Behandling av nedre luftvägsinfektioner

Utbildningsdag för AT-läkare2014-10-16

Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö

Nedre luftvägsinfektioner

• Pneumoni/pneumonit– Samhällsförvärvad (CAP)– Nosokomial (>48 timmars vård)Hospital-acquired (HAP)Ventilator-associated (VAP)

• Aspirationspneumonit• Akut exacerbation av KOL

Samhällsförvärvad pneumoni

Sjukhus

Samhälle

Relativa relationer mellan luftvägsinfektioner i Norden.

Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008

SjukhusvårdadPneumoni (20)

Död(1)

Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60)

Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500)

Patienter som söker förLuftvägsinfektioner i öppenvård (1500)

Population med luftvägsinfektionerI samhället (?)

Årlig incidens: 1% hos vuxna3-4% per år <5år 1-2% hos äldre barn

20-40% sjukhusvårdasMortalitet hos dessa c:a 5%

Epidemiologi

Patogenes vid pneumoni

Patogenes vid pneumoni

Faktorer som påverkar

1.Att bakterier når de

nedre luftvägarna

2.Mängden bakterier som

når nedre luftvägar

3.Bakteriens egenskaper

4.Värdens immunförsvar

Etiologi Samhällsförvärvad pneumoni

• Pneumokocker 30-50%• Haemophilus influenzae 5-10%• Mycoplasma pneumoniae 5-10%• Legionella 1-2%

• Luftvägsvirus 10-20%

• Ingen etiologi påvisad 20-40%

Fall 1 - Man 27 år

• Från Polen, röker ej, tidigare frisk

• En veckas trötthet, sista fyra dagarna feber upp mot 40 grader, illamående och kräkningar

• Modern varit sjuk och hostat mycket för några veckor sedan

• Sat: 85% utan syrgas, krepiterar hö bas

• CRP 180

Vad gör Ni?

• 1. Kåvepenin och hem

• 2. Odlar från nph och blod, inlägges med Bensylpc 1gx3

• 3. Nph o B-odling, Legionella och pnc ag, inlägges med Bensyl-pc 1gx3

• 4.Nph o B-odling, Legionella och pnc-ag samt PCR för atypiska agens, inlägges med Bensyl-pc 1gx3 & erytromycin

Patienten får PcG, odlas, ej bättre dag 3. Vad gör du?

• 1. För tidigt att utvärdera, forsatt PcG

• 2. Breddar till Cefotaxim och Erytromycin. Det kan ju vara vad som helst

• 3. Ny rtg och PCR för atypiska agens, fortsätter med PcG

• 4. Ny rtg och PCR för atypiska agens, lägger till Erytromycin

Pat 1

• Behandlingen breddades till Bensyl + Erytromycin, diagnos för atypiska agens

• Dag 4 PCR pos Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma

• Epidemier med 3-6 års mellanrum• Enligt ’skolbok’ : Långsamt insjuknande, torr

hosta, huvudvärk, diffusa bilat infiltrat, Måttlig CRP, leverpåverkan, omgivningsfall

• Mycket smittsam, men ovanligt hos äldre• Drabbar främst yngre vuxna, ca 10% får

pneumoni. Sällan inläggningsfall, ofta huvudvärk, trötthet

• Dålig patient => kort kortisonkur • Vad stämmer i fallet?• Vad stämmer inte?

Fall 2 - Kvinna 48 år

• I sjukhistorien depression, icke rökare• Otit våren 2011• Sinuitbekymmer sommaren 2012 (nässprayer)• 15 okt, söker VC, öronbesvär. Även lite hosta. • 25 okt plötsligt huggsmärta från öra till ljumsken,

höger sida. Bröstsmärtan dominerar• Besöker VC – bedöms som viros

Kvinna 48 år

• 26 okt svår smärta, åker ambulans till sjukhus

• Bedömes på kir akut: Smärtpåverkad, afebril, LPK 2,8, CRP 278,buksmärta, pulm: dämpad hö, sat 89%, BT 90/60

• AVA: bukobs, CT buk ,Cefotaxim+Metronidazol

Kvinna 48 år, forts

• 03.30, infektionskonsult. Mkt smärtpåverkad. AF 15, BT 85/55, dålig återfyllnad, svaga pulsar, men ok blodgas

Vad gör du nu?

• 1. Atypiskt fall, Buk och sekundär pneumoni. Cefotaxim + Flagyl + Nebcina + intensiv vätskebehandling

• 2. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim + Nebcina för sepsis

• 3. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim med tillägget Erytromycin

• 4. Pneumoni, smalnar av till Bensylpc

Kvinna 48 år, första morgonen

• Får 7 L kristalloid på natten,1L Voluven

• 9.00 LPK 1,7. Erytromycin i tillägg. BT 85/50. AF 30-40. CPAP-beh

• Besked om positivt pneumokockantigen på morgonen

• Pneumokockpneumoni + sepsis

Kvinna 48 år, dag 2

Pneumokocker i skolboken

Plötsligt insjuknandeHög feberFrossaPleuritsmärtorAllmänpåverkanHosta med rödbruna sputa efter ngt dygnVad stämmer i detta fall?Vad stämmer inte?

Antibiotikabehandling av samhällsförvärvad pneumoni

• Målet är att avdöda orsakande bakterie, och att minimera påverkan på normalfloran

• Det är mycket svårt att avgöra etiologi empiriskt i klinisk verklighet (vilket fallen visar)

• Täck alltid pneumokocker• Låt patients sjukdomsgrad styra ditt empiriska

antibiotikaval i övrigt

CRB 65

CRB 65 och mortalitet

Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net

Empirisk beh vid lindrig pneumoni (CRB <2)

• Penicillin 1g x 3 po eller 1-3g x 3 iv

• Vid misstanke om atypiskt agens: Erytromycin 500mg x 2 po alt. Doxyferm 100mg x 1 (dag 1: 200mg)

• Vid Pc-allergi: Roxitromycin/erytromycin x 2 alt. Klindamycin 300mg x 3

Initial antibiotikabehandlingsvår pneumoni CRB-65 =2

• Bensylpc 3g x 3 iv

• Pip-Tazo 4gx4 iv bör övervägas till pat. med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL

• Vid misstänkt atypiskt agens: Erytromycin 1gx3 iv eller Levofloxacin (Tavanic) 500mg x 1-2

• Pc-allergi typ 1: Klindamycin 600mg x 3 iv eller erytromycin 1g x3 iv

Initial antibiotikabehandlingvid livshotande pneumoni CRB-65 >2

Täck pneumokocker, Legionella, Staph. aureus och H. influenzae

• Bensylpc 3gx3 iv+ levofloxacin 500mgx2 eller• Cefotaxim 1gx3 iv + erytromycin 1gx3 iv

• Pc-allergi typ 1: klindamycin 600mgx3 iv + levofloxacin enl ovan

Behandlingstider

• 5-7 dagar, även vid svår pneumoni

• Legionella 10 dagar

• Staf. Aureus och Gram-negativ genes 14 dgr (VAP: 8 dgr om ej besvärlig gramnegativ)

Vid utebliven förbättring efter 3 dagar, överväg:

• Differentialdiagnoser: lungemboli, malignitet• Progress: empyem, sepsis• Oväntat agens: resistent patogen, atypisk

patogen, virus, tb• Långsamt behandlingssvar

Ompröva antibiotikaval

Diagnostik

• När blododling?

• När luftvägsodling?

• När urinantigen?

• När PCR för atypiska agens?

• När ny rtg?

• När CT thorax?

Nosokomial pneumoni

Kolonisering av Gram-negativa stavar i luftvägen

Johanson et al. N Engl J Med 1969;281:1137-40 Johanson et al. Ann Intern Med 1972;77:701-6

Etiologi, sjukhusförvärvad pneumoni

• Sök etiologi Odla från blod, sputum (nasopharynx)

• Bronkoskopi med odling?

• Behandla enligt etiologisk fynd, eller enligt sannolikt agens enligt schemat till vänster

Nosokomial pneumoni

Förslag på empiriskt antibiotikaval:•Symtomdebut inom 4 dygn från ankomst till sjukhus – som vid samhällsförvärvad pneumoni •Symtomdebut efter > 4 dygns sjukhusvård, Cefotaxim 1g x 3 iv•Symtomdebut efter lång sjukhusvård eller vid svår underliggande kronisk sjukdom, överväg initialt Pip-Tazo 4g x 3 iv

Sök etiologi!

Aspirationspneumonit

• Drabbar Alkoholister, intoxikerade, svårt sjuka patienter, stroke patienter etc

• Orsakas av munhålebakterier som i stor mängd aspireras till nedre luftvägen

Antibiotikaval

• Samhällsförvärvad genes: Bensylpc iv

• Nosokomial genes (>4 dygn): Cefotaxim iv

KOL exacerbation

• Oftast virus• Ökad sputumpurulens, feber eller CRP-

stegring kan vara indikatorer på bakteriell genes.

• Väg samman faktorer, CRP kan vägleda. Vid mycket svår KOL el betydande comorbiditet => var mer liberal med antibiotika

KOL exacerbation

Bakteriella exacerbationer orsakas främst av H. influenzae – i andra hand av Pneumokocker alt. Moraxella Catharralis

Antibiotikaval•Amoxicillin el Doxycyklin per os. •Bensylpc 3g x 3-4 vid behov av iv antibiotika•Cefotaxim alt. Piperacillin/tazobactam är alternativ vid svår KOL