SYLVIA AMANCHA

La Organización Mundial de la Salud en su Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, incluye a las siguientes localizaciones:

Labios, cavidad oral.

Faringe, laringe, glándulas salivales, fosas nasales y senos paranasales.

Manchas rojas o blancas de la mucosa de lacavidad oral (leucoplasia y eritroplasia) quepersisten más de 3 semanas una vez retiradoel posible agente causal.

Ulceración de la mucosa de la cavidad oral uorofaringe que persiste más de 3 semanas,una vez retirado el posible agente causal.

Tumefacción oral.

Movilidad dentaria sin causa aparente y no asociada a enfermedad

Malestar persistente de la garganta.

Dolor persistente a la deglución.

Disfagia.

Disfonía.

Estridor.

Tumoración de cabeza o cuello.

Rinorrea serosanguinolenta.

Parálisis facial, parestesias o dolor facial severo.

Tumoración orbitaria.

Otalgia sin evidencia de enfermedad local.

Es el tumor maligno más frecuente de lacavidad oral y también el de mejor pronóstico.La infiltración perineural y la presencia demetástasis ganglionares cervicales empeoraostensiblemente el pronóstico.

Los tumores de orofaringe afectan a regionesanatómicas con gran drenaje linfático; el nivelmás afectado es el nivel cervical II seguido delnivel III.

El cáncer de Nasofaringe es una neoplasiaepitelial que difiere de otros tumores de Cabezay Cuello en su epidemiología, anatomíapatológica, historia natural y respuesta altratamiento.

Este tumor se caracteriza por tener una historianatural desfavorable y cuyo pronóstico no havariado a pesar de los avances en sudiagnóstico y tratamiento.

La red linfática de la hipofaringe es muy rica ycruzada, por lo que las metástasis cervicalesson precoces y bilaterales.

Entre los factores predisponentes son elconsumo de tabaco, el alcohol, la infección porvirus del papiloma humano. En la histopatologíadel carcinoma de laringe, el carcinomaepidermoide está presente en el 89% de loscasos, y el verrucoso en un 5%. Existe una claradiferenciación topográfica en tres regiones:supraglotis, glotis y subglotis.

Los tumores de las glándulas salivalescomprenden los de glándulas salivales mayores(parótida, submaxilar y sublingual) y los deglándulas salivales menores (de mucosa oral,paladar, úvula, piso de boca, parte posterior dela lengua, zona retromolar y periamigdalina,faringe, laringe y senos paranasales).

La glándula parótida es donde másfrecuentemente se localizan los tumores y elpaladar

Es poco frecuente, son asintomáticos el másfrecuente de estos tumores corresponde alcarcinoma de células escamosas, se handescrito múltiples histologías como sarcomas,linfomas, adenocarcinomas, neuroblastoma,carcinoma neuroendocrino y tumores deglándulas salivales.

El objetivo del tratamiento quirúrgico en el CCCes lograr el control locorregional del tumor y lasupervivencia del paciente, junto con el mínimode daños funcionales y/o estéticos.

Las funciones más importantes que debentenerse en cuenta al planificar el tratamientoson la deglución, la respiración y el habla.

La reconstrucción debe planificarse al mismotiempo que la cirugía del tumor primario. Susobjetivos son: restaurar el aspecto externo delpaciente, proporcionar un buen cierre yseparación de cavidades y espacios anatómicos,evitar espacios muertos que condicioneninfecciones, dar cobertura a las estructurasvitales, proporcionar un tejido sano que puedarecibir la radioterapia complementaria sininterrupciones, y restaurar al máximo lasfunciones del tracto aerodigestivo alto.

La radioterapia y la quimioterapia en distintascombinaciones se integran con la cirugía en eltratamiento multidisciplinar del cáncer decabeza y cuello.

El tratamiento con radiaciones ionizantes delcáncer de Cabeza y Cuello se realizapreferentemente con radioterapia externa.

La dosis está limitada por los órganos deriesgo circundantes.

La probabilidad de control tumoral secorrelaciona con la dosis de radiación y elvolumen de enfermedad a tratar.

La quimioterapia ha sido durante 30 años elúnico tratamiento sistémico en los últimos añoslos avances en biología molecular hanpermitido desarrollar fármacos con mecanismosde acción diferentes a la quimioterapia. Estosfármacos son conocidos como tratamientosbiológicos o tratamientos contra dianasmoleculares.

Control del dolor (NOC 1605).

Manejo de las vías aéreas (NIC 3140).

Cuidados post-anestesia (NIC 2870).

Planificación del alta a la Unidad de hospitalización (NIC 7370).

Control del dolor (NOC 1605).

Conocimiento: Régimen terapéutico (NOC 1813).

Conocimiento: Manejo del cáncer (NOC 1833).

Imagen corporal (NOC 1200).

Afrontamiento de problemas (NOC 1302).

Afrontamiento de los problemas de la familia(NOC 2600).

Apoyo a la familia (NOC 2609).

Preparación al alta: con vida independiente ocon apoyos (NOC 0311 y 0312).

Preparación del cuidador familiar domiciliario(NOC 2202).

Manejo de las vías aéreas artificiales (NIC 3180).

Precauciones para evitar la aspiración NIC 3200.

Cuidados del sitio de incisión (NIC 3440).

Cuidados del catéter gastrointestinal (NIC 1874).

Control y seguimiento de la nutrición (NIC 1160).

Administración de medicamentos: enteral. (NIC 2301).

Es fundamental el abordaje de los cuidadosdentarios, desde la prevención a la curación ocontrol de las complicaciones orales queaparecen como consecuencia del mismo y/otras el tratamiento sea por quimioterapia oradioterapia

Esta enfocada en el control de la eficacia delcepillado, el control de la placa bacteriana, lasaplicaciones tópicas de flúor y los ejercicios deapertura pasivos.

Cuando la mucositis es secundaria aquimioterapia, se localiza fundamentalmente enepitelio no queratinizado (paladar blando,mucosa vestibular, cara interna de labios, caraventral de la lengua y piso de la boca). Siaparece tras la administración de radioterapia,la lesión afectará a toda el área de irradiaciónpor lo que no existirán zonas “inmunes” a lamucositis.

Clínicamente puede presentar diferentes gradosde afectación. La clasificación de la OMSdiferencia la mucositis en diversos gradossegún su afectación. Así,Grado 0: no existe mucositis.Grado 1: eritema.Grado 2: eritema, úlceras y puede comersólidos.Grado 3: eritema, edema o úlceras y sóloadmite líquidos.Grado 4: requiere soporte enteral o parenteral.

Procurar la ingestión de una dieta blanda, eincrementar el aporte de líquidos fríos ynutritivos.

Abstención de tabaco y alcohol. Evitar alimentos que desencadenen dolor:

ácidos, picantes y comidas calientes. Hidratación de labios con cremas labiales (de

cacao), soluciones de metilcelulosa, cremahidratante o aceite de oliva. No usar vaselinao glicerina, por los efectos deshidratantesque producen sobre el tejido labial.

Utilización de analgésicos-antiinflamatoriossegún escala de OMS, antiinflamatorios noesteroidales o morfina por vía parenteral.

Crioterapia: Consiste en masticar suavementetrocitos de hielo. Sesiones de 30 minutosestán recomendadas para la prevención demucositis oral en pacientes con tratamientoquimioterápico de 5-FU. (Nivel de evidenciaII. Grado de recomendación A)

La benzidamina está recomendada para la prevención de la mucositis inducida por radiación (Nivel de evidencia I. Grado de recomendación A).

Protectores de la mucosa (hidróxido demagnesio; compuestos a base demaltodextrina, polivinilpirolidona, hialuronatosódico). La clorhexidina y los antimicrobianosno están recomendados para la prevención dela mucositis oral (Nivel de evidencia II. Gradode recomendación B).

El sucralfato no está recomendado para laprevención de la mucositis oral por radiación(Nivel de evidencia II. Grado derecomendación A).

Acyclovir y sus análogos no se recomiendanpara prevenir mucositis por quimioterapia(Nivel de evidencia Grado II. Grado derecomendación B).

La presencia constante de microorganismos en lacavidad bucal es un factor de riesgo para laaparición de infecciones durante laquimiorradioterapia, agravado por una higiene oraldeficiente y un estado inmunitario disminuido porla mielosupresión.

La quimioterapia produce una neutropeniaaproximadamente a los siete días de su inicio, porlo que las infecciones durante este períodoconstituyen una de las complicaciones más graves.

La candidiasis es una infección micótica que sueleestar presente en la mucositis.

Candidiasis leves: Antifúngicos tópicos:Nistatina (100000 unidades por ml. 5ml: 4veces /día). Miconazol gel oral (20 mg porml. 5 ml: 4veces/día).

Candidiasis moderada-grave: Antifúngicossistémicos: Fluconazol suspensión (50 mg /5ml. 5ml/día). Ketoconazol comprimidos(200mg/día).

La xerostomía es más acusada tras laradioterapia del área cervico-facial, ya que lairradiación incide de forma directa sobre lasglándulas salivales.

Suele aparecer a los pocos días del inicio deltratamiento, se manifiesta con una sensación desaliva más espesa y viscosa por afectación de lascélulas acinares.

Cuando la xerostomía es secundaria aquimioterapia suele ser transitoria y reversible yviene precedida de gusto metálico.

Medidas físico-dietéticas: beber frecuentemente aguao zumos de fruta ácida para aliviar la sequedad bucal;correcta higiene bucal con pasta dental fluorada;masticar trozos de piña o cualquier fruta carnosa;chicles sin azúcar y/o cubitos de hielo; enjuagues conté frío o con solución salina; evitar alimentos ylíquidos con alto contenido en azúcar.

Estimulantes de saliva (por estímulos masticatorios:chicles sin azúcar; por estímulos gustativos: ácidocítrico; por fármacos: clorhidrato de pilocarpina.

La complicación más seria es laosteorradionecrosis (ORN). La zona mandibulares la más afectada, a menudo anticipada poruna extracción dental (Nivel de evidencia 2++)

El mejor tratamiento va a ser la prevención:evitar traumatismos de la mucosa, evitardientes en mal estado, evitar enfermedadperiodontal no controlada, evitar extraccionesdentarias.

Ocasionado por la contracción sostenida de unoo más músculos masticatorios: masetero,temporal o pterigoides.

Tratamiento del Trismus:

Ejercicios diarios de apertura y cierre 3-4veces/día, usando dispositivos que obliguen alpaciente a mantener la boca abierta.

Se produce un aumento de la incidencia de cariesdental debido a las alteraciones cuantitativas ycualitativas de la saliva. Las caries se ven favorecidasademás por una alteración de la flora oral, en la queaumentan los microorganismos acidogénicos ycariogénicos, como el streptococus mutans,lactobacilus y especies de cándida.

Higiene oral minuciosa con pasta fluorada.

Aplicaciones diarias de flúor tópico.

Dieta pobre en carbohidratos.

Reparación precoz de lesiones.

Algunas de las intervenciones que se realizan provocanuna importante mutilación, dificultando la masticación odeglución.

Las complicaciones generales de la cirugía, comoinfecciones, dehiscencias o fistulizaciones tambiéncontribuyen a incrementar los problemas nutricionales.Dentro de las intervenciones quirúrgicas que suponenun riesgo nutricional elevado en estos pacientes,destacan las mandibulectomías, glosectomías parcialeso totales, bucofaringectomías o buco-faringolaringectomías totales.

Se deben tomar alimentos ricos en calorías o proteínas.

Asegurar el aporte de macro y micro nutrientes para compensar el aumento de las necesidades producidas por los trastornos metabólicos.

Asegurar el aporte de líquidos (40 ml/kg peso/día) Evitar alimentos muy fríos o muy calientes,

flatulentos, muy condimentados o con olores intensos.

Fraccionar las comidas en 6 a 8 tomas al día, en pequeñas cantidades.

Controlar las ingestas y proporcionar nutrición artificial sea enteral o parenteral.

En el tratamiento rehabilitador debe incluir laTerapia dental, Terapia para la dificultad en ladeglución, la Fisioterapia y el Apoyo psicológico ysocial.

Todo paciente con cáncer de cabeza y cuellodebe ser tratado por un equipo multidisciplinar,se debe incluir valoración de: comorbilidad,estado funcional, estado psicológico ydependencia del alcohol de forma temprana ydebe existir una interrelación eficaz entre elpaciente y el equipo multidisciplinar.

Ejercicio lengua, el paciente es instruido paratragar 10 veces mientras mantiene la lenguapellizcada suavemente entre los dientes, labase de la lengua se ve obligada a ir haciaatrás hasta tocar la faringe.

Ejercicio de resistencia de la lengua: presionarcon firmeza con su lengua contra un depresor demadera en cuatro direcciones: hacia arriba, haciael paladar, hacia lado derecho e izquierdo y haciadelante hacia los dientes frontales, mantenercada posición 5 segundos.

Tragar saliva apretando la lengua y las paredesde la faringe (10 esfuerzos, 5 veces al día) .

Maniobra posición decúbito supino: elevar lacabeza hasta ver los pies, mantener 1 minuto ydescansar 1 minuto.

La voz es el instrumento de comunicación porexcelencia. Aporta al lenguaje aspectos que vanmás allá de la comunicación cognoscitiva.Traduce sentimientos y emociones.

Los Tumores de Cabeza y Cuello, afectan en sugran mayoría a estructuras y mecanismosproductores y receptores de sonidos lo que va aprovocar alteraciones en el lenguaje.