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276 Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15 (Ed. esp.):276-82. Leucoplasia verrugosa proliferativa Leucoplasia verrugosa proliferativa: Propuesta de criterios diagnósticos Rocio Cerero-Lapiedra 1 , David Baladé-Martínez 1 , Luis-Alberto Moreno-López 1 , Germán Esparza-Gómez 1 , José V. Bagán 2 1 Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Madrid 2 Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia. Universidad de Valencia. Valencia Correspondencia: Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial Facultad de Odontología Universidad Complutense de Madrid. Madrid [email protected] Recibido: 05/07/2009 Aceptado: 21/02/2010 Resumen La leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) es una forma infrecuente de leucoplasia oral que fue descrita por primera vez por Hansen et al. en 1985. Desde entonces, los distintos casos publicados han demostrado que se trata de una enfermedad con un comportamiento biológico agresivo, por su alta tasa de recidiva y su elevado potencial de transformación maligna, el cual suele ser superior al 70%. Se caracteriza a su vez por ser una enfermedad generalmente de larga evolución, que se observa más frecuentemente en mujeres y en pacientes de edad avanzada, por encima de los 60 años en el momento del diagnóstico, que con el tiempo tiende a hacerse multifocal con un empeoramiento progresivo de las lesiones, siendo cada vez más difícil su control. El tabaco no parece influir significativamente, ni en su aparición ni en su progresión, encontrándose indistintamente tanto en fumadores como en no fumadores. No obstante, en la actualidad esta patología sigue planteando muchas incógnitas tanto a nivel etiológico como de manejo y también a nivel diagnóstico, el cual sigue siendo retrospectivo, tardío y mal definido, careciendo de criterios consensuados. En este trabajo se propone unos criterios diagnósticos que permitan identificar de una forma precoz y objetiva los casos de LVP y de esa forma, llevar a cabo un seguimiento adecuado de los mismos. Se proponen cinco criterios mayores y cuatro menores, y determinadas combinaciones de ellos que permitan establecer de una forma adecuada y objetiva el diagnóstico de leucoplasia verrugosa proliferativa. Palabras clave: Leucoplasia verrugosa proliferativa, oral, cancer. Cerero-Lapiedra R, Baladé-Martínez D, Moreno-López LA, Esparza- Gómez G, Bagán JV. Leucoplasia verrugosa proliferativa: Propuesta de criterios diagnósticos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15 (Ed. esp.):276-82. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 Originally cited as: Cerero-Lapiedra R, Baladé-Martínez D, Moreno-López LA, Esparza-Gómez G, Bagán JV. Proliferative verrucous leukoplakia: a proposal for diagnostic criteria. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Nov 1;15 (6):e839-45. Full article in ENGLISH: URL: http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v15i6/medoralv15i6p839.pdf Indexed in: - Science Citation Index Expanded - Journal Citation Reports - Index Medicus, MEDLINE, PubMed - Excerpta Medica, Embase, SCOPUS, - Indice Médico Español - DIALNET - LATINDEX Introducción Las lesiones blancas son relativamente frecuentes en la cavidad oral con una prevalencia aproximada del 24,8%, según Axéll (1). Entre estas lesiones blancas se encuentra la leucoplasia oral, con una prevalencia del 0,2%-3,6% (1-5). Petti señaló que la prevalencia estimada mundial es del 2% (6), aunque para van der Waal es más realista que ésta se sitúe por debajo del 0,5%, teniendo en cuenta las variaciones geográficas (7). La OMS definió la leucoplasia como “lesión precancerosa” (8), pero, recientemente, se ha sugerido que sería adecuado sustituir los términos de “premaligna” o “precancerosa” por el de “potencialmente maligna”, así como agrupar las lesio- nes y condiciones precancerosas bajo el nombre común de “enfermedades potencialmente malignas” (9). Tras el último Workshop sobre precáncer oral organizado por el centro de la OMS para el Cáncer Oral en 2005, la leucoplasia oral se

Leucoplasia verrugosa proliferativa: Propuesta de criterios

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Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15 (Ed. esp.):276-82. Leucoplasia verrugosa proliferativa Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15 (Ed. esp.):276-82. Leucoplasia verrugosa proliferativaMed Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15 (Ed. esp.):276-82. Leucoplasia verrugosa proliferativa Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15 (Ed. esp.):276-82. Leucoplasia verrugosa proliferativa

Leucoplasia verrugosa proliferativa: Propuesta de criterios diagnósticos

Rocio Cerero-Lapiedra 1, David Baladé-Martínez 1, Luis-Alberto Moreno-López 1, Germán Esparza-Gómez 1, José V. Bagán 2

1 Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Madrid2 Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia. Universidad de Valencia. Valencia

Correspondencia:Departamento de Medicina y Cirugía BucofacialFacultad de OdontologíaUniversidad Complutense de Madrid. Madrid [email protected]

Recibido: 05/07/2009Aceptado: 21/02/2010

ResumenLa leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) es una forma infrecuente de leucoplasia oral que fue descrita por primera vez por Hansen et al. en 1985. Desde entonces, los distintos casos publicados han demostrado que se trata de una enfermedad con un comportamiento biológico agresivo, por su alta tasa de recidiva y su elevado potencial de transformación maligna, el cual suele ser superior al 70%. Se caracteriza a su vez por ser una enfermedad generalmente de larga evolución, que se observa más frecuentemente en mujeres y en pacientes de edad avanzada, por encima de los 60 años en el momento del diagnóstico, que con el tiempo tiende a hacerse multifocal con un empeoramiento progresivo de las lesiones, siendo cada vez más difícil su control. El tabaco no parece influir significativamente, ni en su aparición ni en su progresión, encontrándose indistintamente tanto en fumadores como en no fumadores. No obstante, en la actualidad esta patología sigue planteando muchas incógnitas tanto a nivel etiológico como de manejo y también a nivel diagnóstico, el cual sigue siendo retrospectivo, tardío y mal definido, careciendo de criterios consensuados.En este trabajo se propone unos criterios diagnósticos que permitan identificar de una forma precoz y objetiva los casos de LVP y de esa forma, llevar a cabo un seguimiento adecuado de los mismos. Se proponen cinco criterios mayores y cuatro menores, y determinadas combinaciones de ellos que permitan establecer de una forma adecuada y objetiva el diagnóstico de leucoplasia verrugosa proliferativa.

Palabras clave: Leucoplasia verrugosa proliferativa, oral, cancer.

Cerero-Lapiedra R, Baladé-Martínez D, Moreno-López LA, Esparza-Gómez G, Bagán JV. Leucoplasia verrugosa proliferativa: Propuesta de criterios diagnósticos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15 (Ed. esp.):276-82.© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

Originally cited as: Cerero-Lapiedra R, Baladé-Martínez D, Moreno-López LA, Esparza-Gómez G, Bagán JV. Proliferative verrucous leukoplakia: a proposal for diagnostic criteria. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Nov 1;15 (6):e839-45. Full article in ENGLISH:URL: http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v15i6/medoralv15i6p839.pdf

Indexed in:

- Science Citation Index Expanded- Journal Citation Reports- Index Medicus, MEDLINE, PubMed- Excerpta Medica, Embase, SCOPUS, - Indice Médico Español- DIALNET- LATINDEX

IntroducciónLas lesiones blancas son relativamente frecuentes en la cavidad oral con una prevalencia aproximada del 24,8%, según Axéll (1). Entre estas lesiones blancas se encuentra la leucoplasia oral, con una prevalencia del 0,2%-3,6% (1-5). Petti señaló que la prevalencia estimada mundial es del 2% (6), aunque para van der Waal es más realista que ésta se sitúe por debajo del 0,5%, teniendo en cuenta las variaciones geográficas (7).

La OMS definió la leucoplasia como “lesión precancerosa” (8), pero, recientemente, se ha sugerido que sería adecuado sustituir los términos de “premaligna” o “precancerosa” por el de “potencialmente maligna”, así como agrupar las lesio-nes y condiciones precancerosas bajo el nombre común de “enfermedades potencialmente malignas” (9). Tras el último Workshop sobre precáncer oral organizado por el centro de la OMS para el Cáncer Oral en 2005, la leucoplasia oral se

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define como: “placa blanca con riesgo de transformación maligna habiendo excluido otras enfermedades o alteracio-nes conocidas que no supongan un aumento en el riesgo de cáncer" (7,9). A pesar de estas modificaciones en la nomen-clatura y la clasificación, la leucoplasia oral sigue siendo la lesión potencialmente maligna más frecuente en la cavidad oral. Su tasa de transformación maligna varía del 0,13% al 17,5% según los distintos estudios (10-12) y se acepta una tasa anual de transformación maligna de aproximadamente el 1% para todas las formas de leucoplasia oral (7,13). Hace apenas unas décadas se describió una forma de leu-coplasia oral poco frecuente, conocida como leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) que presenta características propias, principalmente un comportamiento biológico más agresivo expresado por su tendencia a la multifocalidad, alta tasa de recidiva; y un elevado potencial de transformación maligna, que puede oscilar entre el 40% y el 100% en un periodo de seguimiento de 4,4 a 11,6 años (14-20).La LVP fue descrita por primera vez por Hansen y cols. en 1985, quienes la definieron como una enfermedad de larga evolución (a veces más de 20 años), que comienza como una simple placa blanca de hiperqueratosis que con el tiempo va extendiéndose y haciéndose multifocal, confluente, exofítica y proliferativa. Las lesiones tienen un crecimiento lento, pero son persistentes, irreversibles y resistentes a todas las formas de tratamiento con gran tendencia a la recidiva. A lo largo de su evolución, suelen aparecer áreas eritematosas y/o verrugosas que, en ocasiones, dan lugar a un carcino-ma verrugoso o a un carcinoma oral de células escamosas (COCE), y frecuentemente a varios (14).Las series de casos publicados, han puesto de manifiesto que la LVP se presenta más frecuentemente en mujeres (21) y no parece tener una preferencia racial (22). La edad media en el momento del diagnóstico es de más de 60 años y aparentemente no se encuentra una asociación con el tabaco, ya que se presenta indistintamente en fumadores y no fumadores (23).Actualmente, no se conoce la etiología de la LVP y no existen criterios claros de diagnóstico y tratamiento (23,24). Esto dificulta el manejo de los pacientes y el avance en el conoci-miento de esta enfermedad ya que no se utilizan criterios ho-mogéneos y por lo tanto los estudios son poco comparables. (23,24). Generalmente, el diagnóstico se realiza siguiendo la primera definición de Hansen de 1985, sin tener en cuenta las series posteriores. Todo esto provoca la duda de si todos los casos publicados como LVP lo son en realidad, como ya han hecho constar diferentes autores (22-24).Por todo ello, nos parece conveniente elaborar unos criterios diagnósticos de LVP.

Material y MétodoSe llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sobre LVP desde 1985 hasta 2009. Como palabras clave se utilizaron, tanto en español como en inglés: leucoplasia verrugosa proliferativa, leucoplasia multifocal, leucoplasia múltiple y leucoplasia verrugosa.Seleccionamos los artículos que cumpliesen alguno de los siguientes criterios:- Series de casos de LVP, con un mínimo de 7 casos por serie en los que se constataran al menos 7 de los siguientes ítems: número de pacientes, edad, distribución por sexo, consumo de tabaco, años de seguimiento de los pacientes, localización de las lesiones, tratamientos, número de recidivas y tasa de transformación maligna.- Revisiones bibliográficas sobre la leucoplasia verrugosa proliferativa, así como artículos sobre su histopatología, transformación maligna o diagnóstico.Analizando los casos de LVP publicados, se identificaron aquellos datos clínicos e histopatológicos que se repiten con una mayor frecuencia, así como aquellos que demuestran una mayor relevancia. Estos datos fueron sistematizados en forma de criterios diagnósticos mayores y menores para, a continuación realizar en distintas combinaciones hasta en-contrar las que permitan diagnosticar de forma más adecuada y objetiva la LVP.

ResultadosSe seleccionaron 8 artículos de series de casos que cum-plieron los criterios antes reseñados. Además 5 revisiones bibliográficas y 1 un artículo sobre los casos de carcinoma oral de células escamosas desarrollados a partir de lesiones de LVP: Bagán y cols. (25).Los resultados de las distintas series de casos se presentan en la tabla 1. Entre las series encontradas, en el estudio de Ghazali y cols. (22), sus autores consideran que no pueden afirmar que sus casos puedan diagnosticarse como LVP, por lo tanto, esta serie no se incluye en la tabla; se presentan sólo los resultados de 7 series de casos.Tras el análisis de los casos publicados se proponen 5 crite-rios mayores y 4 menores y sus distintas combinaciones, que podrían permitir emitir un diagnóstico de LVP.Criterios Mayores (CM):A. Lesión de leucoplasia con más de dos localizaciones orales diferentes, con predominio en encías, procesos alveolares o paladar.B. Existencia de alguna zona verrugosa.C. Que las lesiones se hayan extendido o se hayan engrosado durante su evolución.D. Que se haya producido una recidiva en un lugar ya tra-tado. E. Histológicamente puede existir desde una simple hiper-queratosis del epitelio, hasta zonas de hiperplasia verrugosa, carcinoma verrugoso o bien carcinoma oral de células esca-mosas, in situ o bien infiltrante.

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Criterios menores (cm):a. Lesión de leucoplasia oral que ocupe en total al menos 3 cm al sumar todas las áreas afectadas.b. Que la paciente sea mujer.c. Que el/la paciente no fume.d. Tiempo de evolución superior a 5 años.

Se propone que para poder establecer el diagnóstico de LVP debe producirse una de las dos siguientes combinaciones de los criterios antes señalados:1. Tres criterios mayores (siendo necesario la existencia entre ellos del E).2. Dos criterios mayores (siendo necesario la existencia entre ellos del E).+ dos criterios menores.

ESTUDIO N Edad media

Sexo M/H

Fumadoresn(%)

SeguimientoAños Localización Tratamiento Recidivas

n

Transformación maligna

(% / años)

HHaannsseenn yy ccoollss.. 11998855

RReeff 1144 30 59,6 24 / 6 18 (62) 6,1

23 MY, 18 PB, 16 RA 15 LE, 8 SB, 4 LB

18 RT/17 C,6 QT/4 La,

2 Ret,/2 Otros, 5 B ex

- 87/6,1

ZZaakkrrzzeewwsskkaa yy ccoollss.. 11999966

RReeff 1155 10 63,5 5 / 5 7 (70) 6,6

8 E, 8 MY, 6 LE, 2 LB, 2 PD,

2 FAUCES,1 PB

7 La,/6 C, 5 TF,/1RT,

1 QT 8,2 100/ 6,6

SSiillvveerrmmaann yy GGoorrsskkyy,,

11999977 RReeff.. 1166

54 62 43 / 11 17 (31) 11,6

31 MY 29 E,

29 LE, 22 SB, 19 PD, 9 LB

42 C,/11 C+RT - 70,3/ 11,6

HHaayyaa yy ccoollss.. 11999988

RReeff 1177 7 74,7 5 / 2 3 (43) 2,3

6 RA, 3 PD, 2 MY, 2 LE, 1 E, 1 SB

7 La,/5 C 1,8 57,14/ 2,3

FFeettttiigg yy ccoollss.. 22000000

RReeff 1188 10 65 4 / 6 3 (30) 4,4 10 E,

1 SB

15 La,/13 Ex,/3Rs, 2

Max,/1 Max p/1 Stp

2,4 60/ 4,4

BBaaggáánn yy ccoollss.. 22000033

RReeff 1199 30 70,97 24 / 6 7 (23) 4,7

49 E, 34 MY, 25 LE, 15 PD, 15 LB, 4 PB

24 C,/18 La 26 90/ 4,7

GGaannddoollffoo yy ccoollss.. 22000099

RReeff 2200 47 65,9 37 / 10 17 (37) 6,89

41 RA, 33 MY, 22 E, 8 SB, 6 LB

- - 40,4/ 6,89

TOTALES 188 > 66 142 / 46 > 42 % 6,08 FIGURA 1 - - 74,62/ 6,08

Tabla 1. Series de casos de LVP que cumplieron nuestros criterios de selección y en base a los que se proponen los criterios diagnósticos.

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DiscusiónSiguiendo la nueva terminología de la OMS, la leucoplasia verrugosa proliferativa es una enfermedad que se ajusta muy bien al nuevo término de “enfermedades potencialmente ma-lignas”, ya que no es una lesión delimitada, ni una condición (13). Esta patología destaca especialmente por su agresiva evolución, ya que se extiende de forma multifocal, recidiva tras su extirpación y presenta una elevada tasa transforma-ción maligna, que puede ser superior al 70% e incluso puede alcanzar el 100% (14-16). Un 74,62% de los casos publicados maligniza en un periodo medio de 6,08 años (14-20). Por ello, el diagnóstico precoz de esta enfermedad puede suponer una mejora significativa en el pronóstico de estos pacientes. Sin embargo, actualmente no existe ningún criterio que permita realizarlo de forma temprana.En las series publicadas, el diagnóstico de la LVP se realiza según la definición de Hansen (14). Entre los casos publica-dos por distintos autores se aprecia que se repiten una serie de características, como el que la enfermedad afecte sobre todo a mujeres, que la edad media en el momento del diagnóstico esté por encima de los 60 años, el aumento en la extensión y cambio de aspecto macroscópico de las lesiones, su localiza-ción preferente en mucosa masticatoria como encías, paladar y reborde alveolar, o su alta tasa de recidiva y transformación maligna. Por lo tanto, existen una serie de características de la enfermedad que se repiten o que cada vez demuestran ser más relevantes. Sin embargo, ningún autor ha sistematizado aún estas características en forma de criterios diagnósticos. Tan sólo hay dos estudios, el de Ghazali y cols. (22) y el de Gandolfo y cols. (20), que aplican unos criterios diagnósticos en sus respectivos casos, pero éstos prácticamente son una transcripción de la definición de Hansen. Así Ghazali y cols. (22) establecen los siguientes criterios:1. La lesión comienza como una leucoplasia homogénea sin displasia en el primer examen2. Con el tiempo, algunas áreas de leucoplasia se hacen verrugosas.3. La enfermedad progresa hacia el desarrollo de múltiples lesiones aisladas o confluentes en una o en varias localiza-ciones.4. Con el tiempo, la enfermedad va progresivamente avan-zando a través de los distintos estadíos histopatológicos señalados por Hansen y cols en 1985.5. Aparición de nuevas lesiones tras el tratamiento.6. Tiempo de seguimiento no inferior a un año. Ghazali y cols, consideran que todos los criterios que pro-ponen deben cumplirse sin exclusión. De su serie, tan sólo en tres casos se podría tener una cierta sospecha, pero todos los casos fallaban al no cumplir el primer criterio, ya que los autores no tenían los datos de cómo se presentaban las lesiones en su inicio (22).Por otro lado, Gandolfo y cols. (20) establecen los siguientes criterios:1.- Una lesión inicial inocua, caracterizada por una placa homogénea que progresa con el tiempo hacia una lesión

exofítica, difusa, habitualmente multifocal, de crecimiento epitelial verrugoso.2.- Histopatológicamente, la LVP cambia gradualmente desde una simple placa de hiperqueratosis sin displasia, hacia una hiperplasia verrugosa, un carcinoma verrugoso o un COCE .Estos intentos de establecer unos criterios son positivos; sin embargo, en nuestra opinión, son insuficientes ya que no tienen en cuenta el resto de las publicaciones. Si bien Hansen (14) estableció una definición bastante completa de esta enfermedad que ha servido de punto de partida, lleva más de dos décadas sin ser actualizada. Por ello, propone-mos en el presente estudio unos criterios no sólo basados en su definición, sino también en los distintos hallazgos de los posteriores casos publicados de LVP. Estos hallazgos o características de la LVP los hemos identificado y sistema-tizado en unos criterios mayores y menores.Por otro lado, en casos de LVP avanzada y bien establecida, el diagnóstico puede no presentar problemas, pero existen otras muchas situaciones en las que el diagnóstico no es tan claro. Con la propuesta de estos criterios se busca ayudar al clínico a establecer un diagnóstico de sospecha de LVP lo más temprano posible y posibilitar un seguimiento más adecuado de estos pacientes. Comentaremos a continuación los criterios propuestos.* Criterios Mayores- Criterio Mayor A: “Lesión de leucoplasia con más de dos localizaciones diferentes, con predominio en encías, proce-sos alveolares o paladar”. Es un criterio muy completo en sí mismo, ya que por un lado hace referencia a la multifocalidad de las lesiones y, por otro, nos señala la localización que ac-tualmente se considera más representativa de las lesiones de LVP. Si agrupamos todas las lesiones de las distintas series de casos, observaremos que la mucosa yugal sigue ocupando el primer puesto como localización principal (Figura 1); no obstante, las últimas series de casos publicadas demuestran una tendencia cada vez mayor a que las lesiones de LVP asienten en mucosa queratinizada: encía, reborde alveolar y paladar duro (18-20) (Figuras 2, 3 y 4).Se ha publicado que los casos de COCE asociados a la LVP, se desarrollan preferentemente en estas localizaciones (Figura 5), que son localizaciones poco frecuentes si las comparamos con las de los casos de COCE convencional en población occi-dental: lengua, suelo de boca y mucosa yugal (16,18-20,25-28). La presencia de este criterio incrementa mucho la sospecha diagnóstica de una LVP y es el que más diferencia clínica-mente a esta leucoplasia de la convencional.- Criterios Mayores B, C, y D, constituyen también ca-racterísticas esenciales de la LVP que se citan en la gran mayoría de las publicaciones, desde Hansen y cols. en 1985, hasta Gandolfo y cols. (20). En ellos, se observa que la LVP progresa siempre hacia la multifocalidad, el aumento de tamaño, el desarrollo de áreas verrugosas (Fig 6), y que presenta una tasa de recidiva superior al 85%. Debido a la frecuencia con la que se presentan estas características,

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0

20

40

60

80

100

120

140

Mucosa Yugal

Encía

Paladar D

Lengua

Reborde alveolar

Paladar B

Suelo boca

Labio

FAUCES

Fig. 1. Localizaciones de lesiones por LVP en las series consultadas. Fig. 2. Lesiones de LVP en mucosa queratinizada.

Fig. 3. Múltiples lesiones en diferentes estadios de evolución.

Fig. 4. Múltiples lesiones blancas junto a lesiones eri-tematosas en mucosa masticatoria.

Fig. 5. Extensa lesión en la que se diagnosticó un Carcinoma de Células escamosas.

Fig. 6. Aspecto verrugoso de una gran lesión que se observa no es única.

Fig. 7. Esquema en el que se representa la evolución natural de la enfer-medad y los distintos estadios por los que pasa. (Modificado de Greer y cols., J Calif Dent Assoc 1999).

Fig. 8. Puede observarse como en un mismo caso de LVP pueden coexistir lesiones en distinto estadio evolu-tivo: A, una Hiperqueratosis, B, un carcinoma verrugo-so y C, un carcinoma oral de células escamosas.

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creemos que deben ser considerados necesariamente como criterios mayores (14-20). - Criterio Mayor E: Histológicamente puede existir desde una simple hiperqueratosis del epitelio, hasta zonas de hiperpla-sia verrugosa, carcinoma verrugoso o bien carcinoma oral células escamosas, in situ o bien infiltrante; este criterio es indispensable para confirmar el diagnóstico de LVP. Presenta la particularidad de ser muy amplio, ya que refleja, desde el punto de vista histológico, la variada evolución natural de esta enfermedad, pero también es restrictivo: evita que otras lesiones blancas y rojas, con tendencia a extenderse por la cavidad oral como el liquen plano oral puedan considerarse erróneamente como LVP. Hansen, en 1985 (14), describió un diagrama histológico (Figura 7) con diez grados de severidad a través de los cuales evoluciona la enfermedad (14). Pos-teriormente, Batsakis reduce a cuatro estadíos la propuesta de Hansen, eliminando el carcinoma de células escamosas papilar, al justificar que se trata de una entidad independiente de la LVP, e incluso de la cavidad oral en donde es raro en-contrarlo, siendo más frecuente en orofaringe (29).Por lo tanto, histopatológicamente, la LVP comienza como una simple hiperqueratosis, pudiendo evolucionar a hiperpla-sia verrugosa, carcinoma verrugoso, e incluso a carcinoma oral de células escamosas, in situ o infiltrante (14,29). Un dato importante a tener en cuenta es que en los casos mul-tifocales de LVP, no todas las lesiones van a presentar el mismo estadio evolutivo en un mismo momento, sino que una lesión puede ser una simple hiperqueratosis, mientras que la de otra localización puede ser ya un carcinoma (21,30) (Figura 8). Por lo tanto, como recomiendan distintos autores, es fundamental el seguimiento exhaustivo de estos pacientes, prestando mucha atención a los cambios de aspecto, color, así como a la aparición de nuevas lesiones, realizando cuantas biopsias se requieran. (22,23,25,30,31).* Criterios menores- Criterio menor a: Lesión de leucoplasia oral que ocupe en total al menos 3 cm al sumar todas las áreas afectadas. En la LVP consideramos que es más importante la presencia de múl-tiples lesiones en localizaciones distintas o una alteración en su aspecto macroscópico, que el tamaño de la lesión en sí; por ello esta característica la consideremos como criterio menor. No obstante, atendiendo al sistema de estadiaje de leucoplasia oral propuesto por van der Waal y Schepman (OLEP) se podría considerar criterio un tamaño mayor de 3 cm, que corresponde a un estadio II según dicho sistema (32-34).- Criterio menor b: Que el paciente sea mujer. La mayoría de los estudios señalan una mayor frecuencia de presentación de la LVP en mujeres. De hecho, si agrupamos todos los pacientes de las distintas series de casos encontraremos que las mujeres constituyen el 75,53% (14-20) (Tabla 1), con una relación de 4/1 (21). En consecuencia, nosotros consideramos que este dato epidemiológico debe ser considerado un criterio más a tener en cuenta, pero menor, ya que también puede presentarse la enfermedad en varones. - Criterio menor c: Que el paciente no fume. Como en el

criterio anterior es un hallazgo bastante frecuente en las distintas series de casos publicadas. Si se observa la tabla 1, se puede ver que sólo en el estudio de Hansen de 1985 y en el de Zakrewska de 1996, hay más pacientes fumadores que no fumadores, mientras que en el resto de estudios la mayoría de los pacientes no fuman (14-20). Sin embargo, la enfermedad también se presenta en fumadores, y además si agrupamos a todos los pacientes de los distintos estudios, observaremos que en realidad la diferencia entre fumadores y no fumadores no es tan grande, ya que alrededor de un 42 % fuman (14-20) (Tabla 1). Por lo tanto, puesto que el papel etiopatogénico del tabaco en la LVP aún no está cla-ro (16,19,23) y la diferencia en la incidencia de LVP entre fumadores y no fumadores no es tan grande, consideramos que este criterio debe ser menor.- Criterio menor d: Tiempo de evolución superior a 5 años. Se considera menor ya que en muchos casos no va a ser posible determinar el tiempo con exactitud. No obstante, lo hemos establecido en “un tiempo superior a 5 años”, porque los distintos periodos de seguimiento medio de las series de casos de LVP, se sitúan en una media en torno a los 6 años (14-20) (Tabla 1).

ConclusionesLa Leucoplasia Verrugosa Proliferativa es una forma atípica de leucoplasia oral altamente agresiva, que ha demostrado que requiere un especial seguimiento por parte del clínico. Por ello, sería deseable que su diagnóstico fuera lo más temprano posible, así como que existieran unos criterios de diagnóstico consensuados que le den uniformidad. En este trabajo se han propuesto unos criterios con tal fin, que consideramos que deberán ser aplicados a series de casos para comprobar su eficacia.

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