Hälsa och samhälle

LIVSKVALITET OCH AKTIVITETER I DAGLIGA LIVET BLAND VUXNA MÄNNISKOR MED OSTEOPOROS-RELATERADE FRAKTUREREN LITTERATURSTUDIE

Alexander Hylkén Mandi

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskolaNivå 61-90 p Hälsa och samhälleSjusköterskeprogrammet 205 06 Malmö September 2010

LIVSKVALITET OCH AKTIVITETER I DAGLIGA LIVET BLAND VUXNA MÄNNISKOR MED OSTEOPOROS-RELATERADE FRAKTUREREN LITTERATURSTUDIE

ALEXANDER HYLKÉN MANDI

Hylkén Mandi, A. Livskvalitet och aktiviteter i vardagliga livet bland vuxna människor med osteoporors-relaterade frakturer. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2010.

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur osteoporos-relaterade frakturer påverkar vuxna människors aktiviteter i dagliga livet och upplevda livskvalitet. Uppsatsen är skriven med ändamål att hjälpa sjuksköterskor bättre förstå hur de drabbade patienterna lever för att underlätta omvårdnaden av dem. Metoden som använts är en litteraturstudie där sex kvantitativa och en kvalitativ studie kritiskt granskats efter modifierade versioner av Willman & Stoltz (2006) protokoll för kvalitetsbedömning. Databaserna PubMed och Cinahl användes för artikelsökningarna. Resultatet visar att osteoporos-relaterade frakturer försämrar förmågan till både personliga- och instrumentella aktiviteter i dagliga livet, särskilt gällande aktiviteterna som kräver rörlighet. Livskvalitet var överlag sänkt för samtliga frakturtyper i studierna, och kunde delas upp i tre kategorier; fysisk påverkan, mental påverkan och smärta. Samtliga kategorier visade signifikant sämre resultat för människor med osteoporos-relaterade frakturer. Positionen av frakturerna kan ha stor påverkan på hur alla tre kategorier påverkas, och likaså kan förekomst av smärta påverka de båda andra kategorierna.

Nyckelord: Aktiviteter i dagliga livet, ADL, frakturer, litteraturstudie, livskvalitet, osteoporos.

QUALITY OF LIFE AND ACTIVITIES OF DAILY LIVING AMONG ADULT HUMANS WITH OSTEOPOROSIS-RELATED FRACTURESA LITERATURE REVIEW

ALEXANDER HYLKÉN MANDI

Hylkén Mandi, A. Quality of life and activities of daily living among adult humans with osteoporosis-related fractures. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.

The aim of this literature review was to investigate into how osteoporosis-related fractures affect the activities of daily living and quality of life for adult humans. The purpose of this study was to help nurses better understand how the affected patients live their lives, in order to facilitate nursing of them. The method used is a literature review based on one qualitative and six quantitative studies that were critically examined using modified versions of Willman & Stoltz (2006) protocol for estimation of quality. PubMed and Cinahl were the databases being used for the article search. The result indicates that osteoporosis-related fractures impair the ability for personal as well as instrumental activities of daily living, especially regarding the activities that requires mobility. The quality of life for all of the fracture types presented in the studies was overall reduced, and could be arranged into three categories; physical effect, mental effect and pain. All three categories showed significant worse results for humans with osteoporosis-related fractures. The position of the fractures could influence all three categories, likewise as occurrence of pain could affect the remaining categories.

Keywords: Activities of daily living, ADL, fractures, literature review, osteoporosis, quality of life.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 6

Benvävnadens fysiologi 6

Patofysiologi och epidemiologi för osteoporos 7

Riskfaktorer 9

Symtom 9

Diagnos 10

Behandling och prevention 10 Egenvård och livsstilsförändringar 10 Läkemedelsbehandling 11

Livskvalitet 11 Hälsorelaterad livskvalitet 12

Aktiviteter i dagliga livet 12

SYFTE 13

METOD 13

Artikelsökning 13 Inklusionskriterier 13 Exklusionskriterier 13

Filtrering av sökningsresultat 15

Tematisering 15

RESULTAT 16

Aktiviteter i dagliga livet 16 Personlig ADL 16 Instrumentell ADL 16

Hälsorelaterad livskvalitet 17 Fysisk påverkan 17 Mental påverkan 18 Smärta 19

DISKUSSION 20

Metoddiskussion 20 Litteratursökning 20 Urval 20 Granskning 21 Resultatdiskussion 21 Inverkan på aktiviteter i dagliga livet 21 Fysisk funktionsnedsättning 22 Mental funktionsnedsättning 23 Smärtpåverkan 23

REFERENSLISTA 25

BILAGOR 27

Matris 28

BAKGRUNDSkelettet har flera uppgifter i kroppen, det fungerar skyddande, stödjande, reglerar mineralhalter och rymmer benmärgen som producerar våra blodkroppar (Ekberg, 2007). Osteoporos innebär reducerad benmassa genom minskad bentäthet. Detta är en process som successivt ökar risken för fraktur (Ericson & Ericson, 2008).

Benvävnadens fysiologiDet finns två olika benvävnadstyper i skelettet. Kortikalt ben, vilket är det hårda och kompakta skalet som är ytan på varje ben i skelettet. Trabakulärt ben däremot är spongiöst, och är uppbyggt av tunna balkar i ett tredimensionellt nätverk, se figur 1. (Ericson & Ericson, 2008).

Figur 1. Frisk trabakulär benvävnad. Ur National Osteoporosis Foundation (2009-07-27)

Benvävnaden i sig består av en grundsubstans, osteoider, som innehåller till största delen kollagen, ett sorts protein. Osteoiden blir sedan hård genom mineralisering av kalciumsalter och fosfater. Denna mineralisering hör till den kontinuerliga ombyggnaden av skelettet som kallas remodellering, vilken är resorptionen av äldre benvävnad som ersätts med ny. Bencellerna som gör remodelleringsprocessen möjlig heter osteoblaster och osteoklaster, och de har båda olika påverkan på skelettets osteoider (Ericson & Ericson, 2008). Ekberg (2007) presenterar ytterligare en celltyp, osteocyterna, vilka är osteoblaster inbäddade i ben vars funktion inte är helt fastställd.

Processen sker i små områden som kallas benremodellerande enheter eller osteon (Törring et al, 2007), och inleds med att osteoblasterna som aktiveras på benets yta bildar och friger enzymet kollagenas, som bryter ner de icke-mineraliserade osteoiderna i bindvävsskiktet mellan osteoblasterna och det mineraliserade benet. Detta blottar det underliggande hårda benet, osteoklasterna aktiveras och börjar sitt arbete med att eliminera den gamla benvävnaden genom urkalkning. Osteoklasternas arbete pågår i flera veckor, och hämmas successivt därefter under osteoblasternas påverkan, som återigen blivit aktiva och som stimulerar nybildning av osteoider samt mineralisering (Ericson & Ericson, 2008). Ekberg (2007) informerar vidare att resorptionsfasen varar mellan 4-6 veckor och uppbyggnadsfasen pågår i 4 månader, men även att de båda faserna tillsammans kallas för en remodelleringscykel och bildar lika mycket ben som bryts ner. Detta

6

upphör dock efter att maximal benmassa, peak bone mass, har uppnåtts i 20-30 års åldern, och varje remodelleringscykel efteråt resulterar i en mindre benförlust.

D-vitamin och kalcium är nödvändiga hormoner och mineraler som behövs för kalciumbalansen i kroppen och därmed skelettets hållbarhet. Det finns cirka 1 kg kalcium totalt i en vuxen människa, varav 99 procent finns lagrat i skelettet och återstående 1 procent i blodet och återstående vävnad. Kalcium behövs inte bara för skelettet utan även för bland annat muskelkontraktion, nervcells- och enzymaktivitet. Homeostasen håller strikt kontroll på kalciumhalten i blodet, och vid sjunkande halt frigörs parathormon (PTH) från bisköldkörtlarna. Denna reaktion kallas negativ feedback och ökar osteoklasternas skelettnedbrytning, vilket resulterar i att en del kalcium återgår till blodet. Den dagliga absorbtionen av kalcium i tarmkanalen måste överstiga de 200 µg som utsöndras med urinen för att undvika ökad benresorption genom negativ feedback (Ericsson & Ericsson, 2008).

D-vitamin bildas främst i huden under inverkan av solens ultriaviolett-B strålar. Faktorer såsom ljusets infallsvinkel, täckande kläder och hudens pigmentering påverkar produktionen. Mörkpigmenterade människor absorberar mindre solljus än ljuspigmenterade. Vid 60:e breddgraden, vilket är i nivå med Stockholm, sker produktionen av D-vitamin enbart under sommarhalvåret. D-vitaminhalterna bör då vara tillräckligt höga för att kunna lagras i fettvävnaden inför vinterhalvåret. Det nybildade D-vitaminet når levern där det görs vattenlösligt och därefter njurarna där det aktiveras till kalcitriol, vilket är slutprodukten av vitamin D. Kalcitriol ökar kalciumupptaget i tunntarmen, samt stimulerar nybildning av ben i skelettet (Ericsson & Ericsson, 2008).

Patofysiologi och epidemiologi för osteoporosVid osteoporos råder det en obalans i remodelleringen, där osteoklasternas effekt av olika anledningar är större än osteoblasternas, vilket leder till en ökad benförlust och därmed sämre hållfasthet. Ericsson och Ericsson (2008) förklarar att osteoporosförändringar främst drabbar trabekulärt ben, där de tvärsgående trabeklarna i mikroarkitekturen som finns för att stabilisera benet perforeras och och försvagas, se figur 2. Osteoporosförändringar i kortikalt ben uttunnas på benets inre yta, medan osteoblasterna bygger på från det yttre.

7

Figur 2. Osteoporotisk trabakulär benvävnad. Ur National Osteoporosis Foundation (2009-07-27)

Törring et al (2007) nämner att skandinaver, både män och kvinnor, har högst risk för fraktur i höft och ländrygg. Orsakerna är okända, men faktorer som varierar mellan skandinaver och andra folkslag såsom genetik, D-vitaminproduktion och kroppskonstitution kan diskuteras. Sammanlagt 70 000 frakturer av olika slag relaterat till osteoporos inträffar varje år i Sverige, vilket utgör en sjukvårdskostnad på ca 4 miljarder kronor varje år.

Sjukdomen kan delas in i primär och sekundär osteoporos där båda begreppen innefattar flera orsaker till störd remodellering. Inom primär osteoporos finner man de naturliga samt yttre påverkande faktorerna till osteoporosrisk, utan bakomliggande sjukdom. Osteoporos med orsaker som kön, ålder, hereditet, menopaus samt kalcium och D-vitaminbrist tillhör alla primär osteoporos (Ericsson & Ericsson, 2008).

Kvinnors skelett är tunnare än mäns, och har därför generellt högre risk att drabbas av osteoporosrelaterade frakturer. Den postmenopausala perioden efter menopausen reducerar snabbt östrogenhalten för kvinnor, som liksom testosteron har en hämmande effekt på osteoklasterna (Ericsson & Ericsson, 2008). Ekberg (2007) redogör för en höjning till 5 procents förlust av benmassa för kvinnor postmenopausalt, jämfört med 2 procents förlust per år premenopausalt efter peak bone mass. Fragilitetsfrakturer hos män är vanliga, men män har inte samma abrupta sänkning av könshormonerna som kvinnor har i samband med menopausen. Dessutom påpekar Törring et al (2007) att män ofta har större muskelmassa och är fysiskt mer aktiva, vilket styrker och stöder skelettet.

Även hereditet har visat sig ha ett samband mellan döttrar och mödrar samt mellan enäggstvillingar (Ericsson & Ericsson, 2008). Ålderns påverkan på skelettet drabbar män och kvinnor lika, där osteoblastaktiviteten avtar vilket orsakar nedsatt nybildning av ben. Dessutom blir osteoblasterna sämre på att syntetisera komponenter som behövs för osteoidproduktionen (Törring et al 2007).

8

Sekundär osteoporos innefattar orsaker till osteoporos med en bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling. Orsaker såsom malabsorption och malnutrition som leder till kalciumbrist, handikapp som försämrar den fysiska aktiviteten och därmed inte lägger tyngd på och tränar skelettet, njursvikt kan försämra D-vitamin aktiveringen och öka förlusterna av kalcium genom urinen (Ericsson & Ericsson 2008). Inom läkemedelsinducerad osteoporos är det glukokortikoidbehandling som är vanligaste orsaken. Glukokortikoider inte bara hämmar osteoblastfunktionen, den stimulerar benresorption och sänker även absorbtionen av kalcium och fosfat i tarmsystemet (Törring et al, 2007). Även sjukdomar som påverkar sköldkörteln och bisköldkörtlarna kan störa PTH-halten så den höjs, som i sin tur stimulerar osteoklasterna till ökad aktivitet (Ericsson & Ericsson, 2008).

RiskfaktorerRiskfaktorerna för osteoporos och dess relaterade frakturer är många, de vanligaste presenteras i tabell 1.

Tabell 1. Riskfaktorer för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer. Efter Ericsson & Ericsson, 2008 & Törring et al, 2007.

Icke påverkbara faktorer Påverkbara faktorerHög ålder BMI < 22, undervikt.

Tidigare fraktur efter 50 års ålderFysisk inaktivitet

Kvinnligt könKostfaktorer, främst kalcium och D-vitaminbrist, men även andra vitaminer såsom A, C och K samt proteiner har betydelse.

HereditetLåg bentäthet ökar risk för fraktur

Tidig menopaus Långvarig medicinering med glukokortikoider som har en osteoklaststimulerande effekt.

Lång kroppslängdFörhöjd fallrisk

Nedsatt syn

Låg solljusexponering

Rökning

Alkoholkonsumtion

SymtomOsteoporos medför ökad risk för fraktur genom reducerad benmassa, men orsakar själv inga symtom. Radius, kotkroppar och höft är vanligast, men enligt Törring et al (2007) kan andra spongiöst dominerande ben såsom proximala humeros och bäcken lätt fraktureras. Smärtan vid kotkompression kan ofta misstolkas för ryggskott eller tillfällig värk till skillnad från frakturer i extremiteter, varvid drabbade avstår från att söka vård. Vid multipla kotkompressioner kan symtom för osteoporos kliniskt ses som kyfos (Ekberg, 2007).

9

DiagnosDet främsta diagnosticeringssättet för osteoporos är bentäthetsmätning, densitometri, och bestämning av T-score. Bentäthetsmätning görs vanligtvis genom röntgenundersökningen DXA (double energy X-ray absorptiometry), som kan göras över hela skelettett men vanligen fokuseras i höft, underarmar och kotpelare där nedsatt bentäthet vanligast ses. Värdena man får av en DXA-undersökning, T-score, jämförs med normalkurvan av friska unga människor av samma kön, där standardavvikelsen bestämmer graden av benförlust, se tabell 2.

Tabell 2. Definition av osteoporos efter T-score. Efter Ericsson & Ericsson, 2008 och Ekberg, 2007.Normal värde T-score (mätt bentäthet) mellan +/- 1 SD.

Osteopeni (låg benmassa)

T-score mellan -1 SD till -2.5 SD.

Osteoporos T-score under -2.5 SD.

Etablerad/Manifest osteoporos

T-score under -2.5 SD samt har drabbats av minst en lågenergifraktur.

Diagnostiskt ses rutinprover som SR, Hb, elektrolyter, ALP och tyreoideaprover tidigt utrönande för att finna bakomliggande sjukdomar såsom hypertyreos, inflammatoriska tarmsjukdomar och gallstas, som kan ge upphov till sekundär osteoporos (Ekberg, 2007). Det finns enligt Törring et al (2007) även ett flertal biokemiska markörer för skelettomsättning, exempelvis osteokalcin, och för kollagennedbrytning. Förutom bentäthetsmätning finns det flera andra kompletterande metoder till diagnosticering av osteoporos. Datortomografi, ultraljud och röntgen med magnetkamera kan var och en ge information om benmassan (Ericsson & Ericsson, 2008).

Behandling och preventionBehandling och prevention används ofta simultant i samma åtgärd, därför riktar sig de mesta åtgärderna till att profylaktiskt hindra försämring av sjukdomen och reducera fallrisk. Behandling för osteoporos sträcker sig i första hand till att identifiera personer med ökad risk för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer. Oftast innebär det att personer med kombinationer av riskfaktorer undersöks och behandlas profylaktiskt mot osteoporos. Medicinering med glukokortikoider och personer med tidigare lågenergifrakturer är exempel på personer med ökad risk, som bör behandlas profylaktiskt mot osteoporos (Ericsson & Ericsson, 2008).

Egenvård och livsstilsförändringarOavsett grad av reducerad benmassa, enbart ökad risk eller etablerad osteoporos, finns flera vardagliga behandlingssätt som bör användas av alla drabbade. Fysisk aktivitet med repetitiva korta belastningar av skelettet, som vid hoppning, joggning och i viss mån gång stärker skelettet genom träning. Även andra fysiska aktiviteter som tränar muskler och balans motverkar osteoporos genom att reducera fallrisk och stabilisera skelettet. Att ändra kostvanor för att få in rikligt

10

med kalcium och D-vitamin, men också protein- och energirika livsmedel, är liksom fysisk aktivitet viktigt för benets ombyggnad. Solljus under sommarhalvåret då bildning av D-vitamin i huden är möjlig rekommenderas för alla, åtminstone 30 minuter dagligen (Ericsson & Ericsson, 2008). Även rökavvänjning och reducerad alkoholkonsumtion bör rekommenderas för samtliga patienter i förebyggande syfte (Ekberg, 2007).

Ericsson och Ericsson (2008) förklarar att fallolyckor blivit vanligare, främst på grund av att antalet äldre i samhället ökat. Osteoporosdrabbade med fallrisk bör se över sin bostad efter faktorer som kan bidra till uppkomst av fall. Onödiga trösklar, små mattor och lösa sladdar bör tas bort och belysning bör ses över (Ericsson & Ericsson, 2008 och Törring et al 2007).

LäkemedelsbehandlingEn behandlande och profylaktisk läkemedelsbehandling ges i frakturförebyggande syfte baserat på både T-score och totala antalet riskfaktorer. Det är viktigt för personer med lågt intag peroralt och/eller brist av solljus, att använda sig av D-vitamintillförsel och kalciumtabletter. Det rekommenderade dagsbehovet av kalcium är ca 800-1000 mg varav ungefär hälften normalt absorberas i tarmsystemet, vilket påverkas av D-vitamin (Ericsson & Ericsson, 2008).

Bifosfonater är syntetiska benresorptionshämmare, som tas upp i benvävnaden där de hämmar osteoklasternas demineralisering av osteoiderna, vilket ger upphov till ökad benmassa. Biotillgängligheten för bifosfonater är låg, normalt endast mellan 2-10 procent, och därmed behövs hög koncentration vid peroralt intag (Ericsson & Ericsson, 2008). Absorptionen försämras ytterligare vid samtidigt eller närliggande intag av andra läkemedel, men även vid mat och drycker såsom kaffe, mineralvatten och apelsinjuice och intag av vitaminer och mineraler (Fass Alendronat, 2008 och Fass Didronate 2006). Ericsson & Ericsson (2008) förklarar att behandling med bifosfonater brukar utvärderas efter ca 5 år med nya bentäthetsmätningar. Då den normala remodelleringen störs genom att osteoklasterna hämmas, finns det risk att långtidsbehandling kan ge upphov till sämre kvalitet och hållfastbarhet i skelettet.

Östrogensubstitution är ett annat alternativ till behandling, då östrogen visat sig motverka benresorption. Ekberg (2007) anser att effekten av östrogenpreperat är störst om den sätts in inom 5 år efter menopaus. Biverkningar som ökad risk för bröstcancer och hjärtkärlsjukdomar har dock gjort östrogensubstitut mindre självklart för behandling. SERM, Selective Estrogen Receptor Modulator, eller selektiv östrogenreceptor modulator är ett östrogenpreperat som endast har påverkan på östrogenreceptorerna i benvävnaden. SERM har inte samma riskprofil som konventionell östrogensubstitut, men ger dock en ökad risk för tromboembolism (Ericsson & Ericsson, 2008).

LivskvalitetLivskvalitet är det svenska begreppet för engelskans quality of life (=QoL). Enligt Kristofferson et al (2005) används livskvalitet allt mer för uppskattning av hälsans subjektiva dimensioner. WHO definierar QoL som ” … individuals’ perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they

11

live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns.” (WHOQOL, 1997, s. 3), en definition som Kristofferson et al (2005) översätter som “Personers uppfattning av sin livssituation i den kultur och det värdesystem där de lever, i förhållande till egna mål, förväntningar, normer och intressen”.

Naess teori om livskvalitet relaterar till individers inre upplevelser och psykiska välbefinnande. Det psykiska välbefinnandet omfattar ”människans subjektiva upplevelse av olika sidor av livssituationen” (a a, s. 48). Vidare presenteras även exempel på goda känslor och positiva bedömningar av det egna livet, som sätter grunden för att ha det bra, vilket livskvalitet presenteras vara. Men liksom känslor och bedömningar kan ha positivt inflytande på livskvaliteten kan negativa känslor och bedömningar ha negativt inflytande.

Hälsorelaterad livskvalitetKristofferson et al (2005) redogör även för att livskvalitet inom forskning mer specifikt söker att utforska ”människors funktion, välbefinnande och uppfattning av egen hälsa” (a a, s. 50), och benämns hälsorelaterad livskvalitet. Detta mäts med flera olika instrument i form av frågeformulär. Formulären är ofta olika utformade men riktar sig alla mot sambanden mellan sjukdom och människors fysiska, psykiska och sociala funktioner.

Aktiviteter i dagliga livetADL, som står för Aktiviteter i Dagliga Livet eller activities of daily living på engelska, är begreppet som samlar alla de dagliga aktiviteterna som behövs utföras regelbundet för att kunna leva ett självständigt liv. Förmågan att utföra de dagliga aktiviteterna som de allra flesta människor har gemensamt kallas ADL-förmåga. Hulter Åsberg (1990) säger även att ADL-förmågan ofta tas för given hos de människor som klarar sig självständigt utan problem. Vidare förklaras det att förmågan att utföra aktiviteter kan uttryckas som oberoende, oberoende med svårigheter och beroende av hjälp (a a).

ADL kan delas upp i personlig och instrumentell ADL. Personlig ADL är de individnära nödvändiga aktiviteterna såsom födointag och hygien. Instrumentell ADL berör de sekundära aktiviteterna som har med boende, fritid och socialt liv att göra, exempelvis städning, inköp och förmåga att klara av fritidsaktiviteter (Hulter Åsberg, 1990).

Mätning av ADL-förmåga utförs med hjälp av en blandning av självskattning, observation och tester, ofta samlade i frågeformulär och praktiska övningar som observeras (a a)

SYFTE

12

Syftet med studien var att undersöka hur osteoporosrelaterade frakturer påverkar vuxna människors aktiviteter i dagliga livet och upplevda livskvalitet.

METODArbetet har utförts som en litteraturstudie där resultatet baseras på vetenskapliga artiklar som kritiskt granskats. Studiens metod är inspirerad av både Axelssons (2008) och Willman & Stoltz (2006) anvisningar för skrivande av litteraturstudier.

ArtikelsökningDatabaserna Pubmed och Cinahl har använts för att söka artiklar i enlighet med Axelssons (2008) förklaring om att dessa används primärt vid omvårdnadsforskning, och Willman & Stoltz (2006) råd om att använda flera källor för att undvika publiceringsbias.

Författaren har i sökningen använt sig av Axelssons (2008) råd om pilotsökningar, vilket innebär fritextsökning utan begränsningar för att kunna testa ämnets vetenskapliga område, och senare precisera sökningarna genom att använda nyckelord som funnits. Ingen begränsning av tid sedan publicering har använts i artikelsökandet.

Inklusionskriterier• Vetenskapliga artiklar. • Abstract tillgängligt. • Tillgängligt på svenska eller engelska.• Handla om livskvalitet och/eller dagliga livsaktiviteter hos vuxna

människor i förhållande med osteoporotiska frakturer.

Exklusionskriterier• Reviews. • Studier som utvärderar läkemedel eller andra preventiva åtgärder.• Studier vars syfte är att validera nya instrument.• Dålig kvalitet enligt protokoll för vetenskaplig granskning.

Manuell sökning har gjorts i referenslistorna på de artiklar som valdes att användas i arbetet (n=7), och presenteras som en separat rad i tabell 3, men har lagts till i de andra sökningarnas totalvärde för att inte komplicera texten.

Tabell 3. Artikel sökning Pubmed & Cinahl. Booleanska termen ’AND’ använd om inget annat anges.

Databas Sökord Träffar Lästa Lästa Granskade Använda

13

abstract artiklar artiklarPubmed “Osteoporotic

fractures”; “Quality of life” [Mesh]

102 24 7 5 1

Pubmed “Osteoporosis-related fractures”; “Quality of life” [Mesh]

9 6 3 1 1

Pubmed “Osteoporotic fractures”; “Activities of daily living” [Mesh]

62 16 1 0 0

Pubmed “Osteoporos-related fractures”; “Activities of daily living

1 0 0 0 0

Pubmed “Osteoporosis” [Mesh]; “Fractures, Bone” [Mesh]; “Activities of daily living” [Mesh]

92 29 5 1 1

Pubmed “Osteoporosis” [Mesh]; “Fractures, Bone” [Mesh]; “Quality of life” [Mesh]

162 48 7 4 3

Cinahl* “Osteoporotic fractures”; “Quality of life”

8 2 1 0 0

Cinahl* “Osteoporosis-related fractures”; “Quality of life”

2 2 0 0 0

Cinahl* “Osteoporotic fractures”; “Activities of daily living”

7 1 0 0 0

Cinahl* “Osteoporosis-related fractures”; “Activities of daily living”

0 0 0 0 0

Cinahl* “Osteoporosis”; “Fractures”; “Quality of life”

32 6 0 0 0

Cinahl* “Osteoporosis”; “Fractures”; “Activities of daily living”

15 5 1 1 1

Manuell sökning

- 20 18 5 1 0

Total: 512 157 30 13 7

Limits: only items with abstracts, Humans, English, Swedish.

*Limits: abstracts, English, Swedish, Full text. Ej “apply related words”, ej “also search within the fulltext of the articles”.

Filtrering av sökningsresultat

14

Samtliga titlar på sökningarnas träffar har lästs (n=512). Abstract till titlar som inkluderade någon kombination av ”Quality of life”, ”Activities of daily living”, “Osteoporosis” och “Fractures”, samt abstracts till artiklar som inte kunde uteslutas utifrån titeln, valdes ut för att granskas efter inklusion- och exklusionskriterierna (n=157).

Fulltext av artiklarna som var tillgängliga gratis och utan beställning (n=30) granskades i två omgångar. Den första granskningen hade som syfte att fokusera på artiklarnas mål och resultat, och uteslöt valideringsstudier, läkemedelsfokuserade studier och reviews i enlighet med arbetets exklusionskriterier, samt studier vars mål och resultat inte kunde bidra till arbetet.

Kvarvarande artiklar (n=13) kvalitetsgranskades med hjälp av modifierade versioner av Willman & Stoltz (2006) protokoll för kvalitetsbedömning. Protokollen består utav flertalet ja/nej frågor kring metodiken och vad som framgår i artikeln, exempelvis forskningsmetod, om urvalsförfarandet är beskrivet, instrumentens validitet och reliabilitet och om det framfördes något etiskt resonemang. Även några frågor med fritext som svarsalternativ finns, exempelvis förklarad karakteristika av deltagarna, beskrivning av huvudfynd och kommentar till kvaliteten av artikeln i fråga utöver det som efterfrågas. Artiklarna uppskattas efteråt ha en låg, medel eller bra kvalitet utifrån svaren i protokollet.

Protokollet för bedömning av kvantitativa artiklar modifierades genom att punkter gällande randomisering, intervention och blindning togs bort, då detta inte förekom i den sortens studier som berörde arbetets syfte. Protokollet för bedömning av kvalitativa studier lämnades oförändrat.

Sex av de återstående artiklarna (n=13) exkluderades efter kvalitetsgranskningen på grund av dålig kvalitet. Fem artiklar bedömdes ha en bra kvalitet, och två var av medel kvalitet. Dessa två artiklar bedömdes ha en medel kvalitet främst på grund av en del obesvarade frågor kring metod, samt ett lågt antal deltagare i studierna. Med det i åtanke valdes de ändå att användas då den ena tillförde material på män med osteoporotiska frakturer, och den andra fokuserade på ADL och funktionalitet, som bedömdes kunna bidra till arbetet.

TematiseringFör att hitta återkommande teman att grunda resultatet på, översatte författaren samtliga utvalda artiklar till sammanfattade versioner med fokus på syfte, metod och resultat (Polit & Beck, 2006). Dessa versioner lästes genom flertalet gånger, ord och begrepp som beskrev tillhörande stycken som ansågs relevanta för syftet markerades. Dessa ord jämfördes mellan sammanfattningarna och filtrerades ner till de vanligast förekommande som presenteras i resultatet som gemensamma teman.

RESULTAT15

Aktiviteter i det dagliga livetFlera studier (Cox Curry et al, 2003; Ekström et al, 2008; Hall et al, 1999; Paier, 1996; Suzuki et al, 2008) visar en försämrad förmåga att utföra aktiviteter relaterade till det dagliga livet bland de som drabbats av osteoporotiska frakturer, dock i varierande grad och tid efter fraktur.

Personlig ADLOsteoporos-relaterade frakturer påverkar även de mest basala aktiviteterna i det dagliga livet, till en stor del på grund av smärta, menar Paier (1996). I sin studie sammanställer Paier informanternas berättelser och kommentarer, där det framgår att förmågan att utföra de dagliga aktiviteterna inte bara reducerats direkt efter en vertebral fraktur, utan även flera år senare. Informanter i studien berättar om störda sömnmönster orsakade av smärtor, både vid lägesändringar och efter några timmars immobilitet, som lämnar dem utmattade och bidrar till oförmåga att återuppta normala aktiviteter efter fraktur.

I en studie av Cox Curry et al (2003) redogörs bland annat för tester med Katz ADL av kvinnor med tidigare höftfraktur sen högst fyra år tillbaka (n = 23). Majoriteten av deltagarna (n= 18 av 23) uppnådde maxvärde, vilket i studien skildrar en hög sannolikhet för kvinnor med höftfraktur att inom fyra år från fraktur kunna återfå förmågan att utföra all personlig ADL. Utav de återstående fem deltagare behövde samtliga hjälp med att bada, tre behövde hjälp vid klädbyten, två med toalettbesök och en vid förflyttning.

En tredje studie (Suzuki et al, 2008) fann genom Hannover ADL Score att förmågan att utföra egen ADL var initialt låg efter vertebrala frakturer för både män och kvinnor (n =107), men förbättrades signifikant under de första tre månaderna. Perioden mellan tre och 12 månader efter fraktur var ADL-förmågan relativt oförändrad och fortfarande låg. Hall et al (1999) använde sig av Modified Barthel Index, MBI, för att undersöka förmågan för dagliga aktiviteter bland kvinnor med tidigare vertebral fraktur sedan en längre tid tillbaka (medelvärde = 5,1 år, n = 100). Även denna studie visar ett upplevt reducerat värde av ADL-förmåga, gentemot studiens åldersmatchade kontrollgrupp (n=100).

Instrumentell ADLCox Curry et al (2003) undersöker även instrumentell ADL i sin studie bland sina deltagare (n=23) med hjälp av The Lawton IADL Patient Assessment Tool, vilket består av följande åtta aktiviteter som anses återspegla förmågan att ta hand om de vanliga sysslorna i hemmet.

• Använda telefonen• Ta sig till ställen bortom gångavstånd• Gå och handla livsmedel i en affär• Tillaga egna måltider• Städa och sköta sitt hushåll• Tvätta kläder• Ta sin medicin

16

• Ha hand om sin ekonomi

Resultatet i studien (a, a) visar att endast en minoritet (35 procent) kunde gå och handla livsmedel i en affär och städa och sköta sitt hushåll, aktiviteter som krävde mer fysisk ansträngning. Däremot kunde nästan samtliga (91 procent) deltagare använda telefonen, och majoriteten (65 procent) hade förmåga att utföra övriga aktiviteter.

Ekström et al (2008) använde ett formulär bestående av aktiviteter som ansågs vanliga, för att uppskatta den sociala medverkan bland män och kvinnor i tre grupper varav två var fallgrupper med fraktur, en med smärta (n = 87) och en utan (n=82) samt kontrollgrupp utan fraktur och smärta (n=239). Aktiviteterna var 21 till antalet och delades in i fyra kategorier: sociala aktiviteter, fritidsaktiviteter, kulturella inomhusaktiviteter och kulturella utomhusaktiviteter.

I 12 av 21 aktiviteter deltog signifikant färre bland fallgruppen med smärta än kontrollgruppen, de flesta av dessa var utomhusaktiviteter såsom att sköta trädgård, gå på bio/museum/restaurang, eller ta långa promenader (a, a). Alla grupper utom en innefattade flera av 12 nämnda aktiviteter, kulturella inomhusaktiviteter hade däremot inte en enda tillhörande aktivitet som skiljde sig signifikant mellan grupperna.

Hälsorelaterad livskvalitetFlera studier hade som mål eller delmål att undersöka den hälsorelaterade livskvaliteten (Ekström et al, 2008; Hallberg et al, 2004; Pande et al, 2005; Hall et al, 1999; Suzuki et al, 2008). Detta utfördes genom olika formulär med kvantitativa frågor som delats in i olika teman, domäner eller grupper. Gemensamt för studiernas olika formulär, samt för en studie med kvalitativ ansats (Paier, 1996), var att resultaten i stort kunde delas in i tre grupper; den fysiska påverkan, den mentala påverkan, samt smärta vilken visade sig påverka livskvaliteten i samtliga studier.

Fysisk påverkanEkström et al (2008) visar en reducerad fysisk funktion bland studiens båda fallgrupper med fraktur (n=169) jämfört med kontrollgruppen (n=239). Detta undersöktes genom formuläret SF-12, där det sammansatta värdet av de fysiska domänerna jämfördes mellan grupperna.

En annan studie (Hallberg et al, 2004) visar även den ett signifikant lägre värde för det fysiska sammansatta värdet tidigt efter frakturtillfälle för samtliga fallgrupper (n=303), jämfört med kontrollgruppen (n=647). Två år efter fraktur visar även samtliga fallgrupper (n=292) signifikant förbättring av det sammansatta fysiska värdet gentemot kontrollerna (n=412), men endast grupperna med underarms- och humerusfraktur kan ses ha en återställd hälsorelaterad livskvalitet inom de fysiska domänerna.

Även Pande et al (2006) och Hall et al (1999) visar på sänkt fysisk funktion i samband med höft (n=51) respektive vertebrala (n=100) frakturer. Ett annat intressant fynd gällande förstnämnda studien (Pande et al, 2006), är att

17

livskvalitetsmätningen vid baseline reflekterade upplevd hälsa redan innan fraktur, och medelvärdet var då signifikant sämre gällande alla fysiska domäner, förutom smärta, än kontrollgruppens.

Hall et al (1999) utförde i sin studie även ett rörlighetstest vid namn Timed ’Up & Go’, TUG. Testet bedömde mobiliserings- och gångförmågan genom att mäta tiden det tog för deltagarna att resa sig från en stol, gå tre meter, vända, gå tillbaka och sätta sig ner. Fallgruppen (n=100) visade sig i medelvärde ta 13.8 sekunder på sig att utföra testet, vilket var statistiskt signifikant mer än kontrollgruppens (n=100) 10.1 sekunder.

Mental påverkanEkström et al (2008) rapporterade i sin studie att fallgruppen med smärta (n=87) hade signifikant lägre sammansatt mentalt värde, ett värde snarlikt det fysiskt sammansatta värdet men som innefattar psykisk hälsa och social kompetens, än både fallgruppen utan smärta (n=82) och kontrollgruppen (n=239). Det fanns dock ingen signifikant skillnad mellan fallgruppen utan smärta och kontrollgruppen.

En annan studie (Hallberg et al, 2004) presenterar även ett signifikant lägre sammansatt värde för de mentala domänerna, men bara för gruppen med vertebrala frakturer (n=55) jämfört med kontrollgruppen (n=647). Två år efter fraktur hade det mentalt sammansatta värdet för gruppen med vertebrala frakturer (n=53) inte förändrats signifikant, och gruppen var fortfarande den enda med påtaglig skillnad till det värre bland samtliga av de mentala domänerna jämfört med kontrollgrupp (n=412).

Även Hall et al (1999) och Pande et al (2005) som undersöker kvinnor med vertebrala frakturer (n=100) respektive män med höftfrakturer (n=51) finner att det sammansatta värdet för de mentala domänerna är reducerade. Pandes studie visar dock ingen statistiskt signifikant försämring av de mentala domänerna förrän två år efter fraktur. I Paiers studie (1996) förklarade deltagarna att de undvek sociala situationer då de inte upplevde sig vara jämbördiga partners i sociala interaktioner. De beskrev att i samband med vertebrala frakturer, upplevde de en förändring i attityd och beteende bland familj och vänner som ett resultat av att de upplevdes alltid vara smärtpåverkade. En av deltagarna kommenterade ”[it’s] almost as if you had some terrible thing that was catching, you know, that you were contagious and you just have to stay away from everybody.” (a, a, s. 6).

Paier (1996) informerar även i sin studie att samtliga deltagare var upprörda över de fysiska förändringarna deras kroppar utsattes för. De var bekymrade och kände skam över deras abrupta längdminskning och stupande hållning.

SmärtaFlera studier berör smärta som påverkar de som drabbats av osteoporos-relaterade frakturer. Suzuki et al (2008) resultat visade ett lågt medelvärde för upplevd livskvalitet för deltagarna efter vertebral fraktur (n=107). Författarna fann att av

18

de existerade fem dimensioner som formuläret bestod av, var smärta/obehag den mest försämrade.

Vidare menar Suzuki et al (2008) i sin studie att smärtnivån för vertebrala frakturer är som högst några veckor efter fraktur, reduceras betydligt under de tre första månaderna, men är ett år efter fraktur fortfarande hög. Majoriteten av deltagarna visade efter ett år att de fortfarande upplevde en hög smärtintensitet då hela 75,7 procent av deltagarna uppskattade sin smärtnivå till att vara i tredje och fjärde kvartilen av von Korffs Pain score.

Ekström et al (2008) påvisade att fallgruppen med fraktur och smärta (n=87), hade betydligt lägre medelvärde för hälsorelaterad livskvalitet än fallgruppen utan smärta (n=87) och kontrollgruppen utan smärta (n=239), detta inom de båda sammansatta medelvärden för de fysiska och mentala domänerna. Jämförelsevis hade fallgruppen utan smärta statistiskt signifikant lägre hälsorelaterad livskvalitet än kontrollgruppen endast inom de fysiska domänerna.

En studie (Hallberg et al, 2004) visade att samtliga fyra fallgrupper med underarm-(n=171), humerus-(n=37), vertebral-(n=55), respektive höftfrakturer (n=40) hade signifikant högre smärta än kontrollgruppen (n=647). Jämförelse mellan fallgrupperna visar dessutom att deltagarna med vertebral fraktur upplever mer smärta än de med fraktur i underarm eller höft, men inte signifikant mer än fallgruppen med humerusfraktur. Två år senare vid en andra kontroll var det endast smärtan för fallgruppen med vertebral fraktur (n=53) som var signifikant sämre än kontrollgruppens (n=412).

I Paiers studie (1996) analyseras och sammanställs intervjuer till 484 signifikanta uttalanden som yttrats av studiens deltagande kvinnor som erfarit olika antal vertebrala frakturer (n=5). Utav dessa uttalanden informerar Paier att 29 procent av dem var relaterade till smärta.

En vertebral fraktur upplevs av deltagarna enligt Paier (1996) som ”the worst pain they had ever experienced” (a, a, s. 5). Smärtan upptar de drabbades främsta fokus under den första tiden efter fraktur, att den enligt Paier sägs kunna starkt påverka patienternas vardagliga aktiviteter. Även flera år efter fraktur berättar informanterna att smärta fortfarande är ett problem som påverkar det dagliga livet. Deltagarna förklarar även att hotet om smärta alltid finns närvarande, särskilt vid aktiviteter såsom att promenera eller sköta trädgården där en rörelse kan resultera i plötslig smärtökning. Hotet om smärta, uppger en del av deltagarna, kan dock ibland bidra med något gott då den även påminner om vad man inte bör göra.

”[…] But, then sometimes I think well, maybe if I hurt a little bit that keeps me from doing things that I’m not supposed to.” (Paier, 1996, s. 6).

19

DISKUSSION

MetoddiskussionUppsatsen valdes att göras som en litteraturstudie. En empirisk studie hade möjligtvis kunnat svara på syftet, men en sådan studie hade behövt täcka ett stort geografiskt område och krävt ett stort antal deltagare för att undvika bias av en lokal population. En nackdel med litteraturstudie är att den använder redan publicerat material och inte själv tillför något nytt inom området, bara sammanställer befintligt material.

LitteratursökningFörfattaren har som tidigare nämnts inspirerats av råd och exempel av Axelsson (2008) och Willman & Stoltz (2006), utan att strikt hålla sig till och följa en av dem. Detta skulle kunna vara en nackdel för arbetet, som riskerats bli svårt att följa, men har försökts vägas upp med en tydlig förklaring av vad som gjorts i metoden. Litteraturen valdes just på grund av de tydliga råd och riktlinjer som presenterades för litteraturstudier, som lätt kunde appliceras på arbetet.

PubMed och Cinahl var databaserna som användes vid sökning av artiklar. De första sökningarna, inkluderande pilotsökningarna, gjordes i PubMed då författaren sedan tidigare hade erfarenhet att söka i denna databas. MeSH-termer för tidigare fritextsökningar användes för att utöka sökresultaten i PubMed. En andra databas, Cinahl, användes specifikt på rekommendation av Axelsson (2008) som databas för omvårdnadsforskning, samt av Willman & Stoltz (2006) som annan källa för att undvika publiceringsbias. Brist på förståelse av Cinahls avancerade sökmetoder resulterade dessvärre i att headings inte kunde användas, vilket kan vara till nackdel för arbetet. Men då Cinahl användes främst som komplement till PubMed, borde bristen av headings inte påverka litteratursökningen i större mån.

UrvalInklusions- och exklusionskriterierna för uppsatsen har medvetet skrivits för att ge ett så stort sökningsresultat som möjligt, som fortfarande hålls relevant för syftet, är vetenskapligt och skrivna på språk läsbart för författaren. Studier vars mål var relaterade till syftet men kopplade till utvärdering av specifika läkemedel eller andra preventiva medel exkluderades då de ansågs bidra med för snäva resultat som inte kunde jämföras korrekt med andra studier. Likaså uteslöts studier där syftet var att validera nya instrument för att mäta livskvalitet, då målet i dessa studier inte primärt berörde uppsatsens syfte och validiteten inte kunde garanteras.

Arbetet riktade sig inte enbart mot vare sig kvalitativa eller kvantitativa studier, men det fanns förvånansvärt lite kvalitativa studier relaterade till ämnet. Detta innebar att endast en kvalitativ studie som fyllde kraven kunde nås, och den får i arbetet ses som ett komplement till de statistiska fynden från andra studier.

Två studier utfördes i USA, en i Australien, en i Storbritannien och tre i Sverige. Sistnämnda ansågs värdefulla på grund av närheten och därmed överförbarheten till den svenska befolkningen. Men även om studierna gjorda utomlands hade gett

20

annat resultat på grund av exempelvis en annan kultur, hade det inte nödvändigtvis varit till nackdel för arbetet, då svenska sjuksköterskor i sitt yrke träffar en multikulturell patientgrupp behöver de kunskap som inte är enbart lokal och därmed inkomplett.

Någon tidsbegränsning för studierna ansåg ej behövas, då sökresultaten redan var hanterbara. Dessutom skulle en jämförelse över tid, liksom mellan land och kultur, kunna bidra med ytterligare dimensioner i resultatet.

GranskningFörfattaren har använt sig av Willman & Stoltz (2006) protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativa respektive kvantitativa studier. Protokollen valdes främst för att de var lätta att förstå, modifiera och slutligen använda vid kvalitetsbedömningen av artiklarna. En nackdel i arbetet är att kvaliteten inte kunde säkras genom exempelvis triangulering då en medförfattare saknades. En annan möjlig nackdel är att protokollen inte är poängbaserade, utan istället ger granskaren en övergriplig bild av hur en studie är skriven, vad som framgår och vad som fattas, för att sedan uppskattas som bra/medel/dålig kvalitet.

En fördel med protokoll som inte är poängbaserade är att det lätt kunde modifieras efter behov, utan att balansen i poängsystemet påverkats. Detta gjordes, som förklarats tidigare, i protokollet för kvantitativa studier, där frågor relaterade till blindning, randomisering och intervention togs bort då de ej berörde den sortens studier som inkluderades i arbetet. Vidare modifikationer ansåg ej behövas varken före eller efter kvalitetsbedömningarna gjorts.

Av arbetets sju artiklar bedömdes fem vara av bra och två av medel kvalitet. De båda sistnämnda studierna bedömdes ha medel kvalitet främst på grund av oklarhet kring delar av metoden, men också lågt antal deltagare. Studierna bidrog dock med resultat som ansågs värdefulla för arbetet och som stöddes till viss del av studierna med bra kvalitet, vilket gjorde att de behölls.

ResultatdiskussionNedan kommer resultaten författaren funnit angående livskvaliteten och de dagliga aktiviteterna för människor som erfarit osteoporos-relaterade frakturer att presenteras och diskuteras. Även egna reflektioner och tankar kring innebörden av resultaten ges.

Inverkan på aktiviteter i dagliga livetFörmågan att utföra aktiviteter relaterade till det dagliga livet försämras efter osteoporos-relaterade frakturer, det menar ett flertal studier (Cox Curry et al, 2003; Ekström et al, 2008; Hall et al, 1999; Paier, 1996; Suzuki et al, 2008). Mycket kan ha att göra med smärta, vilket påverkar det dagliga livet ända ner till sömnmönstret, vilket i sig bidrar till ytterligare sänkt förmåga då människan med fraktur ofta känner sig trött och utmattad, som Paier (1996) förklarar det. Det finns redan här ett ansvar för sjuksköterskan att kunna identifiera sekundära orsaker till sänkt förmåga för patienten att sköta de dagliga sysslorna i livet. Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) beskriver även förmågan att identifiera och förebygga hälsorisker, samt kunna

21

motivera till livsstilsändringar. Att kartlägga smärtorna i samband med både patient och läkare och effektivt kunna lindra dem tycks vitalt för att hålla det dagliga livet för patienten på en så hög nivå som möjligt, och även möjliggöra en tidigare återhämtning där det är möjligt.

Även kvantitativa studier visar en låg förmåga för personlig ADL som följer fraktur (Cox Curry et al, 2003; Suzuki et al, 2008; Hall et al, 1999). Förmågan för personlig ADL visar en trend bland vertebrala frakturer där den de första månaderna förbättras, men fortfarande var låg ett år efter fraktur som presenteras av Suzuki et al (2008). Den fortsatt låga ADL-förmågan verkar kunna fortsätta åtminstone några år efter fraktur, som presenteras av Hall et al (1999) där medelvärdet för tid sedan fraktur var strax över fem år bland deltagarna.

Cox Curry et al (2003) presenterar däremot värden för en majoritet som fullt återhämtar sig inom fyra år efter fraktur. Det kan dock argumenteras att en frakturs lokalisering kan påverka prognosen och återhämtningsförmågan efter den inträffat, då Cox Currys studie exempelvis undersöker höftfrakturer till skillnad från vertebrala frakturer som nämnts tidigare. Ett annat argument för varsamhet är att antalet deltagare i Cox Currys studie (n=23) är låg, vilket ger trovärdigheten för dess fynd osäker.

Ekström et al (2008) stöder däremot Cox Curry et al (2003) fynd kring instrumentell ADL, i att majoriteten av deltagarna med fraktur har svårare att utföra aktiviteter som involverar mer rörelseförmåga såsom att ta sig från sitt hem för att handla livsmedel, städa, sköta trädgård och ta promenader. För sjuksköterskor är det viktigt att vara medveten om risken för immobilitet bland patienterna med osteoporotiska frakturer för att kunna hjälpa patienterna komma i kontakt med exempelvis sjukgymnast eller arbetsterapeut som kan underlätta för och hålla igång mobiliteten i hemmet.

Fysisk funktionsnedsättningFlera studier påvisade ett samband mellan osteoporos-relaterade frakturer och de fysiska förmågorna som påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten. Ekström et al (2008) och Hall et al (1999) presenterar båda resultat som visar att vertebrala frakturer leder till lägre än vanlig fysisk funktion, mätt i sammansatta fysiska värden. Halls studie visade även genom ett praktiskt rörlighetstest, TUG, att mobiliserings- och gångförmågan var signifikant sämre för de som erfarit vertebral fraktur jämfört med kontrollgruppen.

Även höftfrakturer reducerar fysiska funktioner bland både män (Pande et al, 2006) och kvinnor (Hallberg et al, 2004). Hallbergs studie fann dessutom en skillnad i återhämtning över tid bland grupper med olika frakturer, då endast underarm- och humerusgruppen efter två år hade återhämtat sig nog för att statistiskt kunna jämställas med kontrollgruppen. Höft- och vertebralgrupperna hade enligt studien (a a) visat statistiskt signifikant återhämtning av den övergripande fysiska funktionen, men inte tillräckligt för att anses återställd.

Man kan av det gemensamma mönstret tycka att det verkar rimligt att en fraktur, oavsett typ, reducerar den fysiska funktionen. Frakturers lokalisering kan däremot

22

ha en större roll över tid när det gäller förmågan att återfå den fysiska funktionen. Hallberg et al (2004) studie är den enda i uppsatsens samling som jämför olika grupper, och det hade för trovärdighetens skull hjälpt om det funnits fler jämförelsestudier eller studier riktade mot andra typer av fraktur än vertebral och höft. Studien av Pande et al (2005) presenterade ett förvånansvärt högt mortalitetsvärde bland deltagarna som drabbats av osteoporos-relaterade höftfrakturer. Resultaten presenterade över tid i studien behöver därför läsas med det låga antalet deltagare i tanke, även om det tycks stödas av andra studier.

Mental funktionsnedsättningDen mentala aspekten i hälsorelaterad livskvalitet representeras ofta i kvantitativa studier av ett sammansatt värde bestående av flera dimensioner, såsom mental hälsa och social förmåga. I denna uppsats har resultat från studier presenterats som tyder på att det finns ett samband mellan fraktur och reducering av de mentala domänerna (Ekström et al, 2008; Hallberg et al, 2004; Hall et all, 1999; Pande et al, 2005). Sambandet är dock något oklart, och påverkas enligt Ekströms (et al, 2008) studie av smärtstatus, där smärtpåverkade med fraktur hade betydligt sämre sammansatt mentalt värde än de icke-smärtpåverkade med fraktur och kontrollgruppen.

Positionen av en fraktur kan influera hur de mentala funktionerna påverkas, visar Hallberg et al (2004) i sin studie där endast fallgruppen med vertebral fraktur rapporterar ett sänkt mentalt sammansatt värde av statistisk signifikans. Studien gjord av Pande et al (1996) visar inte heller någon sänkning av de mentala funktionerna i direkt anknytning med höftfraktur, gällande män. Två år efteråt var däremot det mentalt sammansatta värdet för deltagarna i studien av Pande betydligt sämre än kontrollgruppens, men återigen resulterar den höga mortaliteten i ett lågt deltagarantal som bör tas hänsyn till vid analys.

Ett kvalitativt perspektiv förklarar att kvinnor med vertebral fraktur undviker sociala situationer då förändringar i familj och vänners attityd och beteende upplevs efter en fraktur (Paier, 1996). Deltagarna kände sig inte behandlade som jämbördiga samtalspartners och att människor verkade undvika att tala med dem. Vidare framkommer det även i studien att skam och ledsamhet över de fysiska förändringarna som uppkommer i samband med vertebrala osteoporos-relaterade frakturer är vanligt förekommande.

För sjuksköterskan är det en utmaning och ett ansvar att tyda hur välmående en frakturdrabbad patient är mentalt efter en osteoporotisk fraktur, att kontrollera sin samtalston och ordval för att få socialt undvikande personer att våga förmedla sina tankar och önskemål. Det är också viktigt att genom holistiskt tänkande identifiera när en patient har svårt att tala för sig själv och då föra patientens talan efter deras önskningar, enligt Socialstyrelsen (2005).

SmärtpåverkanSmärta var ett återkommande tema som visade sig vara betydande i flera studier (Suzuki et al, 2008; Ekström et al, 2008; Hallberg et al, 2004; Paier, 1996). Detta märktes extra tydligt i en studie där smärta rapporterades vara den mest

23

försämrade domänen (Suzuki et al, 2008) och i en annan där drygt en tredjedel av alla signifikanta uttalanden relaterade till smärta (Paier, 1996).

Resultat från flera studier talar för att smärta är prevalent tidigt efter fraktur oavsett var den uppstått (Paier, 1996; Ekström et al, 2008; Suzuki et al, 2008; Hallberg et al, 2004) och en del menar även att en hög smärta fortfarande upplevs ett till flera år efter fraktur, dock enbart bland vertebrala frakturer (Suzuki et al, 2008; Paier, 1996; Hallberg et al, 2004). Hallbergs studie (a, a) är extra intressant då den själv jämför fyra olika frakturområden och visar en stor skillnad mellan grupperna. Samtliga grupper är smärtpåverkade av fraktur, men gruppen med vertebral fraktur har enligt studien betydligt mer smärtproblem än övriga grupper, bortsett från humerusgruppen där skillnaderna inte är statistiskt signifikant. Vidare är den vertebrala gruppen den enda som två år senare fortfarande hade höga smärtor.

För författaren är slutsatsen att smärta följer fraktur fullt trovärdig. Med viss återhållsamhet kan det även stämma att osteoporotiska frakturer nära center av kroppen, såsom vertebrala frakturer, kan vara svårläkta eller orsaka permanenta skador så att smärta finns i flera år efter frakturtillfälle, vilket försämrar den hälsorelaterade livskvaliteten. I enlighet med Almås et al (2002) anser författaren att det för sjuksköterskan är viktigt att lyssna och tro på patientens beskrivning av sin egen smärta.

Vidare anser Almås (2002) att restriktiv dosering av smärtlindring är ett återkommande problem, delvis orsakat av att patienter ofta inte berättar när de besväras av smärta, då de tror att läkare och sjuksköterskor vet bättre när de ska få en ny dos smärtlindrande. För en patientgrupp med risk för intensiv smärta flera år efter fraktur, vars fysiska funktion och det psykiska välmåendet redan är nedsatt, är en god smärtlindring essentiell för en mer intakt vardag och livskvalitet. Det rekommenderas för sjuksköterskor att i kontakt med smärtdrabbade patienter ställa konkreta och utredande frågor istället för allmänna frågor som ”Har du ont?” eller ”Verkar sprutan?” (a, a, s. 89). Frågor som specifikt utreder smärtans påverkan på koncentration, sömn, andning, aptit och fysisk aktivitet bör ställas (a a) och sjuksköterska bör även uppmuntra patienten att själv berätta när smärtlindring inte är optimal.

24

REFERENSERAlmås H, Valand E, Bilicz J A, Berntzen H (2002) Smärta. I: Almås H (red.) Klinisk omvårdnad. Liber AB, Stockholm.

Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, s. 173-188.

Cox Curry L, Hogstel M, Davis G (2003) Functional status in older women following hip fracture. Journal of Advanced Nursing, 42(4), 347-354.

Ekberg G (2007) Endokrina sjukdomar. I: Grefberg, N & Johansson, L-G (red.) Medicinboken: vård av patienter med invärtes sjukdomar (4:e upplagan). Stockholm: Liber AB, s. 291-346

Ekström H, Dahlin Ivanoff S, Elmståhl S (2008) Restriction in social participation and lower life satisfaction among fractured in pain. Results from the population study “Good Aging in Skåne”. Archives of Gerontology and Geriatrics, 46, 409-424.

Ericson, E & Ericson, T (2008) Illustrerade Medicinska Sjukdomar (3:e upplagan). Danmark, Narayana Press.

Fass (2008) Alendronat >http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=20051115000014&DocTypeID=3&UserTypeID=0< 2009-08-26

Fass (2006) Didronate >http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19850502000019&DocTypeID=3&UserTypeID=0< 2009-08-26

Hall S E, Criddle R A, Comito T L, Prince R L (1999) A case-control study of quality of life and functional impairment in women with long-standing vertebral osteoporotic fracture. Osteoporosis International, 9, 508-515.

Hallberg I, Rosenqvist A M, Kartous L, Löfman O, Wahlström O, Toss G (2004) Health-related quality of life after osteoporotic fractures. Osteoporosis International, 15, 834-841.

Hulter Åsberg K (1990). ADL-trappan. Lund: Studentlitteratur.

Kristofferson Jahren N, Nortvedt F & Skaug E-A (2005) Grundläggande omvårdnad 1. Stockolm: Liber AB.

National Osteoporosis Foundation (2008) Bone Basics >http://www.nof.org/osteoporosis/bonehealth.htm< 2009-07-27

25

Paier G (1996) Specter of the crone: the experience of vertebral fractures. Advances in Nursing Science, 18(3), 27-36.

Pande I, Scott D L, O’Neill T W, Pritchard C, Woolf A D, Davis M J (2006) Quality of life, morbidity, and mortality after low trauma hip fracture in men. Annals of the Rheumatic Diseases, 65, 87-92.

Polit D F & Beck C T (2006) Essentials of nursing research – methods, appraisal, and utilization (6th edition)

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska,Artikelnr 2005-105-1.

Suzuki N, Ogikubo O, Hansson T (2008) The course of the acute vertebral body fragility fracture: its effect on pain, disability and quality of life during 12 months. European Spine Journal, 17, 1380-1390.

Törring, O & Mellström, D & Ljunggren, Ö (2007) Kalcium och skelettmetabola sjukdomar. I: Werner, S (red) Endokrinologi (andra upplagan). Stockholm: Liber AB, s. 200-230

WHOQOL (1997) Measuring quality of life > http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf< 2010-03-11

Willman A, Stoltz P & Bahtsevani C (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.

26

BILAGOR

Bilaga 1 - Matris

27

Bilaga 1 - Matris

Författare, år, land Syfte Metod Deltagare/Bortfall Resultat Kvalitet

I Hallberg, A.M Rosenqvist, L Kartous, O Löfman, O Wahlström, G Toss.

2004.

Sverige.

Uppskatta effekten av osteoporotiska frakturer på hälsorelaterad livskvalitet bland postmenopausala kvinnor.

Kvantitativ metod.

Fall och kontrollgrupper.

SF-36 användes vid baseline, samt 24 månader efter fraktur.

Normativa värden för SF-36 togs från en stor lokal befolkningsstudie i Sverige, där ålders- och könsmatchade kontroller blev slumpmässigt valda.

600 kvinnor 55-75 år blev inbjudna att medverka i studien.

Efter nekande till inbjudan och exklusioner utförts återstod 303 kvinnor.

Underarmsgruppen – n = 171Humerusgruppen – n = 37Vertebralgruppen – n = 55Höftgruppen – n = 40Kontrollgruppen – n = 647

Resultaten tyder på att de med vertebrala frakturer upplever mindre hälsorelaterad livskvalitet i flesta domäner, än de med andra frakturer.

Underarms- och humerusfrakturer verkar efter två år inte ha någon signifikant skillnad jämfört med kontrollgrupper längre inom någon domän.

Höftfrakturer verkar efter två år fortfarande ha problem med fysisk roll och funktion.

Vertebrala frakturer förbättrades efter två år signifikant i smärtdomänen, den fysiska rollen och den fysiska komponent sammanfattningen. Men resultatet visade att livskvaliteten under samtliga domäner fortfarande var låg.

Bra

28

Författare, år, land Syfte Metod Deltagare/Bortfall Resultat KvalitetEkström H, Dahlin Ivanoff S, Elmståhl S.

2007

Sverige

Studiens mål var att beskriva social medverkan, uttryckt som möjligt genomförbara aktiviteter, hälsorelaterad livskvalitet och livtillfredställan.

Kvantitativ fall/kontroll studie.

SF-12 användes för HRQoL och LSI-A för livs-tillfredställelse.

Intervju gjordes i hem eller på forskningscentret, där deltagarna redogjorde för frekvensen de utförde 31 specifika aktiviteter i det vardagliga livet.

10 aktiviteter togs bort från resultatet på grund av låg medverkan som kunnat orsaka feltolkning.

Totalt 408 män och kvinnor mellan 60-93 år medverkade i studien.

Frakturerade med smärta - n = 87 Frakturerade utan smärta - n = 82 Kontrollgrupp utan smärta - n = 239

54% av inbjudna medverkade i studien. Sammanlagt 34 deltagare exkluderades

Frakturerade med smärta hade överlag sämre hälsorelaterad livskvalitet och livs-tillfredställelse än kontrollgruppen utan smärta.

Frakturgruppen med smärta hade statistiskt signifikant sämre värden, både gällande fysiska och mentala komponentvärden, än både frakturerade utan smärta och kontrollgruppen.

Frakturerade utan smärta hade även signifikant sämre värden gällande fysisk komponentsammanfattning än kontrollgruppen, men var inte signifikant mer påverkade mentalt än kontrollerna.

I mer än hälften av aktiviteterna, 12 av 21, hade gruppen med fraktur och smärta signifikant lägre medverkare än kontrollgruppen. Störst skillnad var bland aktiviteter som tog plats utomhus, såsom sköta trädgård, gå på bio och äta på restaurang.

Bra

29

Författare, år, land Syfte Metod Deltagare/Bortfall Resultat KvalitetPaier Geraldine S.

1996.

Arizona, USA.

Studien sökte att utöka kunskapen om den upplevda erfarenheten hos kvinnor som drabbats av vertebrala frakturer som resultat av postmenopausal osteoporos.

Kvalitativ deskriptiv fenomenologisk studie.

Intervjuer genomfördes i informanternas hem eller i forskarens kontor.

Informanterna fick de datagenererande frågorna ställda till dem att tänka på innan intervjun.

Frågorna hölls få och öppna och var: - Skulle ni vilja berätta om er erfarenhet sedan er spinalfraktur och osteoporosdiagnos? Var vänlig och beskriv så utförligt som möjligt, inkluderande omständigheterna, tankarna, och känslorna ni kan komma ihåg.

5 kvinnor mellan 58 till 86 år rekryterades. Samtliga informanter var vitfärgade, hade mellan en och sju tidigare frakturer. Informanternas senaste fraktur varierade mellan sju veckor och sex år innan intervju.

Inga bortfall, rekrytering fortsatte tills datamättad rådde.

484 signifikanta uttalanden av informanterna rapporteras i studien. De teman som framkom organiserades in i fem kategorier som handlade om:

• Att handskas med smärta.• Uthärdighet• Självbild• Vaksamhet och sårbarhet• Hopp

Bra.

30

Författare, år, land Syfte Metod Deltagare/Bortfall Resultat KvalitetHall S E, Criddle R A, Comito T L, Prince R L.

1999.

Australien.

Att jämföra vertebrala osteoporotiska frakturers påverkan på kvinnors livskvalitet och fysiska funktionalitet.

Kvalitativ fall/kontroll studie.

Deltagare i fall och kontrollgrupp inbjöds individuellt att ta sig till sjukhuset där intervju ägde rum. Medelvärde på tid sedan fraktur för fallgruppen var då ca 5.1 år.

MBI - Uppskattning av enkel ADL-förmåga.SF-36 - Mätning av HRQoL.TUG - Bedömning av rörelseförmåga.

145 patienter ursprungligen med vertebral fraktur.

Efter exklusioner återstod 100 deltagare totalt, med 100 icke frakturerade åldersmatchade kontroller.

Resultaten visade att även flera år efter fraktur hade fallgruppen ändå signifikant sammanställningar av fysiska och mentala värden som påverkar livskvalitet.

ADL-förmågan hos fallgruppen var signifikant lägre, enligt värden i MBI-mätningen.

Även resultatet för TUG-testet var i medel flera sekunder fördröjt för fallgruppen jämfört med kontrollgruppen, vilket tyder på försämrad rörlighet.

Bra

31

Författare, år, land Syfte Metod Deltagare/Bortfall Resultat KvalitetPande I, Scott D L, O’Neill T W, Pritchard C, Woolf A D, Davis M J.

2006.

England.

Att studera mortaliteten och morbiditeten kring höftfrakturer bland män, samt dess påverkan på hälsorelaterad livskvalitet.

Kvantitativ prospektiv fall/kontroll studie.

Persondata och anamnes togs vid inläggning efter fraktur. Två formulär fylldes även i, samt gjordes bentäthetsmätningar på både fall och kontrollgrupp.

MEDOS – Kartlägger riskfaktorer för osteoporos upp till fyra veckor innan.SF-36 – Mäter HRQoL.

Uppföljning gjordes efter 6, 12 och 24 månader, där SF-36 på nytt fylldes i av samtliga överlevande. Vid uppföljning efter 12 och 24 månader frågades även deltagarna om sin mobilitet.

100 män, 50 år eller äldre som drabbats av lågtrauma höftfraktur.

Exklusionsstorlek beskrivs ej.

100 män utan tidigare höftfraktur blev åldersmatchade kontroller.

24 månader efter fraktur hade 58 av deltagarna i fallgruppen avlidit. Jämfört med de åtta i kontrollgruppen som avlidit, finns det i studien starka samband mellan höftfraktur bland män och förhöjd mortalitet.

Deltagarnas rapporter om egen rörlighet visade en klar skillnad i rörlighet mellan fall och kontrollgrupp, där fallgruppens mobilitet var betydligt lägre vid båda tillfällena.

Fallgruppen hade, enligt SF-36, sämre hälsorelaterad livskvalitet än kontrollgruppen redan innan fraktur, förutom inom domänen smärta.

Patienternas fysiska komponenter för hälsorelaterad livskvalitet visade en försämring omedelbart efter fraktur. Först efter uppföljningen vid 24 månader sågs en signifikant försämring av de mentala komponenterna.

Medel.

32

Författare, år, land Syfte Metod Deltagare/Bortfall Resultat KvalitetSuzuki N, Ogikubo O, Hansson T.

2008.

Sverige.

Målet med studien var att följa utvecklingen av smärta, invaliditet, QoL och ADL bland patienter under året efter vertebral låg-energifraktur.

Kvantitativ prospektiv kohortstudie.

Senast tre veckor efter frakturdiagnos ställts fick deltagarna hemskickat fyra självförklarande formulär som fylldes i och skickades tillbaka.

Von Korffs formulär om smärta och invaliditet.Hannover ADL Värde. EQ-5D – för att mäta hälsorelaterad livskvalitet.

Patienterna följdes upp efter 3,6 och 12 månader med samma formulär.

341 män och kvinnor inbjöds medverka.

107 patienter återstod efter nekande av inbjudningar och exklusioner. 72 av deltagarna var kvinnor och 35 var män.

6 patienter exkluderades specifikt för von Korff formulären på grund av förlorad data.

76.6% av patienterna kunde återvända hem efter mobilisering, medan återstående hospitaliserades en längre tid. Bättre ADL och högre HRQoL kunde ses efter ett år bland de som återvänt hem direkt jämfört med de som stannat på sjukhus längre.

HRQoL och ADL-förmåga förbättrades drastiskt under de tre första månaderna, men planade sedan ut och var fortfarande låg efter 12 månader. Studien presenterar en könsskillnad där män rapporterat en signifikant bättre ADL-förmåga än kvinnor vid alla tillfällen förutom uppföljningen vid 6 månader.

Smärta och invaliditet följde liknande mönster med att reduceras kraftigt de första tre månaderna, invaliditet fortsatte att reduceras signifikant 6 månader, för att sedan plana ut, fortfarande med höga värden.

Bra.

33

Författare, år, land Syfte Metod Deltagare/Bortfall Resultat Kvalitet

Cox Curry L, Hogstel M O, Davis G C.

2003.

Texas, USA.

Att utforska förmågan att utföra dagliga livsaktiviteter för 65 år eller äldre kvinnor som erfarit en höftfraktur tidigare. Samt att undersöka möjliga skillnader mellan de som fullt klarar sin ADL, och de som inte gör det.

Kvantitativ ansats.

Namn på kvinnor 65 år eller äldre som hade upplevt en höftfraktur relaterat till fall mer än 6 månader tillbaka men mindre än 4 år sedan, efterfrågades av 11 olika vård- och äldre boende.

Deltagarna intervjuades på platser bekväma för dem utav en av tre tränade sjuksköterskor. Ett demografiskt dataformulär användes vid tillfället, samt tre andra specifika formulär nedan.

Osteoporosis Risk Factor Checklist.Katz ADL.IADL Patient Assessment Tool.

23 deltagare 65-95 år, alla hade upplevt en höftfraktur mer än sex månader, och mindre än fyra år sedan.

Inget bortfall.

18 av deltagarna uppnådde maxpoäng för självständighet på Katz ADL.

Aktiviteten som urvalet hade problem med var badning, klädbyte, toalettbesök, förflyttning och inkontinensbesvär.

Resultaten kring instrumentell ADL visade att deltagarna hade hög förmåga att klara av det mesta, men aktiviteter som krävde rörlighet såsom att handla eller utföra hemarbeten var mer besvärliga.

Medel.

34