoaşterii unor conglomerate de săruri eventual eliminate. Urina, pentru acelaşi motiv, poate fi filtrată.

Este de dorit ca la recoltările de urină să se evite sondajele vezi cale, care pot declanşa şi după un timp mai îndelungat procese pielorenale.

Pentru urmărirea eliminării cataboliţilor din sânge, asistenta va face recoltările necesare. Cu aceeaşi ocazie va trimite mostre de sânge pentru determinarea sodiului, potasiului, clorului şi a proteinemiei totale. La dispoziţia medicului va pregăti pacientul pentru examinările radiologice sau endoscopice, pentru puncţie biopsică, va efectua probele de diluţie şi concentraţie, cele de eliminări provocate sau probele de Clearance.

Supravegherea pacienţilor renali necesită urmărirea diurezei, iar în faza acută a glomerulonefritei şi în stările de insuficienţă renală, şi a bilanţului hidric. În vederea acestui scop se vor nota zilnic lichidele consumate, cantităţile eliminate şi greutatea corporală. La fiecare emisie de urină se va determina densitatea, ceea ce ar putea înlocui efectuarea probei de diluţie şi concentraţie. Asistenta trebuie să sesizeze unele semne prodromale de insuficienţă renală, ca : cefalee, greţuri, vărsături, diaree, repulsie de alimente, care — pe măsură ce se adună cataboliţii în organism — se completează cu mirosul de urină al respiraţiei, prurit, tulburări de cunoştinţă, convulsii, tulburări de respiraţie, până ce pacientul ajunge în comă. În aceeaşi ordine de idei, trebuie să sesizeze apariţia şi evoluţia edemelor şi să recunoască în faza precoce edemul pulmonar acut, luând măsuri pregătitoare pentru intervenţie până la sosirea medicului.

Asistenta trebuie să fie, totdeauna, pregătită cu instrumente şi materiale pentru aplicarea imediată a unor îngrijiri speciale, ca : reechilibrarea hidroelectrolitică, transfuzie de sânge, oxigenoterapie, dializă extrarenală.

24

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂRENALĂ

Prin insuficienţă renală se înţelege starea în care capacitatea funcţională a rinichiului fiind diminuată, acesta nu poate excreta urina în cantitate sau concentraţie corespunzătoare. în acest caz, produsele care rezultă din metabolism, care normal ar trebui să fie eliminate de rinichi, rămân în sânge şi produc o autointoxicaţie.

Sindromul de insuficienţă renală se traduce prin:-Manifestări urinare reprezentate de scăderea cantităţii de urină secretată

(oligurie, până la anurie) sau scăderea capacităţii de concentrare a rinichiului (hipostenurie, izostenurie).

-Manifestări umorale constând din creşterea azotemiei, devierea echilibrului acido-bazic spre acidoză, acumularea produselor toxico-aromatice.

-Manifestări generale, ca edeme, hipertensiune şi simptome clinice de intoxicaţie uremică (vărsături, diaree, uscăciunea mucoaselor, agitaţie sau somnolenţă), care pot duce la comă uremică.

Insuficienţa renală poate să se instaleze în cursul unor îmbolnăviri acute. în aceste cazuri apare acut, simptomul dominant fiind oliguria foarte accentuată sau anuria. Alteori insuficienţa renală se instalează lent, în cursul unei îmbolnăviri cronice, când este precedată de o perioadă lungă de hipostenurie, în cursul căreia cantitatea de urină poate să crească în mod vremelnic, pentru ca mai târziu să scadă lent.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂInsuficienţa renală acută se poate instala în ocazii foarte variate, ca: boli

infecţioase acute (scarlatină, difterie, septicemii, pneumonii, hepatită acută virală), în cursul afecţiunilor renale (glomerulonefrită acută, nefrite interstiţiale), în unele stări alergice (boala serului), în eclampsie, după transfuzii de sânge de grup străin, în cursul intoxicaţiilor (cu sublimat, sulfamide, uraniu etc), precum şi în stările de şoc chirurgical, traumatic etc.

Stări asemănătoare cu oligurie sau anurie şi manifestări umorale se instalează şi în cursul deshidratărilor şi demineralizărilor masive (diaree, vărsături prelungite, aspiraţii intestinale fără hidratare concomitentă), fără ca rinichii să fie lezaţi. Acumularea produselor de dezasimilare şi în primul rând a azotului în sânge, în aceste cazuri se datoreşte lipsei de apă, care vehiculează eliminarea acestor produse. Din acest motiv în astfel de cazuri vorbim de azotemie extrarenală, spre deosebire de azotemie determinată de leziunea rinichilor, când vorbim de azotemie renală.

Îngrijirea bolnavilor cu insuficienţă renală acută trebuie să ţină seama în primul rând de afecţiunea de bază şi necesită o atenţie deosebită din partea asistentei medicale.

Eforturile medicului şi asistentei medicale au ca scop:- de a restabili funcţia rinichiului;- de a împiedica acumularea produselor de metabolism în perioada în care

25

rinichiul nu lucrează;- de a preveni eventuale accidente şi complicaţii izvorâte din starea

bolnavului: infecţii, deshidratarea, traumatisme în cursul perioadelor de inconştienţă etc.

în cursul îngrijirii unui bolnav de insuficienţă renală acută, asistenta va urmări:

Asigurarea condiţiilor de îngrijire. Bolnavul va fi izolat de preferinţă într-o rezervă, deoarece, datorită stării de autointoxicaţie, el este mai neliniştit, putând deveni mai târziu inconştient. Camera să fie bine aerisită şi uşor încălzită (20 - 22°).

Patul trebuie prevăzut cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor: pernă de apă, colac de cauciuc îmbrăcat sau mai bine saltea pneumatică compartimentată. Poziţia bolnavului este în funcţie de starea lui de cunoştinţă, precum şi de existenţa edemelor. Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână şi este bine ca patul să fie încălzit în prealabil cu termofoare.

Îngrijirile igienice curente şi prevenirea infecţiilor. Tegumentele trebuie menţinute într-o stare ce perfectă curăţenie. Spălarea bolnavului şi îndepărtarea stratului de sebum şi sudoare, amestecat cu praf şi alte impurităţi, vor ajuta drenarea secreţiilor glandelor pielii, prin intermediul cărora se elimină o serie de produse metabolice din organism. Această funcţie a pielii poate fi stimulată prin înviorarea circulaţiei cutanate prin fricţiuni cu alcool, după terminarea toaletei. Lenjeria de corp şi de pat trebuie sa fie perfect curată şi schimbată imediat ce se murdăreşte sau se umezeşte. Bolnavul cu insuficienţă renală este mai susceptibil la infecţii şi deci reclamă precauţii mai mari în problema curăţeniei şi a igienei.

Bolnavii, în faza de inconştienţă, au deseori incontinenţă urinară. în acest caz, se fixează în vezică o sondă permanentă cu prelungire într-un rezervor gradat, care permite şi supravegherea debitului urinar; sub bolnav se va aşeza o muşama cu o traversă uscată, fără cusături, ceea ce favorizează formarea escarelor.

Se va avea o grijă deosebită pentru curăţirea corectă a mucoaselor după procedeele obişnuite. Mucoasa bucală trebuie să fie ştearsă la intervale de 3-4 ore cu glicerina boraxată şi cât timp bolnavul este conştient i se vor administra mici cantităţi de lichide pe gură, pentru a se evita uscarea şi crăparea mucoasei labiale şi linguale. Dacă bolnavul primeşte şi doze mari de antibiotice este bine să se adauge la glicerina boraxată şi un medicament antifungic.

Supravegherea bolnavului. Bolnavul cu insuficienţă renală acută trebuie vizitat des, chiar fără ca el să solicite aceasta. Orice manifestări patologice (vărsături, diaree, hemoragii, modificări de comportament, contracţii sau convulsii etc.) vor fi raportate imediat medicului.

Eliminările de lichide (urină, scaun, vărsături) se notează volumetric. Evidenţa exactă a diurezei şi a eliminărilor pe alte căi este baza de pornire a tratamentului şi criteriul de orientare a medicului.

Asistenta va determina zilnic densitatea urinei, va recolta sânge pentru determinarea ureei, creatininei, a rezervei alcaline, a clorului, potasiului, a p/7-ului sanguin, hematocritului, a numărului globulelor sanguine şi urină pentru

26

analizele obişnuite de urină, inclusiv dozare a ureei urinare şi va {ine în evidenţă rezultatele pe foaia de terapie intensivă a bolnavului.

Dacă bolnavul este constipat, i se va face o clismă evacuatoare.Bolnavul trebuie cântărit în fiecare zi (la nevoie împreună cu patul), pentru

a urmări şi pe această cale echilibrul consumului şi pierderilor.În caz de nelinişte, agitaţie, se face calmarea bolnavului pe cale

medicamentoasă.Hidratarea. Completarea pierderilor de lichide este elementul esenţial al

tratamentului şi îngrijirii bolnavului, căci deshidratarea însăşi poate duce la insuficienţă renală. Pe de altă parte, şi hiperhidratarea poate înrăutăţi starea bolnavului, deoarece este redusă capacitatea de eliminare a organismului prin insuficienţa organului excretor principal. Din acest motiv, evaluarea cantităţilor de lichide necesare organismului trebuie făcută cu foarte mare exactitate. La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi, alimente, perfuzie, precum şi apa formată în organism din ţesuturile proprii, numită apă endogenă, care se evaluează la aproximativ 200-400 ml în 24 de ore.

Calea de administrare şi compoziţia lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic. Dacă bolnavul este conştient şi nu are vărsături, hidratarea se face pe cale orală cu lichide zaharate. Dacă bolnavul are vărsături, după aspirarea conţinutului stomacal se va introduce sonda Einhorn în duoden şi se va încerca hidratarea picătură cu picătură pe această cale. Aceeaşi cale se va utiliza şi în caz de comă. Paralel cu această metodă sau independent de ea, hidratarea se face şi pe cale parenterală, cu soluţie de glucoza. Administrarea de clorură de sodiu trebuie să acopere numai pierderile zilnice datorate transpiraţiilor şi vărsăturilor. Această cantitate nu poate fi mai mare de 1-3 g , în 24 de ore.

Corectarea echilibrului acido-bazic deviat spre acidoză se face sub controlul ionogramei şi a rezervei alcaline cu bicarbonat de sodiu în soluţie de 14 %o, administrând 200-300 ml, controlând şi pe parcurs pH-ul sanguin şi rezerva alcalină

Pentru eventualitatea cumulării potasiului în sânge, asistenta va avea pregătită soluţie de gluconat de calciu 10%, soluţie hipertonică de glucoza şi insulina în cantităţi suficiente, pentru a le pune la dispoziţia medicului, la nevoie, pentru corectarea hiperkaliemiei.

Alimentaţia. Regimul dietetic poate contribui în mare măsură la împiedicarea cumulării produselor azotate rezultate din procesele de metabolism în organism. Din acest motiv, se vor exclude substanţele proteice şi sarea din regim. Bolnavii trebuie să primească cantitatea de alimente necesare pentru acoperirea nevoilor energetice ale organismului, căci în lipsa acestora organismul va recurge la ţesuturile sale proprii, eliberân-du-se aceeaşi cantitate de produse azotate ca în cazul consumării acestora. De aceea, necesităţile calorice ale organismului trebuie calculate şi asigurate prin hidraţi de carbon (zahăr, ceaiuri îndulcite, miere de albine, siropuri, dulceaţă, compoturi) şi grăsimi (unt, untdelemn, frişca, gălbenuş de ou). Raţia de hidraţi de carbon poate fi completată prin glucoza conţinută în lichidele

hidratante. Această dietă frânează în mare măsură descompunerea

27

substanţelor protetice şi formarea produselor azotate de metabolism.Dacă bolnavul se găseşte în stare precomatoasă sau comatoasă va fi alimentat

prin sondă duodenală sau intestinală, introducându-i-se pe această cale, alături de alimente, vitaminele şi celelalte medicamente care s-ar administra pe cale bucală.

Dacă bolnavul are vărsături frecvente, alimentarea se va face numai pe cale parenterală, cu cantitatea necesară de glucoza sau alte monozaharide dizolvate în raţia zilnică de apă.

Îngrijirile care privesc afecţiunea de bază. După natura îmbolnăvirii care a declanşat insuficienţa renală, bolnavul va fi tratat cu antibiotice, medicamente desensibilizante sau alte substanţe medicamentoase. La alegerea şi stabilirea dozelor de medicamente, medicul ţine cont de capacitatea funcţională a rinichiului, evitând antibioticele şi alte medicamente nefrotoxice. I se vor suprima focarele infecţioase, se va face dezintoxicarea sau va fi scos din starea de şoc. în caz de hemoconcentraţie sau sxsicoză se va corecta echilibrul electrolitic prin hidratare corespunzătoare.

Îngrijirile care privesc manifestările supraadăugate. îngrijirea bolnavului trebuie să se acomodeze manifestărilor - uneori foarte variate - care se ivesc în cursul insuficienţei renale acute.

În caz de vărsături se va administra apă gazoasă sau poţiune Rivieri. în cazul vărsăturilor rebele se va goli stomacul prin sondă şi se va face spălătură stomacală, eliminându-se cu acest prilej o oarecare cantitate de substanţe azotate din organism, cunoscând faptul că ureea se elimină şi prin mucoasa gastrică. La indicaţia medicului, pentru ameliorarea vărsăturilor se poate administra clorpromazină sau alte medicamente antiemetice.

Diareele, dacă nu surt prea masive, nu vor fi oprite, în acest fel eliminându-se din organism şi pe această cale o oarecare cantitate de substanţe azotate.

În caz de hipertensiune intracraniană, se administrează bolnavului soluţii hipertonice cu glucoza sau sulfat de magneziu soluţie de manitol şi la nevoie se face puncţie decompresiva, asistenta având pregătite instrumentarul şi materialele necesare pentru puncţie lombară.

Dacă bolnavul devine agitat, violent, furios va fi imobilizat pe cale medica-mentoasă.

Convulsiile, hemoragiile şi orice altă manifestare patologică vor fi raportate imediat medicului.

Epuraţia extrarenală. în cazurile de insuficienţă renală acută, în care tratamentul obişnuit a rămas ineficace, se utilizează dializa cu ajutorul căreia se pot elimina excesul de apă şi de electroliţi, precum şi unele substanţe toxice azotate, reţinute în organism. în cazurile extreme, se practică înlocuirea sângelui încărcat cu substanţele de dezasimilaţie sau toxice de origine exogenă cu sânge transfuzat de la donatori sănătoşi. Aceste procedee terapeutice poartă numele de epuraţie extrarenală şi constau în dializă peritoneală, hemodializă sau rinichi artificial, hemofiltrare şi exsanguinotransfuzie.

Dializa peritoneală. Dializa peritoneală utilizează ca membrană dializantă pentru epuraţia sângelui endoteliul seroasei peritoneale, care are o suprafaţă de

……………………………………………………………….

28

Exsanguinotransfuzia. îndepărtarea produselor de metabolism din organism se poate face şi prin înlocuirea sângelui încărcat cu produse de dezasimilaţie cu sânge recoltat de la donatori cu funcţie renală ireproşabilă. Această operaţie de înlocuire a sângelui se face prin metoda exsanguinotransfuziei (pag. 688).

Îngrijirea bolnavilor în perioada de recuperare a funcţiilor renale. Insuficienţa renală acută, reversibilă de obicei, se ameliorează după 12-14 zile. Restabilirea funcţiei renale este semnalată prin reapariţia progresivă a diurezei. în funcţie de cantitatea şi densitatea urinei eliminate precum şi a valorilor ionogramei sanguine şi urinare, se îmbogăţeşte dieta bolnavului cu un aport mai mare de apă, fructe şi zarzavaturi, care asigură necesitatea de vitamine şi săruri minerale. Pentru recuperarea pierderilor în condiţiile menajării rinichiului încă bolnav, regimul trebuie să fie hipercaloric, hiperglucidic, normolipidic şi hipoproteic. Aportul de proteine se va începe cu proteine vegetale, urmat de lactate şi numai pe urmă şi carne. Aportul alimentar şi medicamentos de sodiu şi potasiu se va face numai pe baza ionogramei.

Pe măsura ameliorării diurezei, se ridică în mod corespunzător şi aportul de apă, lăsând bolnavul să bea la discreţie, dacă diureza a atins 1 500 ml/24 ore.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ RENALĂCRONICĂÎngrijirea bolnavilor cu insuficienţă renală cronică se face în fond după

aceleaşi principii ca şi îngrijirea bolnavilor cu insuficienţă renală acută. Sarcinile de îngrijire fixate de medic se adaptează la boala de bază care a dus la insuficienţa renală cronică, cum sunt infecţiile cronice urinare, diabetul zaharat, nefropatii toxice medicamentoase sau profesionale, scleroza renală şi altele. în toate cazurile se impune repausul la pat, a cărui durată zilnică va fi fixată de medic de la caz la caz. Fiind vorba de o îmbolnăvire de lungă durată, proteinele şi clorura de sodiu vor fi numai reduse, şi nu suprimate din alimentaţie. Cazurile ajunse în stadiul final al insuficienţei renale cronice, se supun dializei extrarenale. în aceste cazuri se fac regulat de 2-3 ori pe săptămână câte 4-6 ore de dializă, în total 12-18 ore. Conectarea bolnavului la aparat se face prin şunturi sau fistule arterio-venoase, între artera radială şi vena cefalică, care în câteva săptămâni se dilată şi poate fi uşor puncţionată pentru ambele linii. Bolnavul fiind epurat în mod regulat, regimul lui dietetic poate fi echilibrat, cu cantităţi mai mari de proteine necesare organismului până la 1-1,2 g kilocorp.

În tratamentul insuficienţei renale cronice la bolnavi hipertensivi, cu valori mari de lipemie, se alternează hemodializa cu hemofiltrarea.

Hemofiltrarea. Pentru hemofiltrare se utilizează dializoare cu membrane cu permeabilitate mai ridicată, care ultrafiltrează sângele, aparatul funcţionând fără lichid de dializă. Lichidul ultrafiltrat se înlocuieşte cu soluţii electrolitice sub controlul valorilor ionogramei şi al echilibrului acido-bazic.

Dializa extrarenală în cursul insuficienţei renale cronice se poate face şi la domiciliul bolnavului, fără să necesite spitalizare.

29

ÎNGRIJIREA PACIENTILOR IMOBILIZAŢI TIMP ÎNDELUNGAT LA PAT

Imobilizarea îndelungată la pat predispune pacientul la o serie de complicaţii. Încetinirea curentului sanguin favorizează formarea trombozelor ; ventilaţia deficitară a plămânilor contribuie la apariţia pneumoniilor hipostatice ; presiunea exercitată asupra ţesuturilor care acoperă proeminenţele osoase cauzează escare de decubit, lipsa activităţii musculare duce la atrofierea muşchilor şi la scăderea tonusului general al organismului, iar condiţiile mai grele de menţinere a igienei corporale predispun la diferite afecţiuni dermatologice. Inactivitatea îndelungată rarefiază şi structura oaselor, instalându-se osteoporoza difuză.

Pielea pacientului imobilizat timp îndelungat la pat îşi pierde tonicitatea, tubul digestiv devine hipoton, tranzitul intestinal se încetineşte, iar arderile din organism se reduc.

Asistenta trebuie să ţină seama de :Asigurarea condiţiilor de confort. Pentru îngrijirea pacienţilor imobilizaţi,

cele mai corespunzătoare sunt paturile cu somiera mobilă sau patul universal osteoarticular, prevăzut cu utilaje-accesorii : masă reglabilă pentru alimentaţie, citit, scris etc, sertar care înlocuieşte noptiera. Dacă pacientul este îngrijit în paturi obişnuite, atunci se vor asigura aparate accesorii : masă peste pat, rezemător etc.

Salteaua va fi confecţionată din burete de plastic, care asigură o suprafaţă mai comodă pacientului, o igienă mai bună şi nu absoarbe dejecţiile sau alte lichide vărsate, este uşor de curăţat şi dezinfectat. În cazul pacienţilor cărora li se impune imobilitate perfectă, se utilizează saltelele antidecubit.

Toaleta se va face în pat, ca baie parţială sau completă, în măsura în care pacientul poate fi mobilizat pasiv. În cazul pacienţilor cu suferinţe osteoarticulare se va avea grijă ca aparatele gipsate să nu se îmbibe cu apă în cursul toaletei.

Confortul pacientului trebuie asigurat prin schimbări pasive de poziţie. Dacă starea lui permite, cu ajutorul unor utilaje auxiliare (ca agăţătoare de metal sau de pânză) trebuie create posibilităţi pentru ca singur să poată executa anumite mişcări.

Asistenta trebuie să aranjeze totul la îndemâna pacientului. Noptiera trebuie să se deschidă în aşa fel ca pacientul să o poată utiliza din pat. Ea trebuie înzestrată cu o lampă cu comutatorul accesibil pacientului. Declanşatorul aparatului de semnalizare (sonerie, lampă, eventual microfon) trebuie fixat tot accesibil, eventual pe învelitoarea patului, cu ace sau romplast. Pentru pacienţii cu polakiurie este recomandabil ca urinarul să fie aşezat în aşa fel ca să-1 poată lua singuri.

Reglementarea programului de zi. În instituţii spitaliceşti sau sanatoriale programul de zi al pacientului va corespunde cu cel al secţiei. Totuşi, pacienţii imobilizaţi timp îndelungat la pat necesită o preocupare deosebită, în majoritatea

30

cazurilor, cei imobilizaţi vor fi scoşi la aer (terasă, balcon, verandă sau chiar în grădină) cu patul, fără a fi mobilizaţi. Pacientul trebuie îmbrăcat adecvat condiţiilor climaterice. Dacă starea lui nu permite îmbrăcarea şi dezbrăcarea, atunci va fi bine învelit, între învelitori se pot aşeza câteva termofoare.

Satisfacerea preocupărilor intelectuale ale pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei. Este bine dacă aceşti pacienţi au la dispoziţie telefon, instalaţie de radiodifuziune şi televizor, care trebuie aşezat la înălţimea de 180—200 cm, pentru o vizibilitate bună din decubit dorsal. Atât radioul cât şi televizorul trebuie prevăzute cu întrerupătoare pe care pacientul să le poate manipula din pat.

Asistenta se va îngriji de o lectură corespunzătoare şi va încerca să asigure legătura pacientului cu mediul lui extraspitalicesc. Stimularea interesului intelectual contribuie mult la procesul de vindecare, însă nu trebuie abuzat.

Executarea examinărilor paraclinice şi a tratamentelor va fi astfel organizată încât pacientul să nu fie ridicat din pat. Electrocardiograful, aparatul Roentgen portativ, aparatul de raze ultraviolete etc. pot fi aduse în salon sau, dacă nu este posibil, pacientul va fi transportat cu patul.

Supravegherea şi asigurarea tranzitului intestinal. Starea de imobilizare favorizează constipaţia ; evacuările de scaun vor fi supravegheate şi înregistrate. Tranzitul intestinal trebuie asigurat cu mijloace naturale, pentru a nu-1 obişnui cu purgative sau clisme. Dacă afecţiunea de bază a pacientului nu constituie o contraindicaţie, atunci i se va administra un regim bogat în celuloză şi lichide. Dacă problema tranzitului nu poate fi rezolvată prin regim, se va recurge la clisme şi numai în ultimă instanţă la laxative. La înrăutăţirea tranzitului contribuie şi faptul că unii pacienţi nu-şi pot evacua scaunele în salon în prezenţa altora sau în poziţie culcat, pe bazinet, în pat. Este necesar să fie izolaţi de restul pacienţilor printr-un paravan şi să fie deprinşi cu evacuările reglementare după un orar fix.

Prevenirea complicaţiilor izvorâte din imobilizarea îndelungată. Procedeele de profilaxie depind în mare măsură de starea pacientului, de gradul în care poate fi imobilizat pasiv sau activ, precum şi de mijloacele ajutătoare ce stau la dispoziţie.

Trombozele venoase se previn prin masajul uşor al membrelor şi mobilizarea pasivă sau activă a degetelor picioarelor şi a mâinilor şi eventual a gambelor şi a antebraţelor. Masajul aplicat în măsura prescrisă de medic previne apariţia atrofiilor musculare şi întârzie osteoporoza.

Pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea pacientului în poziţie semişezândă şi gimnastică respiratorie.

Pentru stimularea funcţiilor pielii şi a circulaţiei cutanate, tonificarea vaselor superficiale şi mobilizarea sistemului reticuloendotelial din ţesutul celular subcutanat, pacienţii, după terminarea toaletei, vor fi zilnic fricţionaţi cu alcool diluat.

Deformările articulare, poziţiile vicioase ale membrelor şi coloanei vertebrale pot fi prevenite prin asigurarea poziţiei corecte în pat cu ajutorul sacilor de nisip, a rezemătoarelor, a pernelor etc. şi prin aplicarea susţinătorului

31

sub pătură.Escarele de decubit se previn prin igiena riguroasă a pielii şi utilizarea

saltelelor pneumatice antidecubit.Pacienţii imobilizaţi pe lungă durată sunt irascibili, mai nervoşi, capricioşi

şi, uneori, anxioşi. Asistenta trebuie să ţină seama de starea sistemului lor nervos şi să înlăture orice discuţie contradictorie. Comportarea plină de blândeţe, atitudinea calmă, gesturile lipsite de repezeală sau violenţă, promptitudinea cu care răspunde la chemările pacientului ca şi nenumăratele atenţii cu care trebuie să-1 înconjure contribuie la întărirea încrederii şi-1 fac să suporte mai uşor starea de imobilizare.

După terminarea perioadei de repaus, mobilizarea pacientului se va face progresiv, cu foarte mare precauţie.

Mijloacele de prevenire Oricare ar fi cauza imobilizarii, înca de la început trebuie luate masuri

complexe de îngrijire care să previna aparitia escarelor, fie ca pacientul se afla într-un spital, fie la domiciliu.

Aceste masuri sunt pe cât de simple şi usor de aplicat, pe atât de eficiente şi chiar salvatoare pentru pacientul nevoit să depaseasca, uneori o perioada determinata de imobilizare.

Astfel de masuri sunt: -mobilizarea frecventa şi schimbarea pozitiei în pat în limitele permise de

boala de baza; la 2 sau 3 ore, la nevie mai des-asternutul bolnavului va fi permanent uscat (prin montarea unei sonde

urinare în caz de incontinenta), bine întins, fara firimituri sau alte resturi alimentare;

-igiena riguroasa a pielii prin spalare zilnica cu apa şi sapun (pe portiuni), uscarea cu un prosop moale şi pudrarea cu talc;

-sub zonele de sprijin predispuse la escare se vor pune colaci umpluti moderat cu aer, sau colaci de vată;

-masajul regulat ajuta la revigorarea circulatiei şi implicit la tonifierea tegumentului expus presiunii îndelungate;

-mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu apa sau cu rulouri orizontale;

- alimentaţie bogată în proteine şi vitamine pentru a favoriza cicatrizarea, hidratare corespunzătoare

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR LA SECŢIA DE NEUROLOGIEPARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU

AFECŢIUNI NEUROLOGICESarcinile de îngrijire ale bolnavilor de la secţiile de neurologie sunt

determinate de cazuistica specifică a acestor unităţi spitaliceşti, care întrunesc bolnavii cu afecţiuni organice ale sistemului nervos, precum şi pe acei cu suferinţe funcţionale cu caracter trecător, suferinţe care pot fi şi manifestările prevestitoare ale unei afecţiuni organice. Particularităţile de îngrijire ale aceste bolnavi, alături de suferinţa lor, sunt influenţate şi deideile preconcepute pe care numeroşi bolnavi, dar mai ales aparţinătorii le nutresc şi azi faţă de aceste secţii.

32

Bolnavii de la secţiile de neurologie sunt oameni cu suferinţe majore, cu deficite motorii, adesea cu tulburări de vorbire şi de alimentaţie, retenţie sai. incontinenţă urinară şi fecală sau cu dureri insuportabile, care îi duce până la pragul sinuciderii. Din acest motiv, bolnavii cu suferinţe neurologice, pe lângă o îngrijire atentă, conştiincioasă de înalt nivel profesional, reclamă o atitudine înţelegătoare, profund umanitară şi din partea asistentei.

•Asigurarea condiţiilor de mediu. Exceptând cazurile care necesită terapie intensivă, îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale sistemului nervos nu necesită condiţii deosebite de cele ale bolnavilor de la secţiile de boli interne. Totuşi din cauza ideilor preconcepute - deşi neîntemeiate - faţă de bolile sistemului nervos este bine dacă secţiile de neurologie sunt mai puţin circulate de bolnavii celorlalte secţii. Se preferă saloane cu 2-4 paturi, bine încălzite, până la 20-22°C, întrucât adesea bolnavii nu-i pot aprecia temperatura mediului ambiant. Majoritatea bolnavilor cu boli neurologice fiind meteoro-sensibili, este bine dacă alături de posibilităţile de aerisire obişnuită, se asigură şi o ionizaţie dirijată a aerului după necesităţile eventuale ale bolnavilor.

Paturile trebuie să fie cu un confort sporit, somieră articulată, saltele de latex sau polietilen, care pot fi înlocuite la nevoie sau suprapuse cu saltele pneumatice antidecubit, sau cu saltele de apă, bolnavii fiind de multe ori imobilizaţi timp îndelungat la pat. Deficienţele motorii ale numeroşilor bolnavi implică utilizarea apărătoarelor laterale, pentru ca bolnavii să nu cadă din pat. Imobilizarea îndelungată a oricărui bolnav, dar mai ales a aceluia cu deficit motor, necesită utilizarea tuturor anexelor de confort la pat, cum sunt rezemătoarele, masă mobilă la pat, susţinător de pături etc, care să facă mai suportabilă păstrarea repausului absolut. Este foarte important ca semnalizatorul să fie fixat la vederea şi îndemâna bolnavului, în partea membrului sănătos.

Amplasarea bolnavilor noi printre ceilalţi bolnavi trebuie făcut cu foarte mare atenţie. Un număr apreciabil de bolnavi se reinternează după spitalizări repetate anterioare în diferite instituţii sau tratamente ambulatorii şi de la bun început vin la spital cu o oarecare lipsă de încredere. Alţii sosesc cu speranţe exagerate, care nu trebuie dezamăgiţi în ideile lor optimiste. Alegerea salonului la amplasarea bolnavilor are o importanţă deosebită, ceea ce va face totdeauna medicul, în funcţie de starea bolnavului nou şi moralul bolnavilor vechi din salon. în orice caz, bolnavul trebuie să simtă, încă de la internare, că este înconjurat de oameni, care îi dau toată atenţia şi doresc într-adevăr să-l ajute.

• Îngrijirile generale legate de igiena corporală a bolnavilor fără deficit motor, trebuie lăsate în grija lor. Bolnavii mai gravi, dacă starea lor permite, cu avizul medicului, pot fi scoşi din pat şi ajutaţi la toaleta zilnică. La cei gravi, se va face baie la pat după tehnica obişnuită.

Poziţia bolnavului la pat nu poate fi standardizată, aceasta fiind dictată de deficitul motor, hipersensibilitatea sau din contră, de lipsa de sensibilitate a unor regiuni sau a unui membru. In acest ultim caz, asistenta trebuie să vegheze ca bolnavul nu cumva să-şi maltrateze membrele lipsite de sensibilitate prin poziţii necontrolate. Indiferent care este poziţia preferată de bolnav, el trebuie schimbat din poziţie în poziţie (decubit dorsal, lateral drept, decubit ventral, lateral stâng),

33

însă pe partea lezată trebuie lăsat mai puţin decât pe partea sănătoasă. Lăsarea bolnavului doar câteva ore în aceeaşi poziţie, duce la escare de decubit şi pneumonie hipostatică. Din acest motiv, alături de mobilizarea bolnavului după un plan bine stabilit, trebuie să insistăm pentru prevenirea escarelor de decubit şi prin utilizarea anexelor de confort; perne elastice, colaci de cauciuc, saltele antidecubit, inele de sprijin şi altele, prin menţinerea bolnavului în stare uscată şi curată, fricţiuni alcoolice repetate în cursul zilei, pudraj cu talc, întreţinerea suprafeţei patului curat, fără cute pe cearşaf sau obiecte străine în pat etc. în caz de incontinenţă sau retenţie urinară, se aplică sondă vezicală permanentă Folley.

Alimentaţia. Bolnavul de la secţia de neurologie nu necesită un regim dietetic special. Alimentaţia trebuie să fie mixtă, echilibrată, bogată în proteine, vitamine şi săruri minerale, hipolipidică şi normocalorică. Aportul de clorură de sodiu îl va hotărî medicul de la caz la caz. Introducerea cantităţilor de alimente în organismul bolnavului, însă de multe ori întâmpină greutăţi. Numeroşi bolnavi au tulburări de deglutiţie, ceea ce la insistenţele asistentei poate da naştere la fenomene de asfixie prin pătrunderea bolului alimentar în căile respiratorii. Alimentele la aceşti bolnavi trebuie să fie de consistenţă păstoasă, iar consumul alimentelor să-l facă numai în prezenţa asistentei. Unii bolnavi nu se pot alimenta singuri din cauza tremurăturilor varsă alimentul din lingură sau răstoarnă vesela cu alimente. Aceşti bolnavi trebuie să fie ajutaţi de asistentă în salon, în nici un caz nu trebuie duşi în sufragerie.

Se întâmplă ca după alimentaţie, resturi de alimente rămase în cavitatea bucală, ulterior să fie aspirate. Din acest motiv - dacă este cazul - cavitatea bucală trebuie controlată, şi la nevoie efectuată toaleta cavităţii bucale.

Dacă în cursul alimentaţiei se instalează tulburări de respiraţie, trebuie imediat chemat medicul.

Asistenta trebuie să asigure aportul necesar de lichide, în limita posibilităţilor pe cale bucală, şi numai la dispoziţia medicului pe cale parenterală.

în cazul în care bolnavul este în stare de inconştienţă, atunci alimentaţia se va asigura conform normelor de îngrijire a bolnavilor inconştienţi.

Bolnavii nu ţin minte totdeauna ritmicitatea evacuărilor de fecale, asistenta trebuie să supravegheze tranzitul intestinal. în caz de constipaţie, se va încerca reglementarea tranzitului prin mijloace dietetice, la nevoie prin clisme evacuatoare, însă se va evita administrarea de purgative al căror efect este incalculabil şi dă naştere la obişnuinţă. Numeroşi bolnavi de la secţia de neurologie cu deficit motor, se internează deja cu constipaţie habituală formată, ceea ce nu trebuie aprofundată în cursul spitalizării prin administrare de purgative.

• Supravegherea bolnavilor. Bolnavii de la secţia de neurologie adesea sunt neliniştiţi, în stare de hiperexcitaţie sau, din contră, sunt apatici, somnolenţi sau obnubilaţi. Numeroşi bolnavi se internează în stare de comă sau - după o oarecare perioadă de spitalizare - de la câteva ore, la câteva zile - pierd cunoştinţa.

Bolnavii de la secţia de neurologie necesită o supraveghere deosebită. Alături de urmărirea parametrilor biologici obişnuiţi la toţi bolnavii la secţia de neurologie trebuie avută în vedere posibilitatea instalării celor mai variate

34

manifestări alarmante; tulburări de respiraţie, convulsii generalizate sau localizate, impotenţa funcţională a membrelor, diferite forme de vertij sau tulburări vizuale. Bolnavii scăpaţi din vedere, de multe ori se scoală din pat şi în urma unor deficite motorii sau tulburări de echilibru, fac accidente cu consecinţe grave. Bolnavii cu motricitate, echilibru sau vedere deficitară, trebuie să fie însoţiţi în saloane sau pe coridoare. Dacă bolnavul cu tot ajutorul primit cade şi se loveşte, cazul trebuie raportat imediat medicului, chiar dacă bolnavul momentan nu are nici o acuză. în cursul accidentului, bolnavii pot suferi traumatisme cranio-cerebrale, în aparenţă minore, care cauzează o hemoragie în doi timpi, a căror simptomatologie clinică se va manifesta ulterior, peste câteva ore sau zile.

La bolnavii cu afecţiuni neurologice pot să apară trecător manifestări psihice. Bolnavii vârstnici cu afecţiuni vasculare cerebrale, noaptea adesea se dezorientează, devin neliniştiţi, cu un comportament tulburat. Aceşti bolnavi necesită o supraveghere mai atentă şi noaptea, fiindcă se întâmplă să se scoale sau să cadă din pat. Amplasarea lor trebuie făcută în apropierea becului de orientare de la uşa salonului şi - cu avizul medicului - trebuie scoase din medicaţia lor preparatele barbiturice.

• Explorarea paraclinică a bolnavilor. Recoltările de produse biologice pentru analizele de laborator se vor face totdeauna după prescripţia medicului pentru glicemie, lipemie, colesterolemie (colesterol liber şi esterificat), analize seroiogice şi imunologice şi pentru alte analize cerute de la caz la caz. O importanţă deosebită la secţiile de neurologie este recoltarea lichidului cefalo-rahidian, pe care asistenta trebuie să o pregătească bine pentru medic, asigurând instrumentele, recipientele, eventual mediile de cultură necesare la recoltare.

Pentru explorările morfofuncţionale: electroencefalograme, examinările radiologice ale sistemului nervos central, inclusiv computer tomografie, examenul fundului deochi, eventual examenul O.R.L. etc, bolnavul va fi însoţit de asistentă, eventual transportat cu fotoliu rulant sau cu targa. Dacă se suspicionează o hemoragie cerebro-meningee, transportul se va face cu cea mai mare grijă, încărcarea şi descărcarea bolnavului pe, respectiv, de pe targa, se va face cu mişcări blânde, sprijinind totdeauna capul în poziţie de flexiune moderată, pentru a nu provoca o nouă hemoragie. Planul de examinare, natura examinărilor, mediul în care se execută, ca şi rezultatul care se aşteaptă de la examinările respective, trebuie explicate bolnavului pentru a preveni stresurile inutile şi a câştiga colaborarea lui la examinări.

•Administrarea medicamentelorla bolnavii cu tulburări de deglutiţie se va face în soluţii sau prafuri. Tabletele vor fi sfărâmate. Medicamentele de multe ori au efecte secundare neplăcute, ca uscăciunea gurii, lipsă de secreţie salivară, tulburări vizuale etc. Sesizările bolnavilor trebuie raportate imediat medicului, care va hotărî asupra continuării sau schimbării medicamentului.

Bolnavii imobilizaţi durabil la pat cu suferinţa sistemului nervos, sunt predispuşi la infecţii. Ei fac foarte uşor pneumonii hipostatice suprainfectate, bronhopneumonii, infecţii urinare, piodermii etc. în aceste cazuri, medicaţia prevede şi tratamentul sau profilaxia infecţiilor cu antibiotice, ca şi în bolile de etiologie infecţioasă ale sistemului nervos.

35

Îngrijirea bolnavilor la secţiile de neurologie trebuie să se extindă şi la prevenirea contracturilor musculare şi a pierderii funcţionalităţii articulaţiilor. Omiterea timpului oportun pentru începerea tratamentului activ face ca bolnavul să se vindece cu sechele ireparabile. Medicul stabileşte momentul când se poate începe masajul grupurilor musculare în cauză. Acesta va fi urmat de mişcări pasive ale articulaţiilor membrului interesat şi apoi de gimnastica activă în pat. Masajul şi gimnastica începute din timp şi executate cu bolnavul cu răbdare şi perseverenţă, în mod gradat, progresiv, însoţit de încurajarea lui cu tact şi blândeţe, de obicei previne contracturile ireparabile, şi creează bazele necesare procesului de recuperare.

Adesea bolnavii sunt internaţi în faza contracturilor constituite cu articulaţii deformate, sau cu escare de decubit profunde, infecţii urinare etc. Aceşti bolnavi, de obicei, sunt deprimaţi, văd viitorul lor fără perspective, ceea ce agravează şi mai mult starea lor. Atitudinea de compătimire, înţelegătoare a asistentei, discutarea cu bolnavul a planului de examinare şi a tratamentului poate ameliora starea psihică a bolnavului, obţinând cooperarea lui la procedeele - uneori neplăcute - de îngrijire.

PREGĂTIREA Şl ASISTAREA EXPLORĂRILOR PARACLINICE ALE SISTEMULUI NERVOS

RECOLTAREA Şl ANALIZA LICHIDULUI CEFALO-RAHIDIANRecoltarea lichidului cefalorahidian se face prin puncţia rahidiană (vezi

partea a ll-a, pag. 504). în cursul recoltării se măsoară tensiunea lichidului cu manometrul Claude şi se fac recoltările necesare pentru numărătoarea elementelor celulare, identificarea celulelor prin frotiu colorat din sedimentul centrifugat şi pentru determinarea calitativă şi cantitativă a conţinutului în proteine, glucoza, cloruri, eventual în enzime, ca şi pentru electroforeză. La cererea medicului, asistenta va pregăti recipientele şi mediile de cultură pentru recoltări virusologice şi însămânţări bacteriologice şi, la nevoie, pentru examenul serologic sau reacţiile coloidale din lichidul recoltat.

ELECTRODIAGNOSTICUL NEURO-MUSCULARPrin electrodiagnostic se înţelege utilizarea investigaţiilor bioelectrice, sub

formă de stimulare sau detectare, pentru studiul excitabilităţii sau activităţii formaţiunilor nervoase sau musculare. Electrodiagnosticul neuromuscular utilizează următoarele metode:

• Examenul electric clasic. Această metodă de explorare studiază modul de apariţie şi caracterul contracţiei musculare la stimularea electrică a nervilor şi muşchilor inervaţi de aceştia. Pentru stimulare se utilizează curentul galvanic sau faradic.

Ca generator de curent se foloseşte pantostatul cu electromotor sau cu lămpi reductoare sau electrostimulatoare cu dispozitive electronice.

Introducerea bolnavului în circuitul electric se face cu ajutorul electrozilor. Electrozii indiferenţi sunt formaţi din plăci de metal cu o suprafaţă de cea 300 cm3. Electrozii activi au o suprafaţă de contact foarte mică, putând astfel să-şi con-centreze curentul. Electrozii sunt îmbrăcaţi în mai multe straturi de tifon îm-bibate într-o soluţie de clorură de sodiu, în vederea asigurării unui contact cât

36

mai perfect. închiderea şi deschiderea curentului, ca şi inversiunea polarităţii, sunt asigurate de o cheie de pe electrodul activ. Explorarea poate fi monopolară sau bipolară.

Explorarea monopolară foloseşte un electrod indiferent şi unul activ. Cel indiferent se plasează pe regiunea scapulară în cazul explorării membrului superior şi în regiunea lombară sau suprapubiană, dacă se explorează membrul inferior. Electrodul activ va fi adus în contact cu nervul sau muşchiul cercetat, pe cale transcutanată. Explorarea bipolară se face cu doi electrozi activi, ambii aduşi în contact cu nervul sau muşchiul explorat. Ea permite o localizare mai precisă a excitaţiei.

Punctele de elecţie pentru aplicarea stimulului electric poartă numele de puncte motorii. Asistenta are sarcina să aducă bolnavul în poziţie adecvată accesibilităţii punctului respectiv şi să facă degresarea regiunii, în vederea asigurării unui contact electric perfect.

Nervul şi muşchiul răspund atât la stimulul faradic cât şi la cel galvanic printr-o contracţie bruscă, urmată imediat de relaxare. Intensitatea minimă a curentului de excitaţie, necesar pentru a obţine o contracţie în urma aplicării sale la punctul motor, poartă numele de prag de excitabilitate sau reobază. Obişnuit se examinează numai contracţia musculară la închiderea circuitului. Se stabileşte gradul de excitabilitate a nervului şi muşchiului, separat pentru curentul faradic şi cel galvanic şi se urmăreşte promptitudinea şi durata contracţiei musculare în aceeaşi legătură şi apoi în inversiunea polarităţii.

• Cronaximetria - cronaxia este un parametru al excitabilităţii. Ea defineşte timpul minim necesar unui curent galvanic, de o intensitate dublă reobazei, pentru a determina excitaţia la prag a ţesutului neuromuscular. Pentru explorări paraclinice se utilizează cronaxia motorie, în vederea aprecierii stării funcţionale a nervilor motori şi a muşchilor pe care îi inervează.

Asistenta se va îngriji ca temperatura camerei să fie optimală, căci frigul provoacă contracţii musculare care modifică rezultatele cronaxiei.

Determinarea cronaxiei se face cu cronaximetre electronice. Legarea bolnavului în circuit se face cu electrozi similari celor utilizaţi pentru examenul electric clasic. Stimularea se face prin metoda monopolară. Electrodul indiferent se fixează în acelaşi fel ca şi pentru examenul electric clasic. Electrodul activ - de mică dimensiune - se leagă de polul negativ al generatorului de curent galvanic. Cu ajutorul unui potenţiometru, aparatul stabileşte reobaza, apoi cu un reostat se dublează valoarea acesteia şi se reduce durata de trecere a curentului la minim. Se verifică ca electrodul activ să fie legat riguros pe punctul motor. Utilizând durate din ce în ce mai mari, cu ajutorul unor condensatori al căror timp de descărcare este cunoscut, se fixează timpul minim necesar apariţiei contracţiei musculare. Valorile cronaxiei astfel stabilite pot fi citite pe un cadran gradat la nivelul cursorului, cu care s-a stabilit durata. Valoarea cronaxiei se exprimă în miimi de secundă.

Cronaxia este prelurgită în caz de leziuni ale nervului motor periferic, boli musculare şi unele tulburări umorale şi endocrine.

• Electromiografia este o metodă de investigaţie neuromusculară care

37

înregistrează potenţialele de acţiune musculară apărute în cursul contracţieivoluntare. înregistrarea se face cu ajutorul unui aparat numit electromiograf, format din electrozi periferici pentru detectarea biocurenţilor, amplificatoare şi dispozitive de înscriere.

Electrozii sunt de două feluri, cutanaţi şi de profunzime. Electrozii cutanaţi (similari cu cei de la electrocardiografie sau electroencefalografie) se fixează pe tegumente, la două puncte distanţate de câţiva centimetri. Ei nu furnizează o electromiogramă globală. Electrozii de profunzime au aspectul unor ace de injecţii acoperite de un strat de email izolator, cu excepţia vârfului care rămâne liber; ei se introduc în profunzimea muşchilor. Prin lumenul acului pot fi introduse 1- 2 sau mai multe fire electrice, izolate între ele, dintre care unele părăsesc acul prin vârful lui, iar altele prin orificii laterale, realizând posibilităţi diferite de culegere a biocurenţilor prin derivaţii monopolare, bipolare sau multipolare.

Amplificarea şi înregistrarea curenţilor de acţiune se fac cu un oscilograf catodic prevăzut cu un dispozitiv de înregistrare fotografică, sau de înscriere pe hârtie. Curba obţinută poartă numele de electromiogramă.

PREGĂTIREA Şl ASISTAREA EXAMENULUI ELECTROENCEFALOGRAFIC

Modificările potenţialului electric al creierului pot fi decelate şi înregistrate cu ajutorul unor aparate amplificatoare numite electroencefalografe. Cu ajutorul acestor aparate se pot înscrie curenţii de acţiune ai scoarţei cerebrale, ai nucleilor subcorticali, cerebelului, precum şi ai altor structuri din sistemul nervos central. Ele sunt formate dintr-un dispozitiv de detectare care culege variaţiile de potenţial de pe suprafaţa creierului, cuplat cu un amplificator care funcţionează cu ajutorul tuburilor electronice. înregistrarea pe hârtie a biocurenţilor amplificaţi se face după metoda înscrierii mecanice, simultan în mai multe derivaţii conectate pe diversele regiuni ale emisferelor cerebrale (fig. VI.9.1).

Fig. VI.9.1 - înregistrarea electroencefalogramei.Electroencefalogramele pot fi înregistrate simultan în 4, 6, 8, 10, 12, 22 sau

40 de canale, după numărul derivaţiilor pentru care sunt construite. Fiecare canal înregistrează o singură derivaţie - adică biocurenţii culeşi de doi electrozi - având amplificator propriu. între electrozii care detectează biocurenţii şi amplificatoare, se interpune un comutator de derivaţie, care asigură legarea perechilor de electrozi cu oricare dintre canalele de amplificare, fără să fie nevoie de demontarea şi

38

remontarea lor. Aparatul fiind foarte sensibil, el trebuie instalat într-o aripă mai izolată a clădirii, cât mai departe de instalaţiile Roentgen, diatermie, raze ultrascurte sau alte aparate generatoare de curenţi paraziţi, care influenţează funcţionarea lui. Din acelaşi motiv, unele aparate de înregistrare se găsesc într-o altă încăpere decât bolnavul examinat. Legătura lui cu aparatul din camera alăturată se face în acest caz cu ajutorul unor cabluri electrice, care se fixează pe capul bolnavului cu ajutorul unor electrozi metalici. Aparatura metalică din cameră ca i patul metalic pe care stă bolnavul trebuie să fie legate la pământ.

Examinarea electroencefalografică necesită pregătirea bolnavului. Cu trei zile înainte de examinare, bolnavul nu mai trebuie să primească nici un medicament care ar putea influenţa rezultatele. Durata întreruperii medicaţiei poate fi mai lungă sau mai scurtă, ceea ce va fi stabilită de medic. Bolnavul trebuie să fie odihnit şi liniştit. Din acest motiv, în preajma aducerii lui în camera de examinare, el va fi lămurit asupra caracterului inofensiv al examinării şi i se va descrie aparatura, pentru a nu fi impresionat de ea. Pregătirea psihică a bolnavului şi înlăturarea factorului emotiv sunt absolut necesare pentru obţinerea unor rezultate concrete.

Bolnavul este aşezat în pat sau într-un fotoliu şi i se fixează capul cu un rezemător în poziţie comodă. Aplicarea electrozilor pe piele se face cu ajutorul unor benzi de cauciuc. Contactul electric se asigură prin degresarea părului şi a pielii păroase a capului cu un amestec de alcool-eter-acetonă şi utilizarea unei paste de contact, bună conducătoare de electricitate1. Electrozii sunt formaţi din mici plăcuţe de metal argintate. La nevoie, dacă oasta conducătoare nu ar fi suficient de aderentă, electrozii vor fi fixaţi cu colodiu. Contactul electric între electrozi şi piele trebuie să fie perfect. Legătura între electrozi şi aparat se face cu ajutorul unor conducte electrice prin intermediul comulatorului de derivaţie.

Aplicarea electrozilor se face în derivaţii bipolare şi unipolare. Pentru o primă orientare generală se utilizează derivaţiile standard. Electrozii se fixează dispersaţi în derivaţii bipolare pe toată suprafaţa craniului, la distanţe aproximativ egale, în mod simetric la stânga şi dreapta liniei mediane de exemplu: 2 în regiunile frontale, 2 la mijlocul distanţei dintre tragus şi sutura craniană (zona motorie), 2 deasupra regiunilor parietale şi 2 deasupra regiunii occipitale. După înregistrarea acestor derivaţii, electrozii vor fi grupaţi, după indicaţia strictă a medicului, în jurul zonelor unde înregistrarea anterioara a ridicat suspiciunea medicului examinator asupra unor focare cu reacţii patologice (fig. VI.9.2).

39

Fig. VI.9.2- Fixarea electrozilor pe capul bolnavului, pentru înregistrări electroencefalografice.

Pentru decelarea curenţilor de acţiune de la baza craniului se utilizează electrozi de formă alungită, semirigizi, care se introduc în fosele nazale până la peretele posterior al faringelui. Aceştia - denumiţi electrozi bazali - sunt izolaţi, cu excepţia suprafeţei lor de contact. Electrozii bazali mai pot fi introduşi şi în conductele auditive externe, în acest caz contactul făcându-se cu membrana timpanului.

În cazul derivaţiilor unipolare, unul din electrozi se fixează de bărbie, mastoidă sau de lobul urechii, iar celălalt (electrodul activ) la locul indicat de medic, deosebind astfel derivaţii unipolare, frontale, temporale, parietale etc.

După ce aparatul se conectează la curent se lasă să se încălzească o jumătate de oră. între timp se face etalonarea amplificatorilor, se controlează deflexiunile peniţelor şi apoi se porneşte aparatul. Viteza de înregistrare este de 15 cm/minut.

În cursul înregistrării, bolnavul trebuie să stea cu ochii închişi, nemişcat, căci biocurenţii produşi de contracţiile musculare modifică rezultatul. Deplasarea obiectelor izolate, care pot fi încărcate electric, influenţează şi alterează traseul electric. Aceeaşi acţiune pot avea şi mişcările medicului şi ale asistentei, mai ales dacă poartă pantofi cu tălpi izolante. Din acest motiv, se va evita orice mişcare în jurul bolnavului în cursul înregistrărilor.

Curbele înscrise cu ajutorul electroencefalografului poartă numele de electroencefalograme.

Electroencefalograma omului sănătos, în repaus fizic şi psihic, este formată dintr-o serie de unde printre care se definesc trei unde normale: alfa, beta şi teta şi una -delta - care în stare normală apare numai în anumite faze de somn, apariţia ei în stare de veghe fiind patologică.

40

Ritmul alfa este format din unde regulate, cu o frecvenţă de 8-12 cicli/secundă şi amplitudine medie de 20-50 mV. Ritmul alfa are o topografie parieto-occipitală şi este simetric.

Ritmul beta prezintă o frecvenţă de 25-30 cicli/sec şi o amplitudine medie de 5-20 mV. Topografia lui este predominant rolandică şi simetrică. Excitaţiile senzoriale şi senzitive provoacă dispariţia undelor a, dar menţin undele (3, cele două feluri de unde reprezentând stări deosebite de activitate a celulelor nervoase corticale.

Ritmul teta se înscrie cu o frecvenţă de 4 - 7 cicli/sec, având o amplitudine de 30-70 mV. Ritmul teta apare sub formă de unde izolate, repartizate difuz cu predominanţă temporală. Undele sunt din ce în ce mai frecvente pe măsură ce somnul devine mai profund.

În cazuri patologice, pe electroencefalogramă vor apărea unde delta, cu o frecvenţă de 1/2-2 cicli/secundă, unde y, cu o frecvenţă de 4-7 cicli/secundă, unde cu o frecvenţă de peste 30 cicli/secundă, modificări de amplitudine a undelor, distribuţia asimetrică a modificărilor etc.

Tulburările latente pot fi puse în evidenţă pe electroencefalogramă prin înregistrări efectuate în condiţii speciale:

- înregistrarea în cursul hiperpneei voluntare, bolnavul fiind solicitat să respire adânc, ceva mai frecvent decât obişnuit (20 - 25 de inspiraţii pe minut), timp de 3 minute;

- nregistrarea în cursul somnului natural sau medicamentos (hipnotice, în doze moderate stabilite de medic);

- stimularea luminoasă intermitentă. Examinarea se execută într-o cameră întunecoasă. Cu ajutorul unui stroboscop se proiectează în ochii bolnavului o lumină foarte puternică. Raza de lumină se întrerupe de 20-30 de ori pe minut;

- înregistrarea după activare cu ahipnon sau alte substanţe medicamentoase, indicate de medic. Această metodă poate fi combinată cu stimularea luminoasă intermitentă.

Paralel cu înregistrarea curbelor electroencefalografice se înregistrează şi tensiunea arterială, pulsul periferic (carotidian, femural), respiraţia, fonocardiografia, precum şi alte manifestări ale funcţiilor vegetative. Vezi: „înregistrările poligrafice".

Electroencefalografia se utilizează în diagnosticul diferenţial al formelor de epilepsie, infecţiilor neurologice, traumatismelor cranio-cerebrale, în hematomul subdural, leziunile vasculare cerebrale, tumorile intracraniene, coree, encefalitele cronice, nevroze etc.

Înregistrări poligrafice. Poligrafia constă în înregistrarea paralelă şi concomitentă a electroencefalogramei cu activitatea bioelectrică a altor organe. Metodele permit detectarea răsunetelor perturbărilor bioelectrice cerebrale la funcţia organelor periferice, cu care se află în strânsă legătură prin sistemul nervos neuro-vegetativ şi neuro-endocrin. Astfel se pot înregistra concomitent cu electroencefalogramă, biocurenţii de la nivelul tegumentelor, retinei, cordului, stomacului, al circulaţiei periferice, al circulaţiei cerebrale, al tonusului muscular, al mişcărilor globilor oculari, precum şi unele constante biochimice ca

41

glicemia, concentraţia de oxigen în sângele arterial şi venos etc.REOENCEFALOGRAFIAReoencefalografia explorează circulaţia cerebrală prin determinarea variaţiilor

de volum ale creierului, în funcţie de masa sanguină din vasele intracraniene în cursul revoluţiei cardiace fiziologice. Reoencefalografia se efectuează cu ajutorul unui curent alternativ, de înaltă frecvenţă, care trece prin masa cerebrală cu ajutorul unor electrozi. Faţă de trecerea curentului electric, ţesuturile organismului opun o rezistenţă complexă, numită şi impedanţă, a cărei valoare este în funcţie de masa de sânge în creier în timpul sistolei, de calitatea circulaţiei venoase de reîntoarcere, de viteza de circulaţie, de încărcătura electrică a globulelor roşii şi de alţi factori. Valorile impedanţei se calculează din datele obţinute prin culegerea curentului de către alţi doi electrozi, după traversarea masei cerebrale. Valorile se înscriu sub forma unei curbe monofazice, pozitive, asimetrice, sincrone cu fenomenele electrice ale inimii. Din acest motiv, înregistrarea reoencefalogramei se face sincron cu electrocardiograma sau cu pulsul, sau în diferite combinaţii ale înregistrărilor poligrafice.

Ca şi la sfigmogramă, pe reoencefalogramă se deosebeşte o fază ascendentă, corespunzătoare sistolei ventriculare şi o fază descendentă, corespunzătoare diastolei generale. Pe aceasta din urmă se observă o undă secundară, unda dicrotă, corespunzătoare închiderii valvulelor sigmoide.

Reoencefalografia se utilizează în diagnosticul vasculopatiilor cerebrale difuze: hipertensiune arterială, arterioscleroză cerebrală etc. în afecţiuni vasculare localizate, în insuficienţa circulatorie cerebrală, malformaţii vasculare, traumatisme cranio-cerebrale şi în procese expansive intracraniene.

Examinarea nu prezintă nici un pericol pentru organism şi nu are contraindicaţii.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI NERVOS CENTRALExamenul radiologie al sistemului nervos central se face prin: radiografia

craniului din faţă, profil, bază, eventual şi din incidente speciale (pentru şaua turcească, orbite, fantele sfenoidale, osul temporal, sinusuri etc.) şi completată cu secţiuni tomografice: pneumoencefalografie; ventriculografie; angiografie cerebrală; computer-tomografie; radiografie de ansamblu a coloanei vertebrale; mielografie gazoasă şi cu lipiodol. Dintre acestea, scoatem la suprafaţă computer-tomografia, care aduce cel mai preţios ajutor neurodiagnosticului, punând în evidenţă orice leziune organică cu maximă precizie, fără ca procedeul să aibă contraindicaţii. Sarcinile asistentei în legătură cu aceste examinări au fost descrise la capitolul „Pregătirea bolnavilor pentru examinări radiologice".

ECOENCEFALOGRAFIAExplorarea sistemului nervos central cu ultrasunete se utilizează pentru

evidenţierea proceselor expansive intracraniene şi delimitarea leziunilor organice.

SCINTIGRAFIA CEREBRALĂ (GAMMAENCEFALOGRAFIA)

42

Scintigrafia cerebrală constă în detectarea şi înregistrarea grafică a radiaţiilor emise de izotopii radioactivi introduşi în organism per os sau parenteral şi ajunşi în circulaţia cerebrală.

Substanţele radioactive, în condiţii normale, nu traversează bariera hemato-encefalică, decât, eventual, în cantitate foarte mică. La nivelul leziunilor cerebrale, permeabilitatea hematoencefalică este mai mare, astfel în aceste regiuni, radiofarmaceuticul se concentrează de 20-30 de ori, faţă de restul substanţei cerebrale. Leziunile astfel devin surse de iradiaţie, ceea ce se poate înregistra. Evidenţierea lor la nivelul creierului, sub formă de zone cu radioactivitate crescută, denotă deci afectarea permeabilităţii vasculare şi localizarea unui proces patologic intracranian.

Dintre izotopii radioactivi utilizaţi pentru scintigrafia cerebrală amintim Iodul131 înglobat în serumalbumină şi pertechnetatul 99Tc, care sunt emiţători de radiaţii gamma, cu timp de înjumătăţire scurt şi eliminare rapidă din organism.

Dacă examinarea se face cu 131I, cu două, trei zile înainte bolnavul va fi pregătit prin administrare de 3 ori/zi câte 10 picături de soluţie Lugol, pentru a satisface aviditatea glandei tiroide faţă de iod. Dacă examinarea se face cu 99mTc, bolnavul primeşte de 3 ori 0,20 g de perclorat de potasiu, care se depune la nivelul plexurilor coroide. Saturarea organelor de mai sus înaintea examinării, are scopul de a evita aglomerarea substanţei radioactive şi iradierea lor. în ziua examinării, bolnavul primeşte o cantitate de serum-albumină iodată sau pertechnetat de potasiu. După 3-4 ore se face detectarea substanţei radioactive, deasupra cutiei craniene. Detectarea şi înregistrarea se fac cu camera de scintilaţie care afişează rezultatul cu ajutorul unui osciloscop pe o suprafaţă fotosensibilă. Pentru orientare mai uşoară este bine să se fixeze pe scintigramă câteva repere anatomice (vertexul, protuberanta occipitală) înainte de îndepărtarea imaginii de deasupra craniului.

Scintigrafia cerebrală evidenţiază leziunile cerebrale locale, în special a proceselor expansive intracraniene.

REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂRezonanţa magnetică reconstituie imaginea craniului în toate cele trei

direcţii, bolnavul rămânând nemişcat. Examinarea se face cu un câmp magnetic puternic, inofensiv pentru organism, care produce un efect de rezonanţă în ţesuturile examinate. Acest efect de rezonanţă este captat, amplificat şi redat imagistic. Are aceleaşi indicaţii ca şi computer-tomografia.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Accidentele vasculare cerebrale, fie că sunt boli independente, fie că sunt una din manifestările unei îmbolnăviri generale, necesită prin gravitatea lor îngrijiri deosebit de atente, efectuate cu cunoştinţe profesionale temeinice. Ischemia acută tranzitorie focalizată, infarctul cerebral neembolic, embolia cerebrală, hemoragiile cerebrale ca şi hemoragiile subarahnoidiene produc tulburări majore în alimentarea cu oxigen a unor zone ale creierului prin oprirea

43

sau reducerea vremelnică sau definitivă a circulaţiei, în urma căreia anumite părţi din zonele respective se necrozează. în funcţie de localizarea accidentului şi de natura lui, simptomatologia va fi foarte variată, ceea ce adesea duce la deces. De cele mai deseori însă accidentele vasculare cerebrale se vindecă fără sau cu sechele, a căror gravitate depinde în mare măsură de calitatea îngrijirilor pe care asistenta le acordă bolnavilor.

De cele mai multe ori, debutul accidentelor vasculare cerebrale este brusc, brutal, ceea ce trebuie să fie cunoscut de asistentele de la toate secţiile de spital, întrucât unele dintre ele pot să apară în cursul spitalizării pe alte secţii, cum este de exemplu embolia cerebrală la secţia de cardiologie sau hemoragia subarahnoidiană în cursul probelor de efort la orice secţie.

Principiul de bază al îngrijirii acestor bolnavi în perioada acută a bolii este repausul absolut fizic şi psihic. Examinările traumatizante se reduc de asemenea la minimum. Uneori se interzice şi vizitarea bolnavului de către aparţinători. Bolnavii adesea sunt neliniştiţi, tulburaţi sau inconştienţi, în grade diferite de comă. Stările de nelinişte şi agitaţie pot agrava starea iniţială a bolnavului.

Patul bolnavului trebuie să fie prevăzut cu apărătoare laterale, capitonate cu perne şi pături, pentru ca bolnavul neliniştit, inconştient să nu cadă din pat şi să nu se traumatizeze. întrucât în cursul nopţii starea de agitaţie şi confuză se accentuează, trebuie asigurată o oarecare lumină în salon.

Poziţia cea mai adecvată în pat este cea semişezândă, însă poziţia bolnavului trebuie schimbată cel puţin din două în două ore, exceptând partea lezată, unde nu trebuie ţinut mai mult de o jumătate de oră. Stabilitatea şi confortul bolnavului în decubit lateral şi ventral trebuie asigurat cu ajutorul pernelor, sacilor de nisip şi alte anexe ale patului. Dacă poziţia bolnavului permite, membrul cu deficit funcţional trebuie astfel aşezat încât să se faciliteze circulaţia venoasă de reîntoarcere.

Secreţia salivară, uneori mai abundentă, trebuie îndepărtată prin aspiraţiemecanică sau manual cu o seringă Guyon, întrucât bolnavul somnolent sauinconştient, mai ales dacă are şi tulburări de deglutiţie, poate să le aspire în căilerespiratorii. Din acelaşi motiv cavitatea bucală trebuie controlată după alimentaţie şi dacă resturile de alimente nu pot fi îndepărtate, se va face toaleta cavităţii bucale cu peria de dinţi. Cefaleea foarte pronunţată în cursul hemoragiilor subarahnoidiene, alături de calmantele prescrise de medic, poate fi ameliotată prin pungă de gheaţă aplicată pe capul bolnavului.

Bolnavul cu tulburări de vorbire trebuie ascultat cu răbdare. Este important să ne adresăm bolnavului cu propoziţii scurte, cu voce de tonalitate obişnuită, dar exprimat mai rar, dându-i timp pentru „formularea" răspunsului. Bolnavului cu afazie, trebuie să ne adresăm cu întrebări, la care el poate răspunde monosilabic cu „da" sau „nu", eventual prin gesturi.

În caz de incontinenţă urinară saujfecală, bazinetul trebuie asigurat în apropierea bolnavului, de unde, dacă starea lui permite, poate să se autoservească. în acelaşi timp, şi personalul de îngrijire trebuie să-i ofere cât mai des plosca sau urinarul. Lăsarea bolnavului pe bazinet este interzisă, întrucât poate provoca escare de decubit. Bolnavul - după fiecare emisie de fecale sau

44

urină - trebuie pus în aşternut curat. Dacă incontinenţa de urină nu poate fi stăpânită, se aplică sondă vezicală permanentă.

Examinările paraclinice - absolut necesare - ca: puncţia lombară, examenul electrocardiografie, fundul de ochi, eventual examenul otologic se vor face în limita posibilităţilor în salon, la pat. Asistenta trebuie să se îngrijească de aducerea instrumentelor şi aparatelor necesare pentru specialiştii care vor efectua examinările. Pentru examinările la care acest lucru nu este posibil, bolnavul va fi transportat cu cel mai mare menajament, eventual cu patul rulant.

Tratamentul prescris de medic în funcţie de natura accidentului, gravitatea lui şi starea bolnavului urmăresc:

- Reducerea edemului cerebral.- Reducerea valorilor tensiunii arteriale.- Creşterea debitului sanguin cerebral.- Prevenirea irombemboliilor.- Lizarea trombilor deja formaţi.- Terapie anticoagulantă sau din contră. -Asigurarea hemostazei în cursul hemoragiilor cerebrale şi meningiene.- Liniştirea bolnavului.- Combaterea hipertermiei şi- Prevenirea sechelelor.Tratamentele sunt asistate sau efectuate de asistentă după tehnicile

cunoscute, în ordinea de urgenţă stabilită de medic de la caz la caz.Regimul dietetic nu ridică probleme deosebite, totuşi - mai ales în cursul

hemoragiilor intracraniene - trebuie ţinut cont de anumite principii: dacă starea bolnavului nu evoluează spre comă, alimentaţia se face pe cale bucală chiar dacă bolnavul este somnolent sau obnubilat. Dacă este posibil, bolnavul va fi adus în poziţie semişezândă cu capul aplecat uşor înainte, sub bărbie se va aşeza o tăviţă renală curată. Asistenta cu lingura va pune o mică cantitate de aliment lichid sau păstos în cavitatea bucală a bolnavului, pe partea neparalizată a buzelor, lăsându-i timp suficient pentru mestecarea şi înghiţirea bolului, înainte de a-i oferi o nouă lingură de aliment. Bolnavul nu trebuie să observe semne de impacienţă din partea persoanei care îl alimentează, fiindcă aceasta ar putea deregla funcţiile de masticaţie şi deglutiţie şi aşa lezate.

în primele zile ale accidentului bolnavul va primi un regim hidrozaharat, asigurând un aport de cel puţin 2 000 ml de lichide sub formă de sucuri de fructe, ceaiuri zaharate, citronade îndulcite etc. Dacă însă bolnavul are pierderi mai mari prin urină, transpiraţii, febră etc. atunci aportul de lichide trebuie calculat pe baza pierderilor măsurate şi apreciate. începând din a doua sau a treia zi de boală se va îmbogăţi aportul de alimente cu supe de legume, zarzavaturi, supă de pasăre degresată, pireuri de legume, brânză proaspătă de vaci, carne fiartă şi tocată, iar în zilele următoare şi fructe, asigurând un aport de cel puţin 2 000 de calorii, bogat în celuloză pentru evitarea constipaţiei. Alimentele trebuie să fie păstoase, moi, pentru a preveni aspirarea lor, dar mai ales pentru a priva bolnavul de eforturile de masticaţie, ceea ce ar putea crea un aflux de sânge mai abundent în apropierea zonei lezate.

45

În cazul în care bolnavul este în comă, alimentaţia se va face prin sondă nazo-duodenală sau pe cale parenterală.

Din cauza pericolului de formare a sechelelor, este important ca tratamentul de reabilitare să înceapă cât mai precoce, imediat după depăşirea perioadei acute a bolii, când viaţa bolnavului nu mai este în pericol. Contracturile vor fi prevenite prin masaj, urmat de mişcări pasive, şi, în funcţie de starea bolnavului, cu mişcări active cu tehnica cunoscută, după indicaţiile instructorului de gimnastică medicală, în lipsa acestuia, asistenta trebuie să cunoască planul de recuperare a diferitelor teritorii periclitate de sechele.

În caz de tulburări de vorbire, exerciţiile de articulare a cuvintelor trebuie începute cât mai devreme. Reabilitarea afaziei se începe cu articularea cuvintelor scurte, monosilabice, apoi cu cuvinte formate din două, apoi din trei silabe. într-o fază mai înaintata, cerem bolnavului sa identifice prin cuvinte obiectele din jur, şi dacă nu poate, atunci să repete după noi numele obiectelor. O şedinţă nu trebuie să dureze mai mult de câteva minute, fiindcă bolnavul oboseşte repede, însă poate fi repetată de mai multe ori în cursul zilei. Reeducarea vorbirii trebuie făcută cu foarte multă răbdare, adresându-ne bolnavului cu vocea şi tonul obişnuit, întrucât auzul bolnavului nu este afectat şi o voce cu ton ridicat ar putea să-l supere în demnitatea lui. Bolnavul trebuie ascultat cu atenţie şi răbdare, lăsându-i timp pentru a găsi cuvintele corespunzătoare, pe care le poate pronunţa.

În afară de contracturi şi deformări articulare, tulburări de vorbire şi sfincteriene, bolnavii - fiind imobilizaţi durabil la pat - sunt expuşi la escare de decubit, infecţii urinare, pneumonii hipostatice, constipaţie habituală, care vor fi prevenite prin măsurile de îngrijire cunoscute.

Bolnavii cu accidente vasculare cerebrale au un psihic mai sensibil, dezechilibrat. La cea mai mică excitaţie, vor reacţiona eventual exagerat, ceea ce poate să declanşeze recidive sau agravări. Asistenta prin comportamentul ei uman, înţelegător, are un rol deosebit în ameliorarea manifestărilor psihice ale acestor bolnavi.

46

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR LA SECŢIA DEPSIHIATRIE

PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI PSIHICE

Bolnavii îngrijiţi în spitalele de psihiatrie de cele mai deseori nu sunt responsabili pentru atitudinile şi faptele lor. Numeroase îmbolnăviri psihice se exteriorizează printr-o notă de agresivitate mai mult sau mai puţin accentuată.

Internarea bolnavilor psihici în instituţii închise se face cu respectarea unor norme juridice, pe baza stabilirii iresponsabilităţii lor, prezentând o notă de periculozitate atât pentru persoana lor proprie, cât şi pentru anturajul lor.

Comportamentul deosebit al acestor bolnavi trebuie să fie bine cunoscut de personalul de îngrijire, care trebuie sâ manifeste o atitudine de bunăvoinţă şi înţelegătoare faţă de ei. Asistenta trebuie să se familiarizeze cu faptul că agresivitatea acestor bolnavi, atitudinea lor adesea acuzatoare faţă de personalul de îngrijire, izvorăsc din boala lor, pentru care nu sunt răspunzători şi deci nu este cazul să se supere pe ei. Ea trebuie să fie conştientă de faptul că bolnavii psihici sunt bolnavi asemănători cu bolnavii de la alte spitale şi comportamentul lor deosebit este consecinţa firească a bolii lor. Atitudinea înţelegătoare a asistentei este cu atât mai importantă, cu cât bolnavii psihici, internaţi în spital cu forme juridice - într-o oarecare măsură - sunt lăsaţi la discreţia personalului de îngrijire, ceea ce pretinde o înaltă conştiinţă profesională Respectarea demnităţii umane a bolnavului psihic este una din principalele elemente de bază pentru câştigarea încrederii bolnavului care, în numeroase cazuri, devine mai deschis şi mai sincer fată de asistentă, decât faţă de medic. Toate acestea explică importanţa deosebită a atitudinii asistentei faţă de aceşti bolnavi, atitudine care trebuie să fie de mare înţelegere, tact şi răbdare, îmbinată cu o observaţie foarte atentă, ceea ce poate preveni eventualele crize şi manifestări comportamentale periculoase ale bolnavului. Atitudinea bolnavilor psihici faţă de personalul de îngrijire este în funcţie, in mare măsură, de comportamentul anturajului care îl primeşte în spital.

Asigurarea condiţiilor de mediu. Spitalele de psihiatrie - în esenţă şi ca aspect -nu diferă de alte spitale. Deşi secţiile sau spitalele de psihiatrie au un caracter închis, construcţia şi funcţionalitatea lor este identică cu celelalte secţii. Bolnavul psihic trebuie să simtă că este în anturaj spitalicesc, unde el îşi va da seama de starea lui de bolnav şi se va convinge că acest anturaj serveşte vindecarea lui.

Saloanele comune, coridoarele şi anexele trebuie să fie spaţioase, bine luminate, cu mult aer, bine îngrijite. O condiţie esenţială pentru îngrijirea bolnavilor psihici este evitarea aglomeraţiei în saloane şi secţii. Aglomeraţia declanşează adesea stări de nelinişte la bolnavii uşor excitabili. Pentru bolnavii

47

neliniştiţi, agitaţi, agresivi, uşor excitabili, care intră repede în conflict cu ceilalţi bolnavi, precum şi pentru cei care trebuie imobilizaţi cu forţă, există camere izolate. Bolnavii, care nu trebuie să stea tot timpul în pat, au la dispoziţie cameră de zi. Uşile închise irită şi, adesea, traumatizează bolnavii, de aceea în interiorul secţiei, uşile dintre saloane şi coridoare, camera de zi şi sala de mese trebuie ţinute deschise.

Încăperile anexe ca şi colţurile de coridoare trebuie să fie bine luminate, atât ziua cât şi noaptea, întrucât în aceste locuri se pot izola bolnavii depresivi şi pot comite tentative de sinucidere. Mobilierul de la secţiile de agitaţi trebuie să fie executat din material greu, fără unghiuri ascuţite, care nu pot fi utilizate cu uşurinţă pentru comitere de agresiuni contra celorlalţi bolnavi sau contra personalului de îngrijire.

Bolnavii agitaţi, precum şi cei cu un grad mai mult sau mai puţin înaintat de demenţă, avariază sau distrug instalaţiile tehnice sanitare, de ventilaţie, încălzire sau de luminare. Corpul de iluminat se fixează direct pe tavan, unde nu poate fi la îndemâna bolnavilor, iar celelalte instalaţii trebuie bine protejate cu paravane sau prin supraveghere atentă, fără să se imprime secţiei şi măsurilor de siguranţă un caracter ostentativ. Din contră, ambianţa trebuie să se apropie cât mai mult de aceea a oricărui spital. Prin supravegherea atentă şi conştiincioasă a bolnavilor se pot jugula din timp, pe cale medicamentoasă, stările de agitaţie ale unor bolnavi, ceea ce asigură condiţii de linişte necesare pentru tratamentul şi îngrijirea tuturor bolnavilor.

Îngrijirile generale. Adoptarea unui comportament adecvat faţă de obsesiile bolnavului începe încă de la primirea lui în spital. Numeroşi bolnavi se împotrivesc internării într-o instituţie închisă şi îşi manifestă dezacordul faţă de formalităţile de primire. Unele măsuri, ca de exemplu predarea obiectelor tăioase, briceagul, briciul, lame de ras sau chibrituri sau alte obiecte periculoase, în mâinile bolnavilor, asistenta trebuie să le execute cu tact deosebit. Dacă este cazul cu avizul medicului de la serviciul de primire bolnavul trebuie sedat pe cale medicamentoasă. Cu ocazia dezbrăcării, îmbăierii şi îmbrăcării bolnavului în hainele de spital, asistenta trebuie să fie atentă la eventuale subfuziuni sanguine, hematoame sau leziuni mai profunde de pe suprafaţa tegumentelor, care puteau fi provocate de însuşi bolnavul sau să îl fi lezat în momente de inconştienţă sau stare convulsivă. Dacă există astfel de leziuni pe suprafaţa corpului, acestea trebuie arătate medicului, care le va introduce în foaia de observaţie a bolnavului încă de la internare.

Înainte de a-l duce în salon, bolnavul trebuie controlat din nou, cu mult tact, dacă nu cumva au rămas la el obiecte sau substanţe medicamentoase cu care ar putea periclita viaţa Iui sau a celorlalţi bolnavi. în cazul bolnavilor narcomani, internaţi pentru cură de dezintoxicare, adesea este necesar şi controlul rectului, unde bolnavii cu internări repetate ascund în capsule metalice substanţa narcotică.

Rezultatele tratamentului spitalicesc al bolnavilor cu afecţiuni mentale sunt legate în mare măsură de modul de asigurare al anturajului fizic, precum şi de măsura în care personalul reuşeşte să câştige încrederea bolnavului. Amândouă

48

dezideratele depind în mare măsură de atitudinea pe care o adoptă asistenta faţă de bolnav.

Imediat după primirea în secţie, bolnavul trebuie ajutat pentru satisfacerea nevoilor sale fizice. Astfel, de exemplu, bolnavul în depresie gravă, care se retrage şi se izolează de realitate, adesea nu este în stare să efectueze nici măcar măsurile de igienă corporală elementară şi eventual refuză şi alimentele. Numeroşi bolnavi, în stări psihotice grave, depresive, au gândul sinuciderii şi adesea fac tentative în această direcţie.

• Alimentaţia bolnavilor la secţiile de psihiatrie nu comportă probleme deosebite de dietoterapie. Dacă bolnavii nu suferă de alte boli: hepatice, renale, digestive etc. alimentaţia trebuie să fie mixtă normocalorică, cu multe fructe, legume şi preparate de lapte. în cursul psihozelor acute şi stărilor de hiperexcitaţie, se recomandă restrângerea cărnii şi asigurarea proteinelor din produse lactate.

Numeroşi bolnavi psihici, mai ales cei depresivi, sunt predispuşi la constipaţie, ceea ce, în limitele posibilităţilor, trebuie rezolvat pe cale dietetică şi numai în caz de eşec cu clisme evacuatoare. Purgativele trebuie evitate, fiindcă administrarea lor repetată predispune la constipaţie habituală.

Numeroşi bolnavi psihici sunt internaţi într-o stare de denutriţie înaintată. La aceşti bolnavi trebuie asigurat un aport caloric mai ridicat.

La bolnavii trataţi cu inhibitori de monoaminooxidaze, se interzice consumul extractelor de carne şi drojdie, peştele afumat şi sărat, vânatul, numeroase preparate de brânză, şi trebuie atenţionaţi, ca după externare să nu consume vin roşu sau bere, ceea ce ar putea da naştere la accidente grave.

O problemă deosebită o constituie alimentaţia bolnavilor inapetenţi, precum şi a acelora care refuză hrana, câteodată pe o perioadă mai lungă de timp. Aceşti bolnavi trebuie hrăniţi prin alimentaţie pasivă, eventual cu linguriţa. în unele cazuri se administrează înaintea meselor principale 6-8-10 u insulina care, prin hipoglicemia provocată, declanşează actul alimentaţiei. De multe ori, alături de alimentaţia pasivă, aportul de lichide trebuie asigurat pe cale parenterală.

Dacă alimentaţia activă sau pasivă nu mai este posibilă, se recurge la alimentaţie artificială prin sondă. La bolnavii psihici nu se poate menţine sonda pe loc, din acest motiv se utilizează sonda gastrică, care trebuie îndepărtată după fiecare alimentaţie şi reintrodusă la alimentaţia următoare. Operaţiunea se execută o dată, cel mult de două ori pe zi. La alcătuirea amestecurilor alimentare trebuie să se ţină cont de necesităţile calitative şi cantitative reale ale bolnavului, precum şi de tolerabilitatea tubului digestiv, evitând excesul de alimente, care ar putea provoca bolnavului diaree.

• Supravegherea bolnavului. în afară de supravegherea obişnuită a funcţiilor somatice, obişnuite la toate secţiile de spital, la secţiile de psihiatrie trebuie urmărit cu atenţie consumul cantităţilor de lichide, modul de alimentaţie, ca şi funcţiile de evacuare, întrucât bolnavii, de multe ori, dau informaţii eronate sau deloc.

Tratamentul medicamentos aplicat la aceşti bolnavi poate să producă

49

scăderea tensiunii arteriale, tulburări de echilibru, ameţeli, uneori mersul devine greoi. Capacitatea lor de apărare contra infecţiilor este mai scăzută, deci trebuie supravegheat şi modul cum se îmbracă când părăsesc patul.

Bolnavii agitaţi au tendinţe de a comite agresiuni faţă de ceilalţi bolnavi şi de personalul de îngrijire, şi de a-şi cauza leziuni traumatice şi încercări de sinucidere. La fel şi bolnavii cu stări depresive şi insomnie rebelă au tendinţă de sinucidere. Ei trebuie ţinuţi sub supraveghere permanentă, nu pot fi lăsaţi nici un moment singuri. Asistenta poate părăsi salonul, numai dacă supravegherea este preluată de o altă persoană calificată. Din acest punct de vedere, schimbul de noapte are sarcinile cele mai grele, când numărul personalului în serviciu este mai scăzut. Ea trebuie să supravegheze cu atenţie deosebită saloanele cu bolnavi agitaţi sau cu tendinţă de sinucidere. Asistenta răspunde pentru integritatea corporală a bolnavilor pe care îi îngrijeşte.

Stând în permanenţă cu bolnavul, asistenta poate să culeagă numeroase informaţii privind comportamentul bolnavilor. Datele culese trebuie să le înregistreze şi să le comunice medicului. Bolnavii vor deveni mai comunicativi şi mai sinceri cu asistenta dacă aceasta ştie cum să se apropie de ei. Ea va putea lua o atitudine justă, terapeutică, faţă de bolnavi, dacă cunoaşte esenţa tulburărilor psihice manifestate de cei pe care îi îngrijeşte.

Dintre sindroamele psihiatrice care pot să se manifeste prin atitudini periculoase pentru bolnav şi anturajul lui, unde pe lângă intervenţia medicamentoasă a medicului, atitudinea şi măiestria profesională a asistentei are un rol important, amintim:

• Depresia psihică se manifestă prin indiferenţă afectivă, izolare de anturaj, tristeţe profundă, anxietate, însoţită de astenie, adinamie, akinezie. Bolnavul vorbeşte lent, atenţia este dispersată şi prezintă aspectul unui om descurajat.

Asistenta în faţa unui astfel de bolnav trebuie să ţină cont de faptul că bolnavul poate să aibă tentative de sinucidere. Atitudinea ei trebuie să reflecte, ca şi cum starea lui ar fi ceva obişnuit.

În ajutorul pe care-l acordă bolnavului să manifeste obiectivitate, fără compătimire. Să supravegheze durata somnului şi să intervină la medic dacă o consideră insuficientă, fiindcă bolnavul nedormit sau cu somn agitat va fi obosit,ceea ce accentuează depresiunea. Să ajute bolnavul la efectuarea toaletei de dimineaţă şi menţinerea igienei corporale, până când starea lui implică acest lucru. Dacă la mesele obişnuite nu consumă cantităţile suficiente de alimente, trebuie să-l încurajeze la consumul caloriilor necesare între mesele principale.

Asistenta trebuie să ajute bolnavul la alcătuirea unui plan de viitor, prin aceasta îl împiedică la retragerea în singurătate. Orice activitate, cât de minimală, pe care o observă din partea bolnavului, să o aprecieze pozitiv. Să caute să petreacă cât mai mult timp cu bolnavul şi să-l încurajeze pentru concretizarea şi formularea temerilor şi obsesiilor care îl frământă.

•Confuzia mintală se manifestă prin deficitul de atenţie şi memorie, ceea ce atrage după sine dezorientarea în timp şi spaţiu, imagini şi idei estompate. Bolnavul, în general, este somnolent, dar cu perioade de agitaţie psihomotrică.

50

în cadrul îngrijirilor, asistenta să informeze bolnavul frecvent şi în mod regulat despre realităţile din jurul lui; unde se află, în ce localitate, ce zi este, cât este ora şi în ce parte a zilei. Să fie atentă cu halucinaţiile şi interpretările bolnavului. Să atenţioneze şi să ajute bolnavul la intervale obişnuite să iasă la toaletă, să-l ajute la asigurarea igienei personale şi la toaleta de dimineaţă. Să supravegheze obiceiurile alimentare ale bolnavului şi să insiste cu tact la consumul cantităţilor necesare de alimente şi lichide. Să încurajeze şi să ajute bolnavul la planificarea activităţii zilnice, pentru a-i împiedica autoizolarea. Să ajute bolnavul la activităţi fizice, prin gimnastică sau plimbări pe coridor. Dacă observă că starea de dezorientare a bolnavului s-a ameliorat, să-l încurajeze la activitate, satisfacerea pretenţiilor şi necesităţilor personale şi la deşteptarea interesului faţă de ceilalţi bolnavi.

• Anxietatea se manifestă prin nelinişte, teamă exagerată, nemotivată. Bolnavul este într-o stare de tensiune psihică, determinată de nesiguranţa unui eveniment cu consecinţe fatale asupra lui sau asupra familiei sale. Starea de anxietate este însoţită de insomnie, anorexie şi tulburări de comportament. Faţă de aceşti bolnavi asistenta trebuie să fie obiectivă şi să nu caute să lămurească bolnavul despre lipsa bazei reale a anxietăţii. Să-l ajute la asimilarea realităţii din jurul lui, din care el trebuie să se convingă singur de lipsa bazei obiective a temerilor. Asistenta să fie atentă la situaţiile sau evenimentele care accentuează anxietatea cum este sosirea unui nou bolnav sau o nouă asistentă, o activitate oarecare, eventual un nou aliment. Să fie atentă la cele comunicate de bolnav privind acuzele lui subiective, care cauzează - după el - starea lui de rău general. Să îndemne bolnavul la o alimentaţie corespunzătoare şi să supravegheze, fără să-l lezeze în demnitatea lui, modul cum îşi asigură păstrarea igienei personale. Să supravegheze somnul bolnavului şi să împiedice să se obosească.

•Hiperactivitatea se manifestă adesea sub forma accesului maniacal. Bolnavul este bine dispus, aleargă, dansează, este preocupat în permanenţă de o activitate ineficientă. în cadrul acestei stări pot apărea perioade de furie, când bolnavul devine agresiv, refuză mâncarea şi nu doarme. întrucât accesul de furie poate fi declanşat de excitanţi externi în momente şi împrejurări neprevizibile, asistenta trebuie să asigure bolnavului un anturaj ferit de excitaţii inutile. Să evite orice activitate cu bolnavul faţă de care el nu manifestă dorinţă de cooperare, precum şi saloanele şi în general anturajul gălăgios. Să fie atentă la semnele oboselii fizice şi să-i propună scurte pauze de odihnă. Să ajute bolnavul la planificarea unor activităţi prin care energia lui excesivă se canalizează spre o activitate creatoare cum este terapia ocupaţională sau activităţi muzicale. Să evite însă activităţile care pretind de la bolnav o concentrare durabilă. Să-l îndemne la consumul cantităţilor mai mari de alimente şi lichide, în raport cu energia consumată prin activitatea exagerată. Să supravegheze ritmicitatea normală a evacuărilor. Să îndemne bolnavul la repausuri repetate în cursul zilei şi să supravegheze somnul de noapte.

• Paranoia se manifestă printr-o gândire nerealistă, cu idei fixe de persecuţie sau de grandoare. Această psihoză apare de obicei la indivizi care au tendinţă de autoapreciere exagerata. Ei sunt neîncrezători, egocentrici.

51

Comportamentul lor este imprevizibil cu atitudini de ostilitate şi agresiune. Asistenta trebuie să împiedice autoizolarea acestor bolnavi, pentru a favoriza procesul gândirii realiste printre ceilalţi bolnavi. Asistenta trebuie să fie conştientă de faptul că bolnavul consideră majoritatea celorlalţi bolnavi ca duşmanii lui personali. Asistenta să fie consecventă la îndeplinirea programului activităţii zilnice a bolnavului, fiindcă orice slăbiciune în exigenţa asistentei ar putea crea suspiciunea la bolnavul paranoic că schimbarea programului s-a făcut în defavoarea lui. Asistenta trebuie să evite orice situaţie care ar putea da naştere la suspiciuni inutile din partea bolnavului. Cu persoanele din jur să discute cu voce obişnuită, să fie auzită şi de bolnav şi să evite comunicările şoptite sau cu gesturi la o terţă persoană. Să manifeste o atitudine înţelegătoare dacă bolnavul utilizează un limbaj neadecvat şi să nu forţeze consumarea alimentelor refuzate de bolnavi, întrucât de multe ori ei consideră că alimentele sunt intoxicate, otrăvitoare.

• Delirul alcoolic este o manifestare psihotică a alcoolismului cronic. Forma ei subacută apare în cursul consumului de alcool sub forma unor idei de persecuţie, suspiciuni, gelozie, sub influenţa cărora bolnavul comite crime sau automutilări. Forma acută apare la revocarea bruscă a consumului de alcool, de obicei noaptea. Bolnavul devine neliniştit, prezintă agitaţie psiho-motorie, tremurături şi arehalucinaţii, sub influenţa cărora poate comite crime sau sinucidere.

Se poate întâmpla ca bolnavul la internare să aibă un comportament normal şi abia după o abstinenţă de 2-3 zile să manifeste semnele delirului alcoolic - delirium tremens. De multe ori, personalul de la secţiile de interne, chirurgie, oftalmologie sau alte secţii, - fără să ştie de faptul că printre bolnavi există şi alcoolici - asistă la manifestările delirului alcoolic. Bolnavul se trezeşte noaptea cu manifestări psihice; agitaţie psiho-motrică şi halucinaţii. Asistenta trebuie să recunoască semnele precoce ale abstinenţei de alcool; nervozitate, insomnie, tremurături ale mâinilor, hiperexcitabilitate, pe care trebuie să le raporteze medicului în vederea măsurilor preventive medicamentoase, sau transferării lui la secţia de psihiatrie.

Îngrijirea bolnavilor alcoolici nu găseşte totdeauna destulă înţelegere la aparţinători şi prieteni care adeseori evită cooperarea cu personalul de îngrijire şi încearcă să introducă în spital băuturi alcoolice bolnavului. Asistenta trebuie să lămurească pe vizitatori că aducerea băuturilor alcoolice sau de medicamente de orice fel sunt interzise în interesul bolnavului. Pachetele aduse sau trimise bolnavilor alcoolici vor fi controlate de asistentă cu exigenţă. Acest lucru trebuie să fie cunoscut şi de bolnav. Unii bolnavi încearcă să influenţeze personalul pentru obţinerea de alcool. Aceste încercări asistenta trebuie să le recunoască din timp şi trebuie să lămurească bolnavul despre inutilitatea eforturilor, care sunt în contradicţie cu eforturile pentru însănătoşirea lui.

În cazul în care bolnavul ajunge în delir alcoolic, trebuie evitat să se traumatizeze, să aibă tentative de sinucidere. Manifestările de agresivitate, care ar putea duce la comiterea de crime, trebuie neutralizate. Imobilizarea cu forţa a bolnavului se va face numai temporar şi aceasta cu aprobarea medicului.

52

• Isteria este o nevroză care se manifestă prin crize emotive exagerate, cutendinţă la dramatizare, care imită funcţional, artificial, adesea grotesc o boală

organică; crize convulsive, pareze, paralizii, anestezii locale, surditate, cecitate etc. fără leziuni organice.

Diagnosticul isteriei la bolnavi cunoscuţi, este uşor. în unele cazuri însă - la bolnavi necunoscuţi - diferenţierea de alte stări asemănătoare poate întâmpina greutăţi. Diagnosticul - odată stabilit - bolnavul trebuie izolat într-o rezervă, excluzând orice persoană care nu este necesară la îngrijirile de specialitate ale bolnavului, inclusiv cei mai apropiaţi aparţinători. Asistenta - în timpul crizei - trebuie să adopte o atitudine autoritară prin care asigură bolnavul de vindecare sub influenţa măsurilor (inofensive dar neplăcute) aplicate de medic. Bolnavul cu nevroză isterică nu este un simulant, ci un bolnav slab, care pe orice cale vrea să obţină atenţie, căldură pe care asistenta trebuie să i le acorde în perioadele dintre crize.

• Demenţa este reducerea progresivă a capacităţii intelectuale a memoriei, a capacităţii de gândire abstractă, dezorientare în timp şi spaţiu, confuzia persoanelor cunoscute şi apropiate. Sarcinile asistentei în îngrijirea acestor bolnavi este în funcţie de gradul de înaintare a demenţei, putând ajunge până la îmbrăcarea, dezbrăcarea şi alimentarea bolnavului. Bolnavii necesită o supraveghere foarte atentă, uneori chiar izolarea lor pentru a evita comiterea unor fapte periculoase, agresiune sau provocare de incendii, scurtcircuite cu electrocutare etc.

Atitudinea corespunzătoare - terapeutică - a asistentei poate să contribuie în mare măsură la liniştirea bolnavilor şi ameliorarea stării lor. O atitudine ostilă sau de indiferenţă faţă de bolnav manifestată prin desconsiderarea afirmaţiilor sau pretenţiilor bolnavului, prin dezacordul faţă de acuzele şi modul de gândire al celor îngrijiţi, prin frânarea lor de a-şi expune ideile în cursul convorbirilor, prin inundarea lor cu „sfaturi", prin dorinţa de a-i lămuri cu orice preţ asupra ideilor proprii privind modul cum ar trebui să se comporte, întrerupe orice relaţie cu bolnavul care se retrage şi nu mai poate fi influenţat nici după schimbarea atitudinii personalului faţă de el.

Recoltări pentru examinări de laborator şi pregătirea bolnavilor pentru explorări paraclinice. Bolnavii psihici sunt exploraţi cu dublu scop. în primul rând, pentru boala lor de bază, pentru care sunt internaţi la secţia de psihiatrie. în al doilea rând, pentru evaluarea funcţiunilor organelor şi aparatelor expuse efectelor secundare ale tratamentului medicamentos, electroconvulsiv, şocului insulinic etc. cu efecte secundare importante.

Recoltările pentru examinările hematologice, biochimice, serologice, imunologice, alergologice, toxicologice se fac după metodele obişnuite. La numeroase afecţiuni psihice se pune problema disfuncţiei aparatului glicoreglator sau a rezistenţei la insulina, ceea ce necesită efectuarea probei hiperglicemiei provocate. Interacţiunea sistemului nervos cu glandele cu secreţie internă impune adesea explorarea funcţională a acestora.

Pentru examenul fundului de ochi se va pregăti bolnavul, dilatând pupilele pe cale medicamentoasă. Este bine ca bolnavii, şi aşa dezorientaţi, până la

53

restabilirea motilităţii pupilare să fie reţinuţi la pat.Recoltarea lichidului cefalo-rahidian trebuie să fie pregătită şi asistată de

asistentă, care apoi etichetează şi trimite produsul recoltat imediat la laborator.Examinările electroencefalografice, poligrafice, scintigrafia cerebrală,

ecoencefalografia precum şi examinările radiologice în afecţiunile psihice, necesită o bună pregătire psihică a bolnavilor şi prezenţa permanentă a asistentei de salon cu care bolnavul este familiarizat şi care trebuie să cunoască sarcinile ei în cursul investigării panaclinice a bolnavului.

• Administrarea-medicamentelor. Tratamentul principal în bolile psihice se face cu medicamente. Administrarea lor precisă şi conştincioasă este o pretenţie majoră nu numai a procesului de vindecare, dar şi a activităţii de prevenire a stărilor agresive, necontrolabile. Medicaţia bolnavilor psihici întâmpină însă adesea greutăţi prin refuzul medicamentelor sau negativismul total al bolnavilor. Foarte mulţi bolnavi refuză medicamentele având frică de ele. Bolnavul trebuie eliberat de frica lui nefondată faţă de medicamente, printr-o psihoterapie adecvată. Adesea însă bolnavii au o frică bine motivată faţă de efectele secundare ale medicamentelor, care uneori într-adevăr sunt neplăcute, supărătoare. Sunt bolnavi care afirmă că simptomatologia bolii lor de bază, pentru care sunt trataţi, se datoreşte chiar medicamentului pe care asistenta vrea să ii administreze şi îşi formulează pretenţiile pentru anumite medicamente neindicate sau chiar interzise de medic. Unii afirmă că nu sunt bolnavi şi deci nu au nevoie de medicamente. Numeroşi bolnavi nu vor să se vindece şi din acest motiv refuză medicamentele.

Asistenta trebuie să fie fermă în administrarea medicamentelor şi nu trebuie să se lase influenţată de pretenţiile nefondate - adesea puerile - ale bolnavilor. în funcţie de starea lor psihică, trebuie să le explice efectul medicamentelor, importanţa acestuia în vindecarea lor, pentru care trebuie să aducă şi ei unele sacrificii, tolerând efectul secundar al lor, aceste efecte nefiind periculoase pentru sănătatea lor. Timpul petrecut cu bolnavul până la acceptarea medicamentului nu este timp pierdut, întrucât reprezintă o formă de creare a legăturilor afective terapeutice, de câştigare a încrederii lui.

Este foarte important ca bolnavii să fie serviţi numai cu doze unice de medicamente, pe care le înghit în faţa asistentei. în unele cazuri, asistenta trebuie să controleze cavitatea bucală a bolnavului, dacă într-adevăr a înghiţit medicamentul, fiindcă unii, după plecarea asistentei recuperează din gură tabletele sau drajeurile, le adună şi - după un timp - le utilizează pentru tentative de sinucidere.

În mod obişnuit, la secţia de psihiatrie se utilizează următoarele categorii de medicamente psihotrope: anxiolitice, hipnotice, antipsihotice, antidepresive şi stimulante, precum şi alte medicamente: antiparkinsoniene şi antiepileptice.

Medicamentele psihotrope adesea sunt însoţite de efecte secundare, dintre care unele sunt obişnuite şi fără importanţă, altele însă pot semnala efecte toxice sau manifestări de intoleranţă ale organismului. Dacă bolnavii se plâng de uscăciunea gurii, tulburări de acomodare la distanţă, dificultăţi de micţiune, cefalee sau asistenta constată la bolnavul tratat cu aceste substanţe transpiraţie

54

acută, tahicardie, puls aritmie, constipaţie, tremor, stare de încordare, spasme musculare, convulsii, erupţii cutanate, icter scleral sau tegumentar sau alte manifestări apărute numai în cursul tratamentului, acestea trebuie raportate neîntârziat medicului.

O atenţie deosebită trebuie acordată tratamentului cu inhibitorii de monoaminooxidază, care prezintă interacţiuni periculoase cu numeroase medicamente şi alimente, manifestată prin creşterea tensiunii arteriale la valori ridicate şi hemoragii subarahnoidiene. Din acest motiv, asistenta trebuie să fie foarte atentă la respectarea regimului dietetic al acestor bolnavi, şi să evite servirea alimentelor interzise.

În afară de tratamentul biologic chimioterapie, în psihiatrie se mai utilizează numeroase alte tratamente, dintre care amintim pe acelea la care asistenta are un rol important.

• Tratamentul electroconvulsivant constă în provocarea de convulsii epilepti-forme cu ajutorul curentului electric alternativ. Convulsiile sunt asemănătoare acelora din cursul crizelor majore de epilepsie. Tratamentul electroconvulsivant se poate face ca atare, sau sub formă protejată, când bolnavul este anesteziat şi curarizat şi astfel convulsiile propriu-zise nu apar, fiind blocate de efectul curarizant al medicamentului. Manifestările crizei majore nu sunt obligatorii pentru reuşita tratamentului, efectul convulsivant al curentului electric manifestându-se prin mici tremurături ale pleoapelor şi degetelor, precum şi prin manifestările electroencefalografice.

Tratamentul electroconvulsivant se face dimineaţa pe nemâncate pentru ca bolnavul să fie cu stomacul gol. Asistenta va avea grijă ca bolnavul să fie după emisie de scaun şi înainte de efectuarea tratamentului să-şi golească vezica urinară. Asistenta trebuie să verifice identitatea bolnavului, ceea ce la bolnavii psihici nu este totdeauna uşor. în cazul în care bolnavul în ziua tratamentului este febril sau subfebril, valorile tensionale sunt prea mari sau mici, tuşeşte sau la femei a apărut menstruaţia, comunică cele constatate medicului, care va hotărî asupra datei la care va efectua tratamentul. Va verifica dacă toate analizele preliminare: examenul fundului de ochi, electroencefalograma, electrocardiograma, radiografia pulmonară, glicemia, ureea, creatinina şi alte examinări pe care eventual Ie-a cerut medicul se găsesc în foaia de observaţie, pe care o duce cu sine, când însoţeşte bolnavul la tratament.

Bolnavii care aşteaptă rândul la şedinţa electroconvulsivantă nu trebuie să vadă sau să audă ce se întâmplă cu bolnavii supuşi tratamentului înaintea lor. Din acest motiv, ei vor fi izolaţi într-o altă cameră.

În cursul tratamentului pot să apară unele accidente. Asistenta trebuie să pregătească tot ceea ce ar fi necesar cu ocazia unor eventuale accidente: aspiratorul electric cu sondele endotraheale, aparatul pentru oxigenoterapie, aparatul pentru respiraţie asistată, defibrilatorul electric.

Ca premedicaţie, bolnavul primeşte o fiolă de atropină, care reduce secreţiile traheo-bronşice şi are un oarecare rol protector contra aritmiilor. Asistenta degresează ambele regiuni fronto-temporale, unde se aplică electrozii. Contactul electric cu suprafaţa tegumentelor se asigură prin acoperirea

55

electrozilor cu un tifon îmbibat în ser fiziologic sau cu ajutorul unei paste de contact, bun conducător de electricitate, identic cu cel folosit şi la electroencefalografie. Medicul anestezist-reanimator administrează anestezicul pe cale intravenoasă şi imediat după aceasta, substanţa miorelaxantă. Medicul declanşează curentul electric de 80-150 V, până la 250 mAtimp de 0,1-0,5 secunde, în urma căruia se declanşează criza convulsivă, în cazul în care tratamentul se face fără protejare, criza convulsivă ia aspectul crizei majore de epilepsie cu faza tonică, clonică şi de rezoluţie musculară, în cursul convulsiilor, ca şi la crizele epileptice pot apărea unele accidente, fracturi, luxaţii, inclusiv ale vertebrelor, muşcarea limbii, a buzelor. Este bine ca în faza tonică a contracţiilor mandibula şi membrele superioare la nivelul articulaţiilor scapulo-humeralesă fie imobilizate de asistentă, pentru a preveni luxaţia lor. între arcadele dentare ale bolnavului se aşază o piesă de cauciuc pentru a evita muşcarea limbii şi-a buzelor în faza clonică a contracţiilor. Dacă tratamentul electroconvulsivant se face protejat, aceste accidente nu au loc.

În perioada de trezire, reluarea respiraţiei poate să întârzie, ceea ce impune aplicarea respiraţiei asistate. în această perioadă, bolnavul poate să aibă vărsături. Bolnavul va fi adus în decubit lateral. După tratament, bolnavul rămâne o perioadă scurtă confuz, după revenire, rămâne cu amnezie privind perioada tratamentului. Bolnavul papa la revenire completă rămâne sub observaţie, ca orice bolnav după anestezie generală. Este bine ca bolnavul - înainte de readucerea lui în salon - să se odihnească o oră în vecinătatea camerei de tratament.

Numărul şedinţelor (de obicei 6-8), precum şi intervalele dintre şedinţe sunt fixate de medic.

• Insulinoterapia constă în provocarea unui şoc hipoglicemic cu insulina şi menţinerea bolnavului în comă timp de 10-15 minute. Scoaterea bolnavului din comă se face cu Glucagon sau soluţie de glucoza 33% administrat intravenos, urmat de consum oral de hidraţi de carbon uşor asimilabili, după revenire. Prin introducerea tratamentului cu electroşoc, insulinoterapia a pierdut mult din importanţă.

• Psihoterapia constădintr-un ansamblu de procedee psihologice cu ajutorul cărora pot fi influenţate unele tulburări psihice provocate de factorii psiho-sociali. Bolnavul internat îi trebuie asigurate o ambianţă şi un anturaj care îi creează sentimente de siguranţă şi încredere. Acestea potsă-l influenţeze pozitiv în dorinţa lui de a se întoarce în anturajul lui obişnuit. Succesul psihoterapiei este în funcţie şi de măsura în care aceasta poate fi extinsă şi la anturajul social al bolnavului. Psihoterapia depăşeşte pregătirea asistentei medicale, însă sub îndrumarea medicilor şi a psihologilor de profesie, poate contribui la potenţarea efectului acesteia.

Educaţia sanitară. Starea psihică şi modul de gândire al bolnavilor psihici este aşa de diversificat, încât nu se pot stabili norme de educaţie sanitară cu ei. Această activitate în realitate se contopeşte cu psihoterapia, care este una din metodele majore de tratament la secţiile de psihiatrie.

Educaţia sanitară primeşte în schimb o pondere deosebită faţă de familia

56

bolnavului, cu care personalul de specialitate trebuie să facă o adevărată şcoală privind modul de comportare faţă de bolnav după reîntoarcerea lui în sânul familiei, importanţa continuării tratamentului, prezentarea regulată la controalele medicale şi în limita posibilităţilor, reintegrarea în activitatea de zi cu zi a familiei sau într-o muncă oarecare.

Protecţia muncii. Personalul care lucrează la secţia de psihiatrie, nemijlocit la patul bolnavului, alături de noxele profesionale comune tuturor cadrelor sanitare, este expus şi la agresiunea bolnavilor psihopaţi. Protecţia muncii privind agresiunea bolnavilor este destul de restrânsă şi reclamă vigilenţa deosebită a personalului de îngrijire, pentru recunoaşterea precoce a stărilor agresive şi a lua măsuri profilactice de imobilizare şi liniştire.

Probleme de responsabilitate faţă de bolnavi. Am menţionat responsabilitatea asistentei pentru integritatea corporală a bolnavilor îngrijiţi, ceea ce capătă o pondere deosebită în cazul îngrijirii bolnavilor agresivi sau cu tendinţă la sinucidere. Din aces: motiv, nu este voie să rămână la bolnav nici un obiect cu care ar putea cauza prejudici în integritatea corporală proprie sau a celorlalţi bolnavi. O atenţie deosebită trebuie acordată prevenirii posibilităţilor de a se spânzura. în zilele de vizită se acordă c atenţie deosebită aparţinătorilor care, în neştiinţă de cauză şi în mod iresponsabil aduc bolnavilor lame de ras, curele de pantaloni, brichete sau chibrituri care, dacă nu sunt descoperite din timp de personalul de îngrijire, pot avea efecte grave.

Ingeniozitatea bolnavilor de a ajunge în posesia unor obiecte cu care pot încerca sinuciderea este deosebită. Asistenta trebuie să fie foarte vigilentă ca obiectele de tăiat, înţepat, spânzurat ca briciul, cuţitele, foarfecă, cureaua, cravata, obiectele de sticlă să nu ajungă în posesia bolnavilor.

Medicamentele trebuie să fie înghiţite în faţa asistentei şi - dacă este posibil - să se controleze cavitatea bucală a bolnavului pentru a evita adunarea medicamentelor neconsumate cu scop de sinucidere.

O grijă deosebită trebuie acordată păstrării medicamentelor din secţie care, în nici un caz, nu poate să fie accesibilă bolnavilor. Dacă bolnavul depresiv în mod brusc devine euforic, aceasta poate reflecta faptul că intenţia de sinucidere s-a concretizat în conştiinţa lui.

Printre vizitatorii bolnavului psihic pot exista indivizi inconştienţi, rău intenţionaţi care, profitând de starea de dezorientare a bolnavului, să le pretindă şi să obţină iscălituri pe contracte sau alte acte antedatate, din care bolnavul sau familia lui poate să aibă prejudicii materiale sau morale. Asistenta, dacă observă astfel de intenţii sau insistenţe din partea oricărei persoane, trebuie să le aducă la cunoştinţa medicului, iar până la sosirea acestuia să interzică continuarea tratativelor.

Fiecare asistentă care lucrează nemijlocit cu bolnavii, indiferent de specialitatea secţiei la care îşi desfăşoară activitatea, poate să aibă sub îngrijire temporar bolnavi psihici care, alături de boala lor psihică, mai suferă şi de o altă boală chirurgicală, infecto-contagioasă, oftalmologică, ginecologică sau de altă natură. De multe ori, medicul care trimite bolnavul la spital, nici nu are cunoştinţă de boala lui psihică. Se întâmplă ca tocmai internarea în spital scoate

57

la suprafaţă simptomatologia psihică a bolnavului. Asistenta, care stă cel mai mult cu bolnavul, poate să fie prima care recunoaşte manifestările psihopatologice ale bolnavului. Orice manifestare privind comportamentul neobişnuit al oricărui bolnav, de la orice secţie, trebuie adus din timp la cunoştinţa medicului.

ÎNGRIJIREA BOLNAVELOR LA SECŢIILE DE GINECOLOGIE Şl OBSTETRICĂ

PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVELOR CU AFECŢIUNI GINECOLOGICE

Bolnavele îngrijite la secţia de ginecologie sunt tratate fie pe cale chirurgicală fie pe cale conservatoare. îngrijirile pre- şi postoperatorii ale acestor bolnave în esenţă nu diferă de îngrijirea bolnavilor operaţi pentru alte afecţiuni intraabdominale. Din acest motiv aici ne ocupăm numai cu îngrijirea bolnavelor tratate la secţii de ginecologie cu mijloace conservatoare.

Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în ginecologie este repausul la pat. în afecţiunile inflamatoare acute, bolnava trebuie să respecte repausul absolut, fiind deservită la pat. Din acest motiv, este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a uşura viaţa bolnavei: rezemători adecvate, masă mobilă, semnalizator la îndemâna bolnavei etc. Bolnava păstrează repausul până la terminarea perioadei acute a bolii.

În afecţiunile însoţite de metroragii, repausul este la fel, obligatoriu. La facerea patului se va avea grijă de utilizarea muşamalelor şi a traverselor din cauza hemoragiei sau a scurgerilor vaginale. Schimbarea la nevoie a traverselor (indiferent de frecvenţă) şi întreţinerea muşamalei sunt sarcini elementare de îngrijire. Toaleta zilnică se va face la pat, inclusiv baia, cu o pondere deosebită asupra organelor genitale externe. Bolnava adesea soseşte la spital cu toaleta nefăcută, plină cu sânge sau secreţii purulente. Toaleta acestor bolnave se va face numai după ce au fost văzute de medic şi a dat dispoziţii corespunzătoare. Toaleta organelor genitale externe se va face cu soluţii dezinfectante călduţe şi mănuşi de baie (îmbrăcate deasupra mănuşilor de protecţie din cauciuc), sau perie moale, dezinfectate prin fierbere. Spălarea suprafeţelor se va face totdeauna unidirecţional de sus în jos, pentru a nu readuce impurităţile pe regiunile deja spălate. Baia la pat se va face fracţionat, dezvelind deodată numai suprafeţele necesare şi reacoperindu-le imediat după terminare. Se va ţine cont de faptul că în perioada acută a afecţiunilor ginecologice, spălaturile vaginale sunt interzise, dar şi mai târziu se vor efectua numai la dispoziţia medicului.

Alimentaţia trebuie făcută cu foarte mare atenţie, căci înrăutăţirea condiţiilor fizice ale bolnavei influenţează nefavorabil procesul de vindecare şi al afecţiunii ginecologice. în perioada de debut a proceselor inflamatoare scade pofta de mâncare. Stările febrile implică cantităţi mai mari de lichide. Pentru satisfacerea senzaţiei de sete se vor administra lichide nutritive, reci, din abundenţă. Regimul dietetic să fie alcătuit din alimente uşor digerabile, dar cu conţinut caloric înalt. Necesităţile sporite de vitamine se vor satisface parte din alimente corespunzătoare, parte prin preparate medicamentoase. Este important ca prin procedee culinare, alimentele să fie cât mai variate şi atrăgător pregătite.

58

Tranzitul intestinal să fie de asemenea în atenţia asistentei. Inflamaţia organelor genitale interne reduce pe cale reflexă peristaltismul intestinal, din acest motiv emisiunile de fecale trebuie stimulate. în perioada acută a bolii, administrarea purgativelor trebuie evitată, căci acestea accentuează hiperemia organelor din bazin şi aşa congestionate. Ele vor fi înlocuite cu clisme evacuatoare sau supozitoare de glicerina şi numai după atenuarea semnelor de inflamaţie, se vor putea administra şi laxative.

Supravegherea bolnavelor prevede urmărirea febrei, cantitatea şi aspectul scurgerilor, a hemoragiei, felul şi localizarea durerilor, sensibilitatea sânilor, tulburările de micţiune, pruritul vulvar, precum şi unele manifestări psihice. în cursul ginecopatiilor pot apărea tulburări psihice de origine inflamatoare, fie sub forma unui sindrom de excitaţie, fie sub forma unui sindrom depresiv. în raport cu foliculinemia pot apărea unele tulburări psihice, care dispar odată cu corectarea tulburărilor hormonale.

Ajutorul asistentei la examinarea ginecopatelor poate este mai substanţial decât la alte categorii de îmbolnăviri. Aşezarea bolnavei pe masa ginecologică, toaleta locală, golirea vecizii urinare (numai la absolută nevoie prin sondaj), precum şi a rectului, pregătirea mănuşilor sterile de cauciuc, a instrumentelor precum şi a valvelor vaginale, ţinerea acestora în poziţia cerută de medic, asigurarea şi dirijarea corespunzătoare a luminii artificiale în timpul examenului, ca şi spălătura vaginală (efectuată numai la dispoziţie), cad în competenţa asistentei.

Urina emisă spontan sau prin sondaj se pune la o parte pentru eventuale analize de laborator.

Asistenta recoltează secreţia vaginală pentru frotiuri colorate, face însămânţări pe medii de cultură pentru identificarea germenilor şi determinarea sensibilităţii lor la antibiotice şi face recoltările necesare pentru dozările hormonale. La cererea medicului, pregăteşte şi asistă examinările colposcopice, recoltările citologice, de amprente tisulare, biopsice, insuflaţia tubară, precum şi explorările radiologice ale organelor genitale. Asistenta aplică tehnica terapiei locale: spălătura vaginală, pansamente vaginale (cu tampoane de vată sau tifon, îmbibate în soluţii medicamentoase), pulverizările şi badijonările vaginale ca şi aplicarea ovulelor vaginale şi a produselor presurizate şi asistă la medicaţia locală a colului uterin, medicaţia intrauterină şi medicaţia tubară, pregătind instrumentele şi materialele necesare, aducând bolnava în poziţia adecvată şi deservind medicul cu instrumentele şi medicamentele în timpul tratamentului. Ea efectuează după prescripţia medicului tratamentul antibiotic, antalgic, hormonal, hemostatic, anticoagulant, roborant, vaccinoterapia nespecifică şi proteinoterapia.

În tratamentul ginecopatelor un loc important îl ocupă agenţii fizici. Dintre aceştia menţionăm aplicaţiile calde şi reci. Asistenta va ţine cont de faptul că aplicaţiile reci pot avea efect dăunător asupra vezicii urinare, din acest motiv ele nu trebuie menţinute timp îndelungat ci mai bine repetate, iar dacă nu sunt bine suportate nu trebuie forţate, ci raportate medicului. Exceptând cazurile acute, dureroase şi cu hemoragii, afecţiunile ginecologice preferă aplicaţiile calde sau Priesnitz.

59

Scurgerile vaginale pot avea un caracter infecţios. Din acest motiv, până la stabilirea inofensivitaţii lor, se vor lua toate măsurile de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti, fie ale personalului, fie ale restului bolnavelor.

ÎNGRIJIREA GRAVIDELOR Şl LĂUZELORBOLNAVE

Sarcina este o asociere armonioasă între mamă şi făt, un fenomen fiziologic a cărei asistenţă cade în competenţa asistentei medicale de obstetrică şi ginecologie. Această asociere armonioasă este însă predispusă la tulburări, întrucât funcţiile organismului sunt suprasolicitate. Pe de altă parte, unele afecţiuni ale mamei, anterioare sarcinii sau câştigate după instalarea ei şi agravate tocmai prin acest supraefort, pot necesita internarea gravidelor sau lăuzelor în spitale. Este de dorit, ca începând din luna a IV-a a sarcinii, gravida să fie spitalizată pentru orice fel de afecţiune intercurentă în secţiile de ginecologie şi obstetrică. Totuşi, în unele cazuri, ca în cursul îmbolnăvirilor infecto-contagioase sau chirurgicale, gravida trebuie să se interneze în serviciile respective de specialitate. Din acest motiv, asistenta medicală, care în mod curent nu se ocupă de gravide şi lăuze, trebuie să cunoscă sarcinile elementare de îngrijire izvorâte din starea acestor femei, sarcini care trebuie îmbinate în mod armonios cu procedeele de îngrijire a bolii care a necesitat internarea, pentru a evita influenţa acesteia sau a tratamentului asupra fătului în dezvoltare, iar mai târziu asupra lactaţiei.

ÎNGRIJIREA GRAVIDELOR BOLNAVEÎngrijirea gravidelor bolnave trebuie să ţină cont de două probleme

importante: asigurarea igienei sarcinii şi evitarea procedeelor de investigaţie şi de tratament dăunătoare gravidei sau fătului.

Gravidele bolnave vor fi aşezate în saloanele cele mai igienice, mai bine încălzite, mai luminoase, îndreptate spre răsărit, în care nu sunt internate bolnave prea grave, care să le tulbure liniştea sau să le creeze emoţii. învelitoarea de pat trebuie să fie uşoară, dar călduroasă. Lenjeria de pat şi de corp va fi schimbată cât mai des.

• Toaleta zilnică. Este de dorit ca gravida să facă în fiecare zi o baie la temperatura de 36-37°. Baia în apă prea rece sau prea fierbinte poate declanşa contracţii uterine, urmate de avort sau naştere prematură. în ultima lună a sarcinii, baia se va face numai sub duş. Dacă starea gravidei nu permite baia la cadă sau duş i se va face baie parţial sau total la pat.

Funcţiile pielii pot fi activate prin fricţionarea după baie cu un ştergar mai aspru.

îngrijirea cavităţii bucale este obligatorie la gravide. Sarcina, prin sustragerea sărurilor minerale din organismul mamei, face dinţii să se carieze mult mai uşor, în special dacă regimul alimentar este carenţat în calciu şi vitamine C şi D. Cariile dentare se pot suprainfecta, dând naştere la infecţii de focar, cu urmări grave în timpul naşterii. în cursul tratamentului cu bismut sau mercur, toaleta obişnuită a cavităţii bucale se va completa cu gargară

60

medicamentoasă (clorat de potasiu etc). Toaleta organelor genitale externe se va face în fiecare zi, cu apă şi săpun. în cursul sarcinii, cantitatea secreţiei vaginului creşte în mod fiziologic, deci nu trebuie să inspire îngrijorare. în caz de scurgeri vaginale exagerate, fetide, purulente - la indicaţia specială a medicului - se vor face spălaturi vaginale cu soluţii medicamentoase încălzite la temperatura corpului. Lichidele mai reci sau mai calde pot declanşa contracţii uterine. Alegerea medicamentelor utilizate pentru spălătură vaginală se va face pe baza identificării florei microbiene; din acest motiv, asistenta se va îngriji de recoltările necesare pe lamă şi pe medii de cultură.

În timpul toaletei, spălaturilor sau recoltărilor, patul bolnavei va fi izolat cu un paravan de restul salonului.

Pregătirea sânilor pentru alăptare nu trebuie uitată în cursul spitalizării. Mameloanele vor fi uşor masate, zilnic, după baie şi apoi frecate cu o pânză mai aspră şi unse cu lanolină, iar din când în când şterse cu alcool sau glicerina amestecată cu alcool în părţi egale. Aceste procedee întăresc pielea şi previn fisurile şi infecţiile.

Pentru a preveni producerea vergeturilor pe pielea abdominală, aceasta se va unge în ultimele 2 - 3 luni de sarcină cu vaselină.

Regimul dietetic trebuie să respecte afecţiunea pentru care s-a făcut internarea, însă protecţia diferitelor organe trebuie realizată mai mult prin modul de preparare a alimentelor, decât prin scoaterea lor din alimentaţia gravidei. Dezvoltarea fătului necesită toate principiile alimentare, care nu pot lipsi din alimentaţia mamei. în caz contrar, acesta le va sustrage din organismul mamei, ceea ce va avea ca rezultat anemierea şi caşectizarea acesteia şi contracţii uterine insuficiente în timpul naşterii, în cadrul regimului dietetic prescris pentru diagnosticul de internare se va asigura gravidei o alimentaţie bogată în zarzavaturi, fructe, ouă, lapte şi derivatele lui, care asigură un aport bogat de proteine, vitamine şi săruri minerale. Preparatele făinoase şi pâinea integrală contribuie şi la susţinerea funcţiei normale a intestinului. Carnea proaspătă şi dulciurile completează alimentaţia gravidei. Lichidele trebuie, de asemenea, asigurate. în ultimul trimestru al sarcinii, raţia zilnică de clorură de sodiu se reduce la 5-6 g: paralel cu aceasta se pot reduce şi lichidele.

Necesităţile calorice ale organismului raportate la greutatea corporală trebuie puţin depăşite (3 000 - 3 500 calorii, în 24 de ore), însă cantitatea alimentelor consumate nu trebuie să depăşească pe aceea consumată înainte de graviditate.

Alimentele împărţite - conform regimului spitalicesc - în 5 mese pe zi nu trebuie să încarce aparatul digestiv al gravidei, cunoscând că digestia este mult îngreunată în timpul sarcinii.

• Asigurarea tranzitului intestinal. Gravidele, în special în a doua jumătate a sarcinii, suferă de constipaţie. în cursul îmbolnăvirilor care reclamă păstrarea repausului la pat, constipaţia se agravează şi mai mult, lipsind activitatea zilnică necesară reglementării tranzitului. Constipaţia neglijată agravează starea gravidei bolnave, căci prin resorbţia produselor toxice rezultate din fermentaţia şi putrefacţia intestinală şi prin înmulţirea florei intestinale neevacuate, gravida

61

pierde pofta de mâncare, se plânge de cefalee şi prezintă frisoane urmate de febră. Prin invadarea căilor urinare de către germeni infecţioşi, în special colibacil se dezvoltă pielonefrita şi cistita. Din acest motiv, îngrijirea gravidelor bolnave trebuie să prevadă supravegherea şi normalizarea tranzitului intestinal. Purgativele obişnuite, sulfatul de magneziu, uleiul de ricin etc, prin hiperemia organelor din micul bazin şi contracţiile uterine pe care le provoacă, pot periclita sarcina, deci ele nu trebuie utilizate. Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale, administrând gravidei un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate îmbibate cu apă1 şi cu multe lichide. Se pot da dimineaţa, pe stomacul gol, câte un pahar cu apă rece şi câteva linguriţe cu miere de albine sau dulceaţă sau seara înainte de culcare câte un pahar de iaurt. Metodele de mai sus pot fi alternate, preferând-o pe aceea care dă rezultate mai bune. O lingură de tărâţe de grâu suspendate într-un pahar de iaurt proaspăt, luat în mod regulat dimineaţa pe nemâncate, fără întrerupere, întreţine tranzitul intestinal normal şi evacuările fără eforturi şi la bolnave cu constipaţie habituală anterioară gravidităţii. în cazuri rebele se va recurge la laxative sau clisme; 1 - 2 linguri de ulei de parafină, luate seara, pot ajuta de asemenea combaterea constipaţiei.

• Supravegherea gravidei bolnave trebuie făcută cu o atenţie deosebită, ţinând seama nu numai de afecţiunea ei, pentru care s-a făcut internarea, ci şi de simptomatologia sarcinii normale şi patologice, precum şi de complicaţiile care pot rezulta din evoluţia bolii în organismul şi aşa suprasolicitat prin graviditate.

Alături de datele care trebuie notate obligatoriu în foaia de temperatură, asistenta trebuie să fie atentă la orice modificare apărută în evoluţia bolii sau a sarcinii, în cursul spitalizării. Astfel, la gravide se pot instala relativ frecvent cefalee, tulburări vizuale, tulburarea funcţiei renale, tradusă prin oligurie, edeme, hipertensiune arterială, fiind semne prevestitoare ale eclampsiei gravidice, care trebuie recunoscută din timp. Stările de insuficienţă cardiacă se instalează de asemenea mai uşor, inima fiind expusă la un efort mai mare. Hemoragiile pulmonare sau gastrice sunt mai periculoase, fiind favorizate, mai ales în ultimele luni ale sarcinii, de tulburări vasomotorii de natură endocrină. Din acest motiv, bolnavelor gravide li se va măsura în mod regulat tensiunea arterială, se va ţine evidenţa exactă a echilibrului hidric prin notarea eliminărilor şi consumului de lichide, precum şi a greutăţii corporale. De asemenea se va face controlul sistematic al urinei pentru decelarea stărilor de toxicoză gravidică, tulburările renale (prezenţa de albumină în cantitate abundentă), tulburările aparatului glicoreglator (glicozurie) etc. Recoltarea urinei se va practica din urină emisă spontan după toaletă locală riguroasă, din mijlocul jetului şi numai în cazuri excepţionale cu sonda. Recoltarea urinei cu sondă se face, de asemenea, după toaleta locală riguroasă, în condiţii de sterilitate perfectă, căci secreţiile vaginale mai abundente din timpul sarcinii ar putea falsifica rezultatele prin amestecarea lor cu urina, iar sonda ar putea vehicula unele infecţii în vezică. Pentru sondaj se utilizează sonda de cauciuc Nelaton, cele de metal şi de sticlă putând produce leziuni sau traumatisme locale, care să declanşeze contracţii uterîne şi să deschidă porţi de intrare pentru infecţii.

62

Orice durere abdominală sau apariţia unor contracţii uterine trebuie să fie urmărite cu atenţie, independent de vârsta sarcinii, întrucât o serie de îmbolnăviri intercurente pot declanşa o naştere prematură. Descoperirea şi recunoaşterea la timp a acestor contracţii dă posibilitatea medicului de a interveni la timp, pentru oprirea naşterii premature sau de a lua măsurile necesare pentru asigurarea unei naşteri normale. Observarea întârziată a naşterii expune atât mama, cât şi copilul la pericole (rupturi de perineu din partea mamei, asfixie, aspiraţie de lichid amniotic din partea fătului sau a nou-născutului).

• Administrarea medicamentelor la bolnavele gravide se va face numai la indicaţia medicului sau cu aprobarea lui. Medicamentele lipsite de efecte teratogene nu sunt contraindicate în general şi în dozele obişnuite majoritatea lor pot fi administrate fără nici un pericol. Totuşi, numeroase medicamente - dintre care unele de uz curent - din grupa antibioticelor, tuberculostaticelor, neurolepticelor, substanţelor antidiabetice, anabolizante şi hormonale, precum şi vaccinurile pot avea efect dăunător asupra dezvoltării sarcinii. Altele ca extractele de lob posterior hipofizar (ex. oxiton) şi preparatele de secară cornută (ex. ergomet) provoacă contracţii uterine precoce. Din acest motiv, orice medicament se va administra numai la indicaţia scrisă a medicului. Efectul dăunător al purgativelor a fost arătat mai sus.

• Supravegherea produsului de concepţie, respectiva fătului''este una din sarcinile elementare ale îngrijirii oricărei gravide bolnave. Evoluţia normală a sarcinii se urmăreşte cel mai simplu prin supravegherea limitei la care a ajuns fundul uterului, începând din a patra lună a sarcinii, uterul se palpează deasupra simfizei pubiene. La sfârşitul lunii a cincea fundul uterului se găseşte la jumătatea distanţei dintre simfiză şi ombilic, şi peste o lună ajunge la ombilic. La sfârşitul lunii a şaptea este cu trei laturi de degete deasupra ombilicului. La sfârşitul lunii a opta ajunge la jumătatea distanţei dintre ombilic şi apendicele xifoid, iar peste o lună, sub acesta până la epigastru.

Începând cu săptămâna a 20-a a gravidităţii, trebuie ascultate în mod regulat zgomotele cardiace ale fătului. Alura cardiacă a acestuia este de 120-160/minut. Abaterile în plus sau în minus, precum şi orice aritmie, trebuie raportate medicului. Auscultaţia se poate face cu stetoscopul tradiţional de obstetrică din lemn (pag. 141), cu stetoscoape obstetricaie biauriculare, prevăzute cu o pâlnie voluminoasă în formă de clopot sau cu foetoscoape cu ultrasunete, care întăresc zgomotele cardiace ale fătului.

De la a şasea săptămână în sus, evoluţia sarcinii se poate urmări cu ajutorul ultrasunetelor. Ecografia evidenţiază evoluţia normală a embrionului, respectiv a fătului şi decelează eventualele malformaţii ale acestuia în fază relativ precoce.

Măsurile de îngrijire a fătului includ şi stabilirea eventualei incompatibilităţi de sânge în sistemul Rh în familia gravidei.

Dacă în cursul îngrijirii femeilor gravide asistenta află că în familia gravidei sau a soţului au existat anomalii congenitale, sau dacă embrionul a fost iradiat printr-un examen radiologie neprotejat al mamei, dacă femeia s-a autotratat cu medicamente teratogene, a avut avorturi spontane repetate, va

63

aduce cele aflate la cunoştinţa medicului pentru ca gravida - la nevoie - să fie supusă metodelor diagnosticului prenatal.

Gravida trebuie ferită de infecţii supraadăugate. Stările de subfebrilitate, în aparenţă neînsemnate, ca şi apariţia oricărui exantem cât de palid şi „neînsemnat" sau trecător, trebuie arătat medicului, întrucât aceasta poate fi manifestarea unei boli infecţioase cu efect teratogen.

• Prevenirea infecţiilor supraadăugate. Bolnavele gravide vor fi ferite în mod deosebit de infecţii. Ele sunt mai susceptibile de a contracta boli infecţioase, dintre care unele pot provoca avort sau naştere prematură. Infecţiile virotice pot genera malformaţii congenitale ale fătului. în spitale de boli infecto-contagioase, gravidele vor fi internate în rezerve; în restul spitalelor, în saloane cât mai mici, alegând bine cazurile cu care va fi internată gravida.

•Gimnastica terapeutică la pat şi masajul. Pentru dezvoltarea normală a gravidităţii şi pregătirea pentru naştere, este necesar ca gravida să execute mici eforturi fizice. Repausul prelungit - determinat de starea de boală - dăunează dezvoltării sarcinii. Munca uşoară şi plimbările zilnice, necesare tonificării muşchilor şi susţinerii circulaţiei periferice, trebuie compensate printr-o gimnastică executată la pat sau în cameră, alcătuită din mişcări pasive şi active. Exerciţiile de gimnastică trebuie executate sistematic în tot timpul şederii în pat şi chiar după părăsirea spitalului, în limita posibilităţilor permise de afecţiunea care a reclamat spitalizarea. Tonificarea musculaturii poate fi susţinută şi printr-un masaj uşor al extermităţilor, dacă medicul îl prescrie.

• Îngrijirile pre- şi postoperatorii la femeile gravide. în cursul sarcinii se iveşte de multe ori necesitatea unor intervenţii chirurgicale de altă natură: apendicectomie, ocluzie intestinală etc. Pregătirea gravidei trebuie făcută cu cea mai mare minuţiozitate, căci ele intră foarte uşor în stare de şoc în cursul intervenţiilor sau hemoragiilor. Un rol deosebit de important îl are în aceste cazuri asistenta, înlăturând frica gravidei de operaţie şi liniştind-o asupra soartei copilului. Dacă cu toate măsurile luate sarcina se întrerupe, în cursul sau după intervenţie, asistenta trebuie să ştie să liniştească bolnava, pentru ca traumatismul psihic supraadăugat celui operator să nu-i declanşeze starea de şoc postoperator.

Mobilizarea în pat după intervenţii chirurgicale se va face cu cea mai mare prudenţă. Ridicarea din pat se va aproba numai după câteva zile, mişcările de deplasare fiind înlocuite cu gimnastica terapeutică la pat, pentru prevenirea stazei şi a tombozelor venoase. Se va urmări cu atenţie integritatea sarcinii, controlându-se cât mai des scurgerile din vagin şi în cazul apariţiei de sânge sau lichid amniotic se va anunţa imediat medicul. începând din luna a V-a de sarcină se vor urmări şi bătăile inimii fetale. în acest scop preventiv se administrează în prima jumătate a sarcinii progesteron şi vitamina E, sedative şi calmante atât înainte, cât şi în primele zile după intervenţie. Se recomandă ca după ridicarea din pat, până la sfârşitul gravidităţii, pentru prevenirea eventraţiei, gravida să poarte o centură abdominală. Indiferent de boala pentru care se internează, gravida trebuie menţinută permanent într-o stare de bună dispoziţie, ceea ce va contribui în mare măsură, atât la vindecarea ei, cât şi la dezvoltarea normală a

64

sarcinii.ÎNGRIJIREA LĂUZELOR BOLNAVEÎngrijirea femeilor bolnave imediat după naştere, în afara serviciilor de

obstetrică, se întâmplă numai în cazuri excepţionale. Totuşi, existând această posibilitate, asistenta trebuie să ştie să îngrijească femeile în cursul lăuziei.

Lăuzia este o perioadă de revenire a organismului matern la starea anterioară gravidităţii şi durează în medie 6-8 săptămâni. Uterul hipertrofiat involuează, fenomen care se însoţeşte de scurgerea lohiilor. Lohiile sunt în primele 2-3 zile, eventual până la o săptămână, sanguinolente, apoi încă 5-7 zile serosanguinolente, pentru ca paralel cu scăderea lor cantitativă să devină seroase, dispărând complet în jurul săptămânii a patra. Cantitatea totală de lohii eliminate variază între 1 000 şi 2 000 ml. La 1 - 2 zile după naştere, apare colostrul, pentru ca în a 3-a zi să se secrete lapte în cantitate abundentă.

Lăuzia este o stare fiziologică, totuşi ea trebuie supravegheată cu atenţie, mai ales dacă lăuza suferă şi de o boală intercurentă. în cazul îngrijirii acestor bolnave, asistenta va urmări următoarele probleme:

• Emisiunile de urină. în caz de retenţie urinară, foarte frecventă în primele zile după naştere, se va încerca provocarea micţiunilor spontane, prin deschiderea robinetului de apă, aşezarea ploştei cu apă caldă sub lăuză, turnarea de apă călduţă peste organele genitale externe. în caz de eşec se va practica un sondaj vezical după toaleta locală riguroasă în condiţii perfect sterile.

Emisiunile de scaun. Dacă lăuza nu are scaun, la 24 de ore după naştere i se va face o clismă. Regimul dietetic trebuie astfel alcătuit, încât să intervină activ pentru reglementarea tranzitului intestinal. La nevoie, se va recurge la laxative uşoare. Nu se vor utiliza purgative, care deshidratează organismul şi dăunează secreţiei laptelui.

Alimentaţia va fi în primele zile după naştere lacto-vegetariană, apoi se trece repede la alimentaţia normală, dar cu multe lichide, bineînţeles în cadrul regimului indicat de afecţiunea pentru care lăuza este internată. Alimentaţia va fi bogată în vitamine. Se va avea grijă să se excludă din regim alimentele care împrumută laptelui un miros neplăcut ca ceapa, usturoiul etc. Necesităţile calorice ale lăuzei, în 24 de ore, se ridică la 3 200-3 500 calorii, în cadrul cărora cel puţin 2 000 ml lichide, asigurând astfel secreţia de lapte în cantitate suficientă nou-născutului.

•Ridicarea din pat se poate face precoce, dacă afecţiunea intercurentă nu o contraindică. După terminarea naşterii, lăuza se va aşeza singură pe targa cu care va fi transportată. După 24 de ore, lăuza se poate scula din pat - sub supravegherea asistentei - să se spele, să alăpteze etc. Ea poate fi aşezată într-un fotoliu pregătit lângă pat. în zilele următoare, va face câţiva paşi ajutată de asistentă şi se poate alimenta la masă. La 12-14 zile după naştere poate părăsi camera. Chiar dacă afecţiunea pentru care lăuza este internată permite plimbările în curtea spitalului, ea trebuie reţinută de la eforturi pentru a nu scădea lactaţia.

• Toaleta generală se va face prin baia parţială sau totală la pat. După 10-16 zile poate face baie sub duş, iar în cadă abia după 6 săptămâni.

• Toaleta organelor genitale externe se va face cu o soluţie antiseptică în

65

apă sterilă (de exemplu, permanganat de potasiu, apă oxigenată, soluţie Dakin etc.) şi săpun, cel puţin de două ori pe zi şi după fiecare micţiune şi scaun, aplicând imediat la nivelul vulvei un pansament steril, care să absoarbă lohiile. Spălaturile vaginale sunt interzise, ele putând propaga o infecţie din vagin în sus către uter.

• Îngrijirea sânilor asigură alimentaţia copilului. Ea are scopul de a preveni fisurile şi leziunile mamelonului apărute în urma suptului, în special la femeile primipare, precum şi infectarea copilului de pe suprafaţa mamelonului neîngrijit. Alăptarea se va face numai cu mâini curate. Mamelonul şi întreg sânul vor fi spălate cu apă şi săpun, şi apoi cu o soluţie de acid boric 4%, sau ceai de muşeţel atât înainte, cât şi după fiecare supt. Dacă au apărut fisuri se vor recomanda câteva şedinţe de raze ultraviolete sau raze solare şi aplicarea de comprese decongestionante, asociate cu badijonaje, de 2-3 ori pe zi, cu o soluţie de nitrat de argint 3%, urmate de o alifie epitelizantă şi antiseptică.

•Urmărirea secreţiei de lapte. în vederea asigurării secreţiei abundente de lapte, asistenta trebuie să aibă grijă de liniştea şi odihna bolnavei. Insomnia, emoţiile, alimentaţia neadecvată împiedică secreţia laptelui. Medicamentele care inhibă funcţia glandelor mamare ca: opiaceele, antipirina, beladona etc. nu vor fi administrate.

Alăptarea va fi permisă lăuzelor bolnave numai cu aprobarea medicului. Astfel, în afecţiuni cardiace decompensate, boli renale asociate cu insuficienţa de epuraţie a organismului, ulcer gastric florid, în cazul tumorilor maligne, leucemiilor, diabetului zaharat grav, anemiilor grave, tuberculozei pulmonare evolutive se interzice alăptatul, acestea reprezentând o sarcină în plus pentru organismul lăuzei. în caz de epilepsie, tuberculoză pulmonară deschisă sau alte boli infecţioase, care pot fi fatale penfru copil, ca: meningita meningocacică, febra tifoidă, scarlatina etc, alăptarea va fi de asemenea interzisă, ea periclitând sănătatea copilului. Este o sarcină deosebit de importantă ca asistenta să ştie să lămurească şi să liniştească mama asupra necesităţii măsurilor luate şi s-o facă să înţeleagă că tot ceea ce se face cu ea şi copilul reprezintă interesul amândurora.

ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZAREA BOLNAVILOR

Scopul spitalizării bolnavilor, în majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza acest lucru trebuie create condiţii prielnice, necesare

ridicării forţei de apărare şi regenerare a organismului şi scoaterii lui de sub eventualele influenţe nocive ale mediului înconjurător.

Funcţiile întregului organism sunt controlate şi dirijate de scoarţa cerebrală.

66

Activitatea sistemului nervos central realizează unitatea indisolubilă a organismului, precum şi legăturile lui cu mediul înconjurător, prin excitaţiile pornite de la terminaţii nervoase intero- şi exteroreceptive, precum şi prin răspunsurile lui. Excitaţiile pornite din mediul înconjurător pot acţiona defavorabil asupra sistemului nervos central, atât prin numărul, cât şi prin calitatea lor, ceea ce duce la suprasolicitarea şi epuizarea celulelor corticale. Acestea, la rândul lor, eliberează centrele subcorticale de controlul scoarţei cerebrale, dând naştere la cele mai variate tulburări în funcţiile organismului, are cu timpul pot duce la determinări anatomopatologice.

Internarea în spital - din cauza efectelor stresante ale îngrădirilor, scoaterii bolnavului din mediul lui familial şi profesional, incertitudinilor privind investigaţiile şi rezultatele acestora - în majoritatea cazurilor reprezintă pentru bolnav o grea încercare. Efectele acestuia se agravează, dacă bolnavul îşi formează idei preconcepute asupra spitalului, ceea ce îl ţine într-o stare de tensiune nervoasă permanentă.

Anturajul terapeutic de protecţie are scopul de a izola bolnavul de condiţiile iriative ale mediului înconjurător, care ar putea traumatiza, suprasolicita sau epuiza scoarţa cerebrală şi de a forma un anturaj plăcut, cu acţiune favorabilă asupra sistemului nervos central şi deci asupra organismului.

Crearea condiţiilor regimului terapeutic de protecţie se începe cu amplasarea şi construcţia spitalelor. Spitalele moderne se construiesc, după cum am mai arătat, în zonele oraşelor ferite de zgomotul şi aerul viciat al cartierelor centrale, în mijlocul unor zone verzi de protecţie, bine întreţinute. Aspectul exterior al acestor clădiri trebuie să inspire bolnavului încredere în munca care se duce la spital. Mulţi bolnavi suportă cu greu chiar şi faptul că sunt internaţi în spital. Condiţiile de mediu de aici le creează o oarecare tensiune nervoasă. Culoarea albă, monotonă a spitalelor vechi, întinse pe suprafeţe mari, creează o atmosferă de răceală.

Saloanele, coridoarele şi încăperile anexe trebuie astfel mobilate şi amenajate, ca să se apropie cât mai mult de anturajul obişnuit al bolnavilor. Zugrăveala saloanelor trebuie să fie uni, dar variată şi în culori pastel.

Saloanele să fie cât mai mici, cu 2-4 paturi, iar paturile să fie cât mai distanţate, pentru ca bolnavii să nu se deranjeze reciproc. Ferestrele să fie prevăzute cu perdele uşor de spălat. Pe coridoare să se aşeze scaune cu măsuţe, unde bolnavii în trecere pot să se odihnească pentru câteva minute. Mobilierul să fie uşor de curăţat, dar estetic, capitonat cu materiale plastice colorate. Măsuţele vor fi acoperite cu feţe de masă. Colţurile şi decorurile pot fi aranjate foarte bine şi estetic pentru acest scop. Atât pe coridoare, cât şi în saloane să se pună flori.

Mesele, noptierele, să fie acoperite cu şervete lucrate de mână. Vesela, lenjeria, instrumentarul, precum şi orice obiect de inventar al secţiei trebuie să fie în stare impecabilă. Vasele sparte sau defectate, cu emailul crăpat, fără coadă, oglinzile sparte trebuie îndepărtate din secţie. Cu puţină ingeniozitate, asistenta va putea crea în saloane un anturaj plăcut, în care bolnavii să se simtă bine şi să stea cu plăcere.

Foile de observaţie şi de temperatură nu vor fi ţinute în saloane. Obiceiul

67

de a ţine foaia de temperatură şi tăbliţa cu datele personale şi diagnosticul bolnavului la capul patului - nu este bun. Foile bolnavului cuprinse într-un dosar nu trebuie să ajungă în mâna bolnavului, pentru ca anumite adnotări, date de laborator etc, să nu fie interpretate greşit. îndepărtarea dosarului de bolnav ascunderea evidentă a conţinutului foilor are de obicei un efect şi mai nefavorabil asupra bolnavilor.

Excepţie de la această regulă se admite doar în cazul bolnavilor supuşi terapiei intensive, în cazul cărora datele cuprinse în foaia specială a acestor bolnavi trebuie să stea în permanenţă la dispoziţia medicului. Starea generală a acestor bolnavi nu pune ema consultării foii şi interpretării conţinutului acesteia de către ei.

Se vor înlătura toţi excitanţii auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte negative asupra sistemului nervos. Astfel, se va duce o luptă permanentă şi susţinută împotriva zgomotului. Personalul trebuie să poarte încălţăminte cu talpă de cauciuc. Picioarele meselor, scaunelor, ale noptierelor, vor fi prevăzute cu garnituri de cauciuc, pentru a nu provoca zgomot cu ocazia mutării lor dintr-un loc în altul. Uşile vor fi unse pentru a nu scârţâi şi de asemenea prevăzute cu garnituri de cauciuc pentru a nu produce zgomot la închidere. Trântitul uşilor, lăsarea robinetelor deschise, zgomotul în curtea spitalului, mai ales sub ferestrele bolnavilor şi curăţirea zgomotoasă a saloanelor în ore nepotrivite trebuie evitate.

Sticlele cu medicamente volatile, cu miros pătrunzător, vor fi ţinute închise. Ploştile, pansamentele de pe plăgi, puroiul evacuat trebuie îndepărtate imediat din salon. Colectarea urinii pentru determinări cantitative sau calitative trebuie făcută în afara salonului. După utilizarea ploştilor se va face totdeauna aerisirea salonului. Asistenta va îndemna şi pe bolnavi de a se respecta pe ei înşişi, în sensul de a nu cere plosca în timpul mesei, în saloanele comune.

Asistenta trebuie să ştie cum să înlăture frica din conştiinţa bolnavului. Acesta trebuie să privească cu încredere procedurile de tratament şi

mijlocul cel mai bun pentru obţinerea acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, executată cu instrumente bine întreţinute, care reduc durerea la minimum sau o înlătură complet. Liniştirea bolnavului, pregătirea lui psihică, utilizarea anesteziei locale, unde se poate, menţinerea instrumentelor în stare perfectă de funcţionalitate (instrumente tăioase, ascuţite, mijloace de iluminat) sunt etape pregătitoare, obligatorii, ale oricărei intervenţii de explorare sau de tratament. Prin respectarea criteriilor de mai sus, precum şi prin mânuirea atentă şi foarte fină a lor, asistenta va putea să câştige încrederea bolnavilor şi să întărească convingerea lor în tratamentul primit.

Regimul terapeutic de protecţie ţine seama de odihna pasivă şi activă a bolnavilor ca mijloc terapeutic important. Patul trebuie aranjat după preferinţa bolnavului, asigurându-i acestuia poziţia cea mai comodă, dacă boala lui nu contraindică acest lucru. Pentru bolnavii în stare mai puţin gravă se vor asigura fotolii. Se va respecta somnul bolnavului, care, prin inhibiţia scoarţei cerebrale, constituie un factor terapeutic important. Condiţiile create în spital trebuie să asigure bolnavului un somn mai bun decât cel obişnuit.

68

Obiceiul de a trezi bolnavii dis-de-dimineaţă, pentru ca o singură soră să termometrizeze zeci de bolnavi cu un singur termometru, a dispărut din spitalele noastre. Programul de muncă cu bolnavii ca şi orice activitate din saloane trebuie să înceapă numai după trezirea bolnavilor şi aceasta în funcţie de regulamentul de ordine interioară al spitalului şi de caracterul secţiei. Astfel, îngrijitoarele de curăţenie îşi vor începe munca în camerele anexe şi pe coridoarele secţiei şi numai după trezirea bolnavilor vor intra în saloane, iar asistentele vor termina întâi o parte a activităţii lor administrative şi gospodăreşti şi numai după aceea vor începe activitatea cu bolnavul, bineînţeles dacă starea acestora nu necesită o altă orânduire a sarcinilor. Pentru a asigura terminarea lucrărilor premergătoare vizitei medicale, asistentele trebuie să lucreze cât mai operativ în saloane, fără ca aceasta să fie în detrimentul calităţii asistenţei acordate. Astfel, de exemplu, în loc să se ocupe ore întregi cu termometrizarea, ea poate asigura termometre individuale pentru fiecare bolnav, ceea ce scurtează mult timpul necesar pentru această muncă.

Pentru prelungirea somnului fiziologic se introduce în programul de zi somnul de după masă. Independent de programul obişnuit, somnul bolnavului trebuie respectat, prin amânarea curăţeniei sau a unor activităţi administrative, pentru o oră mai târzie, în orice caz, nu se va trezi bolnavul, dacă tratamentul prescris nu necesită acest lucru.

Trebuie asigurată şi odihna activă a bolnavilor. Fiecare secţie (sau spital) este înzestrată cu o bibliotecă. Asistenta trebuie să ajute bolnavul la alegerea cărţilor, ceea ce presupune din partea ei o preocupare permanentă pentru problemele de sau neliniştiţi. în spitalele de boli infecto-contagioase, repartizarea bolnavilor în saloane comune se face pe criteriul bolii, precum şi al stadiului în care se găseşte boala.

Bolnavul trebuie primit cu căldură şi repartizat imediat. El va fi condus de asistentă în salon, unde i se va arăta patul. Cu această ocazie, asistenta îi va prezenta şi colegii lui de cameră, creând de la bun început o atmosferă caldă între bolnavii vechi şi bolnavul nou intrat. Greutăţile pe care le-ar avea eventual asistenta în repartizarea bolnavului nu trebuie să se răsfrângă asupra bolnavului, trăgându-l pe el la răspundere că "de ce a fost internat tocmai în această secţie". Până la schimbarea patului, bolnavul va fi aşezat într-un fotoliu, cât mai comod.

După ce i s-a repartizat patul, înainte de a se culca, bolnavul va fi iniţiat asupra regulamentului de ordine interioară al spitalului. I se vor arăta locul şi modul de funcţionare a robinetelor de apă şi closetelor, amplasarea sufrageriei şi a vorbitorului, modul de funcţionare a aparatelor semnalizatoare, obligaţiile lui în timpul spitalizării, drepturile lui, precum şi raporturile pe care trebuie să le aibă cu personalul secţiei, atrăgându-i-se atenţia să adreseze cu curaj, toate cererile şi plângerile asistentei sau medicului de salon. Asistenta va arăta în acelaşi timp că spitalul împreună cu tot inventarul, serveşte interesele bolnavilor, care trebuie păstrat, menajat şi ferit de stricăciuni, pierderi sau murdărie.

După ce bolnavul a fost culcat în pat, asistenta îi completează foaia de temperatură, îi măsoară temperatura, îi ia pulsul, tensiunea arterială şi îi determină înălţimea şi greutatea corporală. Datele obţinute le notează în foaia de

69

temperatură. Ea înştiinţează apoi pe asistenta şefă, despre bolnavul nou-sosit, care va nota numele şi dateîe personale ale bolnavului, împreună cu diagnosticul de internare în registrul de internare al secţiei.

Pentru asigurarea alimentelor necesare bolnavului pentru ziua respectivă, asistenta medicală completează foaia de alimentaţie - trimisă anterior la bucătărie - cu o anexă privind necesarul de alimente al bolnavului nou-sosit. în ziua următoare, bolnavul figurează în toate evidenţele şi bonurile de cerere ale secţiei.

Pe baza prescripţiilor medicale, asistenta va pregăti bolnavul pentru examinările de laborator, atrăgându-i-se atenţia ca în dimineaţa următoare, până la terminarea explorărilor planificate, să nu mănânce şi să nu fumeze. Ea va trebui să cunoască perfect cele necesare pentru pregătirea bolnavului în vederea examinărilor de rutină, în acest scop, va pregăti formularele de recoltare, menţionând exact natura examinărilor cerute, precum şi recipientele necesare pentru produsele recoltate.

În sfârşit, asistenta va linişti şi pe însoţitorii bolnavului, asigurându-i asupra îngrijirii de calitate de care bolnavul lor va beneficia în spital. Cu această ocazie, asistenta va comunica însoţitorilor şi salonul în care a fost internat bolnavul şi le va arăta orarul vizitelor.

Primirea bolnavului în secţie şi iniţierea lui în obiceiurile secţiei reprezintă un moment hotărâtor în câştigarea încrederii bolnavului. Atitudinea asistentei trebuie să fie principială şi amicală faţă de bolnavi, independent de starea lor socială. Dimpotrivă, ea trebuie să acorde o mai mare atenţie tocmai acelor bolnavi care necesită, fie prin gravitatea bolii lor, fie prin gradul lor mai scăzut de cultură, o preocupare mai atentă şi mai sistematică. Prin aceasta va reuşi să-şi câştige şi încrederea acelor bolnavi care au venit la spital cu neîncredere.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ HEPATICĂACUTĂ

Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului; hepatitele acute virale şi toxice, hepatitele cronice, alcoolice, cirozele hepatice etc. evoluează adesea spre insuficienţă hepatică. Aceasta poate să se instaleze brusc, uneori în câteva ore, sau subacut. după o perioadă mai mult sau mai puţin îndelungată de dezechilibru funcţional hepatic. Insuficienţa hepatică acută este consecinţa necrozei celulelor hepatice, determinată de virusuri, substanţe toxice, medicamentoase, tulburări hemodinamice etc. Ea se exteriorizează printr-un icter de intensitate variabilă, reducerea rapidă a dimensiunilor ficatului, foctor hepatic şi tulburări neuropsihice variate de la somnolenţă, dezorientare temporo-spaţială şi agitaţie psiho-motorie, până la convulsii şi comă profundă. Pe parcurs bolnavul prezintă tendinţă la hemoragii, sau hemoragii fatale.

Din distrugerea celulelor hepatice rezultă numeroase substanţe toxice pentru organism. Produsele de dezasimilaţie ale organismului, ca şi substanţele toxice resorbite din intestin nu mai pot fi detoxificate de ficatul cu funcţiile alterate. Dintre acestea, în primul rând, amoniacul este acela care (nefiind transformat în uree de ficat) acţionează toxic asupra sistemului nervos central. Concomitent se

70

reduce sinteza proteinelor din ficat, inclusiv acelea cu rol hemostatic (fibrinogenul, protrombina), ceea ce are drept rezultat predispoziţia la hemoragii.

Îngrijirea generală a bolnavilor cu insuficienţă hepatică acută, în fond este identică cu a altor bolnavi inconştienţi, dar cu unele particularităţi legate de menajarea, respectiv reabilitarea funcţiilor ficatului.

Bolnavii trebuie izolaţi în rezerve bine încălzite. Asistenta va urmări temperatura, pulsul, tensiunea arterială, respiraţia, diureza, aspectul urinilor emise şi scaunul, precum şi apariţia unor manifestări patologice ca: febră, convulsii, melenă, hematemeză, sau tulburări de respiraţie, ceea ce va raporta imediat medicului. Va efectua recoltările necesare pentru stabilirea şi urmărirea funcţiilor hepatice a glicemiei, ionogramei, tulburărilor echilibrului acido-bazic şi a coagulabilităţii sângelui cu o atenţie deosebită asupra timpului de protrombina.

În caz de agitaţie psihomotorie sau convulsii, pentru menajarea rezervelor energetice ale organismului, bolnavul se imobilizează pe cale medicamentoasă cu diazepam administrat pe cale intramusculară sau intravenoasă, la nevoie în doze repetate. Se vor evita neapărat barbituricele, opiaceele şi largactilul.

Pentru hidratarea, alimentarea şi administrarea medicamentelor pe cale enterală - dacă bolnavul nu are varice esofagiene - se va introduce sonda nazo-duodenală. într-una din venele mari, se va fixa o canulă permanentă. Dacă captarea urinei nu reuşeşte în urinar, se va fixa în vezică o sondă permanentă.

Igiena corporală se va asigura prin baia parţială la pat. Menţinerea bolnavului în stare uscată şi schimbarea poziţiei lui în pat la intervale stabilite de medic, ca şi utilizarea colacilor şi inelelor de protecţie evită formarea escarelor de decubit.

Alimentaţia bolnavului se va face pe cale intravenoasă cu soluţii de glucoza 10-20% sau prin sondă nazo-duodenală cu siropuri vitaminizate. Aportul energetic trebuie să ajungă până la 2 000 de calorii/24 de ore, menţinând fluxul continuu de lichide în cadrul necesităţilor stabilite prin calcul, care ajunge până la 2 500-3 000 ml/24 de ore. Insulina, nefiind metabolizată de ficatul bolnav, glucoza poate fi administrată ca atare. Dacă bolnavul tolerează sonda, alimentaţia poate fi completată cu sucuri de fructe, care asigură şi un aport de potasiu. Menţinerea sondei este importantă şi pentru aspiraţia conţinutului stomacal, ceea ce contribuie la îndepărtarea substanţelor toxice provenite din necroza celulelor hepatice. în vederea aceluiaşi scop, se vor face clisme înalte cu apă călduţă sau cu o soluţie de sulfat de sodiu. Introducerea în tubul digestiv prin sondă a antibioticelor greu resorbabile, distruge flora amoniogenetică. Amoniogeneza intestinală poate fi influenţată şi cu lactuloză şi cu acidul acetohidroxiaminic, care sunt inhibitori chimici şi amoniacului.

Aportul de vitamine, în special din grupul B, se asigură în limita posibilităţii, de asemenea pe cale enterală prin sondă sau prin injecţii intramusculare sau intravenoase.

Pentru limitarea procesului de citoliză se administrează corticosteroizi în doze mari, de preferinţă hemisuccinat de hidrocortizon în perfuzii intravenoase, pe care asistenta le pregăteşte din timp.

Tulburările de coagulare se corectează cu vitamina K, venostat, preparate

71

de calciu şi transfuzii de sânge proaspăt. Dacă se instalează coagulopatia intravasculară diseminată, asistenta se va încadra în dispoziţiile medicului privind administrarea heparinei. Dacă bolnavul are şi varice esofagiene, anterior cunoscute asistenta va avea pregătită sonda cu balon compresiv Sengstaken-Blakemore, în stare sterilizată.

Pentru reducerea amoniacului sanguin se folosesc perfuzii intravenoase cu multiglutin, arginină, acid aspartic, glutamat de omitină şi coenzime. Rocmalina, administrat sub aceeaşi formă, stimulează şi ureogeneza hepatică.

Asistenta trebuie să fie pregătită cu instrumente şi materiale necesare pentru infiltraţie paravertebrală cu novocaină 1%, dacă medicul s-ar decide pentru acest lucru.

Dacă starea de comă se prelungeşte, soluţiile zaharate se completează cu perfuzii de plasmă sanguină.

În cursul comelor hepatice din cadrul hepatitelor virale B se preconizează şi tratamentul specific cu ser hiperimun anti-B.

În cazul în care coma se agravează, se va avea grijă de permeabilitatea căilor respiratorii şi se va aplica oxigenoterapia. La dispoziţia medicului, asistenta va pregăti bolnavul pentru exsanguinotransfuzie, dializă extrarenală, circulaţie încrucişată sau oxigenoterapie hiperbară.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR LA SECŢIA DE ENDOCRINOLOGIEPARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU

AFECŢIUNI ALE GLANDELOR ENDOCRINEAfecţiunile glandelor endocrine au o evoluţie lungă, majoritatea lor fiind cu

caracter cronic, care se pretează tratamentului extraspitahcesc. Spitalizarea de obicei este un episod - relativ scurt - în evoluţia lungă a bolii şi are scopul de a stabili diagnosticul, de a institui tratamentul (pe care apoi bolnavul îl va continua la domiciliu) şi de a controla periodic starea bolii sau eficacitatea tratamentului. Cazurile de urgenţe în cursul bolilor endocrine cum sunt criza tireotoxică, coma mixedematoasă, formele variate de insuficienţă suprarenală, insuficienţa acută antehipofizară, tetania tireoprivă, deshidratările excesive în cursul diabetului insipid, deşi aduc bolnavul într-o stare deosebit de gravă, după reechilibrarea hormonală pot fi externaţi, continuând tratamentul ambulator la cabinetele de specialitate ale policlinicilor.

O problemă mai complexă constituie interdependenţa între sistemul endocrin şi numeroase boli interne sau de altă categorie, cum sunt bolile cardiace, hipertensiunea arterială, ulcerele gastro-duodenale, unele tulburări ale hematopoiezei, litiaza renală, osteoporoza, artropatiile endocrine, nefropatia şi

72

retinopatia diabetică şi altele. Deşi o parte din această ultimă categorie de boli se îngrijesc şi la secţiile de interne, totuşi secţia de endocrinologie prevalează printr-o cazuistică foarte variată, unde şi sarcinile de îngrijire sunt foarte diversificate.

Datorită modificărilor somatice sau metabolice pe care le provoacă aceste boli, bolnavii au de obicei complexe de inferioritate, cu stări depresive şi obsesive, iar datorită dereglărilor hormonale, rămân uneori cu un intelect redus.

Numeroase boli endocrine nu necesită îngrijiri deosebite. Unele însă cum sunt hipertiroidismul, diabetul zaharat, tetania paratiroidiană, insuficienţa suprarenală acută sau dismenoreea primară, necesită îngrijiri speciale, susţinute şi foarte atente, care trebuie cunoscute de asistentă.

Asigurarea condiţiilor de mediu. Internarea bolnavilor cu afecţiuni endocrine trebuie făcută în saloane mici, liniştite, unde se asigură repausul lor psihic şi posibilităţile de contagiune intraspitalicească sunt mai reduse. Se vor evita neapărat saloanele cu bolnavi de gripă, cataruri sezoniere, angină, pneumopatii acute, supuraţii pulmonare sau piodermii, capacitatea de apărare a acestor bolnavi faţă de infecţii fiind mai slabă.

Temperatura salonului trebuie adaptată la natura tulburărilor hormonale şi starea subiectivă a bolnavilor. Bolnavii cu hipertiroidism - din cauza arderilor mai intense din organism - nu suportă temperatura obişnuită a saloanelor de bolnavi. Câteodată îşi manifestă dorinţa de a-şi dezbrăca şi cămaşa. Cei care suferă de boala Addison sau caşexie hipofizară pretind saloanele bine încălzite, de obicei peste temperatura optimală. Aceşti bolnavi nu trebuie aşezaţi în apropierea ferestrelor. Este bine dacă asistenta satisface - în limita posibilităţilor - preferinţele de amplasare a acestor bolnavi în saloane.

Cazurile de urgenţă, în special cei care se internează în stare de comă, sau se agravează în cursul internării, trebuie izolaţi în rezerve.

Repausul la pat în stările acute şi tulburări hemoragice (dismenoree) trebuie respectat, însă nu există poziţii preferenţiale pentru anumite stări, bolnavii ocupând în pat o poziţie activă. Condiţiile de igienă individuală trebuie asigurate şi - la nevoie - controlat de asistentă modul de efectuare a acestora, fără să jignească bolnavii.

Alimentaţia trebuie să fie echilibrată energetic şi calitativ. în numeroase boli endocrine, regjmul dietetic are o importanţă deosebită. în diabetul zaharat regimul alimentar se va stabili pe baza toleranţei faţă de hidraţi de carbon. în caz că toleranţa faţă de hidraţii de carbon nu acoperă necesităţile minimale ale organismului, atunci se vor ridica cantităţile de glucide la 200-250 g/zi, îmbunătăţind toleranţa organismului cu insulina sau medicamente antidiabetice de sinteză. Stabilirea regimului echilibrat la bolnavii diabetici durează mai multe zile; ea are scopul de a asigura aportul alimentar adecvat greutăţii corporale, profesiunii şi - în măsura posibilităţilor -preferinţelor personale. în perioada de stabilire a regimului alimentar este important ca bolnavul să consume toată cantitatea alimentelor servite şi să nu mănânce nimic în afara alimentelor primite. Dacă bolnavul totuşi nu a reuşit să consume toată cantitatea, asistenta va scădea cantităţile de hidraţi de carbon rămase din raţia zilnică, pentru a nu obţine date

73

greşite de toleranţă la glucide. Dieta restrânsă a bolnavilor de diabet face ca ei să se abată de la alimentaţia prescrisă. De aceea asistenta din când în când trebuie să controleze noaptiera bolnavului - fără să-l jignească - undeva va găsi hidraţi de carbon nepermişi.

În caz de obezitate regimul dietetic va fi hipocaloric, dar cu asigurarea raţiei minime de proteine. Bolnavii trataţi ambulator primesc în jur de 1 000 de calorii/24 ore, dar în spital, în funcţie de gradul de obezitate, raţia zilnică poate fi redusă la 800-600 calorii şi, vremelnic, chiar la 220 de calorii.

În caz de hipertiroidism, dieta bolnavului trebuie să fie uşor digerabilă şi bogată în calorii. în cazuri rare poate apărea o stare de inapetenţă, când necesităţile calorice ridicate trebuie asigurate prin alimentaţie deasă, fracţionată.

La bolnavi cu scădere ponderală marcată (de exemplu: caşexie hipofizara), alimentaţia, fracţionată în 5-6 prize, trebuie efectuată la ore fixe, pentru a stabiliza ritmul de secreţie a sucurilor gastro-intestinale. Alimentaţia va fi hipersodată în diabetul insipid, cu conţinut bogat în calciu, fără substanţe excitante în tetania paratiroidiană, declorurat, cu puţine lichide şi cantităţi reduse de glucide şi grăsimi în boala Cushing; hipersodat, hipocaloric, bogat în vitamina C în boala Addison. Pentru a menţine varietatea meselor, se va reduce conţinutul în potasiu al unor alimente, de altfel interzise - ca legumele, fructele şi carnea - prin fierberea lor succesivă în două ape clorurate.

Supravegherea bolnavilor cuprinde obiective care variază de la boală la boală, simptomatologia lor fiind diferită. Ea primeşte o importanţă deosebită în cursul stărilor acute şi a complicaţiilor, cum sunt: coma diabetică, coma hipoglicemică, tireotoxicoza, tetania acută, insuficienţa suprarenală acută, sau stările de dismenoree cu hemoragii abundente. Stările comatoase pot constitui prima manifestare a unei boli endocrine, necunoscute anterior. Cu aceste cazuri asistenta se întâlneşte de obicei la serviciile de primire ale altor secţii. De cele mai multe ori însă ele apar la bolnavi cunoscuţi ca endocrinopaţi. Instalarea comei se face lent, progresiv. Asistenta trebuie să recunoască manifestările prodromale ale acestor stări, anunţând imediat medicul şi luând măsurile necesare de pregătire până la sosirea acestuia, în funcţie de starea bolnavului.

Explorările. Unele explorări funcţionale şi procedee terapeutice ca proba şi cura de sete în cursul diabetului insipid, proba hiperglicemiei provocate la diabetul zaharat, sau somnoterapia aplicată în cursul tulburărilor hormonale de ordin neurotic sau la bolnavi agitaţi, cer o supraveghere deosebit de atentă.

Asistenta va executa recoltările de probe biologice pentru dozări hormonale şi explorări funcţionale. Unele titrări hormonale fiind deosebit de costisitoare, greşelile de recoltare sunt însoţite de pierderi materiale importante, pe lângă faptul că repetarea probelor prelungeşte timpul necesar pentru stabilirea diagnosticului. Pentru stabilirea toleranţei faţă de hidraţi de carbon în cursul diabetului zaharat, este important ca rezultatele cantitative ale glicemiei să ajungă în aceeaşi zi până la vizită pe secţie. Numeroasele probe funcţionale ale glandelor cu secreţie internă, ca cele legate de metabolismul hidromineral, testul de încărcare hidrică Robinson-Powler-Kepler, testul Thorn, testul presor la rece, probele legate de metabolismul glucidic şi altele pot fi executate la patul

74

bolnavului. Asistenta va avea grijă să existe întotdeauna recipientele şi materiale necesare pentru aceste probe în cantitate suficientă în secţie. Ea asigură trimiterea bolnavilor pentru examinările radiologice, electroencefalografice, electrocardiografice, determinarea metabolismului bazai şi alte examinări.

Administrarea medicamentelor trebuie executată sub supraveghere deosebită, căci medicaţia endocrină poate prezenta multe efecte secundare, nedorite. Unele se prezintă imediat sub formă de cefalee, greţuri, vărsături, diaree, febră, palpitaţii, altele numai după câteva zile sau săptămâni de administrare a hormonului ca tumefacţia sânilor, hipertensiune arterială, hiperaciditate gastrică, edeme, sindroame convulsive, reactivarea ulcerelor gastro-duodenale sau al proceselor tuberculoase, manifestări psihice. Unele preparate au efecte alergizante cu reacţii de grade diferite sau alte manifestări adverse, care variază de la hormon la hormon. Administrarea lor îndelungată cu caracter cronic, cu scop substitutiv, poate duce la dereglări nedorite ca mastodinia, ginecomastia, tulburări sexuale, osteoporoză etc.

În afară de hormonii propriu-zişi, în tratamentul bolilor endocrine se utilizează numeroase preparate sintetice care deprimă sau stimulează secreţia hormonală, cum este cazul în tratamentul disfuncţiilor tiroidiene sau în diabetul zaharat. Asistenta trebuie să cunoască modul de administrare al medicamentelor substitutive care este foarte variat: perorai, sublingual, intranazal, subcutanat, intramuscular, în perfuzii intravenoase sau sub formă de triturate. Aplicarea grefelor temporare pretinde din partea asistentei supravegherea locală. Antibioterapia (în special în infecţii tuberculoase şi sindromul Waterhouse-Friderichsen) se face după însămânţări bacteriologice, pentru a se putea continua tratamentul, în caz de eşec, pe bază de antibiogramă, calciterapia, vitaminoterapia se fac după tehnicile obişnuite.

Numeroşi bolnavi sunt supuşi radioterapiei şi radiumterapiei. Iradierea hipofizei poate fi însoţită de edem sau hemoragii cerebrale. Unii bolnavi (tiroidieni, hipofizari, suprarenali etc.) la nevoie, trebuie pregătiţi pentru intervenţii chirurgicale.

Consecinţele psihice ale bolilor endocrine necesită o susţinută psihoterapie. Bolnavii cu tulburări de creştere, constituţionale, cu exces sau deficit ponderal, tulburări sexuale sau climacterice, trebuie eliberaţi din complexele lor de inferioritate şi ajutaţi la alcătuirea planului lor de viitor privind alegerea unei profesii sau încadrarea în societate.

Educaţia sanitară trebuie să urmărească dezvoltarea încrederii bolnavului în vindecare; boala însă fiind de lungă durată, el trebuie să părăsească spitalul cu convingerea necesităţii tratamentului extraspitalicesc. Educaţia sanitară primeşte o pondere mai importantă la bolnavii de diabet zaharat, care trebuie învăţaţi asupra modului de alcătuire a meniului zilnic în cadrul regimului dietetic, cantitativ şi calitativ admis şi la nevoie ei vor fi învăţaţi şi asupra modului de sterilizare a seringilor şi administrarea injecţiilor de insulina. Li se va atrage atenţia ca injecţiile de insulina să fie autoadministrate subcutan şi nu intramuscular pentru a evita resorbţia rapidă şi efectul brutal al insulinei. Din acelaşi motiv, trebuie evitată injectarea hormonului în sânge. Locul injecţiei nu

75

trebuie supus masajului, fiindcă acesta accelerează resorbţia. Asigurarea seringii automate uşurează în mare măsură administrarea insulinei.

Bolnavii trebuie învăţaţi cum să se autocontroleze privind echilibrul glucidic. Pentru aceasta există reactivi în stare de agregaţie solidă, sub formă de benzi de hârtie îmbibate cu substanţa chimică, tablete sau baghete de material plastic cu reactivul întins şi uscat pe suprafaţa lor (ex.: Diastixul pentru glucoza, Ketostixul pentru corpii cetonici, Acetostixul pentru Acetonă etc, vezi pag. 346), care submerjate în urina bolnavului, îşi schimbă culoarea în funcţie de natura şi cantitatea aproximativă a substanţei căutate, valorile fiind citite pe scara colorimetrică de pe ambalaj. Se va atrage atenţia bolnavului să nu atingă cu mâna aceşti reactivi. în această muncă de educaţie, adesea trebuie antrenată încă o persoană din familie, de preferinţă aceea care pregăteşte alimentele pentru bolnav. Educaţia sanitară trebuie să fie însoţită de exerciţii practice şi bolnavul poate părăsi spitalul numai după ce şi-a însuşit (el sau un membru al familiei) cunoştinţele necesare pentru alcătuirea meniului zilnic. Datele cele mai importante bolnavul tretfuie să le primească şi în scris, sub formă de memoratoare.

PREGĂTIREA Şl ASISTAREA PROBELOR FUNCŢIONALE ALE GLANDELOR CU SECREŢIE INTERNĂ

Interacţiunea strânsă şi foarte complexă care există între funcţia glandelor cu secreţie internă şi cu restul organismului, în special cu sistemul nervos central, face ca un număr mare de probe funcţionale să fie lipsite de specificitate, indicând adesea doar o modificare patologică în cadrul întregului sistem endocrin. Aceste probe îşi menţin totuşi valoarea lor diagnostică, prin corelarea lor cu tabloul clinic şi cu alte probe funcţionale.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU COMĂ DIABETICĂÎn cursul comei diabetice, glicemia creşte la valori ridicate şi în urma

metabolismului intermediar viciat, se acumulează în organism corpii cetonici, scad rezerva alcalină şi pH -ui sanguin care produc o stare de autointoxicaţie. Concomitent se produc şi tulburări electrolitice cu scăderea potasiului, clorului şi sodiului sanguin, deshidratare masivă cu creşterea consecutivă a ureei.

Coma apare de obicei la diabetici cunoscuţi, anterior diagnosticaţi. Totuşi se întâmplă ca la tineri coma să apară ca primă manifestare recunoscută a bolii. Coma se instalează de obicei în urma neglijării dietei, a nerespectării dozelor de medicamente antidiabetice sau dacă toleranţa organismului scade în urma unei boli intercurente, intervenţii chirurgicale, naşteri etc. Instalarea comei se face progresiv şi de la apariţia primelor simptome până la pierderea totală a cunoştinţei se parcurg de obicei câteva zile.

Starea precomatoasă se caracterizează prin oboseală, slăbiciune, somnolenţă sau agitaţie, inapetenţă, greţuri, vărsături, diaree, însoţite uneori de dureri abdominale. Pulsul devine frecvent. Numărul leucocitelor se ridică, în urină se pun în evidenţă acidul acetilacetic şi acetonă. Concomitent aerul expirat primeşte un

76

miros de acetonă.Dacă starea precomatoasă nu este recunoscută din timp, ea trece în comă.

Bolnavul devine inconştient, respiraţia este de tip Kussmaul, aerul expirat are miros puternic de acetonă, se deshidratează, pielea devine uscată, globii oculari pierd tonicitatea, extremităţile devin reci. Pierderile de apă la adulţi pot să ajungă până la 8-10 kg şi la cantităţi mari de săruri minerale.

Îngrijirea bolnavilor în comă diabetică trebuie făcută cu maximă urgenţă. Măsurile generale de îngrijire privind amplasarea, patul, supravegherea sunt comune tuturor bolnavilor comatoşi (vezi „îngrijirea bolnavilor inconştienţi",). Se va recolta imediat urină prin cateter (care se fixează în vezică) determinând pe loc zahărul, acidul acetilacetic şi acetona şi repetând analizele din oră în oră. Concomitent se determină la laborator glicemia, ionograma şi parametrii Astrup pentru echilibrul acidobazic, care se va repeta de asemenea la 2-3 ore. Până la obţinerea rezultatelor, asistenta pregăteşte perfuzoarele, aparatele pentru spălătură stomacală şi clismă evacuatoare, seringă obişnuită şi de insulina, ace de injecţii, insulina cristalină, soluţii perfuzabile de ser fiziologic, glucoza, 5-10-20%, ser alcalin hipertonic şi izotonic (CINa+C03Na2), ser bicarbonatat izotonic, soluţie de clorură de potasiu, medicamente analeptice; preparate cortizonice injectabile, pe cale intravenoasă.

Bolnavul va fi bine încălzit, aplicând la nevoie termofoare sau comprese calde pe extremităţi. I se fac o clismă evacuatoare şi o spălătură gastrică, care elimină multe substanţe toxice din organism şi de obicei opresc vărsăturile.

Pentru prevenirea colapsului vascular se va începe imediat rehidratarea şi remineralizarea. Dacă bolnavul încă înghite, se vor administra şi pe cale bucală sucuri de fructe şi siropuri. Dacă însă coma este constituită, rehidratarea se va face numai pe cale intravenoasă. Rehidratarea bolnavului trebuie să fie promptă şi energică. Aportul de lichide se face pe baza stabilirii gradului de deshidratare şi a raţiei de întreţinere, calculată pe baza pierderilor, urmărite de asistentă, luând în considerare - dacă este cazul - şi febra bolnavului. în primele două ore bolnavul va primi 3 I de lichide. Se va începe cu ser fiziologic introducând în organism în 20 de minute un I şi în următoarele 40 de minute încă un I ser alcalin hipertonic. După depăşirea primilor 3 I, hidratarea se va face mai lent, dar completând în 24 de ore toată cantitatea de lichid pierdut în ritmul dictat de diureză şi programul fixat de medic.

În funcţie de pulsul şi tensiunea arterială, se dozează cantităţile de medicamente analeptice şi preparatele de cortizon în lichidul de perfuzie, după indicaţiile medicului.

Concomitent se administrează pe cale intravenoasă 40 U insulina cristalină şi aceeaşi cantitate pe cale subcutanată. Apoi se continuă cu câte 20 U din două în două ore până la normalizarea respiraţiei, apariţia primelor semne de conştiinţă, şi dispariţia corpilor cetonici din urină. Din acest moment administrarea insulinei se face numai pe baza datelor.de laborator, în doze mici repetate din două în două sau din trei în trei ore pe cale subcutanată. Dacă determinarea repetată a glicemiei nu este posibilă, atunci se va lăsa o oarecare cantitate de glucoza în urină pentru orientare, ca nu cumva bolnavul să treacă într-o comă hipoglicemică.

77

După ce glicemia a scăzut sub 300 mg% (de obicei la 2-3 ore de la începerea tratamentului), se continuă hidratarea cu soluţii hipertonice de glucoza 20%, tamponată cu insulina. Cantitatea de insulina necesară este de 1 u la 2 g de glucoza, adică la un flacon de 500 ml soluţie 20%, trebuie adăugate 48 sau 52 u insulina. Asistenta va pregăti 1 500-3 000 ml de soluţie de glucoza hipertonică tamponată, pentru a se putea administra cantitatea prescrisă de medic. Glucoza hipertonică combate ceto-acidoza, evită instalarea edemului cerebral şi previne hipoglicemia după dozele mari de insulina.

Insulina se păstrează la frigider la temperatura de +2 - +7°; la această temperatură de multe ori în insulina apar unele particule în suspensie. Resuspendarea acestora se face prin mişcări de rotaţie de-a lungul axului longitudinal al flaconului între cele două palme. înainte de injectare, se încălzeşte la temperatura corpului. Alcoolul - şi în cantităţi infimei- inactivează insulina, din acest motivcontactul lui cu alcool trebuie evitat. Dopul de cauciuc şi locul injecţiei, după curăţire şi degresare chimică, vor fi spălate cu apă sterilă, pentru a îndepărta orice urmă de alcool. întrucât în fiecare ml există 40 unităţi de insulina, medicii prescriu de obicei doze divizibile cu cifra 4, căci asistenta numai sub această formă poate respecta riguros dozajul. întrucât în timpul comei bolnavul este expus la infecţii prin aspirare, sonde vezicale etc. sau coma putea fi declanşată tocmai de o infecţie, se obişnuieşte completarea tratamentului cu antibiotice cu spectru larg.

Dezechilibrele ionice - uneori foarte importante - se corectează pe bază de ionogramă. Diureza abundentă este însoţită de eliminări masive de potasiu, care se completează cu o soluţie izotonică de clorură de sodiu sau glucoza, la care se adaugă clorură de potasiu în proporţie de 3-5%. În unele cazuri, necesităţile de potasiu se ridică la 2-3 g/oră sau şi mai mult.

Medicul - în funcţie de starea bolnavului - poate alege variante nenumărate ale tratamentului. De aceea, asistenta nu trebuie să acţioneze niciodată independent în administrarea medicamentelor, trebuie să aştepte totdeauna dispoziţia medicului.

Bolnavul rămâne sub supraveghere clinică şi de laborator. Dacă urina timp de 24 de ore nu mai conţine corpi cetonici, se începe realimentarea cu o dietă lipsită de grăsimi şi cu cantităţi progresive, de proteine, ajungând la regimul obişnuit abia după 3-4 zile.

Datele clinice şi de laborator, precum şi lichidele administrate bolnavului, se consemnează din oră în oră în foaia de terapie intensivă, care se ataşează la foaia de observaţie a bolnavului.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR LA SECŢIA DE HEMATOLOGIEPARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU

AFECŢIUNI HEMATOLOGICEAfecţiunile hematologice evoluează adesea cu o simptomatologie

impresionantă, care necesită îngrijiri foarte atente şi din partea asistentei. Mijloacele terapeutice existente în numeroase boli ale sângelui şi organelor

78

hematopoietice dau rezultate excepţionale; adeseori însă nu pot prelungi substanţial viaţa bolnavului şi efectul lor se reduce doar la remisiuni simptomatice, care suprimă sau reduc vremelnic unele manifestări subiective. Printr-o îngrijire atentă şi de calitate, asistenta şi în aceste cazuri poate interveni pentru ca viaţa bolnavului să fie confortabilă şi lipsită de suferinţe inutile.

Ţinând cont de rolul sângelui în organism, modificările lui morfologice, biochimice sau de altă natură vor avea repercusiuni asupra funcţiei întregului organism, inclusiv asupra psihicului bolnavului.

în cursul numeroaselor afecţiuni hematologice se instalează perioade de agravare, care aduc bolnavul în stări critice, cum sunt coagulopatiile, anemiile severe, leucemiile, agranulocitoza sau panmieloftizia, unde asistenta trebuie să dea dovadă de multe cunoştinţe profesionale, spirit de observaţie şi operativitate.

Atitudinea asistentei faţă de aceşti bolnavi este dictată nu numai de starea lor gravă, ci şi de prognosticul - adesea infaust- al bolii. Asistenta trebuie să manifeste o atenţie şi serviabilitate deosebite, amabilitate şi înţelegere nemărginite în îngrijirea lor. Ei nu trebuie să simtă viitorul lor lipsit de perspectivă şi asistenta trebuie să facă totul pentru a preveni dezechilibrarea lor psihică. Majoritatea acestor bolnavi au o mentalitate optimistă şi cu tot caracterul trenant al bolii, rar ajung la stări depresive.

• Asigurarea condiţiilor de mediu. Bolnavii spitalizaţi cu afecţiuni hematologice de obicei se găsesc în stare gravă, adesea cu diferite carenţe vitaminice, alimentare.

Îngrijirea lor trebuie efectuată în saloane confortabile, luminoase şi - din cauza valorii funcţionale scăzute a sângelui - călduroase. Paturile trebuie să fie cât mai comode, prevăzute cu anexele necesare, fiindcă de cele mai deseori este vorba de spitalizare de lungă durată. Dacă bolnavul este astenic, adinamic, are dispnee, tulburări nervoase, repausul trebuie să fie absolut, bolnavul fiind deservit la pat.

• Îngrijirile generale. Toaleta zilnică nu diferă de aceea a altor bolnavi. Se va da însă o deosebită importanţă îngrijirii cavităţii bucale, care în numeroasele afecţiuni hematologice constituie poarta de intrare pentru cei mai variaţi germeni patogeni, în leucemii acute precum şi în agranulocitoze, stomatita şi angina necrotică reclamă o îngrijire deosebită. în toate afecţiunile hematologice, după curăţirea dinţilor se vor face gargarisme cu soluţii slabe antiseptice. în caz că există ulceraţii, acestea vor fi badijonate cu soluţii medicamentoase: albastru de metilen sau alte substanţe antiseptice. Micozele bucale la bolnavii emaciaţi, cu rezistenţă scăzută, vor fi tratate cu glicerina boraxată sau antibiotice antifungice.

• Alimentaţia trebuie să fie substanţială, bogată în calorii şi vitamine. Raţiile de vitamine se vor mări şi pe cale medicamentoasă. în anemii, regimul dietetic va fi bogat în carne. Conţinutul deosebit al alimentelor în fier însă nu influenţează anemia adultului. în policitemii, din contră, regimul va fi sărac în proteine animale şi alimente cu conţinut de fier.

• Supravegherea bolnavilor m cursul afecţiunilor hematologice oferă teren larg de afirmare şi pentru asistentă. Ea trebuie să urmărească şi să raporteze neîntârziat medicului tot ceea ce constată cu ocazia îngrijirilor curente şi a

79

tratamentului bolnavilor ca: manifestările hemoragice (epistaxis, purpură, metroragie etc), anemii acute, stomatite, ulceraţii bucale şi faringiene, manifestări gastro-intestinale, neurologice, cardiace, prezenţa paraziţilor intestinali în scaun sau vărsături, dureri articulare (ca formă de manifestare a hemoragiilor articulare), suspiciunea de tromboze sau flebite la extremităţi, coloraţia icterică a sclerelor şi tegumentelor, emisiunea unor urini tulburi etc.

• Explorarea. Investigarea multilaterală a bolnavilor la secţia de hematologie este deosebit de importantă, întrucât unele boli hematologice, cum sunt de exemplu anemiile, sunt numai una din manifestările a altor afecţiuni ascunse. Simptomatologia clinică şi de laborator a acestor îmbolnăviri se datoreşte nu numai anemiei, ci şi bolii de bază, care a provocat anemia. Asistenta se îngrijeşte de efectuarea examinărilor morfologice ale sângelui, anunţând la timp laboratorul, face recoltările pentru probele de coagulare, probele serologice şi bacteriologice, examinările parazitologice; efectuează sondajul gastro-duodenal pentru recoltarea sucurilor digestive, pe care le trimite la analiză şi pregăteşte şi asistă puncţia osoasă, puncţia splenică şi ganglionară.

• Aplicarea tratamentului prescris. Dintre tehnicile de tratament se aplică mai des transfuzia de sânge şi de masă eritrocitară. Transfuzia are scopul de a corecta anemia, de a ameliora starea generală a bolnavului, de a excita hematopoieza şi de a aduce în organismul primitorului factori de coagulare. Transfuzia de sânge are adesea caracter de urgenţă. în anemia hemolitică a nou-născutului se practică exsanguinotransfuzia. în cursul eritremiilor se fac emisiuni de sânge.

In cursul unor boli genetice, anemii aplastice, boli maligne ale măduvei hematoformatoare, precum şi în unele boli metabolice, se fac transfuzii (transplant) de măduvă osoasă. Măduva recoltată de la donatori, heparinizată şi filtrată, se transfuzează pe cale intravenoasă, şi care, după traversarea plămânilor, se fixează în măduva osoasă, unde reconstituie celularitatea hematoformatoare. Alegerea donatorului, pregătirea bolnavului cu medicaţie imunosupresivă, aspirarea măduvei de la donator, prepararea acestuia pentru transfuzie cad în competenţa medicului, însă munca lui poate fi mult uşurată, dacă asistenta cunoaşte tehnicile legate de munca medicului. Bolnavii care au primit transplant de măduvă, trebuie îngrijiţi în condiţii sterile, sub protecţie de antibiotice şi supraveghere clinică şi hematologică timp de 14-28 de zile.

Feroterapia se practică cu fier ionizabil. Preparatele de fier administrate sub formă de soluţii colorează dantura; din acest motiv, este bine să fie administrate cu tub de sticlă, prin aspiraţie. Soluţiile de fier cu timpul se învechesc, se oxidează, fierul trece în,formă neionizabilă şi pierde eficacitatea, primind un gust neplăcut. Din acest motiv ele trebuie întotdeauna reîmprospătate. Administrarea fierului per os se face de obicei concomitent cu acid clorhidric şi vitamine. Fierul cauzează de multe ori tulburări gastro-intestinale (la care predomină constipaţia), şi colorează scaunul în negru. Prezenţa fierului în scaun în cursul feroterapiei nu trebuie confundată cu o hemoragie digestivă superioară, cu atât mai mult cu cât şi reacţia Greegersen este pozitivă. în cazul administrării fierului sub formă de injecţii intramusculare, se va avea grijă de a aplica tehnica

80

"Z" (alunecarea straturilor de ţesuturi traversate de acul de injecţie) pentru ca substanţa injectată să nu se refuleze prin canalul rămas în urma acului în straturile subcutanate, unde ar putea lăsa pigmentaţii nedorite.

Hepatoterapia se face cu preparate de ficat şi vitamina B12 după tehnica obişnuită.

Tratamentul cu medicamente citostatice şi antileucemice primeşte o pondere din ce în ce mai mare la secţia de hematologie. Aplicarea acestor medicamente se face după scheme bine stabilite de medic, pe care asistenta trebuie să le respecte. Prepararea unor soluţii de agenţi achilizanţi - derivaţi ai azot-iperitei - se face extemporaneu şi se injectează strict intravenos, de preferinţă în tubul sau derivaţia perfuzorului, instalat în prealabil cu ser fiziologic. Se va avea grijă ca substanţa să nu se atingă de pielea sau mucoasele bolnavului sau asistentei.

în cazul aplicării tratamentelor, asistenta trebuie să sesizeze eventualele efecte secundare nedorite ca: anorexie, ameţeli, greţuri, vărsături, diaree, icter, prurit, slăbiciune, suspiciune de tromboze venoase, sau orice altă manifestare care se abate de la simptomatologia obişnuită a bolnavului şi să raporteze imediat medicului, pentru a preveni unele urmări foarte grave ale tratamentului.

Tratamentul hormonal, hemostatic, anticoagulant, vermifug, radioterapia etc, sunt tratamente obişnuite la secţia de hematologie. Ele se aplică după metodele cunoscute.

Tulburările şi sechelele neurologice ale anemiei pernicioase se tratează cu gimnastică medicală şi reeducarea mişcărilor.

• Educaţia sanitară. în cursul spitalizării, bolnavii trebuie să fie educaţi asupra felului igienic de viaţă, alimentaţie raţională şi necesitatea absolută a controalelor hematologice la intervale precise. La nevoie, ei vor fi lămuriţi asupra necesităţii intervenţiilor chirurgicale ca splenectomia, îndepărtarea calculilor vezicali, histerectomie.

Din cauza transfuziilor frecvente, protecţia personalului faţă de HIV, HBV, HCV şi alte infecţii prin inoculare primeşte o pondere deosebită în îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni hemetologice.

81

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR LA SECŢIA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIE

PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE ABOLNAVILOR CU AFECŢIUNI OTO-RINO-

LARINGOLOGICEÎngrijirea bolnavilor cu afecţiuni oto-rino-laringologice prezintă unele

particularităţi:- Saloanele bolnavilor cu astfel de afecţiuni trebuie să fie bine aerisite;

temperatura să fie ceva mai ridicată decât în celelalte saloane, cu 1-2 eventual 3°;umiditatea aerului să fie de 60-65%. în acest scop, este de multe ori necesar caasistenta să ridice umiditatea aerului din salon cu mijloace artificiale (pulverizări,evaporări etc). întrucât bolnavii cu afecţiuni otice suportă foarte greu zgomotul, eivor fi plasaţi în saloanele cele mai izolate, care nu au ferestre spre stradă.

Asistenta trebuie să cunoască mersul obişnuit al examenului ORL, precum şi varietatea mare de instrumente, pentru a putea deservi medicul în cursul examinării bolnavului. Ea va avea grijă să fie pregătite în orice moment truse de instrumente sterilizate pentru a putea fi folosite în caz de urgenţe.

Igiena organelor interesate va fi riguros păstrată. Spălarea pavilionului şi orificiului conductului auditiv extern se va face cu apă călduţă şi săpun, având grijă să nu se scurgă apa în conduct. în afecţiunile otice, când pavilionul este afectat, el va fi şters cu tampoane sterile de vată, uscate sau înmuiate în alcool sau apă oxigenată.

Nu se utilizează pentru această regiune tinctură de iod, aceasta putând produce iritaţii sau arsuri. întreţinerea igienică a conductului auditiv extern cu instrumente este interzisă. Cerumenul se îndepărtează prin spălătură auriculară. Tot aşa se îndepărtează şi corpii străini din conductul auditiv extern. Dacă corpii străini sunt animaţi (insecte), ele vor fi mai întâi omorâte, prin asfixiere turnând în conduct o substanţă uleioasă: glicerina, ulei de vaselină etc, încălzită la temperatura corpului.

Îndepărtarea corpilor străini sau a cerumenului din conductul auditiv extern uneori este urmată de o uşoară ameţeală mai ales dacă apa utilizată nu a fost la temperatura potrivită. Din acest motiv, bolnavii nu trebuie lăsaţi să se ridice singuri, imediat după spălaturi auriculare.

- în afecţiunile supurative ale pavilionului, la prescripţia medicului, se fac comprese cu substanţe antiseptice. Mai multe straturi de tifon se îmbibă cu medicamentul prescris. Cu ele se înveleşte pavilionul pe ambele feţe, în aşa fel ca straturile de tifon să pătrundă între cutele cartilaginoase. Dacă inflamaţia este mai întinsă, compresa va depăşi pavilionul, acoperind şi tegumentele din jur.

82

Peste acestea se pun straturi de vată uscată şi se fixează cu o faşă de tifon.- Comprese se mai aplică şi cu scop antiinflamator şi analgezic în otite,

mastoidite în perioada dureroasă etc. Aceste comprese se fac cu un strat gros de vată, întins în formă dreptunghiulară, pliat în două. Compresa se aşază în jurul pavilionului în formă de potcoavă, trecând pe sub lobul urechii peste mastoidă şi se acoperă cu mai multe straturi de vată uscată şi apoi cu un strat impermeabil, nylon, celofan etc; Ia fixarea compresei se va avea grijă ca urechea sănătoasă să rămână liberă. Deasupra compresei se pot aplica săculeţe cu nisip sau cu sare caldă, eventual o pernă electrică, pentru ridicarea temperaturii de sub compresă. Durata de aplicare a compreselor este indicată de medic. în general, ele se schimbă la 2-3 ore.

Igiena nasului constă din suflarea lui fără violenţă, nară cu nară. Pentru a uşura suflarea se pot introduce în fosele nazale pomezi dezinfectante. în instituţiile spitaliceşti se utilizează şi aspiratoare prevăzute cu ambouri speciale, aplicabile la meaturi, pentru extragerea secreţiilor din fosele nazale.

- Pentru igiena nazală nu se fac spălaturi, căci apa debilitează mucoasa nazală, predispunând-o la infecţii şi pierderea simţului olfactiv.

- Pentru îngrijirea gâtului se va efectua toaleta bucală de mai multe ori pe zi, urmată de gargară cu substanţe antiseptice, neiritante, de concentraţie slabă. La persoanele care nu ştiu să facă gargară, în caz de angine, la indicaţia medicului se pot face duşuri sau spălaturi faringiene; la copii, jetul se va proiecta în gât atunci când strigă.

-Din secreţiile purulente - apărute eventual din organele din sfera oto-rino-laringologică - asistenta va face recoltări pentru frotiuri colorate şi însămânţări pe medii de cultură în vederea identificării germenilor cauzali şi antibiogramă.

- îmbolnăvirile urechii interne sunt însoţite adesea de sindroame vertiginoase. Acestea poartă numele de vertij auricular. Vertijul este o senzaţie subiectivă, falsă de rotire sau deplasare spaţială a obiectelor din jurul bolnavului sau invers, de rotire a bolnavului, care se accentuează la mişcările corpului sau capului. Vertijul poate să se rezume la simptomatologia de mai sus, dar de obicei este însoţit de greţuri, vărsături, transpiraţii, tulburări de mers, hipotensiune arterială, cădere şi chiar pierderea conştiinţei. Uneori apar şi epigastralgii şi diaree. Aceşti bolnavi trebuie reţinuţi şi deserviţi la pat. După ameliorarea stării lor, până la amendarea completă a vertijului, trebuie să fie însoţiţi la scularea din pat de asistentă. Examinările de urgenţă, tensiunea arterială, examenul fundului de ochi, examenul tensiunii arterei centrale a retinei ca şi recoltările de sânge şi urină se vor face, fără ca bolnavul să se ridice din pat, iar probele vestibulare (calorică, galvanică, rotatorică), radiografiile osoase, arteriografia cerebrală, puncţia lombară etc. vor fi temporizate până la ameliorarea sindromului vertiginos, întrucât acestea ar putea agrava starea bolnavului.

- Tratamentul cu tranchilizante, sedative, depletive, diuretice, antialergice, neuroleptice, antiinflamatoare şi antiemetice, aplicate sub formă injectabilă, supozitoare sau perfuzii i.v. asistenta le va executa după indicaţiile medicului.

• îngrijirea bolnavilor după intervenţii chirurgicale oto-rino-laringologice.

83

Specialitatea de nas, gât şi urechi este o disciplină cu predominanţă chirurgicală, în care majoritatea intervenţiilor provoacă hemoragie. Datorită specificului condiţiilor anatomice, hemostaza - cel puţin în parte - este lăsată pe seama mijloacelor naturale. Tocmai din acest motiv asistenta trebuie să supravegheze bolnavul după intervenţie, cu cea mai mare atenţie şi să acorde primele îngrijiri pentru oprirea sau reducerea hemoragiei până la sosirea medicului.

Hemoragiile auriculare (otoragiile) dacă nu sunt cauzate de traumatisme craniene, au de obicei caracter benign, în cea mai mare parte a cazurilor fiind de intensitate redusă. Asistenta va menţine bolnavul în repaus absolut, cu capul ridicat; în ureche va aplica o meşă sterilă şi va sta lângă bolnav, liniştindu-l până la sosirea medicului.

Hemoragiile nazale (epistaxisul) survin destul de frecvent, nu numai la secţiile de specialitate, putând fi provocate, atât de cauze locale (traumatisme), cât şi de cauze generale (hipertensiune arterială, boli infecto-contagioase, cauze endocrine, sindroame hemoragipare).

Atitudinea asistentei va fi în funcţie de etiologia, natura şi gravitatea epistaxisului. La bolnavii hipertensivi, epistaxisul se consideră ca o hemoragie salutară pentru scăderea tensiunii arteriale şi nu se va încerca oprirea la început, ci numai dacă bolnavul devine palid şi epistaxisul continuă. Asistenta descheie cămaşa bolnavului în jurul gâtului, îl aduce în poziţie şezândă şi îl solicită să-şi sufle nasul uşor, nară cu nară, pentru eliminarea cheagurilor. Apleacă apoi capul bolnavului uşor înainte şi exercită cu pulpa indexului de la mâna corespunzătoare pe aripa nasului o compresiune, până când aceasta vine în contact cu septul nazal. Durata compresiunii este de 15 minute. Compresiunea poate fi efectuată şi de bolnav, punându-l să comprime cu policele şi indexul ambele aripioare nazale. în acest caz se va aşeza un suport sub cotul bolnavului. Acest procedeu dă rezultate bune în hemoragii de intensitate mică. Pentru ca efectul compresiunii nărilor să fie mai eficace, se pot aplica în fosele nazale tampoane îmbibate cu soluţii hemostatice (antipirină 1/10, apă oxigenată XII volume, pudră de fibrină), care se pot menţine pe loc 24 - 48 de ore, bolnavul rămânând în repaus la pat. în această perioadă, bolnavul nu va sufla nasul; toaleta de dimineaţă i se va efectua în aşa fel, ca el să nu se aplece, evitând poziţiile declive ale capului.

Dacă nici această metodă nu dă rezultat, atunci se aplică tamponamentul anterior sau posterior al foselor nazale sau se trece la ligatura sau cauterizarea vasului care sângerează. Asistenta va pregăti materialele necesare, manopera fiind executată de medic. Pentru tamponamente se vor pregăti: specul nazal, apăsător de limbă, pensă nazală, foarfece, deschizător de gură, sondă Nelaton, comprese sterile pătrate cu latura de 10 cm, meşă, fir de mătase, soluţii coagulante şi antiseptice. Tamponamentul se va menţine cel puţin 48 de ore.

Tamponamentul foselor nazale în caz de hemoragii abundente se poate face şi cu sonde gonflabile. în astfel de cazuri asistenta, alături de cele necesare pentru hemostază cu mijloace obişnuite, va pregăti şi sonde Folley nr. 12-14 Ch. şi seringă de 20 ml umplută cu apă sau ser fiziologic steril, cu care se va umple balonaşul degonflat, după introducerea sondei la adâncimea corespunzătoare a

84

fosei nazale care sângerează.Hemoragiile după intervenţii faringiene şi amigdaliene trebuie raportate

imediat medicului. Recunoaşterea acestor hemoragii din timp poate întâmpina uneori greutăţi, mai ales dacă intervenţia s-a făcut sub narcoză, sau la copii, care în timpul somnului pot înghiţi o mare cantitate de sânge. Asistenta trebuie să urmărească pe aceşti bolnavi cu o deosebită atenţie. După intervenţie bolnavii vor fi reţinuţi în repaus complet, li se interzice înghiţirea salivei timp de 6 ore, saliva fiind lăsată să curgă într-o tăviţă renală. Prezenţa unei cantităţi moderate de sânge în salivă în primele ore după intervenţie este un fenomen natural; dacă însă sângele apare în proporţii neadmise sau saliva continuă să fie amestecată cu sânge şi peste 6 ore după terminarea intervenţiei, atunci asistenta trebuie să raporteze cazul imediat medicului. Din acest motiv, asistenta va solicita bolnavului, la anumite intervale, să scuipe saliva într-o tăviţă renală, în caz că el spontan nu ar face acest lucru.

Alimentaţia va consta numai din lichide, întrucât majoritatea operaţiilor provoacă dureri în timpul masticaţiei şi deglutiţiei. în ziua a 2-a - a 3-a de la intervenţie se va trece la alimentaţia cu pireuri. După amigdalectomie şi alte intervenţii pe faringe, temperatura alimentelor va fi mai redusă decât temperatura corpului, pentru a nu produce o vasodilataţie locală, care ar favoriza hemoragiile. După alimentare se efectuează toaleta cavităţii bucale, pentru îndepărtarea resturilor.

În caz că bolnavii în urma intervenţiei sau a bolii de bază nu pot înghiţi, vor fi alimentaţi prin sondă nazală sau fistulă stomacală (pag. 436).

În cursul tulburărilor de înghiţire poate să se ivească necesitatea înde-părtării secreţiilor buco-faringiene pe cale mecanică, pentru a evita aspirarea lor în căile respiratorii. în acest scop, asistenta va pregăti la îndemână aspiratorul electric, sau în lipsa acestuia, o seringă Guyon, prelungită cu un tub de cauciuc (sondă Nelaton).

Afecţiunile tumorale sau cicatricele formate în urma intoxicaţiilor cu sub-stanţe caustice în sfera faringoesofagiană pot aduce bolnavul în imposibilitatea de a se alimenta pe cale naturala. In lipsa altor mijloace, în astfel de cazuri, bolnavul trebuie alimentat prin fistulă stomacală.

În afecţiunile laringologice, când vorbirea este interzisă sau produce dureri bolnavului, asistenta va asigura pe noptieră hârtie şi creion pentru ca el să-şi poată comunica dorinţele în scris.

Îngrijirea bolnavilor traheostomizaţi ridică probleme deosebite. Aceşti bolnavi respiră prin canule traheale duble. Sputa - care se elimină prin canulă - poate strâmta sau chiar oblitera lumenul canulei, aderând de pereţii ei, ceea ce provoacă o dispnee de inspiraţie. în aceste cazuri tubul interior trebuie scos şi curăţat cu o perie aspră şi tifon. Curăţirea se va face totdeauna cu apă rece, căci cea fierbinte coagulează secreţiile pe pereţii canulei, îngreunând îndepărtarea lor. Asistenta va avea grijă ca împreună cu tubul interior, nu cumva să îndepărteze şi pe cel exterior, căci repunerea canulei - în special în primele zile de după operaţie - poate întâmpina greutăţi.

Dacă în cursul toaletei locale şi îndepărtarea sau repunerea canulei interne,

85

cade afară şi canula externă, bolnavul neputând vorbi, devine foarte agitat şi adesea dă semne de sufocare. în primul rând, bolnavul trebuie liniştit şi asigurat despre lipsa oricărui pericol iminent, căderea canulei fiind un incident obişnuit. în acelaşi timp asistenta cheamă medicul de urgenţă, care va repune canula pe loc. Este bine ca în astfel de cazuri să fie pregătite la îndemâna bolnavului hârtie şi o unealtă de scris, pentru a ne putea comunica ceea ce nu poate expune prin cuvinte. înainte de a repune tubul intern, acesta va fi sterilizat prin fierbere, uns cu ulei steril, care împiedică fixarea secreţiilor pe pereţi.

Îndepărtarea, curăţirea, sterilizarea şi repunerea canulei trebuie făcute operativ pentru ca, între timp, secreţiile să nu adere de pereţii tubului exterior. împingerea acestor secreţii în trahee la repunerea tubului interior, în cazul în care bolnavul nu le poate elimina prin tuse, poate da naştere la complicaţii pulmonare. Din acest motiv, este bine ca asistenta să lucreze concomitent cu două canule interne identice, sterilizând întâi canula de rezervă, astfel ca la îndepărtarea celei vechi, poate să o introducă fără întârziere pe cea nouă, sterilă.

Cu ocazia toaletei canulei, se schimbă şi pansamentul de sub canulă. Depunerea şi uscarea secreţiilor în canulă în cantităţi exagerate poate fi diminuată prin aplicarea în faţa orificiului extern al canulei a câtorva straturi de tifoane, care să fie menţinute în stare umedă.

• Educaţia sanitară. Conţinutul educaţiei sanitare a bolnavilor suferind de afecţiuni ORL se adaptează naturii îmbolnăvirii şi felului tratamentului aplicat. Este însă foarte importantă educarea bolnavilor privind igiena organelor din sfera ORL şi dezobişnuirea lor de unele obiceiuri înrădăcinate la foarte mulţi bolnavi cum sunt purtarea dopurilor de vată în urechi, îndepărtarea cerumenului din conductul auditiv extern cu obiecte de lemn sau metal, aspirarea de apă în fosele nazale etc. Obişnuirea bolnavilor cu proteza auriculară, la nevoie, este de asemenea obiectul educaţiei sanitare.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR TRAUMATIZAŢIPRIM AJUTORAsistenţa de urgenţă a accidentaţilor se începe la locul accidentului.

Accidentele de circulaţie, accidentele de muncă, cele sportive, precum şi acelea cauzate de nsolaţie, expunere la frig sau agresiunea unor animale se întâmplă în afara spitalului şi caracterul de urgenţă al asistării victimelor impune aplicarea primelor măsuri la faţa locului. Ajutorul medical calificat care se deplasează la faţa locului cu mijloace de transport, aparatură şi medicamente adecvate, de multe ori este precedat de ajutorul care trebuie acordat accidentatului în condiţii necorespunzătoare, în lipsa oricăror instrumente sau materiale, unde alături de cunoştinţele profesionale ale asistentei, ingeniozitatea şi capacitatea de improvizare pot fi salvatoare de viaţă.

Obligaţiile morale ale asistentei impun acordarea primului ajutor accidentaţilor, luarea primelor măsuri de urgenţă, inclusiv transportul accidentatului la instituţia de specialitate de profil, unde va preda accidentatul

86

personalului de specialitate, însoţirea accidentatului până la spitalul de specialitate, constituie sarcina elementară 3 asistentei şi atunci, dacă la faţa locului, pe parcurs, a sosit echipa de salvare cu mijloace corespunzătoare de deşocare şi transport, întrucât ea, care a acordat orimele îngrijiri accidentatului şi a mobilizat echipa de salvare, ar putea furniza unele date privind condiţiile în care s-a produs accidentul sau în care a fost găsită victima, nodul de degajare de sub acţiunea agentului agresor şi măsurile pe care Ie-a luat până la sosirea ajutorului.

Prezenţa asistentei la locul accidentului trebuie să împiedice intervenţia - de multe ori dăunătoare - a voluntarilor necalificaţi, care se prezintă cu bună intenţie pentru degajarea accidentatului. Aceasta va reuşi să o realizeze numai printr-un comportament calm, dar hotărât şi operativ, din care să reiasă experienţa omului obişnuit cu îngrijirea bolnavilor gravi.

Îngrijirea bolnavilor traumatizaţi primeşte particularităţi deosebite în urma dezechilibrării funcţiilor vitale ale organismului, determinate de traumatismul suferit sau de şocul traumatic consecutiv. Accidentele de circulaţie şi de muncă adesea cauzează leziuni multiple, care interesează deodată mai multe organe sau aparate: craniul, toracele, abdomenul, extremităţile etc, în cele mai variate combinaţii, îngrijirea acestor bolnavi politraumatizaţi diferă de îngrijirea bolnavilor cu traumatisme izolate ale unor organe, căci interrelaţia dereglărilor funcţionale -survenite în urma leziunilor multiple şi cointeresării celor mai variate organe -împiedică adesea aplicarea măsurilor obişnuite de îngrijire.

Îngrijirea bolnavilor traumatizaţi se începe încă de la locul accidentului. Măsurile de reanimare se continuă şi în timpul transportului până la spital în autosalvările special amenajate. Totuşi ei ajung la spital de obicei în stare de şoc sau în iminenţa şocului traumatic. Faţa palidă, cu acrocianoză, transpiraţiile reci, scăderea tensiunii arteriale, pulsul frecvent, uşor depresibil pledează pentru starea de şoc.

Bolnavul periclitat cu stare de şoc, sau cu şocul instalat, nu trebuie mobilizat în mod inutil. Măsurile obligatorii de îngrijire ca dezbrăcarea, îmbrăcarea lenjeriei de spital, toaleta - măcar sumară, - îndepărtarea substanţelor străine de pe suprafaţa corpului etc. trebuie făcute cu cea mai mare atenţie. Mişcările şi durerea, eventual hemoragia consecutivă mobilizării, agravează şocul sau favorizează recăderea la bolnavul deşocat.

Asistenta pregăteşte şi - la dispoziţia medicului - instalează aparatul de perfuzie, determină grupa sanguină a bolnavului, asigură lichidele de perfuzat, inclusiv sângele, aparatură pentru dezobsturarea căilor respiratorii, oxigenoterapie, medicamente antalgice şi restul substanţelor medicamentoase necesare pentru reechilibrarea funcţiilor vitale (vezi cap. „îngrijirea bolnavilor în stare de şoc", pag.1065).

Încă înainte de a aduce bolnavul în salon, se iau măsurile necesare pentru prevenirea infecţiilor. Imediat ce starea bolnavului va permite, se încheie toaleta generală. Asistenta care deserveşte medicul la toaleta plăgilor, va efectua

87

recoltările şi însămânţările bacteriologice în vederea administrării antibioticelor, la nevoie pe bază de antibiogramă. în acelaşi scop se vor lua măsurile de profilaxie antitetanică, în funcţie de gradul de imunizare a bolnavului, cu anatoxină tetanică (la cei vaccinaţi complet) sau cu ser antitetanic. în unele cazuri se administrează şi ser antigangrenos.

Amplasarea bolnavilor m saloane este în funcţie nu numai de starea lor, ci şi de ambianţa psihică a saloanelor. Bolnavii în afară de traumatismele corporale au şi pierderi materiale sau morale importante. Unii şi-au pierdut pe aparţinătorii cei mai apropiaţi, alţii sunt victimele tentativelor de sinucidere. Numeroşi bolnavi recunosc deodată că au devenit infirmi pentru toată viaţa, ceea ce - în lipsa intervenţiei hotărâte a asistentei - poate să ducă la o stare de demoralizare în salon.

Asistenta trebuie să asigure bolnavilor maximum de confort şi să le imprime ideea stării de siguranţă perfectă. Atitudinea hotărâtă şi serviabilă a personalului, prezentarea şi ţinuta corectă trebuie să convingă bolnavul traumatizat asupra faptului că se face tot posibilul pentru vindecarea şi reabilitarea lui. în cursul perioadei lungi de spitalizare, asistenta trebuie să ajute medicul pentru a imprima bolnavului cât mai mult optimism, pentru încadrarea lui în viaţa socială. Nemulţumirile sau manifestările nepoliticoase ale unor bolnavi nu trebuie să ne supere, căci aceasta izvorăşte din starea psihică deosebită în care ei se găsesc şi care face parte integrantă din consecinţele traumatismului. Amplasarea corectă a traumatizaţilor are o mare importanţă şi pentru restul bolnavilor. Bolnavul neliniştit, tulburat, cu insomnie, trebuie amplasat în saloane cât mai mici, pentru a deranja cât mai puţini bolnavi.

• Îngrijirile generale. Patul bolnavului trebuie să fie adaptat la natura şi gravitatea traumatismelor. Se utilizează diferite tipuri de paturi osteoarticulare şi de terapie intensivă prevăzute cu anexele corespunzătoare (vezi partea I, pag. 176). Se preferă paturile cu somieră tare, însă bolnavii adesea sunt aşezaţi pe saltele antidecubit sau de apă. Bolnavii cu fracturi tratate prin extensie nu vor fi culcaţi niciodată pe suprafeţe elastice căci orice mişcare - amplificată de suportul elastic - va cauza dureri bolnavului. La aceşti bolnavi suprafaţa patului se va acoperi cu scândură, peste care se vor aşeza saltele umplute cu păr de cal.

După ce bolnavul nu mai este periclitat de şocul traumatic, el trebuie mobilizat cât mai curând. Imobilizarea durabilă la pat ascunde numeroase pericole ca pneumonie hipostatică, escare de decubit, cistită şi cistopielită, tromboflebită.

Poziţia bolnavului în pat este determinată de natura, extinderea şi multiplicitatea traumatismelor, precum şi de metoda de tratament aplicată. Totuşi, în limita posibilităţilor, bolnavul trebuie întors din decubit dorsal în decubit lateral şi înapoi, cel puţin la intervale de câteva ore. Dacă se poate, este bine ca bolnavul să fie adus în poziţie semişezând cu ajutorul rezemătoarelor. Asistenta va insista, zilnic, de mai multe ori, ca bolnavul să vorbească, să tuşească şi să execute exerciţii de respiraţie pentru asigurarea unei bune ventilaţii şi circulaţii pulmonare. Se va insista cât mai precoce ca bolnavul să execute mişcări active din toate articulaţiile libere.

88

Suprafaţa patului să fie totdeauna perfect netedă. Schimbarea lenjeriei trebuie făcută cu deosebită atenţie pentru a nu provoca dureri bolnavului. Mijloace deosebit de blânde trebuie aplicate la bolnavii trataţi prin extensie.

Toaleta zilnică a bolnavilor se va face prin baia la pat. Se vor evita membrele suspecte sau cu tromboză constituită. Din cauza imobilizărilor îndelungate se va avea grijă de prevenirea micozelor interdigitale de la membrele inferioare.

Bolnavii trebuie deserviţi cu bazinetul şi urinarul la pat. Din cauza stării de imobilitate, mulţi bolnavi sunt constipaţi. Bazinetul să nu fie menţinut mult timp sub bolnav, căci marginea acestuia - în special la bolnavi vârstnici - poate determina formarea escarelor de decubit.

•Alimentaţia bolnavilor traumatizaţi trebuie să asigure un aport substanţial de calorii. Asistenta trebuie să urmărească în ce măsură consumă bolnavul cantităţile de alimente servite. Dacă funcţiile vitale sunt echilibrate, compoziţia şi valoarea calorică a alimentelor nu necesită indicaţii deosebite. Pentru a preveni inapetenţa, alimentele vor fi servite cald şi apetisant. Preferinţele individuale - în măsura posibilităţilor - să fie satisfăcute. Dacă bolnavii nu pot mânca, asistenta trebuie să asigure alimentaţia pasivă a bolnavilor, iar dacă nu pot fi alimentaţi per os, se va trece la alimentaţia parenterală.

• Supravegherea bolnavilor traumatizaţi imediat după internare prevedeurmărirea şi recunoaşterea semnelor particulare ale şocului. Până la normalizarea valorilor, asistenta va ţine sub supraveghere permanentă pulsul, respiraţia, tensiunea arterială, diureza. în această fază a îngrijirii se va determina densitatea fiecărei fracţiuni de urină, căci instalarea rinichiului de şoc este prevestită de oligurie şi izostenurie.

Ea va supraveghea însă bilanţul hidric în totalitatea lui adnotând înfoaia de temperatură atât aportul, cât şi pierderile de lichide. Necesităţile reale de lichide ale bolnavilor traumatizaţi nu sunt totdeauna corect semnalizate de senzaţia de sete; din acest motiv, ei se pot deshidrata foarte uşor, mai ales dacă au suferit şi pierderi de lichide.

Asistenta - care stă în permanenţă lângă bolnav - poate sesiza numeroase manifestări primare sau complicaţii, care uneori se exteriorizează numai după un interval oarecare ca: fenomenele hemoragiei interne cu stare de şoc în ruptura de splină în doi timpi, dispnee şi cianoză în caz de pneumo- şi hematorace, tulburări de respiraţie, stare de şoc sau comă, în caz de embolii pulmonare sau cerebrale, somnolenţă, stupor sau comă în cursul traumatismelor cranio-cerebrale, tetraplegie cu abolirea sensibilităţii în caz de leziuni medulare cervicale, emfizemul subcutanat, vărsături, incontinenţă şi retenţie urinară, hematurie posttraumatică etc.

• Reabilitarea funcţională. Pe măsură ce starea bolnavului se îmbunătăţeşte,trebuie începută cât mai devreme reabilitarea funcţională. Mişcările active previn atrofiile, îmbunătăţesc circulaţia şi creează condiţii mai bune pentru noi mişcări.Gimnastica medicală, ergoterapia, diferitele forme ale fizioterapiei, ca şi

89

balneoterapia, contribuie la restabilirea totală sau parţială a funcţiilor motorii.Îngrijirea bolnavilor traumatizaţi ridică unele probleme de protecţia muncii.

Adesea se iveşte necesitatea utilizării aparatelor de radiodiagnostic în saloanele de bolnavi. Pentru reducerea la minim a şanselor de iradiaţie, pentru momentele expunerii filmelor este bine dacă atât personalul cât şi bolnavii care se pot ridica din pat vor părăsi salonul. Organele genitale ale bolnavilor tineri vor fi protejate prin şorţuri de cauciuc plumbuite.

Leziunile traumatice pot fi infectate prin germenii gangrenei gazoase, care poate reprezenta un oarecare pericol şi pentru personalul de îngrijire.

URMĂRIREA APARIŢIEI UNOR MANIFESTĂRI PATOLOGICEÎn afară de comportamentul funcţiilor vitale şi vegetative, asistenta va

urmări şi apariţia eventuală a unor manifestări patologice. Descoperirea precoce a acestora poate să dea cheia diagnosticului sau poate preveni unele complicaţii instalate în cursul bolilor.

Transpiraţia. Transpiraţia este un fenomen fiziologic prin care organismul îşi intensifică pierderile de căldură. într-o cantitate excesivă are semnificaţie patologică, putând duce uneori la deshidratarea organismului. Transpiraţia poate fi continuă sau periodică, ca în cazul febrelor intermitente, sau să indice sfârşitul unei febre continue, ca de exemplu în criza pneumonică. Adesea transpiraţia apare după un orar mai mult sau mai puţin regulat.

Transpiraţia poate să aibă un caracter regional. Astfel întâlnim transpiraţia palmelor şi a plantelor în cazul bolii Basedow.

Culoarea tegumentelor. Culegerea datelor semiologice relativ la pielea bolnavului cade în sarcina medicului. Totuşi, asistenta în cazul îmbrăcării şi dezbrăcării bolnavului, toaletei zilnice şi cu ocazia aplicării procedeelor terapeutice, trebuie să observe bine tegumentele bolnavului, pentru a putea sesiza modificările survenite în timpul internării, ele putând avea importanţă în mersul bolii.

Paloarea exagerată a pielii se constată în caz de anemii şi de irigare insuficientă a pielii. Paloarea instalată în mod brusc se datoreşte de obicei unei hemoragii. Prin pierderea unei cantităţi de sânge, organismul se anemiază. O paloare extremă se constată în cazuri de colaps şi şoc datorită adunării sângelui în vasele abdominale excesiv dilatate, lipsind pielea de o irigare suficientă.

Cianoza se manifestă prin culoarea albastră a tegumentelor. Ea se datoreşte tulburărilor de hematoză, care fac să se acumuleze hemoglobina redusă în sânge. Astfel ea apare în afecţiunile aparatului respirator care deranjează procesul de respiraţie, ca : obstacole în calea aerului, reducerea suprafeţei respiratorii, sau alterarea funcţiei muşchilor respiratori; de asemenea, în cursul afecţiunilor aparatului circulator însoţite de insuficienţa inimii drepte cu stază venoasă consecutivă, precum şi în unele boli congenitale ale inimii.

Cianoza poate să apară şi localizată, când circulaţia de întoarcere a unei

90

regiuni este deranjată printr-o tromboză sau compresiunea unei vene. Ea poate apărea şi sub formă de crize, când are o cauză spastică.

Roşeaţa intensă a pielii poate să apară în emoţii, în cursul efortului fizic sau în caz de febră. In pneumonie, jumătatea de faţă din partea afectată este mai roşie, congestionată. O roşeaţă anormală apare şi în unele afecţiuni hemoragice.

Coloraţia galbenă a tegumentelor apare în caz de icter sau în urma consumării unor medicamente ca : mepacrină, atebrină, acid picric etc. Icterul se manifestă mai întâi la sclerotice, putând avea nuanţe sau intensităţi diferite : icterul flavin este galben-palid, icterul rubin are o nuanţă roşie asemănătoare culorii portocalei, icterul verdin este un icter intens cu nuanţă verde, iar icterul melanic se caracterizează printr-o nuanţă neagră. Coloraţia icterică poate sem-nala apariţia unei boli infecţioase, de aceea va fi raportată imediat medicului

În cursul diferitelor îmbolnăviri pot să apară pigmentaţii anormale ale pielii, ca de exemplu culoarea galbenă ca paiul în cancer şi anemia pernicioasă, culoarea brună, cenuşie-murdar în ciroză hepatică, culoarea bronzată în boala Addison, culoarea cenuşie-murdar în supuraţii pulmonare cronice etc.

Edemul. Edemul este un fenomen foarte frecvent în cursul bolilor renale, cardiace, carenţiale sau inflamatoare. Regiunea edemaţiată este mai voluminoasă, pielea mai palidă, lucie şi mai străvezie, nu prezintă cute, căci pielea şi ţesutul subcutanat sunt infiltrate cu serozitate. Pielea îşi pierde elasticitatea şi păstrează un oarecare timp urmele de presiune a degetelor. Edemul poate fi localizat sau generalizat; în acest ultim caz vorbim de anasarcă.

Edemul de culoare albă, localizat mai întâi la pleoape, apoi la organele genitale, se datoreşte unor afecţiuni renale.

Edemul, însoţit de cianoză, localizat iniţial în părţile declive ale corpului, se datoreşte stazei venoase. El poate fi localizat, când staza venoasă este determinată de un obstacol în calea unei vene, ca: tromboza, compresiunea externă de către o tumoare etc., sau generalizat în afecţiunile cardiace şi pulmonare, care, prin insuficienţa inimii drepte, creează o stază generală în sistemul venos. El se mai numeşte şi edem albastru.

Edemul survenit la bolnavi caşectici, canceroşi, tuberculoşi, subnutriţi sau după perioade lungi de inaniţie, în distrofii hepatice etc. apare ca o consecinţă a scăderii proteinelor plasmatice şi reducerii presiunii coloid-osmotice a sângelui şi poartă numele de edem caşectic.

Edemul de culoare roşie localizat în jurul proceselor inflamatoare poartă numele de edem inflamator.

Edemul poate avea şi o cauză alergică, când vorbim de edem angioneurotic.Descuamaţiile. Descuamaţiile trebuie observate cât mai precoce, ele

putând semnala o boală infecţioasă, prin care bolnavul a trecut recent. Recunoaşterea ei poate contribui la stabilirea diagnosticului bolii actuale. Prezenţa descuamărilor are o mare importanţă în special la copiii la care bolile infecţioase însoţite de descuamări sunt mai frecvente.

Se va observa caracterul descuamaţiei, ea putând fi : furfuracee, lamelară sau în lambouri şi se va raporta medicului caracterul ei exact, regiunea şi timpul în care a apărut.

91

Erupţiile cutanate. Erupţiile cutanate pot apărea în cursulspitalizării. Ele trebuie observate şi semnalate imediat medicului,putând reprezenta boli infecto-contagioase. Erupţiile cutanate potfi determinate de :

— boli infecţioase acute : scarlatină, rujeolă, rubeolă, varicelă, febră tifoidă, tifos exanternatic, herpes, erizipel şi erizipeloid, zonă ;

— reacţii alergice, ca : urticarie, boala serului ;— hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii, ca dungile Trousseau şi

dermografismul, care apar uneori în meningite, neurastenie, boala Basedow etc. — acţiunea toxică şi de sensibilizare a unor substanţe medicamentoase, ca :

chinina, antipirina, beladona, bromul, iodul, salicilatul, morfina şi uneori antibioticele.

Hemoragiile cutanate pot apărea de la o zi la alta. Ele trebuie recunoscute în faza precoce, căci pot fi semnale de alarmă ale unor stări hemoragipare sau septice foarte grave. Pot apărea sub formă de hemoragii mici, punctiforme, ovalare sau rotunde, denumite peteşii, sau sub formă de plăci hemoragice de extindere mai mare, numite echimoze. Caracterul lor hemoragie se diferenţiază de erupţiile congestive prin faptul că nu dispar la presiunea digitală.

Hemoragiile cutanate pot fi însoţite de hemoragii ale mucoaselor: epistaxis, hemoragii gingivale, hematemeză, melenă etc. Ele apar în cursul bolilor infecţioase acute, în bolile organelor hematopoietice, în afecţiunile însoţite de insuficienţă hepatică, în caz de avitaminoză, precum şi în cursul intoxicaţiilor medicamentoase, fiind determinate de tulburări de coagulare a sângelui, de o modificare cantitativă sau funcţională a trombocitelor sau de o fragilitate capi-lară exagerată de natură toxică sau infecţioasă.

Hemoragiile de la nivelul pleoapelor şi conjunctivelor, care apar în cursul acceselor de tuse, se datoresc unei staze venoase.

Parezele şi paraliziile. Asistenta va observa dacă se instalează tulburări de motricitate la bolnavul îngrijit. Deficitul motor poate fi parţial, când vorbim de pareze, sau poate fi total, când vorbim de paralizii. Ea trebuie să ştie să localizeze deficitul motor la : membrele inferioare, superioare, musculatura trunchiului, muşchii feţei etc., apoi dacă interesează un membru în întregime, sau numai anumite grupe musculare. In acest ultim caz se va orienta dacă paralizia interesează mai mult musculatura proximală a membrului atins sau, dimpotrivă, mai mult musculatura distală.

Paraliziile pot fi periferice sau centrale. în primul caz este atins neuronul periferic, membrul paralizat este flasc, moale, lipsit de tonicitate şi mişcările pasive pot fi executate cu o amplitudine mult mai mare. în al doilea caz, membrul atins este spastic, cu tonusul păstrat, chiar exagerat; mişcările pasive se pot executa cu o amplitudine mult mai mică.

Asistenta adună datele privind paraliziile şi parezele exclusiv prin observaţie. Ea nu are dreptul de a face încercări sau tentative de mişcări cu părţile paralizate, aceasta putând duce la agravarea stării bolnavului.

Paraliziile membrelor pot fi însoţite de paralizia musculaturii vezicii urinare sau rectului, ceea ce se traduce prin retenţie de urină şi fecale, sau de

92

paralizia sfincterelor, când apare fenomenul de incontinenţă urinară şi de materii fecale.

Asistenta trebuie să fie atentă la orice manifestare patologică a bolnavului ; anginele, modificările aspectului limbii, tulburările de-sensibilitate, ca şi orice simptom subiectiv semnalat de bolnav (pe care acesta, de multe ori, până la vizita medicului îl uită), trebuie să fie aduse la cunoştinţa acestuia, căci numai prin această strânsă colaborare între asistentă şi medic se va putea urmări într-adevăr ştiinţific starea bolnavului.

93