Oppgave: MED3300-1 HEMATOLOGI H17 ORD · Oppgave: MED3300-1_HEMATOLOGI_H17_ORD Del 1: En 25 år gammel kvinne konsulterer deg (fastlegen) fordi hun føler seg trett og slapp. Hun

Oppgave: MED3300-1_HEMATOLOGI_H17_ORD

Del 1:En 25 år gammel kvinne konsulterer deg (fastlegen) fordi hun føler seg trett og slapp. Hun har ingen andresymptomer, og klinisk undersøkelse er normal; høyde 175 cm, vekt 55 kg og kroppsmasseindeks 18 kg/m2.Eneste medikasjon er p-piller (kombinasjonspille). Laboratoriefunn er som følger (referanseområde iparentes):

Spørsmål 1:Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

Hemolytisk anemiThalassemiAnemi pga. folat-mangelJernmangelanemiAplastisk anemi

Svar:Jernmangelanemi

Del 2:En 25 år gammel kvinne konsulterer deg (fastlegen) fordi hun føler seg trett og slapp. Hun har ingen andresymptomer, og klinisk undersøkelse er normal; høyde 175 cm, vekt 55 kg og kroppsmasseindeks 18 kg/m2. Enestemedikasjon er p-piller (kombinasjonspille). Laboratoriefunn er som følger (referanseområde i parentes):

Side 21 av 70 MED3300-1_H17_ORD

Ferritin blir så målt til 4 m g/L (10-167) hvilket bekrefter at hun har jernmangel. Hun har ikke tegn til blod iavføringen. Du anbefaler peroral jernsubstitusjon og ved kontroll etter 8 uker er:

Spørsmål 1:Hvilke to mulige forklaringer er det til manglende effekt av jernsubstitusjonen? 1-2 linjer.

Svar:a) Hun har ikke tatt jerntablettene (ikke etterlevd ordinasjonen) (3 poeng)b) Malabsorpsjon (3 poeng)



Hun har jernmangelanemi, men har ingen effekt av 8 ukers peroral jernbehandling. Mangelfull etterlevelse av ordinasjonen og malabsorpsjon er mulige forklaringer på manglendebehandlingsrespons. Pasienten gjør en peroral jernbelastningstest. S-Jern blir målt før og to timer etter inntakav Fe2+ (195 mg Ferromax):Førprøve: 2 m mol/LEtterprøve: 8 m mol/LAbsorpsjon av jern er normalt negativt korrelert til størrelsen på jernlagrene. Derfor vil økning i S-Jern etterjernbelastning, være negativt korrelert til S-ferritin slik som vist i denne normaltabellen:

Spørsmål 1:Hva mener du er den mest sannsynlige forklaringen på hennes jernmangelanemi? Begrunn svaret. 1-2 linjer.

Svar:Malabsorpsjon (3 poeng), fordi økningen er S-jern er liten (6 m mol/L) samtidig med lavt S-ferritin (3poeng).



Hun har jernmangelanemi, men har ingen effekt av 8 ukers peroral jernbehandling. En peroral jernbelastningstest bekrefter nedsatt absorpsjon av jern og hun har mest sannsynligmalabsorpsjon.

Spørsmål 1:Hvilken av disse undersøkelsene vil du gjøre for å bekrefte mistanken om malabsorpsjon og stille en spesifikkdiagnose?

KoloskopiCT-abdomenBestemmelse av fettløslige vitaminer i plasma (vitamin A, D, E og K)Øvre endoskopi med tynntarmsbiopsierHLA-typing (påvisning av HLA-DQ2/DQ8) og påvisning av anti-vevstransglutaminase (IgA) og anti-deaminert gliadinpeptid (IgG)

Svar:Øvre endoskopi med tynntarmsbiopsier



Hun har jernmangelanemi, men har ingen effekt av 6 ukers peroral jernbehandling. En peroral jernbelastningstest bekrefter nedsatt absorpsjon av jern og hun har mest sannsynligmalabsorpsjon.Det blir gjort øvre endoskopi og tatt biopsier fra proksimale tynntarm.Histologisk undersøkelse (H&E) viser:


Spørsmål 1:Hvilken diagnose er mest sannsynlig? 1 linje.

Svar:Cøliaki (6 poeng)

Spørsmål 2:Hvilken behandling bør pasienten få? 1 linje.

Svar:Glutenfri kost (6 poeng).

Del 6:Andre spørsmål.

Spørsmål 1:En 72 år gammel mann oppsøker fastlegen pga. slapphet og funksjonsdyspnoe. Han har bleke slimhinner imunnhulen, men ellers er organstatus normal.Laboratorieverdier er som følger:

Hvilken av undersøkelsene nedenfor vil du den viktigste for å komme nærmere underliggende årsak til anemi hosdenne pasienten?

Fe/TIBC/ferritin i plasmaBlodutstryk


Test for blod i avføringFolsyre og vitamin B12 i plasmaReticulocytter i blod

Svar:Test for blod i avføring

Spørsmål 2:En 20 år gammel kvinne føler seg trett og slapp, og hun orker ikke trene som før. Ved klinisk undersøkelsehos fastlegen er hun mager (kroppsmasseindeks 16 kg/m2), men organstatus er ellers normal.Laboratorieverdier er som følger:

Hvilken av undersøkelsene vil du prioritere for å komme nærmere en diagnose?Fe/TIBC/ferritin i plasmaBlodutstrykTest for blod i avføringFolsyre og vitamin B12 i plasmaReticulocytter i blod

Svar:Folsyre og vitamin B12 i plasma

Spørsmål 3:En 45 år gammel kvinne med kjent systemisk lupus erytematosus oppsøker fastlegen pga. funksjonsdyspnoesom har utviklet seg over 2-3 uker. Hun er blek i hud og slimhinner, men ellers er organstatus normal. Hunbruker hydroxyklorokin (Plaquenil®) 200 mg daglig og et NSAID.Laboratorieverdier er som følger:


Hvilken av undersøkelsene vil du prioritere for å komme nærmere en diagnose?Fe/TIBC/ferritin i plasmaBlodutstrykTest for blod i avføringFolsyre og vitamin B12 i plasmaReticulocytter i blod

Svar:Reticulocytter i blod

Spørsmål 4:En 34 år gammel kurdisk kvinne kommer til svangerskapskontroll. Hun hadde litt lav blodprosent allerede dagraviditeten ble fastslått, og den har nå falt ytterligere.Laboratorieundersøkelsene er som følger:


Hva er den mest sannsynlige årsaken til hennes anemi og hvordan vil du utrede dette? Begrunn svaret. 1 linje.

Svar:Thalassemi/hemoglobinopati (3 poeng), hemoglobintyping (3 poeng).

Spørsmål 5:En 32 år gammel mann fra Eritrea oppsøkte fastlegen pga. intermitterende feber de siste tre årene. Han varanemisk og hadde splenomegali.Blodutstryket fra mannen er kopiert inn her.


Hva er årsaken til sykdomsbildet ut i fra blodutstryket?Wuchereria bancroftiOnchocerca volvulusPlasmodium vivaxTrypanosoma bruceiBorrelia recurrentis

Svar:Plasmodium vivax


Oppgave: MED3300-1_HJERTE_H17_ORD

Del 1:Pasienten er en 50 år gammel mann, utdannet ingeniør og ansatt i en offentlig etat, med gode sosiale forholdog ingen spesiell sykdom i familien. Han fikk påvist en systolisk bilyd ved undersøkelse hos sin fastlege for etår siden i forbindelse med en kraftig influensa, som forløp uten medikamentell behandling, og han ble henvisttil elektiv utredning pga. bilyden. Det ble gjort ekkokardiografisk undersøkelse hos privatpraktiserendekardiolog. Fordi pasienten ikke anga noen spesielle plager relatert til hjertet, ble han ikke henvist videre før ettår senere, da han opplyste at han hadde sluttet å drive aktiv sport fordi han da følte seg sliten. Han ble etterhvert tatt i mot til full hjertemedisinsk utredning på OUS.EKG (50 mm/s) tatt i hvile ved innkomst er kopiert inn her:

Spørsmål 1:Hvilken rytme har han?

Idioventrikulær rytmeAtrieflimmerAV-blokk grad IVentrikkeltakykardiSinusrytmeAtrietakykardi

Svar:Sinusrytme


Spørsmål 2:Hva kalles de tydelige EKG forandringene som man umiddelbart legger merke til, hva er kriteriene for disse og hvilkenkardial tilstand er de karakteristisk for? (2 linjer)

Svar:«Positive» Sokolow-Lyon kriterier (2p) – summen av S i V1-2 og R i V5-6 > 35-38 mm (2p) - forenlig medvenstre ventrikkel hypertrofi (2p)

Spørsmål 3:Det ble gjort en transthorakal ekkokardiografisk undersøkelse og påvist grenseforstørret v. ventrikkel, god v.ventrikkelfunksjon og en betydelig («grad 3») mitral insuffisiens. Hvilken av beskrivelsene nedenfor var inkludert i det skriftlige svaret fra ekkolaboratoriet for å detaljere og forklareakkurat disse funnene?V. ventrikkel betydelig dilatert med normal veggtykkelse og global hypokinesi [Nedtrekkliste]V. ventrikkel ejeksjonsfraksjon 60% [Nedtrekkliste]Restriksjon av et mitralseil, en røket chorda og dilatert mitralring [Nedtrekkliste]Moderat forstørret venstre atrium [Nedtrekkliste]Antegrad hastighet over aortaklaff 1,9 m/s [Nedtrekkliste]Ubetydelige til moderate insuffisienser i tricuspidal- og pulmonalklaffer [Nedtrekkliste]

Nedtrekkliste:RiktigGalt

Svar:V. ventrikkel betydelig dilatert med normal veggtykkelse og global hypokinesi = GaltV. ventrikkel ejeksjonsfraksjon 60% = RiktigRestriksjon av et mitralseil, en røket chorda og dilatert mitralring = RiktigModerat forstørret venstre atrium = RiktigAntegrad hastighet over aortaklaff 1,9 m/s = GaltUbetydelige til moderate insuffisienser i tricuspidal- og pulmonalklaffer = Galt

Spørsmål 4:Det ble gjort koronar angiografi, som viste åpne og normale koronarkar. Hvilken klinisk konklusjon kan man trekke av dette?

Koronar angiografi har liten sensitivitet for å påvise koronar patologi hos en 50-åring og må etterprøvesmed CT corKoronar angiografi her må suppleres med scintigrafisk undersøkelse av hjertetDet er viktig også å teste pasienten på sykkel («AKG») for å se etter eventuell ischemiDenne pasienten trenger ikke samtidig bypasskirurgiMan kunne klart seg uten koronar angiografi fordi han ikke hadde hatt brystsmerterDette gir en klar indikasjon for MR cor

Svar:Denne pasienten trenger ikke samtidig bypasskirurgi

Del 2:Pasienten er en 50 år gammel mann, utdannet ingeniør og ansatt i en offentlig etat, med gode sosiale forhold og ingenspesiell sykdom i familien. Han fikk påvist en systolisk bilyd ved undersøkelse hos sin fastlege for et år siden iforbindelse med en kraftig influensa, som forløp uten medikamentell behandling, og han ble henvist til elektivutredning pga. bilyden. Det ble gjort ekkokardiografisk undersøkelse hos privatpraktiserende kardiolog. Fordipasienten ikke anga noen spesielle plager relatert til hjertet, ble han ikke henvist videre før ett år senere, da hanopplyste at han hadde sluttet å drive aktiv sport fordi han da følte seg sliten. Han ble etter hvert tatt i mot til fullhjertemedisinsk utredning på OUS.Ved innkomst viste EKG sinusrytme og «positive» Sokolow-Lyon kriterier forenlig med venstre ventrikkelhypertrofi. Svar fra ekkolaboratoriet angav (utover stor mitral insuffisiens) ejeksjonsfraksjon 60 %, restriksjon


av et mitralseil, en røket chorda og dilatert mitralring, samt moderat forstørret v. atrium. Han hadde åpne,normale koronarkar, og trengte derfor ikke videre koronarutredning eller by-passkirurgi.

Spørsmål 1:Ved innleggelsen hadde han en systolisk bilyd slik som beskrevet i henvisningsbrev fra fastlegen, men ellers normalorganstatus, BT 125/85 mmHg, puls 60 regelmessig, høyde 183 cm og vekt 78 kg. Pasientens fastlege hadde skrevethenvisning til hjertespesialisten med en mer detaljert (og korrekt) beskrivelse av auskultasjonsfunnene av hjertet –hvilken beskrivelse?

Dusjende bilyd tydelig hørbar langs venstre sternalrand i diastolenBlåsende kraftig holosystolisk bilyd hørbar fra apex mot v. axilleRullende diastolisk («rumbling») bilyd i apex-axille regionenRu/høyfrekvent systolisk utdrivningsbilyd fra apex mot halskar, med svekket 2. hjertetone

Svar:Blåsende kraftig holosystolisk bilyd hørbar fra apex mot v. axille

Spørsmål 2:Pasienten ble på det tverrfaglige «hjertemøtet» diskutert med tanke på hjertekirurgi. Hvem var til stede (svar på alle alternativ)?Kirurgisk overlege [Nedtrekkliste]Økonomileder i Medisinsk klinikk [Nedtrekkliste]Økonomileder i Hjerte-lungeklinikken [Nedtrekkliste]Assistentlege på hjertemedisinsk avdeling (som hadde tatt i mot pasienten) [Nedtrekkliste]Hjerteradiologisk overlege som hadde ansvaret for koronar angiografi [Nedtrekkliste]Kardiologisk overlege med ansvar for ekkokardiografisk undersøkelse [Nedtrekkliste]


Svar:Kirurgisk overlege = RiktigØkonomileder i Medisinsk klinikk = GaltØkonomileder i Hjerte-lungeklinikken = GaltAssistentlege på hjertemedisinsk avdeling (som hadde tatt i mot pasienten) = RiktigHjerteradiologisk overlege som hadde ansvaret for koronar angiografi = RiktigKardiologisk overlege med ansvar for ekkokardiografisk undersøkelse = Riktig

Spørsmål 3:Pasienten ble akseptert for hjertekirurgisk inngrep. Det var enighet om å forsøke et kirurgisk inngrep som varklaffebevarende og ikke ville trenge kronisk warfarin-behandling. Hvilken type inngrep ble planlagt på «hjertemøtet» (svar på alle alternativ)?Kateterbasert inngrep (klemme sammen de to seilene med en klips) [Nedtrekkliste]Det implanteres en mekanisk mitralventil [Nedtrekkliste]Det skal gjøres åpen torakskirurgi med hjerte-lungemaskin [Nedtrekkliste]Det planlegges plastikk som reparerer skaden på mitralseil og chorda [Nedtrekkliste]Det planlegges implantasjon av en ring i mitralposisjon for å stramme åpningen [Nedtrekkliste]Det planlegges implantasjon av en biologisk aortaventil [Nedtrekkliste]


Svar:Kateterbasert inngrep (klemme sammen de to seilene med en klips) = GaltDet implanteres en mekanisk mitralventil = GaltDet skal gjøres åpen torakskirurgi med hjerte-lungemaskin = Riktig


Det planlegges plastikk som reparerer skaden på mitralseil og chorda = RiktigDet planlegges implantasjon av en ring i mitralposisjon for å stramme åpningen = RiktigDet planlegges implantasjon av en biologisk aortaventil = Galt

Spørsmål 4:Blodprøvesvar viste NT-pro-BNP 240 pmol/L (n<20 pmol/L) men ellers var svarene innenfor referansegrenser. I lys avat NT-pro-BNP verdien kan stige til flere tusen ved langt-kommen hjertesykdom, hvilke vurderinger nedenfor er riktige(svar på alle alternativ)?Dette er en overraskende høy verdi som medfører indikasjon for myokardbiopsi [Nedtrekkliste]Det er en moderat forhøyet verdi som er forenlig med hans hjertesykdom [Nedtrekkliste]NT-pro-BNP har blitt en nyttig markør for å påvise «hjertesvikt» [Nedtrekkliste]Denne NT-pro-BNP verdien indikerer at han har alvorlig hjertesvikt [Nedtrekkliste]NT-pro-BNP vil normaliseres hvis han gjennomgår vellykket hjertekirurgi [Nedtrekkliste]NT-pro-BNP bør måles hyppig (minst 2 x daglig) for å følge forløpet ved kirurgi [Nedtrekkliste]


Svar:Dette er en overraskende høy verdi som medfører indikasjon for myokardbiopsi = GaltDet er en moderat forhøyet verdi som er forenlig med hans hjertesykdom = RiktigNT-pro-BNP har blitt en nyttig markør for å påvise «hjertesvikt» = RiktigDenne NT-pro-BNP verdien indikerer at han har alvorlig hjertesvikt = GaltNT-pro-BNP vil normaliseres hvis han gjennomgår vellykket hjertekirurgi = RiktigNT-pro-BNP bør måles hyppig (minst 2 x daglig) for å følge forløpet ved kirurgi = Galt

Del 3:Pasienten er en 50 år gammel mann, utdannet ingeniør og ansatt i en offentlig etat, med gode sosiale forhold og ingenspesiell sykdom i familien. Han fikk påvist en systolisk bilyd ved undersøkelse hos sin fastlege for et år siden iforbindelse med en kraftig influensa, som forløp uten medikamentell behandling, og han ble henvist til elektivutredning pga. bilyden. Det ble gjort ekkokardiografisk undersøkelse hos privatpraktiserende kardiolog. Fordipasienten ikke anga noen spesielle plager relatert til hjertet, ble han ikke henvist videre før ett år senere, da hanopplyste at han hadde sluttet å drive aktiv sport fordi han da følte seg sliten. Han ble etter hvert tatt i mot til fullhjertemedisinsk utredning på OUS.Ved innkomst viste EKG sinusrytme og «positive» Sokolow-Lyon kriterier forenlig med venstre ventrikkel hypertrofi.Svar fra ekkolaboratoriet angav (utover stor mitral insuffisiens) ejeksjonsfraksjon 60 %, restriksjon av et mitralseil, enrøket chorda og dilatert mitralring, samt moderat forstørret v. atrium. Han hadde åpne, normale koronarkar, og trengtederfor ikke videre koronarutredning eller by-passkirurgi.Ved innleggelsen hadde han systolisk bilyd slik som beskrevet i henvisningsbrev fra fastlegen, men ellersnormal organstatus, BT 125/85 mmHg, puls 60/min, regelmessig, høyde 183 cm og vekt 78 kg. Bilyden varkorrekt beskrevet som blåsende, grad III, hørbar fra apex mot v. axille. Kun medisinsk personell var til stedepå «hjertemøtet». Det ble planlagt åpen torakskirurgi med hjerte-lungemaskin, plastikk for å reparere skadenpå mitralseil og chorda, samt implantasjon av en ring i mitralposisjon for å stramme inn åpningen.

Spørsmål 1:Hjertemedisinsk avdeling hadde fortsatt ansvar for «klarering» av pasienten til kommende hjertekirurgi. Hvilken avundersøkelsene nedenfor var absolutt påkrevet?

Vanlig røntgen toraks, selv om dette viste normale forhold 4 uker tidligereRutine CT thorakal aortaVurdering (og klarering – «godkjennelse») av tannlegeVurdering (og klarering – «godkjennelse») av lungelegeRutine ultralyd av carotider (a. carotis bilateralt)Rutine MR cor

Svar:Vurdering (og klarering – «godkjennelse») av tannlege


Spørsmål 2:1 uke postoperativt og før utskriving til rekonvalesens hadde han fortsatt en svak systolisk bilyd, og ekkokardiografiviste mitralinsuffisiens grad I.Hvilket kontrollopplegg vil du foreslå? Begrunn svaret (2 linjer).

Svar:Kontroll med ekkokardiografi (2p) etter ca. 6 mnd. (3-12 mnd.) (2p) for å vise at insuffisiensen forblir liten ogubetydelig (2p)

Spørsmål 3:Hos en helt annen pasient med moderat aortainsuffisiens, hvilken type medikamentell behandling kan sannsynligvisforlenge tiden frem til nødvendig hjertekirurgi (AVR, aortic valve replacement)?

Vanndrivende/diuretika som furosemid eller tiazidBeta-blokker (både beta-1 selektiv og ikke selektiv)Vasodilaterende medisin av typen kalsiumantagonist, angiotensinkonverterende enzymhemmer ellerangiotensin reseptorblokkerAlfa-1 selektiv blokker

Svar:Vasodilaterende medisin av typen kalsiumantagonist, angiotensinkonverterende enzymhemmer ellerangiotensin reseptorblokker

Spørsmål 4:Hvilken type medikamentell behandling er indisert hos en annen pasient som tidligere har fått implantert mekaniskAVR og som nå har hatt flere anfall med atrieflimmer?

Warfarin (Marevan)Acetylsalisylsyre (ASA, aspirin, Albyl E)«Non-warfarin» oral anti-koagulerende middel (NOAK)Clopidogrel (Plavix) kombinert med ASAClopidogrel i monoterapi

Svar:Warfarin (Marevan)

Del 4:Andre spørsmål fra hjerte som ikke er knyttet til det foregående caset.

Spørsmål 1:Hvilke av medikamentene nevnt nedenfor hemmer i hovedsak koagulasjonssystemet (svar på alle alternativ)?Warfarin (Marevan: vitamin K-antagonist) [Nedtrekkliste]Acetylsalisylsyre (ASA, aspirin, Albyl E) [Nedtrekkliste]Non-vitamin K-antagonist oralt anti-koagulerende middel (NOAK) [Nedtrekkliste]Clopidogrel (Plavix: P2Y12 ADP-reseptorantagonist) [Nedtrekkliste]Atorvastatin (Lipitor) [Nedtrekkliste]Warfarin og NOAK (ikke brukt samtidig) [Nedtrekkliste]


Svar:Warfarin (Marevanvitamin K-antagonist) = RiktigAcetylsalisylsyre (ASA, aspirin, Albyl E) = Galt


Non-vitamin K-antagonist oralt anti-koagulerende middel (NOAK) = RiktigClopidogrel (PlavixP2Y12 ADP-reseptorantagonist) = GaltAtorvastatin (Lipitor) = GaltWarfarin og NOAK (ikke brukt samtidig) = Riktig

Spørsmål 2:Non-vitamin K-antagonist orale anti-koagulerende midler (NOAK) er relativt nye på markedet og har klinisk relevantefordeler men også enkelte ulemper. De sammenliknes ofte med warfarin (Marevan). Hva er riktig og galt vedrørendeNOAK (svar på alle alternativ)?Trenger ikke måle INR [Nedtrekkliste]Spesielt mange interaksjoner [Nedtrekkliste]Hemmer vitamin K epoxid reduktase [Nedtrekkliste]Følsomt for glemt enkeltdose [Nedtrekkliste]Færre hjerneblødninger [Nedtrekkliste]Billig [Nedtrekkliste]


Svar:Trenger ikke måle INR = RiktigSpesielt mange interaksjoner = GaltHemmer vitamin K epoxid reduktase = GaltFølsomt for glemt enkeltdose = RiktigFærre hjerneblødninger = RiktigBillig = Galt


Oppgave: MED3300-1_INFEKSJON_H17_ORD

Del 1:Pasienten er en 34 år gammel etnisk nordmann, som arbeider i Oslo som vekter. Tidligere frisk og trenerkroppsbygging flere ganger i uken. Det aktuelle problemet startet en uke før innleggelsen da han fikk økendesmerter i thoracalcolumna. Han gikk til kiropraktor som manipulerte ryggen slik at det hørtes et «knekk».Dagen etter våknet han med sterke, konstante smerter i ryggen med utstråling til høyre axille og frem mothøyre hemithorax, som forverret seg ved bevegelse. Han tok 6 tabletter a 1g paracetamol og 4 tabletter 400mg ibuprofen i løpet av hver av de to påfølgende dagene, men ble ikke bedre av smertene. Han bruker ellersingen faste medisiner, naturlige funksjoner var normale, han hadde ingen allergier.

Spørsmål 1:Hvilke to diagnoser er mest sannsynlige?

Brudd i ryggenOsteomyelittAkutt lumbagoIschiasPleurittCholecystitt

Svar:OsteomyelittAkutt lumbago

Del 2:Pasienten er en 34 år gammel etnisk nordmann, som arbeider i Oslo som vekter. Tidligere frisk og trenerkroppsbygging flere ganger i uken. Det aktuelle problemet startet en uke før innleggelsen da han fikk økende smerter ithoracalcolumna. Han gikk til kiropraktor som manipulerte ryggen slik at det hørtes et «knekk». Dagen etter våknethan med sterke, konstante smerter i ryggen med utstråling til høyre axille og frem mot høyre hemithorax, som forverretseg ved bevegelse. Han tok 6 tabletter a 1g paracetamol og 4 tabletter 400 mg ibuprofen i løpet av hver av de topåfølgende dagene, men ble ikke bedre av smertene. Han bruker ellers ingen faste medisiner, naturlige funksjoner varnormale, han hadde ingen allergier. Han oppsøkte legevakten og fikk ketobemidon som lindret smertene noe. På legevakten påviste man en CRPpå 200 mg/L (normalt < 4 mg/L), og pasienten ble innlagt på Medisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus.Ved ankomsten var allmenntilstanden redusert, men han var våken og klar. Han hadde problemer med åforflytte seg i sengen pga. smerter. Ved undersøkelse var han palpasjonsøm fra thoracalcolumna og mothøyre midtaxillærlinje. Det ble målt puls 100 regelmessig, blodtrykk 116/63 mmHg, respirasjonsfrekvens15/min og temperatur 36,8.

Spørsmål 1:Er pasienten septisk og hvordan vil du vurdere det? 2 linjer.

Svar:Ikke septisk (2p), bruke quickSOFA (1p); systolisk blodtrykk > 100 mmHg (1p), respirasjonsfrekvens<22/min (1p), våken og klar, dvs Glasgow Coma Scale >15 (1p).

Del 3:Pasienten er en 34 år gammel etnisk nordmann, som arbeider i Oslo som vekter. Tidligere frisk og trenerkroppsbygging flere ganger i uken. Det aktuelle problemet startet en uke før innleggelsen da han fikk økende smerter ithoracalcolumna. Han gikk til kiropraktor som manipulerte ryggen slik at det hørtes et «knekk». Dagen etter våknethan med sterke, konstante smerter i ryggen med utstråling til høyre axille og frem mot høyre hemithorax, som forverretseg ved bevegelse. Han tok 6 tabletter a 1g paracetamol og 4 tabletter 400 mg ibuprofen i løpet av hver av de topåfølgende dagene, men ble ikke bedre av smertene. Han bruker ellers ingen faste medisiner, naturlige funksjoner varnormale, han hadde ingen allergier. Han oppsøkte legevakten og fikk ketobemidon som lindret smertene noe. På legevakten påviste man en CRP på 200mg/L (normalt < 4 mg/L), og pasienten ble innlagt på Medisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus. Ved ankomsten


var allmenntilstanden redusert, men han var våken og klar. Han hadde problemer med å forflytte seg i sengen pga.smerter. Ved undersøkelse var han palpasjonsøm fra thoracalcolumna og mot høyre midtaxillærlinje. Det ble målt puls100 regelmessig, blodtrykk 116/63 mmHg, respirasjonsfrekvens 15/min og temperatur 36,8. Blodprøver tatt i akuttmottaket viste (referanseverdier i parentes):CRP 286 mg/L (<4 mg/L) Hb 15 g/dL (13,4-17,0 g/dL) Leukocytter 14,1 x109/L (3,5-10 x109/L) med 11,3 x109/L (1,5-7,3 x109/L) granulocytterASAT 148 U/L (15-45 U/L) ALAT 199 U/L (10-70 U/L) Albumin 30 g/L (34-45 g/L) Haptoglobin 5,6 g/L (0,4-2,1 g/L). Normal bilirubin og INR.

Spørsmål 1:Gir blodprøvesvarene holdepunkt for at pasienten har hemolyse? Hvorfor? 2 linjer.

Svar:Nei (2), da ville en forventet lavere haptoglobinkonsentrasjon (2) og forhøyet bilirubin (2).

Spørsmål 2:Hva er den mest sannsynlige årsaken til de økte ASAT og ALAT nivåene?

Pågående infeksjonParacetamoloverdoseringIbuprofenoverdoseringMultiorgansviktViral hepatitt

Svar:Paracetamoloverdosering

Spørsmål 3:Hvilke tilleggsundersøkelser bør det tas i løpet av de første timene? Svar på alle alternativene.Røntgen columna [Nedtrekkliste]Røntgen toraks [Nedtrekkliste]MR columna [Nedtrekkliste]Blodkulturer [Nedtrekkliste]Urin-undersøkelse [Nedtrekkliste]CT abdomen [Nedtrekkliste]

Nedtrekkliste:JaNei

Svar:Røntgen columna = JaRøntgen toraks = JaMR columna = NeiBlodkulturer = JaUrin-undersøkelse = JaCT abdomen = Nei

Spørsmål 4:Før du fikk svar på undersøkelsene ble det startet antibiotikabehandling på mistanke om pneumoni. Hvilketantibiotikum er førstevalg?

Cefotaxim


ErytromycinPenicillinPiperacillin-tazobactamKlindamycin

Svar:Penicillin

Spørsmål 5:Gitt at man velger mellom to beta-laktam-antibiotika men bruker samme dose og doseringsfrekvens, hvilke forskjellermellom aktivt virkestoff hvil da gi redusert risiko for resistensutvikling (svar på alle alternativene)? (unntatt at stoffet erbeta-laktamase resistent)Høy tid over MIC [Nedtrekkliste]Høy proteinbinding [Nedtrekkliste]Lav MIC-verdi [Nedtrekkliste]

Nedtrekkliste:JaNei

Svar:Høy tid over MIC = JaHøy proteinbinding = NeiLav MIC-verdi = Ja

Spørsmål 6:Hvilken av de biokjemiske analysene du har fått svar på tidligere i oppgaven er best egnet for eventuelt å følgeeffekten av antibiotikabehandlingen? Hvorfor? 2 linjer.

Svar:CRP (3) fordi CRP faller raskt ved normalisering av inflammasjonen (3)

Del 4:Pasienten er en 34 år gammel etnisk nordmann, som arbeider i Oslo som vekter. Tidligere frisk og trenerkroppsbygging flere ganger i uken. Det aktuelle problemet startet en uke før innleggelsen da han fikk økende smerter ithoracalcolumna. Han gikk til kiropraktor som manipulerte ryggen slik at det hørtes et «knekk». Dagen etter våknethan med sterke, konstante smerter i ryggen med utstråling til høyre axille og frem mot høyre hemithorax, som forverretseg ved bevegelse. Han tok 6 tabletter a 1g paracetamol og 4 tabletter 400 mg ibuprofen i løpet av hver av de topåfølgende dagene, men ble ikke bedre av smertene. Han bruker ellers ingen faste medisiner, naturlige funksjoner varnormale, han hadde ingen allergier. Han oppsøkte legevakten og fikk ketobemidon som lindret smertene noe. På legevakten påviste man en CRP på 200mg/L (normalt < 4 mg/L), og pasienten ble innlagt på Medisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus. Ved ankomstenvar allmenntilstanden redusert, men han var våken og klar. Han hadde problemer med å forflytte seg i sengen pga.smerter. Ved undersøkelse var han palpasjonsøm fra thoracalcolumna og mot høyre midtaxillærlinje. Det ble målt puls100 regelmessig, blodtrykk 116/63 mmHg, respirasjonsfrekvens 15/min og temperatur 36,8. Blodprøver tatt i akuttmottaket viste (referanseverdier i parentes):CRP 286 mg/L (<4 mg/L) Hb 15 g/dL (13,4-17,0 g/dL) Leukocytter 14,1 x109/L (3,5-10 x109/L) med 11,3 x109/L (1,5-7,3 x109/L) granulocytterASAT 148 U/L (15-45 U/L) ALAT 199 U/L (10-70 U/L) Albumin 30 g/L (34-45 g/L) Haptoglobin 5,6 g/L (0,4-2,1 g/L). Normal bilirubin og INR.

Det måles forhøyede infeksjonsprøver, men han er ikke septisk ved ankomst. Funn av økte nivåer avleverenzymer (ASAT/ALAT) antas å være forårsaket av levertoksisitet pga paracetamoloverdosering. Detstartes i akuttmottak behandling med penicillin for en antatt pneumoni, men røntgen toraks avkrefter


diagnosen. Videre utredning viser epidurale og intraspinale abscesser med flegmone i bløtdeler i nivå TH3-TH6 medmulig osteomyelitt.

Spørsmål 1:Hva er den mest optimale behandlingen av epidural abscess?

AntibiotikaDrenasje av abscessDrenasje av abscess og antibiotikaRyggoperasjonKonservativt behandle smertene

Svar:Drenasje av abscess og antibiotika


Det måles forhøyede infeksjonsprøver, men han er ikke septisk ved ankomst. Funn av økte nivåer av leverenzymer(ASAT/ALAT) antas å være forårsaket av levertoksisitet pga paracetamoloverdosering. Det startes i akuttmottakbehandling med penicillin for en antatt pneumoni, men røntgen toraks avkrefter diagnosen. Videre utredning viser epidurale og intraspinale abscesser med flegmone i bløtdeler i nivå TH3-TH6 med muligosteomyelitt.

Spørsmål 1:Hvilke undersøkelser skal du gjøre for å stille den etiologiske diagnosen og kunne gi målrettet antibiotikabehandling?2 linjer.

Svar:Blodkultur (2p), av abscess: mikroskopi (1p), Polymerase Chain Reaction (PCR) (1p) og dyrkning (1p) medresistenstesting (1p) ved eventuell vekst av bakterier.

Spørsmål 2:Hvilke 2 bakterier vokser mest sannsynlig i slike abscesser?

E.coliStreptokokkerStaphylococcus aureus


Anareobe bakterierKlebsiellaEnterokokker

Svar:StreptokokkerStaphylococcus aureus

Spørsmål 3:Hvilket antibiotikum bør du forskrive før det foreligger resistensundersøkelse av bakteriene?

PenicillinKloksacillinKlindamycinErytromycinCefotaxim

Svar:Kloksacillin


Det måles forhøyede infeksjonsprøver, men han er ikke septisk ved ankomst. Funn av økte nivåer av leverenzymer(ASAT/ALAT) antas å være forårsaket av levertoksisitet pga paracetamoloverdosering. Det startes i akuttmottakbehandling med penicillin for en antatt pneumoni, men røntgen toraks avkrefter diagnosen. Videre utredning viser epidurale og intraspinale abscesser med flegmone i bløtdeler i nivå TH3-TH6 med muligosteomyelitt.

Spørsmål 1:Hvorfor bør du velge kloksacillin, hvor ofte skal det doseres og hva er rasjonale for doseringsintervallet? 3 linjer.

Svar:Velge et betalaktamaseresistent penicillin med aktivitet mot resistente stafylokokker (2p). Skal dosereshyppig x 4-6/døgn (2p) siden tiden konsentrasjonen er over minste hemmende konsentrasjon (MIC) erviktig (2p).


Spørsmål 2:Hvis pasienten var penicillinallergiker, hvilket antibiotikum burde du da velge?

CefuroximKlindamycinErytromycinCefotaximTetracyclin

Svar:Klindamycin


Det måles forhøyede infeksjonsprøver, men han er ikke septisk ved ankomst. Funn av økte nivåer av leverenzymer(ASAT/ALAT) antas å være forårsaket av levertoksisitet pga paracetamoloverdosering. Det startes i akuttmottakbehandling med penicillin for en antatt pneumoni, men røntgen toraks avkrefter diagnosen. Videre utredning viser epidurale og intraspinale abscesser med flegmone i bløtdeler i nivå TH3-TH6 med muligosteomyelitt.Abscessene blir drenert og det påvises vekst av gule stafylokokker med resistens mot penicillin ved dyrkningav abscessmateriale. Det er allerede på mistanke startet behandling med Kloksacillin 2g x 6 i.v. Pasienten blirfrisk etter antibiotikabehandlingen. Et år senere henvises han på nytt til poliklinikken fordi han har fått en ca.3 x 3 cm kul på halsen. Den er ikke rød og palperes hard uten fluktuasjon eller adheranser til underliggendevev.

Spørsmål 1:Hva er den mest sannsynlige årsaken til kulen?

TuberkuloseLymfomKronisk lymfatisk leukemiAbscess

Svar:Lymfom



Det måles forhøyede infeksjonsprøver, men han er ikke septisk ved ankomst. Funn av økte nivåer av leverenzymer(ASAT/ALAT) antas å være forårsaket av levertoksisitet pga paracetamoloverdosering. Det startes i akuttmottakbehandling med penicillin for en antatt pneumoni, men røntgen toraks avkrefter diagnosen. Videre utredning viser epidurale og intraspinale abscesser med flegmone i bløtdeler i nivå TH3-TH6 med muligosteomyelitt.Abscessene blir drenert og det påvises vekst av gule stafylokokker med resistens mot penicillin ved dyrkning avabscessmateriale. Det er allerede på mistanke startet behandling med Kloksacillin 2g x 6 i.v. Pasienten blir frisk etterantibiotikabehandlingen. Et år senere henvises han på nytt til poliklinikken fordi han har fått en ca. 3 x 3 cm kul påhalsen. Den er ikke rød og palperes hard uten fluktuasjon eller adheranser til underliggende vev.Den mest sannsynlige årsaken er lymfom. Pasienten er i god almenntilstand, men har siste ukene fått et littskjellende utslett på neseroten og i pannen som ser ut som seborrhoisk eksem. I munnhulen er det normaletonsiller, men det sees noe hvitt belegg på kinn-slimhinnen som kan skrapes av.

Spørsmål 1:Er det noen bakenforliggende diagnose man bør tenke på og hvorfor? 2 linjer.

Svar:HIV infeksjon (3p) pga. kliniske tegn på immunsvikt med seborre (2p) og sannsynlig candidainfeksjon isvelg (2p). Max 6 poeng.

Del 9:Pasienten er en 34 år gammel etnisk nordmann, som arbeider i Oslo som vekter. Tidligere frisk og trenerkroppsbygging flere ganger i uken. Det aktuelle problemet startet en uke før innleggelsen da han fikk økende smerter ithoracalcolumna. Han gikk til kiropraktor som manipulerte ryggen slik at det hørtes et «knekk». Dagen etter våknethan med sterke, konstante smerter i ryggen med utstråling til høyre axille og frem mot høyre hemithorax, som forverretseg ved bevegelse. Han tok 6 tabletter a 1g paracetamol og 4 tabletter 400 mg ibuprofen i løpet av hver av de topåfølgende dagene, men ble ikke bedre av smertene. Han bruker ellers ingen faste medisiner, naturlige funksjoner varnormale, han hadde ingen allergier. Han oppsøkte legevakten og fikk ketobemidon som lindret smertene noe. På legevakten påviste man en CRP på 200mg/L (normalt < 4 mg/L), og pasienten ble innlagt på Medisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus. Ved ankomstenvar allmenntilstanden redusert, men han var våken og klar. Han hadde problemer med å forflytte seg i sengen pga.smerter. Ved undersøkelse var han palpasjonsøm fra thoracalcolumna og mot høyre midtaxillærlinje. Det ble målt puls100 regelmessig, blodtrykk 116/63 mmHg, respirasjonsfrekvens 15/min og temperatur 36,8. Blodprøver tatt i akuttmottaket viste (referanseverdier i parentes):CRP 286 mg/L (<4 mg/L) Hb 15 g/dL (13,4-17,0 g/dL) Leukocytter 14,1 x109/L (3,5-10 x109/L) med 11,3 x109/L (1,5-7,3 x109/L) granulocytterASAT 148 U/L (15-45 U/L) ALAT 199 U/L (10-70 U/L)


Albumin 30 g/L (34-45 g/L) Haptoglobin 5,6 g/L (0,4-2,1 g/L). Normal bilirubin og INR.

Det måles forhøyede infeksjonsprøver, men han er ikke septisk ved ankomst. Funn av økte nivåer av leverenzymer(ASAT/ALAT) antas å være forårsaket av levertoksisitet pga paracetamoloverdosering. Det startes i akuttmottakbehandling med penicillin for en antatt pneumoni, men røntgen toraks avkrefter diagnosen. Videre utredning viser epidurale og intraspinale abscesser med flegmone i bløtdeler i nivå TH3-TH6 med muligosteomyelitt.Abscessene blir drenert og det påvises vekst av gule stafylokokker med resistens mot penicillin ved dyrkning avabscessmateriale. Det er allerede på mistanke startet behandling med Kloksacillin 2g x 6 i.v. Pasienten blir frisk etterantibiotikabehandlingen. Et år senere henvises han på nytt til poliklinikken fordi han har fått en ca. 3 x 3 cm kul påhalsen. Den er ikke rød og palperes hard uten fluktuasjon eller adheranser til underliggende vev.Den mest sannsynlige årsaken er lymfom. Pasienten er i god almenntilstand, men har siste ukene fått et litt skjellendeutslett på neseroten og i pannen som ser ut som seborrhoisk eksem. I munnhulen er det normale tonsiller, men detsees noe hvitt belegg på kinn-slimhinnen som kan skrapes av.

Spørsmål 1:Hvordan stiller man diagnosen HIV infeksjon og med hvilke to blodprøver ville du spesielt ha kontrollert pasientenvidere? 2 linjer.

Svar:HIV test (antigen/antistoff ELISA test) for diagnose (2p) og CD4 tall (2p) og virusmåling (HIV RNA) (2p) vedkontroller og for å vurdere grad av immunsvikt og effekt av behandling.


Documents

Oppgave: MED3300-1 HEMATOLOGI H17 ORD · Oppgave: MED3300-1_HEMATOLOGI_H17_ORD Del 1: En 25 år gammel kvinne konsulterer deg (fastlegen) fordi hun føler seg trett og slapp. Hun