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Las lesiones blancas de la mucosaen el ámbito del precáncer oral

White lesions of the oral mucosa in the field of oral precancer

RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197

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Baladé Martínez, David*Llamas Martínez, Silvia**Cerero Lapiedra, Rocío***Esparza Gómez, Germán C.****

Resumen: Existen una serie de lesiones que pueden aparecer en la mucosa oral cuya

característica principal es su color blanco y que pueden, en mayor o menor proporción,sufrir una transformación maligna y llegar a convertirse en un cáncer. Entre ellas se inclu-yen la leucoplasia oral, la leucoplasia verrugosa proliferativa, las lesiones palatinas porfumar invertido, la fibrosis oralsubmucosa, la queilitis actínica, la disqueratosis congénitay el liquen plano oral.

Se realiza una revisión actualizada de estas entidades atendiendo a su etiología, epi-demiología, características clínicas, histopatología, diagnóstico, manejo y a su potencialde trasnsformación maligna.

Palabras clave: Leucoplasia, leucoplasia verrugosa proliferativa, lesiones palatinas porfumar invertido, fibrosis oral submucosa, queilitis actínica, disqueratosis congénita liquenplano oral, transformación maligna, precáncer oral, cáncer oral.

Summary: There are a great number of white lesions than can occur in the oral mucosa.These lesions can undergo a malignant transformation and become an oral cancer. Theyinclude oral leukoplakia, verrucous proliferative leukoplakia, the smoker´s palate, oral sub-mucosal fibrosis, actinic cheilitis, diskeratosis congenita and oral lichen planus.

These clinical entities are reviewed and updated by analyzing the ethiology, epide-miology, clinical aspects, pathology, diagnosis, management and potential for malignanttransformation.

Key words: Leukoplakia, verrucous proliferative leukoplakia, the smoker´s palate, oralsubmucosal fibrosis, actinic cheilitis, congenital diskeratosis, oral lichen planus, malignanttransformation, oral precancer, oral cancer.

*Licenciado en Odontología**Profesora Colaboradora Honorífica.Departamento de Medicina y CirugíaBucofacial. Facultad de Odontología.Universidad Complutense de Madrid.***Profesor Titular. Departamento deMedicina y Cirugía Bucofacial. Facul-tad de Odontología. UniversidadComplutense de Madrid.****Profesor Titular. Departamentode Medicina y Cirugía Bucofacial.Facultad de Odontología. UniversidadComplutense de Madrid.

Correspondencia

E-mail: [email protected]

Baladé Martínez,David

Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral.RCOE 2009;14(2):179-197.

BIBLID [1138-123X (2009)14:2; abril-junio 145-252]

IntroducciónEn la clínica diaria, no es raro que el

profesional se encuentre con lesionesblancas que puedan plantearle unreto diagnóstico, teniendo en cuentaque se presentan con una prevalenciaaproximada del 24,8%, según Axéll1.Entre estas lesiones blancas seencuentran la leucoplasia oral, (cata-logada por la OMS como lesión pre-cancerosa, y más recientemente,como afección o trastorno potencial-mente maligno)2 y otras entidadescomo la leucoplasia verrugosa prolife-rativa, las lesiones palatinas por fumarinvertido, la fibrosis oral submucosa,la queilitis actínica, la disqueratosiscongénita y el liquen plano oral.

LeucoplasiaConcepto

El término leucoplasia fue acuñado

en 1877 por Ernst Schwimmer a partirde las palabras griegas “leuco”: blancoy “plakos”: placa. Desde entonces sehan empleado una gran cantidad detérminos diagnósticos y definiciones,que no han hecho más que presentarun obstáculo a la comprensión deesta alteración3. No obstante, es apartir de 1967, cuando la OMS,siguiendo a Pindborg, establece elsentido puramente clínico que actual-mente se considera inseparable deltérmino de leucoplasia y que quedareflejado en las distintas definicionesque se han establecido en las últimasreuniones internacionales de consen-so celebradas (Tabla 1)2,4. En la actuali-dad, la leucoplasia oral se definecomo “una placa blanca de riesgocuestionable habiendo excluído(otras) enfermedades conocidas oalteraciones que no suponen unaumento del riesgo de cáncer”2,5. Seaprecia como es un término pura-

mente clínico, en donde el diagnósti-co será por exclusión de otras patolo-gías conocidas que pueden manifes-tarse clínicamente como lesionesblancas y que obligan al diagnósticodiferencial con la leucoplasia oral;algunos ejemplos de estas patologíaspueden verse en la tabla 2.

EpidemiologíaLa prevalencia de la leucoplasia oral

varía ampliamente entre los distintosestudios, encontrando valores quevan del 0,2-3,6%1,6-9. Petti señaló quela prevalencia estimada mundial es deaproximadamente el 2,6%10, aunquepara van der Waal es más realista queésta se sitúe por debajo del 0,5%5.

En países desarrollados, la mayorparte de las leucoplasias aparecenentre la cuarta y séptima décadas dela vida11,12. En cambio, en países endesarrollo, la aparición de este tipo delesiones se adelanta entre 5-10 años.

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Reuniones de consenso Definición de leucoplasiaWHO, 1978 Una mancha o placa blanca que no puede ser eliminada por el raspa-

do ni caracterizada clínica o histológicamente como ninguna otraenfermedad.

1ª Conferencia Internacional sobre Una mancha o placa blanca que no puede ser caracterizada clínica oLeucoplasias. Malmo (Suecia). Axéll et al. 1984 histológicamente como ninguna otra enfermedad y que no está aso-

ciada a ningún agente causal físico o químico, a excepción del tabaco.Symposium Internacional de Lesiones Blancas. Una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que noUppsala (Suecia), Axéll et al. 1996. puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definible.WHO, Pathology & Genetics. Head and neck Ninguna definición – No se hace ninguna distinción con otrastumors. Barnes et al. 2005. lesiones blancasWarnakulasuriya et al. 2007 El término leucoplasia debería ser utilizado para reconocer aquellas pla-

cas o manchas blancas de riesgo cuestionable habiendo excluído(otras) enfermedades conocidas o alteraciones que no suponen unaumento del riesgo de cáncer.

Tabla 1. Definiciones de leucoplasia oral propuestas en las pasadas reuniones de consenso2Modificado de Warnakulasuriya et al., J Oral Pathol Med 2007

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Patología Características diagnósticasHiperqueratosis friccional Causa aparente: Presencia de alguna irritación mecánica (cepillado agresivo, etc.), historia

de trauma. Frecuentemente asienta a lo largo de las crestas alveolares. Habitualmentereversible tras eliminar la causa. La biopsia se realizará si tras eliminar las posibles causas, lalesión persiste, especialmente en consumidores de tabaco.

Morsicatio buccarum Causa conocida: hábito de mordisqueo de labios, mejillas, lengua. Aspecto clínico de man-cha blanquecina irregular y desflecada. Suelen ser bilaterales. Biopsia no necesaria.

Línea alba Variación de la normalidad: Línea blanca horizontal a nivel del plano de oclusión, localiza-da en la mucosa yugal, desde la comisura a los dientes más posteriores. Puede ser bilate-ral, ligeramente sobreelevada y presentar prolongaciones verticales por la impresión de losespacios interdentarios. Biopsia no necesaria.

Leucoedema Variación de la normalidad: Suele ser bilateral y localizado en ambas mucosas yugales, queaparecen en un tono blanco-grisáceo y en algunos individuos con pliegues o arrugassuperficiales. Al estirar la mucosa suele desaparecer. Más frecuente en raza negra. Origenmultifactorial, pero se acepta el tabaco principalmente. Biopsia no indicada.

Leucoplasia Vellosa Hiperqueratosis bilateral de la lengua en forma de líneas blancas verticales, sobreelevadas,a nivel de sus bordes y/o cara ventral. Frecuente en inmunodeprimidos Necesaria biopsia:histopatología específica con coilocitosis; identificación del virus de Epstein-Barr. No es undesorden potencialmente maligno.

Candidiasis pseudomembranosa Aspecto clínico de pseudomembranas blancas que pueden desprenderse al raspado dejan-do un fondo eritematoso o erosionado. Frotis para cultivo e identificación de C. albicans.

Papiloma escamoso y Aspecto clínico, anamnesis (sexo oral, presencia de verrugas en manos o pies, etc). Nece-lesiones relacionadas saria biopsia.Sífilis secundaria Presencia en mucosas y piel de lesiones maculopapulosas blancas, múltiples, sobreeleva-

das, con tendencia a confluir. Altamente contagiosas. Presencia de T. pallidum; serología.Lupus eritematoso Proceso autoinmune. Anamnesis. Lesión oral discoide típica: área central eritematosa,

rodeada de un halo de estrías radiales blancas, con área periférica eritematosa; suele asen-tar en mucosa yugal. Necesaria biopsia e inmunofluorescencia.

Liquen plano (en placa) Buscar otras lesiones de liquen plano en piel o en mucosa oral, prestando atención a lapresencia de líneas blancas (estrías de Wickham). Necesaria biopsia.

Reacción liquenoide (RL) Anamnesis: historia de ingesta de algún fármaco o droga, injerto. Exploración: lesión adya-cente a restauración de amalgama de plata u otro material. Biopsia complicada (resultadoLP o RL). Pruebas de hipersensibilidad. Eliminar material o fármaco de sospecha.

Injerto de piel Anamnesis, aspecto clínico. No necesaria biopsia.Paladar del fumador Causa: Tabaco fumado. Paladar duro blanquecino con puntos rojos que corresponden a los

conductos excretores irritados de la glándulas salivares menores. Reversible. No maligniza,excepto en los fumadores invertidos (con la candela hacia dentro) en cuyo caso la lesiónse considera potencialmente maligna.

Nevo blanco esponjoso Dentro de las genodermatosis, es la más frecuente. Anamnesis: presente desde la infanciao la pubertad, historia familiar. Lesión blanca o grisácea extensa, generalmente en muco-sa yugal y bilateral, superficie engrosada y puede presentar pliegues profundos. Puedendesprenderse fragmentos al ser mordisqueada. No necesaria biopsia.

Quemadura química Anamnesis: Aplicación de fármacos analgésicos (ej: aspirina), alcohol, adyacente a dientesdolorosos. También por materiales odontológicos como el ácido ortofosfórico. Lesión enforma de película blanquecina

Tabla 2. Patologías blancas benignas de la mucosa oral más frecuentes ysus criterios diagnósticos principales (diagnóstico diferencial de la leucoplasia oral)2,3,5

En cuanto al sexo, se encuentra quetiene una mayor prevalencia en hom-bres que en mujeres, con una distri-bución de 3:111. A su vez, se presentamás frecuentemente en los consumi-dores de tabaco, de manera que es 6veces más frecuente en fumadoresque en no fumadores13.

En cuanto a su localización intrao-ral más frecuente, ésta va a variar enlos distintos estudios y va a guardaruna importante relación con el tabacoy su forma de consumo. Así, si se ana-lizan estudios realizados en la India, seobserva que las lesiones van a asentarespecialmente en mucosa vestibular ocomisuras bucales en el 85% de lospacientes consumidores de tabaco;salvo si fuman invertido, en donde el70% de las lesiones se localizarán en elpaladar14. En los estudios en paísesoccidentales, las lesiones frecuente-mente asientan en mucosa yugal y lascomisuras orales1. Bagán et al., en unestudio realizado en nuestro medio en110 casos de leucoplasia oral,encuentran que las lesiones asientansobre todo en mucosas yugales yencías, seguidas de lengua, labios,suelo de boca y paladar; destacandoque el 44,14% de los casos eran bila-terales. En cuanto a su aspecto clíni-co, 99 eran homogéneas, 11 motea-das y una verrugosa12. En un estudiorealizado en el 2003 en EEUU sobre16.128 individuos, Scheifele et al.encuentran que las localizacionesintraorales más frecuentes son tam-bién encía y mucosa yugal, seguidasde fondo de vestíbulo inferior, pala-dar duro, suelo de boca y lengua.Estos autores a su vez encuentranque la leucoplasia oral presenta unamenor incidencia de lo esperado, silos resultados son comparados con

estudios anteriores, con un total de0,42 +/- 0,08% en total, en donde laprevalencia de las leucoplasias homo-géneas fue del 0,37% y del 00,6% paralas no homogéneas15. Por lo tanto, lasformas homogéneas de leucoplasiaoral son habitualmente más prevalen-tes que las formas no homogéneas,aunque la relación entre ambas varíaen los distintos estudios en proporcio-nes de 2:1 a 11:14.

EtiologíaDesde el punto de vista etiológico,

el consumo de tabaco es el factorpredisponente más común en eldesarrollo de las leucoplasias orales,aunque una pequeña proporción deellas no se asocian con una causaconocida16. De esta manera, con rela-ción a la etiología se distinguen dostipos de leucoplasias:

a) Asociadas al tabaco.b) Idiopáticas.El tabaco ha demostrado ser el fac-

tor más importante en el desarrollode la leucoplasia oral, hasta el puntode que se considera que alrededor del80% de las leucoplasias se asocian alhábito de fumar. Por otro lado, aligual que ocurre en el cáncer, el ries-go de leucoplasia está directamenterelacionado con la dosis diaria detabaco y el tiempo que se llevafumando4. Dietrich et al., en un estu-dio del 2004 en EEUU, estudian losfactores de riego asociados a la leuco-plasia oral en 15.811 pacientes,encontrando que el tabaco fumadofue con diferencia el agente etiológi-co más destacado17. Clínicamente, laslesiones de leucoplasia asociadas altabaco fumado se presentan más fre-cuentemente en hombres, y tiendena localizarse sobre todo en suelo de

boca y mucosa yugal18-19, destacandoque los grandes fumadores tienenhasta 6 veces más riesgo de desarro-llar una leucoplasia13.

Otras formas de consumo de taba-co son el snuff y el tabaco masticado,que pueden asociarse a otros produc-tos como el betel o la nuez de areca,estando todas igualmente relaciona-das con la leucoplasia oral, aunqueson menos frecuentes en nuestromedio14,20-23.

Es importante señalar que la aso-ciación etiológica tan íntima entre eltabaco y la leucoplasia oral es tal, queal suspender el hábito tabáquico, lamayoría de las lesiones suelen mejorarcon una desaparición del 50 al 80 %de éstas, como demuestran distintosestudios24-26.

En cuanto al alcohol, su papel noes concluyente. Se considera un fac-tor de riesgo independiente, a pesardel tipo de bebida y el patrón deingesta27. No obstante, parece tenerun efecto sinérgico con el tabaco16.

Se ha estudiado también la posibleimplicación del virus del papilomahumano, especialmente en relación asus subtipos 16 y 18, en la etiología yen el potencial de malignización de laslesiones precancerosas, sin embargolos resultados entre los distintos estu-dios son dispares y controvertidos28-30.De igual manera, aunque aparece enalgunas lesiones de leucoplasia, noestá evidenciada la relación etiológicade Candida albicans con la leucoplasiaoral11.

En los últimos años se ha demos-trado una asociación entre la sangui-naria y el desarrollo de lesiones leuco-plásicas, particularmente en los fon-dos de vestíbulo. La sanguinaria es unproducto para combatir la placa bac-

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teriana, que forma parte de la com-posición de los colutorios y pastasdentífricas de Viadent®. Distintosautores han demostrado que su usose asocia al desarrollo de estas lesio-nes31-34.

Por último, existen algunas leuco-plasias orales cuya etiología es desco-nocida; a ellas las denominamos leu-coplasias idiopáticas y constituyenentre el 4,2% al 26%16. Según DinizFreitas et al. (2006), las formas noasociadas al tabaco, se presentan másfrecuentemente en mujeres, y tienencomo localización preferente la len-gua19.

Características clínicasLa leucoplasia oral puede afectar a

cualquier área de la cavidad oral y dela orofaringe. Clínicamente, aunquesu aspecto más conocido sea el deuna placa blanca o predominante-mente blanca, puede presentarsebajo una gran heterogeneidad de for-mas. De esta manera se distinguendos grandes tipos fundamentales deleucoplasias:

a) Homogéneasb) No homogéneas, que se subdi-

viden a su vez en: eritroleucoplasias,nodulares y exofíticas.

Una leucoplasia homogénea es unalesión predominantemente blanca dela mucosa oral, uniformemente plana,que puede presentar como grietas ohendiduras poco profundas (aspectocuarteado), y tiene una superficiefina, con depresiones y resaltes; suconsistencia no es dura. Suelen serasintomáticas, su hallazgo es casual yel paciente a lo sumo puede referircierta rugosidad (Figuras 1 y 2)35.

Por el contrario, una leucoplasia nohomogénea es una lesión predominan-

temente blanca o roja (eritroleucopla-sia), con una superficie irregular, nodu-lar o exofítica; es decir, no es homogé-

nea en su aspecto y/o color. Ocasional-mente pueden ser sintomáticas y cur-sar con dolor o ardor35. La eritroleuco-

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Figura 1. Leucoplasia homogénea en mucosa yugal.

Figura 2. Leucoplasia homogénea de gran extensión en borde lateral izquierdo lin-gual y vientre lingual.

plasia es una lesión blanca en la quealternan zonas rojas (Figura 3). La leu-coplasia nodular es una lesión blancacon gránulos o nódulos ligeramenteelevados, redondeados, blanquecinosy/o rojizos, frecuentemente sobrein-fectada por C. albicans y es típica de lazona retrocomisural. La leucoplasiaexofítica se caracteriza por aparecercomo una lesión blanca con excrecen-cias o verrugosidades (Figura 4)4.

Leucoplasia verrugosa proliferativaUn apartado aparte que merece

especial atención es la leucoplasiaverrugosa proliferativa (LVP). Se tratade una forma de leucoplasia oral nohomogénea, poco frecuente, quedestaca especialmente por tener uncomportamiento biológico más agre-sivo, debido a su tendencia a la multi-focalidad, alta tasa de recidiva y suelevado potencial de transformaciónmaligna, el cual puede oscilar entre el40-100% en un periodo de seguimien-

to de 4,4 – 11,6 años36-42. Fue descritapor primera por Hansen et al. en1985, quienes la definieron como una

enfermedad de larga evolución, (aveces más de 20 años), que comienzacomo una simple placa blanca dehiperqueratosis, que con el tiempo vaextendiéndose y haciéndose multifo-cal, confluente, exofítica y proliferati-va. Las lesiones tienen un crecimientolento, pero son persistentes, irreversi-bles, y resistentes a todas las formasde tratamiento con gran tendencia ala recidiva. A lo largo de su evolución,suelen aparecer áreas eritematosas,y/o verrugosas que, en ocasiones, danlugar a un carcinoma verrugoso, o uncarcinoma oral de células escamosas36

y frecuentemente a varios43. (Figuras5 y 6)

Por otro lado, las series de casospublicadas, han demostrado que laLVP se presenta más frecuentementeen mujeres, con una relación de 4:144,no parece que exista una preferenciaracial45, la edad media en el momento

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Figura 3. Leucoplasia no homogénea: eritroleucoplasia en mucosa yugal.

Figura 4. Leucoplasia no homogénea: leucoplasia exofítica en mucosa yugal.

del diagnóstico es mayor de 60 añosy, aparentemente, no parece existiruna clara asociación con el tabaco, yaque se presenta indistintamente enfumadores y no fumadores46. La LVPno tiene un lugar predilecto en dondese circunscriban las lesiones, ya quecomo se ha señalado, es una enfer-medad que tiende a la multifocalidad,y por lo tanto a afectar toda la cavi-dad oral, sin embargo, las últimasseries de casos publicadas demues-tran una tendencia cada vez mayor aque las lesiones asienten en las encías,reborde alveolar y paladar duro40-42.

Desde el punto de vista histológi-co, en las lesiones de LVP puede exis-tir desde una simple hiperqueratosisdel epitelio, hasta zonas de hiperplasiaverrugosa, carcinoma verrugoso obien carcinoma oral células escamo-sas, in situ o bien infiltrante. Un datoimportante a tener en cuenta, es queen los casos multifocales de LVP, notodas las lesiones van a presentar elmismo estadio evolutivo en unmomento dado, sino que una lesiónpuede ser una simple hiperqueratosis,

mientras que la de otra localizaciónpuede ser ya un carcinoma44,47.

Características histopatológicasA nivel histopatológico, la leuco-

plasia puede presentar una variedadde patrones, desde una hiperplasiaepitelial con hiperqueratosis a una dis-plasia severa, pero atendiendo a lapresencia de displasia como dato fun-damental, podemos encontrar dossituaciones:

a) Ausencia de displasia epitelial.b) Presencia de displasia epitelial, la

cual podrá ser: leve, moderada osevera.

El término displasia, literalmentesignifica “crecimiento anormal”. Elconcepto actual de displasia epiteliales un concepto global que señala laexistencia de una combinación varia-ble de fenómenos microscópicos indi-cativos de un desorden de la madura-ción epitelial y de una alteración de laproliferación celular, y que se correla-ciona con la capacidad de maligniza-ción del epitelio escamoso50. En la

tabla 3 se recogen los datos histopa-tológicos arquitecturales y citológicosque definen a la displasia epitelial.Resumidamente, la displasia epitelialleve es aquella en donde los cambiosdisplásicos arquitecturales están con-finados al tercio inferior del epitelio,pudiendo coexistir alguna atipia (alte-ración citológica). En la displasia epi-telial moderada, los cambios displási-cos arquitecturales se extienden hastalos dos tercios inferiores del epitelio;hay que considerar que si el grado deatipias citológicas es muy importantepuede considerarse un grado de dis-plasia superior a la moderada. En ladisplasia epitelial severa, las alteracio-nes arquitecturales afectan a más dedos tercios del epitelio, pero no atodo su espesor; si las alteracionesarquitecturales afectan a sólo dos ter-cios del epitelio y las alteraciones cito-lógicas son muy importantes, se con-sidera una displasia severa. El carcino-ma in situ sería el siguiente grado a ladisplasia severa y es ya una maligniza-ción, estando afectado todo o prácti-camente todo el espesor del epitelio;

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Figura 5. Leucoplasia verrugosa proliferativa: paciente de 50años de edad con múltiples lesiones de leucoplasia; puedenobservarse algunas zonas rojas en paladar e incluso algúnárea ligeramente verrugosa en la zona posterior del reborde

alveolas edéntulo derecho

Figura 6. Leucoplasia verrugosa proliferativa: mismo caso dela figura 5. Lesiones múltiples de leucoplasia en suelo de boca,fondo de vestíbulo inferior y reborde edéntulo inferior, en don-

de se observan áreas verrugosas.

cuando se efectúa su diagnóstico, lalesión deja de considerarse ya unaleucoplasia51.

Actualmente, en función de la dis-plasia, las lesiones de leucoplasia seagrupan en: “leucoplasias de bajoriesgo”, en las que no existe displasiao es leve, o cuestionable, y las “leuco-plasias de alto riesgo” en el caso deque exista displasia moderada o seve-ra52.

DiagnósticoSi recordamos la definición de la

leucoplasia oral, ésta es puramenteclínica, sin connotaciones histológi-cas. A su vez, su diagnóstico es clara-mente por exclusión. Efectivamente,la leucoplasia posee la inusual caracte-rística de no depender en tanta medi-da de aspectos definibles, sino másbien de la exclusión de otras alteracio-nes conocidas de la mucosa oral quese manifiestan también como man-chas blancas, por lo tanto, debe reali-zarse un ejercicio de diagnóstico dife-rencial (tabla 2).

En el proceso de diagnóstico de laleucoplasia oral, inicialmente se realizaun diagnóstico clínico que será decarácter provisional, siendo necesarioa posteriori un diagnóstico definitivo.Siguiendo la última reunión de con-

senso de la OMS (2005), el diagnósti-co provisional de la leucoplasia oral sealcanza, cuando, tras el examen clíni-co de una lesión predominantementeblanca, ésta no puede diagnosticarsecomo otra enfermedad o afección de

la mucosa oral. El diagnóstico definiti-vo, se obtiene cuando cualquier fac-tor etiológico distinto del tabaco onuez de areca, han sido excluidos ehistopatológicamente no se ha confir-mado el diagnóstico de otra enferme-

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Datos arquitecturales1.- Estratificación irregular.2.- Pérdida de polaridad de las células basales.3.- Crestas epiteliales anómalas (en gota, bulbosas,...)4.- Aumento del número de mitosis.5.- Mitosis anormales superficiales.6.- Queratinización prematura de células aisladas.7.- Perlas de queratina dentro de las crestas.

Datos citológicos1.- Variación anormal en el tamaño nuclear.2.- Variación anormal en la forma nuclear.3.- Variación anormal en el tamaño celular.4.- Variación anormal en la forma celular.5.- Aumento en la proporción núcleo / citoplasma.6.- Aumento del tamaño nuclear.7.- Mitosis atípicas.8.- Aumento del número / tamaño nucleolos.9.- Hipercromatismo.

Tabla 3. Datos histopatológicos de la displasia epitelial en la mucosa oral50

MANCHA BLANCA

BIOPSIA

Exclusión de otras patologías através de la historia clínica y laexploración

Diagnóstico clínicoprovisional de leucoplasia

Exclusión de otraspatología conocidas

Confirmación histológica deotra patología

Diagnóstico definitivo:Leucoplasia sin displasia /Leucoplasia con displasia

Revisión del diagnósico deotras patologías

Figura 7. Representación esquemática de los pasos a sguir en el diagnósico de la leu-coplasia oral (Modificaso de Warnakulasuriya et al., J Oral Pathol Med 2007).

dad o alteración específica2 (Figura 7).Por lo tanto, a la hora de diagnosticaruna mancha blanca de la cavidad oralsusceptible de ser leucoplasia, siem-pre desde la base de un diagnósticodiferencial, el primer paso será realizaruna aproximación diagnóstica (diag-nóstico provisional) en base a lascaracterísticas clínicas de la lesión(aspecto macroscópico, tamaño, loca-lización, sintomatología, etc.). A conti-nuación, el diagnóstico definitivo seobtiene tras identificar y eliminar losposibles factores etiológicos implica-dos (factores friccionales, tabaco,sanguinaria, etc.), de manera que sino se observa mejoría en las lesionespasadas 2-4 semanas, entonces se

hará la biopsia para tener un resultadohistopatológico que al final nos daráel diagnóstico definitivo53.

En base a lo anterior, se ha pro-

puesto que pueden existir distintosgrados de certeza (Factor-C) en eldiagnóstico de la leucoplasia oral5 yque se presentan en la tabla 4. Tam-bién, se ha propuesto un sistema declasificación y estadiaje de la leucopla-sia oral (en inglés “OLEP system”), enbase al tamaño de la lesión y los resul-tados histopatológicos, señalando lapresencia o no de displasia53. Dichosistema toma la idea del sistema deestadiaje TNM del cáncer oral y buscadar una mayor uniformidad a la pre-sentación de los casos de leucoplasiaoral en los estudios. Sin embargo, aúnno goza de una aplicación extendida yse desconoce su verdadera eficacia.

Por último, encontramos intere-sante hacer hincapié en el diagnósticodiferencial de la leucoplasia oral y lahiperqueratosis del reborde alveolar(en inglés: alveolar ridge keratosis(ARK)), dado que es muy frecuenteque ambas patologías se confundan.La hiperqueratosis del reborde alveo-lar (HRA) es una patología frecuente,originada por un traumatismo friccio-nal crónico, que se presenta en formade placa blanca y que puede asentaren trígono retromolar o el rebordealveolar desdentado54; para Natarajan

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LEUCOPLASIA(Diagnóstico clínico provisional)

Diagnóstico comproba-do Histológicamente: porexclusión de otras lesiones

conocidas

Eliminar las posibles causa(2-4 semanas para ver los

resultados)

Buena respuesta

Causa conocida:Tratamiento dela misma

- Extirpación quirúrgica si esposible (menos de 2-3 cm).- Vaporización con láser CO2.- Seguimiento cada 6 meses

- Extirpación quirúrgica.- Seguimiento cada 3 meses

Causa conocida:Tratamiento dela misma

Biopsia

LEUCOPLASIASNO DISPLÁSICAS

LEUCOPLASIASCON DISPLASIA

No respuesta(Diagnóstico

clínico definitivo)

No se aprecian posibles causas(Diagnóstico clínico definitivo)

Figura 8: Diagrama del tratamiento de la leucoplasia oral (de Díaz Fernández JM,Bagán Sebastián JV 200874 ).

C1 Evidencia de leucoplasia oral obtenida en una sóla visita mediante lahistoria clínica y exploración (inspección, palpación). DIAGNÓSTICO CLÍ-NICO PROVISIONAL.

C2 Evidencia de leucoplasia oral obtenida tras eliminar los factores etioló-gicos de sospecha (ej. irritacón mecánica) y no obtener una regresiónen las lesiones pasadas 2-4 semanas, o ante la ausencia de factoresetiológicos de sospecha. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEFINITIVO.

C3 C2 + Biopsia incisional complementaria. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGI-CO PROVISIONAL.

C4 Evidencia de leucoplasia oral tras la excisión completa de la lesión y su

análisis histopatológico. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DEFINITIVO.

Tabla 4. Factor-C, grados de certeza enel diagnósico de la leuplasia oral5

et al. (2004), también en encía adhe-rida55. La hiperqueratosis friccional seacepta que es una lesión benignaconocida sin un potencial de transfor-mación maligna, y por ello se diferen-cia de la leucoplasia oral. Sin embargo,la HRA no es reconocida ampliamentecomo una entidad clinicopatológicadistinta, y puede que muchas de estaslesiones se hayan considerado comouna leucoplasia oral o viceversa. Revi-sando la literatura, se observa que haymuy pocos estudios sobre esta enti-dad. Sin embargo, desde el 2002,algunos autores como Neville ya seña-lan la necesidad de que esta lesión seadefinida y diferenciada de la leucopla-sia oral54. Natarajan et al., en un estu-dio de 70 casos, describieron en el2004 las características microscópicasde esta entidad55, y posteriormente,en el 2007, Chi et al. establecieron enun estudio muy interesante una defi-nición para la HRA; así la definieroncomo sigue: “una mancha o placablanca sin eritema o ulceración y limi-tada al trígono retromolar o al rebor-de alveolar desdentado”. Los autoresexcluyen de la definición a aquelloscasos que se extienden más allá de lasáreas señaladas, por ejemplo: exten-sión a mucosa libre. Estos autoresaplican esta definición a 2153 lesio-nes, en donde 477 estaban diagnosti-cadas como HRA y 1676 como leuco-plasia oral. Entre los resultados,encontraron que en el análisis histo-patológico de los casos de HRA, el97,9% presentaba una hiperqueratosissin displasia. Los pocos casos que pre-sentaban displasia (2,1%) estaban aso-ciados a uno de los siguientes facto-res: apariencia verrugosa, consumode tabaco y/o alcohol, lesiones múlti-ples de leucoplasia oral, historia previa

de carcinoma oral de células escamo-sas. Un impacto importante de la defi-nición, es que al excluir los casos deHRA que habían sido consideradoscomo leucoplasia oral, el porcentajede casos de leucoplasia oral con dis-plasia o carcinoma aumentaban del20,2% al 24,8%54. Este estudio nosdemuestra que la HRA, en pacientessin hábitos tóxicos o sin signos clínicosde alarma, demuestra ser una entidadclínica distinta de la leucoplasia oral, ycon la que se puede establecer undiagnóstico diferencial. No obstante,como señalan Chi et all54 aunque eldiagnóstico de HRA pueda realizarseclínicamente, la biopsia será necesariaen los casos en que exista alguno delos factores antes señalados asociadosa la presencia de displasia epitelial.

Transformacion malignaDesde 1978, la OMS considera la

leucoplasia oral como una lesión pre-maligna56. Existe suficiente evidenciacientífica para considerarla como tal,

reflejada en distintos estudios en don-de se encuentra que algunas leuco-plasias sufren una transformaciónmaligna durante su evolución, asícomo que se hallen, con cierta fre-cuencia, leucoplasias orales en losbordes o próximas a algunos carcico-mas orales de células escamosas(COCE). Por lo tanto, es un hecho con-solidado que la leucoplasia oral formaparte del precáncer oral. Algunosejemplos de estudios que dan sopor-te a este hecho los podemos ver en latabla 5. Sin embargo, su tasa de trans-formación maligna es muy variable,del 0,13 - 17,5%22,57-66, y según Reibelet al. (2003) los resultados tan dispa-res pueden deberse al empleo de cri-terios diagnósticos no estandarizados,la influencia geográfica (hábitos cul-turales y genética) y a las diferenciasen la selección de pacientes, lo quejustifica que la tasa de transformaciónmaligna sea superior en estudios epi-demiológicos de poblaciones selec-cionadas que en estudios de pobla-

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Seguimiento % Transforma-Estudio País N (años) ción malignaPindborg et al. (1968)57 Dinamarca 248 3,9 4,4Silverman y Rosen (1968)58 EEUU 117 1-11 6,0Kramer et al. (1970)59 Reino Unido 187 ¿? 4,8Mehta et al. (1972)60 India 117 10 0,9Waldron y Shafer (1975)61 EEUU 3256 13 3,1Silverman et al. (1976)62 India 4762 2 0,13Bánóczy (1977)63 Hungary 670 9,8 6,0Gupta et al. (1980)22 India 410 10 2,2Silverman et al. (1984)64 EEUU 257 7,2 17,5Lind (1987)65 Norway 157 9,3 8,9Shepman et al. (1998)66 Netherlands 166 2,5 12,0

Tabla 5. Transformación maligna en la leucoplasia oral(estudios seleccionados)

ción general67. Por otro lado, la preva-lencia de leucoplasia oral en pacientesya diagnosticados de COCE, es varia-ble y las cifras oscilan entre un 15-60%. En nuestro medio, Haya Fernán-dez et al. (2004), en un estudio sobre138 pacientes diagnosticados deCOCE, encontraron la presencia deleucoplasia oral en un 15,56% de lospacientes(68). Finalmente, en rela-ción a la tasa anual de transformaciónmaligna, actualmente, se acepta unvalor en torno al 1% para todas las for-mas de leucoplasia oral en conjun-to5,69; esta cifra es mucho mayor paralas formas no homogéneas, especial-mente para la leucoplasia verrugosaproliferativa5.

Tradicionalmente, existen una seriede factores de riesgo de maligniza-ción de la leucoplasia oral, es decir, deencontrarlos, el riesgo es mayor ydeben ponernos en alerta extreman-do la vigilancia del caso. Sin embargo,su presencia no implica que la evolu-ción a cáncer se tenga que producirnecesariamente. Estos factores reco-nocidos son:

a) Sexo femenino.b) Leucoplasia de largo tiempo de

evolución.c) Leucoplasia en no fumadores

(leucoplasia idiopática).d) Localización de la lesión en len-

gua y/o suelo de boca.e) Tamaño > 200 mm2.f) Tipo clínico no homogéneo.g) Presencia de C. albicans.h) Presencia de displasia epitelial5

Se ha comprobado en algunosestudios, que las leucoplasias no aso-ciadas al tabaco presentan un mayorporcentaje de transformación malig-na frente a las asociadas al tabaco64,66,especialmente en el sexo femenino19.

Por otro lado, para muchos autoresexisten localizaciones que implican unmayor riesgo de transformaciónmaligna, destacando especialmente elsuelo de boca61,70; no obstante, algu-nos estudios no encuentran que exis-ta tal riesgo incrementado66,71, por loque este punto actualmente es bas-tante controvertido. En las formas nohomogéneas de leucoplasia oral, yentre ellas, especialmente la leucopla-sia verrugosa proliferativa, estáampliamente reconocido un mayorriesgo de malignización, de hasta cua-tro o cinco veces más frente a las for-mas homogéneas; no obstante, lasformas homogéneas no están exentasde ese riesgo, que aún siendo menor,obliga también a vigilarlas67. En cuan-to a la presencia de C. albicans se haconsiderado en muchas ocasionescomo un factor de riesgo debido a lacapacidad de producción de carcinó-genos por este microorganismo(nitrosaminas), así como su asociacióna leucoplasias con un mayor grado dedisplasia epitelial, sobre todo en las nohomogéneas4,67. No obstante, hay queseñalar que este microorganismosobre todo se aísla en leucoplasias delas zonas retrocomisurales y del dorsolingual, que son localizaciones queraramente evolucionan a cáncer5. Encuanto a la presencia de displasia epi-telial, está reconocida unánimementeen la actualidad como el indicadormás importante del riesgo de cánceroral, siendo el factor más destacadode los anteriormente mencionados5.No obstante, hay que hacer algunaspuntualizaciones. El que una leucopla-sia oral presente displasia epitelial, noimplica que vaya a transformarse enun cáncer, ya que la lesión puede per-manecer invariable por muchos años,

o puede incluso sufrir una completaregresión. Por el contrario, lesiones sinsignos de displasia pueden acabartransformándose en un cáncer. Por lotanto, a pesar de que la displasia epi-telial se señale como el indicador másfiable del riesgo de malignización, supresencia o el grado de displasia pue-de no ser proporcional al verdaderopotencial de cancerización de lalesión(5). Holmstrup et al. (2006), enun estudio reciente, sólo encuentranuna significación estadística en el tipoclínico (no homogéneas, OR: 7) y eltamaño (> 200 mm2, OR: 5,4)71.

El que muchos de estos factoreshayan sido cuestionados reciente-mente, da lugar a que las actualesinvestigaciones vayan encaminadas aencontrar un marcador molecular quepueda ser predictor de malignidad.Así, en la actualidad, hay algunos mar-cadores en los que se ha señaladoalguna utilidad, como la expresión dela podoplanina, la expresión supraba-sal de la p53, la angiogénesis, la pre-sencia del virus del papiloma humano(VPH) de alto riesgo, como el VPH 16,la expresión de citoqueratinas, o de laciclina D1, entre otros. Sin embargo, afecha de hoy, no existe ningún mar-cador aislado o un conjunto de ellosque puedan ayudarnos a predecir conabsoluta fiabilidad la posible transfor-mación maligna de la leucoplasia oral5,y por ello, como afirma Reibel et al.(2003), sigue siendo la presencia dedisplasia epitelial el factor más impor-tante, considerándose a los marcado-res moleculares como una ayudacomplementaria67.

Una clásica herramienta no invasivaen el diagnóstico precoz del cáncer esel azul de toulidina, el cual tiñe elmaterial nuclear de las lesiones malig-

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nas y premalignas, especialmenteaquellas leucoplasias de alto riesgo, ydeja sin teñir la mucosa normal. Suuso está indicado en aquellas lesionesextensas, o no homogéneas, paraorientar en la toma de biopsia sobre lazona en donde existe un mayor gradode displasia epitelial o hay ya cambiosmalignos, a su vez, también está indi-cada preoperatoriamente para cono-cer mejor los márgenes de la lesión aextirpar y evitar la recidiva. Según losdistintos estudios, su sensibilidad yespecifidad varía del 93,5-97,8% y del73,3-92,9%, respectivamente72. Porotro lado, en los últimos años se estáhablando de nuevas técnicas no inva-sivas como la citología exfoliativa (ej.Oral CDx), técnicas de visualizaciónpor espectroscopia, visualización porfluorescencia directa (ej. VelScope®)o técnicas de quimioluminiscencia (ej.Vizilite®), como métodos para ladetección precoz del cáncer. Sinembargo, los resultados de los distin-tos estudios no apuntan a que estastécnicas, por el momento, sean abso-lutamente de fiar y desde luego nosustituyen al estudio histopatológico(biopsia), que sigue siendo el goldstandard en el diagnóstico difinitivodel precáncer y cáncer oral. Tan sólo laespectroscopia y la visualización porfluorescencia directa parecen presen-tar un futuro más prometedor, sinembargo los estudios aún son esca-sos5,72.

En conclusión, la leucoplasia oral esuna lesión en la que está ampliamen-te reconocida su posibilidad de trans-formación maligna y por ello, desde197856, se la sigue considerando den-tro del concepto de precáncer oral,junto a las condiciones premalignas(ej. liquen plano oral). Una lesión pre-

maligna es definida como “un tejidode morfología alterada más propensoa cancerizarse que el tejido equivalen-te de apariencia normal”, mientrasque una condición premaligna sedefine como “una condición generali-zada que se asocia con un riesgo sig-nificativamente mayor de cáncer”4. Seha considerado que estas lesiones oestados formaban parte de los esla-bones hacía el cáncer oral, en un pro-ceso evolutivo de dos pasos o más (ej.Primer paso: leucoplasia oral, siguien-te paso en la evolución: cáncer oral).Sin embargo, los resultados de inves-tigaciones recientes tambalean estosconceptos y la terminología emplea-da, porque se ha comprobado que elque exista una lesión o estado prema-ligno, no implica que vaya a desarro-llarse un cáncer, de hecho, las lesio-nes pueden permanecer invariables oincluso desaparecer. A su vez, se hacomprobado que el cáncer no tienepor qué desarrollarse en el lugar ana-tómico exacto en donde se encuen-tran estas alteraciones, que era lo quese consideraba que ocurría especial-mente en relación a las lesiones pre-malignas, mientras que en las condi-ciones premalignas, el cáncer podíaaparecer en cualquier lugar de la bocao la orofaringe. Por el contrario, se hacomprobado que el cáncer oral puedeaparecer perfectamente en un lugardistinto de donde se encuentran laslesiones premalignas, así sobre unamucosa que clínicamente es de de“aspecto normal”, pero que al análisishitopatológico se comprueba quepresenta displasia epitelial o alteracio-nes moleculares importantes2,67. Estoshechos, han conducido a que en laúltima reunión de la OMS (2005), sesugiriera un cambio en la nomencla-

tura y en algunas definiciones (comola de la leucoplasia oral) para hacerlasmás acordes con la realidad. De estamanera, se ha sugerido que sería ade-cuado sustituir los términos de “pre-maligna” o “precancerosa” por el de“potencialmente maligna”, porque notodas las alteraciones van a evolucio-nar a cáncer, y por otro lado, agruparlas lesiones y condiciones premalignasbajo el nombre común de “afeccioneso trastornos potencialmente malig-nos”, ya que el cáncer puede desarro-llarse en cualquier sitio distinto dedonde esté la lesión premaligna2. (Eninglés: “potentially malignant disor-ders”; no se debe traducir literalmen-te” como “desorden”, ya que en espa-ñol, según la RAE, significa: “confu-sión y alteración del orden”. En inglés,“disorder”, como término médico,hace referencia a “afección o trastor-no”).

A pesar de estas modificaciones enla nomenclatura y en la definición, laleucoplasia oral sigue siendo la lesiónpotencialmente maligna más frecuen-te de la cavidad oral y su control acti-vo es obligatorio, mediante visitasperiódicas, toma de biopsia, controlde hábitos tóxicos, así como su elimi-nación cuando esté indicado.

Manejo de la leucoplasia oralEl objetivo primario en el manejo

de la leucoplasia oral es evitar la trans-formación maligna. Para ello seránecesario un control activo de estospacientes encaminado a la detecciónprecoz de las lesiones, su resoluciónclínica y evitar la recidiva73.

Se presenta un esquema delmanejo de las leucoplasias orales(Figura 8). Lo primero de todo anteuna leucoplasia oral, es identificar

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posibles factores etiológicos, como eltabaco o la sanguinaria. Si existen, seindicará al paciente que debe elimi-narlos por completo, y se aplicará unperiodo de observación de 2-4 sema-nas. La colaboración del paciente esimprescindible y debe ser motivado aello. Pasado ese periodo se reevalúa alpaciente y se comprueba si las lesio-nes han mejorado o desaparecido;una completa curación de las lesionesevidentemente implica un mayortiempo de espera. Si esto no ocurre, ylas lesiones persisten o no han cam-biado muy sustancialmente, entoncesse procederá a tomar una biopsia5. Enlos pacientes que presenten múltipleslesiones o sean muy extensas, o nohomogéneas, puede ser recomenda-ble la toma de varias biopsias, tantascuantas se consideren necesarias(biopsias en mapa)49. En el caso delesiones pequeñas (ej. lesiones meno-res de 2-3 cm), se recomienda elimi-nar por completo la lesión medianteuna biopsia escisional5. A partir deaquí, nuestra actitud variará en fun-ción del resultado histopatológico yde las siguientes consideraciones:

a) Las razones para tratar una leu-coplasia oral puede ser la presencia desíntomas y la prevención de la trans-formación maligna.

b) Las razones para no tratar unaleucoplasia oral puede ser una granextensión de la lesión o un patróndifuso y múltiple, en donde la cirugíaestá limitada. También, un estadogeneral pobre del paciente.

c) No existe evidencia científica deque el tratamiento de la leucoplasiaoral, cualquiera que sea éste, vaya aprevenir un futuro COCE, no obstante,una actitud terapéutica activa es másrecomendable que no hacer nada,

independientemente de la ausencia opresencia de displasia epitelial5.

Si la biopsia tomada nos indica queestamos ante una leucoplasia oral sindisplasia, nuestra actitud podrá serexpectante, revisando al pacientecada 6 meses, tomando siempre otrau otras biopsias si se producen cam-bios en las lesiones. También puederecurrirse a realizar una biopsia esci-sional si la lesión es pequeña o aplicaruna vaporización con láser de CO2;igualmente, tras la eliminación de lalesión el paciente será evaluado cada6 meses para el control de las recidi-vas. Si por el contrario, el informe his-topatológico no indica que se trata deuna leucoplasia con displasia epitelial,entonces se recomienda la elimina-ción de la lesión, mediante cirugía. Sedesaconseja el uso del láser de CO2cuando existe displasia, la respuestaes peor y puede incluso favorecer unempeoramiento de la lesión5,74.

Actualmente, la mayoría de los clí-nicos sigue considerando a la cirugíacomo el tratamiento de elección ydurante muchos años se ha conside-rado éste como completamente reso-lutivo de las lesiones de leucoplasiaoral. Sin embargo, realmente no haydatos que avalen este supuesto. Estu-dios recientes muestran que tanto lacirugía convencional como el láser, nologran evitar las recidivas y no elimi-nan totalmente la posibilidad detransformación maligna de la leuco-plasia oral73,75. Holmstrup et al. (2006),en su estudio retrospectivo encuen-tran que el tratamiento quirúrgico noprevino la transformación maligna entodas las lesiones, de hecho ésta esmayor en las lesiones tratadas quirúr-gicamente (13%) frente a las no inter-venidas (4%). En consecuencia, estos

autores concluyen que no se encuen-tra ninguna evidencia de que estamodalidad de tratamiento prevengael cáncer oral, aunque tampoco seevidencia lo contrario71. En cuanto alos márgenes de seguridad en la extir-pación de las lesiones, éstos nunca sehan discutido detalladamente; por logeneral, se establece un margen deunos poco milímetros más allá dedonde se circunscribe la lesión, peroestá demostrado que existen cambiosmoleculares y nucleares en el epiteliomás allá de donde se encuentra clíni-camente la lesión de leucoplasia, yeste hecho puede explicar por qué sedan las recidivas, las cuales varían enlos distintos estudios del 0% al 30%.Por otro lado, no existe tampoco sufi-ciente evidencia de cúales son losintervalos óptimos en el seguimientode la leucoplasia oral5, pero en el pre-sente trabajo se han presentado losque habitualmente más se emplean.

En los últimos años, se están bus-cando nuevas líneas de tratamientomédico que eliminen por completolas leucoplasias y que no tengan losefectos adversos de la cirugía escisio-nal, entre ellos, están la bleomicina, elté, el betacaroteno o el licopeno. Lodiet al. en una revisión sistemática dediferentes tratamientos de la leuco-plasia oral realizada en el 2006,encontraron que existen algunos indi-cios de que la vitamina A, los retinoi-des, el betacaroteno y el licopenopueden resolver las lesiones oralescompletamente, y de que el ácidoretinoico puede prevenir el empeora-miento histológico, pero estas conclu-siones se basan en un reducidonúmero de pacientes76. En otra revi-sión del 2008, Lodi y Porter concluyenque ninguno de los tratamientos

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médicos anteriormente analizados enel 2006 son eficaces en la prevenciónde la transformación maligna en laleucoplasia oral dada la alta tasa derecurrencias, del 20-64%, e inclusodebido a los notables efectos adver-sos de algunos de estos tratamientos,como por ejemplo con los retinoi-des75.

Otras formas de tratamiento son:la criocirugía, con resultados pocosatisfactorios por la morbilidad deltratamiento; la terapia fotodinámica,considerada por algunos como elfuturo en el tratamiento en la leuco-plasia oral aunque aún faltan másestudios que la avalen; la terapia anti-vírica, en los casos en que sedemuestre la presencia del virus delpapiloma humano16/18, e incluso lavacunación frente a este virus aúncuando el objetivo sea otro comoprevenir al cáncer de cérvix, se espe-ra que pueda también tener unimpacto sobre la prevalencia de laleucoplasia oral y su malignización;tratamiento antifúngico, en los casosde sobreinfección por C. albicans, endonde existe una mejoría objetiva delaspecto de las lesiones; la mejora dela dieta y el cese de hábitos tóxicos(ej. tabaco, alcohol, enjuagues consanguinaria), aunque aún a fecha dehoy no hay ensayos suficientes queevalúen la eficacia de la intervencióncontra los factores de riesgo, tan sóloun estudio en relación al tabaco mas-cado, en donde tras suprimir el hábi-to, la leucoplasia desapareció en el97,5% de los pacientes; sin embargo,no se puede aplicar este resultado aotros hábitos como el tabaco fumadoya que las características de las lesio-nes de la leucoplasia en uno y en otroson distintas75.

Otros trastornos poten-cialmente malignos quese manifiestan como

lesiones clínicas blancasLesiones palatinas por fumar inver-tido

Este tipo de trastorno es conside-rado por la OMS como potencialmen-te maligno, junto a la leucoplasia oral2.Debe diferenciarse del paladar delfumador o palatitis nicotínica, lesiónen cambio benigna. Se caracteriza porlesiones blancas, rojas o mixtas, en elpaladar duro como consecuencia defumar con la candela del cigarro haciadentro, hábito típico de comunidadesaisladas de la India, Caribe y Sudamé-rica, en donde a la acción químicanociva del tabaco, se le suma de for-ma importante el efecto térmico,resultando en una elevada incidenciade lesiones leucoplásicas y cáncer enel paladar2,4,22.

Fibrosis oral submucosaLa fibrosis oral submucosa es una

alteración potencialmente malignabien reconocida. Se trata de una alte-ración crónica caracterizada por unafibrosis progresiva de la mucosa deltracto digestivo superior que afectaespecialmente a la cavidad oral, perotambién puede encontrarse en la oro-faringe y el tercio superior del esófa-go77. Es frecuente en la zona delsureste asiático, aunque algunospocos casos han sido descritos tam-bién en otras partes del mundo,como Sudáfrica, Grecia y Reino Unido.En cuanto a su etiología, se considera

que está producida principalmentepor el mascado de nuez de areca, aso-ciada o no al betel, o al tabaco77.78.

Clínicamente, se pueden distinguirdos formas: las formas iniciales de laenfermedad, en donde nos vamos aencontrar con una sensación de ardorbucal (aumentada con las comidaspicantes), blanqueamiento de lamucosa oral y de la orofaringe, conpérdida de elasticidad, haciendo quese vuelvan acorchadadas, como elcuero. En las formas avanzadas, a laexploración se encuentran bandasfibrosas verticales en la mucosa oral,sobre todo en mucosa yugal, pilaresde las fauces y alrededor de los labios,lo que condiciona una limitación en laapertura bucal, estrechamiento de laorofaringe y deformación de la úvula;la mucosa oral tiene una sensación ala palpación como de madera debidoa la gran fibrosis, la lengua tambiéntiende a afectarse mucho, sufriendoun encogimiento, pérdida de movili-dad y una marcada pérdida de laspapilas77,79. La patogénesis de estafibrosis se desconoce, pero al estudiohistopatológico se observa una fibro-sis e hialinización de la lámina propiade la mucosa oral, que resulta en unaatrofia del epitelio suprayacente. Esteepitelio atrófico es mucho más sensi-ble a la acción de los carcinógenos,haciendo que esté más predispuestoal desarrollo de un carcinoma en com-paración con la mucosa oral normal.En un estudio de 17 años de segui-miento, se encontró que la tasa anualde transformación maligna de lafibrosis oral submucosa está en tornoal 0,5%79.Quelitis actínica

También conocida como querato-sis actínica, es una alteración crónica

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del labio, sobre todo el inferior, reco-nocida por la OMS como potencial-mente maligna2. Está causada por laexposición a la radicación solar sinprotección, siendo habitual de pesca-dores o trabajadores del campo; seencuentra sobre todo en ancianos.Clínicamente, las lesiones asientan enel borde bermellón, en sus estadíosiniciales son blancas y finas, aunqueposteriormente pueden convertirseen ligeramente elevadas, costrosas,rojas o ulceradas. El límite entre elborde bermellón y la piel se desdibu-ja, pudiendo aparecer fisuras en launión dermo-epidérmica y las comi-suras. El aspecto del labio es atrófico,pálido, con pérdida de elasticidad(3).Aunque se puede realizar su diagnós-tico por la anamnesis y la clínica, eldiagnóstico definitivo requiere unabiopsia. Así, al estudio histopatológi-co, se pueden encontrar en el epiteliodesde patrones de atrofia a hiperque-ratosis, maduración desordenada, dis-tintos grados de displasia epitelial eincluso COCE. En la lámina propia, seobserva una degeneración basofílica yelastosis2. El tratamiento dependeráde la clínica y el resultado histopatoló-

gico, pero suele aplicarse la escisiónquirúrgica superficial o la vaporizaciónpor láser de CO280.

Disqueratosis congénitaSe trata de una enfermedad here-

ditaria rara, en la que parecen haberformas ligadas al sexo y otras deherencia autosómica. Afecta princi-palmente a varones y se caracterizapor la siguiente tríada: Lesiones blan-cas en las mucosas, distrofia unguealy pigmentación cutánea. Su interésestriba en la alta mortalidad prema-tura que presenta, generalmentedebido a la anemia aplásica con laque suele asociarse o al desarrollo decáncer sobre las lesiones blancas. Laslesiones orales se caracterizan por laaparición de lesiones blanquecinas,sobre todo en dorso lingual, quepueden confundir con lesiones deleucoplasia. Aunque el aspecto clíni-co de las lesiones pueda parecer ino-cente, el estudio histopatológicosuele revelar cambios displásicosmuy graves, de ahí que sean lesionesmuy predispuestas a una transforma-ción maligna. La pigmentación cutá-nea es de un color marrón-amarillen-

to y suele afectar a cara, cuello ytronco. La distrofia ungueal sueleproducir la pérdida total de las uñasde manos y pies al llegar a la adoles-cencia. Si en consulta nos encontra-mos con un paciente infantil o ado-lescente que presenta lesiones blan-cas en la boca tipo leucoplasia, y sinhábitos tóxicos, deberemos conside-rar una posible disqueratosis congé-nita81.

Liquen plano oralConcepto

El liquen plano es una enfermedadmucocutánea de etiología desconoci-da que puede afectar a la piel, muco-sa oral y otras mucosas. El curso escrónico con frecuentes reactivacio-nes. Mientras que el liquen de la pieles autolimitado, las lesiones orales soncrónicas, potencialmente premalignasy en pocos casos, entre un 6 y 11%,remiten espontáneamente82.

EpidemiologíaEl liquen plano oral (LPO) se pre-

senta con más frecuencia a partir dela quinta década de la vida y es dos e

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Figura 9. Liquen plano reticular en mucosa yugal. Figura 10. Liquen plano erosivo en mucosa yugal.

incluso tres veces más frecuente enmujeres que en hombres. Su preva-lencia se estima entre el 1 y 2% de lapoblación general83.

EtiologíaLa etiología es desconocida, si bien

existen fenómenos de hipersensibili-dad celular ante determinados antíge-nos, hoy por hoy desconocidos.Dichos antígenos, en las células basa-les, crearían determinantes antigéni-cos anómalos que desencadenaríanuna respuesta inmunitaria mediadapor células (linfocitos T) que por pro-cesos de citotoxicidad destruiría lascélulas basales.

Se ha descrito también la relacióndel LPO con la hepatitis C. Sin embar-go, este aspecto ha generado muchascontroversias y existen grandes dis-crepancias entre los investigadoresgeneradas, en muchas ocasiones,dependiendo del área geográficadonde se realice el estudio.

También hay que señalar la fuerterelación entre el LPO y los trastornospsicosomáticos, fundamentalmentesituaciones de estrés y ansiedad82.

Características clínicasSe distinguen tres tipos clínicos:

Reticular, atrófico y erosivo (que algu-nos autores reducen a dos: reticularesy atrófico-erosivos)

El reticular se caracteriza por laaparición de líneas blancas, no des-prendibles, que adoptan un patrónarboriforme o en red, suele apareceren mucosa yugal, de forma simétricay con escasos síntomas (Fig.9). Elatrófico se presenta como áreas roji-zas con el epitelio adelgazado, es fre-cuente en mucosas yugales, lengua yencías, en este último caso en forma

de gingivitis descamativa. En las for-mas erosivas ya se ha producido unapérdida del epitelio, y produce dolor(Fig. 10). Es habitual encontrar lesio-nes reticulares periféricas a las lesio-nes atrófico-erosivas. En ocasiones,con o sin lesiones reticulares en algu-na otra zona, podemos observar tam-bién lesiones blancas en forma de pla-ca; en este caso el diagnóstico dife-rencial con la leucoplasia no es fácil 84.

Manejo del LPOEn general, el tratamiento debe ir

dirigido a identificar y controlar losposibles factores coadyuvantes y a eli-minar las lesiones atróficas y erosivas,aliviar los síntomas, controlar los bro-tes y minimizar y prevenir la posibletransformación maligna.

Actualmente el tratamiento es sin-tomático, y principalmente basado enel empleo de corticoides, tanto porvía tópica como sistémica, e inclusomediante inyección perilesional.

Transformación malignaEs un tema muy controvertido

pues hay autores que no consideranal liquen plano una condición precan-cerosa85 sin embargo otros sí que locreen así.

Desde 1910 en que se comunicó elprimer caso de aparición de carcino-ma oral de células escamosas (COCE)en un paciente con LPO, se han publi-cado numerosas series que aportancifras de transformación maligna muyvariables debido, probablemente, a ladisparidad de criterio de selección,identificación y seguimiento de lospacientes.

La Dra. Cerero y cols. seleccionaron27 de todas las series publicadas des-de 1968 hasta 2007, entre las que se

referían a un mayor número de casosy aportaban más datos diagnósticos.Entre todas ellas, el número de casostotales de LPO es de 9.837, y la mediade casos malignizados, de un 1,5%, loque representa una cifra realmentepequeña83.

También existe controversia encuanto a la posibilidad de transforma-ción maligna de liquen extraoral. Sonmenos los estudios realizados al res-pecto, pero se han descrito casos detransformación maligna de lesionesen piel, mucosa anal, mucosa vulvar ypene. Sin embargo, según autores, elriesgo relativo de transformación essólo del 1,286.

En cuanto a las posibles basesmoleculares de transformación malig-na del LPO, no existe aún ningún datoconcluyente; aunque los estudiosapuntan a que dichos estímulos mole-culares se originan en el infiltradoinflamatorio y que las moléculas yradicales generados por dichas célulasinflamatorias actuarían como agentesmutagénicos para las células epitelia-les e influirían en los ciclos de prolife-ración y regulación celular87.

Otra de las controversias radica enel desconocimiento de si este aparen-te incremento del riesgo de que apa-rezca un COCE en pacientes con LPO,se debe a la propia historia natural dela enfermedad o es atribuible a unaserie de factores de riesgo hasta hoydesconocidos88. Para muchos autoresno existe relación entre el consumode tabaco y/o alcohol y la transforma-ción maligna del LPO. También existecontroversia en cuanto a qué formaclínica tiene mayor probabilidad detransformación; para algunos autoresdicha probabilidad es independientedel tipo clínico, incluso de la terapia

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administrada. Para otros, sin embar-go, las formas clínicas erosiva y en pla-ca, fundamentalmente en lengua,tendrían un potencial de maligniza-ción mayor, pero esta hipótesis no hasido demostrada89.

También se han propuesto factoresinfecciosos que pudieran favorecer elposible potencial de malignización delLPO. Algunos autores consideran quela infección repetida por Candida albi-cans podría intervenir en la transfor-mación maligna del LPO como conse-

cuencia de la producción de N-nitrosobenzilmetilamina89,90. La aparición decarcinomas en pacientes con infec-ción por el virus de la hepatitis C hasido descrito con una variabilidadgeográfica sugiriendo que la infecciónpor el virus puede incrementar laagresividad del liquen así como suriesgo de transformación maligna91.Recientemente también se está estu-diando el papel del virus del papilomahumano en la posible transformacióndel liquen. Autores como Szarka y

cols, encuentran de forma significati-va más frecuentemente el virus enlesiones atrófico-erosivas que en reti-culares, estas últimas asumiblementecon menor potencial de transforma-ción92.

Por último, no hay que olvidar quela terapia inmunosupresora a la quealguno de estos pacientes es someti-do de forma prolongada, podríaaumentar su vulnerabilidad para eldesarrollo un proceso maligno88.

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