magazyn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNYKWARTALNIK ● STYCZE¡ – MARZEC 2004 ● TOM III ● ZESZYT 1 9No

70 LAT FONIATRII w KLINICE OTOLARYNGOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ w WARSZAWIE

1934–2004

● DYSFONIA I CHRYPKAprof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczdr med. Anna Domeracka-Ko∏odziej

● PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU CHORÓB ZAWODOWYCH NARZÑDU G¸OSU U NAUCZYCIELI

prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczdr med. Anna Domeracka-Ko∏odziej

ISSN 1643-0050

prof. dr hab. med. Aleksandra Mitrinowicz-Modrzejewska

3

Szanowni Czytelnicy!

Jubileusz 70-lecia (1934–2004) foniatriiw warszawskiej Klinice Otolaryngologii przy- pa-da w szczególnym okresie, gdy rozpoczynamyszkolenia lekarzy w nowej podstawowej specjal-noÊci, jakà jest audiologia i foniatria. Obejmujeona ca∏oÊciowo zagadnienia zwiàzane z proce-sem komunikacji mi´dzyludzkiej i z otoczeniempoprzez g∏os, s∏uch i mow´. Profesor A. Mitrino-wicz-Modrzejewska, tworzàc podwaliny foniatriiklinicznej w Polsce, od poczàtku swojej pracy wi-dzia∏a Êcis∏y i nierozerwalny zwiàzek tych trzechdziedzin. Równie˝ jej wspó∏pracownicy i ucznio-wie zajmowali si´ i zajmujà wszelkimi aspektamifizjologii i patologii procesu komunikatywnego.Nowa sytuacja organizacyjna foniatrii, audiolo-gii i logopedii w Klinice Otolaryngo-logii i w Cen-tralnym Szpitalu Klinicznym AM powinna sprzy-jaç ich dalszemu rozwojowi.

Foniatria jest specjalnoÊcià fascynujàcà, da-jàcà wiele satysfakcji w sferze diagnozowania,leczenia, a przede wszystkim rehabilitacji. Po-zwala na utrzymanie kontaktu z wieloma dzie-dzinami medycznymi i pozamedycznymi. W Kli-nice Otolaryngologii foniatria daje mo˝liwoÊçprowadzenia zespo∏owej diagnostyki, leczeniai rehabilitacji, a tak˝e prowadzenia dzia∏aƒ pro-filaktycznych. By∏o to realizowane przez 70 latdotychczasowej wspó∏pracy.

Pragn´ podzi´kowaç pani Verze Mitrino-wicz-Nowakowskiej za informacje, które wyko-rzysta∏am w artyku∏ach oraz za przekazaniedo naszej biblioteki 4 tomów prac naukowychprofesor A. Mitrinowicz-Modrzejewskiej, obejmu-jàcych ca∏okszta∏t jej dorobku naukowego.

Pragn´ równie˝ podzi´kowaç pani dr Jolan-cie T∏uchowskiej za wypo˝yczenie materia∏ówdotyczàcych historii foniatrii w warszawskiej Kli-nice Otolaryngologii, pochodzàcych ze zbiorówprof. Witolda T∏uchowskiego.

Panu prof. Antoniemu Krzeskiemu, redakto-rowi naczelnemu Magazynu Otorynolaryngolo-gicznego, chc´ w tym miejscu wyraziç wdzi´cz-noÊç zespo∏u foniatrycznego za udost´pnienienam ca∏ego numeru Magazynu na artyku∏y jubi-leuszowe.

prof. dr hab med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz

Warszawa, styczeƒ 2004 r.

W N U M E R Z E

TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢............ ... ..... . 4prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz

70 LAT FONIATRII w KLINICE OTOLARYNGOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ w WARSZAWIE (1934–2004)......................................................... 7prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz

FONIATRIA w KLINICE OTOLARYNGOLOGIIAKADEMII MEDYCZNEJ w WARSZAWIE (1952–1970)....................................................... 13prof. zw. dr hab. med. Zygmunt Paw∏owski

DYSFONIA I CHRYPKA.... ..................................... 17prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczdr med. Anna Domeracka-Ko∏odziej

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU CHORÓB ZAWODOWYCH NARZÑDU G¸OSU U NAUCZYCIELI....................... 26prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczdr med. Anna Domeracka-Ko∏odziej

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

k w a r t a l n i k

STYCZE¡ – MARZEC 2004 ● TOM III ● ZESZYT 1 (9)

Komitet redakcyjny:redaktor naczelny – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskisekretarz redakcji – dr med. Agnieszka Strzemboszredaktor – mgr Gra˝yna Go∏àb

Patronat naukowy:Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie

Rada naukowa:przewodniczàcy: – prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski cz∏onkowie: – prof. dr hab. med. Mieczys∏aw Chmielik– dr hab. med. Joanna Fruba– prof. dr hab. med. Teresa Goêdzik-˚o∏nierkiewicz– dr hab. med. in˝. Krzysztof Kochanek– prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz– prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk– prof. dr hab. med. Bo˝ena Tarchalska– prof. dr hab. med. Edward Zawisza

Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc, tel. 739 92 71

© Wydawca: Wydawnictwo EGERIA B. Krzeskaprzy wspó∏pracy

Adres korespondencyjny: Magazyn Otorynolaryngologiczny

02-218 Warszawa 124, skr. poczt. 60

Wszelkie prawa zastrze˝one. Kopiowanie w cz´Êci lub w ca∏oÊci bez uzyskania zezwolenia wydawcy jest zabronione.

Fotografia na ok∏adce – patrz strona 4.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY4

TWORZYLI POLSKÑLARYNGOLOGI¢

ALEKSANDRAMITRINOWICZ-

-MODRZEJEWSKA(1898–1975)

Twórczyni polskiej foniatrii – prof. Aleksan-dra Mitrinowicz-Modrzejewska (primo votoSt´powska) ukoƒczy∏a studia medyczne w Kra-kowie w 1922 r. Tam te˝ rozpocz´∏a prac´ wKlinice Neurologiczno-Psychiatrycznej Uniwer-sytetu Jagielloƒskiego kierowanej przez profe-sora Jana Piltza.

W roku 1924 odby∏a szkolenie z zakresu fo-niatrii u prof. E. Froeschelsa w Wiedniu, gdzieod 1911 r. funkcjonowa∏o Ambulatorium dla Za-burzeƒ Mowy i G∏osu. By∏ ju˝ wtedy dost´pnywydany przez Froeschelsa podr´cznik pt. Lehr-buch der Sprache und Stimmheilkunde. M∏odalekarka mia∏a te˝ mo˝liwoÊç uczestnictwaw pierwszym Kongresie Logopedów i Foniatrów(IALP), który odby∏ si´ w∏aÊnie w 1924 r.w Wiedniu.

W roku 1925 przy Klinice Neurologiczno--Psychiatrycznej UJ powsta∏a Poradnia dla Zabu-rzeƒ Mowy, pierwsza tego typu placówka w na-szym kraju. Dwa lata póêniej prowadzàca jà drmed. Aleksandra St´powska publikuje w „Pol-skiej Gazecie Lekarskiej” pierwszà swojà prac´O dyslalii sensorycznej, opartà na znaczàcymmateriale 148 przypadków (Kraków 1927, nr 41,s. 1–9). W tym˝e czasopiÊmie, w 1929 r. ukazujesi´ jej nast´pna praca Rhinolalia aperta. Do cza-su wyjazdu autorki na dalsze szkolenie we Fran-cji ukazujà si´ jeszcze prace: W sprawie leczeniazaburzeƒ mowy oraz S∏uch a zaburzenia mowyi O etiologii dyslalii sensorycznej (wszystkie opu-blikowane w 1930 r.).

W latach 1931 i 1932 dr St´powska publikujedalsze prace, zarówno w polskim, jak i francuskimpiÊmiennictwie. W roku 1932 wychodzi po razdrugi za mà˝, za jednego z najbardziej utalen-towanych rzeêbiarzy jugos∏owiaƒskich, kszta∏-

càcego si´ w tym czasie w Pary˝u. We Francji i Au-strii, ju˝ pod nazwiskiem St´powska-Mitrinowicz,og∏asza prace dotyczàce zaburzeƒ przemianywapniowej u dzieci z zaburzeniami mowy.

W roku 1934 powraca do kraju, zamieszkujew Warszawie i rozpoczyna prac´ w Klinice Cho-rób Gard∏a, Nosa i Uszu Uniwersytetu im. J. Pi∏-sudskiego, kierowanej przez prof. Feliksa Erbri-cha. W tym samym roku organizuje tam Porad-ni´ dla Zaburzeƒ Mowy i Wad S∏uchu. Sprawoz-danie z jej otwarcia, a tak˝e wyg∏oszony referatMetody klinicznego badania zaburzeƒ mowyukaza∏y si´ w czasopiÊmie „Medycyna” (1935, nr1, s. 8–14). Poradnia przyjmuje chorych orazprowadzi posiedzenia szkoleniowe dla laryngo-logów i lekarzy szkolnych. Rok póêniej w polskimpiÊmiennictwie lekarskim ukazujà si´ publikacjedr Mitrinowicz dotyczàce metod badania fona-stenii, zaburzeƒ mowy w parkinsonizmie orazmetod klinicznego badania mowy. Ona samarozpoczyna badania radiologiczne toru oddecho-wego w zaburzeniach g∏osu, mowy i s∏uchu.

W tym czasie w Poradni dla Zaburzeƒ Mowyi Wad S∏uchu rozpoczyna prac´, w ramach wo-lontariatu, doktor Irena Cichocka, póêniejszaprof. dr hab. med. Irena Cichocka–Szumilinz Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie.

W latach 1949–1950 powstajà prace doty-czàce nosowania, dyslalii i badaƒ nad chronaksjàmi´Êni oddechowych i artykulacyjnych.

W roku 1951 ukazuje si´ monografia pt.Koordynacyjna niedomoga g∏osowa, rozdzia∏w podr´czniku Laryngologia pod red. A. Do-brzaƒskiego, a tak˝e publikacja w „Folia Pho-niatrica” dotyczàca chronaksji. Docent Mitri-nowicz wchodzi do komitetu redakcyjnegotego czasopisma, dzi´ki czemu jego numerywzbogacajà zbiory biblioteki Oddzia∏u Fo-niatrycznego Kliniki Otolaryngologicznejw Warszawie. W tym˝e roku przebywa wCzechos∏owacji, zaproszona przez Oddzia∏Foniatryczny praskiej Kliniki Otolaryngolo-gicznej, prowadzonej przez profesora See-mana, oraz Kliniki Otolaryngologicznejw Hradec Kralove. Wyg∏asza referaty na tematchronaksji w rozszczepach podniebienia imetod badania w fonastenii.

Rok 1952 przynosi druk monografii Jàkaniei pi´ç publikacji w „Otolaryngologii Polskiej”.W roku 1954 doc. Mitrinowicz jest wspó∏autorkàartyku∏u o rehabilitacji g∏osu u bezkrtaniowców(„Otolaryngologia Polska” 1954, nr 4, s. 275–278)oraz autorkà, obok dr. Antoniewicza i pedagogawokalnego St. Dàbkowskiego, pracy omawia-jàcej aspekty rehabilitacji chorych po laryngek-tomii oraz w przypadkach rozszczepów podnie-bienia („Otolaryngologia Polska” 1954, nr 2,s. 153–158).

W roku 1954 wychodzi za mà˝ po raz trzeci iw tym samym roku zostaje pierwszym w Polsceprofesorem foniatrii. W tym czasie jej wspó∏pra-cownikami sà doktorzy: H. Siedlanowska--Brzosko, A. Gryziecka-Meissner, R. Domaƒski,Z. Paw∏owski, M. Ho∏ejko, logopedzi: E. Gorz-kowska, H. Bielska, A. Ró˝ak-Komorowska, T.Soko∏owski oraz psycholog T. Ga∏kowski. Sta˝ena Oddziale Foniatrycznym odbywajà lekarzez ca∏ego kraju.

Lata 1956–1958 sà okresem intensywnejpracy nad fizjologià i patologià s∏uchu, metoda-mi badania s∏uchu, zw∏aszcza u dzieci z g∏ucho-tà oraz zaburzeniami rozwoju mowy. ProfesorMitrinowicz-Modrzejewska og∏asza dziewi´çprac na ten temat. Jednà z nich jest monografiapt. Fizjologia i patologia g∏osu wydana przezPolskie Towarzystwo Muzyczne.

Dzi´ki nieustajàcym staraniom Pani Pro-fesor w 1959 r. foniatria zostaje uznana za sa-modzielnà specjalnoÊç lekarskà, a przy CMKPpowstaje Komisja Foniatryczna. W roku 1960na wydziale lekarskim i stomatologicznymodbywajà si´ pierwsze wyk∏ady z podstawfoniatrii.

5

W roku 1936 ukazujà si´ prace AleksandryMitrinowicz: Badania nad zaburzeniami mowyu g∏uchoniemych ze szczególnym uwzgl´dnie-niem toru oddechowego, Funkcjonalne metodybadania krtani – film dêwi´kowy jako metodabadania g∏osu oraz Zaburzenia funkcji odde-chowej w fonastenii, og∏oszone drukiem w„Revue de la Phoniatrie Fran˜aise”. W nast´p-nym roku ukazujà si´ prace dotyczàce badaƒnad chronaksjà mi´Êni oddechowych i artykula-cyjnych w rozszczepach podniebienia oraz63-stronicowa monografia Jàkanie (wyd. Pol-skie Towarzystwo Higieniczne). Ostatnie dwalata przed wybuchem II wojny Êwiatowej przy-noszà siedem prac dotyczàcych fonastenii orazbadaƒ nad torem oddechowym w patologiifoniatrycznej.

Po wybuchu II wojny Êwiatowej AleksandraMitrinowicz wyje˝d˝a z m´˝em i córkà do Jugo-s∏awii, wówczas jeszcze nieobj´tej dzia∏aniamiwojennymi. W roku 1940 w tamtejszym „Prze-glàdzie Medycznym” publikuje dwie pracez dziedziny zaburzeƒ g∏osu i mowy. Dalszà JejaktywnoÊç naukowà przerywa okupacja nie-miecka na Ba∏kanach.

W okresie okupacji w Polsce, przy oddzialelaryngologicznym, jakim sta∏a si´ w tym czasieKlinika Otolaryngologiczna, porad z zakresu za-burzeƒ g∏osu, s∏uchu i mowy udzielali asystencii lekarze laryngolodzy. Podobnie by∏o po zakoƒ-czeniu wojny a˝ do listopada 1946 r., kiedy topo powrocie do kraju dr Aleksandra Mitrinowiczreaktywowa∏a, przy akceptacji i pomocy ówcze-snego kierownika Kliniki, profesora AntoniegoDobrzaƒskiego, Oddzia∏ Foniatryczny i Poradni´Foniatrycznà.

Doktor Aleksandra Mitrinowicz habilitowa∏asi´ w 1948 r. na podstawie pracy pt. Koordyna-cyjna niedomoga g∏osowa (Phonasthenia).W tym˝e roku w „Otolaryngologii Polskiej” opu-blikowa∏a prac´ pt. O leczeniu ozeny jonizacjàjodowà, opartà na doÊwiadczeniach zebranychw czasie wojny w Jugos∏awii. By∏a to pierwszapraca dokumentujàca fascynacj´ autorki tàmetodà leczniczà, którà póêniej z powodze-niem b´dzie stosowa∏a w schorzeniach krtani,s∏uchu i zaburzeniach mowy jako jontoforez´transcerebralnà.

W roku 1949, w pracy pt. Wspó∏czesnafoniatria, jej cele i drogi rozwoju („Otolaryngo-logia Polska” 1949, nr 2, s. 97–107), autorkapodaje, ˝e Poradnia Foniatryczna przyjmujerocznie 2500 chorych, pracuje tam trzechlekarzy, dwóch pediatrów ze znajomoÊciàfonetyki i metod badania s∏uchu oraz jednapiel´gniarka.

▲

Profesor Mitrinowicz-Modrzejewska, mimozwi´kszajàcych si´ obowiàzków dydaktycznych,nadal pracuje naukowo nad metodami badanias∏uchu u dzieci. W roku 1960 w wydawnictwieKarger publikuje Aktuelle Probleme der Phonia-trie und Logopedie, prac´ opisujàcà rozszczepypodniebienia jako zaburzenia wielouk∏adowe.

Lata 1961–1962 przynoszà nowe prace, do-tyczàce zastosowania metod radiologicznychw badaniach foniatrycznych, drukowane przedewszystkim w „Folia Phoniatrica” i „Otolaryngo-logii Polskiej”.

Profesor Mitrinowicz-Modrzejewska widzia-∏a koniecznoÊç opracowania obiektywnych ba-daƒ s∏uchu, przede wszystkim u ma∏ych dzieci.Temu celowi s∏u˝y∏y badania nad zmianami toruoddechowego i wentylacji p∏uc pod wp∏ywembodêców akustycznych, a tak˝e nad wp∏ywembodêców akustycznych na obwodowy narzàdrównowagi. Dostrzega∏a koniecznoÊç badaƒ s∏u-chu bodêcami fizjologicznymi, a nie tonami pro-stymi.

W roku 1963 zostaje wydany napisany przezprof. Mitrinowicz-Modrzejewskà pierwszy pod-r´cznik foniatrii w Polsce pt. Fizjologia i patolo-gia g∏osu, s∏uchu i mowy, a wkrótce tak˝e t∏uma-czenie rosyjskie tego podr´cznika. Dwa lata póê-niej ukazuje si´ opracowanie pt. Wady rozwojo-we podniebienia jako zaburzenie wielouk∏adowe(autorstwa Mitrinowicz-Modrzejewskiej, Z. Paw-∏owskiego i W. T∏uchowskiego).

Dzi´ki staraniom Pani Profesor w 1965 r. zo-staje powo∏ana Sekcja Foniatryczna PTOL.

W roku 1967 prof. Mitrinowicz-Modrzejew-ska wyje˝d˝a na roczny pobyt naukowy do Kli-niki Otolaryngologicznej w Jackson w stanieMissisipi (USA), kierowanej przez prof. G.E. Ar-nolda. Pracuje tam nad metodami badaƒ narzà-du s∏uchu i równowagi oraz nad badaniami dzie-ci niedos∏yszàcych, nad rozwojem ich mowy ar-tyku∏owanej oraz myÊlenia s∏ownego. Temuostatniemu zagadnieniu mia∏y s∏u˝yç m.in. do-Êwiadczenia na ma∏pach.

We wrzeÊniu 1967 r. bierze udzia∏ w Âwiato-wym Kongresie Audiologii w Meksyku, gdzie wy-g∏asza referat o badaniach s∏uchu uÊrednionymipasmami szumu bia∏ego, który spotyka si´ z en-tuzjastycznym przyj´ciem.

W roku 1968 wydaje podr´cznik pt. G∏u-chota wieku dzieci´cego. W roku 1971 piszerozdzia∏y foniatryczne w podr´czniku J. Szy-maƒskiego Otolaryngologia, a w roku 1974podr´cznik Akustyka psychofizjologiczna wmedycynie.

Profesor Mitrinowicz-Modrzejewska nie-zwykle trafnie przepowiada∏a przysz∏oÊç fonia-

trii i audiologii dzieci´cej w Êcis∏ym zwiàzkuz rozwojem komputeryzacji, akustyki fizjologicz-nej i genetyki. Owocnie nawiàza∏a wspó∏prac´z Instytutem Podstawowych Problemów Techni-ki oraz z kierownikiem Zak∏adu Cybernetyki Mo-wy prof. J. Kacprowskim (zespó∏ tego Zak∏adudemonstrowa∏ na jednym z warszawskich posie-dzeƒ naukowych laryngologów i foniatrów swójsyntetyzer mowy Synfor II), wspó∏pracowa∏az Zak∏adem Kryminalistyki, posiadajàcym sono-graf i specjalistów zainteresowanych prowadze-niem badaƒ naukowych, widzàc foniatri´ jakospecjalnoÊç interdyscyplinarnà rozwijajàcà si´w Êcis∏ym zwiàzku z logopedià, audiologià, la-ryngologià, psychologià, neurologià, psychiatrià,akustykà i fonetykà.

Profesor Mitrinowicz-Modrzejewska wy-kszta∏ci∏a 38 foniatrów, by∏a opiekunem 5przewodów habilitacyjnych oraz promotorem5 doktoratów z tej dziedziny. Opublikowa∏a135 prac naukowych, z czego po∏ow´ w j´zy-kach kongresowych oraz w czeskim, rosyjskimi serbskim.

By∏a wielkà damà polskiej foniatrii nie tylkoze wzgl´du na zalety umys∏u, ale tak˝e sposobubycia, elegancji i urody. Przechodzàc w 1968 r.na emerytur´ nie zaprzesta∏a prac naukowych,prowadzenia doktoratów, uczestnictwa w posie-dzeniach naukowych, a tak˝e nauczania fonia-trii. Wyk∏ada∏a foniatri´ na Wydziale PsychologiiAkademii Teologii Katolickiej w Warszawie,kszta∏ci∏a psychologów, defektologów i przy-sz∏ych logopedów. Swoim wspó∏pracownikomdoradza∏a kierunki badaƒ naukowych, umo˝li-wia∏a kontakty zagraniczne dzi´ki autorytetowiw Êrodowisku foniatrycznym w Europie i Sta-nach Zjednoczonych.

Po krótkiej chorobie zmar∏a w 1975 r. Jestpochowana na Cmentarzu Powàzkowskimw Warszawie. ●

prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY6

7

▲

Foniatria by∏a, jesti b´dzie dyscyplinà me-dycznà zajmujàcà si´fizjopatologià g∏osu,mowy i s∏uchu jakoprocesem komunika-tywnym. NajÊciÊlejszezwiàzki wynikajàcez anatomii, fizjologii,

patologii g∏osu, s∏uchu i mowy oraz metod, spo-sobów badania i leczenia ∏àczà foniatri´ z otola-ryngologià. Tak wi´c rozwój placówek fonia-trycznych w oparciu o oÊrodki laryngologicznejest ich historià naturalnà.

W roku 1934 w Warszawskiej Klinice ChoróbGard∏a, Nosa i Uszu na Uniwersytecie Warszaw-skim im. J. Pi∏sudskiego, kierowanej przez prof.Feliksa Erbricha, mieszczàcej si´ w Szpitalu Âw.Ducha przy ul. Elektoralnej, powstaje pierwszaw Polsce Poradnia dla Zaburzeƒ Mowy i Wad S∏u-chu. Organizuje jà dr med. Aleksandra Mitrino-wicz po szkoleniu odbytym w Europie Zachod-niej. Poradnia rozwija dzia∏alnoÊç leczniczài szkoleniowà przede wszystkim dla lekarzyszkolnych. Poczàtkowo pracuje w niej tylko drMitrinowicz z przyuczonà do badaƒ s∏uchuu dzieci piel´gniarkà, ale w nied∏ugim czasieotrzymuje wsparcie w osobie m∏odej, zdolnejlekarki wolontariuszki, póêniejszej prof. dr hab.med. Ireny Cichockiej-Szumilin. Do wybuchu IIwojny Êwiatowej w Poradni powstaje 19 pracnaukowych opublikowanych w piÊmiennictwiepolskim i zagranicznym.

70 LAT FONIATRII w KLINICE OTOLARYNGOLOGII

AKADEMII MEDYCZNEJ w WARSZAWIE (1934–2004)

prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz

Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w WarszawieKierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczykul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Po wrzeÊniowych nalotach Szpital Âw. Du-cha zostaje ca∏kowicie zniszczony. Klinika prze-nosi si´ poczàtkowo do gmachu Sàdów przy ul.Leszno, a nast´pnie na teren Szpitala DzieciàtkaJezus przy ul. Nowogrodzkiej. W czasie wojnyi bezpoÊrednio po niej porad z zakresu zaburzeƒg∏osu, s∏uchu i mowy udzielajà asystenci laryn-golodzy.

Po tu∏aczce wojennej w listopadzie 1946 r.powraca do kraju dr Aleksandra Mitrinowicz.Ówczesny kierownik Kliniki Otolaryngologicznejprof. Antoni Dobrzaƒski powo∏uje Oddzia∏ Fonia-tryczny i reaktywuje Poradni´ Foniatrycznà.

W roku 1948 w dziedzinie foniatrii na tere-nie Kliniki pracujà ju˝ trzej lekarze, dwóch peda-gogów ze znajomoÊcià fonetyki i metod badanias∏uchu oraz piel´gniarka. W tym samym roku drMitrinowicz uzyskuje habilitacj´ na podstawiepracy pt. Koordynacyjna niedomoga g∏osowa(Phonasthenia). Poradnia Foniatryczna przyjmu-je 2500 osób rocznie, nie liczàc hospitalizacji. DrZygmunt Paw∏owski, rozpoczynajàc prac´ jakowolontariusz, w roku 1952 zastaje w niej leka-rzy: dr Hann´ Siedlanowskà-Brzosko i dr Tade-usza Bardadina, psychologa mgr Krystyn´ Gorz-kowskà, pedagoga wokalnego Stanis∏awa Dàb-kowskiego, rehabilitantk´ mowy Emili´ Dzioch.

Nast´pnie do zespo∏u foniatrycznego zostajàprzyj´ci: dr Halina Gryziecka-Meissner, dr Remi-giusz Domaƒski oraz psycholog mgr TadeuszGa∏kowski.

W roku 1953 kierownictwo Kliniki Otolaryn-gologicznej obejmuje na rok prof. Lewenfisz--Wojnarowski, który podejmuje trud jej prze-budowania, a Poradni´ Foniatrycznà przenosido murowanego obiektu na terenie szpitala

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY8

szawie. Wspólne posiedzenia, a tak˝e pracenaukowe sà w tym czasie poÊwi´cone g∏ówniemetodom obiektywnego badania s∏uchu i g∏osu.

W roku 1960 aktualny kierownik KlinikiOtolaryngologicznej prof. Jan Szymaƒski wpro-wadza podstawy foniatrii do programu nau-czania studentów Wydzia∏u Lekarskiego iStomatologii AM.

W roku 1963 zostaje wydany pierwszyw Polsce podr´cznik foniatrii pt. Fizjologia i pa-tologia g∏osu, s∏uchu i mowy, którego autoremjest prof. Mitrinowicz-Modrzejewska. W tymsamym roku Z. Paw∏owski uzyskuje stopieƒ dok-tora nauk medycznych na podstawie pracy pt.Badania g∏osu w przypadkach wrodzonych roz-szczepów podniebienia, a dr M. Ho∏ejko specjali-zacj´ z foniatrii.

W 1960 roku dr R. Domaƒski odchodzi zzespo∏u do Studium Doskonalenia Lekarzy,a w 1964 r. dr Halina Meissner-Gryziecka odcho-dzi do Sto∏ecznej Poradni Mi´dzyszkolnej.

W roku 1965 dr Hanna Siedlanowska-Brzo-sko odchodzi z etatu naukowo-dydaktycznegodo Instytutu G∏uchoniemych przy pl. TrzechKrzy˝y, gdzie kontynuuje swoje zainteresowaniag∏uchotà dzieci´cà i prowadzi opiek´ foniatrycz-nà nad wychowankami Instytutu. Na zwolnionyetat, po uzyskaniu w Klinice specjalizacji z laryn-gologii, zostaje przyj´ta dr Barbara Maniecka--Aleksandrowicz.

W roku 1965 prof. Mitrinowicz-Modrzejew-ska wraz z dr Z. Paw∏owskim i dr W. T∏uchow-skim wydaje monografi´ pt. Wady rozwojowepodniebienia jako zaburzenia wielouk∏adowe.

W Poradni, oprócz 4-osobowego zespo∏u le-karskiego, pracujà na etatach logopedycznychmgr Hanna Bieƒ-Bielska, mgr Anna Czech, mgrT. Soko∏owski oraz od 6 lat mgr Alicja Ró˝ak-Ko-morowska (koƒczàca wówczas studia lekarskie),która po otrzymaniu dyplomu i odbyciu sta˝u po-dyplomowego b´dzie dyskontowaç zdobyte do-Êwiadczenie z okresu pracy jako logopedaw swojej pracy lekarskiej. Oprócz nich pracujàpiel´gniarki Wies∏awa Zalewska i Zofia Wiatrow-ska oraz rejestratorka Alicja Medyƒska. Tworzà11-osobowy zespó∏ przyjmujàcy pacjentów z ca-∏ego kraju. Szczególnie cenione przez pacjentówsà çwiczenia rehabilitacyjne g∏osu i mowy, któ-

przy ul. Oczki 6. Poradnia Foniatryczna ma tutajsal´ konferencyjnà, trzy gabinety lekarskie, dwagabinety logopedyczne i rehabilitacyjne, kabin´ciszy oraz w∏asnà rejestracj´. Pozostaje w tymbudynku przez 20 lat, do roku 1973, kiedy to Kli-nika ORL przenosi si´ do nowego szpitalaprzy ul. Banacha.

W roku 1954 doc. Mitrinowicz-Modrzejewskazostaje pierwszym profesorem foniatrii w Polsce.W tym samym roku w „Otolaryngologii Polskiej”ukazujà si´ dwie prace nt. rehabilitacji dzieci z roz-szczepami podniebienia i rehabilitacji bezkrta-niowców, których pierwszym autorem jest prof.Mitrinowicz-Modrzejewska. Prace te wyznaczajàpoczàtek rozwoju rehabilitacji g∏osu i mowy pro-wadzonej zarówno przez lekarzy, jak i logopedóww bardzo szerokim zakresie.

W roku 1957 prac´ w Poradni rozpoczynapo specjalizacji z laryngologii dr Maria Ho∏ejko,a tak˝e psycholog z doÊwiadczeniem rehabilita-cyjnym mgr Tadeusz Soko∏owski. Poradnia przyj-muje w tym czasie 4000 chorych rocznie.

W roku 1958 po otrzymaniu propozycji kon-sultowania pacjentów Sanatorium Neuropsy-chiatrii Dzieci´cej w Garwolinie przez kolejne 5lat pracujà tam dr dr R. Domaƒski, Z. Paw∏owski,M. Ho∏ejko, a póêniej W. T∏uchowski, któryw 1957 r. rozpoczyna wolontariat w Poradni,pracujàc etatowo w wojskowej s∏u˝bie zdrowia.Etat w Poradni otrzymuje w 1960 r.

Od roku 1959, dzi´ki uznaniu tej dziedzinymedycyny za samodzielnà specjalnoÊç, lekarzemajà mo˝liwoÊç otwierania specjalizacji z fonia-trii. Do Poradni zg∏aszajà si´ na sta˝ przyszli spe-cjaliÊci z terenu ca∏ego kraju. Pod opiekà prof. A.Mitrinowicz-Modrzejewskiej do czasu jej przej-Êcia na emerytur´ zdoby∏o tu wykszta∏cenie 38foniatrów. Profesor Mitrinowicz-Modrzejewskai dr Ho∏ejko korzystajà w tym okresie z licznychkonsultacji u Ady Sari, u której m∏oda lekarkakszta∏ci swój pi´kny g∏os. Te konsultacje zaowo-cujà wprowadzeniem metod wokalistycznychdo rehabilitacji g∏osu i mowy.

Profesor Mitrinowicz-Modrzejewska utrzy-muje kontakty naukowe ze specjalistami z dzie-dziny akustyki z Uniwersytetu Poznaƒskiego,a tak˝e z Instytutu Podstawowych ProblemówTechniki PAN i Zak∏adu Kryminalistyki w War-

9

▲

rymi w tym czasie kieruje dr M. Ho∏ejko, prowa-dzàc çwiczenia indywidualne i grupowe dla dzie-ci, osób pracujàcych g∏osem i bezkrtaniowców.

W roku 1967 prof. Mitrinowicz-Modrzejew-ska wyje˝d˝a na roczny pobyt naukowy do Sta-nów Zjednoczonych. Po powrocie inspirujedoktorów Z. Paw∏owskiego i W. T∏uchowskiegodo przeprowadzenia przewodów habilitacyjnych.

W roku 1968 prof. Mitrinowicz-Modrzejew-ska przechodzi na emerytur´, a opiek´ nad fo-niatrià przejmuje prof. Cichocka-Szumilin. Dr Z.Paw∏owski habilituje si´ w roku 1969, a dr W.T∏uchowski w roku 1970. Rok wczeÊniej tenostatni odby∏ sta˝e naukowo-szkoleniowew Czechos∏owacji, NRD, Danii i Anglii.

1 paêdziernika 1969 r. dr hab. med. W. T∏u-chowski zostaje kierownikiem Poradni. Pozosta-je na tym stanowisku przez nast´pne 18 lat. W1970 dr hab. med. Z. Paw∏owski odchodzido Wy˝szej Szko∏y Muzycznej, aby docelowoutworzyç tam Katedr´ Foniatrii. W roku 1969specjalizacj´ z foniatrii uzyskuje dr BarbaraManiecka-Aleksandrowicz.

W roku 1972 dr M. Ho∏ejko uzyskuje stopieƒnaukowy doktora medycyny na podstawie pracypt. Obiektywna ocena g∏osu i artykulacji chorychpo ca∏kowitym usuni´ciu krtani rehabilitowa-nych metodà wokalistycznà.

Droktor Barbara Maniecka-Aleksandrowiczw tym samym roku pod opiekà prof. Cichockiej--Szumilin broni rozprawy doktorskiej pt.Badania czynnoÊci fonacyjnej krtaniu chorych napromienianych z powoduraka. W latach 1972 i 1973 wyje˝d˝ana sta˝e naukowe do Czechos∏owacji,a nast´pnie do Stanów Zjednoczonych.

Lekarze Poradni biorà aktywnyudzia∏ w zjazdach krajowych i zagranicz-nych. Wspó∏pracujà z Instytutem Podsta-wowych Problemów Techniki PAN i Za-k∏adem Kryminalistyki oraz AkademiàMuzycznà w Warszawie. Te dwie ostatnieplacówki stwarzajà pracownikom Poradnimo˝liwoÊç realizacji badaƒ akustycznychoraz obiektywnych badaƒ wibracji fa∏dówg∏osowych. Docent T∏uchowski nawiàzu-je Êcis∏e robocze kontakty z prof. J. Kac-prowskim, in˝. Gubrynowiczem, in˝. Mi-

kielem, in˝. Zarneckim z Instytutu Podstawo-wych Problemów Techniki. Nieprzerwaniewspó∏pracuje ze znawcà akustyki mowy, wspó∏-autorem wielu prac z tej dziedziny, mgr. Stani-s∏awem B∏asikiewiczem z Zak∏adu Kryminalisty-ki, majàcego unikalny wtedy sonograf. Wspó∏-praca z Zak∏adem b´dzie trwa∏a przez nast´pne20 lat.

W roku 1973 Poradnia Foniatryczna zostajeprzeniesiona do nowych pomieszczeƒ Central-nego Szpitala Klinicznego przy ul. Banacha 1A,wyprzedzajàc o dwa lata przenosiny Kliniki.Stwarza to mo˝liwoÊç lepszego wyposa˝enia.Docent T∏uchowski organizuje wyposa˝eniedo elektromiografii krtani, fotospektroskopii, in-tonomerii i laryngostroboskopii automatycznej.

Poradnia otrzymuje pracowni´ naukowà,a po przeniesieniu si´ Kliniki – tak˝e mo˝liwoÊçwykorzystania ∏ó˝ek dla chorych foniatrycznych.

W Poradni odbywajà si´ çwiczenia dlastudentów, sta˝e dla specjalizujàcych si´ wlaryngologii, audiologii, laryngologii dzieci´ceji ortodoncji. Docent T∏uchowski prowadzispecjalizacje z foniatrii i organizuje kursy.Do Pracowni zostaje przyj´ty technik elektronikSylwester Trzaskowski, który nadal w niejpracuje.

W roku 1975 docent T∏uchowski otrzymujewraz z prof. Kacprowskim nagrod´ sekretarzanaukowego PAN. W roku 1976 odbywa podró˝naukowà do Stanów Zjednoczonych i RepublikiFederalnej Niemiec.

Rok 1974. Od prawej: technik S. Trzaskowski, logopeda mgrE. Widlicka-Silska, logopeda mgr E. Jakubowska, technikM. Liberacka, dr A. Ró˝ak-Komorowska

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY10

torkà (g∏ównie z doc. W. T∏uchowskim) 38 pracdrukowanych i wyg∏aszanych na zjazdachi sympozjach.

W roku 1977 rozpoczyna studia doktoranckieprzyby∏a z Wroc∏awia specjalista foniatra dr AlicjaSzeptycka-Adamus. Studia, cz´Êciowo realizowa-ne w Akademii Muzycznej w Warszawie, odbywapod kierunkiem prof. I. Cichockiej-Szumilin.Stopieƒ doktora nauk medycznych uzyskujew 1982 r. na podstawie pracy pt. Analiza korelacjiaerodynamiki oddychania i nat´˝enia g∏osu.

W roku 1980 dr M. Ho∏ejko odchodzi doSto∏ecznej Poradni Zdrowia Psychicznego.

W roku 1984 doc. T∏uchowski otrzymuje na-grod´ paƒstwowà II stopnia w dziedzinie naukiza udzia∏ w rozwoju metod i systemów analizyi rozpoznawania mowy.

W tym czasie g∏ównymi kierunkami dzia∏al-noÊci naukowej sà: pora˝enia krtani, problemyoperacji rozszerzajàcych g∏oÊni´, rehabilitacjag∏osu, rehabilitacja po laryngektomii, wady roz-szczepowe podniebienia, mikrochirurgia krtani,badania akustyczne g∏osu, zawodowe uszkodze-nia g∏osu, opóêniony rozwój mowy u dzieci.

W roku 1984 zorganizowano obchody 50 latfoniatrii akademickiej w Warszawie.

W roku 1976 zapoczàtkowano wspó∏prac´Akademii Medycznej z Uniwersytetem Warszaw-skim w dziedzinie kszta∏cenia logopedów, dlaktórych organizowane sà wyk∏ady i çwiczenia.

W latach 70. ukazuje si´ 26 prac we wspó∏-pracy z akustykami, przy wykorzystaniu proto-typowej aparatury jakà by∏y intonograf i into-nometr. Poradnia Foniatryczna ma w tym czasiejeden etat naukowo-dydaktyczny i 3 lekarskieetaty us∏ugowo-poradniane. Oprócz doc.T∏uchowskiego, dr. M. Ho∏ejko, dr B. Maniec-kiej-Aleksandrowicz i dr Ró˝ak-Komorowskiejpracujà logopedzi: mgr mgr T. Soko∏owski, E.Widlicka-Silska, E. Jakubowska, M. Stykowska,A. Feigel, H. Karkowska, I. Kilijaƒska, M. Jurku-nas; technicy: M. Liberacka, S. Trzaskowski;piel´gniarki: Z. Wiatrowska, T. Jeliƒska, M.Maszczyk, A. Marek. Poradnia przyjmuje rocz-nie od 12000 do 13000 pacjentów.

Doktor Alicja Ró˝ak-Komorowska, po prze-niesieniu z Poradni Foniatrycznej do Szpitalaprzy ul. Banacha, prowadzi m.in. konsultacjei leczenie foniatryczne dzieci z wadami wrodzo-nymi, g∏ównie z rozszczepami podniebienia,wspó∏pracujàc z chirurgami plastykami. Wspó∏-organizuje te˝ OÊrodek Rehabilitacyjny prowa-dzony przez siostry zakonne w Otwocku.Zajmuje si´ poradnictwem foniatrycznym dlaaktorów i wokalistów. Jest autorkà i wspó∏au-

Rok 1980. Siedzà od prawej: dr A. Ró˝ak-Komorowska, doc. W. T∏uchow-ski, dr B. Maniecka-Aleksandrowicz, dr M. Ho∏ejko-Szuladziƒska. Stojàod prawej: piel. Z. Wiatrowska, logopeda A. Feigel, piel. A. Marek, tech-nik S. Trzaskowski, piel. M. Maszczyk, piel T. Jeliƒska

Dr Alicja Szeptycka-Adamus

11

▲

W referacie g∏ównym doc. T∏uchowski pod-kreÊli∏, ̋ e przedstawiciele foniatrii warszawskiejwypracowali sposoby wspó∏dzia∏ania zespo∏ówlekarzy, psychologów, logopedów, akustykówi przedstawicieli innych specjalnoÊci, co pozwo-li∏o na uzyskiwanie dobrych rezultatów dzia∏aƒleczniczo-rehabilitacyjnych.

W roku 1987 doc. T∏uchowski obejmuje sta-nowisko profesora Centrum Medycznego Kszta∏-cenia Podyplomowego. Jego dorobek naukowyz dziedziny foniatrii obejmuje 76 pozycji pi-Êmiennictwa. Wykszta∏ci∏ 10 specjalistów fonia-trów.

W roku 1987 powraca na etat dr Alicja Szep-tycka-Adamus, która po uzyskaniu doktoratuzorganizowa∏a Poradni´ Foniatrycznà w SzpitaluBródnowskim w Warszawie.

Po odejÊciu doc. T∏uchowskiego do CMKPkierownictwo Poradni obejmuje dr B. Maniecka--Aleksandrowicz. Placówka pod jej kierownic-twem kontynuuje dzia∏alnoÊç szkoleniowà dlastudentów i lekarzy, którzy odbywajà sta˝e wramach specjalizacji, oraz kszta∏ci logopedów(60 osób rocznie). W latach 1987–2001 16lekarzy uzyska∏o specjalizacj´ z foniatrii (dr dr M.Piaskowska, I. Wojtan, A. Domeracka-Ko∏odziej,H. Okoƒska, B. Jachowicz, R. Gieroba, I. Le-Êniewska, E. Laszczak, E. Walewska, L. Konopka,A. Szkie∏kowska, R. Zawadzka, J. Ratajczak, B.Nowicka, D. Stefaƒska i J. WiÊniewska).

Nadal corocznie liczba porad i rehabilitacjiambulatoryjnych si´ga 12000-14000. Poradniaprowadzi tak˝e konsultacje dla wszystkich po-radni i klinik centralnego szpitala oraz dlaszpitali sto∏ecznych i wojewódzkich. Po otrzy-

maniu od ZUS-u dotacji na zakup wideolaryngo-stroboskopu wykonuje badania konsultacyjneosób pracujàcych g∏osem w procedurze orzeka-nia o chorobie zawodowej.

W Poradni opracowano i wprowadzono ujed-nolicone obligatoryjne arkusze badaƒ. Wykonujesi´ subiektywnà i obiektywnà (akustycznà)ocen´ g∏osu (dotychczas przebadano orzeczniczook. 800 nauczycieli).

Przez 9 lat Poradnia wspó∏prowadzi∏a Od-dzia∏ Sanatoryjny w Uzdrowisku Konstancin,gdzie kierowano chorych foniatrycznych naleczenie fizykalne i rehabilitacj´.

Do Poradni trafia rocznie ok. 150 chorychz jedno- lub obustronnymi pora˝eniami krtanina ró˝nych etapach leczenia i rehabilitacji.Na çwiczenia rehabilitacyjne ucz´szcza rocznieok. 120 chorych po ca∏kowitym usuni´ciu krta-ni. Prowadzi si´ te˝ rehabilitacj´ po wszelkichoperacjach mikrochirurgicznych krtani wyko-nywanych w Klinice. Zespó∏ logopedyczny(dzi´ki doskonaleniu zawodowemu) jest wpe∏ni przygotowany do diagnostyki zaburzeƒrozwoju mowy u dzieci, rehabilitacji chorychneurologicznych (z zaburzeniami mowy i po∏y-kania), do prowadzenia çwiczeƒ usprawniajà-cych dla pracujàcych g∏osem oraz pacjentównies∏yszàcych i po wszczepach implantówÊlimakowych.

W roku 1991 dr B. Maniecka-Aleksandro-wicz habilituje si´ na podstawie dorobku nauko-wego i pracy pt. Badania tonu podstawowegow diagnostyce i rehabilitacji pora˝eƒ krtanipo operacjach tarczycy. W roku 2001 uzyskujestanowisko profesora nadzwyczajnego. Pod jejkierownictwem zosta∏y przeprowadzone 2 prze-wody doktorskie: dr Anny Domerackiej-Ko∏o-dziej pt. Choroby krtani i zaburzenia g∏osu u na-uczycieli w wieku oko∏oemerytalnym, badanychw procedurze orzekania o chorobie zawodoweji dr Agaty Szkie∏kowskiej z Instytutu Fizjologiii Patologii S∏uchu pt. Wp∏yw odbiorczych uszko-dzeƒ s∏uchu na jakoÊç g∏osu u dzieci. Dwa kolej-ne przewody doktorskie: dr Ma∏gorzty Piaskow-skiej i dr Magdaleny Lachowskiej, sà otwarte.

W ostatnim okresie (1987-2003) opubliko-wano i przedstawiono na zjazdach, kongresach,konferencjach i sympozjach 106 prac naukowych.

W latach 1987-2001 zespó∏ Poradni pracujew niezmienionym sk∏adzie:

Prof. dr hab. med.Witold T∏uchowski

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY12

lekarze: prof. B. Maniecka-Aleksandrowicz,dr A. Ró˝ak-Komorowska, dr A. Szeptycka-Ada-mus;

logopedzi: mgr mgr E. Widlicka-Silska, E.Jakubowska, M. Stykowska, I. Kilijaƒska, K.Szczepaƒska;

piel´gniarki (do 1999 r.): A. Marek, M. Masz-czyk, I. Jeliƒska, G. Rauzer;

technik elektronik: S. Trzaskowski.

W latach 1999–2001 nastàpi∏a wymianapersonelu piel´gniarskiego i pracujà pp. J. Wy-braƒczyk i G. Sawicka.

W roku 2001 w wyniku wyró˝niajàcej si´dzia∏alnoÊci zawodowej, dydaktycznej i nauko-wej (po obronie rozprawy doktorskiej) dr med.Anna Domeracka-Ko∏odziej zostaje przyj´tana etat do Szpitala Klinicznego.

W drugiej po∏owie 2003 r. zespó∏ foniatrycz-ny powi´ksza si´ o laryngologa – foniatr´ drmed. Renat´ Zawadzkà i mgr Zuzann´ ¸ukasze-wicz – logoped´, zajmujàcà si´ g∏ównie pacjen-tami diagnozowanymi i operowanymi w progra-mie implantów Êlimakowych.

W roku 2003, w zwiàzku z reorganizacjàspowodowanà po∏àczeniem foniatrii i audiologiiw jednà specjalnoÊç podstawowà, PoradniaFoniatryczna wraz z Poradnià Logopedycznài Audiologicznà tworzà Centrum Diagnostyki,Leczenia i Rehabilitacji Zaburzeƒ G∏osu, S∏uchui Mowy Centralnego Szpitala Klinicznego i Kli-niki Otolaryngologii AM w Warszawie.

W Klinice zostaje powo∏any Oddzia∏ Otolo-gii, Audiologii i Foniatrii.

W 70-lecie istnienia foniatrii w Klinice Otola-ryngologii AM i Szpitalu Klinicznym AM w War-szawie ca∏y Zespó∏ jest przygotowany do kszta∏-cenia nowej generacji specjalistów z zakresuaudiologii i foniatrii oraz dalszej pracy dydaktycz-nej, naukowej i us∏ugowej. ●

Mag. ORL, 2004, III, 1 (9), 7-12

KOMUNIKAT

Szanowni Czytelnicy

W sierpniu br. b´dziemy obchodziç60. rocznic´ wybuchu PowstaniaWarszawskiego – wydarzenia szcze-gólnego w historii Polski XX wieku.

Zespó∏ redakcyjny „MagazynuOtorynolaryngologicznego” we wspó∏-pracy z dr. Stanis∏awem Zab∏ockimpragnie opracowaç list´ kolegów la-ryngologów, którzy byli uczestnikamiPowstania.

Z tego te˝ powodu zwracamy si´do Paƒstwa z uprzejmà proÊbà o prze-s∏anie na adres redakcji wszelkich po-siadanych informacji na ten temat.

Wszystkim, którzy pragnà nampomóc w tym opracowaniu goràcodzi´kuj´.

Redaktor Naczelnyprof. dr hab. Antoni Krzeski

styczeƒ 2004

Adres korespondencyjny:Magazyn Otorynolaryngologiczny02-218 Warszawa 124, skr. poczt. 60

▲▲

13

▲

W Klinice Otola-ryngologii AkademiiMedycznej w Warsza-wie przepracowa∏em18 lat. Ukierunko-wanie moich zainte-resowaƒ zawodowychoraz przyj´cie mniedo pracy na OddzialeFoniatrycznym KlinikiORL zawdzi´czam prof.Markowi Kwiekowi.

Prof. Marek Kwiek, kierownik Katedry Aku-styki i Teorii Drgaƒ Uniwersytetu im. AdamaMickiewicza w Poznaniu by∏ osobà, która przy-czyni∏a si´ znaczàco do rozwoju naukowego i or-ganizacyjnego Oddzia∏u Foniatrycznego KlinikiORL AM w Warszawie. Prowadzi∏ on wyk∏adyzlecone z akustyki w Sekcji Muzykologii na Uni-wersytecie Warszawskim. Po bli˝szym poznaniuplanów zawodowych swoich studentów (do któ-rych nale˝a∏em), poradzi∏ mi, abym ubiega∏ si´o przyj´cie do pracy u prof. A. Mitrinowicz.

Jesienià 1952 r. zg∏osi∏em si´ do Pani Pro-fesor. Zosta∏em przyj´ty na wolontariat i w tymcharakterze przepracowa∏em 2 lata.

Prof. Marek Kwiek jako jeden z nielicznychprofesorów akustyków znaczàco interesowa∏ si´problematykà foniatrycznà. Uczestniczy∏ w na-szych klinicznych zebraniach naukowych w War-szawie i zaprasza∏ nasz zespó∏ do Poznania naposiedzenia z zakresu akustyki. Zaanga˝owanie

FONIATRIA w KLINICE OTOLARYNGOLOGII

AKADEMII MEDYCZNEJw WARSZAWIE (1952–1970)

prof. zw. dr hab. med. Zygmunt Paw∏owski

prof. Kwieka w tematy badawcze naszego Oddzia-∏u by∏o ze wszech miar owocne. Nale˝y tu wspo-mnieç o udzielaniu pomocy naukowej, mo˝liwoÊcikorzystania z jego aparatury badawczej (jak wia-domo w latach 50. aparatów tego typu w ogóle nieby∏o), za pomocà której wykona∏em dziesiàtkianaliz spektralnych g∏osu pacjentów, które na-st´pnie stanowi∏y podstaw´ mojej pracy doktor-skiej. Po kilku latach powsta∏o (m.in. z inicjatywyProfesora) Polskie Towarzystwo Akustyczne, któ-rego cz∏onkami za∏o˝ycielami byli m.in. prof. Mi-trinowicz-Modrzejewska i moja skromna osoba.W roku 1963 prof. Kwiek zginà∏ w wypadku lotni-czym na Ok´ciu w Warszawie. Po tej stracie pod-j´liÊmy kontakty z uczniami Profesora, prof. Ha-linà Ryfert, prof. Antonim Âliwiƒskim i innymi.

W roku 1954 otrzyma∏em etat asystentana Oddziale Foniatrycznym Kliniki Otolaryngolo-gicznej. Do∏àczy∏em do zespo∏u lekarskiego, którytworzyli w tym czasie: dr Hanna Siedlanowska--Brzosko, dr Tadeusz Bardadin; psycholog mgrKrystyna Gorzkowska, pedagog wokalista mgrStanis∏aw Dàbkowski, logopeda Emilia Dzioch.Kilka lat póêniej zostali przyj´ci lekarze: MariaHo∏ejko, Remigiusz Domaƒski, Halina Gryziecka--Meissner, Witold T∏uchowski i (w roku 1965)Barbara Maniecka-Aleksandrowicz; psycholodzy:Tadeusz Ga∏kowski i Tadeusz Soko∏owski; filolog(póêniej logopeda) Hanna Bieƒ-Bielska oraz logo-peda Alicja Ró˝ak-Komorowska. Z tego zespo∏uodeszli do pracy laryngologicznej: najpierw drTadeusz Bardadin, a nast´pnie dr RemigiuszDomaƒski (w 1960 r. do Studium DoskonaleniaLekarzy mieszczàcego si´ w Szpitalu Bielaƒskim).Dr Halina Gryziecka-Maissner pracowa∏a do koƒ-ca 1964 r., a nast´pnie odesz∏a do Sto∏ecznej Po-radni Mi´dzyszkolnej, gdzie prowadzi∏a Poradni´

Emerytowany kierownik Katedry Foniatrii Akademii Muzycznej im. F. Chopina w Warszawie

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY14

Foniatrycznà. W roku 1965 dr Hanna Siedlanow-ska-Brzosko odesz∏a do Instytutu G∏uchoniemychprzy pl. Trzech Krzy˝y w Warszawie.

Oddzia∏ Foniatryczny prowadzi∏ 3 rodzajedzia∏alnoÊci: 1) naukowo-badawczà, 2) dydak-tycznà, 3) leczniczo-us∏ugowà.

Dzia∏alnoÊç naukowo-badawcza dotyczy∏aw pierwszym okresie zagadnieƒ organicznychi czynnoÊciowych zaburzeƒ g∏osu i mowy, g∏u-choty wieku dzieci´cego, wad wrodzonych pod-niebienia oraz wykszta∏cania mowy zast´pczeju chorych po laryngektomii.

W latach 1952–1970 opracowano metodybadania s∏uchu u dzieci instrumentami perku-syjnymi (Paw∏owski) oraz pasmami szumu i me-todami zabawowymi (Mitrinowicz-Modrzejew-ska, Paw∏owski, Ga∏kowski). W roku 1963 opra-cowano, wykonano i opatentowano (Paw∏owski)fotolaryngoskop do rejestracji wibracji ka˝degooddzielnie fa∏du g∏osowego, co by∏o nowoÊciàna skal´ Êwiatowà. W tym czasie opracowanorównie˝ metody badania dzieci nies∏yszàcychz oÊrodkowymi zaburzeniami mowy (T∏uchow-ski), a tak˝e metody rehabilitacji w rozszczepachpodniebienia i u bezkrtaniowców (Mitrinowicz--Modrzejewska, Ho∏ejko, Dàbkowski).

W roku 1960 rozpocz´to nauczanie podstawfoniatrii dla studentów Wydzia∏u Lekarskiegoi Stomatologii (w tym czasie Klinikà kierowa∏prof. Jan Szymaƒski). Od roku 1967 do specjali-zacji z laryngologii i ortodoncji wprowadzonosta˝e z foniatrii. Niezale˝nie od tej formy szkole-nia rozpocz´to systematyczne sta˝e dotyczàcespecjalizacji z foniatrii, w których uczestniczylim.in. dr dr Leon Handzel, Jadwiga Tronczyƒska,Tomasz Zalewski, Antoni Pruszewicz, AndrzejObr´bowski, Stanis∏aw Klajman i inni.

Stopnie i tytu∏y naukowe otrzymali:Dr Aleksandra Mitrinowicz-Modrzejewska –

w 1953 r. stanowisko docenta, a w 1954 r. tytu∏profesora foniatrii;

Dr Zygmunt Paw∏owski – w 1963 r.rozprawa doktorska pt. Badania g∏osu w przy-padkach wrodzonych rozszczepów podniebienia;w 1969 r. przewód habilitacyjny na podstawiepracy pt. Elektrolaryngografia (ELG) – badaniadoÊwiadczalne i kliniczne;

Dr Witold T∏uchowski – w 1970 r. przewódhabilitacyjny na podstawie pracy pt. Badania kli-niczne i doÊwiadczalne nad ruchomoÊcià strung∏osowych w jedno- i dwustronnych pora˝eniachnerwów krtaniowych po operacjach tarczycy;

Mgr Tadeusz Ga∏kowski (obecnie prof. zwy-czajny) – rozprawa doktorska pt. Opieka psycho-logiczna nad ma∏ym dzieckiem g∏uchymi przewód habilitacyjny na podstawie pracy pt.Psychologiczne podstawy rehabilitacji dzieciupoÊledzonych umys∏owo – obie prace powsta∏yw oparciu o wspó∏prac´ z Oddzia∏em Fonia-trycznym prowadzonym przez prof. Mitrinowicz--Modrzejewskà.

Po powo∏aniu w 1965 r. Sekcji FoniatrycznejPTOL funkcj´ przewodniczàcej sprawujeprof. Mitrinowicz-Modrzejewska (do˝ywotnio,do 1975 r.), a siedzibà Zarzàdu jest Warszawa.

W koƒcu lat 60. zostajà opatentowanedwa urzàdzenia skonstruowane przez Z.Paw∏owskiego:

1. Patent N 48101 U. Pat. PRL: Laryngo-skop do rejestracji wibracji strun g∏osowych.

2. Patent N 81528 U. Pat. PRL: Przyrzàddo badania struktury podniebienia mi´kkiego.

W roku 1970, majàc mo˝liwoÊç zorganizo-wania Katedry Foniatrii na Akademii Muzycznejw Warszawie, po 18 latach pracy odszed∏emz Akademii Medycznej. Obie te placówki nadalutrzymujà kontakty naukowe i dydaktyczne. ●

Mag. ORL, 2004, III, 1 (9),13-14

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY16

Komunikat I I

Konferencja Polsko-Amerykaƒska„Post´py w Otorynolaryngologii”

31.05.2004–1.06.2004

Udzia∏ zapowiedzieli ze strony amerykaƒskiej:– Prof. Byron Bailey– Prof. David S. Parsons– Prof. Sylvan Stool

oraz wyk∏adowcy z czo∏owych oÊrodków otolaryngologicznych w Polsce.

Tematyka Konferencji: ● wyk∏ad inauguracyjny – kszta∏cenie rezydentów z zakresu ORL w Stanach Zjednoczonych, ● onkologia – guzy tarczycy i przytarczyc, nowotwory skóry, niektóre operacje krtani, ● otologia – nowoczesna diagnostyka guzów n. VIII, operacje guzów kàta, tympanoplastyki

prewencyjne, ● rynologia – zastosowanie mikrochirurgii wewnàtrznosowej w leczeniu

nowotworów jamy nosowej, endoskopowa dekompresja oczodo∏u, ● laryngologia pediatryczna – zaburzenia oddychania u dzieci, badania przesiewowe s∏uchu

u noworodków.Przewidziane jest t∏umaczenie symultaniczne.

Przewodniczàcy Konferencji: prof. dr hab. med. Kazimierz NiemczykPrzewodniczàca Komitetu Organizacyjnego: dr n. med. Irena Krzeska-MalinowskaOrganizatorzy: Zespó∏ Katedry i Kliniki Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie

przy wspó∏udziale AAO-HNS Foundation.

Op∏ata uczestnictwa: 500 z∏., dla rezydentów 400 z∏ (po z∏o˝eniu podania poÊwiadczonego przez kierownika specjalizacji).

Wp∏aty nale˝y dokonywaç na konto: Stowarzyszenie Wspierania Laryngologii na Banacha, PKO BP V/OWarszawa. Nr konta: 61102010550000990200158477, z zaznaczeniem: Konferencja Polsko-Amerykaƒska.

Termin dokonywania wp∏at do 30.03.04. Po tym terminie op∏ata wzroÊnie o 100 z∏.Aktualne informacje: www.otolaryngology.pl

Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej02-097 Warszawa, Ul. Banacha 1aTel./fax ( 0-22 ) 658-03-13e-mail: kniemcz@amwaw.edu.pl

Zg∏oszenie uczestnictwa

Konferencja Polsko-Amerykaƒska 31.05.2004–1.06.2004

Imi´ i nazwisko:...................................................................................................................................................

Tytu∏ i stopieƒ naukowy ......................................................................................................................................

OÊrodek ..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji: ....................................................................................................................................

✂

17

▲

DYSFONIA I CHRYPKAprof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczdr n. med. Anna Domeracka-Ko∏odziej

Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie,Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczykul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

PRACA RECENZOWANA

Dysfonià nazywa si´ wielopostaciowe zabu-rzenia g∏osu dotyczàce wszystkich sk∏adowychakustycznych, tzn. cz´stotliwoÊci, poziomu g∏o-ÊnoÊci, czasu trwania i barwy, wyst´pujàcychpojedynczo lub zespo∏owo w ró˝nych zestawie-niach. Sk∏adowà dysfonii mo˝e byç chrypka ja-ko wyró˝niajàca si´ cecha g∏osu (Maniecka--Aleksandrowicz 1990).

Dysfonia jest odwrotnoÊcià eufonii g∏osu.W ocenie percepcyjnej g∏os prawid∏owy jestdêwi´czny i czysty, pozostaje taki równie˝po wysi∏ku, nie zawiera komponentów szumo-wych, jest bogaty rezonansowo, jest tworzonyz nastawieniem mi´kkim, ma wysokoÊç odpo-wiednià do p∏ci i wieku, ma nat´˝enie odpowied-nie do sytuacji, w czasie wypowiedzi zmianynat´˝enia i wysokoÊci wyst´pujà p∏ynnie, sto-sownie do treÊci wypowiedzi, artykulacja jestprawid∏owa, wyrazista.

W dysfoniach ulegajà zmianom: sposóbtworzenia i emisji g∏osu, jego charakter, Êredniepo∏o˝enie i zakres, czas fonacji, nat´˝enie g∏osui wydolnoÊç g∏osowa. Ta sytuacja powodujew mowie g∏oÊnej wtórne nieprawid∏owoÊcio charakterze fonetycznym. Zmianie ulegajà:si∏a artykulacji g∏osek dêwi´cznych, ich barwa,ich iloczasy, akcenty i melodia mowy. Dysfoniemogà przybieraç formy hiperfunkcyjne, hipo-funkcyjne i mieszane (dysfunkcyjne).

Uogólniajàc mo˝na powiedzieç, ˝e przyczy-nà dysfonii mogà byç:

● organiczne schorzenia samej krtani,a przede wszystkim fa∏dów g∏osowych,

DYSPHONIA AND HOARSENESS

A term „dysphonia” is used in defining multiformvoice disorders, affecting all acoustic components(such as frequency, loudness, tone and duration ofsound) exclusively or in groups. Hoarseness may bean element of dysphonia as a characteristic featureof the voice. Primary functional dysphonia isrecognised when hyperfunction, hypofunction ordysfunction is observed in the glottis. Functionaldisorders in the epiglottis, external laryngealmuscles or neck and facial movements are classifiedas secondary dysphonia. Evaluation of dysphoniais usually based on the subjective perception ofthe phoniatrist and objective acoustic tests. Thisresulted in many attempts of unification of the voiceassessment. The most popular tests include:1. Buffalo Voice Profile (BVP), 2. Hammamberg test,3. Voice Profile Analysis Scheme (VPAS), 4. GRBASscale. Currently performed clinical and acousticinvestigations are focused on determination of voiceparameters, which could be used to improveobjective assessment of dysphonia.

Mag. ORL, 2004, III, 1 (9), 17-25

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY18

ostrego lub przewlek∏ego stresu. Objawami tegotypu dysfonii w zakresie uk∏adu mi´Êniowego(wewn´trznego i zewn´trznego) krtani sà: hiper-funkcja (hiperkineza), hipofunkcja (hipokineza)oraz postacie mieszane, dysfunkcje (dyskinezy).

W ustalaniu rozpoznania pierwotnej dysfo-nii czynnoÊciowej nale˝y si´ kierowaç ocenà hi-perfunkcji, hipofunkcji lub dysfunkcji na pozio-mie g∏oÊni. Nieprawid∏owoÊci funkcjonalnew zakresie przedsionka krtani czy w zakresie jejmi´Êni zewn´trznych lub innych, np. mi´Êniszyi, twarzy, klasyfikuje si´ jako wtórne.Przy rozpoznawaniu typu dysfonii nale˝y si´opieraç na danych uzyskanych z wywiadu, wyni-kach laryngoskopii, stroboskopii i ocenie percep-cyjnej oraz akustycznej g∏osu. Pomocniczo mo˝-na wykorzystaç badania radiologiczne i elektro-miograficzne.

W dysfonii hipofunkcyjnej b∏ona Êluzowafa∏dów g∏osowych jest prawid∏owa lub prze-krwiona, na ich powierzchni górnej mogà byçwidoczne naczynia. Przy fonacji kszta∏t szparyg∏oÊni mo˝e byç normalny albo mo˝e wyst´po-waç szczelina tylna, pod∏u˝na lub owalna. Nato-miast przy oddychaniu szpara g∏oÊni mo˝e byçnormalna, mo˝e mieç kszta∏t rombu lub pseudo-guzków tylnych. W badaniu stroboskopowymstwierdza si´ zwi´kszonà amplitud´ drgaƒ,wyraênie zaznaczonà komponent´ pionowà, wy-raêne przesuni´cie brze˝ne, drgania mogà byçnieregularne, a zamkni´cie w cz´Êci mi´dzywi´-zad∏owej niepe∏ne. G∏os ma nastawienie chu-chajàce, czas fonacji jest skrócony, Êrednie po∏o-˝enie g∏osu i zakres g∏osu sà obni˝one. Jest tog∏os cichy, bezdêwi´czny, m´czliwy, z mniejszàlub wi´kszà chrypkà. Cechy te obserwuje si´zarówno przy ocenie percepcyjnej, jak i w bada-niach akustycznych.

W dysfoniach hiperfunkcyjnych b∏ona fa∏-dów g∏osowych (cz´sto o przekrwionym wolnymbrzegu) mo˝e byç normalna, ale cz´Êciej jest nie-równa i pogrubia∏a, pokryta g´stym Êluzem.Szybko pojawia si´ wtórna wspó∏fonacja fa∏damiprzedsionkowymi. Przy fonacji fa∏dy g∏osowezwierajà si´ mocno, przykrywajà je fa∏dy kie-szonki, a nag∏oÊnia si´ pochyla. W stroboskopiiobserwuje si´ zmniejszenie amplitudy drgaƒ,s∏abo zaznaczone brze˝ne przesuni´cie kraw´-dziowe, drgania sà nieregularne, wyczerpujàcesi´, zamkni´cie fonacyjne mo˝e byç niepe∏new tylnej cz´Êci g∏oÊni. G∏os jest tworzony z na-stawieniem twardym, Êrednie po∏o˝enie mo˝e

● patologia pozakrtaniowa, ● zaburzenia procesu fonacji, który jest z∏o-

˝ony i zale˝ny od wielu czynników.

DYSFONIE ORGANICZNE sà ÊciÊle zwiàza-ne ze zmianami patologicznymi, schorzeniami,które mo˝na diagnozowaç, definiowaç i opisaç.Ich przyk∏adem mogà byç dysfonia z powodu ra-ka fa∏du g∏osowego i dysfonia po chordektomiiz tego powodu. Po ich wyleczeniu dysfonia ust´-puje lub zmienia swoje sk∏adowe. Stawiajàc roz-poznanie tego rodzaju patologii, nale˝y najpierwwymieniç jednostk´ chorobowà, a nast´pniezdefiniowaç dysfoni´ (np. naciek nowotworowyprawego fa∏du g∏osowego z dysfonià umiarko-wanego stopnia lub stan po chordektomii prawo-stronnej z dysfonià ci´˝kiego stopnia, albo guzkig∏osowe mi´kkie z dysfonià hiperfunkcyjnà lek-kiego stopnia.

DYSFONIE CZYNNOÂCIOWE sà wynikiemzaburzenia mechanizmów fonacyjnych wynika-jàcych przede wszystkim z a) nieprawid∏owegodzia∏ania mi´Êni wewnàtrz- i zewnàtrzkrtanio-wych, z zaburzeniami ich napi´cia, zakresui precyzji ruchów, b) zak∏ócenia stosunków po-mi´dzy napinaniem i rozluênianiem mi´Êni an-tagonistycznych, z zaburzeniami równoczesneji harmonijnej wspó∏pracy. Przyczynà dysfoniiczynnoÊciowych mo˝e byç równie˝ zaburzonakoordynacja oddechowo-fonacyjno-artykulacyjna.

Perelló (1962) wyró˝nia dwie du˝e grupydysfonii wywo∏anych nieprawid∏owoÊciami me-chanizmów fonacji. Nazywa je fonoponozamii fononeurozami.

Przyczynà fonoponoz sà nieprawid∏owoÊcikonstytucjonalne narzàdu g∏osu, schorzenia na-rzàdu oddechowego, schorzenia ogólne, brakkontroli s∏uchowej pochodzenia obwodowegoi oÊrodkowego, nieprawid∏owe nawyki fonacyj-no-artykulacyjne, przecià˝enia narzàdu g∏osu,praca g∏osem w nieodpowiednich warunkachhigienicznych. Wed∏ug ogólnie panujàcych po-glàdów, u osób pracujàcych g∏osem dysfoniawyprzedza pojawienie si´ zmian organicznychna fa∏dach g∏osowych (Pruszewicz 1990).

èród∏em fononeuroz sà zmiany psycho-genne. Spotyka si´ je u osób ze zmianami osobo-woÊci, sk∏onnych do reakcji konwersyjnych, hi-sterycznych. Wyst´pujà jako skutek dzia∏ania

19

▲

4B – Przecià˝enie g∏osu z zespo∏em Bogart–– Bacall charakteryzuje si´ du˝ym obni˝eniemcz´stotliwoÊci podstawowej, wzmo˝onà m´czli-woÊcià g∏osu mówionego, brakiem koordynacjioddechowo-fonacyjnej oraz wzmo˝onym napi´-ciem mi´Êni zwiàzanych z krtanià, mi´Êni szyii ˝waczy. W etiologii tego zespo∏u wymienia si´d∏ugotrwa∏y stres oraz d∏ugotrwa∏e, Êwiadomeobni˝anie g∏osu. Sta∏à sk∏adowà jest ból napi´-tych mi´Êni.

Rozpoznanie dysfonii opiera si´ g∏ówniena stwierdzeniu nieprawid∏owoÊci g∏osu za po-mocà metod ods∏uchowych, testów percepcyj-nych (obecnie najpopularniejsza jest skalaGRBAS) oraz metod akustycznych: spektrografiiz okreÊleniem stopnia chrypki wg Yanagiharyi parametrycznych analiz g∏osu, w tymWieloparametrycznej Analizy G∏osu – (VoiceProgram Multi Dimensional, MDVP). Pomocnesà ukierunkowane wywiady w formie ankiet,w tym samoocena mo˝liwoÊci g∏osowych pacjen-ta, laryngoskopia, wideolaryngoskopia, strobo-skopia, niekiedy badania radiologiczne, elektro-miograficzne, biochemiczne. Tak wi´c, dysfoniawymaga przeprowadzania wielokierunkowychi kompleksowych badaƒ g∏osu, êród∏a g∏osu(krtani), a tak˝e oceny ogólnego stanu pacjenta,zarówno fizycznego, jak i psychicznego (Ramma-ge i in. 1992, Bless i Baken 1992, Wiskirska--Woênica 2002).

Niezb´dne metody badania w przypadkachdysfonii to wg Hirano (1989):

1) badania laryngoskopowe2) badania wibracji fa∏dów g∏osowych3) badania g∏osu percepcyjne i analizy aku-

styczne4) badania pola g∏osowego i cz´stotliwoÊci

podstawowej (F0)5) badania wydolnoÊci uk∏adu oddechowego6) badania aerodynamiczne7) badania obrazowe (radiologiczne, TK,

MR, USG)8) badania elektromiograficzne9) badania s∏uchu.

CHRYPKA jako cecha akustyczna g∏osu mo-˝e byç sk∏adowà dysfonii (Maniecka-Aleksandro-wicz 1990). W historii badaƒ nad tym zjawi-skiem wykorzystano wiele metod akustycznych,kinematograficznych, aerodynamicznych i elek-trofizjologicznych, aby wyjaÊniç jej fenomen

byç podwy˝szone, ale spotyka si´ równie˝ obni-˝one, wyst´puje chrypka, dwutonowoÊç (nie-rzadko drugi ton pochodzi z fa∏dów kieszonki),zmniejszona jest dêwi´cznoÊç g∏osu, a czas fona-cji skrócony.

Analizujàc trudnoÊci z ustaleniem rozpozna-nia dysfonii czynnoÊciowej Perelló (1962) za-uwa˝a m.in., ˝e jest ono stawiane wtedy, kiedyw badaniu laryngoskopowym nie stwierdza si´˝adnego schorzenia krtani, natomiast w badaniustroboskopowym wykrywa si´ zmiany, g∏os jestzmienny w zale˝noÊci od sposobu fonacji, a jegojakoÊç jest generalnie z∏a.

Koufman i Blalock (1991) zaproponowaliw∏asny podzia∏ czynnoÊciowych zaburzeƒ g∏osu.Sà to:

1) konwersyjna afonia/dysfonia2) nawracajàca chrypka3) zwarciowy falset4) zespó∏ przecià˝enia g∏osu5) pooperacyjna dysfonia6) nawracajàca afonia.Kryteria diagnostyczne tego podzia∏u zosta-

∏y oparte na:a) danych z wywiadub) badaniu laryngoskopowymc) ocenie g∏osu d) wyst´powaniu innych objawów towarzy-

szàcych zaburzeniom g∏osu.U pacjentów nara˝onych zawodowo na prze-

cià˝enie narzàdu g∏osu interesujàce w tej klasy-fikacji jest wyró˝nienie w punkcie 4 (zespó∏przecià˝enia g∏osu) dodatkowych pi´ciu typówpatologii, oznaczonych literami A, B, C, D, E,z których dwie (A i B) to fonoponozy, a trzy (C, D,i E) to ich konsekwencje w postaci zmian orga-nicznych na fa∏dach g∏osowych (guzki g∏osowe,zmiany przerostowo-polipowate, polipowatemodzele lub owrzodzenia kontaktowe).

4A – Zespó∏ przecià˝enia g∏osu ze zwi´kszo-nym napi´ciem zm´czeniowym to dysfonia d∏ugo-trwa∏a, o zmiennym, przerywanym charakterze.

Cechy charakterystyczne: G∏os ma niepra-wid∏owà wysokoÊç, jest obni˝ony, szorstki, chra-pliwy, skala g∏osu jest obni˝ona, atak g∏osowyjest twardy. Pacjenci odczuwajà zm´czenie g∏o-sowe, bóle, dyskomfort w okolicy krtani orazmi´Êni szyi. Mi´Ênie zewn´trzne krtani sà napi´-te. Na poziomie g∏oÊni przy fonacji pozostajeszpara o ró˝nym kszta∏cie. Badanie stroboskopo-we ukazuje obraz dysfonii hiperfunkcyjnej pier-wotnej lub wtórnej.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY20

i patofizjologi´ g∏osu zachrypni´tego. Zawszejednak ostatecznej i ca∏oÊciowej oceny dokony-wano g∏ównie na podstawie subiektywnych od-czuç klinicystów, czego skutkiem jest wprowa-dzenie do opisu tej patologii wielu obrazowychterminów, jak np.: szorstki, chropowaty, ochry-p∏y, chrapliwy, zgrzytliwy, piskliwy. Chrypkanale˝y do najcz´stszych objawów Êwiadczàcycho nieprawid∏owoÊciach przede wszystkim krtani,mo˝e byç równie˝ objawem zaburzeƒ poza-krtaniowych.

Wed∏ug definicji Unii Foniatrów Europej-skich (UEF), której komisja zbiera∏a si´ przezkilka lat, dyskutujàc jej fenomen, chrypka jest to„…zjawisko akustyczne powstajàce jako efektnieprawid∏owej wibracji fa∏dów g∏osowych po∏à-czonej ze szmerem powietrza nieregularnie(turbulentnie) przechodzàcego przez g∏oÊni´”.

Chrypka s∏yszalna jest przy emisji samo-g∏osek, g∏osek dêwi´cznych, przy chrzàkaniui kaszlu. Nieprawid∏owa czynnoÊç fonacyjnawp∏ywa na zmian´ barwy artyku∏owanych g∏o-sek, w wyniku czego sà one swoiÊcie zniekszta∏-cone akustycznie, chocia˝ nie tracà zrozumia∏o-Êci ani znaczenia. Chrypka mo˝e, ale nie musi,wyst´powaç w ca∏ej skali g∏osu. Specyfikà akto-rów jest mówienie ponad chrypkà. Jest toprzede wszystkim objaw schorzeƒ organicznychkrtani – jej b∏ony Êluzowej, mi´Êni, stawówi nerwów. Jest to te˝ wa˝ny objaw zaburzeƒczynnoÊciowych krtani. Mo˝e byç tak˝e obja-wem schorzeƒ ogólnych, zaburzeƒ emocjonal-nych i psychicznych.

Definicja chrypki przyj´ta przez UEF niewie-le si´ ró˝ni od definicji Yanagihary z 1966 r., któ-ry mia∏ w swoich badaniach nad chrypkà wiel-kich poprzedników: Moore’a (1957), Flanagana(1958), van Ledena (1964) i Isshikiego (1982)(cyt. za: Maniecka-Aleksandrowicz 1990).Wszyscy oni, prowadzàc studia nad chrypkà,podkreÊlali udzia∏ w tym zjawisku sk∏adowychszumowych, bioràcych poczàtek w turbulent-nych przep∏ywach przez g∏oÊni´ przy jej niedo-statecznym zamkni´ciu. Podnosili kwesti´ niere-

gularnoÊci drgaƒ fa∏dów g∏osowych, a tak˝eutrat´ przez widmo sk∏adowych harmonicznych.W latach 60., na podstawie szybkiego filmowa-nia fa∏dów g∏osowych van Leden, Moore, Timc-ke, Dunker, Schlossheuer (cyt. za: Maniecka--Aleksandrowicz 1990) zauwa˝ali, ˝e ze zjawi-skiem chrypki wià˝à si´ cz´ste i gwa∏townezmiany regularnoÊci drgaƒ fa∏dów g∏osowych.Potwierdza∏y to badania glottograficzne, foto-elektryczne, ultrasonograficzne. W latach 80.wprowadzenie do badaƒ g∏osu systemów kom-puterowych oraz mo˝liwoÊç pomiarów amplitu-dy i okresów pomi´dzy kolejnymi drganiami fa∏-dów g∏osowych (wtedy to wprowadzono terminy„jitter” i „shimmer”) (prace Horiego, Iwaty, Ima-izumiego, Kitajimy; cyt. za: Maniecka-Aleksan-drowicz 1990) pozwoli∏y na udowodnienie, ˝ew chrypce wyst´pujà nieprawid∏owe wibracjefa∏dów.

Yanagihara (1966) ustali∏, ˝e akustyczne ce-chy chrypki sà zdeterminowane przez wspó∏za-le˝noÊç nast´pujàcych czynników:

a) wyst´powanie sk∏adowych szumowych w pasmach cz´stotliwoÊci g∏ównych for-mantów ka˝dej samog∏oski

b) wyst´powanie sk∏adowych szumowych w cz´stotliwoÊciach ponad 3000 Hz

c) redukcja sk∏adowych harmonicznych w wysokich cz´stotliwoÊciach.

Na podstawie badaƒ analitycznych i synte-tycznych Yanagihara stwierdzi∏ tak˝e, ˝e wy˝ejwymienione cechy chrypki znacznie wyraêniejwyst´pujà w samog∏oskach „a”, „e”, „i”, ani˝eliw samog∏oskach „o”, „u”. Uwidacznia si´ to wy-raênie na sonogramie wàskopasmowym.

Do oceny stopnia chrypki niezb´dna jestznajomoÊç pasm formantowych samog∏osek (za-kresy cz´stotliwoÊci o wzmocnionej energii aku-stycznej) (tab. 1).

W roku 1967 Yanagihara wprowadzi∏ skal´czterostopniowà chrypki, opierajàc si´ na stan-daryzowanych odpowiedziach pi´ciu otolaryn-gologów z du˝ym doÊwiadczeniem klinicznym,ods∏uchujàcych zachrypni´te g∏osy:

Tabela 1. Cz´stotliwoÊci formantów dla samog∏osek (Jassem 1974)

Samog∏oska Formant 1 Formant 2 Formant 3

A 700–950 Hz 1400–1750 Hz 2150–2400 Hz

E 450–700 Hz 1650–1850 Hz 2250–2700 Hz

I 230–320 Hz 2100–2450 Hz 2750–3200 Hz

21

▲

0. G∏os bez chrypki (ryc. 1).I stopieƒ – regularne sk∏adowe harmoniczne

sà zmieszane z komponentami szumowymiw zakresie g∏ównych formantów samog∏osek(ryc. 2).

II stopieƒ – w pasmie cz´stotliwoÊciowymdrugiego formantu samog∏osek „e” oraz „i” sk∏a-dowe szumowe dominujà nad sk∏adowymi har-monicznymi, w samog∏oskach tych pojawia si´tak˝e niewielki dodatek sk∏adowych szumowychw zakresie cz´stotliwoÊci wysokich (ponad 3000Hz) (ryc. 3).

III stopieƒ – sk∏adowe szumowe ca∏kowicieprzykrywajà drugi formant samog∏osek „e” oraz„i”, dodatek sk∏adowych szumowych w zakresieponad 3000 Hz zwi´ksza nat´˝enie i rozszerzazakres (ryc. 4).

IV stopieƒ – sk∏adowe szumowe pokrywajàdrugi formant samog∏osek „a”, „e” oraz „i”; na-wet pierwsze formanty wszystkich tych samo-g∏osek tracà swoje sk∏adowe regularne, na którenak∏adajà si´ sk∏adowe szumowe; komponentsk∏adowych szumowych w wysokich cz´stotli-woÊciach ma du˝à intensywnoÊç (ryc. 5).

Wed∏ug Yanagihary typ I odpowiada chrypcelekkiej, typ II i III umiarkowanej, a typ IV ci´˝-kiej. Analiz´ chrypki autor ten potwierdzi∏ do-Êwiadczeniami nad syntezà g∏osu z chrypkà, któ-ry znowu oceniali klinicyÊci. Eksperyment tenujawni∏ zgodnoÊç ocen subiektywnych z ocenàakustycznà.

Opierajàc si´ na doÊwiadczeniu Yanagihary,mo˝na stwierdziç, ˝e w nowoczesnych analizachakustycznych, takich jak MDVP, za zjawiskochrypki odpowiedzialne by∏yby zmiany parame-trów opisujàcych krótko- i d∏ugookresowe zabu-rzenia cz´stotliwoÊci (jitter, RAP, PPQ, sPPQ),zmiany parametrów opisujàce wyst´powanieszumu w analizowanym sygnale (NHR), zmianyparametrów opisujàcych dr˝enie tonu podsta-wowego (FTRI i FATR), zmiany parametrów opi-sujàcych nieregularnoÊç g∏osu (DUV) (ryc. 6, 7,8, 9).

Test Yanagihary jest szczególnie przydatnyw ocenie wydolnoÊci g∏osowej osób pracujàcychw zawodach zwiàzanych z wysi∏kiem g∏osowym.W takich przypadkach oczekuje si´, ˝e po typo-wej próbie zm´czeniowej (Pruszewicz 1992) sto-pieƒ chrypki si´ zwi´kszy (Maniecka-Aleksan-drowicz 1999, Domeracka-Ko∏odziej 2001) ryc.10, 11. Badanie to jest szczególnie polecanedo wykrywania tzw. niedow∏adów mi´Êni napi-

Ryc. 1 – opis w tekÊcie

Ryc. 2 – opis w tekÊcie

Ryc. 3 – opis w tekÊcie

Ryc. 4 – opis w tekÊcie

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY22

Ryc. 7. Wyniki analizy MDVP. Widoczne nieprawid∏owoÊciparametrów okreÊlajàcych wzgl´dne zmiany cz´stotliwo-Êci oraz wzgl´dne wyst´powanie szumu (g∏os A)

Ryc. 6. Chrypka I stopnia w skali Yanagihary (g∏os A)

Ryc. 9. Wyniki analizy MDVP. Widoczne nieprawid∏owoÊciparametrów okreÊlajàcych wzgl´dne zmiany cz´stotliwoÊci,wzgl´dne zmiany amplitudy, wzgl´dne wyst´powanie szu-mu, wyst´powanie dr˝enia g∏osu oraz subharmonicznych(g∏os B)

Ryc. 8. Chrypka II stopnia w skali Yanagihary. W wyg∏osiesamog∏oski „i” widoczny dwug∏os (g∏os B)

Ryc. 10. Sonogram przed próbà zm´czeniowà; chrypkaI stopnia w skali Yanagihary

Ryc. 5 – opis w tekÊcie

23

▲

najàcych i przywodzàcych fa∏dy g∏osowe z nie-wydolnoÊcià fonacyjnà g∏oÊni i trwa∏à dysfonià(wg nomenklatury orzeczniczej).

W odniesieniu do przypadków patologiikrtani przebiegajàcych z brakiem ca∏kowitegozamkni´cia g∏oÊni w czasie cyklu wibracyjnego,podobnà przydatnoÊç próby zm´czeniowej wy-kaza∏ Âwidziƒski (1998) w wybranych parame-trach analizy MDVP.

W ocenie percepcyjnej jakoÊci g∏osu oceniasi´ dysfoni´ jednoczeÊnie z jej wszystkimi cecha-mi, w tym tak˝e wyst´powanie chrypki. UEF(1983) poleca nast´pujàcà nomenklatur´ zabu-rzeƒ g∏osu:

● g∏os prawid∏owy● chrypka (g∏os ob∏o˝ony)● lekka dysfonia● dysfonia Êredniego stopnia ● dysfonia du˝ego stopnia● afonia.Cechy g∏osu patologicznego od dawna opi-

sywano na podstawie wra˝eƒ s∏uchowych oce-niajàcego. Ka˝dy z badajàcych u˝ywa∏ specyficz-nych terminów, których zwykle nie mo˝na by∏oadekwatnie odnieÊç do opisów innych diagno-styków. Perkins w 1971 r. przedstawi∏ w swojejpracy a˝ 27 ró˝nych terminów stosowanychprzez ró˝nych autorów do opisu jakoÊci g∏osumówionego, z czego tylko dwa z nich (chrypkai nosowanie) powtarza∏y si´ w ka˝dym opisie.Wiele oÊrodków diagnostycznych próbowa∏ona w∏asny u˝ytek ujednoliciç opis subiektywnejoceny g∏osu. Niektóre skale przyj´∏y si´ szerzej.Na podstawie pracy De Bodta (1996) mo˝na si´zapoznaç z najbardziej popularnymi.

1. Profil g∏osowy Buffalo (BVP) wprowa-dzony przez Wilsona do oceny patologii g∏osu

dzieci´cego, przedstawiony w jego pracach(1979, 1987) oraz w pracy Kersnera (1992),sk∏ada si´ z 10 profilów: skriningowy profil g∏o-sowy, profil behawioralny, profil g∏osowy, profilnadu˝ywania g∏osu, profil niepokoju mownego,profil rezonansu, profil g∏osu dla osób z uszko-dzonym s∏uchem, profil rejestracji i archiwizacjig∏osu, profil diagnostyki g∏osu, profil post´pówterapeutycznych g∏osu.

Profil g∏osowy (3) obejmowa∏ 12 parame-trów ocenianych w pi´ciopunktowej skali.

BVP wprowadza trzy fundamentalne ele-menty oceny g∏osu: ci´˝koÊç problemów g∏oso-wych, wp∏yw tych zaburzeƒ na proces komuni-kacyjny oraz wskazania do interwencji.

Wilson poleca∏ ocen´ g∏osu w czasie swo-bodnej rozmowy, w czasie g∏oÊnego czytania,w czasie g∏oÊnego liczenia oraz podczas fonacjiwybranych fonemów. BVP mia∏ jednak swojewady. Nie dysponowa∏ przyk∏adowymi próbkaminagraniowymi parametrów specyficznych, niemia∏ ÊciÊle okreÊlonych definicji skali punktowej.

2. Schemat proponowany przez Hammam-berg (1986, 1992) cechuje si´ pewnymi uwarun-kowaniami kulturowymi i specyficznymi cecha-mi skandynawskiej grupy j´zykowej. Niemniejjednak podj´to w nim prób´ Êcis∏ego zdefiniowa-nia pewnych cech i zilustrowania ich nagraniem„g∏osów prototypowych”, które sk∏ada∏y si´ z 40sekundowych próbek standardowych. W efekcieuzyskano dok∏adny opis percepcyjno-akustycz-nych korelacji 12 parametrów, które uznanoza minimalny i adekwatny zestaw do opisu pato-logii g∏osu szwedzkiego.

3. Schemat analizy profilu g∏osowego(VPAS) przedstawi∏ angielski fonetyk Laver(1980), który jako pierwszy wprowadzi∏ fone-tyczny opis jakoÊci g∏osu z uwzgl´dnieniem pa-rametrów krtaniowych i nadkrtaniowych. Jegoprotokó∏ badania sk∏ada∏ si´ z 3 cz´Êci: 1) cechyjakoÊci g∏osu, 2) podzia∏ na cechy zale˝ne od wy-dolnoÊci krtani, warg, ˝uchwy, j´zyka, podnie-bienia, c) cechy prozodyczne i organizacja czaso-wa mowy. Ka˝da cz´Êç by∏a oceniana w skali6-stopniowej. Typy fonacji okreÊlono jako:szorstkoÊç, szept, nadmierne upusty powietrzawydechowego w czasie fonacji, zgrzytliwoÊç,mówienie falsetem, g∏os zmienny. Autor sche-matu nagra∏ kasety magnetofonowe ilustrujàceposzczególne typy fonacji, wykaza∏, ˝e po ok. 12godzinach treningu zgodnoÊç ocen osiàga65–75%.

Ryc. 11. Sonogram po próbie zm´czeniowej; chrypkaII stopnia w skali Yanagihary

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY24

Tabela 2. Skala GRBAS (GRADE ROUGHNESS BREATHINESS ASTHENICITY STRAINED)

Skala Opis

GRADE – G JakoÊç Stopieƒ ochryp∏oÊci lub nieprawid∏owoÊci g∏osu

ROUGH – R SzorstkoÊç Wra˝enie nieregularnoÊci wibracji fa∏dów g∏osowych odpowiadajàce

nieregularnym zmianom F0 i/lub amplitudy tonu krtaniowego

BREATH – B Nadmierna utrata Wra˝enie nadmiernej utraty powietrza przez g∏oÊni´ zwiàzane

powietrza z turbulencjà przep∏ywajàcego przez g∏oÊni´

wydechowego w powietrza wydechowego

czasie fonacji

ASTHENIC – A S∏aboÊç g∏osu Os∏abienie lub brak si∏y g∏osu odpowiadajàce s∏abemu nat´˝eniu

tonu krtaniowego i/lub utracie wy˝szych harmonicznych

STRAINED – S Napi´cie Wra˝enie hiperfunkcjonalnej fonacji zale˝nej od nieprawid∏owej

mi´Êniowe wysokoÊci F0, sk∏adowych szumowych w zakresie wysokich

cz´stotliwoÊci i/lub utraty wy˝szych harmonicznych

Skala GRBAS, (zob. tabela 2) polecana przezJapoƒskie Towarzystwo Logopedów i Foniatrów,zosta∏a wprowadzona na forum mi´dzynaro-dowe dzi´ki publikacji Hirano Kliniczne badanieg∏osu (1981), stajàc si´ szybko najszerzej stoso-wanà skalà metodycznà. Powsta∏a w wyniku pracbadawczych Isshiki (1966, 1969, 1970), który,u˝ywajàc semantycznej metody ró˝nicowaniaOsgooda (1957), wybra∏ z literatury 260 termi-nów u˝ywanych w opisach g∏osu i podzieli∏ jena 4 kategorie, które opisywa∏y w skali 4-stop-niowej: g∏os szorstki (R), nadmierne zu˝ycie po-wietrza wydechowego w czasie fonacji (B), s∏a-boÊç g∏osu (A), g∏os normalny (N; w póêniejszychpublikacjach D).

Spektrograficzna analiza Hiroto (1981) wyka-za∏a, ˝e czynnik B jest charakteryzowany przezwyst´powanie sk∏adowych szumowych w ca∏ymzakresie g∏osu i redukcj´ sk∏adowych harmo-nicznych w wy˝szych cz´stotliwoÊciach. CzynnikR jest zale˝ny od skokowych zmian amplitudyi cz´stotliwoÊci podstawowej. Czynnik A jestokreÊlony przez zmniejszone nat´˝enie g∏osu.W ten sposób system GRBAS zawiera 5 parame-trów s∏u˝àcych do oceny jakoÊci g∏osu, ka˝dyw skali 4-stopniowej: 0 – g∏os bez chrypki lub nor-malny, 1 – zaburzenia nieznaczne, 2 – zaburzeniaumiarkowane, 3 – zaburzenie ci´˝kie.

Zalety skali GRBAS: jest oparta na podsta-wach medycznych, ocenia aspekty krtaniowefonacji, ma zastosowanie w ka˝dym wieku, mo˝-

na jà zastosowaç podczas potocznej rozmowy,badanie zajmuje nie wi´cej ni˝ 5 minut. Treningoceniajàcego obejmuje 8 godzin s∏uchania na-graƒ g∏osów standardowych i daje 80% zgodno-Êci mi´dzy s∏uchajàcymi.

De Bodt i in. (1997) wykazali najwi´kszàprzydatnoÊç klinicznà tej w∏aÊnie skali.

W roku 1995 Dejonckere postulowa∏, abydo oceny wprowadziç czynnik zmiennoÊci g∏osu(I), zale˝ny od zmian jakoÊci g∏osu zauwa˝alnychw czasie przeprowadzania badania.

Obecnie w badaniach klinicznych i akustycz-nych poszukuje si´ cech i parametrów odpowia-dajàcych dysfonii w wy˝ej wspomnianych te-stach percepcyjnych. Wielu autorów próbowa∏okorelowaç poszczególne cechy z badaniami aku-stycznymi g∏osu i ocenà stroboskopowà krtani.Skala GRBAS by∏a wykorzystywana przezautorów, tak˝e polskich, w kompleksowej ocenieproblemów g∏osowych (Arias i in. 1992, Dejon-kere i in. 1998, Domeracka-Ko∏odziej 2001,Wiskirska-Woênica 2002).

Dysfonia jest bardzo wa˝nà cechà informu-jàcà o stanie narzàdu g∏osu, stanie ogólnym pa-cjenta (fizycznym i psychicznym), czasem mo˝ebyç sygna∏em alarmujàcym i przyspieszajàcymwdro˝enie ukierunkowanej diagnostyki, ale war-toÊci klinicznej nabiera dopiero po przeprowa-dzeniu konfrontacji z badaniem przedmiotowympacjenta. ●

SHAR-POL Sp. z o.o.44-100 Gliwice ul. Bednarska 6a/1

tel/fax (032) 231-36-07; 231-33-84www.shar-pol.com.pl

●LASERY– CO2– diodowe– do terapii fotodynamicznej

Bogata oferta wyposa˝enia dla zabiegówambulatoryjnych i klinicznych

● Urzàdzenia do minimalnie inwazyjnej terapii bezdechu sennego i przeroÊni´tych ma∏˝owin

● Unikalny zestaw laryngo-faryngoskopu Kastenbauera

● Specjalistyczne narz´dzia dla chirurgii g∏owy i szyi

● Wysokiej jakoÊci endoskopy sztywne

● Mikroendoskopy

● Fiberoskopy

● Tory wizyjne

25

PIÂMIENNICTWO

– Arias C., Bless D.M., Khidr A. (1992) Utilisation de protocols standard dans l’évaluation des problémes de la voix. Rev. Laryngologie 4, 359-364.

– Bless D.M, Baken R.J. (1992) Assessment of voice. Journal of Voice 2, 95-97.

– De Bodt M.S., Van de Heyning P.H., Wuyts F.L, Lambrechts L. (1996) The perceptual evaluation of voice disorders. Acta Otorhinolaryngol. Belgica 50, 283-291.

– De Bodt M.S., Wuyts F.L., Van de Heyning P.H., Croux Ch. (1997)Test-retest study of the GRBAS scale: influence of experience and professional background on perceptual rating of voice quality. J. Voice 1, 74-80.

– Dejonkere P.H., Remacle M., Fresnel-Elba E., Woisard V., CrevierL., Millet B. (1998) Fiabilité et pertinence clinique de l’évaluationperceptive de la voix pathologique. Rev. Laryngolog. Otol. Rhinol. 4, 247-248.

– Domeracka-Ko∏odziej A. (2001) Choroby krtani i zaburzenia g∏osu u nauczycieli w wieku oko∏oemerytalnym badanych wprocedurze orzekania o chorobie zawodowej. Praca doktorska, Warszawa.

– Hirano M. (1989) Objective evaluation of the human voice. Cli-nical aspects. Folia Phoniatrica 41, 89-144.

– Jassem W. (1974) Mowa a nauka o ∏àcznoÊci. PWN, Warszawa. – Koufman J.A., Blalock P.D. (1991) The spectrum of vocal dys-

function. Otolaryngol. Clin. North Am. 5, 985-988.– Maniecka-Aleksandrowicz B. (1990) Badania tonu podstawo-

wego w diagnostyce i rehabilitacji pora˝eƒ krtani po operacjachtarczycy. Praca habilitacyjna, Warszawa.

– Maniecka-Aleksandrowicz B (1990) Zaburzenia g∏osu i mowy. W:Janczewski G., Goêdzik-˚o∏nierkiewicz T. (red.) Konsultacje oto-laryngologiczne. PZWL, Warszawa, 294-314.

– Maniecka-Aleksandrowicz B., Domeracka-Ko∏odziej A. (1999) Wybrane problemy badaƒ orzeczniczych nauczycieli. Med. Pracy6, 503-516.

– Perelló J. (1992) Dysfonie fonctionelles. Folia Phoniatrica 14, 105-205.

– Pruszewicz A. (red.) (1992) Foniatria kliniczna. PZWL, Warszawa.– Rammage L.A., Peppard R.C., Bless D.M. (1992) Aerodynamic,

laryngoscopic and perceptual – acoustic characteristics in dys-phonic females with posterior glottal chinks: a retrospective study. J. of Voice, 1, 64-78.

– Âwidziƒski P. (1998) PrzydatnoÊç analizy akustycznej w diagno-styce zaburzeƒ g∏osu. Rozprawa habilitacyjna, Poznaƒ.

– Wiskirska-Woênica B. (2002) Kompleksowa ocena g∏osu w scho-rzeniach organicznych i czynnoÊciowych krtani. Rozprawa habi-litacyjna, Poznaƒ.

– Yanagihara N. (1967) Significance of harmonic changes and no-ise components in hoarseness. J. Speech Hear. Res. 10, 531-541.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY26

prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowiczdr med. Anna Domeracka-Ko∏odziej

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU

CHORÓB ZAWODOWYCH NARZÑDU G¸OSU

U NAUCZYCIELI

Rozporzàdzenie Rady Ministrów z 30 lipca2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych,szczegó∏owych zasad post´powania w sprawachzg∏aszania podejrzenia, rozpoznawania i stwier-dzania chorób zawodowych oraz podmiotóww∏aÊciwych w tych sprawach (Dz. U. 2002, 132,1115) zawiera za∏àcznik z wykazem chorób za-wodowych, w którym, w punkcie 15 wymienio-ne sà trzy jednostki chorobowe, które mogà byçuznane za choroby zawodowe narzàdu g∏osu, je-Êli si´ udowodni ich zwiàzek z nadmiernà eks-ploatacjà g∏osu. Sà to: 1) guzki g∏osowe twarde2) wtórne zmiany przerostowe fa∏dów g∏osowych3) niedow∏ad mi´Êni przywodzàcych i napinajà-cych fa∏dy g∏osowe z niedomykalnoÊcià fonacyj-nà g∏oÊni i trwa∏à dysfonià.

Liczne prace histopatologiczne i akustyczne,a tak˝e rozwój obserwacji funkcji krtani z zasto-sowaniem wideolaryngostroboskopii, przyczyni-∏y si´ do zmiany poglàdów na stan fa∏dów g∏oso-wych w zale˝noÊci od wieku. Opracowano te˝liczne próby dokumentujàce wydolnoÊç g∏osowàw zale˝noÊci od wieku. Obecnie nikt ju˝ nie mawàtpliwoÊci, ˝e krtaƒ osoby w sile wieku, tzn.majàcej za sobà ok. 20 lat pracy zawodowej, wy-kazuje zasadnicze ró˝nice fizjologiczne w porów-naniu z krtanià osoby w wieku 50–60 lat. Mogàto byç ró˝nice zwiàzane tylko z wiekiem. G∏ososoby starszej ma tak˝e inne parametryakustyczne (Cudejko i in. 1997, Cudejko i in.1997A, Koszty∏a-Hojna i in. 1997).

Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie,Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczykul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

PRACA RECENZOWANA

DIAGNOSTIC CONSIDERATIONS IN OCCUPATIO-NAL DISEASES OF THE VOICE ORGAN IN TE-ACHERS

The essential diagnostic problems in certification ofoccupational diseases of the voice organ in teachersare presented in the article. A group of 769 teacherswas studied in the outpatient clinic of voicedisorders and the following conclusions werereached: 1. Recurrent or long-lasting soft vocalnodules should be included in the official list ofoccupational diseases, apart from already acceptedhard vocal nodules occurring in the young patients,2. The entity „secondary hypertrophic changes”should be supplemented by the term „vascularchanges secondary to the voice effort”. This groupshould also comprise Reincke’s oedema, stage I and IIaccording to Bart, if only systemic diseases andnicotinism had been excluded, 3. In establishing thediagnosis of vocal fold paresis video-laryngoscopyseems to be necessary to rule out small pathologicalchanges, which may influence phonatory configura-tion of the glottis.

Mag. ORL, 2004, III, 1 (9), 26-30

Oznacza to, ˝e jednostki chorobowe wymie-nione w ustawie majà odmienny obraz klinicznyu chorego po 20 latach pracy i inny po 40 latach,czyli w wieku oko∏oemerytalnym, kiedy to wi´k-szoÊç nauczycieli poddaje si´ procedurze orze-kania o chorobie zawodowej (Maniecka-Aleksan-drowicz i Domeracka-Ko∏odziej 1999, Maniecka--Aleksandrowicz i in. 2000). Aby choroby te mog∏ybyç rozpoznane jako zawodowe, muszà znaleêçpotwierdzenie w badaniu laryngoskopowym.

Pierwsze pytanie, na które poszukuje si´ od-powiedzi, badajàc krtaƒ nauczyciela, brzmi: czyjest ona zdrowa, pozostajàc w granicach normydla wieku. Po stwierdzeniu zmian patologicznychnale˝y ustaliç, czy nale˝à one do obrazu trzechwymienionych powy˝ej jednostek chorobowych.

Problemy zwiàzane z rozpoznawaniem guzków g∏osowych twardych

Guzki g∏osowe twarde wyst´pujà u osóbm∏odych. Ich pojawianie si´ zale˝y od osobniczejzdolnoÊci rogowacenia po urazie wysi∏kowymwarstwy podstawnej nab∏onka pokrywajàcegofa∏d g∏osowy. Nie spotyka si´ ich w wieku oko∏o-emerytalnym. Teoretycznie jedynà mo˝liwoÊciàich rozpoznania w tym wieku jest ich przetrwa-nie przez kilkanaÊcie lat.

Natomiast mi´kkie guzki g∏osowe wyst´pujàw ka˝dym wieku. U osób m∏odych pod wp∏ywemleczenia mogà si´ znacznie zmniejszyç. U star-szych ich zmniejszanie si´ jest znacznie ograni-czone, powolniejsze i wyst´puje rzadko. W ka˝dymprzypadku guzków g∏osowych powstaje charakte-rystyczny obraz krtani z widocznà wydzielinàzbierajàcà si´ w miejscu typowym dla guzków lubciàgnàcà si´ mi´dzy brzegami wolnymi fa∏dówg∏osowych w tym miejscu oraz charakterystyczny,klepsydrowaty kszta∏t g∏oÊni jako zaburzenie czyn-noÊci fonacyjnej, co jest doskonale widoczne wbadaniu laryngostroboskopowym.

U niektórych nauczycieli mo˝na dok∏adnieprzeÊledziç obraz tej patologii na podstawie do-kumentacji wykazujàcej wyst´powanie przez kil-kanaÊcie lat wydzieliny przy fonacji w miejscutypowym dla guzków oraz klepsydrowatà g∏o-Êni´ w badaniu stroboskopowym, ale bez guz-ków, natomiast z zaburzeniami g∏osu.

W wieku oko∏oemerytalnym guzki g∏osowesà polipowate, umocowane na szerokiej podsta-wie z mniej lub bardziej zaznaczonymi obrz´ka-mi w przestrzeni Reinckego oraz z typowym

obrazem fonacyjnym klepsydrowatej g∏oÊniw badaniu stroboskopowym (ryc. 1).

Wszystkim wy˝ej wymienionym obrazom kli-nicznym towarzyszà zaburzenia g∏osu ujawniajà-ce si´ g∏ównie w czasie d∏ugotrwa∏ego wysi∏kug∏osowego. Nieprawid∏owoÊci g∏osu w tych przy-padkach mo˝na udokumentowaç w badaniachakustycznych. U nauczycieli wyst´puje wielo-obrazowa choroba guzkowa krtani (okreÊleniew∏asne), a jej skutki g∏osowe i niewydolnoÊç g∏o-sowa d∏ugoterminowa sà porównywalne.

Problemy zwiàzane z rozpoznawaniem wtórnych zmian przerostowych

fa∏dów g∏osowychW tego rodzaju zmianach w badaniu laryn-

goskopowym i wideolaryngoskopowym potwier-dza si´ przerost nab∏onka pokrywajàcego fa∏dyg∏osowe na ca∏ej ich d∏ugoÊci lub fragmenta-rycznie. Tylko doÊwiadczony specjalista lub ba-danie histopatologiczne mo˝e daç odpowiedê,czy wykazane zmiany sà dysplazjà.

Klasyczne postacie zmian przerostowychu nauczycieli wyst´pujà niezmiernie rzadko. Ty-powy jest obraz laryngoskopowy poszerzonego,pogrubionego fa∏du g∏osowego z obrz´kiem pod-nab∏onkowym, ze zwyrodnieniem polipowatymbrzegu fa∏du g∏osowego (1–2 mm) oraz przero-stem polipowatym na powierzchni. W prze-strzeni Reinckego mo˝e byç widoczny niewielkiwysi´k nieco wi´kszy ni˝ wynika∏oby to z fizjolo-gii starzenia si´ fa∏dów g∏osowych. W badaniustroboskopowym cechà charakterystycznà jestzwi´kszenie amplitudy drgaƒ przy nieco zmniej-szonym przesuni´ciu brze˝nym.

G∏os ma zazwyczaj zmniejszonà cz´stotli-woÊç podstawowà i zaw´˝onà skal´ w wypo-wiedzi zdaniowej, a czas fonacji jest skrócony.

Zmiany przerostowe nale˝y ró˝nicowaçz obrz´kiem Reinckego w jego klasycznej po-staci oraz z przerostami refluksowymi w spoidletylnym i przy wyrostkach g∏osowych.

Fenomenem nauczycieli jest fakt, ˝e tylkook. 3% zg∏asza si´ na badania konsultacyjnezwiàzane z orzekaniem o chorobie zawodowejpo mikrochirurgii krtani. Równie˝ po badaniachkonsultacyjnych do zabiegów mikrochirurgicz-nych kieruje si´ pojedyncze osoby, co oznacza, ̋ eopisywane zmiany wyst´pujà w stopniu umiar-kowanym. Klinicznie nie stwierdza si´ rogowa-cenia ani leukoplakii.

27

▲

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY28

Ryc 1. Ewolucja zmian wysi´kowych warstwy poÊredniej b∏ony Êluzowej fa∏dów g∏osowych (wg Re-macle i in. 1996)

– dysfonia dysfunkcjonalna– nadu˝ycie g∏osu

– rowek g∏oÊni– mikrop∏etwa

– tytoƒ– alkohol

– polip obrz´kowy– pseudocysta

wysi´kowezapaleniekrtani

guzekobrz´kowy

guzekw∏óknisto-obrz´kowy

guzekw∏óknisty

ektazje naczyniowew∏óknik

obrz´kektazje naczyniowez∏ogi w∏óknika

typ Iobrz´k Reinckegoobrz´k wrzecionowaty

typ IIobrz´k Reinckego

typ IIIobrz´k Reinckego

obrz´k w∏óknieniezmiany krwotocznez∏ogi w∏óknika

obrz´k w∏óknieniez∏ogi w∏óknika

w∏óknienie

obrz´kw∏óknienie

w∏óknienie

guzeknaczyniowy

polipnaczyniowy

wybroczynyektazje naczyniowez∏ogi w∏óknikaw∏óknienienowotworzenie naczyƒ

– ostry mikrouraz g∏osowy– infekcje górnych dróg oddechowych– alergie– toksyny wziewne– zaburzenia hormonalne

Problemy zwiàzane z rozpoznawaniemniedow∏adu mi´Êni przywodzàcych

i napinajàcych fa∏dy g∏osowe z niedomykalnoÊcià fonacyjnà g∏oÊni

i trwa∏à dysfoniàNiewydolnoÊç fonacyjna g∏oÊni u ogólnie

zdrowego nauczyciela, majàca cechy trwa∏oÊci,powodujàca w miar´ obcià˝ania narzàdu g∏osupracà liczne dolegliwoÊci o typie psudofonaste-nicznym z pogorszeniem wydolnoÊci i jakoÊcig∏osu, jest stanem wynikajàcym ze zmian w mi´-Êniach g∏osowych, powsta∏ych wskutek nawra-cajàcego zm´czenia g∏osowego, z jego konse-kwencjami biochemicznymi. Wibracje fa∏dug∏osowego wymagajà wysi∏ku dynamicznego,w czasie którego, dzi´ki izotonicznym skurczommi´Êni, zmniejsza si´ jego d∏ugoÊç przy niewiel-kich zmianach napi´cia, a tak˝e wysi∏ku statycz-nego mi´Ênia przy izometrycznych skurczach,w czasie których zwi´ksza si´ napi´cie, a d∏u-goÊç nie ulega zmianie.

Wyst´pujàce zm´czenie mi´Êniowe powo-duje zwi´kszenie odczucia intensywnoÊci wysi∏-ku, skrócenie czasu utrzymywania skurczu orazzmniejszenie mo˝liwoÊci rozkurczu mi´Êni.Pod wzgl´dem biochemicznym stan zm´czeniaoznacza akumulacj´ mleczanów, zwi´kszenieiloÊci wody w komórkach i zmniejszenie st´˝eniajonów potasu, a tak˝e wyczerpanie zapasów gli-kogenu. Subiektywnymi odczuciami mówcy czyÊpiewaka sà wtedy uczucie napi´cia mi´Êni i ichból, a nast´pnie zaburzenia czynnoÊci. Klinicznieobserwuje si´ wówczas niepe∏ne zamkni´cieg∏oÊni, ale przy fa∏dach g∏osowych napi´tych,a cz´sto hiperfunkcj´ przedsionka krtani lubaparatu mi´Êniowego szyi. Towarzyszà temustanowi nieprawid∏owoÊci obrazu stroboskopo-wego oraz zaburzenia g∏osu. Mogà si´ pojawiçzmiany nab∏onka i blaszki w∏aÊciwej b∏ony Êlu-zowej fa∏du g∏osowego. Stan ten jest cz´Êciowolub ca∏kowicie odwracalny po odpoczynku g∏oso-wym i wdro˝eniu leczenia. W odró˝nieniuod dysfonii czynnoÊciowej psychogennej, g∏osprzed wypoczynkiem we wszystkich próbachi testach jest nieodmiennie z∏y. M∏ody pacjentz zespo∏em przecià˝enia g∏osu wed∏ug Kouf-mana i Blalocka (1991) oraz w naszych obserwa-cjach ma ok. 85% szansy na powrót do stanu pra-wid∏owego. Cz´Êç z tych chorych ma nawrotyi nie mo˝e kontynuowaç pracy pedagogicznej.Przyczyny tego stanu mogà pozostaç niezdiagno-zowane. W ró˝nicowaniu nale˝y uwzgl´dniç

wczesne okresy zmian organicznych fa∏dów g∏o-sowych, które zmieniajà proporcje i konfiguracj´g∏oÊni, schorzenia neurologiczne oraz dysfoniepsychogenne.

Inna jest sytuacja pacjenta z „niedow∏ademmi´Êni przywodzàcych i napinajàcych fa∏dy g∏o-sowe z niedomykalnoÊcià fonacyjnà g∏oÊnii trwa∏à dysfonià” w okresie oko∏oemerytalnym.Po wielu latach pracy, w wieku 55–65 lat nale˝ysi´ liczyç ze zmianami starczymi w mi´Êniachg∏osowych. Sà one w tym wieku gorzej ukrwionewskutek zmniejszenia liczby naczyƒ krwiono-Ênych, co powoduje powstawanie zmian atro-ficznych. Mi´Ênie wewn´trzne krtani przerastajàtkankà ∏àcznà, pojawiajà si´ w nich komórkit∏uszczowe. Wielokrotne stany zm´czenia g∏oso-wego, z ich konsekwencjami biochemicznymi,powodujà nasilanie si´ wy˝ej opisanych zmiani pojawianie si´ ich we wczeÊniejszych okresach˝ycia. U osób nara˝onych na szczególne wysi∏kig∏osowe prowadzàce do stanów zm´czenia, któ-re nie stosowa∏y si´ do zasad higieny g∏osu lubpracowa∏y w z∏ych warunkach, zmiany atroficz-ne fa∏dów g∏osowych mogà przybieraç postaçnawet rowków g∏oÊni. Obraz laryngoskopowy hi-pofunkcji, czasami z atrofià fa∏dów g∏osowych,jest zgodny z typowym obrazem stroboskopo-wym. U oko∏o 50% chorych obserwuje si´ hiper-funkcje wtórne fa∏dów przedsionka i nag∏oÊni.

Nie nale˝y w tych przypadkach oczekiwaçdu˝ych zmian w g∏osie. Dopiero wszelkie próbyzm´czeniowe powodujà pogorszenie parame-trów g∏osu w badaniach akustycznych, w tymw teÊcie chrypki. U jednej trzeciej badanychw sonogramie stwierdza si´ dwug∏os, w wielo-parametrycznej analizie akustycznej zaburzeniadotyczà g∏ównie parametrów opisujàcych cz´-stotliwoÊç z potwierdzeniem sk∏adowych szu-mowych w widmie. Zatem ten „niedow∏ad”przede wszystkim si´ widzi, a znacznie gorzejs∏yszy. G∏os socjalny nie jest bardzo zaburzony,w odró˝nieniu od fononeuroz, kiedy to chorob´g∏ównie si´ s∏yszy ju˝ przy pierwszych s∏owachwypowiadanych przez pacjenta. Gdy zmianyg∏osu w tej grupie chorych sà du˝e, nale˝y po-dejrzewaç agrawacj´.

Dysfonie czynnoÊciowe, a zw∏aszcza fono-neurozy, sà w tym okresie ˝ycia rzadkie, wyst´-pujà w ok. 11% przypadków (Domeracka-Ko∏o-dziej 2001). Z drugiej strony, pacjenci z tegorodzaju „niedow∏adem” nie nadajà si´ do d∏ugo-trwa∏ych wysi∏ków g∏osowych i bardzo rzadko

29

▲

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY30

PIÂMIENNICTWO

– Cudejko R., Morens A., Zalesska-Kr´cicka M., Woêniak Z., Se-igneurin D. (1997) IloÊciowa analiza histologicznych preparatówludzkich fa∏dów g∏osowych w procesie starzenia – wst´pne do-niesienie. Otolaryngol. Pol. 51, suppl. 24, 157-162.

– Cudejko R., Zalesska-Kr´cicka M., Basztura C. (1997 A) Obiektyw-na akustyczna analiza g∏osu przeprowadzona wÊród zdrowych m´˝czyzn w ró˝nym wieku. Otolaryngol. Pol. 51, suppl. 24, 162-166.

– Domeracka-Ko∏odziej A. (2001) Choroby krtani i zaburzenia g∏o-su u nauczycieli w wieku oko∏oemerytalnym. Rozprawa doktor-ska, AM Warszawa.

– Koszty∏a-Hojna B., Chodynicki S., ¸azarczyk B., Tupalska M., Mikiel W. (1997) Ocena czynnoÊci g∏osowej u pacjentów w wie-ku podesz∏ym. Otolaryngol. Pol. 51, suppl. 24, 206-208.

– Koufman J.A., Blalock P. D. (1991) The spectrum of vocal dys-function. Otolaryngol. Clin. N. Am. 5, 985-988.

– Maniecka-Aleksandrowicz B., Domeracka-Ko∏odziej A. (1999) Wybrane problemy badaƒ orzeczniczych u nauczycieli. Med. Pra-cy 6, 503-516.

– Maniecka-Aleksandrowicz B., Domeracka-Ko∏odziej A., SobczykJ., Rebandel B., Rudowska E. (2000) Ocena foniatryczna narzà-du g∏osu w procedurze orzekania o chorobach zawodowych. Ma-teria∏y IX Krajowego Zjazdu Naukowego PTMP. Dziwnówek,13–16.09.2000.

– Remacle M., Degols J.C., Delos M. (1996) Exudative lesions of Reincke’s space. An anatomopathological correlation. Acta Oto –Rhino – Laryngologica Belg. 50, 253.

po zakoƒczeniu procesu orzeczniczego pracujàzawodowo.

Przy podejrzeniu „niedow∏adu mi´Êni przy-wodzàcych i napinajàcych fa∏dy g∏osowe z niedo-mykalnoÊcià fonacyjnà g∏oÊni i trwa∏à dysfonià”nale˝y szczególnie dok∏adnie oceniç kszta∏t i sze-rokoÊç fa∏dów g∏osowych oraz dyskretne zmianypatologiczne, bioràc pod uwag´ zw∏aszcza:

a) przerost polipowaty przednich odcinków fa∏dów g∏osowych, blokujàcych (klinem) zamkni´cie w cz´Êci Êrodkowej i tylnej,

b) Êrodkowe wybrzuszenie brzegów, przy zwi´kszonej iloÊci wysi´ku w przestrzeni Reinckego, blokujàcych zamkni´cie tylne-go odcinka krtani, cz´sto ze szczelinà

w przedniej cz´Êci g∏oÊni,c) refluksowy przerost w spoidle tylnym

i przy wyrostkach g∏osowych, powodujàcy brak zamkni´cia fonacyjnego g∏oÊni w cz´-Êci Êrodkowej i przedniej.

Powy˝sze obserwacje oparte sà na doÊwiad-czeniu wynikajàcym z wykonania konsultacji fo-niatrycznych u 769 nauczycieli przebadanychw procedurze orzekania o chorobie zawodowej.

Z przedstawionej powy˝ej pracy wynikajànast´pujàce wnioski:

1. Guzki g∏osowe mi´kkie nawracajàce lubd∏ugotrwa∏e, nieust´pujàce pomimo prawid∏o-wego leczenia, z nieprawid∏owà czynnoÊciàfonacyjnà fa∏dów g∏osowych potwierdzonà wbadaniu stroboskopowym, nale˝y w∏àczyçdo wykazu chorób zawodowych, obok guzkówtwardych, które wyst´pujà u osób m∏odych.

2. Przy okreÊleniu „zmiany przerostowewtórne”, nale˝a∏oby dodaç „i naczyniowe wtór-ne do wysi∏ku g∏osowego”. Po wykluczeniuschorzeƒ ogólnych i nikotynizmu, powinno si´do tej grupy zaliczyç równie˝ obrz´k ReinckegoI i II stopnia wg Barta oraz utrwalone zmiany na-czyniowe. U pacjentów po mikrochirurgicznymleczeniu wtórnych zmian przerostowych lub na-czyniowych badaniem decydujàcym o rozpo-znaniu choroby zawodowej powinno byç badaniestroboskopowe i akustyczne g∏osu oceniajàcestan czynnoÊci fonacyjnej krtani.

3. W rozpoznaniu niedow∏adów niezb´dnejest wykonanie laryngoskopii z powi´kszeniem(wideo), majàcej na celu wykluczenie ma∏ychzmian patologicznych, które zmieniajà konfigu-racj´ fonacyjnà g∏oÊni. ●