70
procedura implant razem 1 Ablacja podniebienia 2 500,00 - 2 500,00 2 Adenotomia dziecka 2 500,00 - 2 500,00 3 Adenotomia osoby dorosłej 2 500,00 - 2 500,00 4 Adenotonsillotomia 3 000,00 3 000,00 5 Bronchofiberoskopia 2 500,00 - 2 500,00 6 Częściowe wycięcie ślinianki 2 500,00 - 2 500,00 7 FESS, otwarcie wielu zatok nosa 5 000,00 - 5 000,00 8 Koagulacja naczyń przegrody nosa (laser) 2 500,00 - 2 500,00 9 Leczenie chrypki - videolaryngoskopia 1 500,00 - 1 500,00 10 Mikrolaryngoskopia, mikrochirurgia krtani 2 500,00 - 2 500,00 11 Operacja odstających uszu (obustronna) 4 000,00 - 4 000,00 12 Operacja zatok(metoda klasyczna) 4 000,00 4 000,00 13 Ossikuloplastyka 8 500,00 - 8 500,00 14 Palatouvoplastyka 2 500,00 - 2 500,00 15 Palatouvulofaryngoplastyka 4 000,00 - 4 000,00 16 Paracenteza 1 500,00 - 1 500,00 17 Plastyka przegrody nosa 4 000,00 - 4 000,00 18 Polipektomia 3 000,00 - 3 000,00 19 Polipektomia z otwarciem sitowia 5 000,00 - 5 000,00 20 Radykalne usunięcie ślinianki 12 000,00 - 12 000,00 21 Radykalne usunięcie zmiany skórnej 2 000,00 - 2 000,00 22 Radykalne wycięcie zmiany ucha 2 000,00 - 2 000,00 23 Repozycja - plastyka korekcyjna nosa 4 500,00 - 4 500,00 24 Tonsillectomia dziecka 2 500,00 - 2 500,00 25 Tonsillectomia osoby dorosłej 3 000,00 - 3 000,00 26 Tonsillotomia dziecka 2 500,00 - 2 500,00 27 Torbiel / przetoka środkowa szyi (op. Sistrunka) 4 000,00 - 4 000,00 28 Tympanoplastyka 6 500,00 - 6 500,00 29 Usuniecie torbieli skrzelopochodnej 4 000,00 - 4 000,00 30 Usunięcie ślinianki podżuchwowej 4 000,00 - 4 000,00 31 Wycięcie małzowiny nosa 2 000,00 - 2 000,00 32 Wycięcie wędzidełka języka 1 000,00 - 1 000,00 33 Żabka (wrodzone wady ślinianek) 3 500,00 - 3 500,00 34 Paracenteza z założeniem pistonów 2 500,00 - 2 500,00 35 Usunięcie zmiany guzowatej jamy nosa z dojścia zewnętrznego 4 000,00 - 4 000,00 Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN Lp. Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku OTOLARYNGOLOGIA Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

procedura implant razem

1 Ablacja podniebienia 2 500,00 - 2 500,00

2 Adenotomia dziecka 2 500,00 - 2 500,00

3 Adenotomia osoby dorosłej 2 500,00 - 2 500,00

4 Adenotonsillotomia 3 000,00 3 000,00

5 Bronchofiberoskopia 2 500,00 - 2 500,00

6 Częściowe wycięcie ślinianki 2 500,00 - 2 500,00

7 FESS, otwarcie wielu zatok nosa 5 000,00 - 5 000,00

8 Koagulacja naczyń przegrody nosa (laser) 2 500,00 - 2 500,00

9 Leczenie chrypki - videolaryngoskopia 1 500,00 - 1 500,00

10 Mikrolaryngoskopia, mikrochirurgia krtani 2 500,00 - 2 500,00

11 Operacja odstających uszu (obustronna) 4 000,00 - 4 000,00

12 Operacja zatok(metoda klasyczna) 4 000,00 4 000,00

13 Ossikuloplastyka 8 500,00 - 8 500,00

14 Palatouvoplastyka 2 500,00 - 2 500,00

15 Palatouvulofaryngoplastyka 4 000,00 - 4 000,00

16 Paracenteza 1 500,00 - 1 500,00

17 Plastyka przegrody nosa 4 000,00 - 4 000,00

18 Polipektomia 3 000,00 - 3 000,00

19 Polipektomia z otwarciem sitowia 5 000,00 - 5 000,00

20 Radykalne usunięcie ślinianki 12 000,00 - 12 000,00

21 Radykalne usunięcie zmiany skórnej 2 000,00 - 2 000,00

22 Radykalne wycięcie zmiany ucha 2 000,00 - 2 000,00

23 Repozycja - plastyka korekcyjna nosa 4 500,00 - 4 500,00

24 Tonsillectomia dziecka 2 500,00 - 2 500,00

25 Tonsillectomia osoby dorosłej 3 000,00 - 3 000,00

26 Tonsillotomia dziecka 2 500,00 - 2 500,00

27 Torbiel / przetoka środkowa szyi (op. Sistrunka) 4 000,00 - 4 000,00

28 Tympanoplastyka 6 500,00 - 6 500,00

29 Usuniecie torbieli skrzelopochodnej 4 000,00 - 4 000,00

30 Usunięcie ślinianki podżuchwowej 4 000,00 - 4 000,00

31 Wycięcie małzowiny nosa 2 000,00 - 2 000,00

32 Wycięcie wędzidełka języka 1 000,00 - 1 000,00

33 Żabka (wrodzone wady ślinianek) 3 500,00 - 3 500,00

34 Paracenteza z założeniem pistonów 2 500,00 - 2 500,00

35Usunięcie zmiany guzowatej jamy nosa z dojścia

zewnętrznego4 000,00 - 4 000,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Lp.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

OTOLARYNGOLOGIA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Page 2: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

procedura implant razem

1 Chirurgiczne leczenie żylaków odbytu 1500,00 0,00 1500,00

2 Fundoplikacja Nissena laparoskopowa 5700,00 0,00 5700,00

3 Guzki, znamiona, kaszaki, polipy i inne zmiany powłok 1500,00 0,00 1500,00

4 Laparoskopia diagnostyczna 3000,00 0,00 3000,00

5 Laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego 3500,00 0,00 3500,00

6 Leczenie operacyjne żylaków kończyn dolnych 2500,00 0,00 2500,00

7 Operacja laparoskopowa achalazji przełyku 5700,00 0,00 5700,00

8 Operacja laparoskopowa torbieli wątroby lub śledziony 3000,00 0,00 3000,00

9 Operacja torbieli włosowej 1500,00 0,00 1500,00

10 Pobranie węzła chłonnego do badania hist.-pat. 1500,00 0,00 1500,00

11 Przepuklina nawrotowa 3000,00 800,00 3800,00

12 Przepuklina pachwinowa 3000,00 800,00 3800,00

13 Przepuklina pachwinowa obustronna 4500,00 1600,00 6100,00

14 Przepuklina powłok brzusznych 3000,00 800,00 3800,00

15 Przepuklina powłok brzusznych duża

16 Przepuklina udowa 3000,00 800,00 3800,00

17 Szczelina odbytu 1500,00 0,00 1500,00

18 Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną 3500,00 0,00 3500,00

19 Wycięcie tarczycy 4000,00 0,00 4000,00

20 Wycięcie tłuszczaka 1500,00 0,00 1500,00

21 Wycięcie wyrostka robaczkowego laparoskopowe 3000,00 0,00 3000,00

22 Rekonstrukcja tętnic pozaczaszkowych 8000,00 0,00 8000,00

1Endoskopowe pneumatyczne poszerzanie zwężeń w górnym

odcinku przewodu pokarmowego1000,00

2 Opaskowanie żylaków-jedna sesja 1200,00

3Paliatywne protezowanie zwężeń górnego odcinka przewodu

pokarmowego protezami samorozprężalnymi9000,00

4Endoskopowa polipectomia w zakresie górnego odcinka

przewodu pokarmowego 1 000,00

5 Endoskopowa przezskórna gastrostomia ( PEG) 2 000,00

6Endoskopowe tamowanie krwawienia lub koagulacja zmian

naczyniowych za pomocą bimera argonowego (APC) 1 200,00

7Endoskopowe usuwanie ciał obcych górnego odcinka

przewodu pokarmowego 800,00

8 Gastroskopia 180,00

9 Pehametria 700,00

10 Gastroskopia + test ureazowy 210,00

** W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł

(za 1 bloczek parafinowy)

*Do ceny badania należy doliczyć 180zł , jeśli było wykonane w znieczuleniu dożylnym z asystą

anestezjologa.

GÓRNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Kalkulacja indywidualna

Lp.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

CHIRURGIA OGÓLNA

Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Page 3: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1Badanie endoskopowe+dyssekeja (ESD) lub endoskopowe

usuwanie zmian podśluzówkowych7000,00

2 Badanie endoskopowe +pneumatyczne poszerzanie zwężeń 1200,00

3

Badanie endoskopowe+tamowanie krwawień lub

elektrokoagulacja zmian naczyniowych za pomocą bimera

argonowego

1200,00

4Paliatywne protezowanie zwężeń dolnego odcinka przewodu

pokarmowego protezami samorozprężalnymi9000,00

5Badanie endoskopowe + polipectomia endoskopowa prosta (do

3 polipów nie większych niż 1 cm) 650,00

6

Badanie endoskopowe + polipectomia endoskopowa złożona

(powyżej 3 polipów lub co najmniej jednego większego niż 1

cm)

850,00

7Badanie endoskopowe + zamykanie drobnych przetok

przewodu pokarmowego metodą klipsowania1 800,00

8Endoskopowe usunięcie ciał obcych dolnego odcinka przewodu

pokarmowego 1 200,00

9 Kolonoskopia * 400,00

10 Rektoskopia 100,00

11 Sigmoideskopia * 250,00

1 Endoskopowy drenaż torbieli trzustki 4500,00

2 ERCP diagnostyczne 1700,00

3 ERCP nieskuteczne 1000,00

4

ERCP zabiegowe(sfinkterotomia,usuwanie

złogów,endolitotrypsja,protezowanie protezami zwykłymi)w

zakresie dróg żółciowych i trzustkowych

3500,00

5ERCP zabiegowe +protezowanie paliatywne protezami

samorozprężalnymi w zakresie dróg żółciowych 8000,00

6ERCP zabiegowe z leczeniem endoskopowym zwężeń

łagodnych dróg żółciowych i trzustkowych4500,00

7 Duodenoskopia 250,00

1 Konsultacja lekarska 100,00

Do ceny badania należy doliczyć 320 zł , jeśli było wykonane w znieczuleniu dożylnym z asystą

anestezjologa.

Do ceny badania należy doliczyć 320 zł , jeśli było wykonane w znieczuleniu dożylnym z asystą

anestezjologa.

BADANIA I ZABIEGI W OBRĘBIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH I TRZUSTKOWYCH

INNE

* W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł

(za 1 bloczek parafinowy)

DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO

* W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł

(za 1 bloczek parafinowy)

Page 4: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

procedura implant razem

1 Dermatologiczna konsultacja lekarska 80,00 - 80,00

2Dermatologiczna konsultacja związana z kontynuacją

leczenia (1 wizyta po 3 naświetlaniach)60,00 - 60,00

3 Laseroterapia (1 zabieg) 25,00 - 25,00

Indywidualna konsultacja psychologiczna 30,00

5 Videodermatoskopia 200,00 - 200,00

4

SPA Łuszczycowe, w tym:

pobyt w Oddziale Dermatologii (5 dni po 4 godz.)

kąpiele siarkowo- wodorowe

naświetlania: 5 x UVA lub 3 x UVB

zabiegi rehabilitacyjne: 5x masaż lub 5x kinezyterapia

środki lecznicze (maści)

konsultacja lekarska

opieka pielęgniarska

lunch

1100,00

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

DERMATOLOGIA

Page 5: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

procedura implant razem

1Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania

w pęcherzu neurogennym18500,00 0,00 18500,00

2 Kompleksowe leczenie malformacji naczyniowej

3 Laparoskopowa adrenalektomia 6000,00 2000,00 8000,00

4 Laparoskopowa adrenalektomia jednoportowa (SILS) 7000,00 4000,00 11000,00

5 Laparoskopowa appendektomia jednoportowa (SILS) 2500,00 2000,00 4500,00

6 Laparoskopowa heminefrektomia w zdwojeniu nerki 5500,00 1500,00 7000,00

7 Laparoskopowa nefrektomia jednoportowa (SILS) 6500,00 3500,00 10000,00

8 Laparoskopowa splenektomia 6000,00 3000,00 9000,00

9Laparoskopowa splenektomia całkowita i częściowa

jednoportowa (SILS)7000,00 5000,00 12000,00

10 Laparoskopowa warikocelektomia jednoportowa (SILS) 4000,00 2000,00 6000,00

11Laparoskopowe, jednoportowe usunięcie torbieli jajnika

(SILS)2000,00 2000,00 4000,00

12Laseroterapia niewielkiej zmiany bliznowatej lub

naczyniowej w znieczuleniu miejscowym500,00 0,00 500,00

13Laseroterapia większej zmiany bliznowatej lub naczyniowej

w znieczuleniu miejscowym900,00 0,00 900,00

14Laseroterapia niewielkiej zmiany bliznowatej lub

naczyniowej w znieczuleniu ogólnym1200,00 0,00 1200,00

15Laseroterapia większej zmiany bliznowatej lub naczyniowej

w znieczuleniu ogólnym1600,00 0,00 1600,00

16 Odklejenie napletka 1000,00 0,00 1000,00

17 Orchidopeksja 3200,00 0,00 3200,00

18 Orchidopeksja laparoskopowa w jądrze niebadalnym 3500,00 0,00 3500,00

19 Orchidopeksja obustronna 4800,00 0,00 4800,00

20 Orchidopeksja u noworodka lub niemowlęcia 4000,00 0,00 4000,00

21 Plastyka przepukliny pachwinowej 2500,00 0,00 2500,00

22Plastyka przepukliny pachwinowej u noworodka i

niemowlęcia3500,00 0,00 3500,00

23 Plastyka przepukliny pępkowej 2500,00 0,00 2500,00

24 Przepuklina pachwinowa obustronna 3750,00 0,00 3750,00

25 Laparoskopowa operacja przepukliny jednostronna 3000,00 0,00 3000,00

26 Laparoskopowa operacja przepukliny obustronna 4500,00 0,00 4500,00

27 Plastyka spodziectwa 4500,00 0,00 4500,00

28 Resekcja guza wątroby (hemihepatektomia) 15000,00 5000,00 20000,00

29 Stulejka - plastyka napletka 1500,00 0,00 1500,00

30Warikocelektomia laparoskopowa w żylakach powrózka

nasiennego3000,00 0,00 3000,00

31 Wycięcie drobnego guzka skóry i tkanki podskórnej 2200,00 0,00 2200,00

32 Wycięcie zmiany naczyniowej tkanek miękkich 4000,00 0,00 4000,00

33Wycięcie zmiany naczyniowej tkanek miękkich u

niemowlęcia4500,00 0,00 4500,00

34 Wydłużanie przełyku techniką Fokera

35 Zaopatrzenie wodniaka jądra lub powrózka nasiennego 2500,00 0,00 2500,00

36Zaopatrzenie wodniaka jądra lub powrózka nasiennego u

noworodka lub niemowlęcia3500,00 0,00 3500,00

37 Wycięcie malformacji naczyniowej 7500,00 0,00 7500,00

38 Spodziectwo dystalne 3500,00 0,00 3500,00

39 Spodziectwo proksymalne I etap leczenia operacyjnego 4500,00 0,00 4500,00

40 Spodziectwo proksymalne II etap leczenia operacyjnego 4500,00 0,00 4500,00

41 Plastyka pogrążonego prącia 2500,00 0,00 2500,00

42 Usunięcie znamienia barwnikowego 3800,00 0,00 3800,00

Kalkulacja indywidualna

Kalkulacja indywidualna

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

CHIRURGIA I UROLOGIA DZIECI

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Page 6: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

procedura implant* razem

1Artroskopia lecznicza niestabilności stawu

barkowego z implantem5 500,00 2 500,00 8 000,00

2Artroskopia lecznicza stawu barkowego bez

implantu (dekompresja, bursektomia, tenotomia)3 500,00 0,00 3 500,00

3Artroskopia lecznicza stawu barkowego bez

implantu z akromioplastyką4 000,00 0,00 4 000,00

4Artroskopia lecznicza uszkodzenia stożka

rotatorów stawu barkowego z implantem5 500,00 2 500,00 8 000,00

5 Artroskopia małych stawów (skokowy) 4 000,00 0,00 4 000,00

6Artroskopia stawu biodrowego (usunięcie

konfliktu panewkowo-udowego)12 000,00 0,00 12 000,00

7 Artroskopia stawu kolanowego bez implantów 3 500,00 0,00 3 500,00

8Artroskopia stawu kolanowego z implantem

(szycie łąkotki, itp.)4 300,00 1 000,00 5 300,00

9 Duże korekcje stopy (osteotomia, implanty) 4 600,00 600,00 5 200,00

10Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita,

bezcementowa biodra12 000,00 6 500,00 18 500,00

11Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita,

bezcementowa kolana12 000,00 6 500,00 18 500,00

12Endoprotezoplastyka rewizyjna całkowita stawu

biodrowego15 000,00 8 000,00 23 000,00

13Endoprotezoplastyka rewizyjna częściowa stawu

biodrowego15 000,00 4 000,00 19 000,00

14Endoprotezoplastyka stawu biodrowego z

zastosowaniem trzpienia przynasadowego12 000,00 7 500,00 19 500,00

15 Gangliony ręki i stopy 3 000,00 0,00 3 000,00

16 Inne zespoły uciskowe nerwów kończyny górnej 3 000,00 0,00 3 000,00

17 Naprawa troczków rzepki przeszczepem 7 000,00 1 000,00 8 000,00

18 Palec młotkowaty, hallux (bez osteotomii) 2 500,00 0,00 2 500,00

19 Paluch koślawy 4 000,00 400,00 4 400,00

20 Rekonstrukcja ACL (dwupęczkowa) 9 000,00 3 000,00 12 000,00

21 Rekonstrukcja ACL (jednopęczkowa) 6 500,00 1 500,00 8 000,00

22 Rekonstrukcja ACL jednoetapowa 10 500,00 1 500,00 12 000,00

23 Rekonstrukcja ACL rewizyjna pierwszy etap 4 000,00 0,00 4 000,00

24 Rekonstrukcja PCL 8 500,00 1 500,00 10 000,00

25 Rozdzielenie palców - plastyka 4 000,00 0,00 4 000,00

26 Szycie troczków rzepki 4 000,00 0,00 4 000,00

27 Usunięcie materiału zespalającego 2 500,00 0,00 2 500,00

28 Uwolnienie przykurczu Dupuytrena 2 500,00 0,00 2 500,00

29 Wycięcie kaletki 2 500,00 0,00 2 500,00

30Zapalenia pochewek ścięgnistych (palec

„trzaskający”)2 500,00 0,00 2 500,00

31 Zespół cieśni nadgarstka 3 000,00 0,00 3 000,00

32 Przezskórne wydłużenie ścięgna Achillesa 2 500,00 0,00 2 500,00

33 Endoprotezoplastyka cementowa biodra 12 000,00 2 200,00 14 200,00

34 Rekonstrukcja więzadła w obrębie ręki 3 000,00 500,00 3 500,00

35 Cementoplastyka od 1 do 3 kręgów 10 000,00 5 000,00 15 000,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

ORTOPEDIA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Page 7: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

36 Stabilizacja międzykolcowa bez odbarczania 6 000,00 4 000,00 10 000,00

37Stabilizacja złamania nowotworowego (2

poziomy)15 000,00 10 000,00 25 000,00

38Stabilizacja złamania nowotworowego (3

poziomy)16 000,00 14 000,00 30 000,00

39 Kręgozmyk L5 -S1 - tylna stabilizacja 15 000,00 10 000,00 25 000,00

40Kręgozmyk L5 -S1 -przednie usztywnienie

międzytrzonowe ALIF15 000,00 5 000,00 20 000,00

41Kręgozmyk L4-L5 - tylna stabilizacja +

tylnoboczne usztywnienie międzytrzonowe TLIF20 000,00 15 000,00 35 000,00

42 Skolioza 1 - łukowa 25 000,00 15 000,00 40 000,00

43 Skolioza 2 - łukowa 35 000,00 20 000,00 55 000,00

44 Usuniecie garbu - gibbectomia 20 000,00 0,00 20 000,00

45 Usunięcie implantów z kręgosłupa 6 000,00 0,00 6 000,00

46Operacja rekonstrukcji w zakresie kończyny

górnej 4 000,00 0,00 4 000,00

47 Szycie ścięgna Achillesa 4 000,00 0,00 4 000,00

48Operacja naprawcza układu więzadłowego w

nadgarstku4 000,00 500,00 4 500,00

49Rekonstrukcja układu więzadłowego w

nadgarstku6 000,00 600,00 6 600,00

50Artroskopia małych stawów (nadgarstka/stawu

łokciowego)8 000,00 0,00 8 000,00

51Częściowa rewizyjna alloplastyka stawu

biodrowego z wymianą wkładu polietylenowego9 000,00 0,00 9 000,00

52 Rewizja częściowa stawu biodrowego 7 000,00 0,00 7 000,00

53Endoprotezoplastyka stawu ramiennego-

połowicza12 000,00 7 000,00 12 000,00

54Endoprotezopolastyka stawu ramiennego

całkowita12 000,00 * 12 000,00

55Endoprotezopolastyka stawu ramiennego

odwrócona 12 000,00 12 400,00 24 400,00

56 Kapoplastyka 12 000,00 * 12 000,00

57Endoprotezoplastyka rewizyjna stawu

ramiennego15 000,00 * 15 000,00

58 Alloplastyka kości promieniowej 5 000,00 3 000,00 8 000,00

59 Zespolenie kości przedramienia 5 000,00 2 500,00 7 500,00

60Alloplastyka kości promieniowej wraz z

zespoleniem kości ramiennej

61 Zabiegi rekonstrukcji kości ramiennej 9 000,00 5 800,00 14 800,00

62 Usztywnienie stawu skokowego 7 000,00 2 000,00 9 000,00

63Osteotomia kości udowej/Osteotomia uda i

miednicy7 000,00 2 000,00 9 000,00

64 Częściowa amputacja.Plastyka tkanek miękkich 4 000,00 0,00 4 000,00

*Cena uzależniona od indywidualnej wyceny pacjenta,sporządzonej

przez lekarza

Page 8: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

65 Osteotomia pierwszej i drugiej kości śródstopia 4 000,00 0,00 4 000,00

* Cena implantu zgodnie z ceną zakupu

Page 9: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

procedura implant/materiał razem

1 Badanie kardiotokograficzne KTG 30,00 0,00 30,00

2 Badanie USG ginekologiczne 100,00 0,00 100,00

3 Badanie USG położnicze 150,00 0,00 150,00

4 Histerosalpinografia (HSG) 700,00 0,00 700,00

5 Histeroskopia 2500,00 0,00 2500,00

6 Kolposkopia 100,00 0,00 100,00

7 Laparotomia lub laparoskopia operacyjna na przydatkach 3600,00 0,00 3600,00

8 Laparotmia lub laparoskopia operacyjna na na macicy mięśniakowatej3600,00 0,00 3600,00

9Wykręcenie polipa szyjki macicy z badaniem

histopatologicznym700,00 0,00 700,00

10 Laparoskopia zwiadowcza 3000,00 0,00 3000,00

11Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu taśmą

syntetyczną bez plastyki pochwy3900,00 1200,00 5100,00

12 Plastyka pochwy przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu 4500,00 1200,00 5700,00

13 Poród drogami i siłami natury 6000,00 0,00 6000,00

14 Usuniecie macicy droga brzuszną lub pochwową 4000,00 0,00 4000,00

15 Łyżeczkowanie kanału szyjki jamy macicy 1200,00 0,00 1200,00

16 Porada laktacyjna 40,00 0,00 40,00

W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł (za 1 bloczek parafinowy)

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

GINEKOLOGIA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Page 10: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

procedura implant razem

1 Cementoplastyka od jednego do trzech kręgów 10000,00 5000,00 15000,00

2 Choroba parkinsona DBS 30000,00 65000,00 95000,00

3Endowaskularne zaopatrzenie tętniaków i naczyniaków

mózgu20000,00 40000,00 60000,00

4Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym z

dostępu tylnego10000,00 0,00 10000,00

5Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym z

dostępu tylnego ze stabilizacją międzykolcową10000,00 4000,00 14000,00

6Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowym lub

lędźwiowym z dostępu przedniego (implant stały)20000,00 2000,00 22000,00

7Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowym lub

lędźwiowym z dostępu przedniego (proteza dynamiczna)20000,00 10000,00 30000,00

8Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowym lub

lędźwiowym z dostępu tylnego - cztery poziomy25000,00 17000,00 42000,00

9Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowym lub

lędźwiowym z dostępu tylnego - dwa poziomy25000,00 10000,00 35000,00

10Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowym lub

lędźwiowym z dostępu tylnego - jeden poziom20000,00 6000,00 26000,00

11Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowym lub

lędźwiowym z dostępu tylnego - pięć poziomów25000,00 21000,00 46000,00

12Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowym lub

lędźwiowym z dostępu tylnego - trzy poziomy25000,00 14000,00 39000,00

13Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku szyjnym z

dostępu przedniego (implant stały)15000,00 1500,00 16500,00

14Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku szyjnym z

dostępu przedniego (proteza dynamiczna)15000,00 10000,00 25000,00

15Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku szyjnym z

dostępu tylnego10000,00 0,00 10000,00

16 Padaczka - implantacja stymulatora 20000,00 40000,00 60000,00

17 Stereotaktyczna biopsja mózgu 8000,00 0,00 8000,00

18 Ubytek kości czaszki 10000,00 0,00 10000,00

19 Ubytek kości czaszki z rekonstrukcją komputerową 10000,00 10000,00 20000,00

20 Usunięcie guza n. VIII (wewnątrzczaszkowo) 20000,00 0,00 20000,00

21 Wodogłowie - leczenie endoskopowe 8000,00 0,00 8000,00

22 Wodogłowie - zastawka 8000,00 5000,00 13000,00

23 Wycięcie guza mózgu 20000,00 0,00 20000,00

24 Wycięcie guza mózgu z MRI 30000,00 0,00 30000,00

25 Wycięcie guza mózgu z nawigacją 25000,00 0,00 25000,00

26 Wycięcie guza śródrdzeniowego i wewnątrzkanałowego 25000,00 0,00 25000,00

27 Zaklipsowanie tętniaka 25000,00 0,00 25000,00

28Odbarczanie kanału kręgowego w odcinku szyjnym z

dosępu przedniego (implant stały) - trzy poziomy15000,00 6000,00 21000,00

29 DyskoGel : przeskórna dyskopatria lędźwiowa 9 000,00 - 9 000,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Lp.

NEUROCHIRURGIA

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Page 11: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

procedura implant razem

1 Angiografia fluoresceinowa AF-oboje oczu 200,00

2 OCT-tomografia optyczna siatkówki wraz z opisem-oboje oczu 170,00

3 GDX-oboj oczu 80,00

4 Cyfrowa fotografia dna oka 60,00

5 Pole widzenia PW 60,00

6 Pomiar ciśnienia śródgałkowego metodą bezkontaktową-oboje oczu 30,00

7 Pachymetria(CCT)-oboje oczu 45,00

8 Gonioskopia-oboje oczu 50,00

9 Badanie dna oka 40,00

10 Badanie refrakcji w połączeniu z doborem szkieł 50,00

11 Irydotonomia(IRT)-jedno oko 230,00

12 Trabekuloplastyka (ALT)-jedno oko 150,00

13 Gonioplastyka-jedno oko 150,00

14 Fotokoagulacja zmian naczyniaków/siatkówki-jedno oko 300,00

15 Fotokoagulacja zmian naczyniaków/siatkówki-oboje oczu 500,00

16 Odwarstwianie siatkówki leczone laserem 300,00

17 Usunięcie gradówki 200,00

18 Usunięcie brodawki,rogu skórnego,cysty 200,00

19 Usunięcie zmiany z powieki 200,00

20 Usunięcie kępek żółtych 300,00

21 Usunięcie zmian spojówek 300,00

22 Płukanie dróg łzowych 100,00

23 Epilacja rzęs 30,00

24 Usunięcie ciała obcego wbitego w rogówkę lub spojówkę 200,00

25 Usunięcie ciała obcego ze spojówki 100,00

26 Usunięcie powierzchniowego ciała obcego z oka bez nacięcia 100,00

27 Iniekcja podspojówkowa 150,00

28 Usunięcie szwów 60,00

29 Założenie opatrunku na ranę 20,00

30 Wlew dożylny innej substancji leczniczej(Mannitol) 100,00

31Badania:ciśnienia wewnątrzgałkowego,pola

widzenia,GDX,pachymetria,konsultacja specjalisty350,00

32 Badanie okulistyczne 100,00

33 Pomiar ciśnienia wewnątrzgałgowego 20,00

34 Badanie na synoptoforze 30,00

35 Ćwiczenia ortoptyczne 220,00

36 Badanie na ekranie Hessa 40,00

37 Badanie komputerowe oczu 10,00

38 Zabieg na jednym mięśniu 3200,00

39 Zabieg na dwóch i wiecej mięśniach 3600,00

40 Reoperacje,szwy Cuppersa 4000,00

41 Badanie okulistyczne u wcześniaków 150,00

38 Zabieg usunięcia zaćmy niepowikłanej

39 Zabieg usunięcia zaćmy powikłanej

Badania diagnostyczne

ZABIEGI OKULISTYCZNE

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

OKULISTYKA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Zabiegi operacyjne

3000,00 (zabieg)+ cena soczewki (300-400,00 zł w

zależności od indywiduanej oceny lekarza)

3500,00 (zabieg)+ cena soczewki (300-400,00 zł w

zależności od indywiduanej oceny lekarza)

Zabiegi ambulatoryjne

Zabiegi okulistyczne-Leczenie Zeza i Niedowidzenia

Pakiet "JASKRA"

Page 12: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

1. Założenie opatrunku na ranę - inne 5.09.01.0000002 93.57 52,00

2. Bilirubina w moczu 5.09.01.0000004 A09 wg cennika badań lab.

3. Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów 5.09.01.0000005 C55 wg cennika badań lab.

4. Białko C-reaktywne (CRP) 5.09.01.0000006 I81 wg cennika badań lab.

5. Elektrokardiografia z 1– 3 odprowadzeniami 5.09.01.0000009 89.511 30,00

6. Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem) 5.09.01.0000010 89.522 30,00

7. Usunięcie cewnika założonego na stałe z dróg moczowych 5.09.01.0000011 97.641 55,00

8. Badanie ogólne moczu (profil) 5.09.01.0000014 A01 wg cennika badań lab.

9. Białko w moczu 5.09.01.0000015 A07 wg cennika badań lab.

10. Ciała ketonowe w moczu 5.09.01.0000016 A11 wg cennika badań lab.

11. Ciężar właściwy moczu 5.09.01.0000017 A12 wg cennika badań lab.

12. Erytrocyty/ hemoglobina w moczu 5.09.01.0000018 A13 wg cennika badań lab.

13. Leukocyty w moczu 5.09.01.0000019 A14 wg cennika badań lab.

14. Glukoza w moczu 5.09.01.0000020 A15 wg cennika badań lab.

15. Krew utajona w kale 5.09.01.0000021 A17 wg cennika badań lab.

16. Osad moczu 5.09.01.0000022 A19 wg cennika badań lab.

17. Morfologia krwi 8-parametrowa 5.09.01.0000023 C53 wg cennika badań lab.

18. Odczyn opadania krwinek czerwonych 5.09.01.0000024 C59 wg cennika badań lab.

19. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) 5.09.01.0000025 G11 wg cennika badań lab.

20. Czas krwawienia 5.09.01.0000026 G15 wg cennika badań lab.

21. Czas krzepnięcia osocza po uwapnieniu 5.09.01.0000027 G17 wg cennika badań lab.

22. Czas krzepnięcia pełnej krwi 5.09.01.0000028 G19 wg cennika badań lab.

23. Czas protrombinowy (PT) 5.09.01.0000029 G21 wg cennika badań lab.

24. Aminotransferaza alaninowa (ALT) 5.09.01.0000030 I17 wg cennika badań lab.

25. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) 5.09.01.0000031 I19 wg cennika badań lab.

26. Bilirubina bezpośrednia 5.09.01.0000032 I87 wg cennika badań lab.

27. Bilirubina całkowita 5.09.01.0000033 I89 wg cennika badań lab.

28. Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) 5.09.01.0000034 L31 wg cennika badań lab.

29. Glukoza z krwi żylnej 5.09.01.0000035 L43 wg cennika badań lab.

30. Kreatynina 5.09.01.0000036 M37 wg cennika badań lab.

31. Mocznik 5.09.01.0000037 N13 wg cennika badań lab.

32. Osmolarność 5.09.01.0000038 N25 wg cennika badań lab.

33. Potas (K) 5.09.01.0000039 N45 wg cennika badań lab.

34. Sód (Na) 5.09.01.0000040 O35 wg cennika badań lab.

35. Porada lekarska, badanie lekarskie (podsumowujące) 5.09.01.0000071 89.00 200,00

36. Opieka pielęgniarki lub położnej 5.09.01.0000049 89.04 50,00

37. Badanie neurologiczne 5.09.01.0000051 89.13 100,00

38. Badanie ginekologiczne 5.09.01.0000052 89.26 100,00

39. Płukanie ucha 5.09.01.0000063 96.52 70,00

40. Płukanie przewodów nosowych 5.09.01.0000064 96.53 80,00

41. Płukanie rogówki 5.09.01.0000065 96.511 70,00

42. Płukanie z usunięciem woskowiny 5.09.01.0000066 96.521 85,00

43. Usunięcie tamponady zębodołu 5.09.01.0000067 97.34 50,00

44. Wymiana cewnika założonego na stałe w drogach moczowych 5.09.01.0000068 97.642 110,00

45. Podanie antytoksyny przeciwtężcowej 5.09.01.0000070 99.56 50,00

46. Badanie palcem odbytu 5.09.01.0000054 89.34 50,00

47.Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postepowania i decyzji o

podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności5.09.01.0000057 89.71 100,00

48. Założenie kołnierza szyjnego 5.09.01.0000072 93.52 50,00

49. Płukanie oka 5.09.01.0000062 96.51 50,00

50. Ochrona otoczenia przed pacjentem 5.09.01.0000076 99.844 200,00

51. Leczenie farmakologiczne 5.09.01.0000073 99.97 koszt leków

52. Kardiotokografia 5.09.02.0000077 89.393 30,00

53. Badania laboratoryjne - pakiet podstawowy 5.09.01.0000074 wg cennika badań lab.

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności I

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla

pacjentów nieubezpieczonych

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 13: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

1. Tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku 5.09.02.0000002 21.02 300,00

2. Szycie rany nosa 5.09.02.0000003 21.81 150,00

3. Szycie rany wargi 5.09.02.0000004 27.51 150,00

4. RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) 5.09.02.0000006 87.092 wg cennika diagnost. obrazowej

5. RTG czaszki w projekcji bocznej 5.09.02.0000007 87.171 wg cennika diagnost. obrazowej

6. RTG czaszki w projekcji strzałkowej 5.09.02.0000008 87.172 wg cennika diagnost. obrazowej

7. RTG czaszki w projekcji stycznej 5.09.02.0000009 87.173 wg cennika diagnost. obrazowej

8. RTG twarzoczaszki – celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000010 87.175 wg cennika diagnost. obrazowej

9. RTG czaszki – celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000011 87.177 wg cennika diagnost. obrazowej

10. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego – przeglądowe 5.09.02.0000012 87.221 wg cennika diagnost. obrazowej

11. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego – celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000013 87.222 wg cennika diagnost. obrazowej

12. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego 5.09.02.0000014 87.231 wg cennika diagnost. obrazowej

13. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego – celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000015 87.232 wg cennika diagnost. obrazowej

14. RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego – przeglądowe 5.09.02.0000016 87.241 wg cennika diagnost. obrazowej

15.RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego – celowane lub

czynnościowe5.09.02.0000017 87.242 wg cennika diagnost. obrazowej

16. RTG płuc – inne 5.09.02.0000018 87.441 wg cennika diagnost. obrazowej

17. RTG śródpiersia 5.09.02.0000019 87.495 wg cennika diagnost. obrazowej

18. RTG tchawicy 5.09.02.0000020 87.496 wg cennika diagnost. obrazowej

19. RTG przełyku z kontrastem 5.09.02.0000021 87.691 wg cennika diagnost. obrazowej

20. RTG miednicy – przeglądowe 5.09.02.0000022 88.110 wg cennika diagnost. obrazowej

21. RTG miednicy – celowane 5.09.02.0000023 88.111 wg cennika diagnost. obrazowej

22. RTG jamy brzusznej przeglądowe 5.09.02.0000025 88.191 wg cennika diagnost. obrazowej

23. RTG jamy brzusznej – inne 5.09.02.0000026 88.199 wg cennika diagnost. obrazowej

24. RTG kości kończyny górnej celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000027 88.241 wg cennika diagnost. obrazowej

25. RTG kości kończyny dolnej celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000028 88.291 wg cennika diagnost. obrazowej

26. RTG łopatek 5.09.02.0000029 88.331 wg cennika diagnost. obrazowej

27. USG tarczycy i przytarczyc 5.09.02.0000031 88.713 wg cennika diagnost. obrazowej

28. USG ślinianek 5.09.02.0000034 88.717 wg cennika diagnost. obrazowej

29. USG krtani 5.09.02.0000036 88.719 wg cennika diagnost. obrazowej

30. USG piersi 5.09.02.0000038 88.732 wg cennika diagnost. obrazowej

31. USG płuc 5.09.02.0000039 88.733 wg cennika diagnost. obrazowej

32. USG śródpiersia 5.09.02.0000040 88.735 wg cennika diagnost. obrazowej

33. USG klatki piersiowej 5.09.02.0000041 88.738 wg cennika diagnost. obrazowej

34. USG przełyku 5.09.02.0000042 88.743 wg cennika diagnost. obrazowej

35. USG przewodu pokarmowego - inne 5.09.02.0000043 88.749 wg cennika diagnost. obrazowej

36. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego 5.09.02.0000045 88.752 wg cennika diagnost. obrazowej

37. USG układu moczowego – inne 5.09.02.0000046 88.759 wg cennika diagnost. obrazowej

38. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej 5.09.02.0000047 88.761 wg cennika diagnost. obrazowej

39. USG gruczołu krokowego 5.09.02.0000048 88.763 wg cennika diagnost. obrazowej

40. USG brzucha – inne 5.09.02.0000049 88.769 wg cennika diagnost. obrazowej

41. Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna 5.09.02.0000059 88.789 150,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności II

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 14: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności II

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

42. USG macicy nieciężarnej i przydatków 5.09.02.0000060 88.792 100,00

43. USG kończyn górnych lub dolnych 5.09.02.0000061 88.793 wg cennika diagnost. obrazowej

44. USG stawów barkowych 5.09.02.0000062 88.794 wg cennika diagnost. obrazowej

45. USG stawów łokciowych 5.09.02.0000063 88.795 wg cennika diagnost. obrazowej

46. USG stawów rąk lub stawów stóp 5.09.02.0000064 88.796 wg cennika diagnost. obrazowej

47. USG stawów biodrowych 5.09.02.0000065 88.797 wg cennika diagnost. obrazowej

48. USG stawów kolanowych 5.09.02.0000066 88.798 wg cennika diagnost. obrazowej

49. Opatrzenie obrażeń miednicy 5.09.02.0000068 93.5012 150,00

50. Gazometria mieszanej krwi żylnej 5.09.02.0000071 89.661 10,80

51.Wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej) w celu

odbarczenia żołądka5.09.02.0000072 96.07 60,00

52. Wymiana tamponady nosa 5.09.02.0000073 97.21 200,00

53. Usunięcie tamponady nosa 5.09.02.0000074 97.32 150,00

54. Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia 5.09.02.0000075 98.11 150,00

55. Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia 5.09.02.0000076 98.12 150,00

56. Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia 5.09.02.0000077 98.13 160,00

57. Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów 5.09.02.0000080 99.18 55,00

58. Wstrzyknięcie kortyzonu 5.09.02.0000081 99.22 60,00

59. Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh 5.09.02.0000082 E65 wg cennika badań lab.

60. Cholesterol całkowity 5.09.02.0000083 I99 wg cennika badań lab.

61. Aspiracja ropnia paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej 5.09.02.0000084 86.011 100,00

62. Aspiracja krwiaka paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej 5.09.02.0000085 86.012 100,00

63.Aspiracja nagromadzenia płynu surowiczego pod paznokciem, skórą lub

tkanką podskórną5.09.02.0000086 86.013 100,00

64. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego 5.09.02.0000087 86.23 100,00

65. Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm 5.09.02.0000088 86.52 130,00

66. RTG przewodu nosowo-łzowego z kontrastem 5.09.02.0000089 87.093 wg cennika diagnost. obrazowej

67. RTG nosogardzieli bez kontrastu 5.09.02.0000090 87.094 wg cennika diagnost. obrazowej

68. RTG gruczołów ślinowych bez kontrastu 5.09.02.0000091 87.095 wg cennika diagnost. obrazowej

69. RTG okolicy tarczycy bez kontrastu 5.09.02.0000092 87.096 wg cennika diagnost. obrazowej

70. RTG gruczołów ślinowych z kontrastem 5.09.02.0000093 87.098 wg cennika diagnost. obrazowej

71. RTG zatok nosa 5.09.02.0000094 87.164 wg cennika diagnost. obrazowej

72. RTG nosa 5.09.02.0000095 87.165 wg cennika diagnost. obrazowej

73. RTG twarzoczaszki – przeglądowe 5.09.02.0000096 87.174 wg cennika diagnost. obrazowej

74. RTG czaszki – przeglądowe 5.09.02.0000097 87.176 wg cennika diagnost. obrazowej

75. RTG żeber 5.09.02.0000098 87.431 wg cennika diagnost. obrazowej

76. RTG mostka 5.09.02.0000099 87.432 wg cennika diagnost. obrazowej

77. RTG obojczyków 5.09.02.0000100 87.433 wg cennika diagnost. obrazowej

78. RTG klatki piersiowej 5.09.02.0000101 87.440 wg cennika diagnost. obrazowej

79. USG moszny w tym jąder i najądrzy 5.09.02.0000103 88.799 wg cennika diagnost. obrazowej

80. Założenie szyny Kramera 5.09.02.0000104 93.542 50,00

81. Założenie innej szyny unieruchamiającej 5.09.02.0000105 93.549 45,00

82. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny górnej 5.09.02.0000106 97.11 260,00

83. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny dolnej 5.09.02.0000107 97.12 260,00

84. Wymiana opatrunku unieruchamiającego innej okolicy 5.09.02.0000108 97.13 260,00

85. Wymiana innego przyrządu unieruchamiającego 5.09.02.0000109 97.14 260,00

86. Wymiana tamponu lub drenu w ranie 5.09.02.0000110 97.16 100,00

87. Usunięcie szwów z głowy lub szyi 5.09.02.0000111 97.38 80,00

88. Usunięcie szwów z klatki piersiowej 5.09.02.0000112 97.43 100,00

89. Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych 5.09.02.0000115 97.79 160,00

Page 15: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności II

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

90. Usunięcie drenu zaotrzewnowego 5.09.02.0000116 97.81 100,00

91. Usunięcie drenu otrzewnowego 5.09.02.0000117 97.82 100,00

92. Usunięcie szwów z tułowia – niesklasyfikowane gdzie indziej 5.09.02.0000118 97.84 100,00

93. Usunięcie klamry 5.09.02.0000119 97.881 60,00

94. Usunięcie gipsu okrężnego 5.09.02.0000120 97.882 100,00

95. Usunięcie longety 5.09.02.0000120 97.882 50,00

96. Usunięcie szwów z innej okolicy 5.09.02.0000121 97.891 80,00

97. Usunięcie ciała obcego ze światła jamy ustnej bez nacięcia 5.09.02.0000122 98.01 160,00

98. Usunięcie ciała obcego ze światła pochwy bez nacięcia 5.09.02.0000123 98.17 160,00

99. Usunięcie ciała obcego z przetoki sztucznej bez nacięcia 5.09.02.0000124 98.18 160,00

100. Usunięcie ciała obcego ze światła cewki moczowej bez nacięcia 5.09.02.0000125 98.19 160,00

101. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia – inne (bez RTG) 5.09.02.0000126 98.20 160,00

102. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia – inne + RTG 5.09.02.0000126 98.20 160,00 zł + cena RTG

103. Usunięcie ciała obcego ze sromu bez nacięcia 5.09.02.0000127 98.23 160,00

104. Usunięcie ciała obcego z prącia/moszny bez nacięcia 5.09.02.0000128 98.24 160,00

105.Usunięcie ciała obcego z tułowia, z wyjątkiem moszny, prącia lub sromu

– bez nacięcia5.09.02.0000129 98.25 160,00

106. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (bez RTG) 5.09.02.0000130 98.26 160,00

107. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (z RTG) 5.09.02.0000130 98.26 160,00 zł + cena RTG

108.Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni – bez

nacięcia (bez RTG)5.09.02.0000131 98.27 160,00

109.Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni – bez

nacięcia + RTG5.09.02.0000131 98.27 160,00 zł + cena RTG

110. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia (bez RTG) 5.09.02.0000132 98.28 160,00

111. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia + RTG 5.09.02.0000132 98.28 160,00 zł + cena RTG

112.Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy – bez nacięcia

(bez RTG)5.09.02.0000133 98.29 160,00

113.Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy – bez nacięcia

+ RTG5.09.02.0000133 98.29 160,00 zł + cena RTG

114. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego 5.09.02.0000134 A03 wg cennika badań lab.

115. Badanie płynu z jamy ciała (opłucnej, otrzewnej) 5.09.02.0000135 A05 wg cennika badań lab.

116. D-Dimer 5.09.02.0000136 G49 wg cennika badań lab.

117. Fibrynogen (FIBR) 5.09.02.0000137 G53 wg cennika badań lab.

118. Albumina 5.09.02.0000138 I09 wg cennika badań lab.

119. Amylaza 5.09.02.0000139 I25 wg cennika badań lab.

120. Amylaza trzustkowa 5.09.02.0000140 I27 wg cennika badań lab.

121. Białko całkowite 5.09.02.0000141 I77 wg cennika badań lab.

122. Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny 5.09.02.0000142 I79 wg cennika badań lab.

123. Bilirubina delta 5.09.02.0000143 I90 wg cennika badań lab.

124. Bilirubina pośrednia 5.09.02.0000144 I91 wg cennika badań lab.

125. Cholesterol HDL 5.09.02.0000145 K01 wg cennika badań lab.

126. Cholesterol LDL 5.09.02.0000146 K03 wg cennika badań lab.

127. Cholesterol wolny 5.09.02.0000147 K05 wg cennika badań lab.

128. Fosfataza alkaliczna 5.09.02.0000148 L11 wg cennika badań lab.

129. Fosfataza alkaliczna izoenzym kostny 5.09.02.0000149 L13 wg cennika badań lab.

130. Fosfataza kwaśna całkowita 5.09.02.0000150 L15 wg cennika badań lab.

131. Hemoglobina glikowana (HbA1c) 5.09.02.0000151 L55 wg cennika badań lab.

132. Kinaza fosfokreatynowa (CK) 5.09.02.0000152 M18 wg cennika badań lab.

133. Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) 5.09.02.0000153 M19 wg cennika badań lab.

134. Kinaza fosfokreatynowa, izoenzymy 5.09.02.0000154 M21 wg cennika badań lab.

135. Kinaza fosfokreatynowa, izoformy 5.09.02.0000155 M23 wg cennika badań lab.

136. Równowaga kwasowo-zasadowa (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE) 5.09.02.0000156 O29 wg cennika badań lab.

137. Triglicerydy 5.09.02.0000157 O49 wg cennika badań lab.

Page 16: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności II

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

138. Trijodotyronina całkowita (TT3) 5.09.02.0000158 O51 wg cennika badań lab.

139. Trijodotyronina odwrotna (rT3) 5.09.02.0000159 O53 wg cennika badań lab.

140. Trijodotyronina wolna (FT3) 5.09.02.0000160 O55 wg cennika badań lab.

141. Troponina I 5.09.02.0000161 O59 wg cennika badań lab.

142. Troponina T 5.09.02.0000162 O61 wg cennika badań lab.

143. Tyroksyna całkowita (TT4) 5.09.02.0000163 O67 wg cennika badań lab.

144. Tyroksyna wolna (FT4) 5.09.02.0000164 O69 wg cennika badań lab.

145. Wapń zjonizowany (Ca2+) 5.09.02.0000165 O75 wg cennika badań lab.

146. Wapń całkowity (Ca) 5.09.02.0000166 O77 wg cennika badań lab.

147. Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) 5.09.02.0000167 O93 wg cennika badań lab.

148. Żelazo (Fe) 5.09.02.0000168 O95 wg cennika badań lab.

149. Alkaloidy opium 5.09.02.0000169 P05 wg cennika badań lab.

150. Amfetamina 5.09.02.0000170 P07 wg cennika badań lab.

151. Barbiturany 5.09.02.0000171 P13 wg cennika badań lab.

152. Diazepam 5.09.02.0000172 P21 wg cennika badań lab.

153. Etylenowy glikol 5.09.02.0000173 P27 wg cennika badań lab.

154. Etylobenzen 5.09.02.0000174 P29 wg cennika badań lab.

155. Etylowy alkohol 5.09.02.0000175 P31 wg cennika badań lab.

156. Hemoglobina tlenkowęglowa 5.09.02.0000176 P41 wg cennika badań lab.

157. Kanabinoidy 5.09.02.0000177 P44 wg cennika badań lab.

158. Kokaina 5.09.02.0000178 P45 wg cennika badań lab.

159. Lotne związki organiczne 5.09.02.0000180 P51 wg cennika badań lab.

160. Meprobamat 5.09.02.0000181 P55 wg cennika badań lab.

161. Metadon 5.09.02.0000182 P57 wg cennika badań lab.

162. Zdjęcie rtg kręgosłupa - inne 5.09.02.0000186 87.29 wg cennika diagnost. obrazowej

163. Badanie RTG jelit - inne 5.09.02.0000188 87.65 wg cennika diagnost. obrazowej

164. RTG przewodu pokarmowego - inne 5.09.02.0000189 87.699 wg cennika diagnost. obrazowej

165. Zdjęcie RTG przestrzeni zaotrzewnowej - inne 5.09.02.0000190 88.16 wg cennika diagnost. obrazowej

166. Zdjęcie RTG kości barku i ramienia 5.09.02.0000191 88.21 wg cennika diagnost. obrazowej

167. Zdjęcie RTG kości łokcia/przedramienia 5.09.02.0000192 88.22 wg cennika diagnost. obrazowej

168. Zdjęcie RTG nadgarstka/dłoni 5.09.02.0000193 88.23 wg cennika diagnost. obrazowej

169. RTG kości kończyny górnej - nieokreślone inaczej 5.09.02.0000194 88.249 wg cennika diagnost. obrazowej

170. Zdjęcie RTG kości miednicy/biodra - inne 5.09.02.0000195 88.26 wg cennika diagnost. obrazowej

171. Zdjęcie RTG uda/kolana/podudzia 5.09.02.0000196 88.27 wg cennika diagnost. obrazowej

172. Zdjęcie RTG kostki/stopy 5.09.02.0000197 88.28 wg cennika diagnost. obrazowej

173. RTG kości kończyny dolnej - nieokreślone inaczej 5.09.02.0000198 88.299 wg cennika diagnost. obrazowej

174. RTG układu kostnego - nieokreślone inaczej 5.09.02.0000199 88.339 wg cennika diagnost. obrazowej

175. Zdjęcie RTG - inne 5.09.02.0000200 88.39 wg cennika diagnost. obrazowej

176. USG węzłów chłonnych szyi 5.09.02.0000201 88.715 wg cennika diagnost. obrazowej

177. USG jamy opłucnej 5.09.02.0000202 88.734 wg cennika diagnost. obrazowej

178. USG klatki piersiowej - inne 5.09.02.0000203 88.739 wg cennika diagnost. obrazowej

179. Monitorowanie elektrokardiograficzne + tętno + RR 5.09.02.0000206 89.54 300,00

180. Wprowadzenie sondy Sengstakena 5.09.02.0000208 96.06 470,00

181. Wprowadzenie rurki doodbytniczej 5.09.02.0000209 96.09 60,00

182. Płukanie żołądka 5.09.02.0000210 96.33 160,00

183. Płukanie przez sondę żołądkową (nosowo-żołądkową) 5.09.02.0000211 96.34 160,00

184. Wlewka doodbytnicza 5.09.02.0000212 96.37 105,00

185. Usunięcie zalegających mas kałowych z jelita 5.09.02.0000213 96.38 160,00

186. Wlew przezodbytowy - inne 5.09.02.0000214 96.39 100,00

187. Usunięcie tamponady macicy 5.09.02.0000215 97.72 205,00

188. Usunięcie tamponady pochwy/sromu 5.09.02.0000216 97.75 205,00

189. Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej 5.09.02.0000218 97.83 100,00

190. Usunięcie szyny 5.09.02.0000219 97.883 60,00

191. Usunięcie ciała obcego ze światła prostnicy i odbytu bez nacięcia 5.09.02.0000220 98.05 160,00

192. Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne 5.09.02.0000221 98.229 160,00

193. Usunięcie sondy z jelita cienkiego 5.09.02.0000222 97.52 100,00

194. Płukanie cewnika naczyniowego 5.09.02.0000225 96.57 100,00

195. Płukanie przez dren wprowadzony do rany 5.09.02.0000226 96.58 70,00

Page 17: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności II

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

196. Płukanie rany - inne 5.09.02.0000227 96.59 100,00

197. Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania 5.09.02.0000228 86.289 100,00

198. Podanie anatoksyny tężcowej 5.09.02.0000230 99.38 100,00

199. Próba zgodności serologicznej 5.09.02.0000233 E20 wg cennika badań lab.

200. Znieczulenie nasiękowe 5.09.02.0000234 100.43 100,00

201. Konsultacja toksykologiczna 5.09.02.0000235 89.91 100,00

202. Konsultacja ginekologiczna 5.09.02.0000236 89.001 100,00

203. Konsultacja kardiologiczna 5.09.02.0000237 89.002 100,00

204. Konsultacja kardiochirurgiczna 5.09.02.0000238 89.003 100,00

205. Konsultacja laryngologiczna 5.09.02.0000239 89.004 100,00

206. Konsultacja neurologiczna 5.09.02.0000240 89.005 100,00

207. Konsultacja neurochirurgiczna 5.09.02.0000241 89.006 100,00

208. Konsultacja ortopedyczna 5.09.02.0000242 89.007 100,00

209. Konsultacja chirurgiczna 5.09.02.0000243 89.008 100,00

210. Konsultacja urologiczna 5.09.02.0000244 89.009 100,00

211. Konsultacja dermatologiczna 5.09.02.0000245 89.010 100,00

212.Usunięcie zewnętrznegbo stabilizatora kości - kość promieniowa/ kość

łokciowa5.09.02.0000246 78.613 200,00

213. Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka 5.09.02.0000248 12.01 150,00 zł

214. Usuniecie ciała obcegoz przedniej częsci oka - bez magnesu 5.09.02.0000249 12.02 150,00 zł

215. Zamknięte nastawienie złamania nosa 5.09.02.0000251 21.71 1000,00

216. Szycie rany języka 5.09.02.0000252 25.51 500,00

217. Szycie rany jamy ustnej - inne 5.09.02.0000253 27.52 500,00

218. Szycie rany podniebienia 5.09.02.0000254 27.61 500,00

219. Odprowadzenie hemoroidów 5.09.02.0000256 49.41 250,00

220. Cewnikowanie pęcherza przez cewkę jednorazowe 5.09.02.0000257 57.01 55,00

221.Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4,0

cm5.09.02.0000259 86.53 270,00

222. Badanie palcem przetoki jelitowej 5.09.02.0000263 89.33 100,00

223. Ręczne odprowadzenie wypadniętej odbytnicy 5.09.02.0000274 96.26 200,00

224. Ręczne odprowadzenie przepukliny 5.09.02.0000275 96.27 200,00

225. Ręczne odprowadzenie wypadniętego odbytu sztucznego 5.09.02.0000276 96.28 200,00

226. Zaopatrzenie urazu oka/oczodołu 5.09.02.0000282 16.89 100,00

227. Przyżeganie przy krwotoku z nosa i tamponada 5.09.02.0000250 21.03 500,00

228. Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 5.09.02.0000283 23.0401 50,00

229. Laryngoskopia i inne wziernikowanie tchawicy 5.09.02.0000284 31.42 300,00

230. Wymiana rurki wewnątrzkrtaniowej lub wewnątrztchawicznej 5.09.02.0000285 31.93 300,00

231. Nacięcie powięzi 5.09.02.0000286 83.14 1000,00

232. Pomiar szybkości odpływu moczu 5.09.02.0000262 89.24 100,00

233. Założenie innego unieruchomienia gipsowego 5.09.02.0000229 93.53 70,00

234. Uniruchomienie w obrębie kończyny górnej 5.09.02.0000266 93.5020 70,00

235. Uniruchomienie w obrębie kończyny dolnej 5.09.02.0000267 93.5022 70,00

236. Resustytacja bezprzyrządowa 5.09.02.0000268 93.93 300,00

237. Tlenoterapia-inne 5.09.02.0000269 93.96 50,00

238. Kapnografia monitorowanie 5.09.02.0000270 93.983 50,00

239. Wprowadzenie maski krtaniowej 5.09.02.0000272 96.03 300,00

240. Szczepienie przeciw wściekliźnie 5.09.02.0000231 99.44 50,00

241. Stymulacja zatoki szyjnej 5.09.02.0000290 99.64 50,00

242. Hipertemia jako metoda towarzysząca innym metodom leczniczym 5.09.02.0000292 200,00

243. Specyficzne badania laboratoryjne - pakiet dodatkowy 5.09.02.0000280 wg cennika bad.lab.

Page 18: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta

1. Drenaż ropnia przegrody nosa 5.09.03.0000005 21.14 500,00

2. Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): okołomigdałkowego 5.09.03.0000012 28.02 500,00

3. Wenesekcja 5.09.03.0000016 38.94 200,00

4. Gastroskopia - inna 5.09.03.0000017 44.13 wg cennika Copernicus PL

5. Nacięcie okołoodbytnicze ze znieczuleniem do 30 min 5.09.03.0000019 48.81 520,00

6. Nacięcie ropnia okołoodbytowego 5.09.03.0000020 49.01 520,00

7. Szycie rany odbytu 5.09.03.0000021 49.71 220,00

8. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna 5.09.03.0000023 79.01 500,00

9.Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/

łokciowa (ramię - inne)5.09.03.0000024 79.02 300,00

10.Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i

kości śródręcza (ręka)5.09.03.0000025 79.03 300,00

11. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki 5.09.03.0000026 79.04 300,00

12.Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/

kość strzałkowa5.09.03.0000028 79.06 500,00

13.Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/ kości

śródstopia (noga)5.09.03.0000029 79.07 300,00

14. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy 5.09.03.0000030 79.08 300,00

15.Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne

wyszczególnione kości (obojczyk)5.09.03.0000031 79.091 300,00

16.Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne

wyszczególnione kości (rzepka)5.09.03.0000034 79.094 300,00

17.Zamknięte nastawienie oddzielonej nasady kości bez stabilizacji wewnętrznej -

kość promieniowa/ łokciowa (ramię)5.09.03.0000035 79.421 300,00

18. Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku 5.09.03.0000042 79.71 500,00

19. Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia 5.09.03.0000043 79.72 300,00

20. Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka 5.09.03.0000044 79.73 300,00

21. Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców 5.09.03.0000045 79.74 200,00

22. Zamknięte nastawienie zwichnięcia biodra 5.09.03.0000046 79.75 600,00

23. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana 5.09.03.0000047 79.76 500,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia

zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności III

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 19: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia

zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności III

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

24. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki 5.09.03.0000048 79.77 500,00

25. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców 5.09.03.0000049 79.78 200,00

26. Szycie rany piersi 5.09.03.0000051 85.81 200,00

27. Nacięcie/ drenaż skóry/ tkanki podskórnej - inne 5.09.03.0000052 86.04 150,00

28. Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki 5.09.03.0000053 86.221 150,00

29. Wycięcie martwiczej tkanki 5.09.03.0000054 86.222 150,00

30. Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej 5.09.03.0000055 86.223 150,00

31. Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia - inne 5.09.03.0000056 86.229 150,00

32. Urografia z kontrastem jonowym 5.09.03.0000060 87.732 wg cennika diagnost. obrazowej

33. Urografia z kontrastem niejonowym 5.09.03.0000061 87.733 wg cennika diagnost. obrazowej

34. Nakłucie opłucnej – punkcja odbarczająca 5.09.03.0000074 34.095 250,00

35. Nakłucie otrzewnej – punkcja odbarczająca 5.09.03.0000076 54.956 250,00

36. Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł 5.09.03.0000080 81.92 70,00

37. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran 5.09.03.0000082 86.54 350,00

38. Urografia z infuzją środka moczopędnego 5.09.03.0000083 87.731 wg cennika diagnost. obrazowej

39. Ręczne odprowadzenie wypadniętej macicy 5.09.03.0000086 69.94 200,00

40. Płukanie przez nefrostomię i pielostomię 5.09.03.0000100 96.45 70,00

41. Płukanie przez ureterostomię i cewnik moczowodowy 5.09.03.0000101 96.46 70,00

42. Płukanie przez cystostomię 5.09.03.0000102 96.47 70,00

43. Płukanie przez inny cewnik moczowy 5.09.03.0000103 96.48 70,00

44. Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych (do 1 godziny) 5.09.03.0000112 100.41 200,00

45. Zamknięte nastawienie złamania ze stabilizacją wewnętrzną - paliczki ręki 5.09.03.0000117 79.14 1000,00

46. Otwarte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki 5.09.03.0000118 79.24 1300,00

47. Szycie ścięgna zginacza ręki - inne (zwykłe) 5.09.03.0000120 82.44 1000,00

48.Szycie ścięgna zginacza ręki z rozległym preparowaniem tkanek dłuższym niż 5

dni5.09.03.0000120 82.44 2000,00

49. Szycie ścięgna ręki - inne 5.09.03.0000121 82.45 1000,00

50. Szycie ścięgna - inne 5.09.03.0000122 83.649 1000,00

51. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego 5.09.03.0000124 76.93 500,00

52. Szycie mięśnia/powięzi ręki 5.09.03.0000129 82.46 800,00

53. Szycie mięśnia/powięzi - inne 5.09.03.0000132 83.659 500,00

54. Usunięcie ciała obcego ze światła przełyku bez nacięcia 5.09.03.0000133 98.02 500,00 zł + cena gastroskopii

55. Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia 5.09.03.0000134 98.03 500,00 zł + cena gastroskopii

56. Zamknięte nastawienie zwichniecia innego określonego stawu 5.09.03.0000050 79.79 210,00

57. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego 5.09.03.0000144 86.23 100,00

58. Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka-inne 5.09.03.000003 12.09 150,00 zł

59. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej 5.09.03.0000145 86.55 500,00

60. TK głowy bez kontrastu 5.09.03.0000173 87.030 wg cennika diagnost. obrazowej

61. TK twarzoczaszki bez kontrastu 5.09.03.0000174 87.034 wg cennika diagnost. obrazowej

62. TK szyi bez kontrastu 5.09.03.0000175 87.036 wg cennika diagnost. obrazowej

63. TK klatki piersiowej bez kontrastu 5.09.03.0000176 87.410 wg cennika diagnost. obrazowej

64. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu 5.09.03.0000177 88.010 wg cennika diagnost. obrazowej

65. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu 5.09.03.0000178 88.383 wg cennika diagnost. obrazowej

66. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu 5.09.03.0000179 88.385 wg cennika diagnost. obrazowej

67. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu 5.09.03.0000180 88.387 wg cennika diagnost. obrazowej

68. RTG przełyku z kontrastem 5.09.03.0000146 87.691 wg cennika diagnost. obrazowej

69. Fistulografia 5.09.03.0000148 88.14 65,00

70. USG przezciemiączkowa 5.09.03.0000149 88.718 wg cennika diagnost. obrazowej

71. USG łuku aorty 5.09.03.0000151 88.731 wg cennika diagnost. obrazowej

72. USG transrektalne 5.09.03.0000152 88.741 wg cennika diagnost. obrazowej

73. USG wielomiejscowe 5.09.03.0000153 88.791 wg cennika diagnost. obrazowej

74. Przetoczenie koncentratu płytkowego 5.09.03.0000163 99.0550,00 + (400,00*ilość jednostek

preparatu płytkowego)

75. Znieczulenie całkowite dożylne (do 30 minut) 5.09.03.0000166 100.10 150,00

76. Sedacja i nadzór intensywny 5.09.03.0000167 100.51 520,00

77. Założenie cewnika do tętnicy 5.09.03.0000168 100.61 205,00 zł + cena cewnika

Page 20: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia

zgodnie z cennikiem

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności III

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

78. Inne nacięcie krtani / tchawicy 5.09.03.0000135 31.3 500,00

79. Inne zabiegi diagnostyczne krtani 5.09.03.0000136 31.48 1000,00

80. Echokardiografia jam serca 5.09.03.0000137 37.281 100,00

81. Przeskórna cystostomia 5.09.03.0000138 57.17 500,00

82. Założenie zewnętrznego stabilizatora kości - inne kości (miednica) 5.09.03.0000139 78.191 3000,00

83. Usunięcie ciała obcego ze skóry i tkanki podskórnej z nacięciem 5.09.03.0000140 86.054 200,00

84. Cystoureterografia wsteczna 5.09.03.0000147 wg cennika

85. Echokardiografia 5.09.03.0000150 88.721 150,00

86. Monitorowanie systemowego ciśnienia tętniczego 5.09.03.0000157 89.61 500,00

87. Monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego 5.09.03.0000158 89.62 500,00

88.Monitorowanieo ciśnienia tętniczego za pomocą urządzeń analogowych lub

cyfrowych ( typu Holter) - Holter RR5.09.03.0000159 89.501 wg cennika Copernicus PL

89. Wyciąg układu kostnego 5.09.03.0000161 93.44 1000,00

90. Usunięcie ciał obcego ze swiatła tchawicy i oskrzela bez nacięcia 5.09.03.0000162 98.15 300,00

91. Farmakoterapia dożylna 5.09.03.0000165 99.97904 cena leku

92.Przekazanie pacjenta do dalszego leczenia do innego podmiotuleczniczego z

użyciem transportu sanitarnego5.09.03.0000170 km/cena+cena leków

93. Leczenie bólu,analgosedacja w nagłym zagrożeniu 5.09.03.0000187 400,00

94. Uzyskanie dostepu doszpikowego 5.09.03.0000188 99.999906 100,00

95. Farmakoterapia doszpikowa 5.09.03.0000189 99.97901 cena leku

Page 21: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

1. Wlew czynnika wazopresyjnego 5.09.04.0000001 00.17 60,00

2. Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) 5.09.04.0000002 100.01 400,00

3. Znieczulenie całkowite dożylne (od 30 minut do 60 minut) 5.09.04.0000004 100.11 200,00

4. Założenie cewnika do żyły centralnej 5.09.04.0000006 100.62 600,00

5. Bronchoskopia interwencyjna 5.09.04.0000010 33.232 450,00

6. Bronchoskopia - inna 5.09.04.0000011 33.239 400,00

7. Drenaż jamy opłucnowej 5.09.04.0000012 34.041 520,00

8. Zamknięty drenaż klatki piersiowej 5.09.04.0000013 34.042 520,00

9. Podwiązanie naczynia krwionośnego - żył kończyny dolnej/górnej 5.09.04.0000018 38.839 400,00

10. Szycie tętnicy 5.09.04.0000019 39.31 780,00

11. Szycie żyły 5.09.04.0000020 39.32 780,00

12.Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - kości nadgarstka/ kości

śródręcza5.09.04.0000031 79.63 800,00

13. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki ręki 5.09.04.0000032 79.64 800,00

14. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki stopy 5.09.04.0000036 79.68 800,00

15. TK głowy bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000038 87.031 wg cennika diagnost. obrazowej

16. TK głowy bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem 5.09.04.0000039 87.032 wg cennika diagnost. obrazowej

17. TK tętnic głowy i szyi 5.09.04.0000040 87.033 wg cennika diagnost. obrazowej

18. TK twarzoczaszki bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000042 87.035 wg cennika diagnost. obrazowej

19. TK szyi bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000044 87.037 wg cennika diagnost. obrazowej

20. TK szyi bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem 5.09.04.0000045 87.038 wg cennika diagnost. obrazowej

21. TK perfuzyjna mózgu 5.09.04.0000046 87.039 wg cennika diagnost. obrazowej

22. TK głowy z kontrastem 5.09.04.0000047 87.049 wg cennika diagnost. obrazowej

23. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000049 87.411 wg cennika diagnost. obrazowej

24. TK klatki piersiowej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem 5.09.04.0000050 87.412 wg cennika diagnost. obrazowej

25.TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem z zakontrastowaniem doustnym

przełyku5.09.04.0000051 87.413 wg cennika diagnost. obrazowej

26. TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta) 5.09.04.0000052 87.415 wg cennika diagnost. obrazowej

27. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000054 88.011 wg cennika diagnost. obrazowej

28.TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z

kontrastem5.09.04.0000055 88.012 wg cennika diagnost. obrazowej

29. TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) 5.09.04.0000056 88.013 wg cennika diagnost. obrazowej

30. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000059 88.384 wg cennika diagnost. obrazowej

31. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000061 88.386 wg cennika diagnost. obrazowej

32. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000063 88.388 wg cennika diagnost. obrazowej

33. Inna TK z kontrastem 5.09.04.0000064 88.389 wg cennika diagnost. obrazowej

34. RM głowy bez kontrastu 5.09.04.0000065 88.900 wg cennika diagnost. obrazowej

35. RM głowy bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000066 88.901 wg cennika diagnost. obrazowej

36. RM kończyny górnej bez kontrastu 5.09.04.0000067 88.902 wg cennika diagnost. obrazowej

37. RM kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000068 88.903 wg cennika diagnost. obrazowej

38. RM kończyny dolnej bez kontrastu 5.09.04.0000069 88.904 wg cennika diagnost. obrazowej

39. RM kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000070 88.905 wg cennika diagnost. obrazowej

40. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu 5.09.04.0000071 88.911 wg cennika diagnost. obrazowej

41. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000072 88.912 wg cennika diagnost. obrazowej

42. RM klatki piersiowej bez kontrastu 5.09.04.0000073 88.923 wg cennika diagnost. obrazowej

43. RM klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000074 88.924 wg cennika diagnost. obrazowej

44.RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez

kontrastu5.09.04.0000075 88.931 wg cennika diagnost. obrazowej

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności IV

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

Page 22: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności IV

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

45.RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego

(lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu5.09.04.0000076 88.932 wg cennika diagnost. obrazowej

46.RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez

kontrastu5.09.04.0000077 88.933 wg cennika diagnost. obrazowej

47.RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez

kontrastu i z kontrastem5.09.04.0000078 88.936 wg cennika diagnost. obrazowej

48.RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego

(lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu i z kontrastem5.09.04.0000079 88.937 wg cennika diagnost. obrazowej

49.RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez

kontrastu i z kontrastem5.09.04.0000080 88.938 wg cennika diagnost. obrazowej

50. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu 5.09.04.0000081 88.971 wg cennika diagnost. obrazowej

51. RM szyi bez kontrastu 5.09.04.0000082 88.973 wg cennika diagnost. obrazowej

52. RM szyi bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000083 88.975 wg cennika diagnost. obrazowej

53. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000084 88.976 wg cennika diagnost. obrazowej

54. Wentylacja wspomagana przez rurkę intubacyjną 5.09.04.0000088 96.71 1000,00

55. Przetoczenie pełnej krwi w innych przypadkach 5.09.04.0000091 99.0350,00 + (270,00*ilość przetoczonej

krwi w opak. 500 ml)

56. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych 5.09.04.0000092 99.0450,00 + (180,00*ilość jednostek

ME)

57. Przetoczenie osocza - inne 5.09.04.0000095 99.0750,00 + (180,00*ilość jednostek

osocza)

58. Przetoczenie środków zastępczych osocza 5.09.04.0000096 99.08 50,00 zł + cena preparatu

59. TK kończyny górnej bez kontrastu 5.09.04.0000102 88.301 wg cennika diagnost. obrazowej

60. TK kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000103 88.302 wg cennika diagnost. obrazowej

61. TK kończyny dolnej bez kontrastu 5.09.04.0000104 88.303 wg cennika diagnost. obrazowej

62. TK kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000105 88.304 wg cennika diagnost. obrazowej

63. RM kanału rdzeniowego – rdzeń kręgowy 5.09.04.0000106 88.934 wg cennika diagnost. obrazowej

64. RM kanału rdzeniowego – kręgosłup 5.09.04.0000107 88.935 wg cennika diagnost. obrazowej

65. RM twarzy 5.09.04.0000108 88.972 wg cennika diagnost. obrazowej

66. RM oczodołu 5.09.04.0000109 88.974 wg cennika diagnost. obrazowej

67. Wymuszona przerywana wentylacja (IMV) 5.09.04.0000115 96.72 520,00

68 Transfuzja przy wykrwawieniu 5.09.04.0000118 99.011

50,00 + (270,00*ilość przetoczonej

krwi w opak. 500 ml) +

(180,00*ilość jednostek ME) +

(400,00*ilość jednostek preparatu

płytkowego) + (180,00*ilość

jednostek osocza)

69 Przywrócenie rytmu zatokowego (kardiowersja elektryczna) 5.09.04.0000120 99.623 1000,00

Realizacja transpotru sanitarnego

tam i z powrotem

( na terenie i poza terenem

Trójmiasta):

cena za 1 km = 2,50 zł

W przypadku realizacji transpotru

sanitarnego pomiędzy

lokalizacjami Copernicus PL Sp. z

o.o. opłata nie jest pobierana

71 Zewnętrzna kardiowersja 5.09.04.0000128 99.622 1000,00

72 Intubacja 96.04 780,00

73 Defibrylacja 99.624 1040,00

74 Resuscytacja ręczna 93.932 520,00

75 Sztuczne oddychanie z użyciem maski tlenowej 93.934 520,00

76 Inna stała tracheostomia 5.09.04.0000133 31.29 1000,00

77 Nakłucie otrzewnej – pobranie materiału do analiz 5.09.04.0000136 54.957 150,00

70 Realizacja transportu sanitarnego 5.09.04.0000122

Page 23: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury * Kod produktuKod

procedury Cena dla pacjenta

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności IV

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

* W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt

znieczulenia zgodnie z cennikiem

78 USG naczyń szyi – doppler 5.09.04.0000140 88.714 wg cennika diagnost. obrazowej

79 USG przezczaszkowa – doppler 5.09.04.0000141 88.716 wg cennika diagnost. obrazowej

80 USG naczyń nerkowych – doppler 5.09.04.0000142 88.751 wg cennika diagnost. obrazowej

81 Badanie USG zakrzepicy żył głębokich 5.09.04.0000143 88.771 wg cennika diagnost. obrazowej

82 USG naczyń narządów miąższowych - doppler 5.09.04.0000144 88.775 wg cennika diagnost. obrazowej

83 USG naczyń kończyn górnych - doppler 5.09.04.0000145 88.776 wg cennika diagnost. obrazowej

84 USG naczyń kończyn dolnych - doppler 5.09.04.0000146 88.777 wg cennika diagnost. obrazowej

85 USG innych obszarów układu naczyniowego - doppler 5.09.04.0000147 88.779 wg cennika diagnost. obrazowej

86 Leki 5.09.04.0000151 P49 wg cennika badań lab.

87 Lotne związki organiczne 5.09.04.0000152 P51 wg cennika badań lab.

88 Nacięcie zmiany ropnej 5.09.04.0000129 23.20 300,00

89 Tracheostomia czasowa 5.09.04.0000131 31.1 1000,00

90 Arteriografia o innej lokalizacji 5.09.04.0000138 88.491 wg cennika

91 Monitorowanie rzutu serca inną techniką 5.09.04.0000148 89.68 1000,00

92 Badania bakteriologiczne,wirusologiczne 5.09.04.0000153 S-WX wg cennika

Page 24: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta

1 Tomografia komputerowa - inne 5.09.05.0000023 88.38 wg cennika diagnost. obrazowej

2. Leczenie pacjenta w SOR co najmniej 24H 5.09.05.0000001 Suma wykonanych procedur

3. Założenie cewnika czasowego do dializy 5.09.05.0000007 37.12 Suma wykonanych procedur

4. Ciągłe leczenie nerkozastępcze 5.09.05.0000009 39.952 wg TISS

5. Endoskopowe opanowania krwawienia z przełyku 5.09.05.0000010 42.332 3 000,00

6.Endoskopowe opanowania krwawienia

żołądek/dwunastnica5.09.05.0000011 44.43 3 000,00

7. Kolonoskopia-inne 5.09.05.0000012 45.239 3 000,00

8. Fiberosigmoidoskopia 5.09.05.0000013 45.24 1 500,00

9. Poród samoistny bez nacięcia krocza 5.09.05.0000014 73.71 2 500,00

10. Poród samoistny z nacięcia krocza i nastepnym zszyciem 5.09.05.0000015 73.72 3 500,00

11. Położnicza tamponada macicy lub pochwy 5.09.05.0000016 75.8 1 000,00

12. Wyciąg za czaszkę za pomocą klamry Crutchfielda 5.09.05.0000028 93.412 5 000,00

13. Podanie leku trombolitycznego trzeciej generacji 5.09.05.0000030 99.103 jgp

14. Czasowa stymulacja elektodą zewnętrzną 5.09.05.0000034 99.625 1 000,00

15. Stymulacja elektrodą endokawitarną 5.09.05.0000035 99.626 3 000,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności V

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 25: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta

1 Inna wentylacja mechaniczna - inne 5.09.06.0000013 93.92 520,00

2 Ciągła wentylacja przez tracheostomię 5.09.06.0000017 96.75 1000,00

3Prowadzenie resuscytacji krążeniowo - oddechowo -

mózgowej na stanowisku intensywnej terapii5.09.06.0000002 2080,00zł / za dobę

4 Kraniotomia-inne 5.09.06.0000001 01.24 jgp

5 Torakotomia zwiadowcza 5.09.06.0000004 34.02 jgp

6 Kraniotomia z usunięciem krwiaka nadtwardówkowego 5.09.06.0000003 01.245 jgp

7 Oddychanie z przerywanym ciśnieniem dodatnim (IPPB) 5.09.06.0000012 93.91 200,00 zł/ h + cena leku

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów

nieubezpieczonych

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Kategoria czynności VI

Page 26: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1Odpłatność za pobyt w przypadku 100% finansowania przez pacjenta -

za dobę122,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Cena dla pacjenta w PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

ZAKŁAD OPIEKUŃCZO-LECZNICZY

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 27: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 EKG z opisem 30,00

2 Konsultacja lekarska 100,00

3 Dermatologiczna konsultacja lekarska 80,00

4 Dermatologiczna porada zabiegowa 120,00

5 Laryngologiczna konsultacja lekarska 80,00

6 Laryngologiczna porada zabiegowa 120,00

7 Pomiar ciśnienia 15,00

8 Wstrzykniecie podskórne, domięśniowe z lekiem 25,00

9 Wstrzyknięcia dożylne z lekiem 35,00

10 Wydanie zaświadczenia lekarskiego 50,00

11 Założenie linii infuzji dożylnej (żyły powierzchniowe) z podaniem leku 50,00

12 Założenie linii infuzji dożylnej z prowadzeniem resuscytacji płynowej 100,00

13 Znieczulenie miejscowe 50,00

1 Blokada stawu lub okołostawowa (za 1 staw) 70,00

2 Blokada przykręgosłupowa (za 1 blokadę) 100,00

3 Blokada nerwów obwodowych (za 1 blokadę) 75,00

Blokada korzeni nerwowych (za 1 blokadę) :

ze stimuplexem 130,00

bez stimuplexu 75,00

Blokada zewnątrzoponowa (za 1 blokadę) :

w odcinku lędźwiowym kręgosłupa 200,00

w odcinku szyjnym kręgosłupa 200,00

6 Blokada zewnątrzoponowa - krzyżowa (za 1 blokadę) 150,00

7 Odcinkowa dożylna sympatykoliza (za 1 blokadę) 210,00

8 Blokada zwoju gwiaździstego (za 1 blokadę) 80,00

9 Neuroliza pnia współczulnego w odcinku piersiowym (za 1 neurolizę) 700,00

10 Neuroliza pnia współczulnego w odcinku lędźwiowym (za 1 neurolizę) 600,00

11 Neuroliza splotu podbrzusznego górnego (za 1 neurolizę) 600,00

12 Neuroliza splotu Waltera (za 1 neurolizę) 500,00

13 Neuroliza ogona końskiego (za 1 neurolizę) 500,00

14 TENS w Poradni (za zabieg) 20,00

15 Akupunktura (za 1 zabieg) 50,00

16 Elektroakupunktura (za 1 zabieg) 60,00

17 Laseroterapia (za 1 zabieg) 35,00

18 Ostrzyknięcie punktów spustowych (za 1 punkt) 20,00

19 Termolezja czterogałęziowa (jednostronna) 1400,00

20 Termolezja obustronna 1800,00

21 Termolezja splotu Waltera 1200,00

22 Termolezja pnia współczulnego w odcinku lędźwiowym 1000,00

23 Termolezja pnia współczulnego na odcinku piersiowym 700,00

24 Termolezja splotu podbrzusznego górnego 1000,00

1 Nakłucie krwiaka, czyraka wraz z opatrunkiem 50,00

2 Opatrunki specjalne (w oparzeniu, przetokach, itp.) 70,00

3 Szycie rany do 5-ciu szwów 80,00

4 Szycie rany powyżej 10 szwów 200,00

5 Szycie rany w znieczuleniu miejscowym 5-10 szwów 100,00

6 Usunięcie ciała obcego powierzchownie umieszczonego w znieczuleniu miejscowym 130,00

7 Usunięcie i drenaż ropnia lub czyraka wraz z opatrunkiem bez znieczulenia 100,00

8 Usunięcie i drenaż ropnia lub czyraka wraz z opatrunkiem w znieczuleniu miejscowym 150,00

9 Wykonanie toalety rany i założenie zwykłego opatrunku 50,00

10 Zdjęcie szwów 50,00

1 Koszt jednej opaski gipsowej 10,00

2 Nastawienie i zaopatrzenie zwichnięcia dużego stawu 260,00

3 Nastawienie i zaopatrzenie zwichnięcia małego stawu 160,00

4Zaopatrzenie złamania opatrunkiem gipsowym

(do ceny dolicza się koszt zużytych opasek gipsowych lub żywicznych)50,00

1. Audiometria tonalna + tympanometria 50,00

2. Badanie audiometryczne podstawowe - audiometria tonalna 30,00

3. Kateteryzacja z podaniem leku 200,00

4. Nacięcie błony bębenkowej z opatrunkiem 200,00

5. Opatrunek ucha 100,00

6. Poszerzenie nacięcia ujścia ropnia 100,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

ZABIEGI LARYNGOLOGICZNE

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

ZABIEGI ORTOPEDYCZNE

ZABIEGI CHIRURGICZNE

PRZYCHODNIA SPECJALISTYCZNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta

w PLN

5

ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE

ZABIEGI PRZECIWBÓLOWE

4

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 28: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

PRZYCHODNIA SPECJALISTYCZNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta

w PLN

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

7. Przedmuchiwanie trąbek słuchowych 100,00

8. Punkcja zatoki szczękowej 150,00

9. Tamponada przednia 150,00

10. Usuniecie ciała obcego z nosa 100,00

11. Usunięcie ciała obcego z ucha 100,00

12. Usunięcie tamponady nosa 75,00

13. Tympanometria 25,00

1 Badanie cytologiczne 30,00

2 Badanie cytohormonalne cykli 100,00

3 Kardio-tokogram (KTG) 30,00

4 Kolposkopia 100,00

5 Stopień czystości pochwy 25,00

6 USG ginekologiczne 100,00

7 USG położnicze 100,00

8 Badanie flory bakteryjnej pochwy 25,00

9 Eektrokoagulacja ginekologiczna i podobne 150,00

10 Założenie krążka 25,00

11 Założenie spirali wewnątrzmacicznej 150,00

12 Usuniecie wkładki domacicznej 90,00

13 Badanie histo-patologiczne (koszt badania jednego wycinka) 40,00

1 Posiew na pożywce płynnej w kierunku Candida Albicans + Trichomamonas Vaginalis 30,00

2 Posiew na pożywce agarowej w kierunku rzeżączki 35,00

1 Badanie lampą Wooda 20,00

2 Jama ustna (posiew) + pobranie 30,00

3 Nużeniec 25,00

4 Pobranie materiału + preparaty (bez posiewu) 20,00

5 Pobranie z posiewem na płytce agarowej 30,00

1 Testy alergiczne punktowe met. "Prick" wziewne

zestaw 100,00

I alergen 10,00

2 Testy alergiczne punktowe met. "Prick" pokarmowe

zestaw 100,00

I alergen 10,00

3 Testy płatkowe (naskórkowe) standardowe

I standard 30,00

II standard 30,00

Zestaw ortopedyczny 40,00

Zestaw kosmetyków 35,00

Zestaw składników gumy 13,00

Testy płatkowe /naskórkowe/ ponadstandardowe wykonane na potrzeby określonego

pacjenta i w określonej sytuacji

(1 alergen)

5 Konsultacja lekarska wraz z oceną wyniku testu 60,00

1 Krioterapia do 4 szt. 50,00

2 Pobranie wycinka z oceną histopatologiczną 100,00

3 Spirometria z opisem 50,00

4 Światłolecznictwo 1 zabieg 25,00

1 Cystoskopia ambulatoryjna * 200,00

2 Płukanie pęcherza 40,00

3 Uroflametria 35,00

4 Usuniecie cewnika 20,00

5 Założenie cewnika 60,00

6 Zmiana cewnika 60,00

1 Angiografia fluoresceinowa AF-oboje oczu 200,00

2 OCT-tomografia optyczna siatkówki wraz z opisem-oboje oczu 170,00

3 GDX-oboj oczu 80,00

4 Cyfrowa fotografia dna oka 60,00

5 Pole widzenia PW 60,00

ZABIEGI GINEKOLOGICZNE

BADANIA BAKTERIOLOGICZNE

BADANIA MYKOLOGICZNE

4 10,00

TESTY ALERGOLOGICZNE

Badania diagnostyczne

ZABIEGI OKULISTYCZNE

INNE

* W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł (za 1 bloczek parafinowy)

ZABIEGI UROLOGICZNE

Page 29: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

PRZYCHODNIA SPECJALISTYCZNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta

w PLN

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

6 Pomiar ciśnienia śródgałkowego metodą bezkontaktową-oboje oczu 30,00

7 Pachymetria(CCT)-oboje oczu 45,00

8 Gonioskopia-oboje oczu 50,00

9 Badanie okulistyczne 100,00

10 Badanie dna oka 40,00

11 Badanie refrakcji w połączeniu z doborem szkieł 50,00

12 Irydotonomia(IRT)-jedno oko 230,00

13 Trabekuloplastyka (ALT)-jedno oko 150,00

14 Gonioplastyka-jedno oko 150,00

15 Fotokoagulacja zmian naczyniaków/siatkówki-jedno oko 300,00

16 Fotokoagulacja zmian naczyniaków/siatkówki-oboje oczu 500,00

17 Odwarstwianie siatkówki leczone laserem 300,00

18 Usunięcie gradówki 200,00

19 Usunięcie brodawki,rogu skórnego,cysty 200,00

20 Usunięcie zmiany z powieki 200,00

21 Usunięcie kępek żółtych 300,00

22 Usunięcie zmian spojówek 300,00

23 Płukanie dróg łzowych 100,00

24 Epilacja rzęs 30,00

25 Usunięcie ciała obcego wbitego w rogówkę lub spojówkę 200,00

26 Usunięcie ciała obcego ze spojówki 100,00

27 Usunięcie powierzchniowego ciała obcego z oka bez nacięcia 100,00

28 Iniekcja podspojówkowa 150,00

29 Usunięcie szwów 60,00

30 Założenie opatrunku na ranę 20,00

31 Wlew dożylny innej substancji leczniczej(Mannitol) 100,00

32Badania:ciśnienia wewnątrzgałkowego,pola widzenia,GDX,pachymetria,konsultacja

specjalisty350,00

33 Badanie okulistyczne 100,00

34 Pomiar ciśnienia wewnątrzgałgowego 20,00

35 Badanie na synoptoforze 30,00

36 Ćwiczenia ortoptyczne 220,00

37 Badanie na ekranie Hessa 40,00

38 Badanie komputerowe oczu 10,00

39 Echo przezprzełykowe 260,00

40 Echo dubutaminowe 260,00

Poradnia Kardiologiczna

Zabiegi okulistyczne-Leczenie Zeza i Niedowidzenia

UWAGA

Pobranie krwi w miejscu badania płatne dodatkowo 6,00 zł

Pakiet "JASKRA"

Zabiegi ambulatoryjne

Page 30: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 MORFOLOGIA KRWI 3,30

3 OCENA MIKROSKOPOWA SZPIKU 234,00

2 ODCZYN BIERNACKIEGO 2,70

4 RETIKULOCYTY 5,40

5 WZÓR ODSETKOWY LEUKOCYTÓW 4,50

1 ANTYKOAGULANT TOCZNIA LA 81,00

2 ANTYTROMBINA III 16,20

3 APCR 135,00

4 APTT 3,60

5 CZAS TROMBINOWY 5,40

6 CZYNNIK IX UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00

7 CZYNNIK KRZEP XI 216,00

8 CZYNNIK V LEIDEN MUTACJA 360,00

9 CZYNNIK V UKŁ. KRZEPNIĘCIA 225,00

10 CZYNNIK VIII UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00

11 CZYNNIK vWF UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00

12 D-DIMER 27,00

13 FIBRYNOGEN 7,20

14 INR PT 5,40

15 PŁYTKI KRWI NA CYTRYNIAN 5,40

1 17-KS 183,60

2 17-OHKS 153,00

3 17-OHPRG 45,00

4 ACTH 72,00

5 ALAT 1,80

6 ALBUMINA 1,80

7 AMONIAK 23,40

8 AMYLAZA 1,80

9 ASO 9,00

10 AspAT 1,80

11 BIAŁKO CAŁKOWITE 1,80

12 BILIRUBINA BEZP. 1,80

13 BILIRUBINA CAŁ. 1,80

14 BNP-pro 99,00

15 CERULOPLAZMINA 21,60

16 CHLORKI 1,80

17 CHOLESTEROL 1,80

18 CK 1,80

19 CKMB MASS 12,60

20 C-PEPTYD 45,00

21 CRP 3,60

22 DHEA-s 45,00

23 DIGOKSYNA 46,80

24 ETANOL 14,40

25 FERRYTYNA 12,60

26 FOSFATAZA ALKALICZNA 1,80

27 FOSFOR 1,80

28 GGTP 1,80

29 GLUKOZA 1,80

30 HbA1C 14,40

31 HDL CHOLESTEROL 3,30

32 IMMUNOGLOBULINA A 10,80

33 IMMUNOGLOBULINA E 9,00

34 IMMUNOGLOBULINA G 10,80

35 IMMUNOGLOBULINA M 10,80

36 INSULINA 32,40

37 KARBAMAZEPINA (AMIZEPINA) 43,20

38 KARBOKSYHEMOGLOBINA 16,20

39 KLIRENS KREATYNINY 3,60

40 KORTYZOL 21,60

41 KREATYNINA 1,80

42 KSYLOZA 108,00

43 KWAS MOCZOWY 1,80

44 KWAS WALPROINOWY 43,20

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

HEMATOLOGIA

BADANIE KRZEPLIWOŚCI

BIOCHEMIA

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 31: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

45 LDH 1,80

46 LDL CHOLESTEROL 0,20

47 LIPAZA 2,60

48 MAGNEZ 1,80

49 MIKROALBUMINURIA 9,00

50 MOCZNIK 1,80

51 POTAS 1,80

52 PROFIL LIPIDOWY 5,40

53 PROKALCYTONINA 81,00

54 PROTEINOGRAM 16,20

55 RÓWNOWAGA KWASOWO ZASADOWA 10,80

56 SÓD 1,80

57 TIBC 3,60

58 TRANSFERYNA 9,00

59 TRIGLICERYDY 1,80

60 TROPONINA T 14,40

61 VIT B12 21,60

62 WAPŃ 1,80

63 WITAMINA D3 72,00

64 WITAMINA A 117,00

65 WITAMINA D3 (1,25) 163,80

66 WITAMINA E 117,00

67 ŻELAZO 1,80

1 ALFA1-ANTYTRYPSYNA-KAŁ 118,80

2 AMFETAMINA 9,00

3 AMYLAZA W MOCZU 5,40

4 ANALIZA JAKOŚĆ.KAMIENI NERK. 100,80

5 BAD.PŁYNU MÓZG-RDZEN. 16,20

6 BADANIE OGÓLNE MOCZU 3,60

7 BADANIE PŁYNU 18,00

8 BARBITURANY 9,00

9 BENZODIAZEPINY 9,00

10 BIAŁKO BENCE-JONESA 135,00

11 DOBOWA UTRATA BIAŁKA Z MOCZEM 7,20

12 ECSTASY 9,00

13 FENCYKLIDYNA 9,00

14 FOSFOR W MOCZU 3,60

15 KAŁ BAD.PARAZYTOLOGICZNE 9,00

16 KAŁ-BAD.OGÓLNE 9,00

17 KAŁ-HELIKOBACTER PYLORI ANTYG 63,00

18 KAŁ-KREW UTAJONA 16,20

19 KOKAINA 9,00

20 KORTYZOL W MOCZU 81,00

21 KREATYNINA W MOCZU 3,60

22 LAMBLIA GIARDIA W KALE 16,20

23 MAGNEZ W MOCZU 3,60

24 MARIHUANA 12,60

25 METADON 9,00

26 METAMFETAMINA 12,60

27 MOCZNIK W MOCZU 3,60

28 NARKOTYKI 8 RODZ. 72,00

29 NARKOTYKI-9 RODZAJÓW 72,00

30 OPIATY W MOCZU 12,60

31 POTAS MOCZ 3,60

32 SÓD MOCZ 3,60

33 WAPŃ W MOCZU 3,60

1 BTA 14,40

2 GRUPA KRWI 1X 27,00

3 KONSULTACJA RCKiK 450,00

4 KWALIF. DO POD IMMUNO ANTY D 39,60

5 PRÓBA KRZYŻOWA 28,80

6 PTA ( W TYM P/CIAŁA ANTY D) 21,60

1 ANTY HAV TOTAL 45,00

2 ANTY HBc 43,20

3 ANTY HBe 45,00

SEROLOGIA GRUPY KRWI

SEROLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH

ANALITYKA OGÓLNA

Page 32: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

4 ANTY HBs 21,60

5 ANTY HCV 23,40

6 ANTYG. PNEUMOKOK MOCZ 63,00

7 ANTY-HAV IGM 63,00

8 ASPERG.-GALAKTOM. (t.platelia) 117,00

9 BĄBLOWIEC-PRZECIWCIAŁA 162,00

10 BORDETELLA PERTUSIS IGA 48,60

11 BORDETELLA PERTUSIS IGG 48,60

12 BORDETELLA PERTUSIS IGM 48,60

13 BORELIOZA IGG 27,00

14 BORELIOZA IGG-PMR 27,00

15 BORELIOZA IGM 28,80

16 BORELIOZA IGM -PMR 28,80

17 BORELIOZA INDEX 28,80

18 CANDIDA ANTYGEN 117,00

19 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG A 39,60

20 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG G 39,60

21 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG M 39,60

22 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG G 39,60

23 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG A 39,60

24 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG M 39,60

25 CMV AWIDNOŚĆ 162,00

26 CMV G 21,60

27 CMV M 21,60

28 CMV-PCR DNA 234,00

29 COXACKIE IGG 126,00

30 COXACKIE IGM 126,00

31 EBV IGG EBNA 162,00

32 EBV IGG VCA 153,00

33 EBV IGM VCA 153,00

34 EBV-WCZESNY ANTYGEN (EA) 172,80

35 GRUŹLICA-IDENTYFIKACJA 126,00

36 GRUŹLICA-LEKOOPORNOŚĆ 185 396,00

37 HBeAg 36,00

38 HBs Ag 9,00

39 HBV- DNA ILOŚCIOWO 720,00

40 HCV RNA ILOŚCIOWO 720,00

41 HCV RNA JAKOŚCIOWO 234,00

42 HDV-TOTAL 306,00

43 HERPES SIMPL IgG-CSF 63,00

44 HIV 23,40

45 HSV IGM 63,00

46 HSV TYP I DNA- PMR, WYMAZ 261,00

47 HSV-1/2 IGG 63,00

48 LEGIONELLA PNEUMOPH Ag mocz 90,00

49 MB bac-gruźlica automat 216,00

50 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGA 45,00

51 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGG 37,80

52 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGM 37,80

53 PARVOVIRUS B19 DNA 594,00

54 PARVOVIRUS B-19 IGG 99,00

55 PARVOVIRUS B-19 IGM 99,00

56 PCR-GRUŹLICA 540,00

57 PLWOCINA NA BK-POSIEW 126,00

58 RUB G 23,40

59 RUB M 27,00

60 TEST POTWIERDZENIA HBS 21,60

61 TOXO AWIDNOŚĆ 117,00

62 TOXO G 23,40

63 TOXO M 23,40

64 TOXOCAROZA 81,00

65 W-B Borelia IgG 99,00

66 W-B Borelia IgM 99,00

67 WCZESNY ANTYGEN CMV 387,00

68 WIRUS VARICELLA ZOSTER IGM 45,00

69 WIRUS VARICELLA ZOSTER IGG 45,00

70 YERSINIA- P CIAŁA IGA 72,00

71 YERSINIA- P. CIAŁA IGG 81,00

Page 33: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

72 YERSINIA-P. CIAŁA IGM 135,00

1 AFP 21,60

2 ANTY-TG 21,60

3 ANTY-TPO 21,60

4 BETA HCG 14,40

5 CA 125 21,60

6 CA 15-3 32,40

7 CA 19-9 32,40

8 CEA 23,40

9 ESTRADIOL 14,40

10 fPSA 32,40

11 FSH 14,40

12 FT3 12,60

13 FT4 9,00

14 LH 23,40

15 PROGESTERON 23,40

16 PROLAKTYNA 16,20

17 PSA 25,20

18 PTH 32,40

19 T3 14,40

20 T4 14,40

21 TESTOSTERON 16,20

22 TSH 7,20

1 FTA (ILOŚCIOWO) 45,00

2 FTA (JAKOŚCIOWO) 45,00

3 ODCZYN USR 5,40

4 ODCZYN WAALER-ROSE 9,00

5 PBD 21,60

6 RF 8,10

7 TPHA 45,00

8 VDRL (ILOŚCIOWO) 36,00

9 VDRL (JAKOŚCIOWO) 7,20

10 WR 7,20

1 ADNase B 68,40

2 ALDOSTERON 63,00

3 AMH ANTY MULLER HORMON 144,00

4 AMINOFILINA (TEOFILINA) 171,00

5 ANA-3 IMMUNOBLOTING 144,00

6 ANDROSTENDION 54,00

7 ANTYDEPRESANTY TRICYKL. MOCZ 9,00

8 ANTYTRYPSYNA 18,00

9 BAT - DEGRANULACJA BAZOFILI 450,00

10 BIAŁKO C W OSOCZU 99,00

11 BIAŁKO S W OSOCZU 99,00

12 C1 INHIBIT. ESTERAZY AKTYWNOŚĆ 162,00

13 C1q DOPEŁNIACZA 120,60

14 C3 DOPEŁNIACZA 36,00

15 C4 DOPEŁNIACZA 36,00

16 CHOROBA WILSONA- BAD.GENET. 360,00

17 CHROM 135,00

18 CYKLOSPORYNA A 90,00

19 CYNK W SUROWICY 63,00

20 CZAS OKLUZJI 311,40

21 DQ2 DQ8 432,00

22 ELASTAZA 1 270,00

23 ERYTROPOETYNA 95,40

24 F2 MLEKO KROWIE 37,80

25 FOSFATAZA ALKALICZNA GRANUL. 99,00

26 FOSFATAZA ALKALICZNA-IZOENZYMY 54,00

27 GASTRYNA 153,00

28 GC/MS KW ORGAN MOCZ 378,00

29 GENTAMYCYNA (ILOŚĆ) 117,00

30 GLIKOL ETYLENOWY W MOCZU 171,00

31 GLIKOL ETYLENOWY W SUR 171,00

32 GLIKOZAMINOGLIKANY W MOCZU 315,00

ENDOKRYNOLOGIA I WSKAŹNIKI NOWOTWOROWE

SEROLOGIA

BADANIA INNE

Page 34: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

33 HAPTOGLOBINA 36,00

34 HEMOGLOBINA WOLNA 66,60

35 HEMOGLOBINA W MOCZU 66,60

36 HLA B-27 234,00

37 HOMOCYSTEINA 75,60

38 HORMON WZROSTU 45,00

39 IMMUNOFENOTYPIZACJA SZ/K 720,00

40 IMMUNOFIKSACJA (SUR) 162,00

41 IMMUNOGL. PODKLASA IGG1 108,00

42 IMMUNOGL. PODKLASA IGG3 108,00

43 IMMUNOGL.PODKLASA IGG2 108,00

44 IMMUNOGL.PODKLASA IGG4 108,00

45 IMMUNOHISTOCH.BADANIE TKANEK 99,00

46 KALCYTONINA 81,00

47 KARNITYNA W MOCZU 306,00

48 KARNITYNA W+C W SUROWICY 612,00

49 KRIOGLOBULINY-WYKRYWANIE 32,40

50 KWAS DELTA-AMINOLEWULINOWY 162,00

51 KWAS FOLIOWY 32,40

52 KWAS MLEKOWY 16,20

53 KWAS WANILINOMIGDAŁOWY W MOCZU 99,00

54 KWASY ŻÓŁCIOWE 86,40

55 KWASY TŁUSZCZOWE (C22-C26) 342,00

56 LAKTOZA 162,00

57 LIT 9,00

58 METANOL W SUROWICY 171,00

59 METHEMOGLOBINA 14,40

60 MIEDŹ W MOCZU 149,40

61 MIEDŹ W SUROWICY 81,00

62 MUTACJA GENU PROTR. 20210A 306,00

63 NIKIEL 154,80

64 OSMOLALNOŚĆ AMG 39,60

65 OSMOLALNOŚĆ SUROWICY 39,60

66 P/CIAŁA ANTY PF4 144,00

67 P/CIAŁA ANTY SCL 70 52,20

68 P/CIAŁA ANTY SSA 32,40

69 P/CIAŁA ANTY SSB 50,40

70 P/CIAŁA ANTY-Hu 140,40

71 P/CIAŁA GRANULOCYTARNE ANCA 63,00

72 P/CIAŁA P ENDOMYSIUM EMA 72,00

73 P/CIAŁA P NATYWNEMU DNA(DS DNA 36,00

74 P/CIAŁA P.B2 GLIKOPROTEINIE I 162,00

75 P/CIAŁA P/CHOR.KOCIEGO PAZURA 144,00

76 P/CIAŁA P/GLIADYNIE IGA 32,40

77 P/CIAŁA P/GLIADYNIE IGG 32,40

78 P/CIAŁA P/MIĘŚN. GŁADKIM 68,40

79 P/CIAŁA P/ŚRÓDBŁONKOM NACZYŃ 135,00

80 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGA 50,40

81 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGG 50,40

82 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGM 50,40

83 P/DEKARB.KW.GLUT(GAD) 99,00

84 P/JADROWE ANA-HEP-2 86,40

85 P/MITOCHONDRIALNE (AMA) 66,60

86 P/MITOCHONDRIALNE AMA M2,M4,M9 306,00

87 P/PNEUMOCISTIS CARINI 167,40

88 P/P-TRANSGLUTAMINAZIE TK . IGA 41,40

89 P/P-TRANSGLUTAMINAZIE TK IGG 43,20

90 P/SERCOWE 32,40

91 P/TYPU PEMPHIGOID(BMZA) 108,00

92 P/TYPU PEMPHIGUS (PA) 136,80

93 PANEL MIESZANY 126,00

94 PANEL ODDECHOWY 126,00

95 PANEL PEDIATRYCZNY 126,00

96 PANEL POKARMOWY 126,00

97 PARACETAMOL W SUROWICY 153,00

98 P-CIAŁA ASCA 63,00

99 P-CIAŁA P / WYSPOM TRZUSTKI 216,00

100 P-CIAŁA P AKWAPORYNIE 4 243,00

Page 35: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

101 P-CIAŁA P CYTRULINOWE 63,00

102 P-CIAŁA P RĄBKOWI SZCZOT-ABB 99,00

103 P-CIAŁA P/JĄDROWE (ANA) 32,40

104 P-CIAŁA P/KOM. OKŁADZINOWYM 109,80

105 P-CIAŁA P/MIKROSOMALNE LKM 64,80

106 P-CIAŁA P/NRNP 117,00

107 P-CIAŁA P/PŁYTKOWE AUTOPRZECI 900,00

108 P-CIAŁA P-CZYNNIKOWI WEW.(AIF) 72,00

109 PHENYTOINA 81,00

110 PMR PRĄŻKI OLIGOKLONALNE 140,40

111 PMR-ELEKTROFOREZA 162,00

112 PMR-IGG 16,20

113 PMR-IGM 25,20

114 PORFIRYNY-ILOŚCIOWO (PBG,ALA) 162,00

115 PORFIRYNY-PANEL 162,00

116 PORFOBILINOGEN 162,00

117 QUANTI FERON-TB 291,60

118 RENINA 216,00

119 STERYDY PROFIL W MOCZU 432,00

120 SUBPOP.LIMF. TCD3/CD4/CD8/B/NK 621,00

121 SUBPOPULACJE LIMFOC. CD4/CD8 342,00

122 TACROLIMUS (PROGRAF) 216,00

123 TANDEM MS 423,00

124 TEST BALUDY 207,00

125 THIOPENTAL KREW ILOŚCIOWO 180,00

126 TRANSFERYNA IZOFORMY CD-GS 162,00

127 TRYPSYNA 126,00

128 TRYPTAZA 171,00

129 TYREOGLOBULINA 32,40

130 WANKOMYCYNA 81,00

131 WAZOPRESYNA (ADH) 180,00

132 ZARODNIKI GZRYBÓW-POPŁUCZYNY 243,00

1BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ POWIETRZA (METODA

SEDYMENTACYJNA )14,40

2BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ ŚRODOWISKA -

WYMAZ14,40

3BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ ŚRODOWISKA -

METODA ODCISKOWA14,40

4 BADANIE CZYSTOŚCI POCHWY 10,80

5 BADANIE POPŁUCZYN Z ŻOŁĄDKA DODATNI 32,40

6 BADANIE POPŁUCZYN Z ŻOŁĄDKA UJEMNY 14,40

7BADANIE ŚRODOWISKA SZPITALNEGO - POPŁUCZYNY (METODA

ILOŚCIOWA)14,40

8 BADANIE W KIERUNKU ACINETOBACTER BAUMANII 25,20

9 BADANIE W KIERUNKU CHLAMYDIA TRACHOMATIS 66,60

10 BADANIE W KIERUNKU DERMATOFITÓW 63,00

11BADANIE W KIERUNKU NOSICIELSTWA STAPHYLOCOCCUS

AUREUS DODATNI14,40

12BADANIE W KIERUNKU NOSICIELSTWA STAPHYLOCOCCUS

AUREUS UJEMNY14,40

13 BADANIE W KIERUNKU WIRUSA GRYPY TYPU A I B 16,20

14 POSIEW KAŁU W KIERUNKU CAMPYLOBACTER 32,40

15 POSIEW KAŁU W KIERUNKU DROŻDŻAKÓW DODATNI 21,60

16 POSIEW KAŁU W KIERUNKU DROŻDŻAKÓW UJEMNY 14,40

17 POSIEW KAŁU W KIERUNKU ENTEROKRWOTOCZNEJ E.COLI (EHEC) 39,60

18 POSIEW KAŁU W KIERUNKU ENTEROPATOGENNEJ E.COLI(EPEC) 39,60

19 POSIEW KAŁU W KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA DODATNI 16,20

20 POSIEW KAŁU W KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA UJEMNY 10,80

21 POSIEW KAŁU W KIERUNKU YERSINIA 39,60

22POSIEW KAŁU Z OGÓLNĄ OCENĄ TLENOWEJ FLORY JELITOWEJ

DODATNI36,00

23POSIEW KAŁU Z OGÓLNĄ OCENĄ TLENOWEJ FLORY JELITOWEJ

UJEMNY36,00

24 POSIEW KOŃCÓWKI CEWNIKA 21,60

25 POSIEW KOŃCÓWKI DRENU DODATNI 32,40

MIKROBIOLOGIA

Page 36: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

26 POSIEW KOŃCÓWKI DRENU UJEMNY 14,40

27POSIEW KRWI W KIERUNKU GRZYBÓW PODŁOŻE SELEKTYWNE

DODATNI45,00

28POSIEW KRWI W KIERUNKU GRZYBÓW PODŁOŻE SELEKTYWNE

UJEMNY21,60

29 POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH DODATNI 54,00

30POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH LITYCZNYCH

DODATNI37,80

31POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH LITYCZNYCH

UJEMNY27,00

32 POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH UJEMNY 18,00

33 POSIEW KRWI W WARUNKACH TLENOWYCH DODATNI 54,00

34 POSIEW KRWI W WARUNKACH TLENOWYCH UJEMNY 27,00

35 POSIEW MOCZU DODATNI 21,60

36 POSIEW MOCZU UJEMNY 9,00

37 POSIEW PLWOCINY DODATNI 37,80

38 POSIEW PLWOCINY UJEMNY 21,60

39 POSIEW PŁYNU DODATNI 37,80

40POSIEW PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO W KIERUNKU

GRZYBÓW PODŁOŻE SELEKTYWNE DODATNI45,00

41POSIEW PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO W KIERUNKU

GRZYBÓW PODŁOŻE SELEKTYWNE UJEMNY27,00

42 POSIEW PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO DODATNI 32,40

43 POSIEW PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO UJEMNY 21,60

44 POSIEW PŁYNU OWODNIOWEGO DODATNI 45,00

45 POSIEW PŁYNU OWODNIOWEGO UJEMNY 21,60

46 POSIEW PŁYNU STAWOWEGO DODATNI 37,80

47 POSIEW PŁYNU STAWOWEGO UJEMNY 21,60

48 POSIEW PŁYNU UJEMNY 21,60

49 POSIEW PŁYNU Z JAMY BRZUSZNEJ DODATNI UJEMNY 37,80

50 POSIEW PŁYNU Z JAMY BRZUSZNEJ UJEMNY 21,60

51 POSIEW PŁYNU Z JAMY OPŁUCNEJ UJEMNY 21,60

52 POSIEW PŁYNU Z JAMY OPŁUCNEJ DODATNI 37,80

53 POSIEW PŁYNU Z JAMY OTRZEWNEJ DODATNI 37,80

54 POSIEW PŁYNU Z JAMY OTRZEWNEJ UJEMNY 21,60

55POSIEW PREPARATU DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO W

WARUNKACH BEZTLENOWYCH25,20

56POSIEW PREPARATU DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO W

WARUNKACH TLENOWYCH25,20

57 POSIEW ROPY DODATNI 37,80

58 POSIEW ROPY UJEMNY 16,20

59 POSIEW TKANKI DODATNI 37,80

60 POSIEW TKANKI UJEMNY 16,20

61POSIEW TKANKI Z HOMOGENIZACJĄ I PRZEDŁUŻONĄ INKUBACJĄ

DODATNI64,80

62POSIEW TKANKI Z HOMOGENIZACJĄ I PRZEDŁUŻONĄ INKUBACJĄ

UJEMNY37,80

63 POSIEW TREŚCI PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO 34,20

64 POSIEW W KIERUNKU BEZTLENOWCÓW 21,60

65 POSIEW W KIERUNKU PATOGENÓW ALARMOWYCH 21,60

66 POSIEW W KIERUNKU STREPTOCOCCUS AGALACTIAE DODATNI 21,60

67 POSIEW W KIERUNKU STREPTOCOCCUS AGALACTIAE UJEMNY 16,20

68 POSIEW WYDZIELINY Z DRZEWA OSKRZELOWEGO DODATNI 39,60

69 POSIEW WYDZIELINY Z DRZEWA OSKRZELOWEGO UJEMNY 16,20

70 POSIEW WYMAZU SPOD NAPLETKA DODATNI 39,60

71 POSIEW WYMAZU SPOD NAPLETKA UJEMNY 14,40

72 POSIEW WYMAZU W KIERUNKU MRSA DODATNI 25,20

73 POSIEW WYMAZU W KIERUNKU MRSA UJEMNY 14,40

74 POSIEW WYMAZU Z CEWKI MOCZOWEJ DODATNI 39,60

75 POSIEW WYMAZU Z CEWKI MOCZOWEJ UJEMNY 18,00

76 POSIEW WYMAZU Z DRZEWA OSKRZELOWEGO DODATNI 39,60

77 POSIEW WYMAZU Z DRZEWA OSKRZELOWEGO UJEMNY 18,00

78 POSIEW WYMAZU Z GARDŁA DODATNI 28,80

79 POSIEW WYMAZU Z GARDŁA UJEMNY 21,60

80 POSIEW WYMAZU Z JAMY USTNEJ DODATNI 32,40

81 POSIEW WYMAZU Z JAMY USTNEJ UJEMNY 18,00

82 POSIEW WYMAZU Z KANAŁU SZYJKI MACICY UJEMNY 14,40

83 POSIEW WYMAZU Z KANAŁU SZYJKI MACICY DODATNI 32,40

Page 37: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Cena dla pacjenta w

PLN

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

84 POSIEW WYMAZU Z NOSA DODATNI 27,00

85 POSIEW WYMAZU Z NOSA UJEMNY 16,20

86 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU DODATNI 37,80

87 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU UJEMNY 16,20

88POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU ENTEROPATOGENNEJ

E.COLI (EPEC) DODATNI39,60

89POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU ENTEROPATOGENNEJ

E.COLI (EPEC) UJEMNY27,00

90POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU SALMONELLA,

SHIGELLA DODATNI32,40

91POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU SALMONELLA,

SHIGELLA UJEMNY14,40

92 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU YERSINIA 39,60

93 POSIEW WYMAZU Z ODLEŻYNY DODATNI 37,80

94 POSIEW WYMAZU Z ODLEŻYNY UJEMNY 14,40

95 POSIEW WYMAZU Z OKA DODATNI 32,40

96 POSIEW WYMAZU Z OKA UJEMNY 14,40

97 POSIEW WYMAZU Z OWRZODZENIA DODATNI 37,80

98 POSIEW WYMAZU Z OWRZODZENIA UJEMNY 14,40

99 POSIEW WYMAZU Z PĘPKA DODATNI 27,00

100 POSIEW WYMAZU Z PĘPKA UJEMNY 14,40

101 POSIEW WYMAZU Z POCHWY 27,00

102 POSIEW WYMAZU Z RANY DODATNI 43,20

103 POSIEW WYMAZU Z RANY UJEMNY 16,20

104 POSIEW WYMAZU Z ROPNIA DODATNI 39,60

105 POSIEW WYMAZU Z ROPNIA UJEMNY 14,40

106 POSIEW WYMAZU Z RURKI INTUBACYJNEJ DODATNI 41,40

107 POSIEW WYMAZU Z RURKI INTUBACYJNEJ UJEMNY 14,40

108 POSIEW WYMAZU Z RURKI TRACHEOSTOMIJNEJ DODATNI 32,40

109 POSIEW WYMAZU Z RURKI TRACHEOSTOMIJNEJ UJEMNY 14,40

110 POSIEW WYMAZU Z TOREBKI STAWU DODATNI 32,40

111 POSIEW WYMAZU Z TOREBKI STAWU UJEMNY 14,40

112 POSIEW WYMAZU Z UCHA DODATNI 39,60

113 POSIEW WYMAZU Z UCHA UJEMNY 16,20

114 POSIEW WYMAZU ZE SKÓRY DODATNI 27,00

115 POSIEW WYMAZU ZE SKÓRY UJEMNY 16,20

116 PRZECHOWANIE SZCZEPU 9,90

117 WYKRYWANIE ADENOWIRUSÓW W KALE 12,60

118 WYKRYWANIE ANTYGENÓW ROZPUSZCZALNYCH W SUROWICY 81,00

119 WYKRYWANIE ANTYGENU S.PNEUMONIAE W MOCZU 81,00

120 WYKRYWANIE NOROWIRUSÓW W KALE 171,00

121 WYKRYWANIE ROTAWIRUSÓW W KALE 12,60

122WYKRYWANIE RSV (RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS) W WYMAZIE

Z DRÓG ODDECHOWYCH54,00

123 WYKRYWANIE TOKSYNY A + B CLOSTRIDIUM DIFFICILE W KALE 50,40

Page 38: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 Angiografia CUN 850,00

2 Angiografia kardiologiczna 1 050,00

3 Angiografia obwodowa 820,00

4 MRI wysokie pole 500,00

5 MRI niskie pole 500,00

1 ANGIO głowa 450,00

2 ANGIO j. brzuszna 520,00

3 ANGIO KK 550,00

4 ANGIO KLP 520,00

5 ANGIO TT szyjny 500,00

6 BAC 220,00

7 Bark 280,00

8 Głowa bez kontrastu 280,00

9 Głowa z kontrastem 380,00

10 Jama brzuszna 420,00

11 K. skroniowe 300,00

12 KLP 420,00

13 Kolano 280,00

14 Kręgosłup C 280,00

15 Kręgosłup L-S 280,00

16 Kręgosłup TH 280,00

17 Łokieć 280,00

18 Miednica 280,00

19 Nadgarstek 280,00

20 Pięta 280,00

21 Podudzie 280,00

22 Stopa 280,00

23 Szyja 300,00

24 Udo 280,00

25 Zatoki 300,00

1 Bark 1 zdjęcie 30,00

2 CUM 30,00

3 Czaszka 2 zdjęcia 30,00

4 Czaszka 3 zdjęcia 35,00

5 Dłoń 2 zdjęcia 30,00

6 Fistulografia 65,00

7 HSG 3 zdjęcia 40,00

8 Jama brzuszna 1 zdjęcie 30,00

9 KLP 1 zdjęcie 30,00

10 KLP 2 zdjęcia 35,00

11 KLP do 6 lat 1 zdjęcie 30,00

12 Kość ogonowa 2 zdjęcia 30,00

13 Kręgosłup C 2 zdjęcia 30,00

14 Kręgosłup L-S 2 zdjęcia 30,00

15 Kręgosłup TH 2 zdjęcia 30,00

16 Łopatka 2 zdjęcia 30,00

17 Miednica 1 zdjęcie 30,00

18 Mostek 2 zdjęcia 30,00

19 Nos 1 zdjęcie 30,00

20 Obojczyk 1 zdjęcie 30,00

21 P. pokarmowy 30,00

22 Palce 2 zdjęcia 30,00

23 Pasaż 65,00

24 Pięta 1 zdjęcie 30,00

25 Podudzie 2 zdjęcia 30,00

26 Potylica 1 zdjęcie 30,00

27 Przedramię 2 zdjęcia 30,00

28 Przełyk 3 zdjęcia 65,00

29 Ramię 1 zdjęcie 30,00

30 Rzepka osiowo 1 zdjęcie 30,00

31 Skolioza 1 zdjęcie 30,00

32 Skopia 30,00

33 St krzyż-biodr 1 zdjęcie 30,00

34 ST biodrowy 2 zdjęcia 30,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

ANGIOGRAFIA

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

RTG

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w

PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 39: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w

PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków

publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

35 ST kolanowy 2 zdjęcia 30,00

36 ST łokciowy 2 zdjęcia 30,00

37 ST nadgarstkowy 2 zdjęcia 30,00

38 ST skokowy 2 zdjęcia 30,00

39 Staw skr-żuch 2 zdjęcia 30,00

40 Stopa 2 zdjęcia 30,00

41 Tomogramy 30,00

42 Twarzoczaszka 1 zdjęcie 30,00

43 Udo 2 zdjęcia 30,00

44 Urografia 150,00

45 Wlew doodbytniczy 30,00

46 Zatoki 30,00

47 Żebra 2 zdjęcia 30,00

48 Żuchwa 1 zdjęcie 30,00

1 Bark 60,00

2 Dłoń 60,00

3 DOPPL. NACZ 120,00

4 DOPPL. TTKK 120,00

5 DOPPL. TTNERK 120,00

6 DOPPL. TTSZ 120,00

7 DOPPL. ŻŻKK 120,00

8 Echo serca 80,00

9 Gałka oczna 80,00

10 Ginekologiczne 80,00

11 Jama brzuszna 60,00

12 Jądra 60,00

13 Kolano 60,00

14 Mięśni grzbietu 80,00

15 Nadgarstek 60,00

16 Odgłabianie 60,00

17 Opłucna 80,00

18 P. ciemiączko 60,00

19 Pachwina 60,00

20 Palce 60,00

21 Podudzie 60,00

22 Policzek 60,00

23 Pośladek 60,00

24 Powł. głowy 60,00

25 Przedramię 60,00

26 Ramię 60,00

27 ST biodrowy 60,00

28 Sutki/piersi 60,00

29 Szyja 60,00

30 Ścięgno Achillesa 60,00

31 Tarczyca 60,00

32 TRUS 100,00

33 Udo 60,00

34 Węzły chłonne 80,00

USG

Page 40: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

procedura implant* razem

1 Nefroktomia-lap (NSS zabieg oszczędzający nerkę) 7000,00 - 7000,00

2 Nefroktomia klasyczna 7000,00 - 7000,00

3 Nefrektomia LC-nowotwór nerki 7000,00 - 7000,00

4 Nefrektomia klasyczna-nowotwór nerki 7000,00 - 7000,00

5 Nefrektomia klasyczna-afunkcja nerki 7000,00 - 7000,00

6 Nefrektomia LC-afunkcja nerki 7000,00 - 7000,00

7 Prostatektomia klasyczna 8000,00 - 8000,00

8 Prostalektomia LC 8000,00 - 8000,00

9 Adenomektomia 6000,00 - 6000,00

10 Wycięcie guza pęcherza przezcewkowe (TURT) 3700,00 - 3700,00

11 Kruszenie kamieni moczowodowych (URLS) 4000,00 - 4000,00

12 URS z biopsją 4000,00 - 4000,00

13 Ureterolitotomia laparoskopowa 5000,00 - 5000,00

14 Ureterolitotomia klasyczna 3000,00 - 3000,00

15 URS diagnostyczny i pielografia 1500,00 - 1500,00

16 Infekcja układu moczowego-Antybiotyk i.v. 3000,00 - 3000,00

17 Biopsja stercza-znieczulenie miejscowo 2000,00 - 2000,00

18 Biopsja stercza-znieczulenie dożylnie 2500,00 - 2500,00

19 Resekcja przezcewkowa gruczołu krokowego 5000,00 - 5000,00

20 Cystoskopia+Bac 1000,00 - 1000,00

21 Nefrostomia-wodonercze 1500,00 - 1500,00

22 Obrzezanie 1000,00 - 1000,00

23 Instalacja cewnika podwójnie zagiętego 2500,00 - 2500,00

24 Usunięcie cewnika podwójnie zagietego 1000,00 - 1000,00

25 UIO-endoskopowe nacięcie zwężenia cewki moczowej 2000,00 - 2000,00

26 Nakłucie-torbiel nerki 2000,00 - 2000,00

27 Usunięcie laparoskopowe torbieli nerki 4500,00 - 4500,00

28 Laparoskopowe podwiązanie żylaków powrózka nasiennego 3000,00 - 3000,00

29 Pyelolitothomia 5000,00 - 5000,00

30PCNL-endoskopowe usunięcie kamienia z nerki przez

przetokę nerkową6000,00 - 6000,00

31 Proteza jądra 4000,00 - 4000,00

32 Ostrzykiwanie botulina pęcherza moczowego 3500,00 - 3500,00

33Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu przy uzyciu

taśmy podcewkowej (TOT/ TVT)5000,00 - 5000,00

34 Cystolitotomia-kamica pęcherza 3500,00 - 3500,00

35 Cystolitotrypsja-kamica pęcherza 3000,00 - 3000,00

36 Wycięcie mięska okołocewkowego 1500,00 - 1500,00

37 Wycięcie torbieli okołocewkowej 2500,00 - 2500,00

38 Operacja Nesbit-skrzywienie prącia 4000,00 - 4000,00

39 Zaopatrzenie przetoki pęcherzowo-pochwowej 3500,00 - 3500,00

40 Nacięcie ureterocela 1500,00 - 1500,00

41 Cytektomia-bricker-nowotwór pęcherza 15000,00 - 15000,00

42 Cystektomia STUDER-nowotwór pęcherza 22000,00 - 22000,00

43 Usunięcie uchyłka pęcherza moczowego 2100,00 - 2100,00

44 Przeszczepienie moczowodu 6000,00 - 6000,00

45 Usunięcie kaszaka moszny 1500,00 - 1500,00

46 Operacja wodniaka jądra 2000,00 - 2000,00

47 Wycięcie torbieli nasiennej 2000,00 - 2000,00

48 Sprowadzenie jądra lub usunięcie 2000,00 - 2000,00

49 Usuniecie jadra brzusznego laparokopowo 3000,00 - 3000,00

50 Kastracja-nowotwór prostaty 2000,00 - 2000,00

51 Nefroureteroctomia klasyczna-guz moczowodu 7000,00 - 7000,00

52 Nefroureteroctomia laparoskopowo-guz moczowodu 9000,00 - 9000,00

53 Częściowa resekcja moczowodu 4500,00 - 4500,00

54Plastyka połączenia miedniczkowo-moczowodowego

metodą klasyczną7000,00 - 7000,00

55 Plastyka połączenia miedniczkowo LC-laparoskopowo 7000,00 - 7000,00

56 Cystoskopia-diagnostyka krwiomoczu 1500,00 - 1500,00

57 Orchidectomia-guz jądra,usunięcia jądra 3000,00 - 3000,00

58 Usunięcie ciała obcego z pęcherza 2000,00 - 2000,00

59 Plastyka cewki moczowej z powodu zwężenia 2500,00 - 2500,00

60 Biopsja prącia 1000,00 - 1000,00

61 Amputancja prącia 4000,00 - 4000,00

62 Usunięcie kłykcin 1000,00 - 1000,00

* Cena implantu zgodnie z ceną zakupu

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

UROLOGIA

Page 41: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

1 HEMATOLOGIA

2 MORFOLOGIA Z ROZMAZEM AUTOMATYCZNYM 2,60

3 MORFOLOGIA BEZ ROZMAZU 2,60

4 NRBC ERYTROBLASTY 1,95

5 RETIKULOCYTY 5,40

6 ROZMAZ MIKROSKOPOWY KRWI 1,95

7 ROZMAZ PJC PŁYNNY Z JAMY CIAŁA 3,90

8 ROZMAZ PMR PŁYNNY MÓZGOWO - RDZENIOWY 3,90

9

10 INNE BADANIA HEMATOLOGICZNE

11 KOMÓRKI LE 10,40

12 OPORNOŚĆ OSMOT. ERYTR. - HEMOLIZA POCZĄTK. 23,40

13 OPORNOŚĆ OSMOT. ERYTR. - HEMOLIZA CAŁK. 23,40

14 ODCZYN BIERNACKIEGO 2,60

15 SZPIK - BADANIE MIKROSKOPOWE 78,00

16

17 BADANIE UKŁADU KRZEPNIĘCIA

18 CZAS KAOLINOWO - KEFALINOWY - PROFIL 2,60

19 CZAS PROTROMBINOWY - PROFIL 2,60

20 CZAS TROMBINOWY 2,60

21 ANTYTROMBINA III 6,50

22 FIBRYNOGEN 7,20

23 D-DIMERY 27,00

24 TEST KOREKCYJNY APTT 2,60

25 PLAZMINOGEN 130,00

26

27 RÓWNOWAGA KWASOWO - ZASADOWA

28RÓWNOWAGA KWASOWO - ZASADOWA

13,00

29PARAMETRY KRYTYCZNE(RKZ, GLUKOZA,POTAS, WAPŃ, MAGNEZ,

HEMOGLOBINA)19,50

30

31 BIOCHEMIA

32 OSMOLARNOŚĆ W MOCZ WYLICZONA 52,00

33 OSMOLARNOŚĆ W SUR. WYLICZONA 52,00

34 WSKAŹNIK WAPNIOWO - KREATYNINOWY 3,90

35 AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA 1,82

36 AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA 1,82

37 CRP 3,90

38 KINAZA KREATYNOWA 1,95

39 KINAZA KREATYNOWA - FRAKCJA MB 10,40

40 FOSFATAZA ALKALICZNA 1,95

41 GGTP 1,95

42 DEHYDROGENEZA MLECZANOWA 1,95

43 AMYLAZA W SUROWICY 1,95

44 LIPAZA 5,20

45 AMYLAZA W MOCZU 1,95

46 BILIRUBINA CAŁKOWITA 1,95

47 BILIRUBINA BEZPOŚREDNIA 1,95

48 GLUKOZA 1,95

49 WOLNA ZDOLNOŚĆ WIĄZANIA ŻELAZA 3,90

50 BIAŁKO W MOCZU - BAD. ILOŚCIOWE 1,95

51 GLUKOZA W MOCZU - BAD. ILOŚCIOWE 1,95

52 BIAŁKO CAŁKOWITE 1,95

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 42: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

53 ALBUMINA 1,95

54 TIBC 3,90

55 LIPIDOGRAM 5,85

56 CHOLESTEROL 1,95

57 CHOLESTEROL HDL 1,95

58 CHOLESTEROL LDL MET. BEZPOŚRED. 3,90

59 TRÓJGLICERYDY 1,95

60 KWAS MOCZOWY 1,95

61 MOCZNIK 1,95

62 MOCZNIK W MOCZU 1,95

63 KREATYNINA W SUROWICY 1,82

64 GFR 0,13

65 KREATYNINA W SUROWICY (MET. ENZYM) 1,82

66 KREATYNINA W MOCZU 1,82

67 PROTEINOGRAM MOCZU 84,50

68 PROTEINOGRAM 11,70

69 PROTEINOGRAM PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO 39,00

70 SÓD 1,17

71 POTAS 1,17

72 CHLORKI 1,17

73 FOSFORANY W MOCZU 1,95

74 FOSFORANY 1,95

75 WAPŃ CAŁKOWITY 1,95

76 WAPŃ ZJONIZOWANY 10,40

77 MLECZANY 19,50

78 ŻELAZO 1,95

79 SÓD W MOCZU 1,17

80 POTAS W MOCZU 1,17

81 WAPŃ W MOCZU 1,95

82 MAGNEZ 1,95

83 ŻELAZO PRZED OBCIĄŻENIEM 1,95

84 ŻELAZO PO 60 MINUTACH 1,95

85 ŻELAZO PO 120 MINUTACH 1,95

86 ŻELAZO PO 180 MINUTACH 1,95

87 ŻELAZO PO 300 MINUTACH 1,95

88 ŻELAZO PO 360 MINUTACH 1,95

89 ŻELAZO PO 420 MINUTACH 1,95

90 GLUKOZA NA CZCZO 1,95

91 GLUKOZA PO 30 MINUTACH 1,95

92 GLUKOZA PO 60 MINUTACH 1,95

93 GLUKOZA PO 90 MINUTACH 1,95

94 GLUKOZA PO 120 MINUTACH 1,95

95 GLUKOZA PO 150 MINUTACH 1,95

96 GLUKOZA PO 180 MINUTACH 1,95

97

98 DOBOWE WYDALANIE

99 KLIRENS KREATYNINY - PROFIL 3,64

100 STOSUNEK KLIRENSU WAPNIA DO KLIRENSU KREATYNINY 3,77

102 KREATYNINA W MOCZU DOBOWYM 1,82

103 GLUKOZA W MOCZU ZBIERANYM 1,95

104 MOCZNIK W MOCZU DOBOWYM 1,95

105 SÓD W MOCZU DOBOWYM 1,17

106 POTAS W MOCZU DOBOWYM 1,17

107 CHLORKI W MOCZU ZBIERANYM 1,17

108 WAPŃ W MOCZU DOBOWYM 1,95

109 FOSFORANY W MOCZU DOBOWYM 1,95

Page 43: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

110 MAGNEZ W MOCZU ZBIERANYM 1,95

111 ALBUMINA W MOCZU ZBIERANYM 1,95

112 BIAŁKO W MOCZU ZBIERANYM 1,95

113

114 IMMUNOLOGIA

115 EBV EBNA IgG 65,00

116 EBV - VCA IgM 71,50

117 ALFA - FETOPROTEINA (AFP) 11,70

118 ANTYGEN P24+P/C. HIV 1/HIV2 11,70

119 ANTYGEN HIV - TEST POTWIERDZENIA 325,00

120 IMMUNOGLOBULINA IgE 10,40

121 BETA -HCG 14,40

122 P/C P/TYREOGLOBULINIE 13,00

123 P/C P/TARCZYCOWE P/PEROKSYDAZIE 13,00

124 WITAMINA B12 21,60

125 KWAS FOLIOWY 16,90

126 PRO -BNP 58,50

127 ANTY - HCV 23,60

128 ANTY - HBC IgM 43,20

129 P/C TOXO - IgG 13,00

130 P/C TOXO - IgM 13,00

131 P/C CMV - IgG 13,00

132 P/C CMV - IgM 13,00

133 P/C RUB-IgG 13,00

134 P/C RUB-IgM 13,00

135 PROKALCYTONINA 81,00

136 ANTYGEN HBs 4,94

137 ANTY HBs 21,60

138 P/C P. CYKLICZNEMU CYTRULINOWANEMU PEPTYDOWI 46,80

139 PARATHORMON 22,10

140 ANTY HBc 43,20

141 HBsAg - CONFIRMATOR A TEST POTWIERDZ. 26,00

142 HBsAG - CONFIRMATOR B TEST POTWIERDZ. 26,00

143 P/C HELICOBACTER PYLORI 26,00

144 HORMON FOLIKULOTROPOWY 11,70

145 HORMON LUTENIZUJACY 11,70

146 PROGESTERON 23,40

147 HORMON ADRENOKORTYKOTROPOWY (ACTH) 36,40

148 P/CIAŁA P/BORELIOZIE - IGG 33,80

149 P/CIAŁA P/BORELIOZIE - IGM 33,80

150 KORTYZOL 24,70

151 PROLAKTYNA 16,20

152 PROLAKTYNA PO OBCIĄŻENIU PO 60 MINUTACH 10,40

153 SIARCZAN DEHYDROEPIANDROSTERONU 26,00

154 TESTOSTERON 16,20

155 ESTRADIOL 11,70

156 TYREOGLOBULINA 44,20

157 HORMON TYREOTROPOWY 5,20

158 WITAMINA D TOTAL 39,00

159 P/CIAŁA PC RECEPTOROWI TSH 71,50

160 TYROKSYNA 5,20

161 TRIJODOTYRONINA WOLNA 5,20

162 TRÓJJODOTYRONINA 5,20

163 TYROKSYNA WOLNA 5,20

164 TROPONINA T hs 11,70

165

Page 44: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

166 AUTOIMMUNOLOGIA

167 PRZECIWCIAŁA PRZECIW BORELIA-KLASA IgM (MET. WESTERNBLOT) 130,00

168 P/CIAŁA P/JĄDROWE 45,50

169 P/C P/TRANSGLUTAMINAZIE IgA 58,50

170PRZECIWCIAŁA KLASY IgG PRZECIW GLIADYNIE (BADANIE WYKONANE METODĄ

ELISA) 45,50

171 PRZECIWCIAŁA PRZECIW BORELIA - KLASA IgG (MET. WESTERNBLOT) 130,00

172 TOKSOKAROZA IgG 124,80

173

174 MARKERY NOWOTWOROWE

175 ANTYGEN RAKOWO - PLODOWY 10,40

176 CA 125 21,60

177 CA 125 W PŁYNIE 11,70

178 CA 15-3 32,40

179 CA 19-9 32,40

180 ANTYGEN GRUCZOŁU KROKOWEGO 10,40

181 WOLNY ANTYGEN PSA 11,70

182

183 BADANIE MOCZU

184 BADANIE OGÓLNE MOCZU 1,95

185 CIĘŻAR WŁAŚCIWY MOCZU 0,65

186 GLUKOZA W MOCZU 1,95

187 CIAŁA KATONOWE W MOCZU 1,30

188 BADANIE MIKROSKOPOWE OSADU 1,56

189

PROFOBILINOGEN W MOCZU - JAKOŚCIOWO

85,80

190 ALBUMINA W MOCZU 1,95

191

192 BADANIE KAŁU

193 KAŁ - BADANIE OGÓLNE 9,00

194ANTYGEN CLOSTRIDIUM DIFFICILE - (GDH DEHYDROGENEZA GLUTAMINIANOWA)

45,50

195 TOKSYNA A/B CLOSTRIDIUM DIFFICILE W KALE 45,50

196 KREW UTAJONA W KALE - METODA IMMUNOCHEM. 6,50

197 ANTYGEN HELICOBACTER PYLORI W KALE 40,30

198 GIARDIA LAMBILA W KALE - METODA IMMUNOCHROMATOGRAFICZNA 7,80

199 PASOŻYTY W KALE 5,20

200

201 ANALITYKA OGÓLNA

202 NARKOTYKI W MOCZU 30,00

203 ADENO I ROTA WIRUSY W KALE 18,20

204 BADANIE OGÓLNE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO 13,00

205 CRP W PMR 3,90

206 BADANIE OGÓLNE PLYNU Z JAMY CIAŁA 19,50

207 AMYLAZA W PŁYNIE 1,95

208 ANTYGEN RAKOWO - PŁODOWY W PŁYNIE 11,70

209 LDH W PŁYNIE 1,95

210 BADANIE SKŁADU CHEMICZNEGO KAMIENIA 97,50

211

212 SEROLOGIA

213 ODCZYN KŁACZKUJACY Z ANTYGENEM VDRL 3,90

214

215 INNE

216 ALKOHOL ETYLOWY 5,20

217 ODCZYN WIĄZANIA DOPEŁNIACZA C3 28,60

218 HEMOGLOBINA GLIKOWANA 7,80

219 ODCZYN WIĄZANIA DOPEŁNIACZA C4 28,60

220 FERRYTYNA 10,14

221 IMMUNOGLOBULINA IgA 7,15

222 PREALBUMINA 39,00

223 IMMUNOGLOBULINA IgG 7,15

224 IMMUNOGLOBULINA IgM 7,15

225 CZYNNIK RF 5,20

226 TRANSFERRYNA 7,80

Page 45: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

227 ANTYSTREPTOLIZYNA O 3,90

228 ALFA 1 ANTYTRYPSYNA 118,80

229 CERULOPLAZMINA 16,90

230 IMMUNOFIKSACJA 162,50

231 IMMUNOFIKSACJA W MOCZU 198,90

232 BIAŁKO BENCE - JONES 13,00

233

234 LEKI

235 BARBITURANY W SUROWICY 26,00

236 BARBITURANY W MOCZU 26,00

237 BENZODIAZEPINY W SUROWICY 55,90

238 BENZODIAZEPINY W MOCZU 26,00

239 DIGOKSYNA 19,50

240 KARBAMAZEPINA 19,50

241 KWAS WALPROINOWY 19,50

242 TEOFILINA 97,50

243

244 ALERGOLOGIA

245 PANEL ODDECHOWY 97,50

246 PANEL ATOPOWY 97,50

247 PANEL POKARMOWY 97,50

248 PANEL PEDIATRYCZNY 97,50

249

250 POSIEWY KRWI

251 POSIEW KRWI (BEZTLENOWCE) - FN 13,00

252 POSIEW KRWI (TLENOWCE) - FA 13,00

253 POSIEW KRWI (PODŁ. PEDIATRYCZNE) - PF 13,00

254 POSIEW MATERIAŁU BAKTERIOLOGICZNEGO Z BLOKU OPRACYJNEGO PILNY 13,00

255

256 BADANIA WYSYŁKOWE

257 COXACKIE IgA 75,40

258 COXACKIE IgG 75,40

259 COXACKIE IgM 118,30

260 P/CIAŁA P/HERPES IgM 127,40

261 INSULINA 120 13,00

262 INSULINA 120 13,00

263 P/C ANTY JO-1 83,20

264 KWAS DELTA-AMINOLEWULINOWY 127,40

265 17-HYDROKSYPROGESTERON 63,70

266 ENZYM KONWETUJACY ANGIOTENZYNĘ (ACE) 46,80

267 P/CIAŁA P/RECEPTOROM ACETYLOCHOLINY 234,00

268 P/CIAŁA P/GLIADYNIE IgA 97,50

269 P/C P/GLIADYNIE IgG 97,50

270 ANTY - HAV 26,00

271 P/CIAŁA P/CZYNNIKOWI WEWNĘTRZNEMU 87,10

272 P/CIAŁA P/KERATYNOWE 66,30

273 ALDOSTERON 39,00

274 ALDOSTERON DOBOWE WYDALANIE 39,00

275 P/CIAŁA P/MITOCHONDRALNE 52,00

276 AMONIAK 19,50

277 ANB -ANA IMMUNOBLOT 163,80

278 ANDROSTENDION 26,00

279 P/CIAŁA P/PNEUMOCYSTIS CARINII - IGG 84,50

280 P/CIAŁA P/PNEUMOCYSTIS CARINII - IGM 84,50

281 WSPÓŁCZYNNIK APC-R 159,90

282 AKTYWNOŚĆ RENINOWA OSOCZA 71,50

283 P/CIAŁA P/ASCA IgA 137,80

284 P/CIAŁA P/ASCA IgG 137,80

285 AKTYWNOŚĆ ANTY-XA 70,20

286 MAKROPROLAKTYNA (BB-PRL) 65,00

287 P/CIAŁA P/KANALIKOM ŻÓŁCIOWYM 66,30

288 SWOISTE IgE P/BIAŁKU MLEKA KROWIEGO 36,40

289 CHLAMYDIA TRACHOMATIS - IgA 49,40

290 CHLAMYDIA TRACHOMATIS - IgG 49,40

291 CHLAMYDIA TRACHOMATIS - IgM 49,40

292 CHLAMYDIA PNEUMONIAE - IgA 49,40

Page 46: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

293 CHLAMYDIA PNEUMONIAE - IgG 49,40

294 CHLAMYDIA PNEUMONIAE - IgM 49,40

295 CHROMOGRANINA A 123,50

296 DNA WIRUSA CYTOMEGALII 130,00

297 KORTYZOL W MOCZU 26,00

298 C-PEPTYD 26,00

299 MIEDŹ W SUROWICY 49,40

300 MIEDŹ W MOCZU 49,40

301 CZYNNIK X 88,40

302 CZYNNIK VII 58,50

303 CZYNNIK VIII 52,00

304 P/CIAŁA P/NATYWNEMY DNA 39,00

305 ERYTROPOETYNA 48,10

306 FOSFATAZA ALKALICZNA GRANULOCYTÓW FAG 93,60

307 P/C FOSFATYDYLOSERYJNIE IgG 127,40

308 P/C FOSFATYDYLOSERYJNIE IgM 127,40

309 ODCZYN FTA (JAKOŚCIOWY) 32,50

310 WOLNY TESTOSTERON 52,00

311 P/CIAŁA P/DEKARBOKSYLAZIE KWASU GLUTAMINOWEGO 107,90

312 GASTRYNA 66,30

313 GENOTYP CELIAKLIA 169,00

314 HORMON WZROSTU 26,00

315 GLIKOL ETYLENOWY 106,60

316 P/CIAŁA P/JĄDROWE (ANA HEP - 2) 87,10

317 P/C IgG P/KOMPLEKSOWI PF-4 Z HEPARYNĄ 227,50

318 HLA-B27 143,00

319 HOMOCYSTEINA 39,00

320 INSULINOOPORNY CZYNNIK WZROSTOWY IGF1 78,00

321 INHIBINA B 169,00

322 IMMUNOFENOTYPIZACJA 663,00

323 KRĄŻĄCE ANTYKOAGULANTY 78,00

324 P/CIAŁA P/KRZTUŚCOWI IgA 52,00

325 P/CIAŁA P/KRZTUŚCOWI IgG 52,00

326 P/CIAŁA P/KRZTUŚCOWI IgM 52,00

327 KWAS MLEKOWY 32,50

328 MUTACJA LEIDEN G1691A 273,00

329 LIT W SUROWICY 10,40

330 P/MIKROSOMALNE WĄTROBOWO-NERKOWE 58,50

331 P/CIAŁA P/MIKROSOMALNE 58,50

332 METANEFRYNA W MOCZU 130,00

333 METANOL 123,50

334 METOKSYKATECHOLAMINY 195,00

335 MUTACJA GENU PROTROMBINY G20210A 195,00

336 P/CIAŁA P/MIĘŚNIOM SZKIELETOWYM 74,10

337 MUTACJE C677T A1298C W GENIE REDUKTAZY 260,00

338 MUTACJA GENU PROTROMBINY G20210A 195,00

339 MYKO KLASA A 45,50

340 MYKO KLASA G 45,50

341 MYKO KLASA M 45,50

342 ANA-MYOSTIS 176,80

343 NORMETANEFRYNA W MOCZU 97,50

344 P/C ONKONEURONALNE 195,00

345 OSTEOKALCYNA 62,40

346 PCR-CMV 247,00

347 PCR-RNA-HCV 104,00

348 P/C KORZE NADNERCZY 65,00

349 PMR-ODCZYN VDRL 32,50

350 QUANTIFERON - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS 201,50

351 RENINA 71,50

352 P/C P/JĄDROWE Nrnp 85,80

353 ALGORYTM RYZYKA ROMA 104,00

354 BIAŁKO WIĄŻĄCE HORMONY PŁCIOWE SHGB 32,50

355 P/C JĄDROWE (Sm-Ab) 75,40

356 P/C P/MIĘŚNIOM GŁADKIM 52,00

357 P/CIAŁA P/JADROWE SSA 75,40

358 P/CIAŁA P/JADROWE SSB 75,40

Page 47: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

359 TRÓJCYKLICZNE LEKI ANTYDEPRESYJNE 79,30

360 KWAS WANILINOMIGDAŁOWY W MOCZU 65,00

361 WCZESNY ANTYGEN CMV 139,10

362 WANKOMYCYNA 46,80

363 WITAMINA A 72,80

364 WITAMINA E 76,70

365 YERSININA IgA 85,80

366 YERSININA IgG 85,80

367 YERSININA IgM 85,80

368 KWASY ŻÓŁCIOWE 71,50

369 FOSFATAZA ALKALICZNA IZOENZYM KOSTNY 98,80

370 EmA/G 91,00

371 APC (IgM,IgG) 75,40

372 GLIKOPROTEINIE (G/M) 106,60

373 ICA - P/WYSPOM TRZUSTKI 75,40

374 P/CIAŁA P/GRANULOCYTARNE 70,20

375 P/CIAŁA P/KARDIOLIPINIE (ACA) - KLASA A 84,50

376 P/CIAŁA IgG P/PROTEINAZIE 3 70,20

377 P/CIAŁA IgG P/MIELOPEROKSYDAZIE (MPO) 70,20

378 P/C P/TRANSGLUTAMINAZIE IgG 91,00

379 P/C P/BORELIOZIE PMR 33,80

380 SZPIK - BADANIE MIKROSKOPOWE - KONSULTACJA 130,00

381 P/CIAŁA P/KARDIOLIPINIE (ACA) - KLASA M 83,20

382 P/CIAŁA P/KARDIOLIPINIE (ACA) - KLASA G 83,20

383 PARVOWIRUS B19 P/C IgG 117,00

384 PARVOWIRUS B19 P/C IgM 117,00

385 HAPTOGLOBINA 50,70

386 P/C TOKSOPLAZMOZIE W PMR IgG MET. IMMUNOFLUORESCENCJI POŚREDNIEJ 130,00

387 P/C TOKSOPLAZMOZIE W PMR IgM MET. IMMUNOFLUORESCENCJI POŚREDNIEJ 130,00

388 P/ CIAŁA OLIGOKLONALNE 182,00

389 BIAŁKO C 65,00

390 BIAŁKO S 91,00

391 ANTYGEN Hbe 19,50

392 KALCYTONINA 72,80

393 P/ATP-AZIE KOMÓREK OKŁADZINOWYCH 83,20

394 ANTY Hbe 19,50

395 BETA - 2 - MIKROGLOBULINA 44,20

396 IgG W PMR 13,00

397 PROFIL GANGLIOZYDY 202,80

398 WOLNE BIAŁKO S 78,00

399 BADANIE W KIERUNKU GRUŹLICY 65,00

400

401 SEROLOGIA GRUP KRWI

402 GRUPY KRWI 15,60

403 SCREENING PRZECIWCIAŁ 15,60

404 PRÓBY ZGODNOŚCI 15,60

405 BADANIA KONSULTACYJNE WYKONANE W RCKiK 357,50

406

407 MIKROBIOLOGIA

408 ASPIRAT Z POCHWY 19,50

409 WYDZIELINA Z DRZEWA OSKRZELOWEGO + PREPARAT 19,50

410POSIEW KAŁU W KIERUNKU OGÓLNYM (SALMONELLA/SHIGELLA, YERSINIA,

DROŻDŻAKI)19,50

411 TEST W KIER. ROTA/ADENOWIRUSÓW 18,20

412 TEST CLOSTRIDIUM DIFFICILE 45,50

413 POSIEW KRWI + PREPARAT 26,00

414 POSIEW - CEWNIK NACZYNIOWY 19,50

415 POSIEW MOCZU 14,30

416 POSIEW MOCZU Z CEWNIKA 14,30

417 POSIEW NASIENIA 19,50

418 POSIEW ODCHODY 19,50

419 WYMAZ Z ODLEŻYNY - KOLONIZACJA 28,60

420 WYMAZ Z OWRZODZENIA - KOLONIZACJA 28,60

421 WYMAZ Z PACHY - KOLONIZACJA 19,50

Page 48: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie

Cena dla

pacjenta w

PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

tylko dla pacjentów nieubezpieczonych

Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

422 POSIEW PLWOCINY + PREPARAT 19,50

423 POSIEW PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO + PREPARAT + SZYBKIE TESTY 84,50

424 POSIEW PŁYNU USTROJOWEGO + PREPARAT 28,60

425 POSIEW MLEKA KOBIECEGO 19,50

426 POSIEW - POPŁUCZYNY OSKRZELOWE (BAL) 19,50

427 POSIEW - PRZETOKA 28,60

428 WYMAZ - RANA / ROPIEŃ + PREPARAT 35,10

429 POSIEW Z RURKI TRACHEOSTOMIJNEJ 19,50

430 POSIEW Z SOCZEWKI 19,50

431 POSIEW - TREŚĆ ŻOŁĄDKOWA 19,50

432 POSIEW - WODY PŁODOWE 19,50

433 WYMAZ Z JAMY MACICY 19,50

434 WYMAZ Z CEWKI MOCZOWEJ 19,50

435 WYMAZ - GARDŁO 19,50

436 WYMAZ - JAMA USTNA 19,50

437 WYMAZ Z KANAŁU SZYJKI MACICY 19,50

438 WYMAZ - ODBYT - KOLONIZACJA 19,50

439 WYMAZ - PACHWINA - KOLONIZACJA 19,50

440 WYMAZ - PĘPEK 18,20

441 WYMAZ - UCHO 28,60

442 WYMAZ Z WORKA SPOJÓWKOWEGO / ROGÓWKI OKA + PREPARAT 19,50

443 WYMAZ - SKÓRA 19,50

444 WYMAZ Z NOSA 19,50

445SZYBKIE BADANIA W KIERUNKU CHLAMYDIA TRACHOMATIS, (Z MATERIAŁÓW

RODNYCH KOBIET I MĘŻCZYZN)19,50

446SZYBKIE BADANIA W KIERUNKU MYCOPLASMA/UREOPLASMA (Z MATERIAŁÓW

RODNYCH KOBIET I MĘŻCZYZN)19,50

Page 49: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1. Angio tętnic szyjnych 400,00 zł2. Angio aorty -1 odcinek 400,00 zł3. Angio aorty -2 odcinki 500,00 zł4. Angio tętnic płucnych 400,00 zł5. Angio tętnic kończyn dolnych 500,00 zł6. Angio TK głowy 400,00 zł7. TK głowy bez kontrastu 250,00 zł8. TK głowy z kontrastem 350,00 zł9. TK zatok bez kontrastu 230,00 zł

10. TK zatok z kontrastem 300,00 zł11. TK twarzoczaszki bez kontrastu 230,00 zł12. TK twarzoczaszki z kontrastem 300,00 zł13. TK- HR kości skroniowych bez kontrastu 230,00 zł14. TK szyi bez kontrastu 250,00 zł15. TK szyi z kontrastem 350,00 zł16. TK klatki piersiowej bez kontrastu 250,00 zł17. TK klatki piersiowej z kontrastem 400,00 zł18. TK klatki piersiowej - HRCT 250,00 zł

19.TK klatki piersiowej-badanie profilaktyczne niskodawkowe bez

kontrastu200,00 zł

20. TK jamy brzusznej bez kontrastu 250,00 zł21. TK jamy brzusznej z kontrastem 400,00 zł22. TK miednicy bez kontrastu 250,00 zł23. TK miednicy z kontrastem 400,00 zł

24.Tk 1 odcinka kręgosłupa(szyjnego lub piersiowego lub lędźwiowego)

bez kontrastu250,00 zł

25.Tk 1 odcinka kręgosłupa(szyjnego lub piersiowego lub lędźwiowego) z

kontrastem400,00 zł

26. TK kości i stawów bez kontrastu 250,00 zł27. TK kości i stawów z kontrastem 400,00 zł28. TK szyi i klatki piersiowej bez kontrastu 350,00 zł29. TK szyi i klatki piersiowej z kontrastem 500,00 zł30. TK twarzoczaszki i szyi bez kontrastu 350,00 zł31. TK twarzoczaszki i szyi z kontrastem 500,00 zł32. TK jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu 350,00 zł33. TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem 500,00 zł34. TK klatki piersiowej i jamy brzusznej bez kontrastu 400,00 zł35. TK klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem 550,00 zł

36. TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu 550,00 zł

37. TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem 700,00 zł

38. Dopłata za kontrast w przypadku badania TK głowy 100,00 zł

39.Dopłata za kontrast w przypadku badań TK klatki piersiowej, jamy

brzusznej, twarzoczaszki, szyi i pozostałych150,00 zł

Rodzaj badania Cena40. Angio tętnic szyjnych bez kontrastu 600,00 zł41. Angio tętnic szyjnych z kontrastem 750,00 zł42. Angio tętnic głowy + głowa bez kontrastu 600,00 zł43. Angio tętnic głowy + głowa z kontrastem 750,00 zł44. MRI głowy bez kontrastu 400,00 zł45. MRI głowy z kontrastem 550,00 zł46. MRI głowy z kontrastem i z oceną perfuzji 650,00 zł

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Pracownia Diagnostyki Obrazowej

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce

udzielania świadczeń : Wojewódzkie Centrum Onkologii oraz Szpital Św.Wojciecha

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Rezonans magnetyczny

Lp. Nazwa usługi Cena w PLN

Page 50: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

47. MRI oczodołów bez kontrastu 400,00 zł48. MRI oczodołów z kontrastem 520,00 zł49. MRI przysadki mózgowej bez kontrastu 420,00 zł50. MRI przysadki mózgowej dynamiczne 650,00 zł51. MRI twarzoczaszki bez kontrastu 450,00 zł52. MRI twarzoczaszki z kontrastem 570,00 zł53. MRI szyi bez kontrastu 400,00 zł54. MRI szyi z kontrastem 520,00 zł55. MRI twarzoczaszki i szyi bez kontrastu 500,00 zł56. MRI twarzoczaszki i szyi z kontrastem 700,00 zł

57. MRI dynamicznepiersi z kontrastem 680,00 zł58. MRI piersi bez kontrastu z oceną implantu 450,00 zł59. MRI splotu barkowego bez kontrastu 350,00 zł60. MRI splotu barkowego z kontrastem 650,00 zł61. MRI ścianyklatki piersiowej bez kontrastu 450,00 zł62. MRI ściany klatki piersiowej z kontrastem 650,00 zł63. MRI jamy brzusznej bez kontrastu 450,00 zł64. MRI jamy brzusznej z kontrastem 620,00 zł65. MRI cholangio - drogi żółciowe-MRCP 400,00 zł66. MRI jamy brzusznej + MRCP bez kontrastu 700,00 zł67. MRI jamy brzusznej + MRCP z kontrastem 850,00 zł68. Enterografia 800,00 zł69. MRI miednicy mniejszej bez kontrastu 400,00 zł70. MRI miednicy mniejszej z kontrastem 650,00 zł71. MRI kanału kręgowego i rdzenia w odc C bez kontrastu 400,00 zł72. MRI kanału kręgowego i rdzenia w odc C z kontrastem 550,00 zł73. MRI kanału kręgowego i rdzenia w odc L-S bez kontrastu 400,00 zł74. MRI kanału kręgowego i rdzenia w odc L-S z kontrastem 550,00 zł75. MRI kanału kręgowego i rdzenia w odc Th bez kontrastu 400,00 zł76. MRI kanału kręgowego i rdzenia w odc Th z kontrastem 550,00 zł77. MRI stawu barkowego bez kontrastu 450,00 zł78. MRI stawu barkowego z kontrastem 630,00 zł79. MRI stawu kolanowego bez kontrastu 450,00 zł80. MRI stawu kolanowego z kontrastem 650,00 zł81. MRI stawu łokciowego bez kontrastu 450,00 zł82. MRI stawu łokciowego z kontrastem 650,00 zł83. MRI stawów biodrowych bez kontrastu 450,00 zł84. MRI stawów biodrowych z kontrastem 570,00 zł85. MRI stawu skokowego bez kontrastu 450,00 zł

86. MRI stawu skokowego bez kontrastem 570,00 zł87. MRI stopy bez kontrastu 450,00 zł88. MRI stopy z kontrastem 570,00 zł89. MRI tkanek miękkich bez kontrastu 450,00 zł90. MRI tkanek miękkich z kontrastem 570,00 zł

91.Dopłata za kontrast w przypadku badania nie wymagającego oceny

perfuzji (MRI głowy, kręgosłupa, stawów, tkanek miękkich)180,00 zł

92.

Dopłata za kontrast w przypadku badania z oceną perfuzji i badania

dynamicznego (MRI przysadki, głowy, piersi, jamy brzusznej i

miednicy)200,00 zł

Rodzaj badania Cena93 RTG barku - 1 projekcja 30,00 zł94 RTG czaszki - 1 projekcja 30,00 zł

Rentgenodiagnostyka

Page 51: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

95 RTG dłoni - 1 projekcja 30,00 zł96 RTG klatki piersiowej - 1 projekcja 30,00 zł

97RTG klatki piersiowej celowane na szczyty metodą Przybylskiego - 1

proj.30,00 zł

98 RTG kości długich podudzia - 1 projekcja 30,00 zł99 RTG kości długich przedramienia - 1 projekcja 30,00 zł

100 RTG kości długich ramienia - 1 projekcja 30,00 zł101 RTG kości długich uda - 1 projekcja 30,00 zł102 RTG kości krzyżowej - 1 projekcja 30,00 zł103 RTG kości ogonowej - 1 projekcja 30,00 zł104 RTG kości piętowej - 1 projekcja 30,00 zł

105 RTG kości podudzia - 1 projekcja 30,00 zł106 RTG kręgosłupa lędźwiowego - 1 projekcja 30,00 zł107 RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego -

108 1 projekcja

109 RTG kręgosłupa piersiowego - 1 projekcja 30,00 zł110 RTG kręgosłupa szyjnego - 1 projekcja 30,00 zł111 RTG łopatki - 1 projekcja 30,00 zł112 RTG miednicy - 1 projekcja 30,00 zł113 RTG mostka - 1 projekcja 30,00 zł114 RTG nadgarstka - 1 projekcja 30,00 zł115 RTG obojczyka - 1 projekcja 30,00 zł116 RTG obu stawów biodrowych - 1 projekcja 30,00 zł117 RTG palców - 1 projekcja 30,00 zł118 RTG przeglądowe jamy brzusznej - 1 projekcja 30,00 zł119 RTG stawów krzyżowo-biodrowych - 1 projekcja 30,00 zł120 RTG stawu biodrowego - 1 projekcja 30,00 zł121 RTG stawu kolanowego - 1 projekcja 30,00 zł122 RTG stawu łokciowego - 1 projekcja 30,00 zł123 RTG stawu skokowego - 1 projekcja 30,00 zł124 RTG stopy - 1 projekcja 30,00 zł125 RTG szczytów płuc metodą - 1 projekcja 30,00 zł126 RTG twarzoczaszki - 1 projekcja 30,00 zł127 RTG zatok - 1 projekcja 30,00 zł128 RTG żeber - 1 projekcja 30,00 zł129 RTG żuchwy - 1 projekcja 30,00 zł130 RTG porównawcze - 1 projekcja 60,00 zł131 RTG - kolejna projekcja danego obszaru 50% ceny podst.

Rodzaj badania Cena132. Mammografia 100,00 zł133. Mammografia jednej piersi 70,00 zł

30,00 zł

Mammografia

Page 52: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

134. Mammografia+usg piersi 180,00 zł

Rodzaj badania Cena135. USG dopplerowskie aorty i tętnic biodrowych 100,00 zł136. USG dopplerowskie tętnic szyjnych 100,00 zł137. USG dopplerowskie żył/tętnic kończyny dolnej 100,00 zł138. USG dopplerowskie żył/tętnic obu kończyn dolnych 150,00 zł139. USG dopplerowskie żył głębokich jednej kończyny dolnej 100,00 zł140. USG dopplerowskie żył głębokich obu kończyn dolnych 150,00 zł

141.USG dopplerowskie żył głębokich i powierzchowych jednej kończyny

dolnej150,00 zł

142.USG dopplerowskie żył głębokich i powierzchowych obu kończyn

dolnych250,00 zł

143. USG dopplerowskie żył/tętnic kończyny górnej 100,00 zł144. USG dopplerowskietętnic nerkowych 100,00 zł145. USG dopplerowskie tętnic nerkowych 100,00 zł146. USG dopplerowskie przetoki dializacyjnej 100,00 zł147. USG dopplerowskie gałki ocznej 100,00 zł148. USG dopplerowskie żył wlotu klatki piersiowej 100,00 zł

Rodzaj badania Cena149 USG jamy brzusznej 90,00 zł150 USG jąder 80,00 zł151 USG piersi i węzłów chłonnych dołów pachowych 90,00 zł152 USG szyi (bez tarczycy) 80,00 zł153 USG tarczycy 70,00 zł154 USG tkanek miękkich- jednej okolicy anatomicznej 70,00 zł155 USG transrektalne 90,00 zł156 USG płuc i opłucnej 70,00 zł

157USG stawu

barkowego,łokciowego,biodrowego,kolanowego,skokowego )100,00 zł

158 USG kanału nadgarstka 100,00 zł159 USG ręki (dłoni) 100,00 zł160 USG stopy 100,00 zł161 USG ścięgna Achillesa 100,00 zł

162USG układu chłonnego(szyja, doły pachowe, pachwiny, wątroba,

śledziona, węzły zaotrzewnowe)120,00 zł

163 USG węzłów chłonnych- jednej okolicy anatomicznej 70,00 zł

Rodzaj badania Cena164 Kwalifikacja do biopsji gruboigłowej (pod USG) 50,00 zł165 Kwalifikacja do biopsji mammotomicznej (pod USG) 50,00 zł

166Kwalifikacja do biopsji mammotomicznej stereotaktycznej (z

wykonaniem zdjęcia mammograficznego)70,00 zł

167Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG (badanie cytologiczne

dodatkowo

168 płatne wg. cennika)

169 + badanie cytologiczne za pierwszą część materiału 55,00 zł170 + badanie cytologiczne za kolejną część materiału 50,00 zł

171Biopsja gruboigłowa (badanie histopatologiczne dodatkowo płatne wg

cennika)350,00 zł

172 + badanie histopatologiczne za pierwszą część materiału 55,00 zł173 + badanie histopatologiczne za kolejną część materiału 50,00 zł174 + oznaczenie receptora HER-2 w raku sutka 80,00 zł

175 + oznaczenie kompletu receptorów steroidowych w raku sutka (ER i PR) 120,00 zł

176 + oznaczenie antygenu proliferacyjnego Ki-67 40,00 zł177 Kwalifikacja do biopsji mammotomicznej 70,00 zł

178Biopsja mammotomiczna pod kontrolą USG (badania histopatologiczne

dodatkowo płatne wg cennika)2 000,00 zł

179 + badanie histopatologiczne za pierwszą część materiału 55,00 zł180 + badanie histopatologiczne za kolejną część materiału 50,00 zł181 + oznaczenie receptora HER-2 w raku sutka 80,00 zł

182 + oznaczenie kompletu receptorów steroidowych w raku sutka (ER i PR) 120,00 zł

130,00 zł

Ultrasonografia

Ultrasonografia - Doppler

Biopsja - Miejsce udzielania świadczeń : Wojewódzkie Centrum Onkologii

Page 53: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

183 + oznaczenie antygenu proliferacyjnego Ki-67 40,00 zł

184Biopsja mammotomiczna stereotaktyczna (badania histopatologiczne

dodatkowo płatne wg cennika)2 800,00 zł

185 + badanie histopatologiczne za pierwszą część materiału 55,00 zł186 + badanie histopatologiczne za kolejną część materiału 50,00 zł187 + oznaczenie receptora HER-2 w raku sutka 80,00 zł

188 + oznaczenie kompletu receptorów steroidowych w raku sutka (ER i PR) 120,00 zł

189 + oznaczenie antygenu proliferacyjnego Ki-67 40,00 zł190 Pobranie wycieku z oceną cytologiczną 120,00 zł191 Oznakowanie guzka pod kontrolą USG 80,00 zł

192 Założenie kotwicy pod kontrolą USG 450,00 zł193 Założenie kotwicy pod kontrolą mammografii 600,00 zł194 Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego 305,00 zł195 Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego i krwi 340,00 zł

Page 54: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 Gastroskopia diagnostyczna z testem 250,00 **

2 Przeznosowa gastroskopia diagnostyczna z testem na Helicobacter pylori 350,00 **

3 Rektoskopia diagnostyczna 150,00 **

1Endoskopowe pneumatyczne poszerzanie zwężeń w górnym odcinku przewodu

pokarmowego1000,00

2 Opaskowanie żylaków-jedna sesja 1200,00

3Paliatywne protezowanie zwężeń górnego odcinka przewodu pokarmowego protezami

samorozprężalnymi9000,00

4 Endoskopowa polipectomia w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego 1 000,00

5 Endoskopowa przezskórna gastrostomia ( PEG) 2 000,00

6Endoskopowe tamowanie krwawienia lub koagulacja zmian naczyniowych za pomocą

bimera argonowego (APC) 1 200,00

7 Endoskopowe usuwanie ciał obcych górnego odcinka przewodu pokarmowego 800,00

8 Gastroskopia 180,00

9 Pehametria 700,00

10 Gastroskopia + test ureazowy 210,00

1 Badanie endoskopowe+dyssekeja (ESD) lub endoskopowe usuwanie zmian 7000,00

2 Badanie endoskopowe +pneumatyczne poszerzanie zwężeń 1200,00

3 Badanie endoskopowe+tamowanie krwawień lub elektrokoagulacja zmian 1200,00

4 Paliatywne protezowanie zwężeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego protezami 9000,00

5Badanie endoskopowe + polipectomia endoskopowa prosta (do 3 polipów nie

większych niż 1 cm) 650,00

6Badanie endoskopowe + polipectomia endoskopowa złożona (powyżej 3 polipów lub

co najmniej jednego większego niż 1 cm) 850,00

7Badanie endoskopowe + zamykanie drobnych przetok przewodu pokarmowego

metodą klipsowania1 800,00

8 Endoskopowe usunięcie ciał obcych dolnego odcinka przewodu pokarmowego 1 200,00

9 Kolonoskopia * 400,00

10 Rektoskopia 100,00

11 Sigmoideskopia * 250,00

1 Endoskopowy drenaż torbieli trzustki 4500,00

2 ERCP diagnostyczne 1700,00

3 ERCP nieskuteczne 1000,00

4ERCP zabiegowe(sfinkterotomia,usuwanie złogów,endolitotrypsja,protezowanie

protezami zwykłymi)w zakresie dróg żółciowych i trzustkowych3500,00

5ERCP zabiegowe +protezowanie paliatywne protezami samorozprężalnymi w zakresie

dróg żółciowych 8000,00

6ERCP zabiegowe z leczeniem endoskopowym zwężeń łagodnych dróg żółciowych i

trzustkowych4500,00

7 Duodenoskopia 250,00

1 Porada lekarska specjalisty gastroenterologa 120,00* W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł (za 1 bloczek

parafinowy)

DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO

* W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł (za 1 bloczek

parafinowy)

Do ceny badania należy doliczyć 320 zł , jeśli było wykonane w znieczuleniu dożylnym z asystą anestezjologa.

BADANIA I ZABIEGI W OBRĘBIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH I TRZUSTKOWYCH

INNE

*Do ceny badania należy doliczyć 180zł , jeśli było wykonane w znieczuleniu dożylnym z asystą anestezjologa.

ENDOSKOPIA DZIECI

ENDOSKOPIA DOROSŁYCH

GÓRNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO

** W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł (za 1 bloczek

parafinowy)

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w

PLN

** W przypadku wykonania badania histopatologicznego do ceny należy doliczyć kwotę 40,00 zł (za 1 bloczek

parafinowy)

*Do ceny badania należy doliczyć 180 zł , jeśli było wykonane w znieczuleniu dożylnym z asystą anestezjologa.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

ENDOSKOPIA

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 55: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Do ceny badania należy doliczyć 320 zł , jeśli było wykonane w znieczuleniu dożylnym z asystą anestezjologa.

Page 56: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Badanie powyżej 3 nerwów (cena za każdy następny nerw 30 zł)

- wzrokowe 60,00

- słuchowe 60,00

- somatosensoryczne (cena za każdy) 60,00

3 Komplet potencjałów 250,00

4Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe: próba miasteniczna dystalna/proksymalna(cena

za jeden mięsień)100,00

- splot barkowy/jedna strona 200,00

- dermatosomalne potencjały wywołane 130,00

- badanie odruchu z mięśnia okrężnego oka 75,00

- próba tężyczkowa 100,00

- badanie nerwów sromowych 180,00

6 Konsultacja z zakresu chorób nerwowo-mięśniowych 70,00

7 Nerw łokciowy: dodatkowe badania metodą krótkich segmentów 40,00

8 SFEMG (pojedyncze włókno): 1 mięsień 200,00

9 EMG "Klasyczne": 1 mięsień/SLA 100,00

10 EMG "Funkcjonalne" (q-EMG): 1 mięsień 120,00

11 Diagnostyka SLA 400,00

12 Badanie krótkich nerwów splotu barkowego 80,00

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta

w PLN

5

Badania specjalne

Potencjały wywołane

60,00 1Badanie 1 - 3 nerwów (cena za 1 nerw)

2

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

BADANIA NEUROFIZJOLOGICZNE

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 57: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 Badanie wysiłkowe serca na bieżni ruchomej 80,00

2 ECHO – serca (TTE) 80,00

3 EKG z opisem 30,00

4 EKG bez opisu 20,00

5 Holter ciśnieniowy 60,00

6 Holter EKG 80,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta

w PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

DIAGNOSTYKA KARDIOLOGICZNA

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 58: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 Badanie urodynamiczne kompleksowe z profilometrią cewkową 420,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta

w PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

URODYNAMIKA

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 59: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1. Konsultacja lekarska – pierwsza wizyta 100,00

2. Konsultacja lekarska - kolejna wizyta 50,00

3. Elektroterapia ( prąd galwaniczny, DD, interferencyjny i inne) 15,00

4. Ultradźwięki 10,00

5. Ultradźwięki – pakiet 5 zabiegów 40,00

6. Pole magnetyczne niskiej i wysokiej częstotliwości 10,00

7. Pole magnetyczne (wysokiej i niskiej częstotliwości) – pakiet 5 zabiegów 40,00

8. Laseroterapia - skaner 10,00

9. Laseroterapia punktowa 15,00

10. Lampa ‘BIOPTRON','SOLLUX' 5,00

11. Światłolecznictwo bioptron – pakiet 5 zabiegów 20,00

12. Światłolecznictwo sollux – pakiet 5 zabiegów 20,00

13. Laseroterapia (laser punktowy) – pakiet 5 zabiegów 60,00

14. Laseroterapia (laser skaner) – pakiet 5 zabiegów 40,00

15. Krioterapia miejscowa /CO2/ 10,00

16. Krioterapia miejscowa /azot/ 15,00

17. Krioterapia – pakiet 5 zabiegów /CO2/ 40,00

18. Krioterapia – pakiet 5 zabiegów /azot/ 60,00

19. Okłady Fango 10,00

20. Kinezjotapping 1 aplikacja 20,00

21. Terapia falą uderzeniową 50,00

22. Masaż leczniczy 10,00

23. Masaż pneumatyczny kończyny górnej 10,00

24. Masaż pneumatyczny kończyny górnej – pakiet 5 zabiegów 40,00

25. Masaż pneumatyczny kończyny dolnej 15,00

26. Masaż pneumatyczny kończyny dolnej – pakiet 5 zabiegów 60,00

27. Drenaż limfatyczny (30 minut) 50,00

28. Drenaż limfatyczny (30 min) + bandażowanie (bandaże własne pacjenta) 85,00

29.Drenaż limfatyczny (30 min) + bandażowanie (bandaże własne pacjenta) + instruktaż

automasażu/ćwiczeń90,00

30.Drenaż limfatyczny (30 min) + bandażowanie (bandaże własne pacjenta)+ ćwiczenia (15

min)105,00

31. Masaż wirowy kończyna górna 10,00

32. Kąpiel wirowa kończyna górna – pakiet 5 zabiegów 40,00

33. Masaż wirowy kończyna dolna 15,00

34. Kąpiel wirowa kończyna dolna – pakiet 5 zabiegów 60,00

35. Masaż podwodny 25,00

36. Masaż klasyczny odcinkowy ( 15 minut) 30,00

37. Masaż całkowity kręgosłupa ( 25 minut) 50,00

38. Masaż klasyczny (60 min) 90,00

39. Ćwiczenia indywidualne (30 min) 30,00

40. Ćwiczenia indywidualne (30 min) - metody specjalne: Kalterborn, McKenzie i inne 35,00

41. Gimnastyka korekcyjno-kompensacyjna (indywidualna) 20,00

42. Ćwiczenia na przyrządach (20 min) 10,00

43. KRIOKOMORA pakiet na 5 zabiegów mrożenia + ćwiczenia (30 min) 150,00

44. KRIOKOMORA pakiet na 10 zabiegów mrożenia + ćwiczenia (30 min) 300,00

KRIOTERAPIA

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

ZAKŁAD REHABILITACJI

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla

pacjenta w PLN

MASAŻ LIMFATYCZNY MECHANICZNY

DRENAŻ LIMFATYCZNY

HYDROTERAPIA

MASAŻE RĘCZNE

KINEZYTERAPIA

Page 60: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem:badanie

podstawowe – w stanie czuwania/osoba dorosła80,00

2Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem: badanie

podstawowe – w stanie czuwania/dziecko90,00

3Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem: badanie

podstawowe – w stanie czuwania z nagraniem wideo/osoba dorosła120,00

4Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem: badanie

podstawowe – w stanie czuwania z nagraniem wideo/dziecko130,00

5Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem: badanie we

śnie/osoba dorosła120,00

6Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem: badanie we

śnie/dziecko150,00

7Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem: badanie we

śnie z nagraniem wideo/osoba dorosła160,00

8Komputerowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) - wraz z opisem: badanie we

śnie z nagraniem wideo/dziecko190,00

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanieCena dla pacjenta w

PLN

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

EEG

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 61: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

2

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) zmian palpacyjnych obejmuje: zbadanie

chorego, określenie dostępu do diagnozowanej zmiany, nakłucie zmiany, wykonanie

rozmazu - preparatu cytologicznego, wybarwienie preparatów, ocenę mikroskopową,

sformułowanie rozpozannia, lub wniosków diagnostycznych w postaci pisemnej,

przekazanie wyniku jednostce kierujacej i choremu.

85,00

3

Badanie BAC pod kontrolą USG/TK (wymaga odrębnego skierowania na USG/TK

cena nie obejmuje badania radiologicznego - oplata w ramach realizacji usługi przez

firmę Affidea Sp. z o.o). Badanie obejmuje zbadanie chorego, określenie dostępu do

diagnozowanej zmiany, nakłucie zmiany, wykonanie rozmazu - preparatu

cytologicznego, wybarwienie preparatów, ocenę mikroskopową, sformułowanie

rozpoznania, lub wnioskow diagnostycznych w postaci pisemnej, przekazaniu wyniku

jednostce kierującej lub choremu.

85,00

3

Cytologia ginekologiczna obejmuje: wybarwienie dostarczonego preparatu

cytologicznego metodą Papanicolau, ocena mikroskopowa, sformułowanie

rozpoznania lub wniosków diagnostycznych w postaci pisemnej.

15,00

4

Cytologia złuszczeniowa (płyny z jam ciała, plwocina, popłuszczyny, mocz, płyn

mózgowo-rdzeniowy) obejmuje: wykonanie preparatu cytologicznego lub

histologicznego z materiału zawierającego złuszczone komórki (płyn, wymaz itp.),

przygotowanie techniczne preparatu z wykorzystaniem cytowirówki, wybarwienie

preparatów, ocena mikroskopowa, sformułowanie rozpoznania lub wniosków

diagnostycznych w postaci pisemnej, przekazanie wyniku jednostce kierującej lub

choremu.

45,00

5 Techniczne przygotowanie preparatów cytologicznych.7,00 zł (cena obejmuje

23% VAT)

1

Oligobiopsja - np. drobne fragmenty tkankowe pobrane drogą endoskopową, na

drodze biopsji gruboigłowej, niektóre biopsje skóry; opracowanie oligobiopsji obejmuje:

opis makroskopowy, przygotowanie techniczne preparatów zatopienie w bloku

parafinowym, sporządzenie preparatu mikroskopowego, ocenę mikroskopową,

sformułowanie rozpoznania lub wniosków diagnostycznych w postaci pisemnej,

przekazanie wyniku jednostce kierującej lub choremu (za 1 bloczek parafinowy)

40,00

2

Materiały operacyjne - wycinki, narządy lub zespoły narządów; kompleksowe badanie

histopatologiczne obejmuje: ocenę i opis mikroskopowy nadesłanego materiału

tkankowego, pobranie wycinków zgodnie ze standardami Polskiego Tow. Patologów,

przygotowanie techniczne preparatów met. parafinowa (zatopienie w bloku

parafinowym, sporządzenie preparatów mikroskopowych), ocenę mikroskopową,

sformułowanie rozpoznania lub wniosków diagnostycznych w postaci pisemnej,

przekazanie wyniku jednostce kierującej lub choremu.* 1 blok=1 badanie cząstkowe;

badanie kompleksowe jest sumą badań cząstkowych. Cena za blok zależna od strony

odpowiedzialnej za transport i przewidywalnej ilości materiału dostarczonego przez

kontrahenta.

40,00*

3

Badanie śródoperacyjne (intra) - badanie obejmuje: ocenę i opis mikroskopowy

nadesłanego nieutrwalonego materiału tkankowego, pobranie wycinków, wykonanie

preparatu metodą mrożeniową (kriostat), ewentualnie preparatów

odbitkowych/zeskrobinowych (cytologicznych), ocenę mikroskopową, sformułowanie

rozpozanania lub wniosków diagnostycznych w postaci pisemnej i powiadomienie

telefoniczne operatora o wycinku.

70,00

4Techniczne przygotowanie preparatów histopatologicznych za blok i barwienie

hematoksyliną - eozyną

12,00 zł (cena obejmuje

23% VAT)

1Badanie (barwienie) histochemiczne - wykonanie jednego odczynu metodą

histochemiczną15,00

2Badanie immunohistochemiczne - wykonanie jednego odczynu metodą

immunohistochemiczną na preparacie histologicznym lub cytologicznym.50,00

1

Obejmuje: oględziny zewnętrzne i wewnętrzne, opis makroskopowy zmian, pobranie

wycinków do badania histopatologicznego zgodnie ze standardami Polskiego Tow.

Patologów, sporządzenie szczegółowego protokołu, ustalenie rozpoznania

sekcyjnego, przekazanie wyniku jednostce kierującej.

550,00

1 powyżej 72 godzin (*opłata za dobę) 80,00 *

1

Ocena mikroskopowa dostarczonych preparatów histopatologicznych z ewentualnym

sporządzeniem preparatów z nadesłanych bloków parafinowych i wykonanie badań

dodatkowych (płatne dodatkowo); sformułowanie rozpoznania ostatecznego w postaci

pisemnej.

200,00

1 Udostępnienie sali sekcyjnej wraz z usługami technika 307,50

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

ZAKŁAD PATOMORFOLOGII

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Cena dla pacjenta w

PLN

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

POZOSTAŁE

SEKCJA ZWŁOK

PRZECHOWYWANIE ZWŁOK

KONSULTACJA

CYTOLOGIA

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE DODATKOWE

Page 62: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 Nocleg w pokoju jednoosobowym

2 Nocleg w pokoju dwuosobowym

3 Nocleg w pokoju trzyosobowym

4 Nocleg w pokoju czteroosobowym

5 Pokój 2 osobowy o podwyższonym standardzie

6 Miejsce w pokoju dla pracowników firm

7 Studenci zaoczni uczęstniczący w wykładach

8 Rodziny osób leczących się w szpitalu

9 Pierwsza godzina

10 Nastepne godziny

11 Pracownicy szpitala COPERNICUS PL

12 Pracownicy innych jednostek słuzby zdrowia i studenci

13 Osoba dodatkowa

14 Dziecko

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Zakwaterowanie w Hostelu

570,00 zł /miesiąc

640,00 zł /miesiąc

200,00 zł /miesiąc

70,00 zł /miesiąc

50,00 zł za osobę

40,00 zł za osobę

35,00zł za osobę

85,00 zł

80,00 zł

120,00 zł

30,00 zł od osoby

30,00 zł od osoby

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Cena w PLN

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wynajęcie sali szkoleniowej (brutto)

30,00 zł od osoby

60,00 zł za osobę

Nazwa usługiLp.

HOSTEL

Page 63: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1Cena za dzień pobytu na oddziale szpitalnym* *cena obejmuje warunki hotelowe, wyżywienie, podstawową diagnostykę do 100 zł, podstawowe leki,

opiekę lekarską i pielęgniarską, wczesną rehabilitacje.

350,00

2 Pobyt pacjenta nieubezpieczonego w oddziale szpitalnym w przypadkach pilnych

Wycena zgodnie z wartością grupy

JGP według aktualnie obowiązującego

Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie

określenia warunków zawierania i

realizacji umów w rodzaju:

leczenie szpitalne

3 Leczenie pacjenta na Oddziale Dermatologii350,00 zł/osobodzień

+ koszty leków i diagnostyki

4 Hemodializa 500,00 /zabieg

5 Leczenie pacjenta na Oddziale Neurologii400,00 zł/osobodzień

+ koszty leków i diagnostyki

6Wydanie opinii lekarskiej o stanie zdrowia pacjenta, któremu zostało udzielone

świadczenie zdrowotne200,00

7

Uodpornienie pacjenta przeciwko zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B

(WZW B)

*cena zawiera koszt podania i szczepionki

70,00

8Uodpornienie pacjenta przeciw chorobom zakaźnym wieku dziecięcego *cena zawiera koszt kwalifikacji do szczepienia, podania i szczepionki

250,00

9Szkolenie specjalistyczne dla lekarza w zakresie wykonywania i oceniania badań

EEG (3 m-ce)4 500,00

10Szkolenie specjalistyczne dla lekarza w zakresie wykonywania i oceniania badań

EMG (3 m-ce)5 000,00

11Szkolenie specjalistyczne dla technika w zakresie wykonywania i oceniania badań

EMG (1 m-c)1 450,00

12Szkolenie specjalistyczne dla lekarza w zakresie wykonywania i oceniania

Potencjałów Wywołanych (1 m-c)1 750,00

13Szkolenie specjalistyczne dla technika w zakresie wykonywania i oceniania

Potencjałów Wywołanych (1 m-c)1 450,00

14Leczenie zachowawcze wraz z podaniem produktu leczniczego (leku

biologicznego lub innego)

350,00 zł/osobodzień

+ cena podanego produktu

leczniczego + cena rozszerzonej

diagnostyki

15 Pobyt osoby towarzyszącej (innej niż rodzic dziecka) - jeden osobodzień 200,00

16 Rehabilitacja ogólnoustrojowa 450,00zł / osobodzień

17 Kurs doszkalający w zakresie EMG 600 zł / tydzień

18 Szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy 70,00 zł /os

19 Konsultacja profesorska 200,00

20 Konsultacja lekarska 100,00

21 Rezerwacja miejsca z tytułu opłaty ryczałtowej 50,00 zł /za każdy dzień rezerwacji

22 Szkoła rodzenia 400,00 zł/ kurs

23 Szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy w Szkole rodzenia 50,00 zł /os.

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Cena dla pacjenta w PLN

INNE

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Page 64: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1 Pobyt rodzica dziecka hospitalizowanego – jeden osobodzień 10,00

2 Pobyt w pomieszczeniach socjalnych dla rodziców 30,00 zł łóżko / doba

Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Opłaty wnoszone na podstawie art. 35 ustawy z dnia 06 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta (j. t. Dz. U. z 2012 r. poz. 159

POBYT RODZICA DZIECKA HOSPIT.

Page 65: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1. Konsultacja lekarska

2.Leczenie na Oddziale Onkologicznym –

tryb jednodniowy

3.Leczenie na Oddziale Onkologicznym –

tryb ambulatoryjny

4.Koszt leku - cena uzależniona od ceny

podawanych lekówcena leku + 50 zł opłaty logistycznej

470,00 zł

200,00 zł

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Oddział Onkologiczny

Lp. Nazwa usługi Cena w PLN

100,00 zł

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Miejsce udzielania świadczeń - Wojewódzkie Centrum Onkologii

Page 66: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1. Konsultacja lekarska

2.

Wycięcie guza skóry (badanie

histopatologiczne dodatkowo płatne wg

cennika

3. Wycięcie guza piersi 3 500,00 zł

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Oddział Chirurgii Onkologicznej

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Miejsce udzielania świadczeń - Wojewódzkie Centrum Onkologii

400,00 zł

Lp. Nazwa usługi Cena w PLN

100,00 zł

Page 67: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

1. AFP 25,00 zł

2. Albumina w surowicy 6,00 zł

3. Aminotransferaza alaninowa (ALT) 6,00 zł

4. Aminotransferaza asparaginowa (AST) 6,00 zł

5. Amylaza w surowicy 6,00 zł

6. Białko całkowite w surowicy 6,00 zł

7.Białko całkowite – wydalanie dobowe z

moczem 14,00 zł

8. Bilirubina całkowita 6,00 zł

9. BRCA 1 (oznaczenie sześciu mutacji) 250,00 zł

10. BRCA 2 (oznaczenie dwóch mutacji) 310,00 zł

11.BRCA 1 + 2 (oznaczenie sześciu mutacji w

BRCA1 i dwóch w BRCA2)360,00 zł

12. Ca 15-3 32,00 zł

13. Ca 19-9 28,00 zł

14. Ca 125 27,00 zł

15. Całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) 11,00 zł

16. CEA 25,00 zł

17. Cholesterol HDL 7,00 zł

18. Cholesterol LDL (parametr wyliczany) 0,00 zł

19. Cholesterol całkowity 7,00 zł

20. CRP 8,00 zł

21.Czas protrombinowy (PT), wskaźnik

protrombinowy i INR10,00 zł

22. Czas kaolinowo-kefalinowy ( APTT) 10,00 zł

23. D-Dimery 38,00 zł

24. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 6,00 zł

25. Elektrolity w surowicy (K+, Na+, Ca++) 15,00 zł

26. Estradiol 27,00 zł

27. Ferrytyna 17,00 zł

28. Fosfataza alkaliczna (ALP) 6,00 zł

29. Fosforany w surowicy (Pi) 6,00 zł

30. FSH 25,00 zł

31. Gamma glutamylotransferaza (GGTP) 6,00 zł

32. Glukoza w osoczu krwi 6,00 zł

33. ß-HCG 25,00 zł

34. Hemoglobina glikowana (HbA1C) 25,00 zł

35. Kalprotektyna w kale (ilościowo) 115,00 zł

36. Klirens kreatyniny 10,00 zł

37. Kreatynina w surowicy 6,00 zł

38. Krew utajona w kale 15,00 zł

39. Kwas foliowy 25,00 zł

40. Kwas moczowy w surowicy (UA) 6,00 zł

41. LH 15,00 zł

42. Lipaza 7,00 zł

43. Magnez w surowicy (Mg) 6,00 zł

44. Mocz – badanie ogólne 8,00 zł

45. Mocz - posiew 30,00 zł

46. Mocznik w surowicy 6,00 zł

47. Morfologia krwi 10,00 zł

48. Morfologia krwi + rozmaz mikroskopowy 15,00 zł

49. Morfologia krwi + retikulocyty 15,00 zł

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Miejsce udzielania świadczeń - Wojewódzkie Centrum Onkologii

Lp. Nazwa usługi Cena w PLN

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej

Page 68: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

50.Morfologia krwi + retikulocyty+ rozmaz

mikroskopowy20,00 zł

51. Odczyn Biernackiego (OB) 5,00 zł

52. Oznaczenie grupy krwi 24,00 zł

53. Progesteron 25,00 zł

54. Prolaktyna (PRL) 23,00 zł

55.Przeciwciała przeciw peroksydazie (anty-

TPO)25,00 zł

56.Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (anty-

TG)25,00 zł

57.Przeciwciała przeciw gliadynie w klasie IgA i

IgG w surowicy85,00 zł

58.Przeciwciała przeciw tkankowej

transglutaminazie w klasie IgA i IgG144,00 zł

59. PSA 25,00 zł

60. fPSA 25,00 zł

61. Testosteron 30,00 zł

62. Trójglicerydy 7,00 zł

63. TSH 20,00 zł

64. fT3 19,00 zł

65. fT4 19,00 zł

66. Wapń całkowity w surowicy (Ca) 6,00 zł

67. Witamina B12 25,00 zł

68. Witamina 25 (OH) D3 72,00 zł

69. PCA 3 Badanie genetyczne 1 550,00 zł

70. Żelazo (Fe) 6,00 zł

Profile badania Cena

Profil podstawowy

morfologia, OB, badanie ogólne moczu,

glukoza, cholesterol, triglicerydy, kwas

moczowy, kreatynina

Profil czterdziestolatka

morfologia, OB, badanie ogólne moczu,

glukoza, cholesterol całkowity, HDL, LDL,

triglicerydy, kwas moczowy, magnez, PSA,

TSH

Profil czterdziestolatki

morfologia, OB, badanie ogólne moczu,

glukoza, cholesterol całkowity, HDL, LDL,

triglicerydy, kwas moczowy, magnez, FSH,

TSH

Profil ,,po sześćdziesiątce”

glukoza, cholesterol, triglicerydy, kwas

moczowy, kreatynina, wapń, fosfataza

alkaliczna, GGTP

Profil ,,po sześćdziesiątce” rozszerzony

morfologia, OB., badanie ogólne moczu

,glukoza, cholesterol, triglicerydy, kwas

moczowy, kreatynina, bilirubina, ALT, wapń,

fosfataza alkaliczna, GGTP, HDL

Profil kardiologiczny

morfologia, OB, badanie ogólne moczu,

glukoza, cholesterol całkowity, HDL, LDL,

triglicerydy, kreatynina, mocznik, potas, ALT,

AST

Profil ryzyka miażdżycy

cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy,

kwas moczowy, glukoza, TSH

59,00 zł

81,00 zł

75,00 zł

50,00 zł

100,00 zł

100,00 zł

Profile badań

58,00 zł

Page 69: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

Profil metaboliczny

cholesterol, kwas moczowy, kreatynina,

albumina, sód, potas

Profil metaboliczny rozszerzony

glukoza, cholesterol, HDL, LDL triglicerydy,

kwas moczowy, kreatynina, mocznik, białko

całkowite, albumina, bilirubina całkowita,

sód, potas, magnez, wapń, ALT, AST, LDH

Profil lipidowy

cholesterol całkowity,HDL, LDL, triglicerydy

Profil wątrobowy

ALT, AST, fosfataza alkaliczna, GGTP,

bilirubina całkowita, albumina

Profil nerkowy

sód, potas, mocznik, kreatynina

Profil tarczycowy podstawowy

TSH, fT4

Profil tarczycowy rozszerzony

TSH, fT4, fT3, cholesterol całkowity

Profil ryzyka niedokrwistości

morfologia, ferrytyna, TIBC witamina B12,

kwas foliowy

Profil kostny

wapń, fosfor, fosfataza alkaliczna, albumina,

białko całkowite)

Pobranie krwi

Pobranie krwi (w tym probówki) 6,00 zł

84,00 zł

33,00 zł

98,00 zł

28,00 zł

20,00 zł

34,00 zł

21,00 zł

38,00 zł

62,00 zł

Page 70: OTOLARYNGOLOGIA Cena dla pacjenta w PLN Lp. procedura … · 2016-09-13 · procedura implant razem 1 Ileocystoplastyka z wytworzenie wstawki do cewnikowania w pęcherzu neurogennym

PKO BP S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Puławskiej 15, 02-515 Warszawa

Załącznik do Uchwały nr 4/2016 Zarządu Copernicus PL Sp. z o.o. z dnia 28.01.2016 r.

Płatności można dokonać w kasie Spółki w Gdańsku od poniedziałku do piątku w godz. 8:00-14:30 lub przelewem.

Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych

Dane do przelewu:

Nr konta bankowego:

Nr konta: 72 1440 1101 0000 0000 1099 1064

Ul. Nowe Ogrody 1-6

80-803 Gdańsk

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Spółka z o.o.