magazyn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNYKWARTALNIK ● LIPIEC – WRZESIE¡ 2005 ● TOM IV ● ZESZYT 3 15No

ISS

N

16

43

-00

50

dr W∏adys∏aw O∏tuszewski

10 LAT EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA LARYNGOLOGICZNEGO

● LARYNGOLOGIA W XIX WIEKUprof. Steven M. Zeitels, MD, FACS

● FONOCHIRURGICZNE LECZENIE ¸AGODNYCHZMIAN FA¸DÓW G¸OSOWYCH

prof. Marc Remacle, prof. Antoine Giovanni, prof. Georges Lawson

● PODSTAWY CHIRURGICZNEGO LECZENIA DYSFONIIprof. dr hab. med. Antoni Krzeski, prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz, lek. Magdalena Lachowska

● www.magazynorl.plprof. dr hab. med. Antoni Krzeski

www.magazynorl.pl

www.magazynorl.pl

Komitet redakcyjny:redaktor naczelny – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskisekretarz redakcji – dr med. Agnieszka Strzemboszredaktor – mgr Gra˝yna Go∏àb

Patronat naukowy:Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie

Rada naukowa:przewodniczàcy:

– prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski cz∏onkowie:

– prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik– dr hab. med. Joanna Fruba– prof. dr hab. med. Teresa Goêdzik-˚o∏nierkiewicz– dr hab. med. in˝. Krzysztof Kochanek– prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz– prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk– prof. dr hab. med. Bo˝ena Tarchalska– prof. dr hab. med. Edward Zawisza

Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc, tel. 739 88 24

© Wydawca: Wydawnictwo EGERIA B. Krzeskaprzy wspó∏pracy

Adres korespondencyjny: Magazyn Otorynolaryngologiczny

02-218 Warszawa 124, skr. poczt. 60

Wszelkie prawa zastrze˝one. Kopiowanie w cz´Êci lub w ca∏oÊci bez uzyskania zezwolenia wydawcy jest zabronione.

Fotografia na ok∏adce – patrz strona 72.

Drodzy Czytelnicy;wraz z ostatnimi dwoma numerami Magazy-nu Otorynolaryngologicznego otrzymali Paƒ-stwo ankiet´, w której mo˝na by∏o przedstawiçswojà opini´ o naszej pracy. Bardzo zale˝ynam na tym, by Magazyn spe∏nia∏ oczeki-wania swoich Czytelników. Redagujemy godla Was drodzy Koledzy laryngolodzy.

OtrzymaliÊmy z powrotem ponad 400 an-kiet na 3500 egzemplarzy wys∏anych. Wed∏ugspecjalistów od badaƒ opinii spo∏ecznej to wy-nik w pe∏ni satysfakcjonujàcy. Statystyczniewypad∏o nieêle, ale mnie jako redaktora na-czelnego i inicjatora tych badaƒ zastanawia,co sàdzi o naszym kwartalniku pozosta∏e pra-wie 3000 kolegów laryngologów? Jaki by∏ po-wód tego, ˝e nie odpowiedzieli na ankiet´?Czy nieodes∏anie przez nich ankiety by∏o wy-nikiem braku czasu, zm´czenia, czy te˝ ca∏ko-witej oboj´tnoÊci na zawartoÊç Magazynu.A mo˝e ta cz´Êç czytelników w ogóle nie roz-pakowuje przesy∏ki, traktujàc jà jak kolejnyÊmieç reklamowy w skrzynce pocztowej,wedle zasady, ˝e to co jest za darmo, cz´stotraktowane jest jako nic nie warte. Niekiedyzaczynam wàtpiç w celowoÊç swojej pracyi sens wydawania kolejnych zeszytów.

Wszystkim, którzy odes∏ali ankiet´, bar-dzo serdecznie dzi´kuj´.

Jest mi równie˝ mi∏o poinformowaçwszystkich P.T. Czytelników, ˝e od wrzeÊniabr. uruchomiony zostanie portal MagazynuOtorynolaryngologicznego. Dzi´ki temu wszy-scy zainteresowani majà szans´ staç si´ ak-tywnymi czytelnikami. Ka˝dy z Paƒstwa b´-dzie mia∏ mo˝liwoÊç przedstawienia swoichkomentarzy do publikowanych artyku∏ów.

Zapraszam pod adres

www.magazynorl.pl

prof. dr hab. med. Antoni Krzeski

Warszawa, lipiec 2005

71

W N U M E R Z E

TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢ ................................72prof. dr hab. med. Andrzej Kierzek

10 LAT EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA LARYNGOLOGICZNEGO.......................................................74prof. dr hab. med. Czes∏aw Stankiewicz dr med. Bo˝ena Kowalska, dr hab. med. Maciej Misio∏ek

LARYNGOLOGIA W XIX WIEKU...........................................77prof. Steven M. Zeitels, MD, FACS

FONOCHIRURGICZNE LECZENIE ¸AGODNYCHZMIAN FA¸DÓW G¸OSOWYCH ..........................................81prof. Marc Remacle, prof. Antoine Giovanni, prof. Georges Lawson

PODSTAWY CHIRURGICZNEGO LECZENIA DYSFONII ...........91prof. dr hab. med. Antoni Krzeski prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczlek. Magdalena Lachowska

WCZESNE WYKRYWANIE ZABURZE¡ S¸UCHU U DZIECI .....99Sprawozdanie z I Mi´dzynarodowej Konferencji dr med. Irena Krzeska-Malinowska prof. dr hab. med.Kazimierz Niemczyk

www.magazynorl.pl ......................................................102prof. dr hab. med. Antoni Krzeski

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

k w a r t a l n i k

LIPIEC – WRZESIE¡ 2005 ● TOM IV ● ZESZYT 3 (15)

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY72

Urodzony w Lublinie, medycyn´ studiowa∏na Cesarskim Uniwersytecie Warszawskim.Po studiach przez 5 lat medycznà wiedz´ zdo-bywa∏ w Klinice Terapeutycznej w Szpitalu Êw.Ducha. Swoje laryngologiczne zainteresowaniapog∏´bia∏ w latach 1884–1892 w pierwszymw Warszawie oddziale chorób nosa, gard∏a ikrtani w Szpitalu Êw. Rocha, kierowanym przezÊwiatowej s∏awy laryngologa – Teodora Herynga(1847–1925), jednoczeÊnie udzielajàc poradw kilku lecznicach. Szczególne efekty uzyskiwa∏w leczeniu gruêlicy krtani.

WczeÊnie zainteresowa∏ si´ fizjopatologiàmowy oraz niedorozwojem psychicznym dzieci.Kilkakrotnie wyje˝d˝a∏ za granic´ na dodatkowestudia; m.in. przez d∏u˝szy okres kszta∏ci∏ si´u Alberta Gutzmana w Berlinie, potem uCoena i Strumplla. W 1892 r. zwiedzi∏ zak∏ad dlaob∏àkanych i oddzia∏ dla dzieci z niedorozwojempsychicznym w Dalldorf w pobli˝u Berlina,kierowany przez Sandersa, oraz podobny zak∏adw Bicetre ko∏o Pary˝a, którym zarzàdza∏ Bourne-ville. Pozostawa∏ pod wra˝eniem zak∏adu francu-skiego, zarówno ze wzgl´du na opiek´ lekarskà,jak i wszechstronnà rehabilitacj´ obejmujàcànie tylko Êpiew, muzyk´ i taniec, ale nawetfechtunek [1].

W 1892 r. za∏o˝y∏ Warszawski Zak∏ad Lecz-niczy dla osób dotkni´tych zboczeniami mowy,który by∏ poczàtkowo po∏àczony z Domem Zdro-wia. Z czasem przybra∏ on nazw´ WarszawskiZak∏ad dla Zboczeƒ Mowy oraz Cierpieƒ JamyNoso-Gardzielowej dla Sta∏ych i PrzychodzàcychChorych – dzia∏a∏ do Êmierci jego za∏o˝yciela.Lecznic´ t´ prowadzi∏ wraz z ˝onà Zofià, wy-kszta∏conà przez siebie asystentkà. Zak∏ad by∏pierwszà lecznicà foniatrycznà zajmujàcà si´zaburzeniami komunikatywnymi. Brak jestjakichkolwiek wiadomoÊci o szkoleniu przezO∏tuszewskiego nast´pców; dosz∏o do tego, ˝ekiedy O∏tuszewski zachorowa∏, trzeba by∏o z

powodu braku zast´pstwa lecznic´ czasowozamknàç.

Obok dzia∏alnoÊci praktycznej, O∏tuszewskizajmowa∏ si´ na szerokà skal´ pracà naukowà.Liczne ciekawe obserwacje przedstawia∏ na po-siedzeniach Towarzystwa Lekarskiego Warszaw-skiego. W latach 1892–1904 prawie coroczniewyst´powa∏ z odczytami „o zboczeniach mowy”i ich leczeniu, uzupe∏nianymi pokazami chorych,spotykajàc si´ cz´stokroç i z ostrà krytykà.Miewa∏ tak˝e popularne wyk∏ady z dziedzinylogopatologii [2].

Laryngologiczne prace zawiera∏y niejedno-krotnie ciekawe spostrze˝enia. Uzyskiwa∏ wygo-jenia gruêliczych owrzodzeƒ krtani poprzez ichwy∏y˝eczkowanie metodà Herynga z miejsco-wym wcieraniem kwasu mlekowego i doustnympodawaniem tranu i kreozotu. Ki∏´ krtani leczy∏sublimatem podawanym ogólnie i miejscowo.Brodawczaki krtani usuwa∏ w znieczuleniu ko-kainà wieloetapowo kleszczykami i kiuretà.Zwraca∏ uwag´ na powiàzanie zmian rynologicz-nych z tzw. dychawicà nerwowà i na udzia∏ tzw.nerwic zwrotnych w patogenezie migreny, jakrównie˝ afonii spastycznej. Jego dorobek nau-

TWORZYLI POLSKÑLARYNGOLOGI¢

W¸ADYS¸AW O¸TUSZEWSKI(1853–1922)

www.magazynorl.pl 73

kowy foniatryczny zwiàzany by∏ z fizjopatologiàmowy, a zw∏aszcza z jej powiàzaniem z niedoro-zwojem psychicznym u dzieci. Wykazywa∏, ̋ e za-burzenia mowy powstawa∏y w Êcis∏ym zwiàzkuz niedorozwojem psychicznym, tak pod wzgl´-dem etiologicznym, jak i terapeutycznym. Uwa-˝a∏, ˝e lekarz zajmujàcy si´ zaburzeniami mowywinien byç dobrym psychiatrà. Jako pierwszyw piÊmiennictwie polskim opisa∏ koordynacyjnyskurcz g∏oÊni oraz afoni´ spastycznà, którà zali-cza∏ do tzw. jàkania g∏osowego i którà leczy∏metodami stosowanymi w jàkaniu. Wskazywa∏na Êcis∏à zale˝noÊç pomi´dzy fonacjà, artyku-lacjà a s∏uchem. Tym samym reprezentowa∏nowoczesne spojrzenie na fizjopatologi´ procesukomunikatywnego.

Z licznych publikacji ksià˝kowych wymieniçnale˝y m.in. „Rozwój mowy u dziecka orazstosunek tego rozwoju do jego inteligencyi”(Warszawa 1896); dobre studium psychologicz-ne, w którym uwa˝a∏, ˝e chocia˝ mowa stanowinajdoskonalsze narz´dzie kszta∏cenia naszegoumys∏u, nie ma jednak wp∏ywu na inteligencj´,„Psychologi´ oraz filozofi´ mowy” (Warszawa1898); w niej to podkreÊla∏, ˝e inteligencjacz∏owieka stworzy∏a mow´, a nie odwrotnie.W 1905 r. ukaza∏o si´ najbardziej recenzowanedzie∏o O∏tuszewskiego „Szkic nauki o mowie i jejzboczeniach (niemota, be∏kotanie, mowa noso-wa, jàkanie itd.) oraz hygiena mowy”. Ta pracaliczàca 437 stronic, z tablicami i rysunkamiw tekÊcie, nie by∏a kompilacjà, od jakich roi∏o si´w owym czasie w piÊmiennictwie lekarskim, aledzie∏em oryginalnym, w którym na ka˝dymmiejscu by∏o mo˝na znaleêç pi´tno samodzielnejmyÊli autora. Ksià˝ka podzielona by∏a na dwiecz´Êci; w pierwszej, ogólnej, opracowano ryshistoryczny logopatologii, fizjologi´ mowy ifonetyk´, genez´ mowy prawid∏owej i warunkijej rozwoju, psychologi´ mowy, etiologi´ zabu-rzeƒ mowy z obszernà charakterystykà zaburzeƒpsychicznych i opisem pewnych jednostek nozo-logicznych oraz metod ich leczenia. W cz´Êcidrugiej omówiono afazj´, dysfazj´, anartri´,dyzartri´, be∏kotanie, mow´ nosowà, jàkanie.Dzie∏o koƒczy∏ rozdzia∏ o higienie mowy i profi-laktyce jej zaburzeƒ. Adam Lande uwa˝a∏, ˝epodr´cznik ten „stanowi∏ owoc prawdziwej wie-dzy fachowej i wieloletniej samodzielnej pracyi jest pierwszà w literaturze próbà uj´cia ró˝no-rodnych zjawisk dotyczàcych mowy w pewnàsystemowà ca∏oÊç”. G∏ównym celem ksià˝kiO∏tuszewskiego by∏o m.in. zwrócenie uwagiszerokiemu ogó∏owi lekarzy, aby nie uspokajalirodziców, ˝e niemota u ich dziecka ustàpi, ˝ena jàkanie nie trzeba zwracaç uwagi [3].

W∏adys∏aw O∏tuszewski interesowa∏ si´tak˝e botanikà, zoologià (szczególnie ornitolo-già), antropologià, mineralogià, geografià fizycz-nà, historià sztuki, muzykà, literaturà, filozofià.Studiowa∏ socjologi´ i histori´. Owocem tychhumanistycznych zainteresowaƒ by∏o m.in.dzie∏o „Zarys dziejów powszechnych rozumowa-nych. Próba socyologii stosowanej do dziejów”.(Warszawa 1913).

By∏ z usposobienia samotnikiem; stosunkitowarzyskie utrzymywa∏ jedynie z LudwikiemKrzywickim, Aleksandrem Âwi´tochowskim,Zygmuntem Noskowskim, Samuelem Golfla-mem. Odbywa∏ liczne podró˝e zagraniczne,zawsze starannie do nich przygotowany [4].

Nieprzemijajàcà zas∏ugà O∏tuszewskiegoby∏o wykazanie Êcis∏ej zale˝noÊci mi´dzy fonacjàa artykulacjà oraz zwiàzku tych dwóch czynnoÊcize s∏uchem, zarówno w stanach fizjologicznych,jak i patologicznych. Znalaz∏ si´ wÊród tychbadaczy, którzy w historii medycyny Êwiatowejodegrali wa˝nà rol´, wskazujàc przyczyny,metody badania klinicznego oraz terapii w przy-padkach uszkodzeƒ centralnego i obwodowegonarzàdu mowy, a tak˝e g∏osu i s∏uchu. Wykaza∏Êcis∏y zwiàzek mi´dzy mowà, s∏uchem i g∏osem.Stworzy∏ podstawy polskiego piÊmiennictwafoniatrycznego. Dzi´ki jego pracom patologiamowy, s∏uchu i g∏osu sta∏a si´ ÊciÊle okreÊlonàmedycznà wiedzà. Nie bez powodu zatemW∏adys∏awa O∏tuszewskiego nazywa si´ twórcànowoczesnej foniatrii polskiej [5]. ●

prof. dr hab. med. Andrzej Kierzek50-334 Wroc∏aw, ul. Rozbrat 5 m 6

PRZYPISY

1. Ostrowska T.: O∏tuszewski W∏adys∏aw (1853-1922). Pol. S∏own.Biogr. T. XXIV/1, Z.!00, Wroc∏aw, Warszawa, Kraków, Gdaƒsk 1979, s. 57-58; Kolitowski A.: ˚yciorys dra med. W∏adys∏awaO∏tuszewskiego, spisany w dniu 18 listopada 1957 r. Zb. Spec. G∏. Bibl. Lek.

2. Obr´bowski A., Kierzek A.: Anlasslich des 100. Jubilaums derWarschauer Phoniatrischen Heilanstalt. Folia Phoniatr. 1991, V,XLIII, s. 306.

3. Lande A.: Recenzja ksià˝ki W. O∏tuszewskiego „O mowie i jej zboczeniach”. Gaz. Lek. 1906, r. XLI, s. II, t. XXVI, nr 17, s. 448;Pruszewicz A., Sekula A.: The 85th anniversary of the publica-tion of the first handbook of phoniatrics in Poland. Folia Phoniatr.1989, XLI, s. 49.

4. Kolitowska H.: ˚yciorys W∏adys∏awa O∏tuszewskiego, r´kopis otrzymany od jej córki, Zofii Kolitowskiej w liÊcie z 20 czerwca 1989. Zb. autora.

5. Foniatria kliniczna (red. Pruszewicza A.) Warszawa 1992, s.14; Kierzek A.: Czy W∏adys∏aw O∏tuszewski by∏ twórcà nowo-czesnej foniatrii w Polsce? Arch. Hist. Filoz. Med. 1995, LVIII, 4, s. 415-429; Kierzek A.: Otolaryngolodzy warszawscy w XIXwieku. Wroc∏aw 1998, s. 240-254.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY74

10 lat temu, 21 stycznia 1995 r., powsta∏oEuropejskie Towarzystwo Laryngologiczne(European Laryngological Society – ELS). Inicja-torami za∏o˝enia Towarzystwa byli profeso-rowie: Marc Remacle (gospodarz zebrania za∏o-˝ycielskiego w Brukseli 21 stycznia 1995), OskarKleinsasser i Italo Serafini. Pomys∏ zjednoczeniaeuropejskich specjalistów chorób krtani w jed-nym towarzystwie przedstawi∏ rok wczeÊniejprof. Kleinsasser podczas mi´dzynarodowegosympozjum na temat raka krtani w VittorioVeneto we W∏oszech.

Celem Towarzystwa jest integracja tycheuropejskich otolaryngologów (i lekarzy innychspecjalnoÊci), których zainteresowania naukoweskupiajà si´ na ró˝nych aspektach fizjologii ipatologii krtani. Dzia∏alnoÊç Towarzystwa pole-ga przede wszystkim na organizowanych co dwalata spotkaniach cz∏onków podczas kolejnychkongresów (odby∏o si´ ich dotychczas pi´ç) oraz– w latach pomi´dzy kongresami – na ró˝negorodzaju warsztatach.

Pierwszy, inauguracyjny kongres ELS odby∏si´ we wrzeÊniu 1996 r. w Marburgu, w Niem-czech, w salach Uniwersytetu Filipa, a jego go-spodarzem by∏ prof. Oskar Kleinsasser. W liÊciepowitalnym do uczestników napisa∏: „Laryngo-logia w Europie od dawna by∏a reprezentowanaprzez narodowe i regionalne towarzystwa ORL.W efekcie tematyka krtaniowa by∏a omawianai dyskutowana cz´sto marginalnie na ró˝nychkonferencjach naukowych. Jednak˝e w Europielaryngologia, jeden z filarów naszej specjalnoÊci,powinna byç lepiej reprezentowana”. W kongre-sie w Marburgu uczestniczy∏o 120 lekarzy zEuropy oraz goÊcie z USA. Przedstawili oni 92

doniesienia omawiajàce nast´pujàce zagad-nienia: ∏agodne choroby i guzy krtani, stanyprzedrakowe, geneza i biologia nowotworówkrtani, rak krtani, anatomia, histopatologia,obrazowanie, zw´˝enia i pora˝enia krtani. Mate-ria∏y naukowe konferencji opublikowano wwydawnictwie pt. „Post´py w laryngologii wEuropie” (Elevier, 1997, red. O. Kleinsasser,H. Glanz, J. Olofsson), w którym znalaz∏y si´doniesienia polskie z oÊrodków w Poznaniu,Lublinie i Gdaƒsku. Na zakoƒczenie kongresuodby∏o si´ pierwsze walne zebranie ELS, na któ-rym wybrano w∏adze Towarzystwa: O. Klein-sasser (prezydent honorowy), I. Serafini (prezy-dent), B. Luboinski (prezydent elekt), J. Olofsson(wiceprezydent), M. Remacle (sekretarz). Prof.Z. Szmeja zosta∏ cz∏onkiem Rady Naukowej.Wkrótce po zakoƒczeniu pierwszego kongresu„European Archives of Oto-Rhino-Laryngology”sta∏o si´ oficjalnym periodykiem ELS.

Drugi kongres odby∏ si´ we wrzeÊniu 1998 r.w Rzymie, a jego gospodarzem by∏ prezydent To-warzystwa, prof. Italo Serafini. Kongres zgroma-dzi∏ ponad 300 uczestników z Europy, przybylirównie˝ goÊcie z USA: profesorowie De Santoi Kirchner. Jednà z liczniejszych grup stanowiliPolacy (z Bydgoszczy, Gdaƒska, Katowic, Lubli-na, Poznania, Wroc∏awia i Zabrza), którzy przed-stawili 19 doniesieƒ. Tematyka kongresu by∏anast´pujàca: laryngektomie cz´Êciowe – stanobecny, patologia i biologia chorób krtani, skoja-rzone leczenie raka krtani, zaburzenia g∏osu, ob-razowanie, pora˝enia krtani. Powo∏ano komitetydo opracowania europejskiej klasyfikacji chor-dektomii endoskopowych, nomenklatury fono-chirurgicznej, propozycji oceny g∏osu. Niewàt-pliwà atrakcjà kongresu by∏a jego lokalizacja– pomieszczenia Uniwersytetu Watykaƒskiego(Pontificia Universita Urbaniana) oraz uroczy-stoÊç otwarcia, którà uÊwietni∏ wyst´p orkiestryreprezentacyjnej rzymskiego garnizonu policji.Na zakoƒczenie wybrano prof. Bernarda Luboin-skiego prezydentem Towarzystwa.

Miejscem trzeciego kongresu, który odby∏si´ w czerwcu 2000 r., by∏ hotel Intercontinentalw Pary˝u, a gospodarzem – prof. B. Luboinski.

10 LAT EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWALARYNGOLOGICZNEGO

prof. dr hab. med. Czes∏aw Stankiewicz*, dr med. Bo˝ena Kowalska*, dr hab. med. Maciej Misio∏ek**

*Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w GdaƒskuKierownik: prof. dr hab. med. Czes∏aw Stankiewiczul. D´binki 7, 80-211 Gdaƒsk

**II Katedra i Klinika Otolaryngologii ÂAM w ZabrzuKierownik: prof. dr hab. med. Grzegorz Namys∏owskiul. M. Sk∏odowskiej-Curie 10, 41-800 Zabrze

www.magazynorl.pl 75

Uczestniczy∏o oko∏o 350 osób z ca∏ej Europy.Tematyk´ kongresu zdominowa∏o zagadnieniejakoÊci ˝ycia po chirurgicznym leczeniu rakakrtani, zarówno w odniesieniu do laryngektomiica∏kowitej, jak i zabiegów cz´Êciowych, w tymzabiegów wewnàtrzkrtaniowych laserowych.Komitet nomenklaturowy (prof. M. Remacle)przedstawi∏ propozycj´ klasyfikacji laserowychchordektomii endoskopowych, wyró˝niajàcàpi´ç typów tego zabiegu. Inne tematy kongresuto obiektywna ocena g∏osu, zaburzenia po∏yka-nia, zaburzenia neurologiczne krtani. Kongresodbywa∏ si´ wspólnie z obradami FrancuskiegoTowarzystwa ORL i Chirurgii G∏owy i Szyi, a po-nadto zaproszono przedstawicieli EuropejskiejGrupy Laryngektomii Cz´Êciowych (EGFL).W kongresie paryskim uczestniczyli polscy la-ryngolodzy (z Bydgoszczy, Poznania, Zabrza, Lu-blina, Wroc∏awia i Gdaƒska), którzy przedstawili15 referatów i plakatów. Wybrano nowego pre-zydenta Towarzystwa, którym zosta∏ prof. JanOlofsson. Prof. W. Szyfter zosta∏ cz∏onkiem RadyNaukowej (w miejsce prof. Z. Szmei).

Zgodnie z tradycjà Towarzystwa czwartykongres powinien odbyç si´ w Bergen, w Nor-wegii. Jednak˝e w obawie przed zbyt wysokimikosztami kongresu, co ograniczy∏oby liczb´uczestników, odby∏ si´ on we wrzeÊniu 2002 r.w Brukseli pod przewodnictwem profesorówJana Olofssona i Marca Remacle‘a. Miejscem ob-rad by∏y sale Wydzia∏u Lekarskiego KatolickiegoUniwersytetu Louvain w Brukseli. Zakres tema-tyczny by∏ bardzo szeroki, ∏àcznie z sympozjamisatelitarnymi i posiedzeniem EGFL. W kongresieuczestniczy∏o oko∏o 200 lekarzy z Europy orazz USA, Kolumbii, Australii, Chin i Egiptu. Polacy(reprezentujàcy oÊrodki w Bia∏ymstoku, Zabrzu,Gdaƒsku, Poznaniu i Wroc∏awiu) przedstawili 12doniesieƒ. W czasie kongresu odby∏o si´ kilkaciekawych paneli dyskusyjnych oraz wyk∏adówna zaproszenie. Kolejnym prezydentem ELSzosta∏ wybrany prof. Mario Andrea z Lizbony.

Piàty kongres Towarzystwa odby∏ si´ wLizbonie w lipcu 2004 r. pod przewodnictwemprof. Andrei. Tematyka obrad obejmowa∏awszystkie zagadnienia dotyczàce chorób krtani,od ∏agodnych zmian strun g∏osowych do nowo-tworów z∏oÊliwych. Omawiano m.in. epidemio-logi´ raka krtani w Europie, Ameryce Pó∏nocneji Po∏udniowej, niektórych krajach Afryki i Dale-kiego Wschodu. Du˝ym powodzeniem wÊróduczestników cieszy∏y si´ panele dyskusyjne,skupiajàce najwybitniejszych europejskichspecjalistów. Ich tematyka to m.in.: chorobarefluksowa, chirurgia g∏osu u dzieci, endosko-powe leczenie raka krtani (g∏oÊni i nag∏oÊni),

brodawczaki krtani – ocena i leczenie, fonochi-rurgia, obrazowanie w chorobach krtani. Odby∏osi´ tak˝e kilka sesji instrukta˝owych, jedna zciekawszych by∏a poÊwi´cona endoskopii kon-taktowej krtani (prof. M. Andrea). W kongresieuczestniczy∏o tym razem niewielu Polaków(z Gdaƒska, Zabrza, Warszawy, Wroc∏awia);przedstawili oni 5 doniesieƒ. Kongres, chocia˝odbywa∏ si´ w bardzo swobodnej atmosferze, by∏perfekcyjnie przygotowany, a w pami´ci uczest-ników pozostanie nie tylko z powodu wydarzeƒnaukowych, ale przede wszystkim ze wzgl´duna spotkania towarzyskie, które organizowanoka˝dego wieczoru. Szczególnie zapami´taliÊmykoncert pieÊni fado w wykonaniu portugalskiegolidera tej muzyki, Camane. Prezydentem ELSna kolejne dwa lata wybrano prof. PatrickaBradleya z Nottigham.

Oprócz kongresów Towarzystwo organizo-wa∏o jednodniowe warsztaty dotyczàce bardzowàskich tematów, np. fonochirurgii (w Grazu)czy leczenia raka w stadium T1 (w Pary˝u).

Europejskie Towarzystwo Laryngologicznepo 10 latach istnienia jest pr´˝nie dzia∏ajàcà orga-nizacjà naukowà, której g∏ównà ideà jest inte-gracja europejskich specjalistów chorób krtani.Na podkreÊlenie zas∏uguje fakt, ˝e ELS bardzoprzychylnie patrzy na udzia∏ kolegów z krajów,które dopiero niedawno sta∏y si´ cz∏onkami UniiEuropejskiej. Stwarza to nieograniczone mo˝li-woÊci prezentacji dorobku naukowego, kontaktówtowarzyskich i zawodowych oraz udzia∏u w ˝yciuTowarzystwa laryngologom m.in. z Polski, którzylicznà grupà uczestniczà w kongresach i warszta-tach ELS. Jak w ka˝dej organizacji naukowej, taki w Europejskim Towarzystwie Laryngologicznymdzia∏alnoÊç opiera si´ na aktywnoÊci grupy osób.W ELS sà to profesorowie Marc Remacle (sekretarzod poczàtku istnienia Towarzystwa, animator wie-lu pomys∏ów organizacyjnych i administrator biu-ra Towarzystwa, a jednoczeÊnie ˝yczliwy wszyst-kim cz∏owiek), Jan Olofsson, niekwestionowanyautorytet naukowy, Patrick Bradley, Hiltrud Glanz,Bernard Luboinski, Mario Andrea, Hans Eckel,Gyorgy Lichtenberger i wielu innych, wÊród nichprof. Z. Szmeja. Wszystkie dotychczasowe kongre-sy mia∏y wysoki poziom merytoryczny i odbywa∏ysi´ w atmosferze sprzyjajàcej wymianie doÊwiad-czeƒ zawodowych, ale przede wszystkim pozwala-jàcej na nawiàzywanie nowych znajomoÊci i przy-jaêni. Dzi´ki dobrodziejstwu internetu cz∏onkowieTowarzystwa sà na bie˝àco informowani o wa˝-nych wydarzeniach i spotkaniach naukowych.W bie˝àcym roku sk∏adka cz∏onkowska wynosi 105euro, w tym mieÊci si´ prenumerata „EuropeanArchives of Oto-Rhino-Laryngology”. ●

www.magazynorl.pl 77

▲

Zachowawcze i chirurgiczne leczenie zabu-rzeƒ ludzkiego g∏osu zawsze by∏o przedmiotemzainteresowaƒ laryngologów. Poj´cie fonochi-rurgii wprowadzone zosta∏o dopiero w latach 60.XX w. przez Hansa von Ledena. Po raz pierwszynazwy tej u˝y∏ w roku 1963. Jego indywidualnywk∏ad w leczenie zaburzeƒ g∏osu wyznaczy∏standardy post´powania, które sà aktualnepo dzieƒ dzisiejszy. Jednak˝e podstawy diagno-styki i leczenia zaburzeƒ ludzkiego g∏osu si´gajàwieku XIX.

Fonochirurgia obejmuje: fonomikrochirurgi´– endoskopowà mikrochirurgi´ fa∏dów g∏osowych,fonochirurgi´ laryngoplastycznà – chirurgi´szkieletu chrz´stnego krtani i tkanek mi´kkichz dost´pu zewn´trznego, techniki iniekcyjne orazzabiegi majàce na celu reinerwacj´ krtani.

Przez ostatnie dwie dekady XX w. intensywnierozwija∏a si´ nauka zajmujàca si´ fizjologià po-wstawania g∏osu oraz metodami zachowawczymii chirurgicznymi leczenia jego zaburzeƒ. W rezul-tacie dla pacjentów z zaburzeniami g∏osu ustalononowe procedury i metody terapeutyczne. Fonochi-rurgia ma istotne znaczenie, poniewa˝ funkcjono-wanie ludzkiej spo∏ecznoÊci jest oparte na s∏ownejkomunikacji; ponad 80% zawodów jest na niejoparte. Zaburzenia g∏osu mogà bardzo upoÊledzaçfunkcjonowanie cz∏owieka, szczególnie teraz, kie-dy rozpoznawanie g∏osu sta∏o si´ podstawà dlawielu nowych technologii, np. zastàpi∏o manualnewprowadzanie danych.

Od pierwszego krzyku po urodzeniu a˝do ostatnich wypowiedzianych w ˝yciu s∏ówna fa∏dy g∏osowe dzia∏ajà nieustannie si∏ypowstajàce w wyniku ich zderzania si´. Jest tozatem tkanka nara˝ona na najd∏u˝szy w naszym˝yciu, bo nieustajàcy, uraz. W obecnych czasachprawid∏owy g∏os ma istotne znaczenie dla efek-tywnoÊci w pracy i dla zdrowia psychicznego.Sieç neuronów unerwiajàcych motoryczniekrtaƒ jest najg´stsza w ca∏ym ludzkim organi-zmie. Z∏o˝onoÊç ludzkich emocji jest wyra-˝ana w∏aÊnie za pomocà g∏osu i mimiki twarzy.Skomplikowany mechanizm unerwiajàcy krtaƒpozwala na najbardziej wysublimowanà czyn-

LARYNGOLOGIA W XIX WIEKUprof. Steven M. Zeitels, MD, FACS

Director of Center for Laryngeal Surgery and Voice RehabilitationMassachusetts General Hospital, Boston, USA

Artyku∏ jest t∏umaczeniem pracy „Laryngology andphonosurgery: 21st century perspective and 19thcentury origins”, która ukaza∏a si´ w magazynieENT News, Vol 14, No 1, March/April 2005.

Przedruk za zgodà wydawcy.

T∏umaczenie z j´zyka angielskiego i opracowanie:lek. Magdalena Lachowska.

(Mag.ORL, 2005, IV, 3, 77–80)

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY78

noÊç mi´Êni, jakà jest Êpiew. Ze wzgl´du naswojà wyjàtkowà natur´, Êpiew i mowa sà zare-zerwowane dla rodzaju ludzkiego.

EWOLUCJA FONOCHIRURGII W XIX WIEKU

Od poczàtku rozwój laryngologii i fonochi-rurgii sà nieroz∏àcznie zwiàzane z rozwojemzabiegów endoskopowych krtani. Philip Bozzini(1773–1809) jako pierwszy zasugerowa∏, ˝ewzrokowo kontrolowana chirurgia endoskopowakrtani jest mo˝liwa do przeprowadzenia. Sta∏ si´on ojcem minimalnie inwazyjnej chirurgii krtani.W 1807 r., w wieku 34 lat, opisa∏ urzàdzenieprzewodzàce Êwiat∏o (Lichtleiter), w któregosk∏ad wchodzi∏ uchwyt z przymocowanà Êwiecz-kà i powierzchnià odbijajàcà Êwiat∏o. Do opisa-nego uchwytu Bozzini przymocowywa∏ ró˝negorodzaju kaniule w celu umo˝liwienia wzrokowejoceny krtani. Kaniula do wzrokowej oceny krtanizawiera∏a lusterko, które dzi´ki odbitemu w nimobrazowi pozwala∏o na wizualizacj´ krtani igard∏a dolnego. By∏o to rewolucyjne i post´poweodkrycie w medycynie. Niestety, osiàgni´cieBozziniego zosta∏o niezauwa˝one przez Êrodo-wisko medyczne. Bozzini zmar∏ w 1809 roku,zanim doceniono wag´ jego odkrycia.

W pierwszej po∏owie XIX w. ukaza∏o si´ jesz-cze kilka prac dotyczàcych laryngoskopii poÊred-niej z u˝yciem lusterka krtaniowego, niemniej˝adna z nich nie zosta∏a szeroko zaakceptowana.Warto wspomnieç opisy Babingtona, Listonai Avery’ego. Babington pierwszy zastosowa∏w 1829 r. glottoskop, sk∏adajàcy si´ z wielulusterek oraz retraktora, pozwalajàcego na uci-Êni´cie nasady j´zyka. By∏o to pierwsze urzàdze-nie umo˝liwiajàce wi´ksze rozwarcie w celupolepszenia wizualizacji g∏oÊni. Opisana przezListona w 1837 r. laryngoskopia za pomocà lu-sterka, której celem by∏a ocena obrz´ków tkanekmi´kkich krtani, stanowi∏a istotny post´p wdiagnostyce krtani. Przedstawiona koncepcjaogrzewania lusterka przed badaniem umo˝li-wia∏a bowiem unikni´cie osadzania si´ na nimpary wodnej. Avery w 1844 r. zaprojektowa∏ ka-niul´ podobnà do stosowanej przez Bozziniego,jednak˝e ró˝niàcà si´ niezale˝nym zewn´trznymêród∏em Êwiat∏a, umieszczonym na g∏owie bada-jàcego jako „lampa czo∏owa”. By∏o to wkl´s∏elustro z otworem umieszczonym centralnie,od którego powierzchni odbija∏o si´ Êwiat∏o,umo˝liwiajàc oÊwietlenie oglàdanych struktur.

Prace opisujàce laryngoskopi´ z zastosowa-niem lusterka wynika∏y z potrzeby wizualizacjidróg oddechowych. Choroby infekcyjne by∏yistotnym i groênym wówczas problemem, powo-

dujàcym niejednokrotnie niedro˝noÊç drógoddechowych. Amerykanin Horace Green(1802–1866) poÊwi´ci∏ si´ pracy nad tymproblemem, wspó∏pracujàc z Trousseau orazBellokiem w Europie. By∏ pierwszym specjalistàchorób krtani i dróg oddechowych w StanachZjednoczonych. Green opisa∏ zastosowanie˝ràcych substancji stosowanych z dojÊcia przezjam´ ustnà w leczeniu stanów zapalnych b∏onyÊluzowej w chorobach infekcyjnych krtani.Niejednokrotnie by∏ za to krytykowany przezwspó∏czesnych mu lekarzy, którzy nie wierzyli,˝e zabiegi z dojÊcia przez jam´ ustnà sà mo˝liwe.Green rozwinà∏ swojà technik´ zabiegu, stosujàczg∏´bnik wykonany z koÊci wieloryba. Zak∏ada∏go przez jam´ ustnà do krtani pacjenta z tra-cheostomià, a˝ zg∏´bnik by∏ widoczny przeztracheostomi´.

W 1852 r. Green opisa∏ najwi´ksze swojeosiàgni´cie. Zastosowa∏ on laryngoskopi´ bezpo-Êrednià i pod kontrolà wzroku dokona∏ wyci´cianowotworu krtani. Zabieg ten przedstawi∏ zeszczegó∏ami w ksià˝ce „On the surgical treat-ment of polypi of the larynx”. Publikacja zawie-ra∏a ryciny obrazujàce procedur´. ZarównoBozzini, jak i Green byli odwa˝nymi badaczamiw historii medycyny. Ich praca i osiàgni´cia nieby∏y akceptowane przez wspó∏czeÊnie praktyku-jàcych lekarzy, którzy nie umieli sami odtworzyçtych nowatorskich technik. Obydwaj zostaliuznani przez Êrodowisko medyczne za szarlata-nów. Bozzini zmar∏ na krótko przed opublikowa-niem swojego manuskryptu. Green natomiastdoczeka∏ czasu, kiedy to zacz´∏a rozwijaç si´laryngologia i jego prace zosta∏y przypomniane.

Manuel Garcia (1805–1906) na posiedzeniuThe Royal Society of London w 1855 r. przed-stawi∏ autolaryngoskopi´. W swojej pracy zaty-tu∏owanej „Observations on the human voice”zamieÊci∏ wiele spostrze˝eƒ wyjaÊniajàcychpowstawanie g∏osu w krtani. Clerf uwa˝a, ˝ezwrócenie przez Garci´ uwagi na obserwacj´krtani, jak równie˝ jego uwagi na temat jej fizjo-logii, doprowadzi∏y do uznania i zastosowanialusterka krtaniowego przez lekarzy praktyków.Mia∏o to miejsce dopiero wiele lat po opisaniu tejtechniki we wczesnych latach XIX w.

W 1857 r. Truck prowadzi∏ badania nad za-stosowaniem laryngoskopii z u˝yciem lusterka.Jednak wkrótce ich zaniecha∏, poniewa˝ nie by∏w stanie uzyskaç wiarygodnego obrazu krtaniw lusterku – podobnie jak Garcia, korzysta∏bowiem ze s∏oƒca jako êród∏a Êwiat∏a. Na jegonieszcz´Êcie w Pecz, gdzie pracowa∏, niebo by∏ozazwyczaj pochmurne. Par´ miesi´cy póêniejjego kolega Czermak u˝y∏ tego samego lusterka

www.magazynorl.pl 79

▲

i rozpoczà∏ dalsze badania, które zakoƒczy∏y si´sukcesem. Czermak zastosowa∏, podobnie jakkiedyÊ Bozzini, dodatkowe êród∏o Êwiat∏a i perfo-rowane wkl´s∏e lustro. Zrodzi∏a si´ prawdziwak∏ótnia mi´dzy Czermakiem i Truckiem o to,który z nich pierwszy przedstawi∏ medycznezastosowanie laryngoskopii z u˝yciem lusterka.Najwa˝niejszym aspektem tej dysputy by∏ozwrócenie uwagi zachodniego Êwiata na nowopowsta∏à i rozwijajàcà si´ ga∏àê laryngologii.Obydwaj, Truck i Czermak, skoncentrowali si´na nauczaniu nowej techniki, co przyciàgn´∏ona szkolenia lekarzy z ca∏ej Europy. Takie szybkierozpowszechnienie wiedzy na temat laryngo-skopii z zastosowaniem lusterka doprowadzi∏odo istotnych zmian ulepszajàcych technik´zabiegów.

Stoerk w 1859 r. opisa∏ pierwszy wykonanypod kontrolà laryngoskopowà zabieg na krtaniz zastosowaniem azotanu srebra. W 1860 r.Lewin pierwszy opisa∏ zabieg usuni´cia guzakrtani za pomocà laryngoskopii. SpoÊród 50przypadków nowotworów krtani, 3 z nich wycià∏,a w przypadku 4 zastosowa∏ substancje ˝ràce,wszystko z zastosowaniem laryngoskopii. Mac-kenzie, po odbytym szkoleniu w klinice Czer-maka, przedstawi∏ laryngoskopi´ z u˝yciemlusterka w Wielkiej Brytanii. Zyska∏ wielkà s∏aw´jako chirurg innowator i autor wielu prac.W 1886 r. Fraenkel opublikowa∏ prac´, w którejjako pierwszy opisa∏ resekcj´ raka krtani zdojÊcia przez jam´ ustnà.

W Stanach Zjednoczonych laryngologia i la-ryngoskopia poczàtkowo rozwija∏y si´ wolno zewzgl´du na toczàcà si´ wojn´ domowà. Pod ko-niec konfliktu, w roku 1864, Louis Elsberg, któryw 1860 r. ucz´szcza∏ do College’u MedycznegoJeffersona, opublikowa∏ po raz pierwszy w Ame-ryce prac´ na temat laryngologii i zabiegów we-wnàtrz krtani. Podobnie jak wielu ówczesnychlaryngologów, Elsberg by∏ lekarzem praktykiem,ale nie chirurgiem. Jacob Da Silva Solis-Cohen,który s∏u˝y∏ jako chirurg w Marynarce StanówZjednoczonych pod koniec wojny domowej, na-mówiony przez Elsberga zajà∏ si´ laryngologià.Wydarzenie to sta∏o si´ punktem zwrotnym whistorii laryngologii i chirurgii laryngologicznej,a rozwój procedur chirurgicznych przyczyni∏ si´do dalszego bujnego rozwoju tej dziedziny.

Solis-Cohen by∏ pierwszym formalnie wy-kszta∏conym chirurgiem, który sta∏ si´ laryngo-logiem. Wykorzysta∏ on w swojej pracy solidnewykszta∏cenie chirurgiczne oraz doÊwiadczeniaz czasów wojny domowej. Oficjalnie sta∏ si´pierwszym w historii chirurgiem g∏owy i szyi.By∏ prawdopodobnie pierwszym lekarzem, który

wyleczy∏ raka krtani, wykonujàc oszcz´dzajàcàg∏os hemilaryngektomi´ z dojÊcia przez ci´ciena szyi. Droga szkolenia Solis-Cohena sta∏a si´modelem dla szkolenia kolejnych pokoleƒ otola-ryngologów. Jego wielkie dzie∏o „Diseases of thethroat: a guide to the diagnosis and treatment”by∏o wzorcem dla wielu innych prac poÊwi´co-nych temu tematowi.

W XIX w. g∏ównym problemem, z którymborykali si´ laryngolodzy, by∏y choroby infekcyj-ne, takie jak dyfteryt, gruêlica, ki∏a, dajàce cz´-sto zmiany na b∏onach Êluzowych krtani i powo-dujàce zaburzenia dro˝noÊci dróg oddechowych.Laryngoskopia poÊrednia zapewnia∏a wi´kszàprecyzj´ w diagnostyce i leczeniu tych schorzeƒ.W 1886 r. Odwyer udoskonali∏ metod´ kaniulacjikrtani w leczeniu zaburzeƒ dro˝noÊci dróg odde-chowych. Zabiegi chirurgiczne wykonywanew obr´bie krtani z dojÊcia przez jam´ ustnà z wy-korzystaniem laryngoskopii poÊredniej sta∏y si´powszechne i sà najstarszà formà minimalnieinwazyjnej chirurgii krtani. Z chwilà wprowa-dzenia kokainy jako Êrodka do miejscowej ane-stezji b∏on Êluzowych nastàpi∏ zdecydowanyrozwój wewnàtrzkrtaniowych zabiegów zapew-niajàcych ciàg∏oÊç dróg oddechowych i/lub przy-wracajàcych czynnoÊç fonacyjnà krtani.

Laryngoskopia poÊrednia z wykorzystaniemlusterka krtaniowego by∏a szeroko wykorzysty-wana w diagnostyce i leczeniu osób doros∏ych,natomiast dzieci ze wzgl´du na swojà ruchli-woÊç i brak wspó∏pracy by∏y wielkim wyz-waniem dla laryngologów. Dlatego te˝ rozwójlaryngologii dzieci´cej nastàpi∏ nieco póêniej,kiedy odpowiednia anestezja i laryngoskopiabezpoÊrednia umo˝liwi∏y w∏aÊciwà wizualizacj´górnych dróg oddechowych.

W 1852 r. w Nowym Yorku Green przedsta-wi∏ pierwszà prac´, w której opisa∏ laryngosko-pi´ bezpoÊrednià, jednak jego osiàgni´cie niezosta∏o zauwa˝one. Kirsten, który prawdopo-dobnie nie by∏ Êwiadom osiàgni´ç Greena, za-prezentowa∏ badanie krtani z wykorzystaniemlaryngoskopii bezpoÊredniej z u˝yciem oÊwietle-nia elektrycznego. Jego praca w znaczàcy sposóbprzyczyni∏a si´ do rozwoju tej metody zabie-gowej w leczeniu zaburzeƒ g∏osu w XX wieku.Technika Kirstena w po∏àczeniu z koncepcjàkaniulacji krtani przedstawionà przez O’Dwyeraprzyczyni∏y si´ do znacznego post´pu medycynyw XX w. – intubacji dotchawiczej. Mo˝liwoÊç do-tchawiczej intubacji przez usta otworzy∏a drog´rozwoju dla procedur fonomikrochirurgii, jakrównie˝ przyczyni∏a si´ do wielu osiàgni´çw dziedzinie anestezji, resuscytacji krà˝eniowo--oddechowej i medycyny ratunkowej.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY80

W 1878 r. Oertel przedstawi∏ prac´ dotyczà-cà laryngostroboskopii, a nast´pnie w 1895 r.udoskonali∏ t´ metod´ dzi´ki post´powi wdziedzinie elektrycznoÊci. Laryngostroboskopiapozwala∏a na dok∏adnà ocen´ wibracji fa∏dówg∏osowych. Szerokie zastosowanie laryngostro-boskopii umo˝liwi∏o wykorzystanie osiàgni´tejdzi´ki temu wiedzy do rozwoju nowych technikoperacyjnych i kszta∏cenia kolejnych pokoleƒotolaryngologów. ●

PIÂMIENNICTWO

– Avery (1844) W: Mackenzie The use of the laryngoscope in dise-ases of the throat, 25.

– Babington B.G. (1829) London Medical Gazette 3, 555.– Bozzini P. (1807) Der Lichtleiter oder Beschreibung einer einfa-

chen Vorichtung, und ihrer Anwendung zur erleucht und inhe-rer Hohlen, und Zwischenraume des lebenden animaschen Korpers. Weimar.

– Clerf L.H. (1956) Manuel Garcia’s contribution to laryngology. Bulletin of the New York Academy of Medicine 32, 603-611.

– Czermak J.N. (1858) Ueber den Kehlkopfspiegel. Wiener Med.Wochenschrift 8(13), 196-198.

– Czermak J.N. (1861) On the laryngoscope and its employment in physiology and medicine. New Sydenham Society 11, l-79.

– Elsberg L. (1864) Laryngoscopal medication or the local treat-ment of the diseases of the throat, larynx, and neighboring organs, under sight. William Wood & Co, New York.

– Fraenkel B. (1886) First healing of a laryngeal cancer taken out through the natural passages. Archiv für Klinische Chirurgie 12, 283-286.

– Garcia M. (1855) Observations on the human voice. Proceedings of the Royal Society of London 7, 397-410.

– Green H. (1846) A treatise on diseases of the air passages. Wiley and Putnam, New York.

– Green H. (1849) Observations on the pathology of croup. John Wiley, New York.

– Green H. (1852) Morbid growths within the larynx. W: On the surgical treatment of polypi of the larynx, and oedema of the glottis. G.P. Putnam, New York, 46-65.

– Green H. (1854) On the subject of the priority in the medication of the larynx and trachea. American Medical Monthly l, 241-257.

– Green H. (1856) Report on the use and effect of applications of nitrate silver to the throat, either in local or general disease. Transactions of the American Medical Association 9, 493-530.

– Haxer M., Guinn L., Hogikyan N. (2001) Use of speech recogni-tion software: a vocal endurance test for the new millenium? Journal of Voice 15, 231-236.

– Jelinek E. (1884) Das Cocain als Anastheticum und Analgeticum fur den Pharynx und Larynx. Wiener Medizinische Wochen-schrift 34, 1334-1337, 1364-1367.

– Kambeyanda D., Singer L., Cronk S. (1997) Potential problems associated with use of speech recognition products. Assistive Technology 9, 95-101.

– Kirstein A. (1895) Autoskopie des Larynx und der Trachea (Laryngoscopia directa, Euthyskopie, Besichtigung ohne Spie-gel). Archiv für Laryngologie und Rhinologie 3, 156-164.

– Kirstein A. (1897) Autoscopy of the larynx and trachea (Direct examination without mirror). F.A. Davis Co, Philadelphia.

– Koller K. (1884) Ueber die Verwendung des Cocain zur Anasthe-sirung am Aug. Weiner Medizinische Wochenschrift 43, 1276.

– Leden H. von (1963) Plastic surgery of the larynx. Revista Pan-america de Otorrinolaringologia y Broncoesofagologia 1, 7-11.

– Leden H. von (1969) Surgery for the improvement of vocal func-tion. Revista Panamerica de Otorrinolaringologia y Broncoesofa-gologia 3, 137-143.

– Leden H. von (1991) The history of phonosurgery. W: Phonosur-gery (Ford C.N., Bless D.M. wyd.). Raven Press, New York, 3-24.

– Lewin G. (1861) Allgemeine Medizinische Central-Zeitung 30,654.

– Liston R. (1837) Practical surgery. J & A Churchill, London, 350.– Mackenzie M. (1865) The use of the laryngoscope in diseases of

the throat with an appendix on rhinoscopy. J & A Churchill, London.

– Mackenzie M. (1871) Growths in the larynx. J & A Churchill,London.

– Mackenzie M. (1880) Diseases of the pharynx, larynx, and tra-chea. William Wood & Co, New York.

– Mackenzie M. (1899) The hygiene of the vocal organs. (8th ed). Edgar S. Werner, New York.

– Mackenzie M., Solis-Cohen J. (1869) The use of the laryngo-scope in diseases of the throat with an essay on hoarseness, loss of voice & stridulous breathing. Lindsay & Blackiston, Phila-delphia.

– Mackinlay M.S. (1908) Garcia the centenarian and his times: being a memoir of Manuel Garcia’s life and labours for the advancement of music and science. D. Appleton and Company, New York.

– O’Dwyer J. (1886) Chronic stenosis of the larynx treated by a new method. New York Medical Record June, 5.

– O’Dwyer J. (1887) Fifty cases of croup in private practice treatedby intubation of the larynx, with a description of the method and the dangers incident thereto. The Medical Record 32, 557-561.

– O’Dwyer J. (1888) Intubation for chronic stenosis of the larynx. Medical Journal, New York.

– Oertel M. (1878) Ueber eine neues laryngostroboskopischeUntersuchungsmethode des Kehlkopfes. Centralblatt Medizini-schen Wiss 16, 81-82.

– Oertel M. (1895) Das Laryngo-Stroboskop und die Laryngo--Stroboskpische Untersuchung. Archiv für Laryngologie und Rhinologie 3, 1-16.

– Solis-Cohen J. (1869) Clinical history of surgical affections ofthe larynx. The Medical Record 4, 244-247.

– Solis-Cohen J. (1872) Diseases of the throat: a guide to the diagnosis and treatment. William Wood, New York.

– Stoerk C. (1858) On the value of the laryngo-pharyngeal mirror. Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte zu Wein 51, 797-800.

– Stoerk C. (1859) On the layrngoscope. Zeitschrift der Gesell-schaft der Aerzte zu Wein 46, 721-727.

– Trousseau A., Belloc H. (1837) Phthisie laryngie. Chez and Bail-liere, Paris.

– Turck L. (1858) On the laryngeal mirror and its mode of employ-ment with engravings on wood. Zeitschrift der Gesellschaft derAerzte zu Wien 26, 401-409.

– Turck L. (1866) Atlas zur Klinik der Kehlkopfkrankheiten. Wil-helm Braumuller.

– Winker M.A. (2002) Aging in the 21st century: a call for papers. JAMA 287, 1326.

– Zeitels S.M. wyd. (1998) Phonosurgery – past, present, and fu-ture, operative techniques. Otolaryngology-Head & Neck Sur-gery (Phonosurgery part 1) 9, 179.

– Zeitels S.M., Healy G.B. (2003) Laryngology and phonosurgery:past present and future. New England Journal of Medicine 349, 882-892.

– Zeitels S.M. (1997) Jacob Da Silva Solis-Cohen american’s first head and neck surgeon. Head and Neck Surgery, 342-346.

Komentarz do tego artyku∏u mo˝esz przedstawiç na stroniewww.magazynorl.pl

www.magazynorl.pl 81

▲

Uwzgl´dnienie funkcji g∏osowej krtani wleczeniu chirurgicznym zmian patologicznychstwierdzanych w jej obr´bie zyskuje coraz wi´k-sze znaczenie w Êrodowisku chirurgów (Dejonc-kere i in. 2001). W tym duchu zrodzi∏a si´koncepcja fonochirurgii (Von Leden 1971)(w dos∏ownym t∏umaczeniu: chirurgii dêwi´kui g∏osu), której nazwa powsta∏a przez analogi´do koncepcji chirurgicznego leczenia g∏uchoty(fr. cophochirurgie).

Koncepcja fonochirurgii, której zasadniczymza∏o˝eniem jest zachowanie i/lub odtworzeniefunkcji g∏osowej krtani, zaowocowa∏a podj´ciemdzia∏aƒ majàcych na celu takie wykorzystanieaktualnie stosowanych w chirurgii krtani tech-nik operacyjnych, aby by∏y one maksymalnieoszcz´dne w stosunku do struktur fa∏dów g∏oso-wych. Najbardziej znaczàcy post´p dokona∏ si´w dziedzinie ustalania wskazaƒ do leczenia ope-racyjnego, g∏ównie dzi´ki Bouchayerowi i Cor-nutowi. W ka˝dym przypadku fonochirurgia jestelementem sk∏adowym z∏o˝onego procesu te-rapeutycznego, którego niezwykle wa˝nymetapem jest rehabilitacja g∏osowa.

Zasadniczy wp∏yw na ewolucj´ poglàdówdotyczàcych chirurgicznego leczenia ∏agodnychzmian w obr´bie krtani wywar∏o zastosowanielasera CO2 na potrzeby fonochirurgii. Upo-wszechniony we Francji przez Freche’a, laserCO2 sta∏ si´ narz´dziem wykorzystywanymw chirurgii endoskopowej guzów krtani (np. bro-dawczaków m∏odzieƒczych) lub te˝ laryngocele.Jako narz´dzie w fonochirurgii laser CO2 jestnadal êród∏em polemik i krytyki, szczególnie zestrony zwolenników klasycznej mikrochirurgiikrtani. Tymczasem znaczàcy post´p technicznypozwoli∏ na zminimalizowanie niepo˝àdanychdzia∏aƒ zwiàzanych z jego zastosowaniem,zw∏aszcza niekorzystnego efektu termicznegowywo∏anego dzia∏aniem energii uwalnianejw trakcie jego pracy. Nale˝y tu wymieniç zmniej-szenie Êrednicy plamki, udoskonalenie precyzji

FONOCHIRURGICZNE LECZENIE¸AGODNYCH ZMIAN

FA¸DÓW G¸OSOWYCHprof. Marc Remacle, prof. Antoine Giovanni*, prof. Georges Lawson

Klinika ORL i Chirurgii Szcz´kowo-Twarzowej Uniwersytetu w Louvain, Mont-Godinne, Belgia

*Oddzia∏ ORL i Chirurgii Szcz´kowo-TwarzowejSzpitala Uniwersyteckiego La Timone, Marsylia, Francja

Adres autora do korespondencji:e-mail: remacle@orlo.ucl.ac.be

PHONOSURGICAL TREATMENT OF VOCALFOLDS BENIGN LESIONS

Phonosurgery was born out of the concept thatpreserving or restitution of patient’s voice is acrucial aim in surgery of the larynx. There are twosurgical techniques methods of treatment of vocalfolds benign lesions: classic microsurgery and CO2laser surgery. Application of CO2 lasers inphonosurgery is still controversial but progress intechnology lessened its disadvantages. No matterwhich method is used the aim is to minimize vocalfolds scarring. In benign lesions of the vocal cordsqualification for the surgery should follow thefailure of accurate medical treatment and voicetherapy. The appropriate anesthesia must ensureboth safe ventilation and proper visualization andimmobilization of the vocal folds during theprocedure.

(Mag.ORL, 2005, IV, 3, 81–90)

KEY WORDS:vocal folds benign lesions, vocal folds surgery, lasersurgery methods, voice disorders surgery

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY82

regulacji mocy narz´dzia, g∏ównie w zakresies∏abych mocy, udoskonalenie sposobów genero-wania d∏ugoÊci fali lasera z uwzgl´dnieniemefektu ci´cia, okreÊlanych mianem super-pulselub ultra-pulse, zastosowanie uk∏adów optycz-nych (mikromanipulator i skaner), które zapew-niajà optymalne rozprowadzenie wiàzki laserana linii naci´cia.

Wi´kszoÊç fonochirurgów stosuje zamiennieobie techniki operacyjne (mikrochirurgia kla-syczna vs chirurgia laserowa) w zale˝noÊciod konkretnej patologii w obr´bie krtani (Fr¯chei in. 1993, Zeitels 1996).

CHIRURGIA LASEROWA KRTANI

Emisja promieniowania lasera CO2 odbywasi´ w Êrodowisku mieszaniny gazowej (oÊrod-kiem czynnym jest mieszanina gazowaHe:N2:CO2 – przyp. t∏um.). D∏ugoÊç wytwarza-nej fali wynosi 10 600 nm (w podczerwieni,kiedy emitowana wiàzka jest niewidoczna). Takad∏ugoÊç fali sprawia, i˝ wiàzka promieniowaniaulega absorpcji w Êrodowisku wodnym oraz jestabsorbowana przez szk∏o. Promieniowanie lase-ra CO2 jest silnie poch∏aniane przez wod´, tote˝tkanki ˝ywe, zawierajàce 70% wody, stanowiàmateria∏ silnie absorbujàcy energi´, a skutkipromieniowania (koagulacja oraz odparowanie)sà bardzo powierzchowne. Sà one zawsze efek-tami termicznymi odpowiadajàcymi zamianieenergii promieniowania lasera na energi´cieplnà wewnàtrz tkanek. Przy temperaturzeoko∏o 70°C dochodzi do koagulacji bia∏ek. Dzia-∏anie to jest korzystne, kiedy zachodzi koniecz-noÊç koagulacji naczyƒ o niewielkich rozmiarach(o Êrednicy nieprzekraczajàcej ok. 0,5 mm).Mo˝e te˝ byç szkodliwe, poniewa˝ koagulacjabia∏ek w obr´bie lamina propria mo˝e spowo-dowaç zaburzenie wibracji b∏ony Êluzowej fa∏dug∏osowego oraz powstanie sztywnej blizny.

Przy temperaturze wynoszàcej oko∏o 100°Cnast´puje eksplozja komórek spowodowanaparowaniem wody zawartej w przestrzeni we-wnàtrz- i oko∏okomórkowej. Ten efekt „zniszcze-nia” mo˝e odpowiadaç zjawisku ci´cia, je˝eliwiàzka promieniowania lasera jest odpowiedniowàska. W laserach CO2 pierwszej generacjiÊrednica wiàzki promieniowania przekracza∏aniekiedy 1 mm, natomiast w nowoczesnych lase-rach wynosi 250 mikronów. Tak wi´c g∏´bokoÊçci´cia, czyli gruboÊç tkanki ulegajàcej destrukcji,jest w ich wypadku trzykrotnie mniejsza.

Post´py, jakie dokona∏y si´ w produkcji lase-rów CO2, dotyczy∏y szczególnie optymalizacjiefektu ci´cia. D∏ugoÊci fal wytwarzanych przez

laser CO2 nazwano super-pulse i ultra-pulse.Dzia∏anie lasera polega na wytwarzaniu w bardzokrótkim czasie (milisekundy) promieniowaniao wysokiej mocy (400–500 W). Pomi´dzy ka˝dymimpulsem promieniowania nast´puje czas spo-czynku, okreÊlany jako czas relaksacji termicznej.Umo˝liwia to ozi´bienie tkanki poddawanej dzia-∏aniu promieniowania lasera. Czas spoczynku orazmoc oblicza si´ w sposób umo˝liwiajàcy uzyskanieÊredniej wymaganej mocy (na przyk∏ad 3 W)w oczekiwanym czasie jednej sekundy.

Zastosowanie skanera pozwala na emisj´wiàzki promieniowania w sposób znacznie bar-dziej regularny i szybszy ni˝ przy sterowaniu„r´kà ludzkà”. Skaner sk∏ada si´ z jednej cz´Êci,∏àczàcej rami´ lasera z mikromanipulatorem.Tworzy go zgrupowanie luster, w których odbijasi´ wiàzka promieniowania. Lustra te, ruchomewzd∏u˝ swojej osi, sà sterowane za pomocà opro-gramowania wbudowanego w system lasera.

Wiàzka promieniowania lasera mo˝e w szyb-kim czasie „omiataç” powierzchni´, na któràdzia∏a. Ka˝de jej „przejÊcie” pozwala na odparo-wanie Êrednio 100 µ powierzchni tkanki. Jest toszczególnie przydatne na przyk∏ad w leczeniubrodawczakowatoÊci. Oprogramowanie pozwalatak˝e na sterowanie wiàzkà lasera w kierunkulinii ci´cia po uprzednim okreÊleniu jej d∏ugoÊci,g∏´bokoÊci oraz kszta∏tu (prosta lub zakrzy-wiona). Rzeczywista g∏´bokoÊç ci´cia jest uza-le˝niona od Êredniej zawartoÊci wody w ludzkichtkankach: im wi´ksza zawartoÊç wody, tymg∏´bsze ci´cie. W fonochirurgii g∏´bokoÊç ci´cia0,2 mm jest zwykle wystarczajàca. Zakrzywienielinii ci´cia w lewo lub w prawo odtwarza kszta∏tlinii ci´cia zdefiniowanej w odniesieniu do no˝y-czek mikrochirurgicznych Bouchayera. Sprawiato, ˝e energia jest „rozdzielona” w szybkimczasie i jednolicie na ca∏ej d∏ugoÊci linii ci´cia,a ona sama jest znacznie bardziej regularna iharmonijna ni˝ w przypadku ci´cia no˝yczkami.Ponadto stwierdzono, i˝ efekt termiczny w obr´-bie brze˝nej cz´Êci zmiany jest zmniejszony conajmniej o po∏ow´. Mikromanipulator pozwalakierowaç wiàzkà lasera w lewo lub prawo za po-mocà joysticka. Ca∏y ten system, umo˝liwiajàcyosiàgni´cie opisanych parametrów, nosi nazw´Acublade.

Zastosowanie systemu Acublade wymagaokreÊlenia przed zabiegiem podstawowych para-metrów. W ka˝dym przypadku nale˝y przewi-dzieç, jaka b´dzie d∏ugoÊç, g∏´bokoÊç oraz czastrwania emisji wiàzki promieniowania. Wyma-ganà moc wiàzki ustala oprogramowanie lasera.

www.magazynorl.pl 83

▲

MIKROCHIRURGIA KRTANI

WskazaniaW przypadkach ∏agodnych zmian w obr´bie

fa∏dów g∏osowych istotnym elementem procesuleczenia jest opracowanie, wspólnie z pacjentem,szczegó∏owego planu terapii, uwzgl´dniajàcegozarówno chirurgiczne mo˝liwoÊci techniczne, jaki aspekt czynnoÊciowy zabiegu. Celem post´po-wania nie jest nabywanie sprawnoÊci w zakresieusuwania patologii, lecz przede wszystkim za-chowanie funkcji krtani. Leczenie chirurgicznepowinno byç stosowane po wyczerpaniu mo˝li-woÊci leczenia zachowawczego – nawet w odnie-sieniu do zmian ca∏kowicie organicznych, takichjak torbiele czy bruzdy. Dotyczy to zw∏aszcza ta-kich zmian ∏agodnych, jak zmiany guzkowe,w których najistotniejszy jest trening g∏osowy(rehabilitacja g∏osowa), stanowiàcy integralnàcz´Êç z∏o˝onego procesu terapeutycznego. Tejformy leczenia nie mo˝na proponowaç pacjento-wi ju˝ po przeprowadzeniu interwencji chirur-gicznej, w celu „naprawienia” zaburzeƒ g∏osuutrzymujàcych si´ w okresie pooperacyjnym.

Szczegó∏owy wywiad przeprowadzany zpacjentem przed podj´ciem leczenia chirurgicz-nego pozwala na okreÊlenie jego potrzeb i ocze-kiwaƒ zarówno osobistych, jak i wynikajàcychz wykonywanego zawodu. W ka˝dym przypadkunale˝y mieç tak˝e na uwadze oczekiwania i pre-sj´ otoczenia pacjenta. Zdarza si´, i˝ nie jest onzainteresowany jakoÊcià swojego g∏osu po prze-prowadzonym zabiegu, a jedynie chce mieçpewnoÊç, ˝e stwierdzona zmiana ma ∏agodnycharakter. Nierzadko zmiany w obr´bie krtaniwykrywa si´ przypadkowo – w czasie komplek-sowego badania laryngologicznego przeprowa-dzanego np. w trakcie badaƒ okresowych lub zpowodu wyst´powania innych dolegliwoÊci, nie-zwiàzanych z funkcjà krtani. U wi´kszoÊci cho-rych dysfonia jest jednak êród∏em znacznychdolegliwoÊci. W najwi´kszym stopniu dotyczy toÊpiewaków, piosenkarzy i aktorów, ale odgrywaistotnà rol´ tak˝e u innych osób pos∏ugujàcychsi´ zawodowo g∏osem. Wa˝nym elementem,na który nale˝y zwróciç uwag´ w trakcie zbiera-nia wst´pnego wywiadu z chorym, jest ocena,w jakim stopniu dysfonia wp∏ywa negatywniena jakoÊç ˝ycia chorego, oraz ustalenie stopniajej nasilenia. Pomocne w tym mogà byç kwestio-nariusze Voice Handicap Index (Benninger i in.1998). Ma to na celu uzyskanie optymalnegorezultatu terapeutycznego (Giovanni i in. 1999,Smith i in. 1998). Kiedy dysfonia nie stanowi dlachorego istotnego problemu, na przyk∏ad u ma-∏ych dzieci lub osób starszych, zaleca si´ obser-

wacj´ (Giovanni i in. 1987) . Niekiedy zleca si´tylko przestrzeganie „higieny” u˝ywania g∏osuw celu unikni´cia nadmiernego wysi∏ku g∏oso-wego. Gdy dysfonia jest dla pacjenta powa˝nymproblemem, rozpoczyna si´ procedur´ diagno-stycznà.

W przypadku guzków fa∏dów g∏osowychocenia si´ zmian´ g∏osu (barwa/jakoÊç) po dzie-si´ciu seansach treningu g∏osowego. Kiedywynik prawid∏owo prowadzonego treningug∏osowego ocenimy jako mierny, proponujemypacjentowi przeprowadzenie fonochirurgii znast´pczà pooperacyjnà rehabilitacjà g∏osowà(12 do 20 seansów). WielkoÊç zmiany nie jestczynnikiem determinujàcym sposób post´po-wania. Na przyk∏ad u Êpiewaków stosuje si´leczenie fonochirurgiczne, nawet gdy zmianyguzkowe fa∏dów g∏osowych sà ma∏ej wielkoÊci,albowiem zmiany niewielkich rozmiarów mogàzaburzaç barw´ g∏osu w trakcie Êpiewu, pozo-stajàc bez wp∏ywu na barw´ g∏osu w czasie mo-wy. Je˝eli, przeciwnie, uzyskany wynik leczeniajest dla pacjenta satysfakcjonujàcy pomimoutrzymywania si´ niewielkich zmian fa∏dów g∏o-sowych, dalszy sposób post´powania ustala si´wspólnie z foniatrami (kontynuacja rehabilitacjig∏osowej/treningu g∏osowego lub obserwacja).

W odniesieniu do polipów fa∏dów g∏osowychuwa˝amy, i˝ istnieje niewielkie prawdopodobieƒ-stwo ustàpienia zmiany po rehabilitacji g∏osowej.Wskazane jest jednak przeprowadzenie rehabili-tacji przed planowanà interwencjà chirurgicznà.Nale˝y tak˝e wziàç pod uwag´ ewentualnoÊçzmiany o typie torbieli w obr´bie fa∏dów g∏oso-wych. Wed∏ug Bouchayera i Cornuta 15% polipówfa∏dów g∏osowych stanowi powik∏anie zmianyumiejscowionej wewnàtrz fa∏du g∏osowego (fr.intracordale), trudnej do rozpoznania w czasiebadania przedoperacyjnego. Podczas ustalaniaz pacjentem wskazaƒ do leczenia chirurgicznegonale˝y zawsze uwzgl´dniç mo˝liwoÊç istnieniatego rodzaju patologii. Gdy to podejrzenie po-twierdza si´ Êródoperacyjnie, usuni´cie zmianystanowi element post´powania chirurgicznego.Mo˝na jednak odstàpiç od tej zasady w przypadkupolipa znacznych rozmiarów, przy krótkim wy-wiadzie, z towarzyszàcà niewielkà bruzdà prze-ciwstronnà. W takim przypadku mo˝na jedyniepoinformowaç chorego o istnieniu takiej patologiii poprzestaç na obserwacji.

Torbiele i bruzdy (torbiele otwarte) (fr. sulcus)stanowià wskazanie do leczenia fonochirurgicz-nego, mo˝na jednak, wspólnie z chorym, podjàçdecyzj´ o obserwacji bez interwencji chirurgicz-nej. Je˝eli pacjent jest jednak zdecydowany naleczenie operacyjne, wskazane jest wdro˝enie

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY84

w okresie przedoperacyjnym rehabilitacji g∏oso-wej, co umo˝liwia zminimalizowanie wysi∏ku g∏o-sowego i uzyskanie optymalnego efektu leczeniaoperacyjnego.

W przypadku rozst´pów (fr. vergetures) orazwci´ç (fr. encoches) operacja powinna byç nie-zwykle „drobiazgowa”, gdy˝ uzyskiwane wynikicz´sto sà niezadowalajàce, szczególnie jeÊli dys-fonia oraz dyskomfort g∏osowy nie sà w znacz-nym stopniu nasilone w okresie poprzedzajàcyminterwencj´ fonochirurgicznà. W ka˝dym przy-padku leczenie operacyjne jest traktowane jakoostatecznoÊç i decyzj´ o jego przeprowadzeniupowinno si´ podejmowaç po wyczerpaniuwszystkich mo˝liwoÊci terapii nieinwazyjnej,ze szczególnym uwzgl´dnieniem d∏ugotrwa∏ejprzedoperacyjnej rehabilitacji g∏osowej. JeÊliw okresie pooperacyjnym stwierdza si´ wci´cia,nie zaleca si´ podejmowania powtórnego lecze-nia fonochirurgicznego przed up∏ywem rokuod pierwotnej interwencji.

Podobnie, szczegó∏owego omówienia z cho-rym wymagajà zmiany ziarninujàce, które wyka-zujà nasilonà tendencj´ do nawracania. Leczenieoperacyjne podejmuje si´ tylko wtedy, gdy ta pa-tologia stanowi êród∏o znacznego dyskomfortu,wy∏àcznie w przypadku niepowodzenia rehabi-litacji g∏osowej oraz leczenia przyczynowego(zw∏aszcza zachowawczego leczenia refluksu˝o∏àdkowo-prze∏ykowego), a tak˝e zawsze powyeliminowaniu potencjalnych czynników ryzyka(Ylitalo i Lindestad 1999, Dikkers i Nikkels 1995).

Podstawowe zasadyFonochirurgia wymaga od anestezjologa i

chirurga, aby dzia∏ali w tym samym polu operacyj-nym. Konieczne jest te˝, aby wzajemnie respekto-wali cele, jakie chcà osiàgnàç w czasie operacji.

Dla anestezjologa zasadnicze znaczenie mautrzymanie prawid∏owego poziomu utlenowaniakrwi w trakcie g∏´bokiego znieczulenia, koniecz-nego z powodu istnienia wielu odruchów krta-niowych. Istotne znaczenie ma ponadto szybkiewybudzenie pacjenta po krótkotrwa∏ym zabiegu,który zwykle trwa nie d∏u˝ej ni˝ 20 minut. Dlachirurga natomiast najistotniejsza jest dobrawidocznoÊç szpary g∏oÊni i nieruchome fa∏dyg∏osowe. Gdy chory jest zaintubowany, Êrednicarurki intubacyjnej powinna byç na tyle ma∏a, abynie „zaw´˝a∏a” pola operacyjnego, co utrudniaprzeprowadzanie kolejnych etapów operacji.Utrzymanie nieruchomej szpary g∏oÊni wymagabezdechu spowodowanego depresjà oddechowàindukowanà znieczuleniem lub u˝yciem kurary.Konieczne jest zastosowanie wentylacji r´cznejlub mechanicznej. W zespo∏ach anestezjologicz-

no-chirurgicznych regularnie przeprowadzajà-cych zabiegi fonochirurgiczne nie stosuje si´technik wentylacji spontanicznej (neurolepto-analgezja, narkoanalgezja). Ca∏kowite unieru-chomienie g∏oÊni oraz utrzymanie sta∏egopoziomu znieczulenia podczas operacji to pod-stawowe warunki umo˝liwiajàce prawid∏oweprzeprowadzenie zabiegu fonochirurgicznego.

Umieszczenie rurki intubacyjnej w szparzeg∏oÊni i prowadzenie wentylacji „konwencjonal-nej” wymaga u˝ycia rurki o ma∏ej Êrednicy,mieszczàcej si´ pomi´dzy nalewkami i jedno-czeÊnie odpowiednio d∏ugiej. Wszyscy znaczàcyproducenci (Bizona, Mallinckrodt, Portex) majàw ofercie rurki intubacyjne odpowiadajàce wy-mogom fonochirurgii. W przypadku u˝ycia lase-ra konieczne jest zabezpieczanie rurki intubacyj-nej folià aluminiowà, wilgotnymi gazikami lubzastosowanie rurek zbrojonych. U˝ycie w trakcieznieczulenia rurki intubacyjnej umo˝liwia korzy-stanie z konwencjonalnej aparatury anestezjolo-gicznej, stosowanej w innych typach zabiegówchirurgicznych, wykonywanych na tej samej salioperacyjnej. Jest to istotne, bioràc pod uwag´fakt, ̋ e zabiegi fonochirurgiczne z u˝yciem lase-ra trwajà zazwyczaj krótko. Kolejnà zaletà zasto-sowania rurki intubacyjnej jest jej wyposa˝eniew balon chroniàcy tchawic´ przed dostaniem si´do jej Êwiat∏a krwi lub usuwanych fragmentówtkankowych.

Technika wentylacyjna wysokiej cz´stotli-woÊci (fr. jet-ventilation ∫ haute-fréquenceJVHF, ang. high frequency ventilation, HFV) wy-korzystuje iniekcj´ gazu pod ciÊnieniem za po-Êrednictwem katetera w ma∏ym rozmiarze(3–4 mm Êrednicy), umieszczonego pomi´dzyfa∏dami g∏osowymi bàdê te˝ bezpoÊredniow tchawicy po wykonaniu punkcji przez wi´za-d∏o sto˝kowe lub pomi´dzy chrzàstkà tarczowatàa pierÊcieniowatà. Technika ta wià˝e si´ z zaletàudost´pnienia chirurgowi wolnego pola opera-cyjnego, nie chroni jednak przestrzeni podg∏o-Êniowej przed ewentualnà penetracjà fragmen-tów tkankowych czy zaciekaniem krwi. Nie ma tojednak istotnego znaczenia przy zabiegach fono-chirurgicznych. Istnienie niewielkiej ruchomo-Êci fa∏dów g∏osowych wywo∏anej strumieniemprzep∏ywajàcego powietrza wymaga niekiedywstrzymania wentylacji w chwili przeprowadza-nia konkretnego manewru chirurgicznego. Dlaanestezjologa zastosowanie JVHF pozwalautrzymaç odpowiedni poziom utlenowania krwiprzy niewielkim ryzyku wystàpienia odmyop∏ucnej.

Ryzyko zapalenia si´ mieszaniny gazowejjest minimalne i praktycznie nie istnieje (nawet

85

▲

www.magazynorl.pl

w obecnoÊci tlenu) dopóki w polu operacyjnymnie stosuje si´ materia∏u ∏atwo palnego (np. su-cha wata) (Santos i in. 2000).

Zastosowanie HFV nie chroni okolicy pod-g∏oÊniowej przed dzia∏aniem promieniowanialasera, jednak moc wiàzki promieniowania lase-ra stosowana zwykle w fonochirurgii nie jest taksilna, aby stanowiç realne ryzyko uszkodzeniastruktur okolicy podg∏oÊniowej. Trzeba pami´-taç, i˝ wiàzka promieniowania emitowanegoprzez laser jest zogniskowana, a ca∏a energia jejdzia∏ania jest skoncentrowana na celu. Wiàzka taulega nast´pnie rozproszeniu, tracàc swà moc.W praktyce klinicznej obserwuje si´ niekiedypooperacyjnie w okolicy podg∏oÊniowej kilka po-wierzchownych punktów koagulacji w obr´bienab∏onka (Mayne i in. 1991).

Badanie przedmiotowe – rozpoczyna si´ odoceny wszystkich struktur krtani, szczególnieokolicy g∏oÊni. Zwraca si´ uwag´ na powierz-chowne unaczynienie fa∏dów g∏osowych: sku-pianie si´ rozszerzonych naczyƒ krwionoÊnychw konkretnym punkcie w obr´bie b∏ony Êluzo-wej sugeruje istnienie w tym rejonie patologii,np. torbieli fa∏dów g∏osowych. Stwierdzenietego zjawiska w obr´bie spoid∏a przedniego na-suwa podejrzenie mikrop∏etwy. W ocenie oko-licy spoid∏a przedniego lub innych trudno do-st´pnych elementów krtani pomocne jest u˝ycieoptyki 30°.

Badanie miejscowe. Jest koƒcowym etapem oce-ny struktur krtani. Odsuni´cie fa∏dów przedsionkaku bokowi pozwala na uwidocznienie w ca∏oÊcigórnej powierzchni fa∏dów g∏osowych. Mo˝na tak-˝e delikatnie zrotowaç fa∏d g∏osowy wzd∏u˝ jegoprzednio-tylnej osi w celu pe∏nego uwidocznieniajego wolnego brzegu oraz oceny jego powierzchnidolnej. Dok∏adne badanie fa∏du g∏osowego umo˝-liwia zastosowanie cienkich kleszczyków. Pozwalato na wykrycie g∏´boko le˝àcego zgrubienia, któremo˝e byç objawem torbieli znajdujàcej si´ we-wnàtrz fa∏du g∏osowego. W niedawno opublikowa-nym opracowaniu opisaliÊmy wspó∏wyst´powanietego typu zmian w obr´bie fa∏dów g∏osowychw 30% przypadków, z których 25% zosta∏o rozpo-znanych Êródoperacyjnie (Remacle i in. 1999).

Polipy i guzki Podstawowe zasady. Zmiany tego typu odpowia-dajà obrz´kowi umiejscowionemu zasadniczona poziomie blaszki w∏aÊciwej b∏ony Êluzowej,który stanowi ognisko ograniczonego zapaleniaz ewentualnym towarzyszeniem mikrowaskula-ryzacji. B∏ona Êluzowa na powierzchni zmiany

nie mo˝e byç zachowana w ca∏oÊci, poniewa˝jest albo atroficzna, nieodró˝nialna od polipa,albo przeciwnie – hiperplastyczna lub nieco dys-plastyczna (Roch i in. 1989). Celem operacjifonochirurgicznej jest wi´c usuni´cie zmianyw ca∏oÊci bez uszkodzenia wi´zad∏a g∏osowegoani przestrzeni Reinckego, znajdujàcej si´ wsàsiedztwie zmiany (Dikkers i Nikkels 1999).

Technika operacyjna. Dok∏adna ocena strukturkrtani ze szczególnym uwzgl´dnieniem badaniamiejscowego umo˝liwia niekiedy wykryciezmiany wczeÊniej nierozpoznanej, szczególnietorbieli lub rowka. Wskazania do leczenia chirur-gicznego w przypadku tego typu zmian zosta∏yomówione w innym miejscu tego opracowania(patrz Wskazania).

Polip chwyta si´ mikrokleszczykami trzyma-nymi w przeciwstronnej d∏oni. Ci´cie nie powin-no byç zbyt g∏´bokie, aby nie usunàç nadmiernejiloÊci b∏ony Êluzowej. W niektórych przypadkachmo˝na sobie pomóc, „rotujàc” fa∏d g∏osowy wjego przednio-tylnej osi za pomocà cienkichkleszczyków, co pozwala na lepsze uwidocznie-nie dolnego brzegu polipa.

Polip usuwa si´ nast´pnie zakrzywionymimikrokleszczykami. Odcina si´ go od podstawy,w obr´bie niezmienionej b∏ony Êluzowej. Polipmo˝na usunàç laserem. W koƒcowym etapiejego usuwania stwierdza si´ stosunkowo szerokiobszar krwawienia. Stosuje si´ wtedy tampo-nad´ z gazika nasàczonego preparatem obkur-czajàcym naczynia krwionoÊne, umieszczanegona kilka chwil w polu operacyjnym. W razie ko-niecznoÊci mo˝na przeprowadziç zabieg fonochi-rurgiczny w obr´bie drugiego fa∏du g∏osowego.

Zastosowanie lasera w celu usuni´cia polipalub guzka fa∏du g∏osowego jest szczególnie wy-godne, jeÊli w obr´bie zmiany znajdujà si´ po-szerzone naczynia krwionoÊne. Minimalizuje toniewielkie krwawienie wyst´pujàce czasemw trakcie przeprowadzania klasycznej mikrochi-rurgii. Zalecany przez nas sposób post´powaniaokreÊlajà nast´pujàce parametry: wiàzka pro-mieniowania lasera o Êrednicy ogniska 300 mi-kronów; ogniskowa 350 mm; tryb pracy impul-sowy; moc 2–3 W, impulsy co 0,1 s (Remacle i in.1999). Po uchwyceniu zmiany kleszczykamiprzemieszcza si´ jà w kierunku linii poÊrodko-wej, tak aby impulsy lasera dzia∏a∏y styczniedo fa∏du g∏osowego.

Usuni´ta zmiana, zarówno polip, jak i guzekfa∏du g∏osowego, w ka˝dym przypadku wymagabadania histopatologicznego. Zastosowanie laseraw ˝adnym razie nie stanowi przeciwwskazaniado badania histologicznego z uwzgl´dnieniem

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY86

oceny marginesów zmiany (Remacle i in. 1999).W niektórych przypadkach wyst´puje

wspó∏towarzyszàce rozszerzenie naczyƒ krwio-noÊnych (Postma i in. 1998). Mo˝na wówczaswykonaç kauteryzacj´ za pomocà no˝a elek-trycznego lub lasera, co jest bardziej efektywne.Mikronaczynia koaguluje si´ systematycznieprzy mocy lasera 1 W, pojedynczymi impulsamio czasie 0,1 s, w trybie ciàg∏ym pracy lasera.

Przebieg pooperacyjny jest zwykle niepowik∏any,szczególnie w przypadku interwencji chirurgicz-nej dotyczàcej tylko jednego fa∏du g∏osowego (np.polip). Po up∏ywie szeÊciodniowego odpoczynkug∏osowego uzyskany wynik jest zwykle zadowala-jàcy. Czasem odczyn pooperacyjny utrzymuje si´oko∏o jednego miesiàca od zabiegu. KoniecznoÊçprowadzenia pooperacyjnej rehabilitacji g∏osowejmo˝e byç trudna do zaakceptowania przez chore-go, szczególnie gdy uzyskano bardzo dobry wynikg∏osowy bezpoÊrednio po leczeniu fonochirurgicz-nym. Zawsze nale˝y jednak braç pod uwag´ ko-niecznoÊç prowadzenia pooperacyjnej rehabilitacjig∏osowej, zw∏aszcza w obliczu znaczàcej dysfunk-cji g∏osowej i istotnego ryzyka wznowy oraznawrotu dolegliwoÊci (Lancer i in. 1988).

Obrz´k Reinckego Podstawowe zasady. Jest to zmiana umiejsco-wiona na poziomie blaszki w∏aÊciwej b∏onyÊluzowej fa∏du g∏osowego, obejmujàca szczeli-nowatà przestrzeƒ podnab∏onkowà, pozbawionàgruczo∏ów i naczyƒ limfatycznych. Obrz´k mazwykle charakter wodnisty, nie dochodzi do po-ziomu wi´zad∏a g∏osowego ani do innychwarstw b∏ony Êluzowej (Dikkers i Nikkels 1995).W przypadku dysplazji na powierzchni zmianynale˝y dok∏adnie resekowaç b∏on´ Êluzowàw celu uzyskania wiarygodnego materia∏udo badania histopatologicznego, cz´sto jednakmo˝liwe jest jej oszcz´dzenie. Podstawowà za-sadà chirurgicznà jest odessanie obrz´ku po-przez ci´cie wykonane w obr´bie b∏ony Êluzowejna poziomie górnego brzegu fa∏du g∏osowego(technika Gould-Hirano). B∏on´ Êluzowà nale˝yusuwaç niezwykle oszcz´dnie, aby „uszkodzo-ny” jej fragment móg∏ zostaç nast´pnie pokrytyfragmentem niezmienionej b∏ony Êluzowej.

Technika operacyjna. W celu zminimalizowaniakrwawienia, które cz´sto utrudnia przepro-wadzenie zabiegu fonochirurgicznego, mo˝nazastosowaç koagulacj´ mikronaczyƒ laserem(patrz – Polipy i guzki – str. 85).

Nast´pnie przeprowadza si´ ci´cie b∏onyÊluzowej na poziomie górnego brzegu fa∏du

g∏osowego, w miejscu wejÊcia do kieszonkikrtaniowej. Dokonuje si´ tego za pomocà mikro-kleszczyków, zakrzywionego no˝a chirurgiczne-go lub lasera. W przypadku zastosowania lasera,parametry jego ustawienia sà analogiczne jakprzy usuwaniu polipa (wiàzka zogniskowanana 300 mikronach przy ogniskowej 350 mm,tryb pracy impulsowy, moc 2–3 W, czas trwaniaimpulsu 0,1 s). Nast´pnie kleszczykami okienko-wymi przemieszcza si´ wolny brzeg b∏ony Êluzo-wej do linii poÊrodkowej i usuwa jej nadmiar.W koƒcowym etapie „nak∏ada si´” b∏on´ Êluzo-wà na wi´zad∏o g∏osowe, a jej nadmiar usuwa.Niektórzy fonochirurdzy zalecajà ufiksowaniepowsta∏ego mikrop∏ata b∏ony Êluzowej kilkomakroplami kleju tkankowego. W zale˝noÊciod upodobaƒ operatora, stosuje si´ klej tkanko-wy szybko lub wolno wià˝àcy (ten ostatniu∏atwia precyzyjne u∏o˝enie p∏ata).

Przeprowadzenie operacji jednoczasowow obr´bie obu fa∏dów g∏osowych jest jak najbar-dziej mo˝liwe, zawsze jednak nale˝y mieçna uwadze ryzyko wytworzenia zrostów w rejo-nie spoid∏a przedniego.

Przebieg pooperacyjny. Uzyskiwane wyniki sàcz´sto spektakularne, g∏os jest wy˝szy i bardziejczysty. W niektórych jednak przypadkach, szcze-gólnie wtedy, gdy zabiegiem fonochirurgicznymby∏y obj´te oba fa∏dy g∏osowe, rezultat nie jest ju˝tak jednoznaczny. Warto wi´c uprzedziç pacjentao koniecznoÊci poddania si´ d∏ugotrwa∏ej poopera-cyjnej rehabilitacji g∏osowej (w wi´kszoÊci przy-padków trwajàcej od 4 do 6 tygodni). Pacjent musibyç w momencie ustalania wskazaƒ do leczeniafonochirurgicznego i podczas wyboru metodyleczenia poinformowany o przewidywanym czasiegojenia si´ rany pooperacyjnej (Giovanni i in.2000).

Torbiele z komórek nab∏onkowych (fr. kystes epidermiques)i rowki (fr. sulcus)

Post´powe zasady. Zmiana odpowiada obrz´ko-wi wewnàtrz fa∏du g∏osowego; jest ograniczo-na doÊç twardà Êcianà, wokó∏ której w obr´bieblaszki w∏aÊciwej b∏ony Êluzowej rozwija si´ za-palenie. B∏ona Êluzowa na powierzchni zmianymo˝e byç zachowana w ca∏oÊci i niezmieniona,mo˝e te˝ zawieraç ujÊcie torbieli (fr. ouverturedu kyste) w obr´bie swego wolnego brzegu.W takim przypadku resekcja powinna objàç obabrzegi ujÊcia torbieli, jak w przypadku rowka.Usuni´cie torbieli en bloc likwiduje ryzyko na-wrotu (Bouchayer i in. 1985).

www.magazynorl.pl 87

▲

Technika operacyjna. Post´pujemy zgodnie zzasadami techniki operacyjnej opisanej przezBouchayera (Bouchayer i Cornut 1992).W pierwszym etapie operacji wykonuje si´ na-ci´cie w obr´bie górnej powierzchni fa∏du g∏oso-wego. Lini´ ci´cia prowadzi si´ równolegledo wolnego brzegu fa∏du g∏osowego w kierunkutorbieli. Chordotomi´ mo˝na wykonaç za pomo-cà mikronarz´dzi, takich jak zakrzywiony nó˝chirurgiczny, lub te˝ laserem CO2 (Remacle i in.2000) przy maksymalnym zogniskowaniu wiàzkilasera i mocy 1–2 W, w trybie pulsacyjnym pracylasera (je˝eli to mo˝liwe), w celu uzyskaniaefektu ci´cia.

Nast´pnie oddziela si´ torbiel od wi´zad∏ag∏osowego oraz od b∏ony Êluzowej. Iniekcja prepa-ratu obkurczajàcego naczynia krwionoÊne u∏atwiaprzeprowadzenie tego etapu operacji (Courey i in.1995, Kass i in. 1996), pozwalajàc na odnalezieniew∏aÊciwej warstwy preparowania ku ty∏owi orazku przodowi od torbieli. Nast´pnie torbiel si´usuwa. Najkorzystniejsze jest u˝ycie w tym celumikronarz´dzi, aczkolwiek w przypadku stanu za-palnego w otoczeniu zmiany zastosowanie laserazmniejsza cz´sto ucià˝liwe krwawienie po-wierzchniowe, które pogarsza widocznoÊç w poluoperacyjnym i utrudnia dok∏adnà identyfikacj´w∏ókien wi´zad∏a g∏osowego. Zdarza si´ niekiedy,˝e zewn´trzna powierzchnia torbieli dostaje si´pomi´dzy w∏ókna wi´zad∏a g∏osowego, powodujàcjego rozdarcie. Po przeprowadzeniu ca∏ego zabie-gu nale˝y dok∏adnie oceniç lo˝´ po usuni´tejtorbieli, tak aby nie przeoczyç ewentualnej drugiejtorbieli, umiejscowionej g∏´boko w obr´bie wi´-zad∏a g∏osowego. Nale˝y zawsze pami´taç opodobieƒstwach pomi´dzy torbielà wi´zad∏ag∏osowego a macula flava. W przypadku takiegopodejrzenia konieczne jest zachowanie szcze-gólnej ostro˝noÊci w trakcie przeprowadzaniawszystkich etapów operacji fonochirurgicznej.Wreszcie, w koƒcowym etapie operacji „nak∏adasi´” odpreparowanà uprzednio b∏on´ Êluzowàna w∏aÊciwe miejsce; w razie potrzeby mo˝na po-s∏u˝yç si´ klejem tkankowym w celu jej lepszegoumocowania.

W przypadku otwartej torbieli (fr. kysteouverte), w poczàtkowym etapie operacji nale˝ywykonaç naci´cie w obr´bie jej górnego i dolne-go brzegu, tak aby „otoczyç” linià ci´cia ujÊciekieszonki nab∏onkowej (fr. poche epidermique).Ci´cie wykonuje si´ za pomocà zakrzywionegono˝a chirurgicznego lub lasera (wiàzka maksy-malnie zogniskowana o mocy 1 W, tryb pracypulsacyjny). Oddzielenie torebki torbieli od wi´-zad∏a g∏osowego wykonuje si´ jak w przypadku

torbieli zamkni´tych. Na tym etapie operacjimo˝na te˝ zastosowaç laser. Nast´pnie b∏on´Êluzowà okolicy podg∏oÊniowej odpreparowujesi´ na d∏ugoÊci kilku milimetrów, aby umo˝liwiçjej po∏àczenie i pokrycie nià lo˝y pooperacyjnejpo usuni´ciu torbieli.

Mostki b∏ony Êluzowej, uznawane za torbie-le otwarte w dwóch punktach, powinny, teore-tycznie, podlegaç analogicznej technice opera-cyjnej. Jakkolwiek nie ma istotnej ró˝nicyw preparowaniu dna torbieli, to w odniesieniudo samego mostka powstaje trudnoÊç w takimprzeprowadzeniu oddzielania tkanek, abyzmian´ usunàç w ca∏oÊci w jednym bloku, zacho-wujàc w ca∏oÊci wierzchnià warstw´ b∏ony Êlu-zowej, jak zaleca Bouchayer (Bouchayer i Cornut1992). W wi´kszoÊci przypadków, je˝eli mostekjest cienki, a dno torebki torbieli nie jest zbytzdeformowane, mo˝liwe jest wykonanie prostejresekcji wàskiego paska torebki przez usuni´cie(mikrono˝yczkami lub laserem) jej przedniegooraz tylnego przyczepu.

Technika operacyjna stosowana podczasusuwania torbieli retencyjnych jest niemal iden-tyczna jak w przypadku torbieli z komórek na-b∏onkowych. Nale˝y pami´taç, ˝e Êciana torbieliretencyjnej jest znacznie bardziej delikatna.Resekcja zmiany powinna byç wi´c prowadzo-na znacznie ostro˝niej, rzadko jednak udajesi´ usunàç jà w ca∏oÊci bez jej rozerwania, acz-kolwiek oddzielenie torebki torbieli w ca∏oÊciod b∏ony Êluzowej oraz wi´zad∏a g∏osowego jestwykonalne. W koƒcowym etapie operacji zale-cane jest bardzo dok∏adne skontrolowanie lo˝ypooperacyjnej w celu upewnienia si´, czy istot-nie zmiana zosta∏a usuni´ta w ca∏oÊci. Nast´pniew sposób typowy „nak∏ada si´” uprzednioodpreparowanà b∏on´ Êluzowà na rejon lo˝y po-operacyjnej (Milutinovic i Vasiljevic 1992).

Przebieg pooperacyjny. Przebieg pooperacyjnypo zabiegach fonochirurgicznych w przypadkuopisanych patologii jest zwykle niepowik∏any.Pacjent powinien jednak byç uprzedzony, i˝ nor-malizacja g∏osu mo˝e byç wyd∏u˝ona w czasie.Pierwsza kontrola pooperacyjna wykazujeniekiedy niewielkie zmiany zapalne w obr´biefa∏dów g∏osowych, a blizna po chordotomii niejest ju˝ po tym czasie widoczna. Znacznie cz´-Êciej fa∏d g∏osowy jest zmieniony zapalnie, niestwierdza si´ przy tym wibracji w badaniu stro-boskopowym. JakoÊç g∏osu jest cz´sto mierna,g∏os jest matowy, niestabilny oraz bezdêwi´czny,szczególnie przy s∏abych nat´˝eniach. PoprawajakoÊci g∏osu nast´puje powoli przy d∏ugotrwa∏ejpooperacyjnej rehabilitacji g∏osowej.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY88

Rozst´py (fr.vergetures)i wci´cia (fr. encoches)

Post´powe zasady. Celem zabiegu fonochirur-gicznego jest w tych przypadkach usuni´cie pato-logicznie zmienionej b∏ony Êluzowej, wykazujàcejcechy atrofii, oraz niezwykle delikatne usuni´ciezrostu zlokalizowanego pomi´dzy bliznowatàb∏onà Êluzowà a p∏aszczyznà wi´zad∏a g∏osowego.Pozwala to na odnalezienie strefy „odklejenia” po-mi´dzy b∏onà Êluzowà a wi´zad∏em g∏osowym.W przypadku wspó∏istniejàcej atrofii mi´Êniowejmo˝e byç konieczne jednoczasowe zwi´kszenieobj´toÊci mi´Ênia g∏osowego (Bouchayer i in.1985).

Technika operacyjna. Analogicznie jak w przy-padku torbieli otwartych, w poczàtkowym etapiewykonuje si´ ci´cie na poziomie górnego i dol-nego brzegu zmiany (rozst´pu lub wci´cia).Nast´pnie, za pomocà zakrzywionego no˝a chi-rurgicznego odnajduje si´ p∏aszczyzn´ oddzie-lajàcà b∏on´ Êluzowà od wi´zad∏a g∏osowego.Preparowanie w tej p∏aszczyênie zawsze nastr´-cza wiele trudnoÊci, b∏ona Êluzowa bowiemÊciÊle przylega do wi´zad∏a g∏osowego i nie za-wsze udaje si´ zachowaç jà w ca∏oÊci. Nastrzyk-ni´cie (fr. hydrotomie) kortykosteroidami (Bo-uchayer i Cornut 1992) lub preparatami obkur-czajàcymi naczynia krwionoÊne (Courey i in.1995) w obr´bie lamina propria mo˝e u∏atwiçprzeprowadzenie tego etapu operacji. W rejoniedolnego brzegu zmiany istnieje niebezpieczeƒ-stwo zbyt radykalnej resekcji w∏ókien tkanki∏àcznej i mi´Êniowej. W tym obszarze preparo-wanie powinno byç prowadzone w sposób szcze-gólnie ostro˝ny. Przydatne mo˝e byç „odkleje-nie” b∏ony Êluzowej w okolicy podg∏oÊniowej,podobnie jak w przypadku operacyjnego leczeniarowków. Pozwala to na unikni´cie pozostawieniap∏aszczyzny krwawienia w obr´bie lo˝y poopera-cyjnej. Niektórzy autorzy zalecajà wykonanieniewielkich naci´ç na dolnym brzegu zmiany,prostopad∏ych do osi fa∏du g∏osowego (Ford i in.1996).

W celu zwi´kszenia obj´toÊci fa∏du g∏oso-wego proponuje si´ iniekcje t∏uszczu, kolagenuwo∏owego lub kolagenu w∏asnego (tzw. kolagenuhomologicznego).

W przypadku zmian obustronnych oba fa∏dyg∏osowe operuje si´ jednoczasowo, z wyjàtkiemprzypadków, w których preparowanie w obr´biepoczàtkowo operowanego fa∏du g∏osowego na-str´cza wiele trudnoÊci. Wtedy wskazane jestraczej odczekanie oko∏o 6 miesi´cy przed przy-stàpieniem do operacji w obr´bie drugiego fa∏dug∏osowego.

Przebieg pooperacyjny. Pierwsza kontrola po-operacyjna cz´sto wykazuje, i˝ operowany rejonma tzw. obraz bruzdy. Badanie stroboskopowewykazuje s∏abe wibracje operowanego fa∏du g∏o-sowego. JakoÊç g∏osu jest cz´sto mierna, jest onniekiedy ni˝szy ni˝ przed operacjà, cz´sto bez-dêwi´czny i matowy. Jedynie w trakcie nast´po-wego pooperacyjnego treningu g∏osowegopoprawia si´ zwarcie fonacyjne oraz napi´ciefa∏dów g∏osowych. Wyjàtkowo rzadko uzyskujesi´ idealny efekt leczenia operacyjnego. W miar´d∏ugotrwa∏ego pooperacyjnego treningu g∏oso-wego g∏os staje si´ ni˝szy i bardziej „komfor-towy”, nawet je˝eli jego barwa pozostaje nadalmatowa. Wi´kszoÊç pacjentów (przy prawid∏owookreÊlonych wskazaniach do operacji) jestusatysfakcjonowana osiàgni´tym rezultatem,poniewa˝ ca∏oÊç procesu leczenia (treningg∏o-sowy i leczenie chirurgiczne) zmniejszam´czliwoÊç, likwiduje wspó∏istniejàce pare-stezje, a tak˝e zwi´ksza zakres g∏osu.

Analogicznie, w przypadku istnienia zmianbliznowatych, badania stroboskopowe wykony-wane w 2 lub 3 miesiàce po operacji wykazujàw najlepszym przypadku odzyskanie brze˝negoprzesuni´cia kraw´dziowego przy poprawiew zakresie zwierania szpary g∏oÊni. Zarówno„komfort g∏osowy”, jak i nat´˝enie g∏osu popra-wiajà si´. Jednak uzyskanie efektu „normalne-go” g∏osu jest niezwykle rzadkie (Woo i in. 1994,Ford 1999).

ZiarniniakiPodstawowe zasady. Zaburzenie g∏osu pozostajew Êcis∏ej zale˝noÊci z rozmiarem ziarniniaka,który uniemo˝liwia przyleganie do siebie wy-rostków g∏osowych i jest przyczynà mowy bez-dêwi´cznej. Leczenie fonochirurgiczne mana celu wyg∏adzenie wolnego brzegu wyrostkag∏osowego oraz zmniejszenie ryzyka nawrotuzmiany dzi´ki laserowej kauteryzacji brzegóworaz dna lo˝y po usuni´tej zmianie.

Technika operacyjna. Pierwszym problememjest brak pe∏nej widocznoÊci pola operacyjnegoi zmiany patologicznej, która jest przes∏oni´tarurkà intubacyjnà. Mo˝na tego uniknàç przezprzeprowadzenie anestezji bez rurki intuba-cyjnej. Preferuje si´ przemieszczenie rurki intu-bacyjnej ku przodowi za pomocà laryngoskopu.Taka metoda dodatkowo pozwala na utrzymaniefa∏ów g∏osowych w pozycji rozszerzonej, couwidocznia wyrostki g∏osowe.

Kolejne etapy usuwania zmiany przepro-wadza si´ za pomocà lasera, stosujàc parametrytakie jak dla koagulacji, tj. wiàzkà lekko rozogni-

www.magazynorl.pl 89

▲

skowanà przy ciàg∏ym trybie pracy i mocy 1-3 W.Zmiany nie nale˝y odparowywaç, tylko odcinaç,aby mo˝liwe by∏o przeprowadzenie badania hi-stopatologicznego usuni´tego materia∏u. W koƒ-cowym etapie operacji mo˝na wykonaç iniekcj´kortykosteroidów w rejon usuni´tej zmianyw celu ograniczenia pooperacyjnej reakcji zapal-nej i tym samym zmniejszenia ryzyka wznowypooperacyjnej.

Miejscowe zastosowanie Mitomycyny Cw st´˝eniu 2 mg/ml na watce przez 2 minutyzapobiega ziarninowaniu dzi´ki przeciwfibrobla-stycznemu jej dzia∏aniu.

Przebieg pooperacyjny. W pierwszej dobiepo operacji chorzy mogà uskar˝aç si´ na ból gar-d∏a wymagajàcy zastosowania leków przeciwbó-lowych. W trakcie kontroli pooperacyjnej cz´stostwierdza si´ w operowanym rejonie obecnoÊçbia∏awego nalotu o typie „pseudob∏ony” lub na-wet ziarninowanie. Zaleca si´ w∏àczenie lecze-nia przeciwzapalnego oraz przeciwrefluksowego(w przypadku refluksu ˝o∏àdkowo-prze∏yko-wego). JeÊli dojdzie do wznowy, decyzja o re-operacji nie powinna byç podejmowana zbytwczeÊnie (patrz Wskazania).

OPIEKA POOPERACYJNA

Pooperacyjnej katamnezy nie prowadzi si´w sposób systematyczny u wszystkich chorych.Stosuje si´ antybiotykoterapi´ o szerokim spek-trum, kortykosteroidy, w tym kortykosteroidymiejscowo w postaci aerozolu. Niekiedy koniecz-ne jest zastosowanie ogólnie dzia∏ajàcych prepa-ratów hamujàcych odruch kaszlowy.

Zaleca si´ odpoczynek g∏osowy przez 6 dnipo operacji. Wyd∏u˝enie nieu˝ywania g∏osuprzez chorego nie wp∏ywa na wynik operacji,mo˝e byç jedynie niezwykle dla niego ucià˝liwe.Mo˝na zezwoliç choremu na u˝ywanie g∏osu, alenie szeptu, poniewa˝ mo˝e to powodowaç po-wstawanie napi´ç w obr´bie krtani oraz kr´go-s∏upa szyjnego. Zaleca si´ wówczas cichà mow´.Kontrola pooperacyjna, przeprowadzana w 7.dobie po leczeniu fonochirurgicznym, ma na ce-lu m. in. zapewnienie pacjenta o koniecznoÊcioczekiwania na optymalny efekt leczenia opera-cyjnego, a tak˝e zach´cenie go do podj´cia po-operacyjnego treningu g∏osowego (przebiegtreningu powinien byç ustalony i przewidzianyw okresie poprzedzajàcym leczenie fonochirur-giczne). Przeprowadzanie wyszukanych badaƒczynnoÊci krtani i jej funkcji g∏osowej w trakcietej wizyty jest niepotrzebne, wskazane jest jed-nak badanie krtani w laryngoskopii poÊredniej

oraz wykonanie badania stroboskopowego w ce-lu uwidocznienia ewentualnego ziarninowaniaw rejonie lo˝y pooperacyjnej. Po stwierdzeniutakich wczesnych zmian pooperacyjnych nale˝yuprzedziç pacjenta, i˝ okres bliznowaceniaprawdopodobnie si´ wyd∏u˝y. Wskazane jestwówczas przed∏u˝enie okresu odpoczynkug∏osowego oraz zastosowanie kortykosteroidówzarówno ogólnie, jak i miejscowo.

JeÊli wyglàd fa∏dów g∏osowych jest prawi-d∏owy, rozpocz´cie pooperacyjnego treningug∏osowego/rehabilitacji g∏osowej powinnonastàpiç oko∏o 15. doby po interwencji fono-chirurgicznej. ●

T∏umaczy∏a dr med. Anna Galewicz-Zieliƒska

PIÂMIENNICTWO

– Benninger M.S., Ahuja A.S., Gardner G., Grywalski C. (1998) Assessing outcomes for dysphonic patients. J. Voice 12(4), 540--550.

– Bouchayer M., Cornut G. (1992) Microsurgical treatment of benign vocal fold lesions: indications, technique, results. Folia Phoniatr. (Basel) 44(3-4), 155-184.

– Bouchayer M., Cornut G., Witzig E., Loire R., Roch J.B., BastianR.W. (1985) Epidermoid cysts, sulci, and mucosal bridges of thetrue vocal cord: a report of 157 cases. Laryngoscope 95(9 Pt 1),1087-1094.

– Courey M.S., Gardner G.M., Stone R.E., Ossoff R.H. (1995) En-doscopic vocal fold microflap: a three-year experience. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol. 104(4 Pt 1), 267-273.

– Dejonckere P.H., Bradley P., Clemente P., Cornut G., Crevier--Buchman L., Friedrich G. i in. (2001) A basic protocol for func-tional assessment of voice pathology, especially for investiga-ting. The efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Com-mittee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 258(2), 77-82.

– Dikkers F.G., Nikkels P.G. (1995) Benign lesions of the vocal folds: histopathology and phonotrauma. Ann. Otol. Rhinol. La-ryngol. 104(9 Pt 1), 698-703.

– Dikkers F.G., Nikkels P.G. (1999) Lamina propria of the mucosa of benign lesions of the vocal folds. Laryngoscope 109(10), 1684-1689.

– Emami A.J., Morrison M., Rammage L., Bosch D. (1999) Treat-ment of laryngeal contact ulcers and granulomas: a 12-year re-trospective analysis. J. Voice 13(4), 612-617.

Komentarz do tego artyku∏u mo˝esz przedstawiç na stroniewww.magazynorl.pl

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY90

– Ford C.N. (1999) Advances and refinements in phonosurgery. Laryngoscope 109(12), 1891-1900.

– Ford C.N., Inagi K., Khidr A., Bless D.M., Gilchrist K.W. (1996) Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 105(3), 189-200.

– Fr¯che C.H., Piquet J.J., Traissac L., Romanet P., Guerrier B.,Brasnu D. i in. (1993) Le laser en ORL. Arnette. Ref. Type: Serial (Book, Monograph.), Paris.

– Giovanni A., Henin N., Triglia J.M., Cannoni M., Pech A. (1987) Nodular and paranodular formations. Rev. Laryngol. Otol. Rhi-nol. (Bord) 108(Spec No), 393-398.

– Giovanni A., Remacle M., Robert D. (2000) Phonochirurgie des tumeurs bénignes des cordes vocales. Editions scientifiques et médiacles Elsevier SAS. Encycl. Med. Chirur., techniques chirur-gicales: T˘te et cou 46-350. Ref. Type: Serial (Book,Mono-graph.), Paris.

– Giovanni A., Revis J., Triglia J.M. (1999) Objective aerodynamic and acoustic measurement of voice improvement after phono-surgery. Laryngoscope 109(4), 656-660.

– Jaroma M., Pakarinen L., Nuutinen J. (1989) Treatment of vocal cord granuloma. Acta Otolaryngol. 107(3-4), 296-299.

– Kass E.S., Hillman R.E., Zeitels S.M. (1996) Vocal fold submuco-sal infusion technique in phonomicrosurgery. Ann. Otol. Rhinol.Laryngol. 105(5), 341-347.

– Lancer J.M., Syder D., Jones A.S., Le Boutillier A. (1988) The outcome of different management patterns for vocal cord nodu-les. J. Laryngol. Otol. 102(5), 423-427.

– Mayne A., Collard E., Delire V., Randour P.H., Joucken K., Re-macle M. (1991) Laryngeal laser microsurgery: airway and ane-sthetic management. Hospimedica 9, 32-36.

– Milutinovic Z., Vasiljevic J. (1992) Contribution to the under-standing of the etiology of vocal fold cysts: a functional and histologic study. Laryngoscope 102(5), 568-571.

– Postma G.N., Courey M.S., Ossoff R.H. (1998) Microvascular lesions of the true vocal fold. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.107(6), 472-476.

– Remacle M., Lawson G., Degols J.C., Evrard I., Jamart J. (2000) Microsurgery of sulcus vergeture with carbon dioxide laser and injectable collagen. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 109(2), 141-148.

– Remacle M., Lawson G., Watelet J.B. (1999) Carbon dioxide laser microsurgery of benign vocal fold lesions: indications, techniques, and results in 251 patients. Ann. Otol. Rhinol. La-ryngol. 108(2), 156-164.

– Roch J.B., Cornut G., Bouchayer M. (1989) Modes of appearanceof vocal cord polyps. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord) 110(4), 389-390.

– Santos P., Ayuso A., Luis M., Martinez G., Sala X. (2000) Airway ignition during CO2 laser laryngeal surgery and high frequency jet ventilation. Eur. J. Anaesthesiol. 17(3), 204-207.

– Slavit D.H. (1999) Phonosurgery in the elderly: a review. Ear. Nose Throat. J. 78(7), 505-509, 512.

– Smith E., Taylor M., Mendoza M., Lemke J., Hoffman H. (1998) Functional impact of nodules: a case-comparison study. J. Voice 12(4), 551-558.

– Von Leden H. (1971) Phonosurgery. Acta Otorinolaryngol. Iber.Am. 22(3), 291-299.

– Woo P., Casper J., Colton R., Brewer D. (1994) Diagnosis and treatment of persistent dysphonia after laryngeal surgery: aretrospective analysis of 62 patients. Laryngoscope 104(9),1084-1091.

– Ylitalo R., Lindestad P.A. (1999) A retrospective study of contact granuloma. Laryngoscope 109(3), 433-436.

– Zeitels S.M. (1996) Laser versus cold instruments for microla-ryngoscopic surgery. Laryngoscope 106(5 Pt 1), 545-552.

wwwwww.. eeLLaarryynnggoolloogg..ppll

Portal MagazynuOtorynolaryngologicznego

Ogólnopolska bazaprywatnych i publicznych gabinetów / przychodnilaryngologicznych dost´pna dla wszystkichosób poszukujàcych kompetentnej pomocy w zakresie chorób nosa, uszu, gard∏a i krtani.

Nasza oferta

● Wpis do bazy gabinetów i przychodni eLaryngolog dla wszystkich zainteresowanych podmiotów za darmo.

● Og∏oszenia wyró˝nione. Za dodatkowà op∏atà mo˝liwe jest umieszczenie og∏oszenia na szczycie listy gabinetów spe∏niajàcych kryteria wyszukiwania(np. zlokalizowanych w interesujàcym pacjenta mieÊcie).

www.magazynorl.pl 91

▲

Fa∏d g∏osowy jest strukturà anatomicznà, któ-ra odgrywa zasadniczà rol´ w czynnoÊci fonacyjnejkrtani. Jego budow´ morfologicznà, okreÊlanàjako cover body complex (ang.), stanowià trzywarstwy: b∏ona Êluzowa wraz z wi´zad∏em g∏oso-wym (cover) oraz mi´sieƒ g∏osowy (body), któryjest rozpi´ty pomi´dzy powierzchnià wewn´trznàkàta chrzàstki tarczowatej a wyrostkiem g∏oso-wym chrzàstki nalewkowatej (ryc. 1). B∏ona Êlu-zowa fa∏du g∏osowego jest utworzona z nab∏onkawielowarstwowego oraz blaszki w∏aÊciwej b∏onyÊluzowej, zbudowanej z trzech warstw: powierz-chownej, poÊredniej i g∏´bokiej (Obr´bowski i in.2002). Warstwa powierzchowna, luêna i podat-na struktura, zwana jest przestrzenià Reincke’go.Warstwy poÊrednia i g∏´boka blaszki w∏aÊciwejtworzà wi´zad∏o g∏osowe (Domeracka-Ko∏odzieji in. 2002, Obr´bowski i in. 2002).

B∏ona Êluzowa fa∏dów g∏osowych, jej struk-tura, gruboÊç, masa, sztywnoÊç i elastycznoÊç,odgrywa zasadniczà rol´ w prawid∏owym powsta-

PODSTAWY CHIRURGICZNEGO LECZENIA DYSFONII

prof. dr hab. med. Antoni Krzeskiprof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczlek. Magdalena Lachowska

Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w WarszawieKierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczykul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Ryc. 1. Struktura fa∏du g∏osowego (ang. cover bodycomplex)

LARYNGEAL FRAMEWORK SURGERY

Laryngeal framework surgery, also named thyropla-sty, aims to improve the voice through vocal foldmanipulation from external approach. For surgicalpurposes the vocal fold may be visualized as twointegrated but separate entities, the membranousand the cartilaginous. Treatment of either part of thevocal fold indirectly affects the other, but to obtainthe best vocal result each part should be treateddirectly. The correction of membranous vocal foldhas been done previously using a variety of injectablematerials. The lateralization of vocal fold cartilaginouspart was, however, not correctable until recently.Thyroplasty has given new possibilities to changethe placement of each part of the vocal fold impro-ving dysphonias, some of which were previouslydifficult or impossible to correct routinely. Isshikiwas the first who gave systematic approach tocorrect vocal defects affecting the position andtension of the vocal fold from external approach.The key concept of his technique is to spare thevocal fold mucosa from direct surgical harm. Thispaper reviews laryngeal framewok surgery proce-dures. The surgery is safely done under localanesthesia. Indications for each type are outlined.

(Mag.ORL, 2005, IV, 3, 91–98)

KEY WORDS: laryngeal framework surgery, thyroplasty, laryngo-plasty, vocal fold, dysphonia

PRACA RECENZOWANA

92 mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

waniu g∏osu. Wszelkie zaburzenia jej struktury,w tym zbliznowacenia, powodujà zmiany jej ela-stycznoÊci i ruchomoÊci, a w efekcie powstawaniesegmentów adynamicznych. W konsekwencji pod-czas fonacji zaburzeniu ulega brze˝ne przesuni´-cie kraw´dziowe b∏ony Êluzowej fa∏dów g∏oso-wych, które powoduje pojawienie si´ dysfonii.

Wszelkie interwencje chirurgiczne w obr´-bie jednej z wymienionych struktur fa∏du g∏oso-wego mogà w sposób bezpoÊredni lub poÊrednideterminowaç funkcje pozosta∏ych. Z tego te˝powodu jakiekolwiek inwazyjne zabiegi w obr´-bie fa∏du g∏osowego wymagajà niezwykle roz-wa˝nego i delikatnego post´powania.

Wielopostaciowe zaburzenia g∏osu doty-czàce wszystkich sk∏adowych akustycznych,tzn.: cz´stotliwoÊci, poziomu g∏oÊnoÊci, czasutrwania oraz barwy g∏osu, okreÊla si´ jako dysfo-ni´. Mogà one wyst´powaç pojedynczo lub ze-spo∏owo w ró˝nych zestawieniach. Sk∏adowàdysfonii mo˝e byç chrypka jako wyró˝niajàca si´cecha g∏osu (Maniecka-Aleksandrowicz i in.2004). Zaburzenia te mogà byç konsekwencjàniedomykania si´ szpary g∏oÊni bàdê te˝ niew∏a-Êciwego napi´cia fa∏dów g∏osowych, a tak˝ezaburzeƒ wibracji, m.in. w wyniku dysfunkcjimi´Ênia g∏osowego (Mahieu i in. 1996, Isshiki2000, Maniecka-Aleksandrowicz i in. 2004).

Podstawowà metodà leczenia dysfonii jestpost´powanie zachowawcze. Jednak˝e brakpoprawy po zastosowanym leczeniu wymagarozwa˝enia decyzji o interwencji chirurgicznej.W przesz∏oÊci, jak równie˝ dziÊ jeszcze w niektó-rych oÊrodkach, jednà z metod leczenia chirur-gicznego dysfonii by∏y metody iniekcyjne. Tensposób post´powania terapeutycznego polegana aplikacji w struktur´ fa∏du g∏osowego takichmateria∏ów, jak autologiczny t∏uszcz, kolagen,teflon lub silikon. Celem post´powania jest uzy-skanie przyÊrodkowego przemieszczenia fa∏dug∏osowego, okreÊlanego jako medializacja. Me-toda ta jest szybkà i doÊç prostà do wykonaniaprocedurà chirurgicznà. Obecnie jest ona jednakuznawana za ma∏o precyzyjnà, albowiem:

– wstrzykni´ta substancja zmienia mas´,gruboÊç i sztywnoÊç fa∏du g∏osowego, co mimomedializacji fa∏du negatywnie wp∏ywa na prze-mieszczanie si´ b∏ony Êluzowej podczas fonacji,

– rozmieszczenie wstrzykni´tej substancjiw fa∏dzie g∏osowym pozostaje poza kontrolà,

– wstrzykni´cie zbyt du˝ej iloÊci substancjijest nieodwracalne, czego konsekwencjà mo˝ebyç koniecznoÊç cz´Êciowej resekcji fa∏du g∏oso-wego, a to z kolei mo˝e spowodowaç powtórnenasilenie dysfonii,

– iniekcje do fa∏du g∏osowego wykonuje si´

w znieczuleniu dotchawiczym, tym samym nie-mo˝liwe staje si´ monitorowanie g∏osu podczaswykonywania zabiegu; post´powanie takie unie-mo˝liwia wi´c prawid∏owe okreÊlenie iloÊci sub-stancji, którà nale˝y wstrzyknàç,

– niektóre materia∏y u˝ywane do iniekcji, ta-kie jak kolagen czy t∏uszcz, ulegajà cz´Êciowejabsorpcji, zatem w przypadku ich zastosowaniakonieczne jest wstrzykni´cie nieco wi´kszej ilo-Êci bàdê powtarzanie zabiegu. Natomiast innemateria∏y, takie jak silikon lub teflon, wykazujàsk∏onnoÊç do przemieszczania, co niekiedy tak˝ewymaga powtórnych iniekcji,

– ten sposób post´powania nie znajduje za-stosowania w przypadkach asymetrycznegoustawienia fa∏dów g∏osowych,

– stwierdza si´ wiele powik∏aƒ, jak równie˝miejscowych odczynów tkanek na wstrzykni´tesubstancje (Mahieu 2000, 2005).

W latach 70. XX wieku przedstawionokoncepcj´ leczenia chirurgicznego dysfonii przezwykonywanie operacji w obr´bie struktur szkie-letu krtani, okreÊlanej mianem tyreoplastyka(ang. thyroplasty) lub laryngoplastyka (ang. la-ryngoplasty). Koncepcja tego rodzaju zabiegówopiera si´ na za∏o˝eniu, ˝e fa∏d g∏osowy sk∏adasi´ z dwóch po∏àczonych ze sobà elementów:cz´Êci chrz´stnej i cz´Êci b∏oniastej, które stano-wià integralnà jednostk´ czynnoÊciowà. Cz´Êçchrz´stnà tworzy wyrostek g∏osowy chrzàstkinalewkowatej, a cz´Êç b∏oniasta jest rozpi´ta po-mi´dzy nim a spoid∏em przednim. Celem tegotypu zabiegów operacyjnych, przeprowadzanychw obr´bie struktur szkieletu krtani, jest prze-mieszczenie fragmentu chrzàstki tarczowateji/lub rotacja chrzàstki nalewkowatej, a w konse-kwencji przemieszczenie fa∏dów g∏osowych.

Historia zabiegów tyreoplastycznych datujesi´ od roku 1915 r. (Mahieu 2005). W roku tymPayr opisa∏ i uwieczni∏ na licznych szkicach propo-nowane przez siebie zabiegi operacyjne z dost´puzewn´trznego, doprowadzajàce do przyÊrodkowe-go przemieszczenia pora˝onego fa∏du g∏osowego.Jednak zaproponowana technika operacyjna wobr´bie struktur szkieletu krtani nie przyj´∏a si´w praktyce klinicznej, prawdopodobnie ze wzgl´-du na zbyt ma∏à jej skutecznoÊç. Nale˝y pami´taç,˝e w tym okresie dopiero zacz´to wprowadzaçaseptyk´ do zbiegów operacyjnych, a antybiotykinie by∏y jeszcze znane.

W latach 1952–1974 ukaza∏o si´ kilka publi-kacji opisujàcych zabiegi operacyjne medializacjifa∏dów g∏osowych, jednak dopiero Nobuhiko Iss-hiki w 1974 r. przedstawi∏ koncepcj´ i zasady prze-prowadzania zabiegów chirurgicznych w obr´biestruktur szkieletu krtani z dojÊcia zewn´trznego

www.magazynorl.pl 93

▲

jako metody leczenia dysfonii. Obecnie Isshiki jestuznawany za ojca wspó∏czesnej fonochirurgii(Slavit i in. 1990, Mahieu 2005).

Celem operacji tyreoplastycznych jest bàdêkorekcja niepe∏nego zamkni´cia szpary g∏oÊniprzez medializacj´ jednego lub dwóch fa∏dówg∏osowych, bàdê te˝ zwi´kszenie lub zmniejsze-nie napi´cia fa∏dów g∏osowych (Mahieu i in.1989, Isshiki 2000, Mahieu 2000).

Zabiegi tyreoplastyczne mo˝na podzieliçna cztery grupy: procedury majàce na celu prze-mieszczenie fa∏du g∏osowego przyÊrodkowo lubbocznie oraz procedury zwi´kszajàce lub zmniej-szajàce napi´cie fa∏dów g∏osowych (Friedrichi in. 2001, Mahieu 2005):

1. PrzyÊrodkowe przemieszczenie fa∏du g∏osowego (ang. approximation laryngoplasty)– zbli˝enie do siebie fa∏dów g∏osowych przezprzyÊrodkowe przemieszczenie fa∏du g∏osowe-go. Termin ten obejmuje zabiegi: tyreoplastykatypu 1 wg Isshiki, w której przyÊrodkowo prze-mieszcza si´ przednià cz´Êç fa∏du g∏osowego(ang. Isshiki’s type 1 thyroplasty, medializationthyroplasty) oraz operacj´ przywiedzeniachrzàstki nalewkowatej, medializujàcà cz´Êç tyl-nà fa∏du g∏osowego (ang. arytenoid adduction)(Slavit i in. 1992, Maragos 1998).

2. Przemieszczenie boczne fa∏du g∏osowe-go (ang. expansion laryngoplasty) – przemiesz-czenie boczne fa∏du g∏osowego obejmujàcezabiegi lateralizujàce (ang. Isshiki’s type 2 thy-roplasty, lateralization thyroplasty, vocal foldlateralization, vocal fold abduction).

3. Zmniejszenie napi´cia fa∏dów g∏oso-wych (ang. relaxation laryngoplasty) – zmniej-szenie napi´cia fa∏dów g∏osowych (ang. Isshiki’stype 3 thyroplasty, vocal fold relaxation, shorte-ning thyroplasty).

4. Zwi´kszenie napi´cia fa∏dów g∏osowych(ang. tensioning laryngoplasty) – zwi´kszenienapi´cia fa∏dów g∏osowych (ang. Isshiki’s type 4thyroplasty, crico-thyroid approximation, elon-gation thyroplasty).

W zale˝noÊci od stwierdzanego obrazu kli-nicznego poszczególne zabiegi tyreoplastycznemogà byç wykonywane jako izolowane procedu-ry chirurgiczne lub jako po∏àczenie dwóch lubtrzech typów.

W niniejszym opracowaniu przedstawionooryginalne procedury wg Isshiki. Umo˝liwiajàone kontrol´ podczas i po operacji po∏o˝enia fa∏-du g∏osowego. G∏ównà zaletà zabiegów tyre-oplastycznych jest mo˝liwoÊç monitorowaniastopnia zmiany brzmienia g∏osu w trakcie zabie-gu operacyjnego, dzi´ki czemu mo˝na uzyskaçoptymalny efekt g∏osowy (Mahieu 2000, 2005).

Jest to mo˝liwe dzi´ki przeprowadzaniu zabie-gu operacyjnego w znieczuleniu miejscowymoraz zastosowaniu fiberoskopii jako metodykontroli stopnia przemieszczenia fa∏du g∏oso-wego (Isshiki 1998). Ocen´ percepcyjnà jakoÊcig∏osu uzyskuje si´, polecajàc Êródoperacyjniepacjentowi fonacj´ tekstu mówionego (Prusze-wicz 1992).

Mimo ̋ e tyreoplastyki sà metodami destruk-cyjnymi w obr´bie struktur anatomicznych krta-ni, w rzeczywistoÊci umo˝liwiajà przywrócenieprawid∏owej jej funkcji fonacyjnej (Mahieu2000).

Wymienia si´ wiele zalet operacji tyreopla-stycznych. Przede wszystkim uszkodzeniu nieulega struktura cover body complex i tymsamym nie zostaje zaburzona masa, gruboÊç(obj´toÊç) czy sztywnoÊç fa∏du g∏osowego.W trakcie zabiegu istnieje mo˝liwoÊç pe∏nejkontroli nad stopniem i poziomem medializacji,co równie˝ umo˝liwia korekcj´ asymetrii fa∏dówg∏osowych w p∏aszczyênie pionowej. Zabieg jestwykonywany w znieczuleniu miejscowym, copozwala na sta∏y kontakt z pacjentem i kontrolo-wanie zmiany brzmienia g∏osu. Dzi´ki temumo˝na uzyskaç optymalny wynik czynnoÊciowy(Mahieu i in. 1989, 1996, Isshiki 1998). Zasto-sowanie znieczulenia miejscowego ma równie˝du˝e znaczenie w przypadku pacjentów, u któ-rych stwierdzono przeciwwskazania do znieczu-lenia ogólnego. Uzyskane wyniki zabiegów sàstabilne i w wi´kszoÊci przypadków nie ulegajàzmianom. W piÊmiennictwie opisano do tej porytylko kilka powik∏aƒ, które w ̋ adnym przypadkunie stanowi∏y zagro˝enia ˝ycia, jak równie˝ nienasila∏y stopnia dysfonii (Mahieu i in. 1989,1996, Mahieu 2000). Zabiegi tyreoplastycznemogà byç powtarzane w razie koniecznoÊciskorygowania. Istnieje mo˝liwoÊç przywróceniapierwotnego ustawienia fa∏dów g∏osowych bàdêzmiany ich przemieszczenia. Uwa˝ane sà zametod´ bezpiecznà, a podstawowym warun-kiem uzyskania satysfakcjonujàcego wyniku jestprecyzja ich wykonania (Isshiki 2000).

Decyzja o zakwalifikowaniu pacjenta do ope-racji tyreoplastycznej powinna byç wynikiem kon-sylium foniatry, logopedy i chirurga laryngologa.Podstawowym kryterium wykonania tyreoplastykijest brak efektów terapii zachowawczej g∏osu.Konieczne jest wykonanie wideolaryngoskopiii wideolaryngostroboskopii z nagraniem badaniana taÊm´ wideo (jest to niezb´dna dokumentacjamedyczna pokazujàca zakres i stopieƒ zawanso-wania zaburzeƒ dotyczàcych krtani) oraz akustycz-na ocena g∏osu (analiza widmowa, analiza czasowai spektograficzna) (Isshiki 1998).

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY94

DOST¢P OPERACYJNY W TYREOPLASTYKACH

Niezale˝nie od typu planowanej tyreoplasty-ki stosuje si´ dost´p zewn´trzny. Etapy dojÊciaoperacyjnego przedstawiajà si´ nast´pujàco:

1. Ci´cie skóry prowadzi si´ poziomona wysokoÊci b∏ony pierÊcienno-tarczowej.

2. Przeci´cie w∏ókien mi´Ênia szerokiegoszyi oraz powi´zi umo˝liwia uwidocznienie mi´-Êni podgnykowych.

3. Przeci´cie w∏ókien mi´Ênia mostkowo--gnykowego prowadzi si´ 2 cm poni˝ej jegoprzyczepu do koÊci gnykowej.

4. Przeci´cie przyczepów w∏ókien mi´Êniatarczowo-gnykowego i mostkowo-gnykowegowykonuje si´ na wysokoÊci brzegu górnego p∏yt-ki chrzàstki tarczowatej, dzi´ki czemu mo˝liwestaje si´ uwidocznienie zewn´trznej powierzch-ni p∏ytki chrzàstki tarczowatej.

5. Po uwidocznieniu chrzàstki tarczowatejzaznacza si´ charakterystyczne punkty topogra-ficzne: wci´cie tarczowe górne, dolny brzegchrzàstki tarczowatej oraz poziom fa∏du g∏oso-wego (po∏owa odleg∏oÊci mi´dzy wci´ciem tar-czowym górnym a dolnym brzegiem chrzàstkiw linii poÊrodkowej).

6. Zasadniczym punktem orientacyjnym(punkt referencyjny) dla operacji tyreoplastycz-nych jest dolny brzeg chrzàstki tarczowatejw miejscu, w którym dolny brzeg przechodziw róg dolny chrzàstki tarczowatej.

7. Wyznaczenie punktu referencyjnegoumo˝liwia wyznaczenie linii fa∏du g∏osowegowed∏ug Isshiki (ryc. 2) (Maragos 1998, Mahieu2000).

PRZYÂRODKOWE PRZEMIESZCZENIEFA¸DU G¸OSOWEGO

(ang. approximation laryngoplasty)

Tyreoplastyka typu 1 wg Isshiki – medializacja przedniej cz´Êci

fa∏du g∏osowego Wskazania:

– dysfonia w wyniku niedomykania g∏oÊnipodczas fonacji spowodowana jednostronnympora˝eniem fa∏du g∏osowego,

– niedomykanie si´ g∏oÊni podczas fonacjijako nast´pstwo atrofii fa∏du g∏osowego, powo-dujàce jego ∏ukowate wygi´cie,

– „starcza krtaƒ”, tzw. presbylaryngis z ∏u-kowatym wygi´ciem obu fa∏dów g∏osowychw wyniku atrofii tkanek – w tym przypadkuwykonuje si´ jednoczasowo obustronnà tyre-oplastyk´ typu 1 (Isshiki 1998).

Istotà tego typu operacji jest przyÊrodkoweprzemieszczenie w kierunku Êwiat∏a krtaniwyci´tego prostokàtnego fragmentu chrzàstkitarczowatej, tzw. okna chrz´stnego, na wysoko-Êci b∏oniastej cz´Êci fa∏du g∏osowego, co powo-duje jego medializacj´ (Pruszewicz 1992, Isshiki1998, Maragos 1998). Ten typ operacji jest naj-cz´Êciej wykonywanym zabiegiem ze wszystkichtechnik tyreoplastycznych (Isshiki 2000).

Podstawowym warunkiem uzyskania plano-wanego wyniku operacji tyreoplastyki typu 1jest prawid∏owe wyznaczenie okna chrz´stnegona p∏ytce chrzàstki tarczowatej po stronieoperowanej, a nast´pnie jego medializacja(Maragos 1998, Isshiki 2000). Zasady wyzna-czenia prostokàtnego okna chrz´stnego przed-stawia na rycina 3.

Ryc. 2. Prawid∏owo wyznaczona linia fa∏du g∏osowe-go wg Isshiki: 1) wci´cie tarczowe górne, 2) dolnybrzeg chrzàstki tarczowatej, 3) róg dolny chrzàstkitarczowatej, 4) linia fa∏du g∏osowego wed∏ug Isshiki

Ryc. 3. Prawid∏owo wyznaczone okno chrz´stnena p∏ytce chrzàstki tarczowatej: 1) wci´cie tarczowegórne, 2) dolny brzeg chrzàstki tarczowatej, 3) liniafa∏du g∏osowego wed∏ug Isshiki, 4) okno chrz´stne

www.magazynorl.pl 95

▲

Wyznaczajàc okno w chrzàstce tarczowatej,nacina si´ chrzàstk´ na g∏´bokoÊç si´gajàcàochrz´stnej od jej wewn´trznej strony (ryc. 4).Istotne jest, aby nie naruszyç ciàg∏oÊci ochrz´st-nej wewn´trznej (Isshiki 2000, Mahieu 2000).W przypadku jej naci´cia mo˝e bowiem dojÊçdo rotacji wyci´tej i przemieszczonej przyÊrod-kowo chrzàstki, a w konsekwencji do jej niepra-wid∏owego po∏o˝enia bàdê te˝ do nadmiernegokrwawienia.

Stabilizacj´ przemieszczonej przyÊrodkowowyci´tej chrzàstki uzyskuje si´ przez jej podpar-cie silikonowym przeszczepem, który przyszywasi´ do chrzàstki tarczowatej (Isshiki 1998).

Oczekiwanym efektem medializacji fa∏du g∏o-sowego jest zwi´kszenie i tym samym wyd∏u˝enieczasu kontaktu b∏ony Êluzowej fa∏dów g∏osowychw ka˝dym cyklu fonacyjnym. W rezultacie nast´-puje wzrost oporu g∏oÊni dla powietrza znajdujà-cego si´ pod nià w trakcie fonacji oraz obni˝enieprogu ciÊnienia oscylacji, co w znacznym stopniuu∏atwia fonacj´ i tym samym zmniejsza wysi∏ekpodczas mówienia (Maragos 1998).

Przywiedzenie chrzàstki nalewkowatej– medializacja tylnej cz´Êci

fa∏du g∏osowegoWskazania:

– znaczne niedomykanie szpary g∏oÊni pod-czas fonacji, tzw. chuchajàcy g∏os,

– asymetryczne ustawienie fa∏dów g∏oso-wych (Slavit i in. 1992, Isshiki 1998).

Otwarta tylna cz´Êç g∏oÊni jest przyczynàpowstawania chuchajàcego g∏osu (ang. extremelybreathy voice), co uniemo˝liwia pacjentowi

Ryc. 4. PrzyÊrodkowe przemieszczenie fa∏du g∏oso-wego (ang. approximation laryngoplasty); prze-mieszczenie przyÊrodkowe przedniej cz´Êci fa∏dug∏osowego uzyskuje si´ przez wyci´cie okna chrz´st-nego w p∏ytce chrzàstki tarczowatej i jego przyÊrod-kowe przemieszczenie w kierunku do Êwiat∏a krtani

Ryc. 5. PrzyÊrodkowe przemieszczenie fa∏du g∏oso-wego (ang. approximation laryngoplasty); prze-mieszczenie przyÊrodkowe tylnej cz´Êci fa∏du g∏oso-wego, czyli tzw. zabieg przywiedzenia chrzàstki na-lewkowatej, uzyskuje si´ dokonujàc jej rotacji za po-mocà szwów ciàg∏ych

powiedzenie wi´cej ni˝ czterech wyrazówna jednym oddechu.

Istotà operacji przywiedzenia chrzàstkinalewkowatej jest bezpoÊrednia medializacjawyrostka g∏osowego chrzàstki nalewkowatej.Zasadniczym elementem zabiegu jest identyfi-kacja stawu pierÊcienno-nalewkowego i wyrost-ka mi´Êniowego chrzàstki nalewkowatej. Po jegouwidocznieniu zak∏ada si´ szwy ciàg∏e, któreprzeprowadza si´ przez wykonane wczeÊniejotwory w chrzàstce tarczowatej, i zawiàzuje si´ze sobà. W wyniku takiego post´powania wy-rostek mi´Êniowy chrzàstki nalewkowatej prze-mieszcza si´ w kierunku do boku i przodu, do-prowadzajàc do jej zrotowania do wewnàtrz,a w konsekwencji do przemieszczenia przyÊrod-kowego tylnej chrz´stnej cz´Êci fa∏du g∏osowego(ryc. 5) (Slavit i in. 1992).

W przypadkach, w których rotacja nalewkioka˝e si´ zbyt du˝a na skutek nadmiernegonapi´cia szwów, a wyrostek g∏osowy przekroczylini´ poÊrodkowà i b´dzie wystawa∏ do szparyg∏oÊni, g∏os staje si´ szorstki, co wymaga skory-gowania Êródoperacyjnego (Isshiki 2000). JeÊliw badaniu kontrolnym po zabiegu zostaniestwierdzona zbyt du˝a rotacja nalewki, wysta-jàcy do szpary g∏oÊni fragment wyrostka g∏oso-wego mo˝na usunàç za pomocà lasera. Uzyskujesi´ w ten sposób wyg∏adzenie brzegu fa∏du g∏o-sowego, a tym samym bardziej poprawnebrzmienie g∏osu.

Operacja przywiedzenia chrzàstki nalewko-watej jest drugim w kolejnoÊci najcz´Êciej wyko-nywanym zabiegiem tyreoplastycznym.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY96

PRZEMIESZCZENIE BOCZNE FA¸DU G¸OSOWEGO

(ang. expansion laryngoplasty)

Wskazania:– przywiedzeniowa dysfonia spastyczna

(Isshiki 2000, Isshiki i in. 2000, Mahieu 2005).Zabieg polega na bocznym przemieszczeniu

fa∏dów g∏osowych. Najwa˝niejsze etapy zabieguprzedstawiono na rycinie 6.

Niezmiernie wa˝ne jest utrzymanie w∏aÊci-wych stosunków przestrzennych podczas fiksa-cji, w szczególnoÊci w p∏aszczyênie czo∏oweji strza∏kowej, poniewa˝ napi´cie fa∏du g∏osowe-go zmienia si´ znacznie w przypadku dyslokacjiw kierunku górnym lub dolnym. W celu stabili-zacji obu p∏ytek chrzàstki tarczowatej w odpo-wiedniej odleg∏oÊci od siebie umieszcza si´ mi´-dzy nimi odpowiednio uformowane przeszczepysilikonowe i mocuje si´ je szwami (Isshiki i in.2000).

Jest to najrzadziej wykonywany typ operacjityreoplastycznej.

ZMNIEJSZENIE NAPI¢CIA FA¸DÓW G¸OSOWYCH

(ang. relaxation laryngoplasty)

Wskazania:– zbyt wysoki g∏os u m´˝czyzny, niepodda-

jàcy si´ terapii zachowawczej, – pacjenci z wysokim chuchajàcym g∏osem

(ang. high-pitched breathy dysphonia) i wàskàszparà g∏oÊni oraz ma∏à amplitudà wibracji(Isshiki 1998, 2000, Mahieu 2005).

Celem zabiegu jest zmniejszenie napi´ciafa∏dów g∏osowych przez przemieszczenie

Ryc. 6. Przemieszczenie boczne fa∏du g∏osowego(ang. expansion laryngoplasty) uzyskuje si´ przezprzeci´cie chrzàstki tarczowatej na ca∏ej d∏ugoÊciw linii poÊrodkowej i odciàgni´cie obu elementówna boki. Nast´pnie wykonuje si´ stabilizacj´ obu p∏y-tek chrzàstki tarczowatej

Ryc. 7. Zmniejszenie napi´cia fa∏dów g∏osowych(ang. relaxation laryngoplasty) uzyskuje si´ przezwyci´cie pod∏u˝nego fragmentu p∏ytki chrzàstki tar-czowatej z nast´powym zbli˝eniem i stabilizacjàprzeci´tych brzegów p∏ytki chrzàstki tarczowatej

spoid∏a przedniego ku ty∏owi (ryc. 7) (Slavit i in.1990). Ze wzgl´du na znaczne obni˝enie wyso-koÊci g∏osu po tego typu operacjach, zabiegowipowinni byç poddawani prawie wy∏àcznie m´˝-czyêni.

Zmniejszenie napi´cia fa∏du g∏osowego na-st´puje przez wyci´cie pod∏u˝nego fragmentup∏ytki chrzàstki tarczowatej (Mahieu 2005);przeci´te brzegi stabilizuje si´ nast´pnie zapomocà szwów. Nale˝y bardzo dok∏adnie wyzna-czyç szerokoÊç fragmentu chrzàstki przezna-czonego do resekcji. Zbyt du˝e jego wyci´ciepowoduje, ˝e nast´powa korekcja jest bardzotrudna do przeprowadzenia.

ZWI¢KSZENIE NAPI¢CIA FA¸DÓW G¸OSOWYCH

(ang. tensioning laryngoplasty)

Wskazania:– pora˝enie nerwu krtaniowego górnego,– androfonia u kobiet (m´ski g∏os u kobiet)

(Mahieu 2005).Istota zabiegu polega na zbli˝eniu do siebie

brzegów chrzàstek tarczowatej i pierÊcienio-watej (ryc. 8) (Pruszewicz 1992). W trakciezak∏adania szwów zbli˝ajàcych nale˝y unikaçotwarcia Êwiat∏a krtani. Z tego powodu od stronywewn´trznej chrzàstek szwy zak∏ada si´ podÊlu-zówkowo.

Po dostatecznym zbli˝eniu do siebie brze-gów chrzàstek szwy zawiàzuje si´ na ma∏ejpodk∏adce silikonowej w celu zapobie˝eniamartwicy bàdê rozdarciu chrzàstki tarczowatej.Podobnà podk∏adk´ mo˝na zastosowaç pod p´tl´le˝àcà na chrzàstce pierÊcieniowatej.

Jest to najprostsza technika ze wszystkichoperacji tyreoplastycznych. Zbli˝enie do siebiebrzegów chrzàstek tarczowatej i pierÊcieniowa-

www.magazynorl.pl 97

▲

Ryc. 8. Zwi´kszenie napi´cia fa∏dów g∏osowych(ang. tensioning laryngoplasty) uzyskuje si´ przezza∏o˝enie szwów zbli˝ajàcych do siebie brzegi chrzà-stek tarczowatej i pierÊcieniowatej

tej doprowadza do zwi´kszenia napi´cia fa∏dówg∏osowych i wzrostu cz´stotliwoÊci podstawowejg∏osu (Isshiki 1998).

POST¢POWANIE POOPERACYJNE

Po operacji tyreoplastycznej zalecane jeststosowanie antybiotykoterapii przez 5–7 dni.Wskazane jest równie˝ podawanie kortykostero-idów przez 2–3 dni. BezpoÊrednio po zabieguoraz przez kolejne 2-4 dni pacjenta obowiàzujeca∏kowity zakaz mówienia, a przez kolejne 2–4tygodnie znaczne oszcz´dzanie g∏osu, które po-winno polegaç na zmniejszeniu u˝ywania g∏osuo ok. 25–50%. Pacjent po zabiegach tyreopla-stycznych wymaga regularnych wizyt kontrol-nych. W celu oceny wyników wykonanego zabie-gu tyreoplastyki wykonuje si´ kontrolne badaniawideolaryngoskopowe i wideolaryngostrobosko-powe oraz akustycznà ocen´ g∏osu. Istotne zna-czenie dla prawid∏owej rehabilitacji funkcji fona-cyjnej krtani ma rehabilitacja g∏osu (Isshiki1998), którà nale˝y rozpoczàç po 2 miesiàcachod operacji (Mahieu 2000).

Po operacjach tyreoplastycznych procesgojenia i przystosowania si´ krtani do nowychwarunków trwa ok. 2–3 miesiàce (Isshiki 1998,2000). Ostatecznà stabilizacj´ g∏osu uzyskuje si´po okresie oko∏o 6–12 miesi´cy (Slavit i in. 1992,Maragos 1998, Isshiki 2000, Mahieu 2000).

POWIK¸ANIA ZABIEGÓW TYREOPLASTYCZNYCH

ÂródoperacyjneObrz´k i krwawienie. Najcz´stszym powik∏a-niem pojawiajàcym si´ Êródoperacyjnie jestobrz´k fa∏dów g∏osowych. Powoduje on zatarciebrzegu fa∏du g∏osowego, co w konsekwencji mo-˝e doprowadziç do pozornie nadmiernej mediali-

zacji okna chrz´stnego podczas zak∏adania blokusilikonowego. W rzeczywistoÊci, po ustàpieniuobrz´ku, mo˝e si´ okazaç, ˝e przemieszczeniefa∏du g∏osowego jest niewystarczajàce (Slaviti in. 1992).

W przypadku tak ma∏ego pola operacyjnego,jak podczas wykonywania zabiegów tyreoplasty-ki, ka˝de krwawienie mo˝e w sposób istotnyutrudniç ocen´ pola operacyjnego, a tym samymutrudniç prawid∏owe wykonanie zabiegu. Krwa-wienie z okolicy okna chrz´stnego podczas ope-racji tyreoplastyki typu 1 mo˝e byç wynikiemnaruszenia ochrz´stnej wewn´trznej. Mo˝e byçono równie˝ czynnikiem doprowadzajàcymdo znacznego obrz´ku fa∏du g∏osowego. Jedy-nym post´powaniem jest wówczas po∏o˝eniegazika nasàczonego adrenalinà bezpoÊredniona tkanki mi´kkie okolicy okna chrzestnego izahamowanie krwawienia. Równie˝ pomoc-na mo˝e byç ostro˝na koagulacja krwawiàcychpunktów za pomocà ig∏y. W przypadku zachowa-nia nienaruszonej ochrz´stnej wewn´trznejkrwawienie jest zazwyczaj niewielkie i niewymaga szczególnego post´powania.

W innych typach tyreoplastyki obrz´k tka-nek mi´kkich krtani nie stanowi tak du˝ego pro-blemu. Natomiast Êródoperacyjne krwawieniejest istotne w ka˝dym przypadku, szczególniepodczas zabiegów przywodzenia chrzàstki na-lewkowatej.

Precyzyjne anatomiczne preparowanie tka-nek z jak najmniejszà ich traumatyzacjà pozwalazmniejszyç krwawienie Êródoperacyjne orazzminimalizowaç obrz´ki, a tym samym uzyskaçlepsze wyniki operacji.

Z∏amania chrzàstek krtani. W trakcie zabiegówtyreoplastyki mo˝e dojÊç do z∏amania dolnegobrzegu chrzàstki tarczowatej. Nale˝y wówczaszrekonstruowaç z∏amanie, zak∏adajàc szwy sta-bilizujàce od∏amy chrzàstki.

W przypadku oderwania si´ wyrostka mi´-Êniowego chrzàstki nalewkowatej w trakcie za-biegu jej przywodzenia, trzeba usunàç od∏amanefragmenty. W powsta∏ej sytuacji, szwy majàcena celu rotacj´ chrzàstki nalewkowatej nale˝yza∏o˝yç na otaczajàce tkanki mi´kkie, osiàgajàcw ten sposób zamierzony efekt operacji.

PooperacyjneMiejscowa infekcja. W operacjach tyreoplastykirzadko dochodzi do zaka˝enia miejscowego. Na-st´puje ono najcz´Êciej w wyniku przerwaniaciàg∏oÊci b∏ony Êluzowej krtani i powstania po∏à-czenia mi´dzy jej Êwiat∏em a operowanym rejo-nem. W celu zapobie˝enia zaka˝eniom podaje si´

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY98

PIÂMIENNICTWO

– Domeracka-Ko∏odziej A., Maniecka-Aleksandrowicz B. (2002) Morfologiczne podstawy czynnoÊci fonacyjnej krtani. MagazynOtorynolaryngologiczny 1(4), 98-102.

– Friedrich G., de Young F.I., Mahieu H.F. i in. (2001) Laryngeal framework surgery: a proposal for classification and nomencla-ture by the Phonosurgery Committee of the European Laryngo-logical Society. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 258(8), 389-396.

– Isshiki N. (1998) Mechanical and dynamic aspects of voice pro-duction as related to voice; threapy and phonosurgery. Journalof Voice 12(2), 125-137.

– Isshiki N. (2000) Progress in laryngeal framework surgery. Acta Otolaryngol. 120, 120-127.

– Isshiki N., Tsuji D.H., Yamamoto Y. I in. (2000) Midline laterali-zation thyroplasty for adductor spasmodic dysphonia. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 109(2), 187-193.

– Mahieu H.F. (2000) Laryngeal framework surgery. W: Ferlito A. Diseases of the larynx. Arnold, Londyn 2000, 437-473.

– Mahieu H.F. (2005) Advances in laryngeal framework surgery. ENT News 14(1), 48-51.

– Mahieu H.F., Norbart T., Snel F. (1996) Laryngeal frameworksurgery for voice improvement. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.) 117(3), 189-197.

– Mahieu H.F., Schutte H.K. (1989) New surgical techniques for voice improvement. Arch. Otorhinolaryngol. 246(5), 397-402.

– Maniecka-Aleksandrowicz B., Domeracka-Ko∏odziej A. (2004) Dysfonia i chrypka. Magazyn Otorynolaryngologiczny 3(9), 17--25.

– Maragos N.E. (1998) The type I thyroplasty window: implica-tions of normal thyroid cartilage thickness. Journal of Voice12(1), 107-111.

– Obr´bowski A., Wojnowski W. (2002) Struktura fa∏du g∏osowe-go. Post´py w Chirurgii G∏owy i Szyi 2, 27-36.

– Pruszewicz A. (1992) Zasady fonochirurgii. W: Pruszewicz A. Foniatria kliniczna. PZWL, Warszawa 178-184.

– Slavit D.H., Maragos N.E. (1992) Physiologic assessment of ary-tenoid adduction. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol 101(4), 321-327.

– Slavit D.H., Maragos N.E., Lipton R.J. (1990) Physiologic asses-sment of Isshiki type III thyroplasty. Laryngoscope 100(8), 844-848.

pacjentowi antybiotyki oko∏ooperacyjnie i w okre-sie pooperacyjnym.

Niedro˝noÊç dróg oddechowych. Jednym z naj-groêniejszych, ale stosunkowo rzadko wyst´pu-jàcym powik∏aniem zabiegów tyreoplastyki jestzaburzenie dro˝noÊci dróg oddechowych, któremo˝e wymagaç bàdê terapii tlenem, bàdê te˝w nielicznych przypadkach wykonania trache-ostomii (Mahieu 2000).

Pacjenci po zabiegach tyreoplastyki odczu-wajà zazwyczaj niewielkie utrudnienie przep∏y-wu powietrza przez drogi oddechowe, ale zwyklenie zachodzi koniecznoÊç dodatkowego post´po-wania terapeutycznego.

Do istotnych zaburzeƒ dro˝noÊci drógoddechowych mo˝e dojÊç przede wszystkimw przypadkach przywiedzenia chrzàstki nalew-kowatej lub kombinacji tego zabiegu z tyreopla-stykà typu 1. Zabiegi przeprowadzane w okoli-cy lub w obr´bie chrzàstki nalewkowatej mogàpowodowaç narastanie najwi´kszych obrz´kówtkanek w operowanym rejonie. Równie˝ w tejokolicy mo˝e wyst´powaç najwi´ksze krwawie-nie. Chocia˝ tylna cz´Êç szpary g∏oÊni jest naj-szerzej otwartà cz´Êcià g∏oÊni, nale˝y mieçna uwadze, ˝e zmniejszenie jej powierzchnio 2 mm mo˝e powodowaç znaczàce zmniejsze-nie przep∏ywu powietrza, nawet o 30%. Wi´k-szoÊç pacjentów odczuwa t´ zmian´ jako uczu-cie dusznoÊci, która ust´puje wraz z cofaniemsi´ obrz´ku tkanek.

W przypadkach rozleg∏ego przerwania cià-g∏oÊci ochrz´stnej wewn´trznej mo˝e rozwinàçsi´ znaczny obrz´k oraz wystàpiç istotne krwa-wienie. Obrz´k w okolicy przedniej cz´Êci szparyg∏oÊni mo˝e ca∏kowicie zamknàç szpar´ g∏oÊnido przodu od wyrostka g∏osowego, co spowodu-je narastajàcà dusznoÊç, niekiedy wymagajàcàzabiegu tymczasowej tracheostomii.

Niesatysfakcjonujàcy wynik zabiegu. W przy-padku zabiegów tyreoplastyki reoperacje wyko-nuje si´ z powodu braku uzyskania satysfak-cjonujàcego wyniku po pierwszym zabiegu,na przyk∏ad przy niedostatecznej medializacjifa∏du g∏osowego. W przypadkach przywróceniafunkcji krtani w nast´pstwie kontynuowanegopo tyreoplastyce post´powania zachowawczego,niekiedy wykonuje si´ operacje w celu odwróce-nia skutków zabiegu tyreoplastycznego i wmiar´ mo˝liwoÊci odtworzenia anatomicznychstosunków w obr´bie krtani. W piÊmiennictwieÊwiatowym podaje si´, ˝e reoperacje wykonujesi´ u ok. 7% pacjentów poddanych operacjomtyreoplastyki.

Subiektywnie niesatysfakcjonujàcy wynikzabiegu dotyczy oko∏o 2–3% pacjentów. Do gru-py tej zalicza si´ pacjentów, których oczekiwaniaco do wyniku koƒcowego by∏y wi´ksze, ni˝ mo˝-na uzyskaç w rzeczywistoÊci, stosujàc technik´operacji tyreoplastycznych. Dlatego te˝ ko-nieczne jest uÊwiadomienie przed operacjàpacjentowi, ˝e zabieg poprawi jego g∏os, alestopieƒ poprawy nigdy ju˝ nie b´dzie taki, jakprzed uszkodzeniem nerwu lub innym procesemchorobowym, który sta∏ si´ przyczynà dysfonii(Mahieu 2000, 2005). ●

Komentarz do tego artyku∏u mo˝esz przedstawiç na stroniewww.magazynorl.pl

www.magazynorl.pl

W dniach 22–23.04.2005 odby∏a si´ I Mi´-dzynarodowa Konferencja na temat: Wczesnewykrywanie i rehabilitacja zaburzeƒ s∏uchuu dzieci. Obrady mia∏y miejsce w GmachuG∏ównym Politechniki Warszawskiej. Organiza-torami byli: zespó∏ pracowników Katedry i Kli-niki Otolaryngologii Akademii Medycznejw Warszawie, Fundacja Wielka Orkiestra Âwià-tecznej Pomocy na czele z Jurkiem Owsiakiem,Wydzia∏ Elektroniki i Technik InformatycznychPolitechniki Warszawskiej, Instytut „PomnikCentrum Zdrowia Dziecka”, Akademia Pedago-giki Specjalnej i Stowarzyszenie WspieraniaLaryngologii na Banacha.

Konferencja odbywa∏a si´ pod patronatemMinistra Zdrowia Rzeczypospolitej Polskiej dr.Marka Balickiego. Stanowi∏a forum wymianydoÊwiadczeƒ mi´dzy wybitnymi naukowcamiz oÊrodków krajowych i zagranicznych, zajmujà-cymi si´ ró˝nymi problemami osób z zaburzenia-mi s∏uchu i wspó∏istniejàcymi patologiami. Dys-kutowane by∏y zarówno problemy medyczne, jaki techniczne, organizacyjne i dotyczàce przep∏y-wu informacji mi´dzy oÊrodkami zajmujàcymisi´ opiekà g∏ównie nad dzieçmi z tego typuproblemami. Szczególnà uwag´ zwróconona funkcjonujàcy w Polsce od 2002 rokuProgram Powszechnych Przesiewowych BadaƒS∏uchu u Noworodków. Efekty naszej pracymieliÊmy okazj´ porównaç z doÊwiadczeniaminaukowców prowadzàcych tego typu dzia∏aniana terenie USA, W∏och i Belgii. Uczestnikomzaprezentowano równie˝ praktyczne aspektypracy z dzieçmi z upoÊledzeniem s∏uchu w czasiewarsztatów naukowych audiologicznych, reha-bilitacyjnych i in˝ynieryjno-technicznych.

W obradach bra∏o udzi∏ 400 specjalistówz terenu ca∏ej Polski. Obrady otworzy∏ prof.K. Niemczyk, witajàc dostojnych goÊci, wyk∏a-dowców z kraju i zagranicy, uczestników Konfe-rencji. Nast´pnie g∏os zabra∏ Jurek Owsiak, pod-kreÊlajàc w swoim wystàpieniu, ̋ e program badaƒs∏uchu u noworodków jest „du˝ym dzia∏aniemza ma∏e pieniàdze”, gdy˝ pieniàdze zbierane sàod nas wszystkich, Êwiadomych koniecznoÊci i

WCZESNE WYKRYWANIEZABURZE¡ S¸UCHU U DZIECI

Sprawozdanie z I Mi´dzynarodowej Konferencji

wagi problemu. Obecnie badaniem obj´tych jest100% noworodków, a baza danych obejmuje ju˝1 mln przypadków. Podzi´kowa∏ wszystkim, którzyczynnie biorà udzia∏ w programie.

List od Ministra Zdrowia z ˝yczeniami owoc-nych obrad odczyta∏ dyr. Przemys∏aw Klanon.W liÊcie tym Minister Zdrowia podkreÊli∏, ˝eÊwiadom wagi problemu przeznaczy∏ Êrodkiz puli Ministerstwa Zdrowia na zakup ponad 200implantów Êlimakowych.

Nast´pnie g∏os zabra∏ Rektor PolitechnikiWarszawskiej prof. Andrzej Jakubiak. Przypo-mnia∏ zebranym, ˝e celem dzia∏ania PolitechnikiWarszawskiej jest wspieranie i kreowanie nie-zwyk∏ych dzia∏aƒ. Ta konferencja jest w∏aÊnietakim przedsi´wzi´ciem, stanowi bowiem po∏à-czenie medycyny, techniki i dzia∏alnoÊci spo-∏ecznej. Podzi´kowa∏ wszystkim organizatoromza du˝y wk∏ad pracy i ˝yczy∏ uczestnikom satys-fakcjonujàcych obrad.

Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich repre-zentowa∏a dr Gra˝yna Piwowar. Przypomnia∏aona zebranym, ˝e na poczàtku 2002 r. powsta∏program obejmujàcy ca∏oÊciowe, wielospecjali-styczne podejÊcie do dzieci z upoÊledzeniemumys∏owym, niedowidzàcych, z upoÊledzeniems∏uchu, zaburzeniami w narzàdach ruchu. Wy-maga on kompleksowego podejÊcia do problemuze strony ró˝nych resortów: zdrowia, pracy,edukacji, polityki socjalnej. W imieniu jednostki,którà reprezentuje, zaoferowana pomoc w koor-dynacji tych dzia∏aƒ.

Nast´pnym mówcà by∏ prof. Karl White, dy-rektor Narodowego Programu Badaƒ Przesiewo-wych S∏uchu u Noworodków w USA. PodkreÊli∏,˝e nie jest to jego pierwsza wizyta w Polsce i ˝ez radoÊcià i ogromnà satysfakcjà obserwuje roz-wój tego programu w Polsce. Czuj´ si´ cz∏on-kiem tej ogromnej grupy osób pracujàcychnad wspania∏ym, inspirujàcym programem – po-wiedzia∏.

List do organizatorów i uczestników obradprzes∏a∏ równi˝ Jego Magnificencja Rektor ElektAkademii Medycznej w Warszawie prof. dr med.Leszek Pàczek.

99

▲

Po cz´Êci oficjalnej rozpocz´∏a si´ cz´Êç na-ukowa. W czasie czterech sesji naukowychprzedstawiono 24 referaty z ró˝nych oÊrodkówz terenu Polski oraz z USA, Belgii i W∏och. Aktu-alny stan realizacji Programu PowszechnychPrzesiewowych Badaƒ S∏uchu u Noworodkóww Polsce przedstawi∏a dr M. Radziszewska--Konopka. Przypomnia∏a zebranym, ˝e programzosta∏ wdro˝ony jesienià 2002 r. dzi´ki FundacjiWielkiej Orkiestry Âwiàtecznej Pomocy, ona te˝finansuje koszty realizacji Programu. Bierzew nim udzia∏ 449 oddzia∏ów noworodkowych,a 57 oÊrodków laryngologicznych i audiologicz-nych prowadzi diagnostyk´ audiologicznà orazrehabilitacj´ w systemie trzy poziomowychoÊrodków referencyjnych. Do chwili obecnejprzebadano ok. 1 mln noworodków. Ogromnezainteresowanie zebranych wywo∏a∏ referatprof. Bogdana Szczepankowskiego na temat pro-blemów osób niedos∏yszàcych w Polsce, a szcze-gólnie tej grupy, która pos∏uguje si´ j´zykiemmigowym. Fenomen tej grupy polega na tym, ˝eza pomocà gestów sà oni w stanie wyraziçogromnà gam´ myÊli i uczuç. Przypomnia∏, ˝espo∏ecznoÊç niedos∏yszàcych w Polsce liczy ok.5 mln osób.

Profesor Karl White z USA przedstawi∏ histo-ryczne spojrzenie na 15-letni rozwój ProgramuBadaƒ Przesiewowych S∏uchu w USA. W czasiewyÊwietlanych krótkich filmów uzmys∏owi∏nam, jak bardzo zmieni∏y si´ metody badaƒ dia-gnostycznych i rehabilitacji w ciàgu 15 lat i jakwielkie znaczenie ma jak najwczeÊniejsze wy-krycie i stosownie rehabilitacji dziecka, bo tylkotakie post´powanie daje szans´ na prawid∏owyrozwój intelektualny i rozwój mowy. PodkreÊli∏to jeszcze raz prof. P. Govaerts z Belgii, mówiàc:Dzieci g∏uche mogà osiàgnàç niemal takie samerezultaty w rozwoju intelektualnym jak dziecizdrowe pod warunkiem, ̋ e udzieli im si´ w∏aÊci-wej pomocy we w∏aÊciwym czasie. A w∏aÊciwyczas to znaczy: do 1. miesiàca ˝ycia badaniescreeningowe, do 3. miesiàca diagnostyka, mi´-dzy 3.–6. miesiàcem aparat s∏uchowy i reha-bilitacja, mi´dzy 9.–12. miesiàcem ˝ycia – oce-na u˝ytecznoÊci aparatu s∏uchowego i decyzja codo dalszego post´powania z dzieckim.

Modele badaƒ przesiewowych s∏uchu stoso-wane poza USA przedstawi∏ prof. S. Hatzopoulosz W∏och. PodkreÊli∏ on znaczenie w∏aÊciwegotypu aparatury stosowanej w badaniach diagno-stycznych i stanu technicznego tego sprz´tu.Przedstawi∏ najnowsze typy aparatury wprowa-dzonej do badaƒ przesiewowych. W czasie obradporuszano problemy genetyczne zwiàzane z nie-dos∏uchem u dzieci, problem uszkodzenia s∏uchu

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY100

wielka orkiestraÊwiàtecznej

pomocy

we wrodzonym zaka˝eniu wirusem cytomegalii.Polski program implantów Êlimakowych przed-stawi∏ prof. W. Szyfter, przypominajàc, ˝e rozpo-cz´ty on zosta∏ w 1992 r. i ju˝ oko∏o 1000 osóbw Polsce posiada wszczep Êlimakowy. Profesor K.Niemczyk przedstawi∏ doÊwiadczenia KlinikiOtolaryngologii Akademii Medycznej w warsza-wie dotyczàce wszczepów Êlimakowych u naj-m∏odszych dzieci. Pacjenci operowani w wiekuponi˝ej 2 lat stanowià obecnie oko∏o 10%wszystkich operowanych. Najm∏odszym pacjen-tem w Polsce jest dziecko implantowane w War-szawskiej Klinice w wieku 12 miesi´cy. W czasiewyemitowanego filmu przedstawiono znakomiteefekty tej rehabilitacji s∏uchu i mowy u najm∏od-szego pacjenta, którego rozwój mowy i intelek-tualny nie odbiega od rówieÊników.

Swoimi doÊwiadczeniami, ale i problemamiw prowadzeniu badaƒ przesiewowych u noworod-ków podzielili si´ przedstawiciele oÊrodków zterenu woj. podlaskiego i zachodniopomorskiego,z Cz´stochowy, Bydgoszczy, Olsztyna i Szczecina.

Program Konferencji obejmowa∏ równie˝cz´Êç praktycznà, tzw. warsztaty, w ramach któ-rych przedstawiono problem aparatowania osóbz g∏´bokim upoÊledzeniem s∏uchu, kryteria kwa-lifikacji pacjentów do implantów Êlimakowychoraz ustawianie implantów, ocen´ badaƒ audio-metrycznych i cieszàcy si´ ogromnym zaintere-sowaniem zebranych problem dobierania apara-tów s∏uchowych niemowl´tom.

Obrady podsumowa∏ prof. K. Niemczyk, dzi´-kujàc zebranym za aktywny udzia∏ w Konferencjii zapraszajàc na nast´pnà, która odb´dzie si´w przysz∏ym roku w dniach 31.03.–1.04.2006w Warszawie. ●

dr med. Irena Krzeska-Malinowskaprof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY102

Z wielkà przyjemnoÊcià informuj´wszystkich P.T. Czytelników o powstaniu Porta-lu Magazynu Otorynolaryngologicznego. PortalMagazynu ORL jest internetowym serwisem in-formacyjnym o tematyce laryngologicznej, spe∏-niajàcym szereg oczekiwaƒ ka˝dego aktywnegolaryngologa, zainteresowanego sta∏ym pog∏´bia-niem swej wiedzy, ale tak˝e pragnàcego w spo-sób czynny uczestniczyç w ˝yciu Êrodowiska.

Zmiany, jakie obserwujemy na polu mo˝li-woÊci wymiany informacji, przyprawiajà o za-wrót g∏owy. Na co dzieƒ jesteÊmy Êwiadkamimo˝liwoÊci Internetu, wykorzystywanych w pra-sie czy telewizji. W sposób oczywisty zmiany tedotar∏y tak˝e do Êwiata medycyny, choç ciàgle,zw∏aszcza w odniesieniu do nieco starszychcz∏onków spo∏ecznoÊci lekarskiej, przy ca∏ymdo Nich szacunku, mo˝liwoÊci te budzà strachi niepewnoÊç. PrzywykliÊmy do dyskusji i zada-wania pytaƒ podczas zjazdów, konferencji czyspotkaƒ naukowych, choç z drugiej strony wia-domo, ˝e w dyskusjach tych zwykle biorà udzia∏dobrze znani Êrodowisku specjaliÊci, obeznani zescenà, doÊwiadczeni w publicznych wystàpie-niach, a zatem ci, którym strach i trema sà obce.Wierzymy g∏´boko, ˝e doÊwiadczenie i przemy-Êlenia, a zw∏aszcza wàtpliwoÊci tych anonimo-wych uczestników dyskusji mogà znakomiciewzbogaciç i poszerzyç ogólnà wiedz´ o doÊwiad-czenia szerokiej rzeszy lekarzy, pracujàcychpoza oÊrodkami klinicznymi, uprawiajàcych tzw.˝ywà medycyn´, zdanych wy∏àcznie na siebie,bez klinicznej aury, a przede wszystkim wspar-cia i bezpieczeƒstwa, jakie niewàtpliwie dajepraca w otoczeniu autorytetów i mistrzów zawo-du. Gdyby˝ tylko mieli odwag´ i mo˝liwoÊçzabrania g∏osu. Ile˝ to razy po przeczytaniuszczególnie interesujàcego nowo opublikowa-nego artyku∏u, chcia∏oby si´ coÊ skomentowaç,dodaç w∏asne doÊwiadczenia czy po prostuzwróciç si´ do autora z proÊbà o dodatkowewyjaÊnienia. Telefon? Kiedy??? W godzinachpracy, czy poza nimi? List? Trzeba go napisaçi wys∏aç. Poza tym, jak˝e cz´sto tu˝ przed zada-niem pytania zastanawiamy si´, czy pytanie niejest przypadkiem g∏upie, czy zadajàc je, nie ob-na˝ymy swojej niewiedzy lub po prostu brakukompetencji? I w ten sposób najcz´Êciej naszezamiary wymiany poglàdów spe∏zajà na niczym,nie tylko z powodu nat∏oku obowiàzków, jakie

nak∏ada na nas zwyk∏y dzieƒ pracy, ale tak˝ez braku wiary we w∏asny potencja∏.

Portal Magazynu Otorynolaryngologicznegooferuje Paƒstwu zupe∏nie nowe mo˝liwoÊci, po-niewa˝ spe∏nia wiele wa˝nych dla ka˝dego ak-tywnego laryngologa funkcji. Jest internetowàbazà wiedzy laryngologicznej. W archiwumPortalu znajdujà si´ wszystkie dotychczas opu-blikowane na ∏amach Magazynu Otorynolaryn-gologicznego artyku∏y. Archiwum to b´dzie sys-tematycznie uzupe∏nianie. Ka˝dy z nas borykasi´ z koniecznoÊcià gromadzenia dziesiàtków lubsetek artyku∏ów w skromnych warunkach na-szych domowych biblioteczek. Niech naszadomowa biblioteka b´dzie wzbogacana o unika-towe pozycje literatury pi´knej, a literaturafachowa niech pozostanie „w komputerze”, tymbardziej, ˝e w ten sposób b´dzie uporzàdkowa-na tematycznie i chronologicznie, a wi´c i ∏atwodost´pna. Z Portalu dowiadywaç si´ b´dà Paƒ-stwo najnowszych wiadomoÊci ze Êwiata laryn-gologicznego, podawanych w postaci krótkichinformacji, zaÊ rolà Biuletynu internetowego b´-dzie rozsy∏anie pocztà elektronicznà do ka˝degozainteresowanego nowoÊci, które pojawi∏y si´w Portalu. A zatem, poza dost´pem do archiwal-nych pozycji Magazynu ORL, b´dà Paƒstwo mie-li mo˝liwoÊç Êledzenia nowoÊci w czasie niemalrzeczywistym, bez koniecznoÊci sp´dzania wielugodzin w bibliotekach lekarskich, których do-st´pnoÊç poza oÊrodkami klinicznymi jestograniczona, a ich zawartoÊç wcià˝ budzi wielezastrze˝eƒ.

Szczególnie interesujàcà ofertà Portalu jestpropozycja Platformy Interaktywnej, która dajemo˝liwoÊç wymiany poglàdów. Serwis Platfor-my umo˝liwia komentowanie artyku∏ów, zada-wanie pytaƒ autorom czy te˝ dyskutowanie z in-nymi u˝ytkownikami. To miejsce, które stwarzamo˝liwoÊç prze∏amania nieÊmia∏oÊci i prowa-dzenia rzeczowej dyskusji nad tematami trudny-mi, kontrowersyjnymi lub po prostu nad prak-tycznymi aspektami naszej codziennej lekarskiejdzia∏alnoÊci. Pragniemy w tym miejscu przyto-czyç s∏owa prof. Grzegorza Janczewskiego, którywielokrotnie zach´ca∏ nas do dyskusji na ró˝-nych forach, mówiàc, ̋ e nie ma g∏upich pytaƒ, sàtylko niepe∏ne odpowiedzi. Na pytania zadawaneprzez Paƒstwa goràco liczymy. Ale nie tylko.Ufamy, ˝e Platforma Interaktywna stanie si´

www.magazynorl.pl

tak˝e miejscem wymiany poglàdów autorytetówz ró˝nych oÊrodków klinicznych w kraju, repre-zentujàcych cz´sto odmienne stanowiskaw dziedzinie tematu. Paƒstwo mogà byç Êwiad-kami tych dyskusji, czerpiàc z nich bogactwowiedzy naukowej i praktycznej. Szczerze wierzy-my, ˝e ta propozycja spotka si´ ze szczególnymzainteresowaniem i b´dzie miejscem goràcychdyskusji i prawdziwej burzy mózgów, s∏u˝àcejpog∏´bianiu wiedzy nas wszystkich.

Poza aspektami naukowymi, Portal Magazy-nu ORL stanowi tak˝e êród∏o praktycznych, u˝y-tecznych informacji. Zawiera dane instytucji i to-warzystw medycznych, informacje o planowa-nych konferencjach naukowych oraz adresy firmi dostawców sprz´tu medycznego. Na ∏amachPortalu stworzono te˝ baz´ placówek medycz-nych, zawierajàcà adresy i charakterystyk´ przy-chodni i gabinetów prywatnych. W∏aÊciciele ga-binetów prywatnych majà mo˝liwoÊç nieodp∏at-nego umieszczenia adresu swojego gabinetuw naszej bazie. Baza ta daje mo˝liwoÊç nie tylkozaprezentowania si´ w Êrodowisku, ale tak˝ekierowania chorych pod konkretny adres w celukonsultacji lub kontynuacji leczenia, zgodniez Paƒstwa uznaniem.

Szanowni Paƒstwo, w dobie komputeryzacji,powszechnej obecnoÊci Internetu czy telemedy-cyny, która coraz szerzej opanowuje Europ´i Êwiat, umiej´tnoÊç korzystania z tych dobro-dziejstw jest tak˝e znakiem czasu. Nie bójmy si´Internetu, uczyƒmy z niego swego sprzymie-rzeƒca, który ma s∏u˝yç nie tylko zwi´kszeniumo˝liwoÊci korzystania z wiedzy, ale tak˝epo prostu naszej wygodzie. Wystarczy usiàÊçwygodnie w fotelu i wpisaç

www.magazynorl.plSerdecznie namawiam i zach´cam nie tylko

do korzystania z naszego Portalu, ale tak˝edo czynnego jego wspó∏tworzenia. Od Paƒstwabowiem zale˝y, czy b´dzie on kolejnym sztucz-nym tworem, czy rzeczywistà p∏aszczyznà kole-˝eƒskiej wymiany poglàdów.

Oczekujàc na propozycje wspó∏pracy, pozo-staj´ z szacunkiem.

prof. dr hab. med. Antoni Krzeski

Nasz portal to:

➽ archiwum opublikowanych

artyku∏ów

➽ nowoÊci polskiej i Êwiatowej

laryngologii

➽ informacje o konferencjach

i wydarzeniach

➽ adresy placówek medycznych

➽ u˝yteczne informacje

o instytucjach medycznych

Zapraszamy do:

● zamieszczania komentarzy

do artyku∏ów

● zadawania pytaƒ naszym

autorom

● dyskusji z innymi

u˝ytkownikami

Portal MagazynuOtorynolaryngologicznego

www.magazynorl.pl

www.magazynorl.pl 103