A. Kruk-Zagajewska i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3278

PRACE ORYGINALNE

Węzły chłonne przytchawicze u chorych na raka krtani i gardła dolnego w ocenie radiologicznej i klinicznej

Paratracheal lymph nodes in patients with larynx and hypopharynx cancer in radiological and clinical examination

Aleksandra Kruk-Zagajewska1, Włodzimierz Paprzycki2, Wojciech Gawęcki1, Łukasz Borucki1, Jacek Banaszewski1

1Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter2Zakład Neuroradiologii i Ośrodek Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. W. Paprzycki

SummaryIntroduction. Paratracheal lymph nodes receive the lymph from the larynx, hypopharynx, esophagus, thyroid gland and trachea. It is evaluated, that metastases to these nodes occur in about 10–30% of patients with cancer of the larynx, hypopharynx or cervical esophagus. These metastases can lead to the most tragic complication after total laryngectomy, which is the stomal recurrence. Paratracheal lymph nodes are not accessible to examine by palpation or ultrasonography. Aim. The aim of this study was to es-timate the usefulness of CT, MRI and clinical intraoperative investigation in the search for enlarged paratracheal lymph nodes. Material and methods. The investigation was performed in 15 patients with advanced larynx and/or hypopharynx cancer. In all the patients we carried out palpation and ultrasonography of the neck, in 7 cases CT and in another 8 cases MRI of the neck. In all the patients who were operated (14 cases) the exact search for enlarged paratracheal lymph nodes during operation was per-formed. Results. Palpation and ultrasonography of the neck did not found any enlarged paratracheal lymph nodes in anybody of the patients. CT showed one enlarged prelaryngeal lymph node in one patient. MRI showed one enlarged pretracheal lymph node in another one patient. During operation we found one enlarged paratracheal lymph node, which was not seen in MRI. All these nodes were pathologically not metastatic. Conclusions. The analysis of the state of paratracheal lymph nodes is very important in prophylaxis of stomal recurrence after total laryngectomy. However preoperative estimation of these nodes is very diffi cult and limited. It seems to us, that the best way of estimation of the state of paratracheal lymph nodes is intraoperative exploration of the area between trachea and esophagus and excision even loose tissue to pathological examination.H a s ł a i n d e k s o w e : węzły chłonne przytchawicze, rak krtani i gardła dolnego, tomografi a komputerowa, tomografi a rezonansu magnetycznego, ocena klinicznaKey words: paratracheal lymph nodes, larynx et hypopharynx cancer, computer tomography, magnetic resonance tomog-raphy, clinical examination

Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 278–282 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

�

WSTĘP

Jedną z głównych przyczyn niepowodzeń w leczeniu raków płaskonabłonkowych głowy i szyi są przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Rola węzłów bocznych powierzchni szyi (regiony I–V) została uznana już od wielu lat, a ich diagnostyka za pomocą USG jest ruty-nowo wykonywana. Zabiegi operacyjne przerzutowych

węzłów chłonnych tych regionów (radykalne, radykalne zmodyfi kowane, selektywne) stanowią w leczeniu no-wotworów głowy i szyi standard postępowania. Obecnie dużo uwagi poświęca się również węzłom przedniej przestrzeni szyi (region VI) oraz górnej części śródpiersia (region VII). Region VI obejmujący węzły chłonne środ-kowej części szyi, od poziomu kości gnykowej do wcięcia szyjnego mostka i bocznie ograniczony przez tętnice

�

Węzły chłonne przytchawicze

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 279

szyjne wspólne, został dołączony do wcześniejszego podziału na 5 regionów przez American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery w 1991 roku. Region VII zawiera węzły śródpiersia górnego od wcięcia szyjnego mostka do poziomu żyły ramienno-głowowej zamostkowo, a bocznie ograniczony jest przez tętnice szyjne wspólne. Do węzłów chłonnych regionu VI i VII należą między innymi węzły przytchawicze. W wielu pracach wykazano, że przerzuty do tych węzłów sta-nowią jeden z mechanizmów powstawania najtragicz-niejszego powikłania po całkowitym usunięciu krtani, jakim jest wznowa nowotworu w okolicy tracheostomy (tab. I) [5, 7, 9–12].

Jednocześnie stwierdzono, że przerzuty do węzłów chłonnych przytchawiczych obecne są aż u 10–30% pacjentów z rakiem krtani, gardła dolnego i/lub części szyjnej przełyku [7, 10, 11]. Przerzuty te występują prze-de wszystkim u chorych na raka przełyku, okolicy zapier-ściennej oraz krtani naciekającego okolicę podgłośniową [7, 10, 11]. Jest to związane z kierunkiem spływu chłonki z tych okolic do węzłów chłonnych przytchawiczych. Jednakże obecność przerzutów do węzłów chłonnych tego regionu stwierdzano również w przypadkach raka środkowego i górnego piętra krtani [7, 11]. Wykazano bowiem, że naczynia chłonne okolicy nadgłośniowej i podgłośniowej zespalają się w części tylnej fałdów głosowych i nie istnieje bariera anatomiczna w krążeniu chłonki w krtani [4].

Węzły chłonne przytchawicze stanowią po 5–6 wę-złów położonych obustronnie w rowku między tchawicą a przełykiem wzdłuż nerwu krtaniowego wstecznego. Zbierają one limfę bezpośrednio z okolic części krta-niowej gardła, przełyku, krtani, tchawicy i tarczycy. Otrzymują również chłonkę z węzła przedkrtaniowego i węzłów przedtchawiczych, a odprowadzają ją do wę-złów szyjnych głębokich regionu IV i VB oraz do pnia śródpiersiowego tylnego. Węzły te ku dołowi przechodzą w węzły tchawiczo-oskrzelowe górne [2]. Położenie tych węzłów sprawia jednak, że są one niedostępne badaniu palpacyjnemu i ultrasonografi cznemu szyi.

MATERIAŁ I METODY

Biorąc pod uwagę istotne znaczenie kliniczne węzłów chłonnych przytchawiczych oraz trudności

w ocenie ich stanu za pomocą standardowo stosowa-nych metod badania szyi (badanie palpacyjne i USG), należy poszukiwać innych możliwości ich uwidocz-nienia, np. z użyciem badań obrazowych, lub stosować techniki operacyjne pozwalające na ich odnalezienie i usunięcie w czasie zabiegu.

Celem pracy była ocena przydatności badań radio-logicznych (TK i MR) wraz z badaniem klinicznym śródoperacyjnym w poszukiwaniu powiększonych węzłów chłonnych przytchawiczych u chorych na raka krtani i gardła dolnego.

Badania przeprowadzono od sierpnia 2005 r. u 15 chorych z zaawansowanym rakiem krtani i/lub gardła dolnego. U 11 chorych stwierdzono raka krtani, u 3 raka krtani i gardła dolnego, u 1 raka gardła dolnego. U wszystkich guz naciekał okolicę podgłośniową lub zapierścienną. Badanie histopatologiczne wycinków pobranych z guza u 14 chorych wykazało raka płasko-nabłonkowego, a u 1 raka litego (carcinoma solidum). U wszystkich chorych stwierdzono zaawansowanie narządowe guza T4. Przerzuty do węzłów chłonnych bocznych powierzchni szyi (regiony I–V) wykazano u 9 badanych.

U wszystkich objętych analizą wykonano badanie palpacyjne i USG szyi stanowiące standard postępo-wania przedoperacyjnego w przypadkach nowotworów złośliwych głowy i szyi. 7 chorym wykonano dodatkowo TK, a u pozostałych 8 MR szyi. Badania TK wykonano tomografem spiralnym jednorzędowym ProSpeed fi r-my General Electric, w warstwach o grubości 1–3 mm, zarówno przed, jak i po podaniu niejonowego środka cieniującego. Badania MR przeprowadzono tomografem rezonansu magnetycznego Magnetom Impact 1,0 T fi rmy Siemens, w obrazach T1-, PD- i T2-zależnych, warstwa-mi o grubości 3–5 mm, z zastosowaniem wzmocnienia kontrastowego w standardowej dawce. U wszystkich 14 chorych operowanych (1 pacjent został zdyskwalifi ko-wany z leczenia operacyjnego z powodu ogólnego stanu zdrowia) poszukiwano powiększonych węzłów chłon-nych przytchawiczych w czasie zabiegu operacyjnego – laryngektomii całkowitej. Po usunięciu krtani i powięk-szonych węzłów chłonnych bocznych powierzchni szyi przystępowano do poszukiwania i lokalizacji węzłów regionu VI, łącznie z okolicą okołotchawiczą. W tym celu obustronnie dokładnie uwidoczniano rowek między tchawicą a przełykiem wzdłuż całego odcinka szyjnego

Tabela I. Mechanizmy powstawania wznowy procesu nowotworowego w okolicy tracheostomy po całkowitym usunięciu krtani MECHANIZM CZYNNIK SPRZYJAJĄCY

1 Naciekanie podśluzówkowe Zajęcie okolicy podgłośniowej2 Naciekanie tkanek szyi Wysokie stadium zaawansowania narządowego (T4)3 Przerzuty do węzłów chłonnych przytchawiczych Zajęcie okolicy podgłośniowej lub zapierściennej4 Implantacja komórek nowotworowych Tracheotomia ratująca

A. Kruk-Zagajewska i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3280

tchawicy, tj. do wcięcia szyjnego mostka. Znacznym ułatwieniem było tu usunięcie jednego płata tarczycy wykonywane w każdym przypadku zaawansowanego raka krtani po stronie większej masy guza dla prewencji pojawienia się wznowy miejscowej. W przeciwieństwie do węzłów chłonnych szyjnych głębokich (regiony I–V), czyli podpowięziowych (położonych wzdłuż pęczka naczyniowo-nerwowego pod blaszką powierzchowną powięzi szyi), dobrze widocznych w polu operacyjnym, znacznie trudniejsze do odszukania były węzły chłonne przytchawicze, położone obustronnie wzdłuż tchawicy.

W czasie preparowania tej okolicy zwracano baczną uwagę na naczynia (tętnica szyjna wspólna, tętnica podobojczykowa, tętnica tarczowa dolna, żyła tarczowa środkowa oraz nieparzysty splot żylny tarczowy położo-ny na przedniej ścianie tchawicy), nerwy (błędny, gałęzie splotu szyjnego) oraz duże naczynia chłonne. U trzech ostatnich chorych, przed przystąpieniem do preparo-wania okolicy okołotchawiczej wykonano dodatkowo śródoperacyjne badanie USG. Sondę ustawiono pod kątem 45 stopni w stosunku do rowka pomiędzy tcha-wicą a przełykiem i przesuwano wzdłuż całego odcinka

Ryc. 1. Chory M.P., rak płaskonabłonkowy krtani, węzeł chłonny przedkrtaniowy – badanie TK (A – bez kontrastu, B – z kontrastem)

Ryc. 2. Chory C.R., rak płaskonabłonkowy krtani i gardła dolnego, węzeł chłonny przedtchawiczy – badanie MR (A – obraz PD-zależny, B – obraz T1-zależny)

Węzły chłonne przytchawicze

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 281

szyjnego tchawicy. Badanie to u żadnego z analizowa-nych pacjentów nie wykazało powiększonych węzłów przytchawiczych.

WYNIKI

U żadnego z analizowanych chorych na raka krtani i/lub gardła dolnego nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych przytchawiczych w badaniu za-równo palpacyjnym, jak i ultrasonografi cznym szyi.

Obrazowanie TK uwidoczniło u 1 badanego z ra-kiem krtani pojedynczy powiększony węzeł chłonny przedkrtaniowy (ryc. 1).

Badaniem MR stwierdzono u 1 pacjenta z rakiem krtani i gardła dolnego pojedynczy powiększony węzeł chłonny przedtchawiczy (ryc. 2).

Śródoperacyjnie wykryto u 1 chorego na raka krtani pojedynczy powiększony węzeł chłonny przytchawi-czy o średnicy 3 mm, którego nie wykazano w badaniu MR (ryc. 3).

Węzły te w badaniu histopatologicznym nie miały charakteru przerzutowego. U żadnego z badanych pacjentów w dotychczasowym okresie obserwacji wynoszącym od 3 miesięcy do 2,5 roku nie wyka-zano wznowy procesu nowotworowego w okolicy tracheostomy.

DYSKUSJA

Istotna rola węzłów chłonnych przytchawiczych u chorych na raka krtani i gardła dolnego oraz trud-

ności w ich uwidocznieniu za pomocą ultrasonografi i skłaniają do poszukiwania innych metod ich oceny zarówno przedoperacyjnie, jak i w trakcie zabiegu.

Technikami, które mogą tu być zastosowane w okre-sie przedoperacyjnym, są badania obrazowe, takie jak TK lub MR [1, 3]. Skuteczność diagnostyczna obu me-tod zarówno w zakresie czułości, jak i specyfi czności jest porównywalna, a wybór jednej z nich wymaga indywidualnego podejścia zależnego od stanu chorego. Zaletami badania TK są krótki czas badania, który umożliwia badanie pacjentów z utrudnionym oddy-chaniem w pozycji leżącej lub uporczywym kaszlem, brak pola elektromagnetycznego, co stwarza możli-wość badania chorych ze stymulatorem serca oraz implantowanymi elementami metalowymi, a także większa dostępność i niższy koszt w porównaniu z ba-daniem MR. Zalety badania MR to większa rozdziel-czość tkankowa, co umożliwia lepsze różnicowanie tkanek, nawet bez konieczności podania kontrastu, oraz mniejsza szkodliwość ze względu na brak szkod-liwego biologicznie promieniowania jonizującego [1]. Obie metody umożliwiają dobre uwidocznienie niedostępnej dla ultrasonografi i okolicy rowka pomię-dzy tchawicą a przełykiem i powiększonych węzłów chłonnych tego regionu. Badania te pozwalają jednak stwierdzić i ocenić jedynie ewidentnie powiększone węzły chłonne (> 1 cm). Kryteria radiologiczne roz-poznania przerzutów do węzłów chłonnych określone przez Mancuso i wsp. [6] są bowiem następujące: 1) okrągły kształt, 2) średnica węzła > 1 cm (> 1,5 cm w przypadku węzłów w trójkącie podżuchwowym), 3) obecność ogniska martwicy w centrum węzła, 4) występowanie mnogich węzłów lub pakietów oraz 5) nieregularne zarysy torebki węzła. Tymczasem Timon i wsp. [10] wykazali, że większość zmienionych prze-rzutowo węzłów chłonnych przytchawiczych ma śred-nicę poniżej 1 cm, a niekiedy nawet zaledwie 3 mm i są wówczas niewidoczne lub niezwykle trudne do oceny w badaniach MR i TK. W naszej grupie również u żadnego z pacjentów nie stwierdzono powiększo-nych węzłów przytchawiczych zarówno w badaniu TK, jak i MR, mimo że u jednego z chorych znaleziono powiększony węzeł chłonny przytchawiczy w czasie zabiegu. Wydaje się zatem, że obecnie obie techniki badań obrazowych nie pozwalają jeszcze w dosta-teczny sposób na lokalizację i ocenę stanu węzłów chłonnych przytchawiczych. Badania te uwidoczniają co prawda ewidentnie powiększone węzły tej okolicy, ale ich ujemny wynik nie może wykluczyć obecności drobnych, ale zmienionych przerzutowo węzłów.

Inną możliwością jest poszukiwanie tych węzłów w czasie zabiegu operacyjnego, co wymaga dobrego wglądu na tylno-boczną ścianę tchawicy uzyskiwane-

Ryc. 3. Chory H.B., rak płaskonabłonkowy krtani, węzeł chłonny przytchawiczy – obraz śródoperacyjny

A. Kruk-Zagajewska i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3282

go poprzez szerokie odchylenie lub usunięcie jednego z płatów tarczycy [11]. Mimo takiego postępowania w naszej grupie chorych powiększony węzeł chłonny przytchawiczy uwidoczniono tylko u jednego pacjenta, co świadczy, że również ocena śródoperacyjna węzłów zlokalizowanych w tej okolicy jest trudna i ograniczo-na. Nie można też wykluczyć, że węzły te, podobnie do węzłów np. policzkowych czy zausznych, ulegają wraz z wiekiem zanikowi.

Wydaje się więc, że wobec przedstawionych trud-ności, u chorych na raka w okolicy o wysokim ryzyku przerzutów do węzłów chłonnych przytchawiczych (rak płaskonabłonkowy przełyku, okolicy zapierścien-nej oraz krtani naciekający okolicę podgłośniową) stan-dardem postępowania powinno być śródoperacyjne uwidocznienie rowka pomiędzy tchawicą a przełykiem i pobranie nawet luźnej tkanki tej okolicy do badania histopatologicznego.

WNIOSKI

1. Analiza stanu węzłów chłonnych przytchawi-czych jest niezwykle istotna w profi laktyce powsta-wania wznów wokół tracheostomy.

2. Ocena przedoperacyjna tych węzłów jest jednak bardzo trudna i ograniczona.

3. Wydaje się, że najlepszym sposobem oceny stanu węzłów chłonnych przytchawiczych jest śródopera-cyjne uwidocznienie rowka między tchawicą a prze-łykiem i pobranie nawet luźnej tkanki tej okolicy do badania histopatologicznego.

4. Badania nad uwidacznianiem węzłów przytcha-wiczych wymagają kontynuacji.

PIŚMIENNICTWO

Bień S, red. Rozpoznawanie i leczenie przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych głowy i szyi. -medica Press; Bielsko-Biała: 2005.

1.

Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa: 1960.Chandawarkar RY, Kakegawa T, Fujita H, Yamana H, Hayabuthi N. Comparative analysis of imaging modalities in the preoperative assessment of nodal metastasis in esophageal cancer. J Surg Oncol 1996; 61: 214–217.Gołąb B. Anatomia układu chłonnego w zarysie – część szczegółowa. PZWL, Warszawa 1974; 52–53.Imauchi Y, Ito K, Takasago E, Nibu KI, Sugasawa M, Ichimura K. Stomal recurrence after total laryngectomy for squamous cell carcinoma of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126(1); 63–66.Mancuso AA, Maceri D, Rice D, Hanafee H. CT of cervical lymph node cancer. Am J Roentgenology 1981; 136(2): 381–385.Plaat RE, de Bree R, Kuik DJ, van den Berkel MWM, van Hattum AH, Snow GB, i wsp. Prognostic importance of paratracheal lymph node metastases. Laryngoscope 2005; 115: 894–898.Santoro R, Turelli M, Polli G. Primary carcinoma of the subglottic larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: 548–551.Szyfter W, Kruk-Zagajewska A, Borucki Ł, Gawęcki W, Milecki P. Wznowa wokół tracheostomy po całkowitym usunięciu krtani. Otolaryngol Pol 2006; 60(2): 149–155.Timon CV, Toner M, Conlon BJ. Paratracheal lymph node involvement in advanced cancer of the larynx, hypopharynx and cervical esophagus. Laryngoscope 2003; 113: 1595–1599.Weber RS, Marvel J, Smith P, Hankins P, Wolf P, Goepfert H. Paratracheal lymph node dissection for carcinoma of the larynx, hypopharynx and cervical esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108(1): 11–17.Yotakis J, Davris S, Kontozoglou T, Adamopoulos G. Evaluation of risk factors for stomal recurrence after total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1996; 21: 135–138.

Adres autora:Aleksandra Kruk-ZagajewskaKlinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UMul. Przybyszewskiego 4960-355 Poznań

Pracę nadesłano: 19.02.2008 r.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.