magazyn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNYSUPLEMENT VII ● CZERWIEC 2005 ● OTOLARYNGOLOGIA DZIECI¢CA

ISSN 1643-0050

Dr hab. med. Stanis∏aw Witold Kmita

● OBTURACYJNE ZABURZENIA ODDYCHANIA PODCZAS SNU U DZIECI

dr med. Magdalena ¸apienis,prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

● STRIDOR KRTANIOWY U DZIECIdr med. Lidia Zawadzka-G∏os, lek. Beata Zajàc,prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik

● OBIEKTYWIZACJA WSKAZA¡ DO ADENOTOMII NA PODSTAWIE BADA¡ ENDOSKOPOWYCH

dr med. Micha∏ Krawczyƒski, prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

● NOWE TENDENCJE W LECZENIU OPERACYJNYM MIGDA¸KÓW U DZIECI

prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska, dr med. Micha∏ Krawczyƒski,dr med. Jaros∏aw Andrzejewski, dr med. Anna Zakrzewska

3

Drodzy Czytelnicy

Otolaryngologia dzieci´ca zajmujewa˝ne miejsce w otolaryngologii.Ocenia si´, ˝e 40% pacjentów zg∏a-szajàcych si´ do leczenia w tej spe-cjalnoÊci to dzieci.

Wymagajà one nie tylko odmien-nych dawek leków, ale tak˝e wywa-˝onego podejÊcia do ró˝nych jedno-stek chorobowych, uwzgl´dnieniafaktu, ̋ e dziecko jest organizmem roz-wijajàcym si´, niedojrza∏ym, inaczejreagujàcym ni˝ doros∏y, ma nieu-kszta∏towane ostatecznie strukturyanatomiczne.

Leczenie dziecka powinno byçz jednej strony ograniczone w swojejinwazyjnoÊci, a z drugiej strony na ty-le skuteczne, aby nie skazywa∏o gona koniecznoÊç korzystania z opiekilaryngologicznej przez ca∏e ˝ycie.

XIV Dni Otolaryngologii Dzieci´cejodb´dà si´ w Poznaniu w dniach 2–4czerwca 2005 roku. W zamierzeniuOrganizatorów ma to byç okazjado zaprezentowania przeglàdu aktu-alnego stanu wiedzy w dziedzinie oto-laryngologii dzieci´cej, a tak˝e dys-kusji na najbardziej aktualne tematy,do której zapraszamy wszystkichzainteresowanych.

Mam nadziej´, ̋ e treÊç niniejszegoZeszytu, poÊwi´conego otolaryngolo-gii dzieci´cej, b´dzie dla Paƒstwa in-teresujàca.

Z powa˝aniem

prof. dr hab. med. Danuta GryczyƒskaPrzewodniczàca Sekcji Otolaryngologii Dzieci´cej

PTORL – ChGiSPrezes Polskiego TowarzystwaOtolaryngologów Dzieci´cych

Warszawa, czerwiec 2005 r.

W N U M E R Z E

TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢ ............ .......4prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

OBTURACYJNE ZABURZENIA ODDYCHANIA PODCZAS SNU U DZIECI ............ ..........................7dr med. Magdalena ¸apienis,prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

STRIDOR KRTANIOWY U DZIECI ............ .............15dr med. Lidia Zawadzka-G∏os, lek. Beata Zajàc,prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik

OBIEKTYWIZACJA WSKAZA¡ DO ADENOTOMIINA PODSTAWIE BADA¡ ENDOSKOPOWYCH ...22dr med. Micha∏ Krawczyƒski, prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

NOWE TENDENCJE W LECZENIU OPERACYJNYMMIGDA¸KÓW U DZIECI .................................. .....27prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska, dr med. Micha∏ Krawczyƒski, dr med. Jaros∏aw Andrzejewski,dr med. Anna Zakrzewska

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

O T O L A R Y N G O L O G I A D Z I E C I ¢ C A

SUPLEMENT VII ● CZERWIEC 2005

Komitet redakcyjny:redaktor naczelny – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskisekretarz redakcji – dr med. Agnieszka Strzemboszredaktor – mgr Gra˝yna Go∏àb

Patronat naukowy:Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie

Rada naukowa:przewodniczàcy: – prof. dr hab. med. Grzegorz Janczewski cz∏onkowie: – prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik– dr hab. med. Joanna Fruba– prof. dr hab. med. Teresa Goêdzik-˚o∏nierkiewicz– dr hab. med. in˝. Krzysztof Kochanek– prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz– prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk– prof. dr hab. med. Bo˝ena Tarchalska– prof. dr hab. med. Edward Zawisza

Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc

© Wydawca: Wydawnictwo EGERIA B. Krzeskaprzy wspó∏pracy

Adres korespondencyjny:Magazyn Otorynolaryngologiczny02-218 Warszawa 124, skr. poczt. 60

Wszelkie prawa zastrze˝one. Kopiowanie w cz´Êci lub w ca∏oÊcibez uzyskania zezwolenia wydawcy jest zabronione.Fotografia na ok∏adce – patrz strona 4.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY4

torskich, które w póêniejszych latach zaowocowa-∏y pracami habilitacyjnymi. G∏ównymi kierunkamiJego zainteresowaƒ by∏y zagadnienia audiologiii otiatrii dzieci´cej, a prace prezentujàce mi´dzyinnymi wyniki operacji tympanoplastycznychoparte na du˝ym materiale u dzieci i wyniki lecze-nia po przebytych antrotomiach (1967) wskazujàna Jego ogromne doÊwiadczenie chirurgicznew tej dziedzinie.

Prace Kmity nad fizjologià s∏uchu, a tak˝esmaku i w´chu, podejmowane we wspó∏pracy zT. Bystrzanowskà (1950-51), do dziÊ sà cytowane,podobnie jak badania nad dojrzewaniem odru-chów s∏uchowych u noworodków, niemowlàt i ma-∏ych dzieci (1956) oraz nad dojrza∏oÊcià odruchówb∏´dnikowych (1966). Inny obszar Jego zaintere-sowaƒ to anatomiczne badania nad rozwojemzatok u dzieci (1958). Warte uwagi sà równie˝ ba-dania (pionierskie w Polsce) nad radiodiagnostykàzapaleƒ uszu u dzieci (1963) oraz nad zastosowa-niem znieczulenia dotchawiczego w operacjachmigda∏ków (1962).

Stanis∏aw Witold Kmita urodzi∏ si´ 6 czerwca1909 roku w Warszawie, w rodzinie inteligenckiej.Âwiadectwo dojrza∏oÊci uzyska∏ w roku 1927. Pi´çlat póêniej (1932) ukoƒczy∏ studia na WydzialeLekarskim Uniwersytetu Warszawskiego. Bezpo-Êrednio po studiach odby∏ dwuletnià s∏u˝b´wojskowà w Szkole Podchorà˝ych SanitarnychRezerwy w Warszawie.

Prac´ zawodowà rozpoczà∏ w 1935 roku w Kli-nice Chorób Gard∏a, Nosa i Uszu UniwersytetuWarszawskiego, w której pracowa∏ do sierpnia1944 roku (do wybuchu powstania warszawskie-go). Bra∏ udzia∏ w obronie Warszawy, pracujàcw szpitalu polowym. Bra∏ tak˝e czynny udzia∏w bitwach nad Wartà i pod ¸odzià.

W okresie okupacji pracowa∏ w Klinice Otola-ryngologicznej Uniwersytetu Warszawskiego,niós∏ pomoc ludnoÊci cywilnej i cz∏onkom orga-nizacji podziemnej.

Po wyzwoleniu zwiàza∏ si´ z ¸odzià. W 1945roku rozpoczà∏ prac´ w Klinice Otolaryngologicz-nej Uniwersytetu ¸ódzkiego, póêniej AkademiiMedycznej, w charakterze adiunkta.

Otwarty przed wojnà przewód doktorskizakoƒczy∏ obronà w 1946 roku pracy pt. Leczeniez∏amaƒ koÊci nosowych. Habilitowa∏ si´ w 1953roku, przedstawiajàc rozpraw´ pt. Wp∏yw par ben-zyny na górne drogi oddechowe i narzàd w´chu.W roku 1955 powo∏ano go na stanowisko docentaprzy Katedrze Pediatrii, a w roku 1957 – w nowoutworzonym Klinicznym Oddziale OtolaryngologiiDzieci´cej AM.

Opublikowa∏ 51 prac, wyspecjalizowa∏ 11 oto-laryngologów, by∏ promotorem 3 przewodów dok-

TWORZYLI POLSKÑLARYNGOLOGI¢

STANIS¸AW WITOLD KMITA

(1909–1966)

5

By∏ aktywnym cz∏onkiem wielu towarzystwnaukowych, mi´dzy innymi Polskiego TowarzystwaOto-laryngologicznego, Polskiego TowarzystwaPediatrycznego i ¸ódzkiego Towarzystwa Nauko-wego, oraz komitetu redakcyjnego „Otolaryngo-logii Polskiej”.

Przyczyni∏ si´ do utworzenia w ¸odzi Szko∏ydla Dzieci èle S∏yszàcych. Zorganizowa∏ pierwszàPoradni´ Audiologicznà dla ¸odzi i województwa∏ódzkiego.

Cz∏owiek wielkiego formatu, znaczàca osobo-woÊç, znakomity lekarz, cieszàcy si´ ogromnàpopularnoÊcià wÊród pacjentów, Êwietny organi-zator. W ogólnym podsumowaniu mo˝na Go okre-Êliç jako twórc´ ∏ódzkiej szko∏y otolaryngologiidzieci´cej, która równolegle ze szko∏à warszawskàdocenta Danielewicza torowa∏a drog´ rozwojuotolaryngologii dzieci´cej w Polsce.

W przededniu Êmierci odda∏ do drukupierwszy na Êwiecie, znakomity Podr´cznik oto-laryngologii dzieci´cej, który do dziÊ nie straci∏na aktualnoÊci.

By∏ lekarzem, naukowcem, badaczem, alenade wszystko humanistà. Szanowa∏ ludzi, kocha∏dzieci – najbardziej te niepe∏nosprawne. Szcze-gólnà troskà otacza∏ dzieci z uszkodzonyms∏uchem.

Zawa∏ serca zaskoczy∏ Go w trakcie organi-zowania Konferencji Naukowej OtolaryngologiiDzieci´cej w Ciechocinku.

Zmar∏ w czerwcu 1966 roku, majàc zaledwie56 lat.

prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

Szanowni Czytelnicy

Dok∏adamy wszelkich staraƒ, aby„Magazyn Otorynolaryngologiczny”by∏ mo˝liwie jak najbardziej intere-sujàcy. Wraz z tym numerem nasze-go czasopisma otrzymaliÊcie Paƒ-stwo po raz wtóry ankiet´, któraw∏aÊnie temu celowi ma s∏u˝yç.

Zwracam si´ z proÊbà do wszyst-kich sta∏ych PT Czytelników, którzyjeszcze ankiety nie wype∏nili o po-Êwi´cenie chwili na zapoznanie si´z nià i jej wype∏nienie, a nast´pnieodes∏anie w za∏àczonej kopercie.

Prosz´ mieç na uwadze, ˝ejakkolwiek opracowaliÊmy ankiet´na u˝ytek redakcji to jednak opiniew niej wyra˝one b´dà w rzeczywi-stoÊci s∏u˝yç Paƒstwu.

Dzi´kuj´ bardzo wszystkim PTCzytelnikom za wspó∏prac´ w tymzakresie.

prof. dr hab. med. Antoni KrzeskiRedaktor Naczelny

Badanie

jest kon

sultowa

ne i nad

zorowan

e przez

Centrum

Badania

Opinii

Spo∏ecz

nej

A NK I

E TA

O ce n

a Ma g

a z yn u

Ot o r

y no l a

r y ng o

l o gi c z

n eg o

Kiedy r

obimy co

Ê dla ko

goÊ, ch

cielibyÊ

my wie

dzieç, c

zy ten k

toÊ jest

zadowo

lony z n

aszej pr

acy, ab

yÊmy

z tym w

i´kszà p

rzyjemn

oÊcià m

ogli kon

tynuowa

ç nasze

dzie∏o.

Wydaje

my dla

Paƒstw

a Maga

zyn Ot

orynolar

yngolog

iczny i

chcemy

si´ do

wiedzie

ç, w jak

im stop

niu

czasopis

mo spe∏

nia Paƒ

stwa oc

zekiwa

nia. Int

eresuje

nas prze

de wszys

tkim, cz

y jest p

rzydatne

w Paƒ

stwa

praktyce

zawodo

wej i ja

ka tema

tyka naj

bardziej

Paƒstw

a intere

suje.

Prosim

y zatem

o wype

∏nienie

niniejsz

ej ankiet

y, która

u∏atwi

nam nak

reÊliç w

izj´ fun

kcjonow

ania Ma

gazynu

w przys

z∏oÊci o

raz kier

unki roz

woju pi

sma. Gw

arantuje

my zach

owanie

anonim

owoÊci o

dpowia

dajàcym

.

Pragniem

y równi

e˝ doda

ç, ̋ e ode

s∏anie n

am wyp

e∏nione

j ankiet

y, gwar

antuje sp

e∏nienie

Paƒstw

a oczek

iwaƒ.

prof. dr

hab. me

d. Anton

i Krzesk

i

Redakto

r Naczel

ny

7

▲

Ju˝ w XIX wieku Hill zauwa˝y∏, ˝e dziecko,które Êpi niespokojnie, chrapie i ma bezdechypodczas snu, cz´sto jest ma∏o inteligentne, leni-we, skar˝y si´ na bóle g∏owy i powinno budziçszczególnà uwag´ lekarza szkolnego. Jednak do-piero w II po∏owie XX wieku stwierdzono, ˝ezwykle przyczynà takich dolegliwoÊci jest obtu-racja górnych dróg oddechowych.

Obturacyjne zaburzenia oddychania pod-czas snu obejmujà swoim spektrum wiele cho-rób o ró˝nym nat´˝eniu objawów – od chrapaniado zespo∏u bezdechów sennych wraz z upoÊle-dzeniem rozwoju fizycznego i intelektualnego.Bezdech senny (ang. apnea) to wyst´powanieprzerwy w wentylacji p∏uc. Wyró˝niamy bezde-chy obturacyjne, centralne i mieszane - ∏àczàcecechy obu rodzajów zaburzeƒ.

Bezdech obturacyjny (ang. obstuctive ap-nea) wyst´puje na skutek zamkni´cia górnychdróg oddechowych; w tym stanie mi´Ênie noso-gard∏a sà nieczynne, a mi´Ênie klatki piersioweji mi´Ênie przepony pozostajà czynne. U dzieciza nieprawid∏owe uwa˝a si´ wyst´powanie ka˝-dego bezdechu obturacyjnego, niezale˝nieod czasu jego trwania.

Bezdech centralny (ang. central apnea)wyst´puje podczas snu fizjologicznego u nie-mowlàt i dzieci, natomiast rzadko u doros∏ych.Jego przyczynà jest brak impulsów docierajà-cych z oÊrodkowego uk∏adu nerwowego; w tymstanie wszystkie mi´Ênie bioràce udzia∏ w od-dychaniu sà nieczynne. Obecnie uwa˝a si´, i˝kliniczne znaczenie bezdechów centralnychu dzieci nie jest zbyt du˝e, jeÊli nie pojawiajàsi´ one zbyt cz´sto, nie trwajà ponad 20 sekundi nie wspó∏istniejà z desaturacjà (zmniejszonewysycenie krwi t´tniczej co najmniej o 4%poni˝ej wartoÊci wyjÊciowej i trwajàce conajmniej 10 sekund), bradykardià (wolnà akcjàserca) i przebudzeniami. Przebudzenie (ang.arousal) nast´puje poprzez oÊrodkowe pod-wy˝szenie progu czuwania, które przywracakoordynacj´ ruchowà mi´Êni. W ten sposób

OBSTRUCTIVE SLEEP DISORDERED BREATHINGIN CHILDREN

Over the past ten years advancements in pediatricsleep medicine significantly increased the under-standing of obstructive sleep disordered breathing.It is characterized by snoring, noisy breathing,apnea, combination of hypoxemia, hypercapnia,sleep disturbances and daytime symptoms such asmouth breathing, abnormal behaviour. Continuity ofupper airway obstruction may lead to malocclusion,chest deformation and growth retardation. In severecases arrhythmia, right-sided heart failure, corpulmonale may be also noted. Adenotonsillar hyper-trophy is the most common cause of partial andcomplete airway obstruction during sleep. In theclinical practice, the line of therapy for children withobstructive symptoms based one patient’s history,the clinical findings and additional examinations.Polysomnography is recognized as the most usefullaboratory test to assess the presence and severity ofobstruction.

(Mag. ORL, 2005, SUPLEMENT VII, 7–13)

KEY WORDS: obstructive apnea, children, treatment

OBTURACYJNE ZABURZENIA ODDYCHANIA

PODCZAS SNU U DZIECIdr med. Magdalena ¸apienis, prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

Klinika Otolaryngologii,Audiologii i Foniatrii Dzieci´cejUniwersytetu Medycznego w ̧ odziul. Sporna 36/50, 91-738 ̧ ódêKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

PRACA RECENZOWANA

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY8

wywo∏ana hiperwentylacja wyrównuje wy-mian´ gazowà. Przebudzenie jest wa˝nymmechanizmem ochronnym organizmu prze-ciwko zaburzeniom oddychania podczas snu,poniewa˝ w czasie czuwania oddychanie ulegapoprawie (Marcus i in. 1992).

Obturacyjne zaburzenia oddychania, po-czàwszy od naj∏agodniejszego stanu obejmujà(Messner i in. 2000):

● pierwotne chrapanie – PS (ang. primarysnoring)

● zespó∏ oporu górnych dróg oddechowych– UARS (ang. upper airway resistance syndrome)

● zespó∏ obturacyjnych okresów sp∏ycone-go oddychania – OHS (ang. obstructive hypopnea syndrome)

● zespó∏ obturacyjnych bezdechów sen-nych – OSAS (ang. obstructive sleep apnea syndrome).

Pierwotne chrapanie jest ∏agodnà postaciàzaburzenia oddychania. Nocne chrapanie jestt∏umaczone niezdolnoÊcià oÊrodkowego uk∏adunerwowego (OUN) do generowania odpowied-niego napi´cia mi´Êniowego w stosunku do zw´-˝onej drogi oddechowej. W czasie badania poli-somnograficznego (PSG) utlenowanie krwi jestprawid∏owe, nie wyst´pujà bezdechy, okresysp∏yconego oddychania ani cz´ste przebudzenia.Opinie na temat przejÊcia tego stanu w zespó∏bezdechów sennych sà podzielone (Amer. Ac.Pediatr. 2002, Topol i in. 2001).

Zespó∏ oporu górnych dróg oddechowychrozpoznano dopiero 20 lat temu (Guilleminaulti in. 1996). Guilleminault zauwa˝y∏, ˝e niektórechrapiàce dzieci oddychajàce z du˝ym wysi∏kiem,przebudzajàce si´ podczas snu oraz prezentujàcew ciàgu dnia wszystkie nast´pstwa zaburzeƒ snui zaburzeƒ oddychania w nocy – nie mia∏y typo-wych wyników badaƒ PSG diagnostycznych dlaOSAS. Brakowa∏o w nich bezdechów, cz´Êciowejobturacji górnych dróg oddechowych (zmniejszo-nego o ponad 50% przep∏ywu powietrza trwajà-cego 4–6 sekund) i zaburzenia wymiany gazów(tlenu i dwutlenku w´gla) (Guilleminault i in.1996, Greene i in. 1997).

Zespó∏ obturacyjnych okresów sp∏yconegooddychania charakteryzuje si´ obturacyjnymiokresami sp∏yconego oddychania, bez bezde-chów, w ciàgu zaÊ dnia nast´pstwami patolo-gicznego oddychania podczas snu.

Zespó∏ obturacyjnych bezdechów sennychjest najlepiej poznanym zespo∏em spoÊród oma-wianych 4 zaburzeƒ oddychania. OSAS to po∏à-czenie przed∏u˝ajàcych si´ epizodów cz´Êciowejobturacji górnych dróg oddechowych i przejÊcio-

wych bezdechów obturacyjnych, które zaburzajàprawid∏owà wentylacj´ podczas snu, powodujàchipoksemi´ i hiperkapni´, oraz prawid∏owy prze-bieg snu – wywo∏ujàc przebudzenia (Guillemi-nault i in. 1996, Rosen 1996, Greene i in. 1997,¸apienis i in. 2003, Gryczyƒska 2004). Objawomwyst´pujàcym w nocy towarzyszà powik∏aniarozwoju psychofizycznego dziecka.

U dzieci cz´sto rozpoznaje si´ OSAS, gdyw badaniach PSG:

● AOI (ang. apnea obstructive index, indeks obturacyjnych bezdechów) >1

● AOHI (ang. apnea obstructive hypopnea index, indeks obturacyjnych bezdechów i epizodów cz´Êciowej obturacji górnychdróg oddechowych) ≥5

● minSpO2 (minimalne utlenowanie krwi t´tniczej) ≤92% (95%)

● koƒcowowydechowe ciÊnienie parcjalne CO2 jest podwy˝szone ponad 45 mmHg i trwa ponad 60% snu (Powajbo i in. 1999).

U dzieci najcz´stszà przyczynà obturacji sàprzeroÊni´te migda∏ki, które zmniejszajà prze-strzeƒ gard∏a. Do 7. roku ˝ycia odbywa si´najbardziej dynamiczny rozwój pierÊcieniaWaldeyera, a zw∏aszcza migda∏ków podnie-biennych i gard∏owego. Migda∏ki te, le˝àcena skrzy˝owaniu drogi oddechowej i pokarmo-wej, poprzez wiele reakcji zachodzàcych mi´-dzy antygenami wziewnymi i pokarmowymi,przystosowujà uk∏ad immunologiczny dzieckado otaczajàcego Êwiata. W wyniku licznych re-akcji z antygenami migda∏ki zwi´kszajà swojàobj´toÊç, zmieniajà budow´ anatomicznà, hi-stologicznà oraz funkcj´ immunologicznà(Rosen 1996, Zieliƒski i in. 1997, Marcus2000). Z tego powodu adenotonsillektomia jestu dzieci leczeniem z wyboru.

Leczenie obturacyjnych zaburzeƒ oddycha-nia podczas snu u dzieci mo˝na podzieliç na dwiegrupy:

● leczenie chirurgiczne– adenotonsillektomia– inne zabiegi

● leczenie zachowawcze– za pomocà aparatów (CPAP, ang. conti-nuous positive airway pressure) i BiPAP (ang. bi-level positive airway pressure)– inne.

LECZENIE CHIRURGICZNE

AdenotonsillektomiaZe wzgl´du na to, ˝e adenotonsillektomia

jest leczeniem z wyboru, ka˝dy inny zabieg

9

▲

chirurgiczny powinno si´ rozpatrywaç wtedy, gdynie uzyskano efektu leczniczego po jej zastosowa-niu. Poleca si´ jà tak˝e jako jeden z etapów lecze-nia obturacyjnych zaburzeƒ oddychania w czasiesnu u dzieci z zespo∏em Downa i u dzieci oty∏ych(Marcus 2000).

Inne zabiegi chirurgicznePodejmuje si´ je zw∏aszcza u doros∏ych, ze

wzgl´du na choroby towarzyszàce, które nasila-jà zaburzenia oddychania w czasie snu. Do tejgrupy zabiegów zalicza si´:

● UPPP (ang. uvulopharyngopalatoplasty) – zabieg polegajàcy na usuni´ciu nad-miaru b∏ony Êluzowej bocznych Êcian gard∏a i ∏uków podniebienno-gard∏owychbez naruszania warstwy mi´Êniowej

● plastyk´ j´zyka (polegajàcà na redukcji masy j´zyka, usuni´ciu migda∏ka j´zyko-wego lub zmianie po∏o˝enia j´zyka)

● tracheotomi´● septoplastyk´● usuwanie zmian patologicznych (poli-

pów, cyst, guzów) z jamy nosa (Zieliƒskii in. 1997, Marcus 2000).

Leczenie zachowawczeW ramach leczenia zachowawczego u dzieci

stosuje si´ CPAP i BiPAP, tlen, aparat ortodon-tyczny oraz post´powanie wspomagajàce.

● CPAP i BiPAPTerapia przy zastosowaniu aparatów CPAP

i BiPAP polega na mechanicznym udro˝nieniunosogard∏a przez utrzymywanie dodatniegociÊnienia w górnych drogach oddechowych.Aparat po∏àczony jest poprzez mask´ z uk∏ademoddechowym chorego. Aparat BiPAP ró˝ni si´od aparatu CPAP tym, ˝e generuje ni˝sze ciÊnie-nie podczas wydechu, u∏atwiajàc choremuwydech (Zieliƒski i in. 1997, Messner i in. 2000).

● Aparat ortodontycznySpecjalny aparat zak∏ada si´ do jamy ustnej,

zabezpieczajàc go przed opadaniem i cofaniemsi´ ˝uchwy lub zapadaniem si´ j´zyka.

● Dzia∏ania wspomagajàcePodczas leczenia obturacyjnych zaburzeƒ

oddychania zaobserwowano wspomagajàcedzia∏anie takich czynników, jak unikanie dymutytoniowego, alergenów i ska˝enia Êrodowiska,redukcja masy cia∏a u dzieci oty∏ych, leczenietowarzyszàcego zapalenia zatok i nosa (Brunettei in. 2001).

POST¢POWANIE Z CHORYM DZIECKIEM

Zadaniem otolaryngologa jest ustaleniemiejsca i mechanizmu powstawania obturacjina podstawie zebranego wywiadu, badaniaprzedmiotowego, wyników badaƒ diagnostycz-nych wykonanych podczas czuwania i snudziecka, co ma na celu w∏àczenie odpowiedniegoleczenia.

WywiadWywiad powinien obejmowaç informacje

ogólne dotyczàce uzyskiwanych wyników wnauce, mo˝liwoÊci koncentracji, zachowywaniasi´ dziecka w ciàgu dnia itp.

Objawy ogólne. Zaobserwowano, ˝e dziecistarsze z zaburzeniami oddychania zg∏aszajàporanne bóle g∏owy (Kawashima i in. 1999),a dzieci ma∏e cz´sto po przebudzeniu sà poiryto-wanie. SennoÊç cz´Êciej wyst´puje u dzieci star-szych, u dzieci z nasilonymi objawami obturacji,chrapiàcych przez ca∏à noc, oty∏ych (Marcus i in.1996, Sanchez-Armengol i in. 2001). Wyjàtkowozdarza si´ poni˝ej 5. roku ˝ycia.

Zaburzenia emocjonalno-poznawcze. Dzieciz obturacyjnymi zaburzeniami oddychania cz´stosà uwa˝ane za szczególnie trudne. Zaburzeniazachowania przyjmujà u nich ró˝ne postacie, po-czàwszy od nadpobudliwoÊci, buntowniczoÊcii agresji, a skoƒczywszy na nadmiernej nieÊmia∏o-Êci, apatii i tzw. patologicznym wy∏àczeniu (Che-rvin i in. 2001, Gozal i in. 2001, Sadeh i in. 2002).

Koncentracja. Wi´kszoÊç dzieci z nasilonymiobjawami zaburzeƒ oddychania wykazuje zmniej-szonà zdolnoÊç koncentracji. Przyczynia si´ todo gorszego zapami´tywania, powoduje trudnoÊciw nauce. Uzyskiwany przez te dzieci wskaênik IQjest cz´sto ni˝szy od przeci´tnego (Blunden i in.2000, Marcus 2000, Sadeh i in. 2002).

Szczegó∏owe informacje na temat sposobuspania i oddychania podczas snu. Dzieci zwykleÊpià niespokojnie, cz´sto zmieniajà pozycj´ cia∏ai miejsce w ∏ó˝ku. Najcz´Êciej le˝à z wyprostowa-nà, wyciàgni´tà szyjà, otwartymi ustami i wysu-ni´tà ˝uchwà (taka pozycja umo˝liwia popraw´dro˝noÊci dróg oddechowych). Charakterystycznedla wi´kszoÊci dzieci jest chrapanie i bezdechysenne opisywane równie˝ jako d∏awienie si´, za-tykanie, duszenie. Zaburzenia oddychania prawieu wszystkich dzieci wywo∏ujà wzmo˝ony wysi∏ekoddechowy w czasie snu, co przyczynia si´ do wy-st´powania zwi´kszonej potliwoÊç (Zieliƒski i in.1997, Capper i in. 2001).

Wszystkie objawy zaburzeƒ oddychania nasi-lajà si´ znacznie w czasie infekcji, m.in. ze wzgl´-du na obrz´k tkanek i zaleganie wydzieliny.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY10

Do tej pory nie uda∏o si´ stworzyç ankiety,która umo˝liwia∏aby rozpoznanie obturacyjnegozaburzenia oddychania podczas snu. Ma∏a czu-∏oÊç i swoistoÊç badania przedmiotowego wyni-ka z tego, ˝e (Am. Ac. Pediatr. 2002, Brouillettei in. 2002): g∏oÊnoÊç chrapania nie koreluje zestopniem obturacji; obturacje zwiàzane z fazàsnu REM (ang. rapid eye movement – fazà snuaktywnego z szybkimi ruchami ga∏ek ocznych)u dzieci przypadajà na okres wczesnych godzinrannych, kiedy cz∏onkowie rodziny Êpià; g∏ów-nymi zaburzeniami oddychania wyst´pujàcymiu dzieci sà okresy sp∏yconego oddychania i desa-turacje, a nie bezdechy; te same objawy zabu-rzeƒ oddychania podczas snu u dzieci sà od-miennie oceniane przez rodziców; wyst´pujezmiennoÊç objawów ka˝dej nocy; nast´puje na-silenie objawów przy infekcji.

Mimo tych trudnoÊci wywiad mo˝e pomócw okreÊleniu nat´˝enia zaburzeƒ oddychaniapodczas snu i towarzyszàcych powik∏aƒ i z tegowzgl´du stanowi wa˝nà cz´Êç diagnostyki.

Badanie przedmiotowe W badaniu przedmiotowym nale˝y uwzgl´d-

niç:Ogólne badanie g∏owy i szyi pod kàtem

zaburzeƒ twarzoczaszki i wyst´powania twarzyadenoidalnej. Nieprawid∏owoÊci budowy w ob-r´bie twarzoczaszki przyczyniajà si´ do znacz-nych zaburzeƒ oddychania (Rosen 1996, Powaj-bo i in. 1999, Kawashima i in. 2002). Zalicza si´do nich najcz´Êciej: zw´˝one nosogard∏o, wyso-ko wysklepione podniebienie twarde, wyd∏u˝onepodniebienie mi´kkie, niedorozwój ˝uchwyi szcz´ki, cofni´cie ̋ uchwy, powi´kszenie j´zyka.

Badanie otorynolaryngologiczne, majàcena celu okreÊlenie stanu migda∏ków i nieprawi-d∏owoÊci anatomicznych powodujàcych zabu-rzenia oddychania w górnych drogach odde-chowych lub im sprzyjajàcych. Strukturalneprzyczyny obturacyjnych zaburzeƒ oddychaniapodczas snu mogà si´ znajdowaç na jednym lubna kilku poziomach górnych dróg oddechowych(nos, gard∏o, krtaƒ). Cz´sto miejsce obturacji jestÊciÊle zwiàzane z wiekiem dziecka.

U noworodków najcz´stszymi przyczynamiobturacyjnych zaburzeƒ oddychania sà: wiotkoÊçkrtani, obustronne pora˝enie fa∏dów g∏osowych,zw´˝enie nozdrzy przednich, zaroÊni´cie noz-drzy tylnych (˚ebrak i in. 1996, Hortaling i in.1999).

U dzieci zdrowych w wieku 3–5 lat podsta-wowà rol´ w powstawaniu zaburzeƒ oddychaniaodgrywajià przeroÊni´te migda∏ki (Balcerzak2001). W obturacyjnych bezdechach sennych

zasadniczà rol´ odgrywajà migda∏ki podniebien-ne. Szczególnie istotna jest odleg∏oÊç mi´dzy ichbiegunami dolnymi, a tak˝e ich ruchomoÊçi kszta∏t, natomiast wielkoÊç migda∏ków mamniejsze znaczenie (Greek i in. 1997, Marcus2000). Równie˝ migda∏ek gard∏owy ma ograni-czony wp∏yw na powstawanie bezdechów obtu-racyjnych.

Inne patologie mogàce si´ ujawniç w ka˝-dym wieku to: skrzywienie przegrody nosa, po-lipy nosa (u dzieci cz´sto wià˝àce si´ z mukowi-scydozà), guzy upoÊledzajàce dro˝noÊç górnychdróg oddechowych (naczyniaki, ch∏oniaki, po-tworniaki lub przepukliny mózgowe) (Powajbo1999).

Ogólne badanie pediatryczne, wykrywajàcepowik∏ania zwiàzane z obturacyjnym zaburzeniemoddychania i chorobami wspó∏istniejàcymi.

W badaniu tym nale˝y zwróciç uwag´ na bu-dow´ cia∏a dziecka, gdy˝ zaburzenia oddychaniacz´sto sà powodem opóênienia kolejnych etapówrozwoju fizycznego, m.in. majà wp∏yw na roz-miary klatki piersiowej i twarzy oraz mas´i wzrost cia∏a (Carroll 1992, Sobala 1996, Owens2001). Zbyt ma∏a masa cia∏a jest spowodowa-na przez wiele czynników, gdy˝ dzieci ze znacz-nym przerostem migda∏ków m´czà si´ podczasjedzenia, majà gorszy apetyt i trudnoÊci w po∏y-kaniu. Wzmo˝enie wysi∏ku oddechowego pod-czas snu przyczynia si´ do zwi´kszonego wydat-ku energetycznego zwiàzanego z oddychaniem.Opóênienie wzrostu jest spowodowane niedotle-nieniem organizmu podczas snu i znacznymzmniejszeniem iloÊci snu g∏´bokiego, podczasktórego jest wydzielany hormon wzrostu (Bar1999, Nieminen 2002).

CHOROBY WSPÓ¸ISTNIEJÑCE

Stwierdzono, ˝e wiele chorób wspó∏istniejà-cych wp∏ywa w ró˝nym stopniu na zaburzeniaoddychania.

Oty∏oÊç. Przy oty∏oÊci zaburzenia oddycha-nia sà powodowane przez wiele czynników(Marcus 1996, Sánchez-Armengol i in. 2001).Najwa˝niejsze to: zwi´kszona iloÊç tkankit∏uszczowej i mi´Êniowej na bocznej i tylnejÊcianie gard∏a oraz na podniebieniu mi´kkim,a tak˝e nasilona sk∏onnoÊç do zapadania si´górnych dróg oddechowych. Inne przyczyny tozmniejszona podatnoÊç klatki piersiowej naodkszta∏cenia oraz oty∏y brzuch, dog∏owowoprzesuwajàcy przepon´, zw∏aszcza gdy dzieckole˝y na plecach. W takiej pozycji nast´pujeznaczne zmniejszenie pojemnoÊci p∏uc i pogor-szenie saturacji.

11

▲

Choroby nerwowo-mi´Êniowe. Dzieciz chorobà nerwowo-mi´Êniowà (np. z ogólnymzmniejszeniem napi´cia mi´Êniowego, pora˝e-niem mózgowym, dystrofià mi´Êniowà), w wy-niku zwiotczenia mi´Êni gard∏a, upoÊledzeniafunkcji motorycznych i przemieszczenia j´zykaku ty∏owi oraz nieodpowiedniej kontroli wydzie-lania Êliny, prezentujà wszystkie objawy zabu-rzeƒ oddychania podczas snu (Marcus 2000,Am. Ac. Pediatr. 2002, Seddon 2003).

Inne (niedoczynnoÊç tarczycy, myelomeningo-coele, achondroplazja, zespó∏ Downa). TrudnoÊcizdiagnozowania obturacyjnych zaburzeƒ oddycha-nia na podstawie oceny wielkoÊci migda∏ków (ma∏aczu∏oÊç i swoistoÊç badania) ∏àczy si´ z patofizjo-logià tej choroby, która jest wynikiem zarównoczynników strukturalnych, jak i neuromi´Ênio-wych. U wi´kszoÊci dzieci z obturacjà przerost mig-da∏ków odgrywa jednak g∏ównà rol´, dlatego te˝w badaniu przedmiotowym ich ocena powinna byçcz´Êcià przesiewowego testu w kierunku istnieniaobturacyjnych zaburzeƒ oddychania podczas snu.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W CZASIE CZUWANIA DZIECKA

Do badaƒ tych zalicza si´:● zdj´cia RTG; boczne zdj´cie rentgenow-

skie obejmujàce g∏ow´ i szyj´ umo˝liwiaocen´ m.in. migda∏ka gard∏owego, pod-niebienia mi´kkiego, j´zyka (Rosen 1996,Hortaling 1999)

● TK, MR; zdj´cia te wykonywane w pro-jekcji bocznej zwykle s∏u˝à za podstaw´ do pomiarów rentgenoencefalometrycz-nych oraz do obiektywnej oceny stosun-ków anatomicznych elementów kostnychi mi´kkich twarzoczaszki (Rosen 1996,Hortaling 1999, Balcerzak 2001)

● obiektywne badania czynnoÊciowe:– badanie fibroskopowe– badania rynomanometryczne.

Stwierdzono, ˝e ˝adne z badaƒ przeprowa-dzonych w czasie czuwania dziecka nie pozwalana rozpoznanie, w sposób niebudzàcy wàtpliwo-Êci, obturacyjnych zaburzeƒ oddychania u dzieci(Przyby∏owski 1999).

BADANIA DIAGNOSTYCZNEWYKONYWANE PODCZAS SNU DZIECKA

W 1994 roku The American Sleep DisorderAssociation zaproponowa∏o czteropoziomowysystem kwalifikacji sprz´tu monitorujàcego

chorych podejrzanych o zaburzenia oddychaniapodczas snu (Âcierski i in. 1999).

Poziom IBadanie PSG wykonywane w laboratorium

snu, polegajàce na rejestracji procesów zacho-dzàcych w czasie snu.

1. Analizy snu dokonuje si´ na podstawiedanych: z elektroencefalogramu (EEG – zapisczynnoÊci bioelektrycznej mózgu), elektrookulo-gramu (EOG – rejestracja poziomych i piono-wych ruchów ga∏ek ocznych), elektromiogramu(EMG – rejestracja zjawisk elektrycznych zacho-dzàcych w mi´Êniach).

2. CzynnoÊç oddechowa jest monitorowa-na za pomocà zapisu przep∏ywu powietrza przezdrogi oddechowe, ruchów oddechowych klatkipiersiowej i brzucha, odg∏osów oddechowych,wysycenia krwi t´tniczej tlenem, ciÊnieniaw prze∏yku oraz zawartoÊci dwutlenku w´gla.

3. Pomiar ciÊnienia t´tniczego jest dokony-wany z zastosowaniem standardowego mankie-tu lub metodà „beat to beat”, czyli z wykorzysta-niem czujnika umieszczonego w mankiecie wo-kó∏ palca.

4. Pomiar ciÊnienia w jednej trzeciej dolnejcz´Êci prze∏yku nie wchodzi w sk∏ad rutynowegobadania PSG. Badanie wykonuje si´ za pomocàcewnika zakoƒczonego balonem lub innegoprzetwornika ciÊnienia. Jest on najdok∏adniej-szym, ale inwazyjnym sposobem pomiaru wysi∏-ku oddechowego.

5. W niektórych przypadkach koniecznejest monitorowanie st´˝enia CO2. Stosuje si´przezskórny pomiar st´˝enia CO2 we krwi lubpomiar zawartoÊci CO2 w powietrzu wydycha-nym.

Badanie PSG umo˝liwia przeprowadzenieszerokiej diagnostyki zarówno w zakresie pato-logii snu zwiàzanego z zaburzeniami oddycha-nia, jak i zró˝nicowania zaburzeƒ oddychania(PS, OSAS). Pozwala tak˝e na: wykrycie obtura-cyjnych hipowentylacji, hiperkapni, okreÊlenieprzyczyn hipoksemii, odró˝nienie bezdechówcentralnych od obturacyjnych, oddzielenie prze-budzeƒ zwiàzanych z zaburzeniami oddychaniai ruchami koƒczyn od przebudzeƒ spontanicz-nych, ocen´ skutecznoÊci zastosowanego lecze-nia zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego(Przyby∏owski 1999, Scholie i in. 2001, Brouil-lette i in. 2002).

American Thoracic Society Consensus State-ment on Standards and Indications for Cardio-pulmonary Sleep Studies in Children opubliko-wa∏o wskazania do wykonywania badaƒ PSGu dzieci (Rosen 1996, Hortaling i in. 1999).

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY12

Sà to:● postawienie ostatecznego rozpoznania

co do wyst´powania i nasilenia OSAS● rozró˝nienie ∏agodnego chrapania od

chrapania patologicznego, zwiàzanego z cz´Êciowymi lub ca∏kowitymi obtura-cjami, hipoksemià, hiperkapnià i przebu-dzeniami

● wyst´powanie objawów, dla których nieznajduje si´ przyczyn (np. sennoÊç wciàgu dnia, przebudzenia w nocy, serce p∏ucne, zmniejszone masa cia∏a i wzrost,policytemia)

● wspó∏istnienie u dzieci z zaburzeniami oddychania podczas snu chorób zwi´k-szajàcych ryzyko wystàpienia zespo∏u OSAS lub chorób oÊrodkowego uk∏adu nerwowego

● zwi´kszone ryzyko powik∏aƒ oko∏o- i po-operacyjnych u dzieci z OSAS

● zaburzenia oddychania u dzieci do 2. ro-ku ˝ycia

● monitorowanie leczenia aparatami CPAPlub BiPAP.

Stosowanie w badaniach PSG drogiego,specjalistycznego sprz´tu, koniecznoÊç moni-torowania oddechu podczas nocy oraz udzia∏wyszkolonego personelu uwa˝ane sà za niedo-godnoÊci. Przyczyniajà si´ one do tego, ̋ e wcià˝zbyt ma∏o oÊrodków jest przygotowanychdo diagnozowania dzieci. Wià˝e si´ to z d∏ugimokresem oczekiwania na badanie. Uwzgl´d-niwszy zarówno wady, jak i zalety badaƒ PSGwykonywanych podczas snu w nocy, nazywa si´je powszechnie w diagnostyce medycznej udoros∏ych nieocenionym, z∏otym standardem(Rosen 1999, Schechter 2002).

Poziom IIBadanie PSG wykonywane w warunkach do-

mowych w niektórych przypadkach.

Poziom IIIZastosowanie urzàdzeƒ, które nie monitoru-

jà parametrów snu zwiàzanych z jego fizjologià,a jedynie zaburzenia oddychania, prac´ serca,saturacj´ krwi t´tniczej oraz pozycj´ cia∏a (m.in.zestawy monitorujàce MESAM i POLYMESAM).

Zestaw MESAM IV s∏u˝y do rejestracji czte-rech parametrów (Âcierski i in. 1999): cz´stoÊciakcji serca, odg∏osów oddechowych znad okolicykrtani, utlenowania krwi t´tniczej i pozycji cia∏a.

W zestawie POLYMESAM dodatkowo okre-Êlane sà: ruchy oddechowe klatki piersioweji brzucha, przep∏yw powietrza przez jam´ ustnài nos oraz aktywnoÊç ruchowa.

Chorzy z objawami o umiarkowanym nat´˝e-niu i wskaênikami o granicznych wartoÊciach sàkwalifikowani do szerokiej diagnostyki w laborato-rium PSG. Post´puje si´ tak dlatego, gdy˝ na pod-stawie tylko badania PSG nie mo˝na odpowiedzieçna wszystkie pytania, jakie si´ wià˝à z zaburzenia-mi oddychania podczas snu (Przyby∏owski 1999,Am. Ac. Pediatr. 2002, Schechter 2002).

Poziom IVDokonywanie pomiarów (jednego lub dwóch

parametrów) takimi metodami, jak: pulsoksy-metria (w tym pulsoksymetria nocna z rozk∏a-dem poszczególnych zakresów saturacji w czasiemonitorowania); zapis EKG metodà Holtera;ciàg∏y pomiar ciÊnienia t´tniczego; nagrywanieodg∏osów znad tchawicy i rejestracja aktywnoÊciruchowej podczas snu.

Badania z poziomu IV majà zbyt ma∏à czu-∏oÊç (71 do 94%) i niewystarczajàcà swoistoÊç(29 do 80%), aby umo˝liwia∏y odró˝nienie PSod OSAS oraz bezdechów centralnych od obtu-racyjnych. Wysoki procent otrzymywanychwyników fa∏szywie pozytywnych (50–75%) i fa∏-szywie negatywnych (73–88%) ogranicza ichstosowanie jako samodzielnych metod badaw-czych (Am. Ac. Pediatr. 2002, Schechter 2002).

Dzi´ki rozwojowi nauki i techniki pojawiajàsi´ coraz to doskonalsze metody diagnostyczne,które wzbogacajàc badania przedmiotowe ipodmiotowe, pomagajà otorynolaryngologompostawiç w∏aÊciwe rozpoznanie. WÊród nichbadanie PSG jako jedyne daje mo˝liwoÊç pe∏-nego rozpoznania obturacyjnych zaburzeƒ oddy-chania oraz oceny ich wp∏ywu na zmiany orga-niczne i przebieg snu u dzieci. Pulsoksymetrianocna mo˝e zaÊ stanowiç jedynie test przesie-wowy dla pacjentów z zaburzeniami oddychaniaw czasie snu, pomocny w ich kwalifikacji dobadania PSG (¸apienis 2004). ●

13

PIÂMIENNICTWO

– American Academy of Pediatrics (2002) Clinical practice guide-line: Diagnosis and management of childhood obstructive sleepapnea syndrome. Pediatrics 109 (4), 704-712.

– Balcerzak J. (2001) Chrapanie – dokuczliwa przypad∏oÊç czy zwiastun zespo∏u chorobowego? Terapia 1, 32-34.

– Bar A., Tarasiuk A., Segev Y., Phillip M., Tal A. (1999) The effectof adenotonsillectomy on serum insulin-like growth factor-I andgrowth in children with obstructive sleep apnea syndrome. J. Pediatr. 135, 76-80.

– Blunden S., Lushington K., Kennedy D., Martin J., Dawson D. (2000) Behaviour and neurocognitive performance in children aged 5-10 years who snore compared to controls. J. Clin. Exp. Neuropsychol. 22 (5), 554-568.

– Brouillette R.T., Nixon G.M. (2002) Diagnostic techniques for obstructive sleep apnea: is polysomnography necessary? Ped. Respir. Rev. 3, 18-24.

– Brunette L., Lospalluti M.L., Pietrafesa A., Fanelli M. (2001) Pre-valence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1,207 children of Southern Italy. Chest 120, 1930-1935.

– Capper R., Canter R.J. (2001) A comparison of sleep quality in normal children and children awaiting (adeno)tonsillectomy forrecurrent tonsillitis. Clin. Otolaryngol. 26, 43-46.

– Carroll J.L., Loughlin G.M. (1992) Diagnostic criteria for ob-structive sleep apnea syndrome in children. Pediatric Pulmono-logy 14, 71-74.

– Chervin R., Archbold H. (2001) Hyperactivity and polsomnogra-phic findings in children evaluated for sleep-disordered bre-athing. Sleep 24 (3), 313-320.

– Gozal D., Wang M., Pope D. W. (2001) Objective sleepiness me-asures in pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 108 (3),693-697.

– Greene M.G., Carroll J.L. (1997) Consequences of sleep-disorde-red breathing in childhood. Curr. Opin. Pul. Med. 3, 456-463.

– Gryczyƒska D., ¸apienis M., Powajbo K., Krawczyƒski M. (2004)Obturacyjne zaburzenia oddychania podczas snu w populacji wieku rozwojowego. Otolaryngol. Pol. 1, 227-231.

– Guilleminault Ch., Pelayo R., Leger D., Clerk A., Bocian R.C.Z. (1996) Recognition of sleep-disordered breathing in children. Pediatrics 98 (5), 871-882.

– Hortaling A.J., Stankiewicz J.A. (1999) Otolaryngologia dzie-ci´ca. Via Media, Gdaƒsk.

– Kawashima S., Niikuni N., Lo Ch-H., Kohno M., Nakajima I., Kasaka M. (1999) Clinical findings in Japanese children with obstructive sleep apnea syndrome: Focus on dental findings. J.Oral Science 41 (3), 99-103.

– Kawashima S., Peltomäki T., Sakata H., Mori K., Happonen R-P.,Running O. (2002) Craniofacial morphology in preschool chil-dren with sleep-related breathing disorder and hypertrophy of tonsils. Acta Pediatr. 91, 71-77.

– ¸apienis M. (2004) Analiza wybranych badaƒ diagnostycznych w obturacyjnych zaburzeniach oddychania podczas snu u dzieci.Praca doktorska.

– ¸apienis M., Gryczyƒska D., Powajbo K. (2003) Zastosowanie badaƒ polisomnograficznych (PSG) w diagnostyce bezdechów sennych u dzieci. Klin. Pediatr. 11 (1), 9-11.

– Marcus C.L. (2000) Pathophysiology of childhood obstructive sleep apnea: current concepts. Respir. Physiol. 119, 143-154.

– Marcus C.L. (2000) Sleep-disordered breathing in children.Curr. Opin. Ped. 12, 208-212.

– Marcus C.L., Curtis S., Koerner C.B., Joffe A., Serwint J.R., Loughlin G.M. (1996) Evaluation of pulmonary function and polysomnography in obese children and adolescents. Ped. Pulmonol. 21, 176-183.

– Marcus C.L., Omlin K.J., Basinki D.J., Bailey S.L., Rachal A.B., von Pechmann W.S., Keens T.G., Davidson Ward S.L. (1992) Normal polysomnographic values for children and adolescents. Am. Rev. Respir. Dis. 146, 1235-1239

– Messner A.H., Pelayo R. (2000) Pediatric sleep-related breathing disorders. Am. J. Otolaryngol. 21, 98-107.

– Nieminen P., Löppönen T., Tolonen U., Lanning P., Knip M., Löppönen H. (2002) Growth and biochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea. Pediatrics 109 (4), pp. e55.

– Owens J.A. (2001) The practice of pediatric sleep medicine: re-sults of a community survey. Pediatrics 108 (3), e51.

– Powajbo K., Gryczyƒska D. (1999) Zespó∏ bezdechu sennego u dzieci. Klin. Pediatr. 7 (3), 328-330.

– Przyby∏owski T. (1999) Podstawy rozpoznania i leczenia zabu-rzeƒ oddychania w czasie snu. Lekarz 6, 12-18.

– Rosen C.L. (1999) Clinical features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome in otherwise healthy children. Pedia-tric Pulmonology 27, 403-409.

– Rosen C.L. (1996) Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) inchildren: diagnostic challenges. Sleep 19 (10), S274-S277.

– Sadeh A., Gruber R., Raviv A. (2002) Sleep, neurobehavioural functioning, and behavior problems in school age children. Child Develop. 73 (2), 405-417.

– Sánchez-Armengol A., Fuentes-Pradera M.A., Capote-Gil F., Cano-Gómez S., Carmona-Bernal C., Castillo-Gómez J. (2001) Sleep-related breathing disorders in adolescents aged 12 to 16 years. Chest 119, 1393-1400.

– Schechter M. (2002) Technical report: Diagnosis and manage-ment of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 109 (4), pp. e69.

– Scholle S., Zwacka G. (2001) Arousal and obstructive sleep apnea syndrome in children. Clin. Neurophysiol. 112, 984-991.

– Seddon P.C., Khan Y. (2003) Respiratory problems in children with neurological impairment. Arch. Dis. Child. 88, 75-78.

– Sobala M. (1996) Wp∏yw upoÊledzonej dro˝noÊci nosa na cechy metryczne cz´Êci twarzowej g∏owy i klatki piersiowej. Ped. Prakt. 4 (3), 307-317.

– Âcierski W., Namys∏owski G., Nowiƒska E., Pietruszek P. (1999) Skryningowa ocena zaburzeƒ oddechowych w czasie snu udzieci urzàdzeniem PolyMesam. Nowa Pediatria 17, 185-187.

– Topol H.I., Brooks L.J. (2001) Follow-up of primary snoring in children. J. Pediatr. 138, 291-293.

– Zieliƒski J., Koziej M., Maƒkowski M. (1997) Zaburzenia oddy-chania w czasie snu. PZWL, Warszawa.

– ˚ebrak J., Pogorzelski A., Pawlik J. (1996) Zaburzenia dro˝noÊci dróg oddechowych u dzieci – od objawów do rozpoznania. Klin. Pediatr. 4 (3), 20-23.

15

▲

DEFINICJA STRIDORU

Stridor oddechowy jest zawsze objawem,a nie jednostkà chorobowà. Jest dêwi´kiem, któ-ry powstaje na skutek wibracji tkanek i turbu-lentnego przep∏ywu powietrza przez zw´˝oneÊwiat∏o dróg oddechowych. Nigdy nie wyst´pujew warunkach prawid∏owych, jest objawem pa-tologicznym, a jego obecnoÊç Êwiadczy o upo-Êledzeniu dro˝noÊci dróg oddechowych. Ocenatakich cech charakterystycznych stridoru, jakwysokoÊç, g∏oÊnoÊç, faza oddechowa, pozwalawst´pnie ustaliç prawdopodobne miejsce zw´-˝enia drogi oddechowej. Stridor mo˝e mieç cha-rakter wdechowy, wdechowo-wydechowy lubwydechowy, mo˝e byç wysoko- lub niskotonowy,wilgotny lub suchy. Zw´˝enie drogi oddechowejpowy˝ej szpary g∏oÊni jest przyczynà stridoruwdechowego, na poziomie szpary g∏oÊni i okoli-cy podg∏oÊniowej stridor ma charakter wdecho-wo-wydechowy z przewagà wdechu, w tchawicyi poni˝ej przed∏u˝ona jest faza wydechu. UpoÊle-dzenie dro˝noÊci górnych dróg oddechowychna poziomie nosa lub nosogard∏a powoduje po-wstanie charakterystycznego stridoru nosowegoprzedniego lub tylnego. Przeszkoda na poziomiegard∏a Êrodkowego i dolnego jest przyczynàpowstania niskotonowego, chrapliwego, wilgot-nego stridoru wdechowego, zwanego stertorem.

Stridor krtaniowy a odmiennoÊci budowy krtani u dziecka

Ze wzgl´du na odmiennà budow´ anato-micznà krtani u dzieci problem stridoru krtanio-wego jest cz´sto spotykany w laryngologii dzie-ci´cej. Ró˝nice w budowie krtani dziecka i osobydoros∏ej dotyczà rozmiarów poszczególnych cz´-Êci krtani i ich u∏o˝enia wzgl´dem siebie.

Chrzàstki i mi´Ênie krtani powstajà z ∏ukówskrzelowych, natomiast b∏ona Êluzowa – z jelitatu∏owiowego. NajwczeÊniej, bo pod koniecpierwszego miesiàca ˝ycia p∏odowego, wy-kszta∏ca si´ chrzàstka pierÊcieniowata – jedynype∏ny pierÊcieƒ chrz´stny krtani. Chrzàstka pier-Êcieniowata odgrywa zasadniczà rol´ w powsta-waniu zw´˝eƒ krtani o ró˝nym pod∏o˝u, m.in.

STRIDOR KRTANIOWY U DZIECIdr med. Lidia Zawadzka-G∏os, lek. Beata Zajàcprof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik

Klinika Otolaryngologii Dzieci´cej AM w Warszawieul. Marsza∏kowska 24, 00-576 WarszawaKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik

LARYNGEAL STRIDOR IN CHILDREN

Laryngeal stridor may constitute a diagnostic andtreatment problem. Congenital anomalies of annularcartilage, postintubation stenosis, subglottichaemangioma, laryngomalacia, congenital malfor-mations such as: laryngeal webs and cysts, inflam-matory changes and foreign bodies should be takenunder consideration in differential diagnosis. Laryn-geal stridor occurring in children with subglotticstenosis has to be differentiated with vocal foldparalysis. Authors present diagnostic methods witha child showing laryngeal stridor.

(Mag. ORL, 2005, SUPLEMENT VII, 15–21)

KEY WORDS: laryngeal stridor, children

PRACA RECENZOWANA

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY16

jatrogennym czy zapalnym. Zw´˝enia okolicypodg∏oÊniowej na wysokoÊci chrzàstki pierÊcie-niowatej sà najcz´stszà przyczynà stridoru krta-niowego u niemowlàt i ma∏ych dzieci. Chrzàstkatarczowata powstaje w drugim miesiàcu ˝yciap∏odowego z IV i V ∏uku skrzelowego. Chrzàstkanag∏oÊni pochodzi prawdopodobnie z IV lubIII ∏uku skrzelowego. W przed∏u˝eniu krtaniz rynienki p∏ucnej rozwija si´ tchawica.

W drugiej po∏owie ˝ycia p∏odowego nast´-puje proces zst´powania krtani. ZnajomoÊç tegofaktu jest istotna w leczeniu dzieci urodzonychprzedwczeÊnie, wczeÊniaków, które wymagajàintubacji przed∏u˝onej.

Krtaƒ prawid∏owo i o czasie urodzonegonoworodka jest po∏o˝ona o dwa kr´gi szyjnewy˝ej ni˝ u osoby doros∏ej. Górna granica krtaninoworodka osiàga poziom trzonu drugiegokr´gu szyjnego, natomiast dolna granica le˝yna wysokoÊci trzonu trzeciego lub czwartegokr´gu szyjnego. Krtaƒ wraz ze wzrostem dzieckastopniowo si´ obni˝a, zajmujàc ostateczne po-∏o˝enie mi´dzy trzonem czwartego i siódmegokr´gu szyjnego dopiero w okresie dojrza∏oÊcip∏ciowej. Nag∏oÊnia jest ustawiona bardziejpoziomo oraz jest stosunkowo d∏u˝sza i w´˝szau dziecka ni˝ u osoby doros∏ej, mo˝e byç zwi-ni´ta w rynienk´ lub mieç kszta∏t Ω. Stopieƒpochylenia nag∏oÊni, jej wiotkoÊç lub skrócenieto cz´ste powody stridoru krtaniowego zwiàza-nego z laryngomalacjà.

B∏ona tarczowo-gnykowa jest bardzo krótkaw zwiàzku z po∏o˝eniem chrzàstki tarczowatejtu˝ poni˝ej koÊci gnykowej. Trzon koÊci gnyko-wej rzutuje si´ na wysokoÊci wci´cia górnegochrzàstki tarczowatej. P∏ytki chrzàstki tarczowa-tej sà ustawione pod kàtem rozwartym oko∏o110 stopni i po∏àczone ze sobà ∏ukowato. W wy-niku takiej budowy chrzàstki tarczowatej szparag∏oÊni jest krótka, a stosunek cz´Êci mi´dzy-chrzàstkowej do mi´dzyb∏oniastej wynosi 1:1.Wed∏ug Holingera d∏ugoÊç szpary g∏oÊni u no-worodka wynosi 7 mm w wymiarze przednio--tylnym, wymiar poprzeczny w okolicy spoid∏atylnego wynosi 4 mm. B∏ona Êluzowa krtani jestwiotka, luêno po∏àczona z pod∏o˝em chrz´stnymi tkankà mi´Êniowà, zawiera du˝à iloÊç tkanki∏àcznej z elementami tkanki limfatycznej, przezco wykazuje szczególnà sk∏onnoÊç do obrz´ków.Najwi´ksze nagromadzenie luênej tkanki ∏àcznejznajduje si´ w okolicy podg∏oÊniowej, na tylnejÊcianie krtani, w fa∏dach nalewkowo-nag∏oÊnio-wych oraz na powierzchni nag∏oÊni. Okolicapodg∏oÊniowa u dziecka ma charakterystcznykszta∏t klepsydry, w zwiàzku z pochyleniem kuty∏owi p∏ytki chrzàstki pierÊcieniowatej, u doro-

s∏ego jest walcowata. Stanowi najw´˝szy odci-nek Êwiat∏a krtani, zamkni´ty szczelnym pier-Êcieniem chrzàstki pierÊcieniowatej. Wed∏ugró˝nych autorów (Wilson, Fearon, Cotton) Êred-nica okolicy podg∏oÊniowej u noworodka wynosiod 4,5 do 5,5 mm. Te parametry fizyczne okolicypodg∏oÊniowej krtani oraz wyst´powanie ele-mentów limfatycznych w b∏onie Êluzowej sprzy-jajà upoÊledzeniu dro˝noÊci dróg oddechowychw czasie infekcji, powodujàc szybkie narastaniedusznoÊci i stridoru wdechowego.

Wraz ze wzrostem dziecka zmienia si´ nietylko po∏o˝enie krtani w stosunku do kr´gos∏upa,ale tak˝e jej kszta∏t. Nag∏oÊnia, poczàtkowosilnie pochylona ku ty∏owi i ustawiona poziomo,unosi si´ i zmienia kszta∏t. Powi´kszajà si´p∏ytki chrzàstki tarczowatej, ustawiajà si´pod kàtem, który wraz z dojrzewaniem staje si´coraz bardziej ostry. Zwi´ksza si´ wymiar przed-nio-tylny krtani, powodujàc wyd∏u˝enie fa∏dówg∏osowych i zmian´ stosunku cz´Êci mi´dzy-chrzàstkowej do mi´dzyb∏oniastej z 1:1 na 1:3.Stopniowo zanika luêna tkanka ∏àczna zwià-zana z b∏onà Êluzowà. Okolica podg∏oÊniowaprzyjmuje kszta∏t walcowaty, jej Êrednica po-wi´ksza si´ wg Freelanda Êrednio o oko∏o0,5 mm rocznie, osiàgajàc w wieku 12 lat wy-miar 12,5 mm. Te zmiany w budowie krtaniu dzieci starszych i doros∏ych powodujà, ̋ e stri-dor krtaniowy wyst´puje u nich zdecydowanierzadziej ni˝ u niemowlàt i ma∏ych dzieci.

ROLA BADANIA PRZEDMIOTOWEGO I PODMIOTOWEGO U DZIECKA ZE STRIDOREM KRTANIOWYM

Do postawienia prawid∏owej diagnozy orazwdro˝enia odpowiednich procedur diagnostycz-nych i leczniczych niezb´dne jest przeprowadze-nie bardzo dok∏adnego wywiadu oraz zbadaniepacjenta. Objawy kliniczne zw´˝enia górnychdróg oddechowych sà ró˝ne, zale˝ne od przy-czyny podstawowej. Z tego wzgl´du istotne dladalszego post´powania jest przeprowadzenieszczegó∏owego wywiadu. Zaleca si´ nast´pujàcepytania:

1) Czy dolegliwoÊci sà ostre czy przewlek∏e?2) Czy wyst´puje stridor?3) Jaki jest charakter stridoru (wdechowy,

wydechowy, wdechowo-wydechowy)?4) Czy stridor zale˝y od pozycji cia∏a?5) Czy g∏os dziecka jest prawid∏owy, zachryp-

ni´ty, cichy, czy wyst´puje bezg∏os?6) Czy stridor pojawia si´ w czasie wysi∏ku,

czy wyst´puje równie˝ w spoczynku?

7) Czy wyst´pujà takie zaburzenia po∏ykania,jak krztuszenie si´ lub napadowy kaszel w czasie karmienia?

8) Czy dziecko by∏o kiedykolwiek intubo-wane?

9) Czy u dziecka wykonywano zabiegi chi-rurgiczne w obr´bie szyi lub klatki pier-siowej?

10) Czy u dziecka stwierdzono refluks ˝o∏àd-kowo-prze∏ykowy?

Stridor krtaniowy zawsze si´ wià˝e z wyst´-powaniem dusznoÊci o ró˝nym stopniu nasile-nia. Mo˝e to byç dusznoÊç wy∏àcznie wysi∏kowa(u niemowlàt podczas karmienia lub p∏aczu) lubdusznoÊç spoczynkowa. W zale˝noÊci od umiej-scowienia zw´˝enia drogi oddechowej dusznoÊçmo˝e mieç charakter wdechowy lub wdechowo--wydechowy. DusznoÊç o charakterze wdecho-wym powstaje w przypadku zw´˝eƒ w okolicyszpary g∏oÊni, okolicy nadg∏oÊniowej oraz pod-g∏oÊniowej. Je˝eli wystàpi znacznego stopniazw´˝enie okolicy podg∏oÊniowej, dusznoÊç przy-biera charakter wdechowo-wydechowy z prze-wagà fazy wdechowej.

W wyniku zw´˝enia drogi oddechowejznacznie wzrasta opór oddechowy. Do pracy zo-stajà w∏àczone dodatkowe mi´Ênie oddechowe.Obserwuje si´ ruchy skrzyde∏ nosa, zapadaniesi´ do∏ka jarzmowego i do∏ków nadobojczyko-wych, wciàganie mi´dzy˝ebrzy. Dzieci starszeprzyjmujà pozycj´ siedzàcà, czasami podpierajàcsi´ r´kami z przodu. U noworodków, niemowlàti ma∏ych dzieci, u których Êciany klatki piersio-wej sà wiotkie, w przypadku dusznoÊci o du˝ymstopniu nasilenia obserwuje si´ zapadanie si´mostka w stron´ kr´gos∏upa, wciàganie nad-brzusza, paradoksalne ruchy Êcian jamy brzusz-nej. Pow∏oki skórne sà blade, z szarym cieniemwokó∏ ust lub sinicà obwodowà. Wyst´puje przy-spieszenie toru oddychania oraz t´tna. Badaniekliniczne dziecka z podejrzeniem zw´˝enia drógoddechowych wymaga:

1) dok∏adnej oceny stanu ogólnego, zabar-wienia pow∏ok skórnych, pomiaru t´tna,oddechu, pomiaru saturacji krwi

2) oceny stopnia i charakteru dusznoÊci (dusznoÊç wdechowa, wdechowo-wyde-chowa, wydechowa, dusznoÊç spoczyn-kowa, wysi∏kowa)

3) oceny charakteru stridoru w czasie spo-czynku i wysi∏ku oraz podczas zmiany pozycji cia∏a

4) oceny g∏osu dziecka5) oceny laryngologicznej krtani.

Ocena laryngologiczna krtani u dzieci jest bada-niem szczególnym, gdy˝ typowa laryngoskopia

poÊrednia jest mo˝liwa do wykonania jedynieu dzieci starszych. Warunkiem jej przeprowa-dzenia jest wspó∏praca z pacjentem. W zwiàzkuz tym nie znajduje ona zastosowania u noworod-ków, niemowlàt i ma∏ych dzieci. Zalecanà meto-dà badania krtani u dziecka jest laryngoskopiabezpoÊrednia (direktoskopia) z u˝yciem ruryendoskopowej lub zestawu Kleinsassera.

Laryngoskopi´ bezpoÊrednià powinienwykonywaç doÊwiadczony laryngolog, stosujàcznieczulenie miejscowe lub krótkie znieczulenieogólne. W direktoskopii ocenia si´ poszczególnepi´tra krtani: okolic´ nadg∏oÊniowà, g∏oÊni´,i okolic´ podg∏oÊniowà. P∏ytkie znieczulenie dajemo˝liwoÊç oceny ruchomoÊci strun g∏osowychoraz oceny charakterystycznego obrazu zapa-dania si´ chrzàstek w laryngomalacji podczaswdechu. G∏´bokie znieczulenie z zastosowaniemsztucznej wentylacji uniemo˝liwia rozpoznaniewrodzonej wiotkoÊci krtani lub pora˝enia strung∏osowych. Wspó∏praca anestezjologa i laryngo-loga w diagnostyce chorób krtani powinna byçbardzo Êcis∏a, a rodzaj znieczulenia ustalonyprzed przystàpieniem do zabiegu.

Ocena krtani mo˝liwa jest tak˝e przy u˝yciufibroskopów Êwiat∏owodowych u pacjentówwspó∏pracujàcych. Fibroskopia ma du˝e znacze-nie w ocenie czynnoÊciowych zaburzeƒ krtani.Pozwala na obserwacj´ krtani podczas po∏ykania,oddychania i fonacji. Wadà tej metody jest uzy-skiwanie obrazu o ma∏ej Êrednicy, o ma∏ej roz-dzielczoÊci, w zwiàzku z tym mogà wystàpiçtrudnoÊci w ocenie drobnych zmian w obr´bieb∏ony Êluzowej. Fibroskopia najlepiej uwidaczniaokolic´ nadg∏oÊniowà i szpar´ g∏oÊni. Jest wska-zana u pacjentów po Êwie˝ych oparzeniach i ura-zach krtani, a tak˝e w przypadkach, gdy typowebadanie direktoskopowe jest utrudnione lub nie-mo˝liwe do wykonania, tj. u pacjentów z bardzokrótkà szyjà (np. zespó∏ Klippel-Feila), z usztyw-nieniem i niektórymi wadami kr´gos∏upa szyj-nego, mikrognacjà (np. zespó∏ Pierra-Robina),nieprawid∏owym zgryzem lub zmianami w sta-wach ˝uchwowo-skroniowych uniemo˝liwiajàcymiwprowadzenie sztywnej rury direktoskopowej.

U dzieci ze stridorem krtaniowym, którywystàpi∏ nagle, badanie direktoskopowe krtanibardzo cz´sto odgrywa rol´ zabiegu nie tylkodiagnostycznego, lecz przede wszystkim leczni-czego. W czasie direktoskopii w przypadkunag∏ej dusznoÊci krtaniowej istnieje mo˝liwoÊçna przyk∏ad usuni´cia cia∏a obcego krtani,odessania zalegajàcej wydzieliny, anemizacjiostrego obrz´ku okolicy podg∏oÊniowej, usu-ni´cia balotujàcego brodawczaka krtani. ▲

17

Fot. 2. Zw´˝enie pointubacyjne

PPZTCZYNY STRIDORU KRTANIOWEGO U DZIECI

Stridor krtaniowy mo˝e byç objawem, którypojawi∏ si´ nagle i jest przyczynà ostrej duszno-Êci krtaniowej, lub mo˝e byç zjawiskiem sta∏ym,wyst´pujàcym najcz´Êciej od urodzenia, powo-dujàcym stopniowe ograniczenie drogi oddecho-wej. Powolne narastanie zw´˝enia drogi odde-chowej w obr´bie krtani prowadzi do adaptacjipacjenta do zmieniajàcych si´ warunków oddy-chania. W takich przypadkach do∏àczenie si´niewielkiego obrz´ku b∏ony Êluzowej w trakcieinfekcji mo˝e spowodowaç natychmiastoweznaczne zw´˝enie krtani, przekraczajàce mo˝li-woÊci adaptacyjne pacjenta, i pojawienie si´ci´˝kiej niewydolnoÊci oddechowej. Najcz´st-szymi przyczynami dusznoÊci krtaniowej udzieci sà:

1) stany zapalne krtani (fot. 1)2) urazy krtani zewn´trzne i wewn´trzne,

zw´˝enia pointubacyjne (fot. 2)3) wady wrodzone (fot. 3)4) brodawczaki krtani 5) naczyniaki krtani (fot. 4)6) cia∏a obce egzogenne i endogenne 7) nabyte lub wrodzone pora˝enia strun

g∏osowych (fot. 5)8) skurcz krtani:

– w przebiegu t´˝yczki– przy podra˝nieniu b∏ony Êluzowej

przedsionka krtani– jako objaw w przebiegu padaczki– jako objaw histerii

9) obrz´k krtani o charakterze niezapalnym:– obrz´k alergiczny– obrz´k Quinckego– obrz´k limfatyczny– obrz´k zwiàzany z zastojem ˝ylnym (zespó∏ ˝y∏y g∏ównej górnej, niewydol-noÊç krà˝enia, stany po operacjach kardiochirurgicznych)

10) obrz´ki krtani na skutek obni˝onego ciÊ-nienia onkotycznego krwi (hipoalbumi-nemia w zespole nerczycowym, w mar-skoÊci wàtroby).

WÊród wymienionych powy˝ej przyczynstridoru krtaniowego najcz´Êciej wyst´pujà sta-ny zapalne krtani. Ostre stany zapalne krtaniu dzieci majà odmienny przebieg ni˝ u osób do-ros∏ych ze wzgl´du na specyficznà budow´ ana-tomicznà tego narzàdu u ma∏ego dziecka oraz zewzgl´du na du˝à sk∏onnoÊç do obrz´ku b∏onyÊluzowej i luênej tkanki ∏àcznej znajdujàcej si´w warstwie podÊluzowej. WÊród wielu typówostrych zapaleƒ krtani najcz´Êciej rozpoznaje si´

ostre podg∏oÊniowe zapalenie krtani. Stridorkrtaniowy w podg∏oÊniowym zapaleniu krtanijest bardzo charakterystyczny – szorstki, wde-chowy lub wdechowo-wydechowy z przewagàwdechu. Towarzyszy mu suchy, szczekajàcykaszel. Te objawy sà patognomoniczne dla ostre-go zapalenia podg∏oÊniowego krtani. W obraziedirektoskopowym obserwuje si´ stan zapalnyb∏ony Êluzowej krtani oraz charakterystycznesymetryczne obrz´ki w okolicy podg∏oÊniowej,zw´˝ajàce Êwiat∏o dróg oddechowych do kilkumilimetrów. Podg∏oÊniowe zapalenie krtani jesttypowe dla niemowlàt oraz ma∏ych dzieci. JeÊli

Fot. 1. Ostre zapalenie nag∏oÊni

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY18

19

▲

jednak jego objawy wyst´pujà u dziecka poni˝ej6. miesiàca ˝ycia i nie ust´pujà po typowymleczeniu, lub jeÊli epizody zapalenia wyst´pujàkilkakrotnie w pierwszym roku ˝ycia – nale˝ywziàç pod uwag´ mo˝liwoÊç wspó∏istnieniainnej patologii w obr´bie krtani.

WÊród ostrych stanów zapalnych krtanina szczególnà uwag´ zas∏uguje ostre zapalenienag∏oÊni. Jest to jednostka chorobowa zna-na od stuleci, niemniej jednak nadal obcià-˝ona du˝ym ryzykiem zgonu. Jest ono cz´stospowodowane zbyt póêno postawionym rozpo-

znaniem (brak objawów prodromalnych, póênezg∏aszanie si´ pacjenta po porad´), nieprawid∏o-wym post´powaniem po rozpoznaniu ostregozapalenia nag∏oÊni (brak zabezpieczenia dro˝no-Êci dróg oddechowych) lub du˝à zjadliwoÊciàszczepu Haemophilus influenzae z nast´pczàposocznicà i niewydolnoÊcià wielonarzàdowà.Stridor w zapaleniu nag∏oÊni ma charakter wde-chowy, wilgotny, o niskim brzmieniu, jest obja-wem póênym, Êwiadczàcym o obturacji gard∏adolnego i przedsionka krtani przez du˝à, obrz´k-ni´tà nag∏oÊni´.

Stridor krtaniowy pojawiajàcy si´ bezpo-Êrednio po urodzeniu lub w nied∏ugim czasiepo urodzeniu Êwiadczy o mo˝liwoÊci istnieniawad rozwojowych krtani, takich jak torbielekrtani (fot. 3), p∏etwy krtaniowe, wrodzone zw´-˝enie chrzàstki pierÊcieniowatej, wrodzone obu-stronne pora˝enie strun g∏osowych. Najcz´Êciejjest to jedna z postaci laryngomalacji. Rozpoz-nanie to mo˝na postawiç jedynie po badaniubezpoÊrednim krtani i ocenie czynnoÊci krtaniw czasie oddychania i po∏ykania. Objawy laryn-gomalacji sà ÊciÊle zwiàzane ze stopniem wiot-koÊci chrzàstek krtani. Stridor wdechowy mazazwyczaj zmienne nasilenie, narasta przy wy-si∏ku, niepokoju i p∏aczu. Wiotkie struktury nad-g∏oÊniowe krtani zapadajà si´ podczas wdechu,obturujàc Êwiat∏o dróg oddechowych. Stridorw laryngomalacji jest uzale˝niony od pozycjicia∏a – narasta w po∏o˝eniu na plecach, zmniej-sza si´ w pozycji na brzuchu. Przygi´cie g∏owydo klatki piersiowej nasila stridor. Cz´sto w tejgrupie dzieci wspó∏istnieje refluks ˝o∏àdkowo-

Fot. 5. Pora˝enie struny g∏osowej

Fot. 3. Wrodzona torbiel krtani

Fot. 4. Naczyniak krtani

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY20

-prze∏ykowy. W przypadku laryngomalacjiznacznego stopnia z niedorozwojem nag∏oÊniwyst´puje krztuszenie si´ podczas karmienia,a w czasie infekcji u dzieci z laryngomalacjà∏atwo dochodzi do dusznoÊci i niewydolnoÊcioddechowej.

Nag∏e wystàpienie stridoru krtaniowegow incydencie zakrztuszenia si´ sugeruje obec-noÊç cia∏a obcego w okolicy podg∏oÊniowej.Dok∏adnie zebrany wywiad co do wielkoÊci irodzaju cia∏a obcego jest warunkiem sprawnegousuni´cia przyczyny stridoru. Przebieg chorobyjest gwa∏towny, czasami dramatyczny, z du˝àdusznoÊcià, krztuszeniem si´ lub nag∏ym za-mkni´ciem dróg oddechowych. Zabieg bezpiecz-nego usuni´cia cia∏a obcego z okolicy podg∏o-Êniowej krtani nale˝y do najtrudniejszych.

Stany zapalne okolicy podg∏oÊniowej u nie-mowlàt poni˝ej 6. miesiàca ̋ ycia wyst´pujà spo-radycznie. Pojawienie si´ stridoru krtaniowegow tym okresie mo˝e byç zwiàzane z wrodzonàwiotkoÊcià krtani, naczyniakiem okolicy pod-g∏oÊniowej, wrodzonym zw´˝eniem okolicypodg∏oÊniowej.

Pojawienie si´ stridoru krtaniowego udziecka po operacjach kardiochirurgicznych lubw obr´bie szyi oraz u dzieci z niestabilnymwodog∏owiem mo˝e sugerowaç pora˝enie strung∏osowych.

TrudnoÊci w usuni´ciu rurki intubacyjnejpacjentowi, u którego zastosowano przed∏u˝onàintubacj´ lub u którego intubacja by∏a trauma-tyczna, mogà byç zwiàzane z rozwojem zw´˝eniapointubacyjnego.

Stridor krtaniowy zale˝ny od pozycji cia∏ajest charakterystyczny dla wrodzonej wiotkoÊcikrtani, torbieli krtani lub naczyniaków. W przy-padku zmian zabarwienia g∏osu lub si∏y nat´˝e-nia g∏osu, chrypki, patologia dotyczy równie˝strun g∏osowych.

Schorzenia, takie jak refluks ˝o∏àdkowo--prze∏ykowy, sprzyjajà nawrotowym zapaleniomkrtani, powstawaniu zmian na strunach g∏oso-wych, ale tak˝e stanów zapalnych okolicy pod-g∏oÊniowej prowadzàcych w efekcie do wtórnychzw´˝eƒ.

Stwierdzenie u dziecka stridoru krtaniowe-go zawsze wymaga konsultacji laryngologicznejw trybie pilnym lub planowym, w zale˝noÊciod stopnia nasilenia stridoru, okolicznoÊci, wjakich wystàpi∏, oraz towarzyszàcych objawówogólnych i stanu pacjenta. Diagnostyka laryn-gologiczna opiera si´ g∏ównie na badaniu endo-skopowym dróg oddechowych oraz badaniach

pomocniczych, takich jak badania USG, TK lubw uzasadnionych przypadkach MR krtani. Cz´stozachodzi potrzeba poszerzenia badaƒ w kie-runku diagnostyki chorób oÊrodkowego uk∏adunerwowego lub uk∏adu krà˝enia. W zale˝noÊciod podstawowej przyczyny stridoru krtanio-wego, pacjenta kwalifikuje si´ do leczenia zacho-wawczego lub operacyjnego.

WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE

1. Stridor krtaniowy istniejàcy od urodzenia lubpowsta∏y w krótkim okresie po urodzeniu ka˝epodejrzewaç istnienie wady wrodzonej, jak tor-biele krtani, p∏etwy, wrodzone zw´˝enie okolicypodg∏oÊniowej, wrodzone obustronne pora˝eniestrun g∏osowych, naczyniaki krtani, laryngoma-lacja.2. Nag∏e wystàpienie stridoru po incydencie za-krztuszenia sugeruje podejrzenie cia∏a obcegow okolicy podg∏oÊniowej krtani.3. Stany zapalne okolicy podg∏oÊniowej u nie-mowlàt poni˝ej 6. miesiàca ˝ycia wyst´pujàsporadycznie – zawsze nale˝y wykluczyç innàpatologi´ krtani.4. Pojawienie si´ stridoru krtaniowego u dzieckapo operacjach w obr´bie szyi lub klatki piersio-wej oraz u dzieci z wodog∏owiem sugeruje pora-˝enie strun g∏osowych.5. TrudnoÊci w usuni´ciu rurki intubacyjnej lubstridor pojawiajàcy si´ mi´dzy 7. a 21. dniempo rozintubowaniu Êwiadczy o powstaniu zw´˝e-nia pointubacyjnego krtani.6. Refluks ˝o∏àdkowo-prze∏ykowy sprzyja nawro-towym zapaleniom krtani, co w efekcie prowadzido wtórnych zw´˝eƒ okolicy podg∏oÊniowej.7. Pojawienie si´ stridoru po wysi∏ku g∏osowymlub w trakcie albo po przebyciu infekcji sugerujenaczyniaka krtani.

PODSUMOWANIE

Stridor krtaniowy jest powa˝nym pro-blemem w laryngologii dzieci´cej. Cz´sto jestto problem interdyscyplinarny i wymaga nietylko diagnostyki laryngologicznej, ale równie˝diagnostyki w zakresie chorób uk∏adu krà˝eniai oÊrodkowego uk∏adu nerwowego. Endoskopiadróg oddechowych jest g∏ównym zabiegiemdiagnostycznym w przypadku stwierdzenia stri-doru krtaniowego. Dok∏adnie zebrany wywiadi staranne badanie pacjenta cz´sto decydujeo prawid∏owej kolejnoÊci badaƒ dodatkowychi przyspiesza rozpoznanie. ●

21

PIÂMIENNICTWO

– Ashrcraft K., Jazbi B. (1979) Management of subglottic stenosis.Pediatric Otolaryngology. Exerpta Medica, Amsterdam.

– Balkany T.J., Pashley N. (1986) Clinical pediatric otolaryngology.Mosby Company.

– Bordley J.E., Brookhauser P.E., Tucker G.F. (1986) Ear, nose, andthroat disorders in children. Raven Press, New York.

– Chmielik M. (2001) Otolaryngologia dzieci´ca. PZWL, Warszawa.– Cotton R.T., Myer Ch.M. (1999) Practical pediatric otolaryngo-

logy. Philadelphia, 515-545.– Couriel J.M. (1988) Management of croup. Arch. Dis. Child. 63,

1305-1308.– Duynstee M.L., de Krijger R.R., Monnier P., Verwoerd C.D. i in.

(2002) Subglottic stenosis after endotracheal intubation in infants and children: result of wound healing processes. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. Jan 11; 62 (1): 1-9.

– Faust R.A., Remley K.B., Rimell F.L. (2001) Real-time, cine ma-gnetic resonance imaging for evaluation of the pediatric airway. Laryngoscope Dec; 111 (12): 2187-2190.

– Hoeve L.J., Kuppers G.L., Verwoerd C.D. (1997) Management of infantile subglottic haemangioma: laser vaporization, submuco-

- us resection, intubation, or intralesional steroids? Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. Dec 10; 42 (2): 179-186.

– Holzki J., Laschat M., Stratmann C. (1998) Stridor in the neona-te and infant. Implications for the paediatric anaesthetist. Pro-spective description of 155 patients with congenital and acqu-ired stridor in early infancy. Paediatr. Anaesth. 1998; 8 (3): 221--227.

– Kossowska E. (1994) Otolaryngologia dzieci´ca. Wybrane zagad-nienia. PZWL, Warszawa.

– Kossowska E. (1986) Otolaryngologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa.

– Lawson W., Biller H.F. (1985) Congenital lesions of the larynx. Red. B.J. Bailey, H.F. Biller. W.B. Saunders Company, Phila-delphia.

– Mancuso R.F. (1996) Stridor in neonates. Ped. Clin. North Am. 43, 6, 1339-1356.

– Pratt L.W.: Acuta epiglottitis. (Jazbi B.) Pediatric Otolaryngology. Excerpta Medica, Amsterdam 1979.

– Smalhout B., Hill-Vaughan A.B. (1979) The suffocating child.Bronchoscopy, a guide to diagnosis and treatment. Postgraduate Medical Services. Boehringer Ingelheim, Amsterdam 1979.

– Wiel E., Vilette B., Darras J.A. (1997)Laryngotracheal stenosis in children after intubation. Report of five cases. Paediatr Ana-esth 7 (5): 415-419

– Wright C.D., Graham B.B. i in. (2002) Pediatric tracheal surgery.Ann. Thorac. Surg. Aug; 74 (2): 308-313.

II KRAJOWE FORUM

RYNOLOGICZNE

INTERNATIONAL SYMPOSIUMON MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO TUMORS

OF PARANASAL SINUSES

■

TEMATYKA:

● Podstawy alergii● Niealergiczny nie˝yt nosa● Aspekty rynologiczne zespo∏u

snu z bezdechami● Krwawienia z nosa● Zapalenie zatok przynosowych● Leczenie chirurgiczne zapalenia

zatok przynosowych● Unikalne przypadki rynologiczne

■

KIEROWNIK NAUKOWY I ORGANIZACYJNY:– prof. dr hab. med. Antoni Krzeski

■

UDZIA¸ ZAPOWIEDZIELI:– prof. Metin Önerci (Turcja)– dr Ian Mackay (Wielka Brytania)– prof. Manuel Bernal-Sprekelsen (Hiszpania)– prof. Jatin P. Shaw (USA)– prof. Gaetano Cantu (W∏ochy)– prof. Dan Marian Fliss (Izrael)

■

ZG¸OSZENIA NALE˚Y NADSY¸Aå NA ADRES:

KLINIKA OTOLARYNGOLOGII AM

ul. Banacha 1a

02-097 Warszawa

Warszawa,2–4 grudnia 2005

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY22

Przerost migda∏ka gard∏owego (hyperthro-phia tonsillae pharyngeae, vegetationes adeno-idales) jest bez wàtpienia najcz´Êciej spotykanàchorobà w otolaryngologii dzieci´cej. Trudnoobecnie znaleêç podr´cznik tej specjalnoÊci, któ-ry nie zawiera∏by mniej lub bardziej obszernegorozdzia∏u na temat przerostu migda∏ka gard∏o-wego. O tym, ˝e problem jest wcià˝ aktualny,Êwiadczy ogromna liczba publikacji na ten te-mat. W czasopismach z wielu dziedzin medycy-ny, poczàwszy od prze∏omu wieków XIX i XX a˝po czasy wspó∏czesne, poruszane sà zagadnieniadotyczàce fizjologii, funkcji immunologicznychi mechanizmów przerostu tego migda∏ka. Opisy-wane sà tak˝e techniki operacyjne, problemyanestezjologiczne, nowe metody diagnostyczneoraz zwiàzane z przerostem migda∏ka zagadnie-nia foniatryczne, ortodontyczne, a tak˝e kardio-logiczne i pneumonologiczne. Niniejszy arty-ku∏ podejmuje prób´ obiektywizacji wskazaƒdo adenotomii – procedury, która nie doczeka∏asi´ jeszcze Êcis∏ych i obiektywnych wskazaƒ,mimo ˝e jest znana od ponad 130 lat, czyliod czasów, kiedy to kopenhaski laryngologWilhelm Meyer wykona∏ jà po raz pierwszy.

Migda∏ek gard∏owy (tonsilla pharyngea),jest usytuowany w cz´Êci nosowej gard∏a,na wprost nozdrzy tylnych i w bezpoÊrednim sà-siedztwie ujÊç gard∏owych tràbek s∏uchowych.Jest jednym ze skupisk „tkanki nab∏onkowo--ch∏onnej”, której liczne elementy, ukszta∏towa-ne w struktury o nazwach „migda∏ki” i „grudkich∏onne”, nazwano „pierÊcieniem Waldeyera”.(semantycznie nieprawid∏owego okreÊlenia„tkanka nab∏onkowo-ch∏onna” u˝yto w celu pod-kreÊlenia funkcjonalnego zwiàzku tkanki na-b∏onkowej i limfatycznej).

OBIEKTYWIZACJA WSKAZA¡ DO ADENOTOMII

NA PODSTAWIE BADA¡ENDOSKOPOWYCH

dr med. Micha∏ Krawczyƒski, prof. dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

OBJECTIVE INDICATIONS FOR ADENOIDECTOMYIN ENDOSCOPIC EXAMINATIONS

The pharyngeal tonsil as peripheral lymphatic organplays an important role in humoral and cellularimmunological response, especially during firstyears of life. It’s hypertrophy is probably the mostcommon disease in paediatric otorhinolaryngology.Making a decision of adenoidectomy leaves nodoubts when the chronic inflammation and it’s com-plications are confirmed, but as far as there are anydoubts detailed diagnosis should be performed.

(Mag. ORL, 2005, SUPLEMENT VII, 19–22)

KEY WORDS: adenoidectomy, pharyngeal tonsil,children

Klinika Otolaryngologii,Audiologii i Foniatrii Dzieci´cejUniwersytetu Medycznego w ̧ odziul. Sporna 36/50, 91-738 ̧ ódêKierownik Kliniki: prof dr hab. med. Danuta Gryczyƒska

PRACA RECENZOWANA

23

▲

Strukturalnie migda∏ek gard∏owy jest zbudo-wany z blaszek – przegród wyrastajàcych z pod-stawnej otoczki ∏àcznotkankowej, odgrywajàcychrol´ rusztowania, w którym przebiegajà naczyniai nerwy. Ta wachlarzowata konstrukcja stanowipodpor´ dla tkanki nab∏onkowo-ch∏onnej. Podsta-wowa jednostka funkcjonalna tego uk∏adu obej-muje pokrywajàcy nab∏onek, tkank´ siateczkowa-tà, grudki ch∏onne z centrami rozmna˝ania oraztkank´ limfatycznà mi´dzygrudkowà (Kindler1997). Tkanki: nab∏onkowa i „podnab∏onkowa” sàluêno u∏o˝one, dzi´ki czemu komórki limfatycznemogà jà pokonywaç bez trudnoÊci. W obr´bietkanki nab∏onkowo-ch∏onnej znajdujà si´ tak˝eliczne komórki o charakterze makrofagów. Ca∏ynarzàd jest zgrupowaniem du˝ej liczby takich jed-nostek funkcjonalnych. Jego szerokie nisze otwie-rajàce si´ do Êwiat∏a gard∏a, powsta∏e na skutekwg∏´bienia miejsca, noszà nazw´ zatok, a rozga∏´-zione szczeliny biegnàce przez ca∏y mià˝sz mig-da∏ka sà nazwane kryptami. W g∏´bokich kryptachzalegajà komórki, z∏ogi z∏uszczonych komórek,mogà si´ tam te˝ znajdowaç bakterie, grzyby i mo-˝e zalegaç treÊç ropna. Do Êwiat∏a krypt z wn´trzamigda∏ka sà wydzielane komórki – limfocyty i leu-kocyty, oraz substancje czynne, jak wydzielniczaimmunoglobulina A (IgA). Wydostajà si´ onedo przestrzeni nosowej cz´Êci gard∏a, a tak˝e do ja-my ustnej. Czynne immunologicznie limfocyty Ti B sà tak˝e uwalniane do uk∏adu krà˝enia i naczyƒch∏onnych (Jakóbisiak 1996).

Podstawowymi funkcjami migda∏ka gard∏o-wego w organizmie sà: zapewnienie kontrolo-wanego kontaktu z antygenami otoczenia, wy-twarzanie swoistych limfocytów oraz „komórekpami´ci”, a tak˝e uruchomienie wytwarzaniaodpowiednich przeciwcia∏, poprzez pobudzenieswoistych limfocytów B.

Migda∏ek gard∏owy w postaci zawiàzka ist-nieje ju˝ w okresie p∏odowym, ale swoje typowestruktury funkcjonalne wykszta∏ca po porodziena skutek kontaktu z antygenami. Wzrasta onsystematycznie do 3. roku ˝ycia, osiàgajàc naj-wi´ksze rozmiary mi´dzy 3. a 7. rokiem ˝ycia.W tym w∏aÊnie okresie proces powi´kszania ob-j´toÊci migda∏ka jest zjawiskiem fizjologicznym,spowodowanym wymogami immunobiologicz-nymi i Êwiadczy o czynnym mechanizmie obronywobec antygenów Êrodowiska. Nast´pnie mig-da∏ek gard∏owy ulega stopniowemu zanikowi.U osób w wieku 17-20 lat obserwuje si´ ju˝ tyl-ko jego resztki. W wieku póêniejszym makrosko-powo przewa˝nie ju˝ si´ go nie stwierdza.

Patologiczny przerost migda∏ka gard∏owegojest spowodowany wieloma czynnikami. Za naj-istotniejsze, a zarazem najcz´stsze uwa˝a si´

predyspozycje konstytucjonalne po∏àczone znawrotowymi zaka˝eniami górnych dróg odde-chowych. PrzeroÊni´ty migda∏ek gard∏owy mo˝ebyç przyczynà inicjujàcà wiele z∏o˝onych i nierazgroênych patologii w obr´bie narzàdu s∏uchuoraz uk∏adów oddechowego i krà˝enia. Jestprzyczynà zaburzeƒ w ogólnym rozwoju so-matycznym, intelektualnym i emocjonalnym,spowodowanych zmianà toru oddechowegoi stanami przejÊciowego niedotlenienia.

U podstaw patologii zwiàzanej z przero-stem migda∏ka gard∏owego le˝y jego stan za-palny, którego pod∏o˝em jest zaleganie treÊciw kryptach. Nale˝a∏oby si´ spodziewaç ∏atweji szybkiej ewakuacji powstajàcej w tym miej-scu fizjologicznej czy te˝ patologicznej wydzie-liny, gdy˝ migda∏ek jest pokryty nab∏onkiemwielorz´dowym migawkowym, z niewielkimiskupiskami nab∏onka przejÊciowego i p∏askie-go lub wy∏àcznie p∏askiego (Gryczyƒska i in.1991). Zaskakujàca jest w tych okolicznoÊciachobserwacja, ˝e cz´sto wyst´puje tu retencjaznacznej iloÊci treÊci, i to niezale˝nie od roz-miaru migda∏ka. Zastój w kryptach sprzyjanamna˝aniu si´ bakterii i grzybów, rozwojowiprzewlek∏ego ropienia, a w konsekwencji tego– przewlek∏emu zapaleniu. Stan ten z okresamizaostrzeƒ i remisji powoduje systematycznepowi´kszanie obj´toÊci tego narzàdu z powoduzast´powania prawid∏owych struktur mig-da∏ka tkankà ∏àcznà. Bardzo du˝e powi´ksze-nie migda∏ka powoduje znaczne upoÊledzeniedro˝noÊci dróg oddechowych.

Stan taki najcz´Êciej prowadzi do wystà-pienia „ksià˝kowej” triady objawów w postacioddychania przez otwarte usta, chrapania wczasie snu oraz nosowania zamkni´tego tylnego.Masywny przerost adenoidu, wspó∏istniejàcycz´sto ze znacznym przerostem migda∏ków pod-niebiennych, mo˝e prowadziç do wykszta∏ceniasi´ zespo∏u bezdechów sennych, a trwajàcaprzewlekle zmiana toru oddechowego z noso-wego na ustny nie tylko wysusza i ozi´bia b∏on´Êluzowà dróg oddechowych, czyniàc jà podatnàna inwazj´ patogenów, ale równie˝ – g∏ówniedzi´ki dzia∏aniu mi´Êni ˝uchwowo-gnykowych –mo˝e skutkowaç powstaniem wad zgryzu.

Przypadki nawracajàcych ostrych zapaleƒuszu wyst´pujà cz´sto wraz z przewlek∏ym zapa-leniem migda∏ka gard∏owego i nie˝ytem tràbeks∏uchowych (Gryczyƒska i Jaroch 1997). Jednymz istotnych problemów zdrowotnych wieku dzie-ci´cego zwiàzanym z patologià migda∏ka gard∏o-wego jest wysi´kowe zapalenie ucha – chorobao niejednoznacznej etiologii, sprawiajàca du˝etrudnoÊci lecznicze (Becker i in. 1999). Prze-

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY24

wlek∏y stan zapalny wp∏ywa równie˝ depresyjniena przebieg innych chorób wspó∏istniejàcych,takich jak zaka˝enia dróg moczowych, endo-genna astma oskrzelowa itp. Sprzyja tak˝epowstawaniu zapalenia zatok przynosowych.

Wyst´powanie tych stanów chorobowychsk∏ania do wzi´cia pod uwag´ decyzji o zakwali-fikowaniu chorego do zabiegu. Trzeba jednakpami´taç o niebagatelnej immunologicznej rolimigda∏ka gard∏owego, który jest zaanga˝owanyw miejscowe wytwarzanie przeciwcia∏ przeciw-ko patogenom wirusowym w obr´bie nosogard∏ai b∏ony Êluzowej dróg oddechowych (Soh 1992).Ma to du˝e znaczenie w ochronie przed kolo-nizacjà nosogard∏a przez patogeny bakteryjne.JednoczeÊnie migda∏ek gard∏owy odgrywa do-minujàcà rol´ w miejscowym wytwarzaniuwydzielniczej IgA, pe∏niàcej funkcj´ ochronnàna powierzchni b∏on Êluzowych dróg oddecho-wych (Brandtzaeg 1988).

Wydaje si´ ze wszech miar s∏uszne potwier-dzenie patologii w obr´bie nosowej cz´Êci gard∏aw badaniu specjalistycznym. WartoÊç diagno-styczna wszystkich niemal sk∏adowych badanialekarskiego u dziecka z przerostem migda∏kagard∏owego jest nie do przecenienia, co znajdujeodzwierciedlenie we wspó∏czesnym piÊmiennic-twie. Kluczowa rola wywiadu czy te˝ analizywst´pnych ogl´dzin dziecka (twarz adenoidalna,nosowanie zamkni´te, oddychanie przez otwarteusta w ciàgu dnia, chrapanie w nocy w czasiesnu, czasem wspó∏istnienie wady zgryzu) jestw praktyce uznawana wr´cz za tradycyjnà.Na temat rynoskopii tylnej i badania palpacyjne-go, w kontekÊcie diagnozowania nosowej cz´Êcigard∏a, powsta∏a obszerna literatura. Wspó∏cze-sne podr´czniki traktujà oba badania w∏aÊciwierównorz´dnie. Rynoskopi´ tylnà uwa˝ano nie-gdyÊ za badanie podstawowe, uzupe∏niane jedy-nie w koniecznych wypadkach badaniem pal-pacyjnym (Szmur∏o 1926). Niemniej jednakrynoskopia tylna jest badaniem w istocie trud-nym do wykonania i nie u wszystkich pacjentówmo˝liwym, natomiast o badaniu palpacyjnym dasi´ z pewnoÊcià powiedzieç, ˝e jest badaniembrutalnym i wszystkie niemal dzieci êle je zno-szà. Problematyczne jest wi´c to, czy palcemzawsze mo˝na dosi´gnàç stropu nosogard∏ai prawid∏owo w ten sposób oceniç wielkoÊç mig-da∏ka u broniàcego si´ pacjenta.

W przypadkach wàtpliwych specjalistadysponuje jednak metodami diagnostycznymipozwalajàcymi na postawienie w∏aÊciwegorozpoznania.

Badanie rynomanometryczne jest badaniemnieinwazyjnym. Rozbie˝noÊci dotyczà jednak

kwestii trudnoÊci jego wykonania u dzieci.Wspomniane trudnoÊci, o których pisze np.Parker, mo˝na napotkaç przewa˝nie u dziecim∏odszych, 3–4 -letnich. Nale˝y te˝ wspomnieç,˝e w zwiàzku z wymaganà wspó∏pracà ze stronypacjenta, badanie niestety nie nadaje si´ dodiagnozowania noworodków, niemowlàt i wi´k-szoÊci dzieci do 3.roku ˝ycia. Do zalet nale˝yfakt, ˝e jest to metoda oceny czynnoÊciowej, aletrzeba pami´taç, ˝e swoistoÊç tego badaniaw kontekÊcie przerostu migda∏ka gard∏owegonie jest oceniana zbyt wysoko (Kern 1973,Vig i in. 1991). Metodà o zdecydowanie wi´kszejczu∏oÊci i swoistoÊci jest rynometria akustyczna.

Badanie radiologiczne dzi´ki nowoczesnejaparaturze jest wspó∏czeÊnie, jak si´ zdaje,poza krytykà dotyczàcà „napromieniania pacjen-tów”. Jednak nie wsz´dzie jeszcze sprz´t RTG jestdoskona∏y i nowoczesny, i to przewa˝nie z tegow∏aÊnie powodu cz´Êç klinicystów nie pos∏ugujesi´ zdj´ciem radiologicznym. Wielu specjalistówdostrzega wartoÊç badania RTG w diagnozowaniuprzypadków wàtpliwych, uznajàc je za rozstrzyga-jàce. Faktem jest równie˝ to, ˝e w licznych oÊrod-kach na Êwiecie i w Polsce zdj´cia boczne noso-gard∏a u pacjentów z podejrzeniem przerostumigda∏ka gard∏owego wykonuje si´ rutynowo.Rozpatrujàc spraw´ diagnostyki radiologicznej na-le˝y zauwa˝yç, ˝e istnieje mnóstwo rozbie˝noÊcico do samej interpretacji obrazu. Wielu autorówopracowa∏o w∏asne metody oceny radiogramów,niemniej jednak najbardziej popularna jest me-toda wg Fujioka (Fujioka i in. 1979), dzi´ki którejuzyskuje si´ wspó∏czynnik odnoszàcy si´ dowzgl´dnych wymiarów w obr´bie nosowej cz´Êcigard∏a, a wi´c w sposób obiektywny interpretu-jàcy zaistnia∏e warunki anatomiczne. Ocena zdj´çza pomocà pomiarów bezwzgl´dnych przestrzeni„choano-adenoidalnej” i „palato-adenoidalnej”pociàga za sobà ryzyko b∏´dów, wynikajàce z ró˝-nych ogniskowych lamp aparatów rentgenowskichw pracowniach radiologicznych oraz samych wa-runków wykonania zdj´cia (odleg∏oÊç od aparatu,odleg∏oÊç od kliszy itp.).

Diagnozowanie w odniesieniu do patologiiadenoidu na podstawie stanu sàsiednich narzà-dów nie jest metodà swoistà, ma jednak uzasad-nienie w przypadku zmian w obr´bie ucha Êrod-kowego. Wi´kszoÊç specjalistów jest zgodna codo tego, ˝e zaburzenia audiologiczne wybitniecz´sto wspó∏wyst´pujà u dzieci z przerostemmigda∏ka gard∏owego (Gryczyƒska i in. 1991,Linder i in. 1997, Wright i in. 1998). Przewa˝niesà to zaburzenia o charakterze nie˝ytowym,przewlek∏ym, którym towarzyszy niedos∏ucho charakterze przewodzeniowym.

25

▲

Obecnie w laryngologii dzieci´cej coraz sze-rzej stosuje si´ diagnostyk´ endoskopowà i fibro-endoskopowà. WartoÊç badaƒ endoskopowychw opinii klinicystów roÊnie systematycznieod momentu skonstruowania i upowszechnieniainstrumentarium. W Êwiatowym piÊmiennictwiewysoko oceniane sà przede wszystkim precyzjabadania, jego obiektywizm, niewielka inwazyj-noÊç i dobra tolerancja (Wang i in. 1997, Kubbai Bingham 2001).

Zarówno cienka optyka sztywna 0° lub 30°,jak i cienki ryno-faryngo-laryngo-fibroskop wy-dajà si´ w∏aÊciwymi narz´dziami do wykonaniatego badania. Niewielkà przewag´ w badaniudziecka ma z pewnoÊcià optyka „mi´kka” zewzgl´du na potencjalnie mniejszà traumatycz-noÊç elastycznej koƒcówki. Niewàtpliwà pomocàokazuje si´ tor wizyjny z monitorem, na którymbadane dziecko mo˝e oglàdaç obraz uzyskanyw trakcie badania, co cz´sto odwraca jego uwa-g´ od samego zabiegu i minimalizuje nara˝eniema∏ego pacjenta na stres. Badanie wykonuje si´w technice „three pass”, wykorzystujàc drog´„pierwszego przejÊcia”, jednoczeÊnie oceniajàcprzewód nosowy dolny, a finalnie tak˝e nozdrzatylne i migda∏ek gard∏owy. Do oceny wyniku ba-dania autorzy proponujà wykorzystanie kompu-tera osobistego – najlepiej po∏àczonego z toremwizyjnym, na którym w trakcie badania rejestro-wany jest obraz z endoskopu. Po badaniu mo˝li-we jest wi´c szybkie obejrzenie wyniku, wybra-nie odpowiedniego kadru z widocznym Êwiat∏emnozdrzy tylnych oraz tkwiàcym w nich adeno-idem. Wykorzystujàc np. oprogramowanie gra-

ficzne do∏àczane do tomografów komputero-wych, mo˝na po obwiedzeniu kursorem Êwiat∏anozdrzy tylnych i samego migda∏ka gard∏owegouzyskaç pomiar planimetryczny odzwierciedla-jàcy pola powierzchni zajmowane na obrazieprzez zaznaczone struktury. (fot. 1 i 2).

Dzielàc pole powierzchni migda∏ka przezpole powierzchni nozdrzy tylnych, a nast´pniemno˝àc uzyskany wynik przez 100, uzyskujemyprocentowà wartoÊç odzwierciedlajàcà stopieƒupoÊledzenia dro˝noÊci nozdrzy tylnych. Uwa˝asi´, ˝e wynik powy˝ej 60% powinien sk∏aniaçdo rozpoznania przerostu migda∏ka gard∏owegoi rozwa˝enia decyzji o zakwalifikowaniu dzieckado adenotomii.

Reasumujàc nale˝y powiedzieç, ˝e za jed-noznaczne wskazanie do adenotomii powinnosi´ obecnie uznawaç wystàpienie diagnostycz-nie potwierdzonej patologii spowodowanejprzerostem migda∏ka gard∏owego niepoddajà-cej si´ leczeniu zachowawczemu. Wspó∏czeÊniebadanie endoskopowe wydaje si´ najw∏aÊciw-szà metodà diagnostycznà, rozstrzygajàcàw przypadkach wàtpliwych kwesti´ wskazaƒdo adenotomii. Do problemu wskazaƒ powinnosi´ podchodziç niezwykle ostro˝nie, szcze-gólnie u dzieci poni˝ej 3. roku ˝ycia, u którychdowiedziono istotnej immunologicznie roliadenoidu, oraz u dzieci z rozszczepem podnie-bienia, u których adenotomia, jeÊli ju˝ zosta∏auznana za koniecznà, powinna byç wyko-nana cz´Êciowo i bezwzgl´dnie pod kontrolàendoskopowà – tak aby uniknàç niedomykal-noÊci podniebienno- gard∏owej. ●

Fot. 1. Obraz endoskopowy po zakreÊleniu zarysu migda∏kagard∏owego

Fot. 2. Obraz endoskopowy po zakreÊleniu Êwiat∏a nozdrzytylnych

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY26

PIÂMIENNICTWO

– Ali M.Y. (1965) Histology of the human nasopharyngeal mucosa. J. Anat. 99, 657.

– Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. (1999) Choroby uszu, nosai gard∏a. Bel Corp, Warszawa.

– Brandtzaeg P. (1998) Immunophological alterations in tonsillar disease. Acta Otolaryngol. Suppl. 454, 64-66.

– Dinis P.B., Haider H., Gomes A. (1999) The effects of adenoidhypertrophy and subsequent adenoidectomy on paediatric nasalairway resistance. Am. J. Rhinol. Sep-Oct; 13 (5): 363-369.

– Fujioka M. i in. (1979) Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR 133, 401.

– Gryczyƒska D., Jaroch T. (1997) Otitis media secretoria – próbaustalenia wskazaƒ do drena˝u na podstawie doÊwiadczeƒ w∏a-snych. Otolaryngol. Pol. Suppl. 55-61.

– Gryczyƒska D., Zakrzewska A., Owczarek U., Guzek W. (1991) Badania tympanometryczne u dzieci z upoÊledzonà dro˝noÊcià nosa. Otolaryngol. Pol. Supl. 64-66.

– Jakóbisiak M. (1996) Immunologia. PWN, Warszawa. – Kern E.B. (1973) Rhinomanometry. Otolaryngol. Clin. North Am.

6, 863-874.– Kindler V., Zubler R.H. (1997) Memory but not naive, peripheral

blood B lymphocytes differentiate into Ig-secreting cells afterCD 40 ligation and costimulation with IL-4 and the differentia-tion factors IL-2, IL-10, IL-3. Immunol. 159, 2085-209.

– Kubba H., Bingham B.J. (2001) Endoscopy in the assessment ofchildren with nasal obstruction. J. Laryngol. Otol. 115 (5), 380-384.

– Linder T.E., Marder H.P., Munzinger J. (1997) Role of adenoids inthe pathogenesis of otitis media: a bacteriologic and immunohisto-chemical analysis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Aug; 106 (8): 619-623.

– Parker L.P,. Crysdale W.S., Cole P., Woodside D. (1989) Rhinoma-nometry in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. May; 17(2): 127-137.

– Soh N. i in. (1992) Immunological response of adenoidal lympo-cytes to respiratory syncytial virus. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.101, 848-853.

– Szmur∏o J. (1926) Choroby nosa i jamy nosowogard∏owej. Towa-rzystwo Wydawnicze „Pogoƒ”, Wilno.

– Vig P.S., Spalding P.M., Lints R.R. (1991) Sensitivity and specifi-city of diagnostic tests for impaired nasal respiration. Am. J. Ortho. Endofacial. Orth. Apr; 99 (4): 354-360.

– Wang D.Y., Bernheim N., Kaufman L., Clement P. (1997) Assess-ment of adenoid size in children by fibreoptic examination.Clin. Otolaryngol. Allied Scienc. 22 (2), 172-177.

– Wright E.D., Pearl A.J., Manoukian J.J. (1998) Laterally hyper-trophic adenoids as a contributing factor in otitis media. Int. J.Pediatr. Otorhinolaryngol. Oct 15; 45 (3): 207-214.

wolna szpalta

Tonsillektomia nale˝y do najstarszych zabie-gów chirurgicznych, a tak˝e do zabiegów najcz´-Êciej wykonywanych u dzieci wspó∏czeÊnie (Cur-tin 1987). Ju˝ w I wieku n.e. Cornelius Celsusopisa∏ w „De Medica” tamowanie krwawi