MODUL 9

Modul Esofagus

Benda Asing

BUKU MODUL UTAMA

MODUL ESOFAGUSBENDA ASING EDISI I

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH

KEPALA DAN LEHER

2008MODUL 13.3

ESOFAGUS :

BENDA ASING

WAKTUMengembangkan KompetensiHari: ........................................................

Sesi di dalam kelas

Sesi dengan fasilitasi pembimbing

Sesi praktik dan pencapaian kompetensi...X... menit (classroom session)

...X... menit (coaching session)

...minggu (facilitation and assessment)

PERSIAPAN SESI

Materi presentasi:

LCD 1: Anatomi Esofagus LCD 2: Fisiologi menelan LCD 3: Area penyempitan Esofagus

LCD 4: Jenis benda asing LCD 5 : Pemeriksaan Penunjang LCD 6 : Prosedur Operatif LCD 7 : Komplikasi Kasus : Benda asing gigi palsu Sarana dan Alat Bantu Latih :

Penuntun Belajar (Learning Guide) terlampir

Tempat belajar (training setting): Ruang kuliah THT, Poliklinik THT, Kamar Operasi Model Anatomi

Audio-visual (pemutaran film)

Kadaver

REFERENSI 1. Griffith P.F, Joel D.C, Jean D : Trauma. Foreign Bodies. Esophageal surgery, 2nd ed. 2002:577-6152. Schiratzki H: Removal of Foreign Body in The Esophagus. Archives of Otolaryngology. 1976;102 (4): 238-40.3. Ellen MF. Caustic Ingestion and Foreign Bodies in the Aerodigestive Tract. In: Byron I, Bailey eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 2nd edition. Lippincot-Raven.1998

4. Byron J, Bailey, Karen H, Calhoun. In: Byron I, Bailey eds. Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology.2nd edition. Lippincot, Philadelphia 2001: p834-5KOMPETENSIMampu mendiagnosis dan menatalaksana benda asing esofagusKeterampilanSetelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

1. menjelaskan patogenesis obstruksi benda asing esofagus2. menjelaskan gambaran klinis obstruksi benda asing esofagus3. menjelaskan jenis benda asing esofagus4. melakukan ekstraksi benda asing di esofagus GAMBARAN UMUM

Mempelajari struktur penting dan fungsi esofagus, konsep dasar dan terminologi anatomi, fisiologi, farmakologi, radiologi, dan pembedahan yang berhubungan dengan benda asing.

CONTOH KASUS Seorang laki2 berumur 65 tahun datang ke UGD dengan keluhan: sulit menelan. Keluhan sejak 4 jam yang lalu, tidak disertai sesak napas. Dari anamnesis ditemukan keluhan muntah bila menelan makanan atau minuman dan diketahui penderita menggunakan gigi palsu. Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher posisi AP dan Lateral didapatkan gambaran radioopak pada lumen esofagus setinggi vertebra servical VI-VIII.

Diskusi : (yang harus dikuasai)

Faktor risiko esofagoskopi pada usia lanjut

Tahapan ekstraksi benda asing melalui esofagoskopiJawaban :

TUJUAN PEMBELAJARANTujuan Pembelajaran Umum

Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan mampu untuk :

1. Menyimpulkan dan memahami adanya benda asing dengan tepat dan cepat

2. Menentukan sikap/tindakan terhadap benda asing dalam esofagus

3. Mengenal kompliksai benda asing dalam esofagus

4. Menentukan sikap yang tepat dalam mengatasi keadaan darurat .

Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :

1. Menjelaskan anatomi, topografi, histologi dan fisiologi esofagus (K3,A3)

2. Menjelaskan kemungkinan benda asing pada esofagus

3. Menjelaskan tempat-tempat di esofagus yang sering tersangkut benda asing

4. Menjelaskan gejala dan tanda benda asing dalam esofagus

5. Merencanakan pemeriksaan tambahan radiologik

6. Melakukan endoskopi/tindakan lain untuk mengeluarkan benda asing

7. Menjelaskan tanda-tanda klinik bila ada komplikasi oleh benda asing atau tindakan

8. Melakukan tindakan sementara pada kasus-kasus komplikasi

9. Merencanakan tindakan yang tepat pada kasus-kasus darurat

METODE PEMBELAJARANTujuan 1. Menjelaskan anatomi, topografi, histologi dan fisiologi esofagus

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

1. small group discussion

2. peer assisted learning

3. bedside teaching

4. task-based medical education

5. log-book

Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)

Anatomi esofagus Gambaran dan karakteristik histologis esofagus Fisiologi dan patofisiologi menelanTujuan 2. Menjelaskan kemungkinan benda asing pada esofagus Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture

Journal reading and review.

Peer assisted learning (PAL).

Bedside teaching. Task based medical educationHarus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)

Etiologi dan faktor predisposisi

Patofisiologi klinik

Gejala klinik

Tujuan 3. Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture

Journal reading and review.

Case simulation and investigation exercise.

Equipment characteristics and operating instructions.

Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)

Mengetahui jenis dan posisi pemeriksaan Rontgen leher

Membandingkan keuntungan dan kerugian Fluoroskopi dan CT Scan leherTujuan 4. Membuat diagnosis obstruksi benda asing esofagus

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture

Journal reading and review.

Case study

Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).

Demonstration and Coaching

Practice with Real Clients.

Harus diketahui : Metoda standar anamnesis Gejala dan tanda pasti adanya obstruksi benda asing esofagus

Pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik

Memilah diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja

Rencana penetalaksanaan selanjutnya

Tujuan 5. Melakukan work-up, menentukan terapi

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture

Journal reading and review.

Case study

Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).

Demonstration and Coaching

Practice with Real Clients.

Harus diketahui :

Menentukan pemilihan alat esofagoskop yang sesuai Menilai kondisi atau faktor risiko yang mungkin terjadi EVALUASI1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas :

Anatomi, fisiologi dan histologi esofagus

Penegakan diagnosis

Terapi (teknik ekstraksi)

Komplikasi dan penanganannya

Follow-up

2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan sesama peserta didik (peer assisted learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan : membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk : melakukan evaluasi (peer assisted evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan

Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien

Baik : pelaksanaan baik dan benar

4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar

6. Pendidik/fasilitas :

- Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir)

- Penjelasan lisan dari dari peserta didik / diskusi

- Kriteria penilaian keseluruhan : cakap / tidak cakap / lalai7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas

yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

8. Pencapaian pembelajaran :

- Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A )

- Ujian Tulis Kolegium THT-KL

- Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner meliputi :

1. Kuesioner Sebelum Pembelajaran

Soal :

Jawaban :

2. Kuesioner Tengah Pembelajaran

Soal :

Jawaban :

3. Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif

Soal :

Jawaban :

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTORPENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING DI ESOFAGUSNilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal3 Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................KEGIATANKASUS

I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR

Nama

Diagnosis

Informed Choice & Informed Consent

Rencana Tindakan

Persiapan Sebelum Tindakan Laboratorium

Pemeriksaan penunjang

II. PERSIAPAN PROSEDUR

I. Pastikan kelengkapan peralatan esofagoskopi telah tersedia dan lengkap, yaitu:1. Esofagoskop sesuai ukuran

2. Forsep Ekstraksi sesuai dengan jenis benda asing

3. Kanul suction4. Sumber cahaya

5. Kabel sumber cahaya

II. Persiapan Pasien

1. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum esofagoskopi

2. Tentukan jenis anestesi (Lokal atau Umum) Anestesi umum (lebih dianjurkan)3. Posisi penderita diatur dengan posisi kepala ditinggikan 15 cm dari meja operasi,4. Posisi penderita berbaring telentang dengan leher di ekstensikan maksimal.

III. TAHAPAN PROSEDUR TINDAKAN

1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan dan kiri seperti memegang pensil2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus3. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara pipa esofagoskop dengan gigi.4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit di antara jari telunjuk dan jari tengah.

5. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan6. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah, pada saat ini kepala penderita diangkat sedikit sampai verteks berada kira-kira 15 sentimeter dari meja. 7. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior.

8. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri.9. Skope disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus berbentuk pantat ayam. 10. Skope didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan menggerakan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi introitus kearah atas, kanan dan kiri. 11. Perhatikan posisi penderita apakah kepala cukup tinggi sementara bahu tidak boleh terangkat dari meja.12. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu jari tangan kiri.

13. Melalui esofagus segmen torakal. Lumen esofagus tampak lebih luas pada waktu inspirasi dan berkurang selama ekspirasi. Bila posisi penderita benar maka esofagoskop biasanya dengan mudah menyusup masuk. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menghilang di anterior. Kemudian kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak.14. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Di sini kepala penderita direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator mengarah esofagoskop ke arah spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 seperti bintang. 15. Setelah melewati diafragma kepala penderita harus diturunkan sesuai dengan kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen esofagus. 16. Selama melakukan tahapan tersebut diatas dilakukan identifikasi dan posisi korpus alienum, dilakukan evakuasi menggunakan forcep yang sesuai17. Pada waktu mengeluarkan esofagoskop, posisi penderita dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan. 18. Untuk evaluasi (adanya sisa benda asing, laserasi mukosa, perdarahan, dan kemungkinan adanya kelainan esofagus lainnya) dilakukan esofaguskopi ulangan sampai sfingter esofagus bawah.

Bila dilakukan dengan anestesi lokal, dicari landmark epiglotis, kemudian epiglotis diungkitkan, esofagoskop diturunkan sampai tampak aritenoid, esofagoskop disusupkan kebawah aritenoid seperti prosedur di atas.

IV. PASCA TINDAKAN

1. Observasi tanda perdarahan akibat laserasi atau adanya perforasi

2. Bila terdapat laserasi atau tanda-tanda peradangan yang disebabkan oleh benda asing maka dilakukan pemasangan NGT (pipa nasogaster) selama 3-5 hari dan dilakukan pemantauan secara radiologi dan klinis yang ketat untuk melihat adanya tanda-tanda perforasi dan jika perlu diberikan antibiotik.3. Pada kasus dimana secara endoskopi atau secara klinis tampak tanda-tanda perforasi dilakukan penanganan bedah dalam 3 (tiga) jam pertama, kemudian dipasang NGT yang dipertahankan sampai 10 hari.

Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir)

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING DI ESOFAGUS

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

(: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan

standar

(: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan

prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

NAMA PESERTA: ___________________________ TANGGAL :______________

KEGIATANKASUS

I. PERSIAPAN

Kaji ulang diagnosis Memilih tipe anestesi Menyiapkan peralatan operasi Menyiapkan posisi pasien

II. PROSEDUR TINDAKAN

1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan dan kiri seperti memegang pensil

2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus

3. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara pipa esofagoskop dengan gigi.

4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit di antara jari telunjuk dan jari tengah.

5. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan

6. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah, pada saat ini kepala penderita diangkat sedikit sampai verteks berada kira-kira 15 sentimeter dari meja. 7. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior.

8. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri.

9. Skope disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus berbentuk pantat ayam. 10. Skope didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan menggerakan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi introitus kearah atas, kanan dan kiri. 11. Perhatikan posisi penderita apakah kepala cukup tinggi sementara bahu tidak boleh terangkat dari meja.

12. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu jari tangan kiri.

13. Melalui esofagus segmen torakal. Lumen esofagus tampak lebih luas pada waktu inspirasi dan berkurang selama ekspirasi. Bila posisi penderita benar maka esofagoskop biasanya dengan mudah menyusup masuk. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menghilang di anterior. Kemudian kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak.14. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Di sini kepala penderita direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator mengarah esofagoskop ke arah spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 seperti bintang. 15. Setelah melewati diafragma kepala penderita harus diturunkan sesuai dengan kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen esofagus. 16. Selama melakukan tahapan tersebut diatas dilakukan identifikasi dan posisi korpus alienum, dilakukan evakuasi menggunakan forcep yang sesuai17. Pada waktu mengeluarkan esofagoskop, posisi penderita dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan.

18. Untuk evaluasi (adanya sisa benda asing, laserasi mukosa, perdarahan, dan kemungkinan adanya kelainan esofagus lainnya) dilakukan esofaguskopi ulangan sampai sfingter esofagus bawah. 19. Bila dilakukan dengan anestesi lokal, dicari landmark epiglotis, kemudian epiglotis diungkitkan, esofagoskop diturunkan sampai tampak aritenoid, esofagoskop disusupkan kebawah aritenoid seperti prosedur di atas.

III. PASCA TINDAKAN

1. Lakukan evaluasi daerah di atas lokasi insersi, bekas tempat asing dan di bawah lokasi impaksi sampai gaster2. Evaluasi tanda-tanda perforasi

MATERI PRESENTASI LCD 1: Anatomi Esofagus LCD 2: Fisiologi menelan LCD 3: Area penyempitan Esofagus LCD 4: Jenis benda asing LCD 5: Pemeriksaan Penunjang

LCD 6: Prosedur Operatif

LCD 7: Komplikasi MATERI BAKU

Benda Asing EsofagusStruktur AnatomiEsofagus adalah suatu tabung otot yang menghubungkan hipofaring dengan gaster. Sebagai saluran bolus makanan menuju gaster. Pada orang dewasa panjang esofagus sekitar 25 cm, memanjang ke arah bawah mulai dari batas bawah kartilago krikoid setinggi vertebra servikal VI berjalan dalam leher, mediastinum superior dan medistinum posterior di depan vertebra servikal dan torakal dan berakhir pada kardia gaster setinggi vertebra torakal XI.

Esofagus pada neonatus relatif lebih panjang dari orang dewasa, dimulai setinggi vertebra servikal IV V sampai pada batas setinggi vertebra torakal IX, dengan panjang bervariasi antara 8 10 cm. Pertumbuhan panjang esofagus menjelang umur 1 tahun meningkat menjadi 12 cm, pada umur 5 tahun panjang esofagus menjadi 16 cm dan setelah itu pertumbuhannya menjadi lambat, sehingga pada umur 15 tahun hanya mencapai 19 cm

Diameter lumen esofagus bervariasi, tergantung dari ada tidaknya bolus makanan atau cairan melaluinya. Pada keadaan istirahat, diameter lumen esofagus sekitar 20 mm dan dapat bertambah menjadi 30 mm. Pada bayi sekitar 5 mm dan pada umur menjelang 1 tahun menjadi berlipat ganda dan setelah berumur 5 tahun diameter lumen esofagus mencapai 15 milimeter.

Dinding EsofagusDinding esofagus terdiri dari 4 lapisan dengan urutan dari dalam keluar yaitu : Membran Mukosa

Membran mukosa dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tidak berkeratin (Non keratinizing stratified squamous epithelium) yang merupakan kelanjutan dari mukosa faring. Di bagian profunda membran basalis terdapat jaringan ikat longgar lamina propria yang berisi jaringan dari serabut elastik dan nodul-nodul lymphoid. Pada bagian profunda lapisan lamina propria terdapat muskularis mukosa yang menebal pada bagian sepertiga distal esofagus, terdiri dari serabut otot longitudinal dan otot polos.

Submukosa

Submukosa berhubungan longgar dengan membran mukosa dan lapisan otot, terdiri dari jaringan ikat padat dan serabut elastis yang kasar, berisi pembuluh darah dan pleksus submukosa Meissner dan serabut parasympathis postganglionic serta kelenjar esofagus. Kelenjar ini mensekresi mukus sebagai lubrikan (pelumas) bolus makanan melalui esofagus. Setiap kelenjar bermuara ke dalam lumen esofagus dengan saluran menembus muskularis mukosa.

Pada bagian abdominal berdekatan dengan pertautan esofagus dengan gaster ditemukan kelenjar lain yang tidak menembus muskularis mukosa dan strukturnya mirip dengan kelenjar kardia gaster sehingga disebut kelenjar Cardiaoesophageal.

Lapisan Otot EsofagusLapisan otot esofagus disusun dari lapisan otot longitudinal sebelah superfisial dan lapisan otot sirkuler sebelah profunda. Serat otot logitudinal membungkus hampir sempurna seluruh esofagus, kecuali pada ujung atas pada batas antara 3-4 cm di bawah kartilago krikoid. Serat menyimpang dari bidang tengah posterior dan membentuk 2 fasikulus longitudinal yang condong ke atas dan ke depan ke bagian muka esofagus dimana berdempet dengan permukaan posterior lamina kartilago krikoid melalui sebuah tendon kecil. Umumnya lapisan otot longitudinal lebih tebal dari pada lapisan otot sirkuler.

Lapisan serat otot sirkuler ke arah superior berkesinambungan dengan otot krikofaring dan otot constrictor pharyngeus inferior. Ke arah inferior berkesinambungan dengan serat otot oblique gaster. Pada bagian distal, serat otot sirkuler membentuk satu komponen dari sphincter physiologyPleksus myenteric Auerbach (myenteric plexus of Auerbach) terletak antara lapisan otot sirkuler dan lapisan otot longitudinal.

Pada sepertiga bagian superior esofagus berotot lurik, sepertiga bagian tengah esofagus sebagian berotot lurik, sebagian berotot polos dan pada sepertiga bagian inferior esofagus berotot polos.

Lapisan Fibrosa

Lapisan fibrosa terdiri dari adventitia luar ireguler, merupakan jaringan ikat padat yang mengandung banyak serabut elastin. Hubungan esofagus dengan struktur sekitar

Esofagus berdasarkan letak anatominya dapat dibagi atas bagian servikal, torakal dan abdominal.Bagian servikalPada orang dewasa panjang esofagus servikal 5-6 cm, mulai setinggi servikal VI sampai torakal I. Dinding anterior esofagus servikal melekat erat dengan jaringan ikat serat otot dinding trakea yang disebut tracheo-esophageal party wall (dinding bersama trachea-esophagus). Di bagian anterolateral, esofagus ini tertutup oleh kelenjar tiroid, sedang di sisi kiri dan kanan pada lekuk antara trakea dan esofagus berjalan n.laryngeus recurren sinistra dan dextra ke atas menuju faring setelah menyilang truncus brachiocephalicus bagian dextra dan menyilang arkus aorta bagian sinistra.Pada bagian posterior di daerah perbatasan dengan hipofaring, terdapat daerah dengan resistensi lemah (locus minoris resistensiae) yaitu dinding yang tidak tertutup oleh otot constrictor pharyngeus inferior. Jackson menyebut introitus esofagus sebagai Gate of tears atau Bab el mandeb. Pada bagian lateral esofagus terdapat sarung karotis (carotid sheath) beserta isinya.

Bagian torakal Panjang esofagus bagian torakal 16-18 cm, mulai setinggi vertebra torakal I sampai torakal IX-X. Berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna vertebralis, terus ke mediastinum posterior di belakang atrium sinistra. Dinding anterior tetap melekat pada dinding posterior trakea sampai setinggi torakal V. Di mediastinum superior, esofagus berjalan ke posterior ke sisi kanan aorta desendens sampai mencapai bagian inferior mediastinum kemudian berjalan ke anterior dan sedikit ke sisi kiri aorta. Di dalam rongga toraks, esofagus disilang oleh arkus aorta setinggi torakal IV dan bronkus utama kiri setinggi torakal V. Arteri pulmonal kanan menyilang esofagus segera di bawah bifurkatio trakea. Pada bagian distal esofagus, di antara dinding posterior esofagus dan permukaan ventral korpus vertebra berjalan duktus torakikus, vena azygos, arteri-arteri interkostal dan vena-vena.

Bagian abdominal

Esofagus bagian abdominal terdiri dari bagian diafragma yang disebut pars diaphragmatica dan bagian esofagus yang berada dalam rongga abdomen.

Pada bagian diafragma panjangnya 1-1,5 cm, dan terletak setinggi v. torakal X, melewati krus dextra diafragma agak ke sinistra bidang tengah disertai oleh n.vagus sinistra di permukaan antariornya dan n.vagus dextra di bagian posteriornya.

Setelah melewati diafragma, esofagus melalui lekuk esofagus pada permukaan posterior lobus sinistra hepar, selanjutnya melengkung agak tajam ke kiri untuk bergabung dengan bagian kardia gaster. Pada bagian ini merupakan garis Z (Z-line) dan disebut taut esofagus-gaster (gastro-esophageal junction). Bagian esofagus yang berada di dalam rongga abdomen, panjangnya 2 3 cm.

Penyempitan Esofagus Dalam perjalanannya, esofagus mempunyai beberapa penyempitan yang dapat dilihat pada waktu esofagoskopi yaitu :

.

Penyempitan krikofaring (sfingter krikofaring)

Disebabkan oleh penekanan otot krikofaring dan kartilago krikoid. Diameter transversal 23 mm dan anteroposterior 17 mm berjarak kira-kira 16 cm dari gigi incisivus atas pada orang dewasa dan terletak setinggi v. servikal VI.

Persilangan esofagus dengan arkus aortaTerletak di sebelah sinistra, setinggi V. Torakal IV, yang pada orang dewasa berjarak kira-kira 23 cm dari gigi incisivus atas. Diameter transversal 23 mm dan anteroposterior sebesar 19 mm. Di daerah ini dapat terlihat pulsasi aorta.

Persilangan esofagus dengan bronkus utama sinistra

Persilangan ini terletak pada dinding anterior kiri esofagus. Berjarak kira-kira 27 cm dari gigi incisivus atas setinggi vertebra torakal V dengan diameter transversal 23 mm dan antero-posterior.

Penyempitan diafragmaPenyempitan ini terdapat pada bagian distal yang disebut Hiatus esofagus setinggi vertebra torakal X. Disini esofagus terjepit oleh krura diafragma yang bekerja sebagai sfingter. Diameter transversal 23 mm dan anteroposterior 23 mm.

PersyarafanPersarafan esofagus berasal dari dua sumber utama yaitu saraf parasimpatis nervus vagus dan saraf simpatis dari serabut ganglia sympathis servikalis inferior, nervus torakal dan splenchnicus.

Nervus vagus memberikan cabang-cabang nervus laryngeus recurren dekstra, naik ke arah faring setelah menyilang arteri subklavia dan nervus laringeus sinistra ke arah faring setelah menyilang arkus aorta. Saraf ini memberikan inervasi parasimpatis pada esofagus servikal dan sfingter esofagus atas dan juga serabut-serabut ke otot esofagus torakal. Badan sel serabut saraf ini dalam bagian rostral nukleus ambiquus, mencapai esofagus melalui cabang-cabang esofagus n. vagus sendiri dan cabang-cabang n. laringeus rekuren. Sinaps serabut ini dalam dinding esofagus pada ganglia pleksus submukosal Meissner dan pleksus myenteric Auerbach yang terletak antara lapisan otot sirkuler sebelah dalam dan lapisan otot longitudinal sebelah luar. Dari badan-badan sel ini muncul serabut-serabut pendek postganglionic untuk menginervasi serat otot.

Badan sel serabut motorik simpatis preganglionik terdapat dalam kolumna lateral medulla spinalis segmen torakal IIVI (terutama segmen torakal V dan VI). Serabut keluar melalui radiks anterior, mencapai trunkus simpatikus melalui rami communicantes. Kemudian naik ke atas ke ganglia servikal dimana serabut-serabut bersinaps. Dari ganglia ini, serabut postganglionic turun ke dalam toraks dekat dengan nervus cardia superior, medius dan inferior untuk bergabung dengan pleksus kardia dan mencapai esofagus tanpa sinaps. Beberapa serabut simpatis mengambil jalan pintas ke esofagus melewati ganglia torakal II-VI.

VaskularisasiPada bagian servikal, vaskularisasi esofagus diperoleh dari a. thyroidea inferior cabang trunkus thyroservikalis a. subclavia sinistra, bagian torakal dari aorta torakal descendens, arteri interkostal dan arteri-arteri cabang bronkial.

Pada bagian abdomen diperoleh dari cabang-cabang arteri gastrik sinistra dan kadang-kadang arteri phrenicus inferior yang langsung dari aorta abdominalis atau oleh pembuluh darah lain dari aorta atau asal celiac

Aliran vena esofagus bagian servical dialirkan kedalam vena thyroid inferior, pada bagian torakal kedalam sistem vena azygos dan hemiazygos dan pada bagian abdominal kedalam vena gastric sinistra.

Drainage limfatikDrainage limfatik melalui pembuluh limfatik mengikuti pola aliran pembuluh darah. Pembuluh efferen bagian servikal esofagus mengalir ke dalam kelompok nodus servikal profunda inferior dan nodus para trakeal. Pada bagian torakal pembuluh efferen mengalir ke dalam nodus mediastinal posterior dan nodus trakeobronkial, sedang pada bagian abdominal melalui nodus gastrik.

Beberapa pembuluh limfatik dapat secara langsung mengalir melalui duktus torakalis.

Fisiologi esofagusFungsi primer esofagus adalah deglutatio (proses menelan) sedang fungsi sekundernya adalah sebagai drainage. Fungsi yang terakhir bertindak untuk mencegah aliran berlimpah ke dalam laring dan membawa bolus makanan dan cairan ke dalam gaster dan usaha untuk membersihkan kembali esofagus.

Dalam proses menelan secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan bagian mulut, faring, laring dan esofagus dan dibagi dalam tiga fase 1. Fase oral

2. Fase faring 3. Fase esofagusFase Oralyaitu perpindahan bolus makanan dan atau cairan dari mulut ke faring dan terjadi secara sadar. Bolus makanan yang dibentuk dari makanan yang dikunyah bercampur dengan liur bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot instrinsik lidah.

Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas di bidang posterior faring akan terangkat pula (passavants Ridge). Bolus makanan akan terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini, terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m. levator veli palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m. palatoglosus yang menyebabkan isthmus faucium tertutup, diikuti oleh kontraksi m. Palatofaring sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.

Fase FaringPada fase ini terjadi perpindahan bolus makanan dan atau cairan dari faring ke esofagus, terjadi secara refleks dan berlangsung singkat selama 1-2 detik.

Pada akhir fase oral, faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salfingofaring, m. tirohioid, dan m. palatofaring.

Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika, m. aritenoid transversus dan m.krikoaritenoid lateralis. Bersamaan dengan ini terjadi penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas, selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.

Fase Eesofagusyaitu fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke gaster. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faring, maka terjadi relaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus.

Setelah bolus makanan lewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat melebihi tonus introitus esofagus pada waktu istirahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat dihindari.

Gerakan bolus makanan di esofagus bagian atas masih di pengaruhi oleh kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faring. Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus dan efek tambahan gravitasi bumi. Gerakan peristaltik dalam keadaan normal terdiri dari gerakan peristaltik primer dan sekunder, Gerakan peristaltik primer adalah kelanjutan gerakan peristaltik dari faring, sedang yang sekunder timbul akibat dari regangan esofagus oleh makanan yang tertinggal sebagai akibat kegagalan. Gerakan peristaltik primer mendorong semua makanan yang sudah masuk esofagus ke dalam gaster.

Dalam keadaan istirahat sfingter esofagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih besar dari tekanan di dalam gaster sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi gaster. Pada akhir fase esofagus, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat maka sfingter ini akan menutup kembali. Proses menelan pada fase oesophageal ini berlangsung sekitar 5 10 detik.

Benda Asing EsofagusDefinisi

Benda asing (BA) esofagus adalah semua benda baik tajam maupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus karena tertelan baik secara sengaja maupun tidak sengaja. Jenis Benda Asing

Jenis BA yang banyak tertelan pada orang dewasa berasal dari makanan, biasanya berupa potongan daging, tulang maupun gigi palsu, Pada anak biasanya berupa mainan kecil dan uang logam.

Natural History

Sebanyak 80-90% benda asing dapat mencapai lambung tanpa kesulitan, 10%-20% harus dikeluarkan dengan ekstraksi dan 1%-2% diantaranya membutuhkan tindakan pembedahan. Benda asing, baik tajam atau tumpul dapat dengan mudah melewati saluran pencernaan bagian distal bila sudah mencapai lambung, kecuali pada BA yang berukuran lebih besar dari 2X5 cm agak sulit untuk lewat, sehingga diperlukan bantuan endoskop untuk mengeluarkannya. Kadang-kadang meskipun kecil tetapi relatif terbuat dari metal yang berat, seperti koin dan baterai cakram agak sulit untuk melewati lambung. Posisi benda asing seperti ini harus dimonitor dengan pemerikasaan radiografi. Bila dalam 7-10 hari posisinya tidak berubah, harus segera dilakukan tindakan endoskopi untuk mengeluarkannya. Penderita dengan benda asing tajam sebaiknya diobservasi baik secara klinis maupun radiografi, sampai pengeluaran alami terjadi. Kurang lebih 12% kasus-kasus BA tajam mengalami perforasi sehingga dibutuhkan tindakan laparotomi.

Prognosis

Prognosis penderita dengan BA esofagus yang tidak dikeluarkan, hanya dapat bertahan 5-10 tahun dan biasanya meninggal dalam waktu 1 tahun. Kematian biasanya disebabkan oleh perforasi dan komplikasi benda asing yang mengalami inkarcerata.

Patofisiologi

BA ingestan dapat tersangkut dimana saja sepanjang level esofagus, tetapi biasanya paling sering pada penyempitan fisiologis atau patologis. Sebanyak 84% BA tersangkut pada level di atas, atau di bawah sfingter esofagus atas. Sekitar 42% tersangkut di atas sfingter bagian bawah. Jackson(1950) menduga bahwa kelemahan peristaltik struktur otot servikalis bagian atas sebagai penyebab utama tersangkutnya benda asing. Pemeriksaan manometrik pada esofagus normal menunjukkan adanya area dengan amplitudo kontraksi yang lemah pada proksimal esofagus. Diyakini daerah tersebut merupakan peralihan dari otot lurik menjadi otot polos.

Bila terjadi inkarcerata pada esofagus torakal atau pada tempat yang lebih di bawah, perlu dipikirkan adanya gangguan esofagus yang mendasari. Sebaliknya bila terjadi impaksi makanan pada esofagus bagian tengah atau bawah, hal ini mungkin disebabkan oleh adanya lesi esofagus atau adanya gangguan motorik. Berbagai kondisi yang dapat mendasari terjadi BA esofagus antara lain : refluks esofagitis yang disertai striktur, stenosis pascaoperasi, web, Schatzki rings, hernia hiatal, kardioakalasia, karsinoma, divertikulum dan gangguan motorik.

Komplikasi

Perlukaan esofagus lebih sering disebabkan oleh BA tajam atau terjadi nekrosis sekunder akibat penekanan terutama pada kasus yang mengalami inkarserata lama. Perlukaan berupa robekan mukosa, banyak terjadi pada esofagus pars servikal. Bila telah terjadi inkarserata, perlukaan akan semakin berat dan sering. BA tulang dan tulang ikan mempunyai risiko yang paling tinggi menyebabkan perlukaan (76%) dan merupakan penyebab terbanyak terjadinya perforasi (8%). BA metal yang tajam (injuri rate 38%;perforasi rate 2%) dan impaksi oleh makanan mempunyai risiko perlukaan 11% dan perforasi 2%.

Komplikasi utama BA berhubungan dengan perforasi yang terjadi baik secara primer maupun sekunder. Prognosis penderita tergantung kepada penyebab perforasi (perforasi akut oleh benda tajam atau perforasi lambat akibat nekrosis kompresi), ukuran BA, lokasi dan cepat lambatnya BA terdeteksi. Perforasi akut yang diikuti dengan pasase udara, air liur atau partikel makanan ke jaringan sekitarnya disertai penyebaran mikroorganisme yang cepat akan menyebabkan terjadinya mediastinitis dan secara potensial dapat menyebabkan lethal septic shock . Kebocoran akibat proses yang lambat akan menyebabkan reaksi inflamasi lokal untuk membatasi perluasan infeksi lebih sering menyebabkan terbentuknya abses mediastinal atau servikal. Pada perforasi sebesar lubang jarum, biasanya hanya terjadi reaksi lokal daerah perforasi. Perforasi pars torakal lebih berbahaya dibandingkan pars servikal oleh karena mudah terjadi mediastinitis atau pembentukan fistula antara esofagus dengan trakea, bronkus utama, pleura, perikardium dan pembuluh darah besar (aorta, subklavia, karotid).

Deteksi dini adanya perforasi sangat penting untuk prognosis. Adanya perforasi seharusnya dapat dideteksi dengan endoskopi segera setelah ekstraksi. Apabila perforasi tidak dapat dideteksi, timbulnya demam yang progresif, nyeri retrosternal, dan disfagia selama periode pasca ekstraksi dapat merupakan sinyal terjadinya perforasi. Pengamatan dengan endoskopi biasanya mudah apabila laserasi yang terjadi cukup besar dan mediastinum tampak jelas. BA yang terletak dalam dengan laserasi yang meluas sampai ke lapisan otot, seringkali membuat endoskopist kesulitan dan ragu-ragu untuk menetapkan adanya perforasi. Pada kasus demikian dibutuhkan pemeriksaan radiografi leher dan dada untuk melihat adanya emfisema servikal atau mediastinal. Dapat pula dibantu dengan pemberian kontras.

Penatalaksanaan perforasi harus dilakukan sebaik mungkin. Indikasi untuk pengobatan konservatif antara lain : perforasi lubang jarum, khususnya pada daerah servikal tanpa adanya kebocoran kontras. Pengobatan konservatif dapat berupa pemberian cairan intrvena dan antibiotik, penghentian makanan per oral, dan monitoring yang ketat. Perforasi yang disebabkan oleh nekrosis tekan juga dapat dilakukan monitoring ketat segera setelah ekstraksi. Bila respons terapi yang diberikan belum nampak, seperti melihat belum adanya penurunan suhu penderita, normalnya hitung jenis leukosit dan gambaran radiologis, maka diperlukan tindakan pembedahan. Bila terbukti terdapat perforasi dranage harus dilakukan dalam 1 3 jam.

Fistula aorta esofagus sangat jarang terjadi, tetapi ini merupakan komplikasi yang serius, dilaporkan hanya 9 dari 500 penderita dengan komplikasi ini yang dapat bertahan hidup. Secara klinis karakteristik fistula esofagus digambarkan sebagai triad Chiaris (nyeri midtorakal, perdarahan sentinel dari arteri, adanya interval dimana pasien bebas dari keluhan). Setelah fistula terdeteksi, segera dilakukan torakotomi untuk mengeluarkan benda asing dan eksisi fistula untuk memperbaiki aorta dan esofagus.

Penempatan tuba Sengtaken-blakemore sangat bermanfaat untuk mengontrol perdarahan pada esofagus. Striktur esofagus dan lesi yang menyerupai tumor merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada orang dewasa.

DiagnosisProsedur diagnosis meliputi riwayat penderita, pemeriksaan fisik, radiologi dan endoskopi.

Riwayat Penderita

Sindrom penetrasi hampir selalu terjadi pada orang dewasa, kecuali pada penderita-penderita psikiatrik dan pemakai obat-obatan, sindrom ini digambarkan dengan adanya gangguan menelan yang disertai dengan nyeri faringesofagus, yang kadang-kadang disertai dengan batuk, tersedak, muntah dan hematemesis. Bila sindrom ini tidak terdapat pada orang dewasa perlu dicurigai adanya kondisi-kondisi faringoesofagus yang abnormal. Inkarserata yang disebabkan oleh benda asing memberikan sensasi nyeri yang biasanya dirasakan pada insisura jugularis bagian bawah, yang secara konstan meluas bila ada gerakan menelan. Keluhan yang sama juga dirasakan bila benda asing mencapai lambung, setelah melewati pasase faringesofagus, akibat adanya perlukaan pada esofagus. Afagia total yang disertai sialorhoe dapat terjadi bila terjadi obstruksi total lumen esofagus yang biasanya disebabkan oleh impaksi daging makanan. Batuk atau tersedak yang diikuti oleh adanya dispepsia persisten biasanya disebabkan oleh benda asng yang berukuran besar.

Keluhan yang dirasakan penderita tidak selamanya berhubungan dengan posisi aktual benda asing dalam esofagus, contohnya bila keluhan dirasakan pada regio servikal lateral, posisi benda asing biasanya terletak pada bagian atas krikofaring. Inervasi faringeal oleh n.vagus dan n. glossofaring tampaknya berperan dalam menimbulkan sensasi tersebut.

Pemeriksaan Fisik

Meliputi faringolaringoskopi indirek (untuk melihat benda asing hipofaring, retensi air liur, edema pada regio aritenoid), palpasi servikal (untuk mengetahui emfisema subkutan, kekenyalan regio jugular, nyeri pada waktu pergerakan laring secara aktif dan pasif), auskultasi kardiopulmoner, palpasi abdominal dan pengukuran suhu.

Pemeriksaan Radiologi

Setiap kecurigaan adanya benda asing esofagus, harus dilakukan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologis jaringan lunak regio servikal dan foto toraks, diperlukan untuk mengetahui letak benda asing radioopak dan adanya emfisema sekunder daerah servikal atau mediastinal yang disebabkan oleh perforasi. Gambaran radiologis emfisema servikal tahap dini terlihat pada daerah servikal bagian lateral yaitu di sebelah dorsal otot krikofaring, di dalam rongga retroviseral di depan korpus vertebra servikal VI,. Pada orang dewasa kadang sulit membedakan benda asing tulang dengan kalsifikasi kartilago krikoid atau tiroid. Penggunaan bariun merupakan kontraindikasi oleh karena :

1. Mengganggu visualisasi endoskopi karena dapat menutupi benda asing atau laserasi mukosa

2. Mempunyai risiko tinggi pada kasus-kasus yang disertai perforasi mediastinal

3. Bisa terjadi aspirasi barium

Benda asing dengan radioopak tinggi seperti koin, kuku, batere cakram, yang mempunyai densitas yang lebih besar dari jaringan tubuh. Benda asing radiolusen yang mempunyai densitas lebih rendah dibanding jaringan tubuh, mengandung udara yang banyak, dapat terlihat meskipun sulit. Kayu (tusuk gigi) akan diabsorpsi oleh cairan dan dalam beberapa jam densitasnya akan sama dengan jaringan tubuh sehingga tidak bisa dilihat.

Pemeriksaan Endoskopi

Setiap kecurigaan adanya benda asing esofagus memelukan pemeriksaan esofagoskopi biarpun pada pemeriksaan fisik dan radiologis negatif. Bila kecurigaan hanya berdasarkan pada anamnesis pasien dan tidak ada gejala fisik atau pemeriksaan radiologis yang positf, pasien dievaluasi kembali dan diijinkan pulang bila tetap asimptomatis. Bila ada gejala meskipun minimal, bahkan pemeriksaan fisik dan radiologis negatif, esofagoskopi tetap dianjurkan. Akan tetapi esofagoskopi sebaiknya tidak dilakukan hanya untuk membuat diagnosa awal tetapi harus ditujukan untuk melakukan ekstraksi dan mempersiapkan apa-apa untuk ekstraksi

Untuk pasien dengan hematemesis berat, dengan kemungkinan adanya fistula pada pembuluh darah besar, dan pada pasien dengan empisema servikal atau mediastinum, menutup perforasi pemeriksaan secara endoskopi harus dilakukan pada saat ekstraksi bedah dan tanpa ditunda.

Penanganan EndoskopiIndikasi

Ekstraksi endoskopi adalah pilihan terapi untuk benda asing esofagus inkarserata, kontraindikasi obsulut untuk endoskopi adalah adanya hematemesis berat, kemungkina fistula pada pembuluh darah yang diakibatkan oleh benda asing yang menimbulkan perforasi.

Tanda-tanda perforasi memerlukan tindakan ekstraksi benda asing dengan revisi bedah untuk drainage dan penutupan perforasi. Apabila benda asing dapat diekstraksi secara endoskopi tanpa menimbulkan kerusakan pada esofagus, prosedur dapat dikombinasi (ekstraksi endoskopi dan revisi bedah).

Waktu

Benda asing yang tersangkut di esofagus tanpa memandang bentuknya, harus diangkat dengan visualisasi langsung sesegera mungkin. Baterai arloji harus diangkat segera, karena kemungkinan kebocoran bahan korosif dan menyebabkan perforasi dinding esofagus. Benda asing tajam dapat menyebabkan perforasi tetapi kejadian ini sangat jarang. Dianjurkan ekstraksi dilakukan dalam 6 jam pertama. Apabila ada tanda-tanda perforasi revisi dan ekstraksi dilakukan dalam 1 3 jam.

Penanganan kegawatdaruratan bedah, terjadi bila ada fistula pada pembuluh darah besar, apabila ingesti benda asing menyebakan hematemesis sentinel, harus dilakuka torakotomi emergensi untuk menyelamatkan nyawa paisen.

Bila adanya potongan daging pada faringoesofagus junction (pseudo cafe coronary) yang menyebabkan sumbatan jalan napas maka harus dilakukan pengangkatan secara endoskopi segera,

Syarat

Prosedur endoskopi harus dilakukan di rumahsakit dengan peralatan endoskopi atau di ruang operasi dengan fasilitas anestesi umum dengan alat resusitasi. Anestesi umum dengan intubasi trakea lebih baik karena mencegah aspirasi bronkus dan keleluasaan melakukan manuver ekstraksi.

Instrumen kaku (rigid) lebih disukai, misalnya Haslinger atau Jackson, atau dapat juga endoskopi optik oleh Storz, diameter dan panjang instrumen dapat dipilih sesuai lokasi dan umur pasien.

TeknikBerikut ini adalah tiga langkah yang harus dilakukan :

1. Evaluasi endoskopi

Saliva atau partikel makanan diangkat dengan menggunakan kanul suction atau forsep, benda asing divisualisasi dan dilokalisir, posisi benda asing harus diketahui letaknya terhadap esofagus, apabila benda asing besar dan menimbulkan perforasi atau terjadi perdarahan hebat, lebih dipilih untuk melakukan operasi terbuka.

2. Ekstraksi

Prosedur ekstraksi sebagai berikut :

1. Menstabilkan endoskop

2. Menyentuh benda asing dengan ujung distal instrumen

3. Memegang bagian benda asing dengan kuat4. Menarik benda asing ke dalam endoskop

5. Mempertahankan stabilitas endoskop, forsep dan benda asing

6. Dengan gerakan yang kontinu dengan mempertahankan aksi endoskop sejajar esofagus dan faring, menarik bersama-sama tanpa mengakibatkan gesekan atau impaksi benda asing

3. Endoskopi setelah prosedur dilakukan

Dengan esofagoskop optik daerah bekas tempat asing dieksplorasi untuk mengevaluasi adanya tanda-tanda laserasi. Esofagus di bawah lokasi empaksi diperiksa sampai ke gaster untuk melihat adanya kelainan-kelainan esofagus yang dapat menimbulkan impaksi. Sementara esofagus di atas lokasi inkarserasi diperiksa untuk mendeteksi adanya cedera akibat manuver.

Penanganan Pasca Ekstraksi

Bila ekstraksi sangat sulit dilakukan dan timbul laserasi dalam sampai ke lapisan muskuler maka dilakukan penanganan konservatif dengan pemantauan secara radiologi dan klinis yang ketat, pada kasus dimana secara endoskopi atau secara klinis tampak tanda-tanda perforasi penanganan bedah dalam 3 jam jam pertama, kemudian dipasang NGT yang dipertahankan sampai 10 hari.Penanganan Bedah

Indikasi penanganan bedah adalah :

1. Bila benda asing tidak dapat diangkat secara endoskopik tanpa menimbulkan komplikasi atau tidak dapat diangkat secara komplit.

2. Adanya tanda perforasi esofagus, sehingga membutuhkan penanganan bedah untuk penutupan perforasi dan drainase

3. Prosedur kegawatdaruratan bila terjadi hematemesis

Pemberian obat-obatan intravena dengan antibiotik spektrum luas yang dapat membunuh bakteri aerob dan anaerob sebaiknya dimulai sesegera mungkin. Untuk lesi yang letaknya di servikal, dilakukan servikotomi di bagian kiri sepanjang dinding anterior m. sternokleidomastoideus. Penutupan dilakukan dengan dua lapis jahitan dan dilakukan drainase mediatinum. Untuk lesi yang terletak pada bagian atas toraks dan lesi yang mengakibatkan efusi pleura kanan, maka harus dilakukan torakotomi posterolateral kanan dengan pemasangan pipa drainase pleura yang besar.

Bila ada proses inflamasi yang tidak memungkinkan penutupan perforasi, sebaiknya dipertimbangkan tindakan esofagektomi parsial, drainase dengan T-tube, rekonstruksi sekunder atau drainase transesofageal dengan pemasangan stent

Teknik Pemeriksaan

Esofagoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang tongkat bilyar, jari tengah dan jari manis membuka bibir atas dan mengait pada gigi insisivus. Sementara itu jari telunjuk dan ibu jari memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di anatara pipa esofagoskop dengan gigi. Tangan kiri ini yang berfungsi mendorong esofagoskop, tangan kanan seperti memegang pena pada leher pegangan yang berfungsi sebagai penyanggah ujung proksimal saja.

Posisi penderita berbaring telentang dengan leher di ekstensikan maksimal dan posisi kepala ditinggikan 15 cm dari meja operasi. Dengan hati-hati esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut melalui ujung kanan mulut, pada saat ini kepala penderita diangkat sedikit sampai verteks berada kira-kira 15 sentimeter dari meja. Valekula, epiglotis, plika faringo-epiglotik dan laring saat ini dapat diperiksa.

Selanjutnya esofagoskopi dibagi menjadi 4 (empat) tahap :

1. Memasuki sinus piriformis kanan. Esofagoskop disusupkan di sisi kanan lidah sampai dinding posterior faring. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga menuju aritenoid kanan yang merupakan penunjuk ke sinus piriformis. Bibir esofagoskop harus tetap di anterior dan pipa harus selalu berada di medial. Pipa kemudian akan menyusup melalui sinus piriformis kanan sampai 2 3 cm dan pada dasar sinus terhenti. Lumen tdak tampak (buntu), hal ini disebabkan karena m.kriko-faring selalu dalam keadaan kontraksi kecuali kalau menelan.

2. Melewati penyempitan krikofaring. Melewati tempat ini paling sukar dan berbahaya, terutama pada penderita yang tidak dibius. Dengan ibu jari tangan kiri, ujung distal esofagoskop diangkat dan digerakkan ke depan (jangan dengan kekuatan) ke arah fosa suprasternalis sambil menunggu lumen yang berbentuk bulan sabit tampak di sebelah anterior (saat relaksasi m.krikofaring)

Untuk membantu penyusupan penderita diminta untuk menelan, bila lumen tidak tampak maka dapat digunakan lumen finder yang berfungsi bukan hanya untuk mencari lumen tetapi dapat menimbulkan relaksasi m.krikofaring sehingga lumen terbuka. Perhatikan posisi penderita apakah kepala cukup tinggi sementara bahu tidak boleh terangkat dari meja. Ujung esofagoskop akan masuk ke dalam pembukaan lumen dan tergelincir dari daerah krikofaring masuk ke esofagus segmen servikal. Selama pemeriksaan esofagus segmen servikal ini instrumen membentuk sudut 45 derajat.

3. Melalui esofagus segmen torakal. Lumen esofagus tampak lebih luas pada waktu inspirasi dan berkurang selama ekspirasi. Bila posisi penderita benar maka esofagoskop biasanya dengan mudah menyusup masuk. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menghilang di anterior. Kemudian kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak.

4. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Di sini kepala penderita direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator membidik esofagoskop ke arah spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 seperti bintang. Fleksi tungkai penderita sangat membantu relaksasi penyempitan ini. Setelah melewati diafragma kepala penderita harus diturunkan sejauh mungkin sehingga arah esofagoskop dari bawah dan dari kanan ke kiri. Dengan demikian operator memasukkan esofagoskop dengan cara high-low.

5. Pada waktu mengeluarkan esofagoskop posisi penderita dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan.

KEPUSTAKAAN MATERI BAKU1. Griffith P.F, Joel D.C, Jean D : Trauma. Foreign Bodies. Esophageal surgery, 2nd ed. 2002:577-6152. Schiratzki H: Removal of Foreign Body in The Esophagus. Archives of Otolaryngology. 1976;102 (4): 238-40.3. Ellen MF. Caustic Ingestion and Foreign Bodies in the Aerodigestive Tract. In: Byron I, Bailey eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 2nd edition. Lippincot-Raven.1998

4. Byron J, Bailey, Karen H, Calhoun. In: Byron I, Bailey eds. Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology.2nd edition. Lippincot, Philadelphia 2001: p834-5PAGE 20