Behandling av osteoporos

Behandling av osteoporos

1


Rekommendationer från workshop oktober 2000


2

Osteoporos definition

Systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av

• låg benmassa

• förändrad mikroarkitektur med nedsatt benhållfasthet

• ökad risk för frakturer


3

Den kliniska manifestationen

”Lågenergifrakturer”

– kotfraktur– höftfraktur– underarmsfraktur


4

WHO´s definitioner

• Normal benmassa– inom en standardavvikelse från genomsnittet hos friska

unga kvinnor

• Låg benmassa (osteopeni)– mellan 1-2,5 standardavvikelser under genomsnittet

• Osteoporos– 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet

• Etablerad osteoporos– 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet,

samt en eller flera lågenergifrakturer


5

Epidemiologi

Åldersgrupp50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år

Mätning ilårbenshals 7% 22% 31% 36%Mätning ikotpelaren 13% 36% 43% 33%

Andel kvinnor i Sverige med osteoporos


6

Epidemiologi

Frakturer

• Ökat dramatiskt i västvärlden– fler äldre– även oberoende av ålder

• Höftfrakturer dubbelt så vanligt bland kvinnor

• Skandinavien högst förekomst i världen


7

Etiologin till fraktur

• Faktorer som ökar sannolikheten för trauma– t.ex. yrsel, hala gångytor

• Själva traumat– energiberoende mekanism

• Skelettets förmåga att motstå trauma– skelettets massa, geometri, storlek

• Skydd– t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption


8

Patofysiologi

• Primär osteoporos – postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall

• Sekundär osteoporos– underliggande sjukdomar– läkemedel

• Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen


9

Diagnostik

Syftet är att...

1. Kvantifiera risken för frakturer

2. Påvisa orsaker till osteoporos

3. Identifiera personer med osteoporos


10

Diagnostik

Metoder

• Klinisk bedömning

• Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg

• Mätning av benmassa

• (Laboratoriediagnostik)


11

Diagnostik

Mätning av benmassa

• DXA, höft och ländrygg• SXA, underarm (används ej)

• QCT

• Ultraljudsundersökning av hälbenet• Magnetresonansteknik (ej i klinik)


12

Diagnostik

Vem skall diagnostiseras?

Patienter med ökad risk för frakturer utifrån

bedömning av riskfaktorer


13

Riskfaktorer

Starka

• Lågenergibrott efter fyllda 50 år (efter menopaus)

• Långvarig peroral kortikosteroidbehandling


14

Riskfaktorer

Relativa

• Låg BMI/viktförlust

• Rökning

• Frakturanamnes i familjen, ffa hos mor

• Tidig menopaus

• Falltendens


15

Riskfaktorer

Övriga

• Långvarig behandling med vissa läkemedel– heparin, antiepileptika, immunmodulerande läkemedel,

tyroxin, kortikosteroider

• Sjukdomar – RA, GI-sjukdomar, primär hyperparatyreoidism

• Långvarig amenorré i fertil ålder


16

Män med osteoporos

• Förhållandet mellan benmassa och frakturrisk detsamma som hos kvinnor

• T-score -2,5 samt lågenergibrott grund för diagnos

• Benmassemätning vid misstanke om sekundär osteoporos


17

Läkemedel

Resorptionshämmande– östrogen och SERM

– bisfosfonater

– kalcitonin

– (hydroxylerade D-vitaminer)

Formationsstimulerande– flourider

– parathormon

– tillväxthormon

– (anabola steroider)


18

Läkemedel

Kalcium och vitamin D

kalciumbrist hyperparatyreoidism osteoporos

Låga D-vitaminnivåer minskad kalciumabsorptionosteomalaci


19

Läkemedel

Kalcium och vitamin D

Dagsbehov: Kalcium: 800-1200 milligram

Vitamin D: 5 -10 mikrogram

Om dagsbehovet ej är täckt rekommenderas

ett bastillskott i tillägg till specifik osteoporosbehandling– Kalcium 500-1000 milligram/dag– Vitamin D 400-800 IE/dag (10-20 mikrogram)


20

Läkemedel

Östrogener• Normaliserar den ökande benomsättningen

efter menopaus

• Minskar med stor sannolikhet antalet frakturer hos postmenopausala kvinnor

• Effekt och biverkningar hos kvinnor över 65 år är ofullständigt kända

• Tilläggsbehandling med gestagener


21

Läkemedel

Östrogener -övriga effekter

• På lång sikt något ökad risk för bröstcancer

• På kort sikt förhöjd risk för venös tromboembolisk sjukdom

• Effekt på utveckling av Hjärt-kärlsjukdom?


22

Läkemedel

SERM (selektiva östrogenreceptor modulatorer)

• Verkar via östrogenreceptorer

• Effekt på benväven men ej på bröstvävnad eller endometrium


23

Läkemedel

SERM -övriga effekter

• Effekter på bröstcancer?

• Kardiovaskulära effekter?

• Trombosrisk som vid östrogenbehandling


24

Läkemedel

Bisfosfonater

• Syntetiska pyrofosfatanaloger som inte

metaboliseras

• Retineras i benväven under mkt lång tid (år)

• Verkar antiresorptivt på osteoklasterna

• Inga jämförande studier mellan olika bifosfonater


25

Läkemedel

Bisfosfonater -övriga effekter

• GI-biverkningar förekommer

• Esofagusbiverkningar -Alendronat

• Långtidseffekter på benväv ofullständigt kända


26

Läkemedel

Övriga

• Kalcitonin– i Sverige och Norge ej godkänt vid osteoporos

• Anabola steroider– Är godkända men frakturdata saknas– Säkerheten vid långtidsbehandling okänd

• Aktiva vitamin D-metaboliter– ej godkända vid osteoporos


27

Samhällskostnader

• Utgifter för profylax och behandling

• kostnader knutna till frakturer

Behandla endast vid risk för fraktur!


28

Förebyggande åtgärder

• Primära – förebygga osteoporos

– reducera riskfaktorer

• Sekundära– förebygga frakturer

– identifiera högriskgrupper

• Tertiära– förebygga nya frakturer

– utredning och behandling


29

Vem ska ha behandling?

• Total riskvärdering– bentäthetsmätningar, riskfaktorer

• Högriskindivider– diagnosen osteoporos– tidigare lågenergibrott samt benmassa 2,0

standardavvikelser eller mer under genomsnittet– kortikosteroidbehandling samt benmassa 2,0

standardavvikelser eller mer under genomsnittet


30

Behandling vid normal benmassa?

• Ännu ingen dokumentation som visar att långvarig behandling (10-30 år) faktiskt reducerar frakturrisken

• Biverkningsprofilen vid långvarig behandling är inte heller känd

Rekommenderar ej profylaktisk läkemedelsbehandling vid normal benmassa


31

Behandling av kvinnor med osteoporos

Alla postmenopausala kvinnor som behandlas för osteoporos med östrogener, bisfosfonater eller SERM, bör ha tilläggsbehandling med kalcium och vitamin D.


32

Val av preparat

Patientkategori Förstahandsval AndrahansvalOsteoporos, tidigtefter menopaus

Östrogen + vitamin Doch kalcium

Bisfosfonater + vitamin Doch kalcium

SERM + vitamin D ochkalcium

Osteoporos hos äldrekvinnor (60-65 år)och kvinnor med högfrakturrisk

Bisfosfonater +vitamin D ochkalcium

Östrogener + vitamin D ochkalcium

SERM + vitamin D ochkalcium

Osteoporos hos debiologiskt äldsta

Bastillskott avvitamin D ochkalcium


33

Behandlingstid

• Östrogener– fem års behandling väl etablerad, få biverkningar

– effekten avtar efter avslutad behandling

• Bisfosfonater– säkerhet och effekt dokumenterad i fem till sju år

– effekten avtar efter avslutad behandling

• SERM– säkerhet och effekt dokumenterad i fyra år


34

Screening?

• Allmän screening med bentäthetsmätningar rekommenderas ej

• Till nytta för patienter med hög absolut risk för fraktur


35

FaktarutaOrdförklaringar• BMC: Bone mineral content (i gram)

• BMD: Bone mineral density (i gram/cm2)(BMC-korrigerat för benstorleken)

• DXA: Dual x-ray absorptiometry• SXA: Single x-ray absorptiometry• QCT: Quantitative computer tomography• BMI: Body mass index = vikt/längd2

• NNT: Number needed to treat (antalet patienter som måste behandlas för att undvika en händelse under en given tidsperiod)

Documents

Behandling av osteoporos