Particularitatile anesteziei la pacienti cu teren hepaticEVALUAREA PREOPERATORIEA. Pacientul fr boal hepatic cunoscut. Anamneza preoperatorie -include identificarea unor factori de risc pentru suferina hepatic: transfuzii sanguine anterioare, tatuaje, consumul de droguri, promiscuitate sexual, istoric familial de icter sau boal hepatic, istoric de icter sau febr dup o anestezie anterioar, consum de alcool, medicaie potenial toxic. Examenul clinic obiectiv- evidentiaza semnele sugestive pentru boala hepatic: oboseal, prurit, icter, modificarea dimensiunilor abdomenului, eritem palmar (eminene tenare, hipotenare), stelue vasculare, circulaie colateral superficial, teleangiectazii, splenomegalie, ginecomastie i atrofie testicular la brbai. B. Pacientul cu boal hepatic cunoscut. n cazul acestor pacieni se vor urmri prezena unor semne de gravitate specifice cirozei hepatice decompensate precum icterul, ascita, tulburrile de coagulare sau encefalopatia i se vor lua msuri de corectare a lor. Se vor avea n vedere, de asemenea, prezena i gradul varicelor esofagiene, funcia renal, starea de nutriie, statusul hemodinamic i respirator (circulaie hiperdinamic cu tendin la hipotensiune, hipoxemie). Testele de laborator - utilizarea lor preoperator cu scop precis: de diagnostic, n cazul suspiciunii de suferin hepatic sau de evaluare a gravitii bolii.

Evaluarea pacientului cu boal hepatic avansat Hipertensiunea portala este rezultatul hiperplaziei fibronodulare i fibrozei n lobulii hepatici. presiunea normal n sistemul venos portal se situeaz ntre 3-6 mm Hg, hipertensiunea portal fiind definit la creteri peste 10 mm Hg. determin congestia organelor tributare venelor splanhnice (intestin subire, colon, splin). apariia varicelor esofagiene i a gastropatiei pe msura creterii presiunii venoase portale poate apare vasculopatie la nivelul colonului, cauz de hemoragie digestiv inferioar i agravare a encefalopatiei Complicaia cea mai important a hipertensiunii portale este reprezentat de hemoragia acut din varicele esofagiene. determin apariia ascitei i a efuziunilor pleurale, dar i a comunicrii cu vascularizaia pulmonar (sindromul hepatopulmonar).Ascita - se dezvolta ca urmare a hipoalbuminemiei i hipertensiuni portale rl in aparitia hipovolemiei intravasculare determin hiperaldosteronism secundar cu retenie de ap i sodiu i excreie de potasiu rezult alcaloz metabolic hipopotasemic, edeme generalizate (anasarc) i ascit progresiv.Alcaloza metabolic nrutete encefalopatia hepatic prin perturbarea difuziei moleculelor neionizate. Prin scderea concentraiei ionului de hidrogen, ionul amoniu (NH4 + ), care este polarizat i insolubil n lipide este convertit la amoniac (NH3 ), care este neionizat i traverseaz lipidele membranare. Tratamentul const n administrarea de clorur de potasiu i repleie volemic efectuat cu precauie.Sindromul hepato-renal (SHR) Orice tip i grad de insuficien renal care apare n prezena unei boli hepatice severe acute sau cronice, n absena unei patologii renale preexistente. Este un diagnostic de excludere n care deteriorarea funciei renale pare s se datoreze unor nefrotoxine necunoscute care nu sunt metabolizate i eliminate de ctre ficat. Factorul principal este scderea fluxului sanguin renal datorit vasoconstriciei macrocirculaiei i microcirculaiei renale cauzat de factori neuroumorali multipli: activarea sistemului renin- angiotensin-aldosteron, activarea sistemului nervos simpatic, endotelinele, peptidul natriuretic.Tulburrile hematologice.Toi factorii de coagulare i inhibitori ai coagulrii sunt sintetizai n ficat Se constata un deficit a factrilor de coaugulare. Prelungirea timpului de protrombin reprezint un marker al disfunciei hepatice i un factor predictiv independent de risc perioperator. Trombocitopenia (50- 75.000/mm3 ) este ntlnit n afectarea hepatic cronic datorit hipersplenismului din hipertensiunea portal, dar poate apare i acut n hemoragia important sau coagularea intravascular diseminat.Disfibrinogenemia apare n insuficiena hepatic avansat. Anemia apare prin mai multe mecanisme: pierderi sanguine acute sau cronice, malnutriie, supresia mduvei hematogene. Alcoolismul cronic poate fi asociat cu anemie macrocitar.Disfuncia nutritiv-metabolic. Malnutriia devine manifest n ciroza avansat. Sinteza proteic deficitar conduce la malnutriie proteic, hipoalbuminemie, presiune coloid-oncotic sczut, toate avnd ca efect agravarea ascitei sau precipitarea edemului pulmonar. Pacienii au un risc crescut de infecii nozocomiale i oportunistice, de dehiscen a plgilor chirurgicale, fistule i escare, ntruct prin pierderea masei proteice sunt afectate mecanismele normale imune i de vindecare postagresiune. Pacientul cu boal hepatic avansat are tendina la hipoglicemie, deoarece sinteza de glicogen este deficitar, depozitele hepatice fiind astfel dependente de aportul exogen.Complicaiile neurologice. Encefalopatia hepatic este cea mai important complicaie neurologic a insuficienei hepatice (amoniac arterial > 35 mg/dl), fiind determinat de peptide, mercaptani i fali neurotransmitori.Circulaia hiperdinamic. Boala hepatic sever este caracterizat prin circulaie hiperdinamic cu rezisten vascular sistemic constant sczut, aceasta din urm fiind exprimat n special la nivelul unturilor arterio-venoase cutanate, tractului gastrointestinal i plmnilor. Pacienii au tendina la hipotensiune arterial cronic. Rezerva circulatorie este mic, astfel nct decompensarea i ocul apar rapid odat cu hipovolemia, sepsisul sau infarctul miocardic.Insuficiena respiratorie. Sindromul hepatopulmonar se refer la hipoxemia refractar la creterea fraciei inspiratorii a oxigenului care apare la pacienii cu insuficien hepatic avansat. Este o complicaie rar, cauza acesteia fiind reprezentat de untul intrapulmonar din anastomozele arteriovenoase. Ascensionarea diafragmului datorat ascitei i hipoalbuminemia predispune la efuziuni pleurale, atelectazii i edem pulmonar. Riscul de aspiraie crete proporional cu agravarea encefalopatiei hepatice. Aceti pacieni au risc crescut pentru complicaii pulmonare perioperatoprii, n special pneumonii.EVALUAREA RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL LA PACIENII CU BOAL HEPATICContraindicaiile pentru intervenia chirurgical programat la pacientul cu boal hepatic sunt: Hepatita acut viral Hepatita alcoolic acut Insuficiena hepatic fulminant Hepatita cronic activ (simptomatic) Ciroza hepatic clasa Child C Coagulopatia sever: timp de protrombin cu 3 sec. peste normal, necorectabil, tromboc.< 60 mm Hg) asociat bolii hepatice reprezint o contraindicaie relativ pentru intervenia chirurgical, cu excepia transplantului hepatic la pacienii cu sindrom hepatopulmonar.Tipul interveniei chirurgicale poate fi un factor determinant al disfunciei hepatice postoperatorii la pacienii cu boal hepatic. La pacienii cu hepatopatie avansat laparotomia comport riscuri mai mari. Laparotomia determin o reducere a fluxului sanguin arterial hepatic mai mult dect chirurgia extraabdominal, una din explicaii fiind c traciunea viscerelor abdominale poate determina hipotensiune sistemic reflex ca urmare a dilatrii vaselor de capacitan. Laparotomia scade fluxul sanguin la nivel intestinal (vasoconstricie mezenteric) i la nivel hepatic (hepatit ischemic).PREGTIREA PREOPERATORIEHipertensiunea portal. Strategiile de tratament pentru hipertensiunea portal pot fi mprite n trei categorii: prevenirea primar a hemoragiei, prevenirea secundar dup un episod hemoragic anterior (efectuate de gastroenterolog i continuate n perioada perioperatorie) i managementul hemoragiei acute. Varicele esofagiene sunt diagnosticate endoscopic i controlate terapeutic prin terapie endoscopic de sclerozare sau bandare cu inele de cauciuc.untul intrahepatic porto-sistemic transjugular (TIPS) este utilizat din ce n ce mai frecvent, n special la pacienii propui pentru transplant, ntruct decomprim sistemul portal, diminu ascita, scade riscul de sngerare din varicele esofagiene i amelioreaz la unii pacieni sindromul hepato-renal.Ascita i edemele -diureticele de ans sunt utilizate cu rezultate bune n combinaie cu spironolactona care este cea mai indicat n meninerea diurezei cu economisirea potasiului. Poate fi util drenarea preoperatorie a ascitei n tensiune. Aceasta va fi benefic prin scderea presiunii diafragmatice cu consecinele sale, dar i pentru evitarea evisceraiei postoperatorii. Drenajul lichidului de ascit se va face cu precauie pentru a nu induce hipovolemie acut, hipotensiune i injurie hepatic secundar. Drenarea a peste 5l de ascit poate determina tulburri hemodinamice i alterarea funciei renale, complicaii care pot fi contracarate prin administrarea de albumin (8 g/1 l ascit).Encefalopatia hepatic. Vor fi tratai factorii precipitani sau agravani ai encefalopatiei hepatice: restricie proteic numai n cazul encefalopatiei hepatice progresive, lactuloz, neomicin. Unul din cele mai eficiente tratamente ale encefalopatiei hepatice este lactuloza care scade producia i absorbia de falilor neurotransmitori rezultai din fermentaia bacterian colonic.Sindromul hepato-renal. Riscul apariiei SHR la pacienii cu boal hepatic avansat impune n primul rnd un management lichidian optim pentru a evita hipovolemia: o bun hidratare preoperatorie, chiar i n intervalul de restricie lichidian din noaptea premergtoare interveniei (perfuzie cu ser fiziologic). Administrarea a 1500 ml albumin sau ser fiziologic poate fi eficient la pacienii cu hipovolemie subclinic. Se vor trata, de asemenea, toi factorii precipitani (hemoragia, sepsisul), se vor utiliza judicios diureticele.Tulburrile de coagulare. Corectarea deficitului de factor VII i a timpului de protrombin prelungit se va face cu vitamina K sau plasm proaspt congelat, rezultatul urmrit fiind timpul de protrombin cu cel mult 3 sec. peste normal.Administrarea de trombocite va urmri ca cifra acestora preoperator s se situeze peste 100.000/mm3 . Pregtirea preoperatorie a tulburrilor de coagulare const n administrarea de plasm proaspt congelat i crioprecipitat cu scopul normalizrii timpului de protrombin, a fibrinogenului plasmatic i, dac este posibil, dozarea factorilor VII i VIII.Corectarea deficitului nutriional - nutriie enteral i parenteral n perioada perioperatorie.Msuri generale. n general, se va evita la pacienii cu boal hepatic avansat orice form de premedicaie anxiolitic i sedativ. Personalul trebuie prevenit i trebuie luate toate msurile de prevenire a transmiterii hepatitei B de la aceti pacieni.FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR N INSUFICIENA HEPATIC Se poate afirma c ficatul i anestezia se afl ntr-o relaie bidirecional. Pe de o parte drogurile anestezice administrate pot s interfere cu metabolismul hepatic, pot scdea fluxul sanguin hepatic cu importante implicaii anestezice sau pot fi toxice hepatice. La rndul su, ficatul cu suferin cronic sau acut determin un rspuns alterat la anestezicele administrate ntruct biotransformarea majoritii anestezicelor utilizate se face n mare msur n ficat.TEHNICI ANESTEZICEParticularitile anesteziei generale la pacientul cirotic n inducia anesteziei generale se vor lua msuri de prevenire a aspiraiei: capul ridicat, secven rapid de inducie, presiune cricoidian. Pacientul va fi preoxigenat i se vor administra 250-1000 ml lichide n preinducie (chiar dac este oliguric) pentru a preveni scderea presarcinii indus de anestezice i de ventilaia cu presiune pozitiv. Retenia hidrosodat care poate fi ntlnit perioperator la pacienii cu ciroz crete volumul de distribuie. Farmacocinetica drogurilor anestezice sistemice este alterat de prezena unui volum mare de distribuie i de eliminarea hepatic deficitar. Pot fi necesare doze mai mari de ncrcare, dar durata de aciune va fi prelungit. Doza pentru toate drogurile sedative va fi redus substanial. Metabolizarea extrahepatic a atracuriumului i cisatracuriumului recomand utilizarea acestora de elecie.Hipercapnia peste 45 mm Hg scade fluxul sanguin portal i trebuie evitat. Opioizii, cu excepia remifentanylului, se pot acumula n prezena disfunciei hepatice. Propofolul i pstreaz calitatea de drog cu aciune scurt, dar are efecte nedorite pentru un pacient cu tendina la hipotensiune: depresie miocardic, inhibiia tahicardiei reflexe, vasodilataie.Sindromul hepato-renal particulariti anestezice Prezena sindromului hepato-renal impune administrarea cu atenie a anestezicelor cu mecanism de eliminare renal: Medicamente cu eliminare predominant renal: digoxin, peniciline, cefalosporine, aminoglicozide, vancomicin, ciclosporina A; doza de ncrcare rmne neschimbat, dar dozele de meninere se reduc drastic. Medicamente cu eliminare renal parial: pancuronium, pipecuronium, vecuronium, rocuronium, doxacurium, milrinon, amrinon, fenobarbital, aprotinin, acid aminocaproic, acid tranexamic; doza iniial este nemodificat, dar dozele de meninere se reduc cu 30-50% sau se titreaz n funcie de effect Medicamente cu metabolii activi cu eliminare renal: morfin, meperidin, diazepam, midazolam, pancuronium, vecuronium, nitroprusiat; aceste medicamente ar trebui evitate sau dozele reduse cu 30-50% sau titrate.Evitarea sevofluranului la pacienii cu risc mare de a dezvolta insuficien renal ( genereaza cantitati mari de fluoruri). Isofluranul i desfluranul produc cantiti neglijabile de fluoruri, nefiind considerate nefrotoxice.Anestezia regional are o serie de avantaje legate de hepatotoxicitate i prezervarea debitului cardiac, dar frecvent este contraindicat de prezena tulburrilor de coagulare sau limitat de prezena ascitei sau encefalopatiei.Utilizarea xilinei n anestezia regional sau n perfuzie continu este grevat de riscul acumulrii i toxicitate sistemic la pacienii cu boal hepatic avansat.Anestezia/analgezia epidurala utilizarea metodei se asociaz cu o scdere a incidenei i severitii dereglrilor fiziologice perioperatorii i a morbiditii postoperatorii. Dezavantaj- dezvoltarea hematoamelor epidurale.

MONITORIZAREA POSTOPERATORIE n perioada postoperatorie pacientul cu boal hepatic cunoscut va fi urmrit cu atenie pentru identificarea semnelor de decompensare hepatic (icter, ascit, encefalopatie). Evaluarea paraclinic prin timpul de protrombin i nivelul bilirubinei serice pare s fie metoda cea mai util. Se va ine cont c bilirubina poate crete tranzitor n primele zile postoperator dup intervenii extensive, rezecii hepatice, transfuzii sanguine multiple, hemoragie important, instabilitate hemodinamic sau infecie sistemic. Vor fi urmrite atent funcia renal i homeostazia glucozei.