A. ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

1

B. THALASEMIA

1. Definisi

a. Thalassemia merupakan penyakit anemia hemolitik dimana terjadi

kerusakan sel darah merah didalam pembluh darah sehingga umur erirosit

menjadi pendek ( kurang dari 100 hari ). Thalassemia merupakan penyakit

anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif, secara

molekuler dibedakan menjadi thalasemia alfa dan beta, sedangkan secara

klinis dibedakan menjadi thalassemia mayor dan minor ( Mansjoer, Kapita

Selekta Kedokteran, 2000 : 497 )

b. Thalassemia adalah kelainan darah yang diturunkan melalui keluarga

(diwariskan) di mana tubuh membuat bentuk abnormal hemoglobin,

protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen. Kelainan

mengakibatkan kerusakan berlebihan sel darah merah, yang mengarah ke

anemia. (University of Maryland Medical Center, 2011)

c. Thalassemia adalah kelainan darah yang diwariskan. "Warisan" berarti

bahwa gangguan ini diturunkan dari orang tua kepada anak-anak melalui

gen. Thalassemia menyebabkan tubuh kekurangan sel darah merah

sehingga jumlah hemoglobin kurang dari normal. (National Institutes of

Health - National Heart, Lung and Blood Institutes, 2012)

Ada beberapa jenis Thalassemia, yaitu:

a. Thalassemia alfa (α)

Terjadi jika adanya kelainan sintesis rantai globin α. Dikenal 4 macam

Thalassemia alfa berdasarkan banyaknya gen yang terganggu.

- Delesi 1 gen (silent carriers)

Kelainan hemoglobin sangat minimal dan tidak memberikan

gejala. Keadaan ini hanya dapat dilihat dari pemeriksaan

laboratorium secara molekuler.

- Delesei 2 gen (Thalasemia α trait)

Pada penyakit ini ditemukan adanya gejala anemia ringan atau

tanpa anemia.

Delesi 1 atau Delesi 2 gen disebut juga Thalassemia alfa minor.

2

- Delesei 3 gen (Penyakit HbH)

Bisa dideteksi setelah kelahiran, disertai anemia berat dan

pembesaran limpa

- Delesi 4 gen (hydrops fetalis)

Biasanya bayi akan meninggal dalam kandungan atau setelah

dilahirkan karena kadar hemoglobin normal tidak mungkin

terbentuk.

Delesi 3 atau Delesi 4 gen disebut juga Thalassemia alfa

mayor.

b. Thalassemia beta (β)

Paling banyak dijumpai di Indonesia berdasarkan banyaknya gen yang

bermutasi dikenal Thalassemia homozigot bila terdapat mutasi pada

kedua gen β dan Thalassemia heterozigot bila terdapat mutasi pada 1

gen β. Berdasarkan gambaran klinik, dikenal 3 macam Thalassemia β

yaitu Thalassemia β mayor, Thalassemia β minor dan bentuk antara

mayor dan minor yang disebut Thalassemia intermedia.

- Thalassemia β mayor

Pada Thalassemia β mayor terjadi mutasi pada kedua gen β.

Pasien memerlukan transfusi darah secara berkala, terdapat

pembesaran limpa yang makin lama makin besar sehingga

memerlukan tindakan pengangkatan limpa yang disebut

splenektomi. Selain itu pasien mengalami penumpukan zat besi

di dalam tubuh akibat transfusi berkurang dan penyerapan zat

besi yang berlebihan, sehingga diperlukan pengobatan

pengeluaran besi yang disebut kelasi.

- Thalassemia β minor

Pada Thalassemia beta minor didapatkan mutasi pada salah

satu dari 2 gen β, kelainan ini disebut juga Thalassemia β trait.

Pada keadaan ini didapatkan kadar hemoglobin normal atau

anemia ringan dan pasien tidak menunjukkan gejala klinik

- Thalassemia β Intermedia

3

Pasien dengan Thalassemia beta intermedia menunjukkan

kelainan antara Thalassemia mayor dan minor. Pasien biasanya

hidup normal tetapi dalam keadaan tertentu seperti infeksi berat

atau kehamilan memerlukan tindakan transfusi darah

2. Etiologi

Thalasemia disebabkan karena faktor genetik. Penjelasannya sebagai berikut:

- Hemoglobin (Hb) merupakan suatu zat di dalam sel darah merah (eritrosit)

yang berfungsi mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan

tubuh dan memberi warna merah pada eritrosit. Dalam keadaan normal,

hemoglobin utama terdiri dari gugus heme dan mempunyai dua rantai alfa

(α) dan dua rantai beta (β).

- Thalassemia terjadi karena kelainan atau perubahan pada gen globin α atau

β yang mengatur produksi rantai α atau β. Berkurangnya atau tidak

terbentuk sama sekali rantai globin disebut sebagai Thalassemia. Keadaan

ini menyebabkan produksi hemoglobin terganggu dan umur eritrosit

memendek.

3. Faktor Resiko

- Ras Asia, China, Mediterania dan Afrika-Amerika

Thalassemia disebabkan oleh migrasi dan percampuran penduduk. Gen

pembawa sifat atau carrier Thalassemia tersebar di negara-negara

mediterania seperti Italia, Yunani, Malta, Sardinia, dan Cyprus sedangkan

di Asia seperti Cina, Malaysia, dan Indonesia.

Terdapat dua macam thalassemia yaitu, Alpha thalassemia yang banyak

terjadi di daerah Asia Tenggara, Timur Tengah, China dan Afrika. Hal ini

terjadi ketika gen yang berhubungan dengan alpha globin mengalami

kelainan atau mutasi. Sedangkan Beta thalassemia umumnya terjadi di

daerah China, beberapa tempat di Asia dan Amerika. Beta

thalassemiasendiri terjadi ketika gen yang berhubungan dengan beta

globin mengalami kelainan atau mutasi.

4

- Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama

Thalassemia merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara

autosomal resesif berdasarkan hukum Mendel dari orang tua kepada

anaknya. Penyakit ini terjadi akibat kelainan sintesis hemoglobin dimana

terjadi pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin yang

menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin. Pada

Thalassemia Alfa terjadi pengurangan sintesis rantai alfa dan Thalassemia

Beta terjadi pengurangan sintesis rantai beta. Rusaknya gen hemoglobin

yaitu komponen terpenting dari sel darah merah, hemoglobin sangat

dibutuhkan karena berfungsi untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke

seluruh tubuh. Intinya sel darah merah penderita akan mengecil, tak

mampu mengangkut oksigen, dan sangat mudah pecah.

Penyakit ini meliputi gejala klinis yang paling ringan (heterozigot) disebut

Thalassemia Minor atau Trait dan yang paling berat (homozigot) disebut

Thalassemia Mayor. Bentuk heterozigot diturunkan salah satu orang tua

yang menderita. Penderita thalassemia minor tidak mengalami gejala

berarti namun bisa menurunkan penyakit thalassemia kepada anak

anaknya. Sedangkan Thalassemia bentuk homozigot diturunkan kedua

orang tua yang menderita Thalassemia

4. Epidemiologi

Thalasemia α0 ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan

Mediterania, Thalasemia α+ tersebar di Afrika, Mediterania, Timur

Tengah, India dan Asia Tenggara. Angka kariernya mencapai 40-80%.

(Permono, & Ugrasena, 2006)

Thalasemia β memiliki distribusi sama dengan Thalasemia α. Dengan

kekecualian di beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di

Mediterania dan bervariasi di Timur Tengah, India dan Asia Tenggara.

HbE yang merupakan varian Thalasemia sangat banyak dijumpai di India,

Burma dan beberapa negara Asia Tenggara. Adanya interaksi HbE dan

Thalasemia β menyebabkan Thalasemia HbE sangat tinggi di wilayah ini.

5

Tingginya frekuensi Talasemia mempengaruhi kekebalan HbE ini

terhadap malaria plasmodium falsiparum yang berat. Hal ini membuktikan

penyakit ini disebabkan oleh mutasi baru dan penyebarannya dipengaruhi

oleh seleksi lokal oleh malaria. Kenyataan bahwa mutasi tersebut berbeda

di setiap populasi, menunjukkan seleksi ini baru terjadi dalam beberapa

ribu tahun (Permono, & Ugrasena, 2006).

Jenis thalassemia terbanyak yang ditemukan di Indonesia adalah

thalassemia beta mayor sebanyak 50% dan thalassemia β–HbE sebanyak

45%.3,4 Frekuensi pembawa sifat thalassemia untuk Indonesia ditemukan

berkisar antara 3-10%.5,6,7 Bila frekuensi gen thalassemia 5% dengan

angka kelahiran 23‰ dan jumlah populasi penduduk Indonesia sebanyak

240 juta, diperkirakan akan

lahir 3000 bayi pembawa gen thalassemia setiap tahunnya.

6

Eritropoiesis kurang efektif

Hemoglobin post natal (Hb A)

Rantai α Rantai β

Defisiensi rantai β

thalasemia β

Sintesa rantai α berlebihan

Kerusakan pembentuka Hb

SDM rusak

hemolisis

Anemia berat

Pembentukan eritrosit oleh

sumsum tulang disuplai

hemosiderosis

limpa

splenomegali

pankreas

Diabetes

Kantung empedu

kolelitiasis

liver

sirosis

jantung

Gagal jantung

Gangguan endokrin

Hiperaktivitas sumsum tulang

Deformitas tulang

Maturasi seksual

pertumbuhan terganggu

Keterlambatan pertumbuhan & perkembangan

Eritropoiesis ekstrameduler

Splenomegali limfadenopati

hemokromatosis

fibrosis

Defisiensi rantai α

thalasemia α

Sintesa rantai β berlebihan

Pembentukan tetramer

hemolisis

hipoksia

Anemia berat

Pembentukan eritrosit oleh

sumsum tulang disuplai

Fe meningkat

5. Patofisiologi

7

ulkus

Gangguang integritas

jaringan/kulit

Penurunan curah jantung

Kulit kecoklatan

Retraksi fungsi paru

Gangguan citra tubuhGangguan

pola napas

6. Tanda dan Gejala

Kelainan genotip Thalassemia memberikan fenotip yang khusus, bervariasi,

dan tidak jarang tidak sesuai dengan yang diperkirakan (Atmakusuma, 2009).

Semua Thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi,

tergantung jenis rantai asam amino yang hilang dan jumlah kehilangannya

(mayor atau minor). Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan,

khususnya anemia hemolitik (Tamam, 2009).

Talasemia-β dibagi tiga sindrom klinik ditambah satu sindrom yang baru

ditentukan, yakni (1) Talasemia-β minor atau heterozigot yaitu anemia

hemolitik mikrositik hipokrom. (2) Talasemia-β mayor atau homozigot yaitu

anemia berat yang bergantung pada transfusi darah. (3) Talasemia-β

intermedia: gejala di antara Talasemia β mayor dan minor. Terakhir merupakan

pembawa sifat tersembunyi Talasemia-β (silent carrier) (Atmakusuma, 2009).

Empat sindrom klinik Talasemia-α terjadi pada Talasemia-α, bergantung pada

nomor gen dan pasangan cis atau trans dan jumlah rantai-α yang diproduksi.

Keempat sindrom tersebut adalah pembawa sifat tersembunyi Talasemia-α

(silent carrier), Talasemia-α trait (Talasemia-α minor), HbH diseases dan

Talasemia-α homozigot (hydrops fetalis) (Atmakusuma, 2009). Pada

Thalassemia Beta tidak didapatkan HbA, hanya HbF dan HbA2.Thalassemia

Alfa biasanya asimtomatis, didapatkan anemia hipokromik ringan dengan

penurunan MCH dan MCV yang bermakna. Hasil Hb elektroforesis normal

dan anak hanya bisa didiagnosis dengan analisis DNA.

Pada Thalassemia mayor biasanya bersifat homozigot (sinonim : anemia

Colley). Gejala klinisnya adalah muka mongoloid, pertumbuhan badan kurang

sempurna (pendek), pembesaran hati dan limpa, perubahan pada tulang karena

8

hiperaktifitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan terutama

pada kasus yang tidak mendapat transfusi darah. Deformasi tulang, disamping

mengakibatkan mongoloid dapat pula menyebabkan pertumbuhan berlebihan

tulang frontal dan zigomatik serta maksila. Pada penderita Thalassemia mayor,

mengalami pertumbuhan gigi yang buruk, sering disertai rarefaksi tulang

rahang. Sinusitas (terutama maksilaris) sering kambuh akibat kurang lancarnya

drainase. Pertumbuhan intelektual dan berbicara biasanya tidak terganggu, IQ

kurang baik apabila tidak mendapat transfusi darah secara teratur untuk

mengoreksi anemianya. Sumsum tulang menjadi hiperaktif terutama seri

eritrosit, kadar besi dalam serum normal atau meninggi. SGOT dan SGPT

dapat meninggi karena kerusakan parenkim hati oleh hemosiderositas.

Thalassemia β mayor biasanya ditemukan pada anak berusia 6 bulan sampai

dengan 2 tahun dengan klinis anemia berat, Bila anak tersebut tidak diobati

dengan hipertransfusi (transfusi darah yang bertujuan mencapai kadar Hb yang

tinggi) akan terjadi peningkatan hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang

yang nyata karena rongga sumsum tulang mengalami ekspansi akibat

hyperplasia eritroid yang ekstrim, pucat, gangguan pertumbuhan dan

perkembangan, penurunan nafsu makan, jaundice, dan pembesaran organ (hati,

limpa, jantung). Pada anak yang lebih besar, dapat juga ditemukan adanya

pubertas yang terlambat

Pada Thalassemia intermedia dan minor sesuai dengan arti katanya didapatkan

variasi berat dan jenis gejala klinis. Thalassemia intermedia fenotipik adalah

Thalassemia mayor tanpa adanya kerusakan gen. Keadaan klinisnya lebih baik

dan gejala lebih ringan daripada Thalassemia mayor. Thalassemia intermedita

dan minor, muatan besi berlebih dijumpai, walaupun tidak mendapatkan

transfusi darah.Eritropoiesis nyata meningkat, namun tidak efektif sehingga

menyebabkan peningkatan turnover besi dalam plasma yang dapat merangsang

penyerapan besi pada via saluran cerna. Komplikasi jantung dan endokrin

dapat muncul 10 – 20 tahun kemudian pada penderita Thalassemia intermedita

dan minor yang tidak mendapatkan transfusi darah.

9

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Hematologi rutin : Untuk mengetahui nilai MCV-volume hemoglobin

dalam sel darah merah dan MCH-konsentrasi hemoglobin di dalam sel

darah merah. MCV dan MCH normal adalah 80-100 femtoliter (MCV) dan

27-31 (pictogram/cell). Pada penderita thalasemia

b. Evaluasi sediaan hapus darah tepi : Untuk melihat morfologi eritrosit

(bentuk/gambaran sel darah merah). Thalasemia merupakan penyakit yang

menyebabkan bentuk sel darah merah tidak beraturan. Akibatnya, daya

ikat sel darah merah terhadap oksigen dan karbon dioksida menjadi

berkuarang.

c. Feritin : Untuk mengetahui apakah anemia disebabkan oleh defisiensi /

kekurangan zat besi, penyakit kronik atau thalassemia

d. Analisis hemoglobin : dapat mengukur jumlah komponen Hb normal yang

dibentuk dan mendeteksi adanya pembentukan Hb yang tidak normal.

Penderita thalassemia akan memiliki jumlah sel darah merah yang sehat

dan kandungan Hb yang lebih sedikit dari nilai normal

e. Bila diperlukan pemeriksaan DNA/sitogenetika : Mengingat thalassemia

merupakan penyakit keturunan, maka anamnesis mengenai riwayat

keluarga penderita thalassemia sangat perlu dilakukan untuk membantu

diagnosa thalassemia. Bila memang ada riwayat keluarga penderita

thalassemia dan menginginkan untuk memiliki anak, ada baiknya untuk

berkonsultasi ke dokter guna menentukan seberapa besar risiko

menurunkan penyakit tersebut pada anak yang akan dilahirkan nantinya.

8. Penatalaksanaan

Pengobatan yang paling optimal adalah transfusi darah seumur hidup. Dengan

melakukan transfusi maka mampu mempertahankan kadar hemoglobin normal

dan menekan produksi sel darah merah abnormal.

a. Thalasemia beta mayor:

Melakukan transfuse darah terus menerus sejak diketahui melalui

diagnose, mesipun sejak bayi.

10

b. Thalasemia beta minor:

Tidak memerlukan transfusi darah, cukup dengan menjaga pola makan

yang banyak mengandung zat besi serta kalsium.

c. Thalasemia beta intermedia:

Transfusi darah sewaktu-waktu jika diperlukan dilihat dari parah tidaknya

thalasemia yang dideritadan kebutuhannya untuk menambah darah.

d. Thalasemia alfa mayor:

umumnya terjadi pada bayi sejak dalam kandungan. Oleh karena itu bayi

harus mendapatkan transfusi darah sejak dalam kandungan dan setelah

lahir agar tetap sehat.

e. Thalasemia alfa minor:

Tidak memerlukan transfusi darah, hanya disarankan untuk banyak

mengkonsumsi nilai gizi yang seimbang untuk menunjang kesehatan tubuh

dan pengoptimalan sel darah merah yang sehat dari berbagai sumber

makann yang bayak mengandung zat besi kalsium, magnesium dsb.

9. Pencegahan

Penyebaran thalasemia hanya bisa dicegah dengan mencegah mereka yang

memiliki gen carier thalasemia sebaiknya tidak menikah dengan sesame

pembawa sifat penyakit (Carier). Selanjutnya upaya yang dapat dilakukan

adalah dengan memperbanyak pemberian konseling dan pemahaman kepada

masyarakat mengenai pentingnya memeriksakan diri apakah memiliki gen

pembawa thalasemia atau tidak.

10. Komplikasi

Thalasemia β dapat menyebabkan infeksi yang berulang dan hemosiderosis

yang dapat mengganggu fungsi organ lain:

- Kegagalan hati

- Gagal jantung

- Diabetes mellitus

- Hipotiroid

- hipertiroid

11

Thalasemia β intermedia:

- perubahan tulang

- osteoporosis progresif hingga fraktur spontan

- luka di kaki

- defisisiensi asam folat

- hipersplenisme

- anemia progresif

- hemosiderosis

selain itu juga komplikasi yang terjadi pada thalasemia:

- infeksi, dapat disebabkan karena pengobatan dan penyakit thalasemianya

sendiri

- stroke, terutama pada Hb SS dan Hb-β0

- sindrom dada akut (acute chest syndrome, ACS), penyebab utama

morbiditas dan mortalitas para penderita penyakit sel sabit.

- Episode vaso-oklusif (EVO) atau episode nyeri, terutama nyeri pada

muskuloskeletal

- Sekuestrasi limpa, penyabab utama kematian pada anak-anak

- Priapismus, ereksi penis yang berlangsung lama dan terasa sakit. Dapat

terjadi pada anak-anak penderita sel sabit pada segala usia.

- Krisis aplastik, terhentinya eritropoiesis yang bersifat sementara

- Krisis hiperhemolitik, meningkatnya hemolisis yang berkaitan dengan

infeksi

12

DAFTAR PUSTAKA

Athirah, Nur. 2010. Pengetahuan dan Sikap Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Angkatan Tahun 2005 dan 2006 Tentang Program

Penapisan (Screening) Talasemia sebagai Persiapan Pra Nikah. Fakultas

Kedokteran. USU. Medan.

Bulan, Sandra. 2009. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KUALITAS HIDUP ANAK THALASSEMIA BETA MAYOR. Masters tesis.

Biomedical Science. Universitas Diponegoro. Semarang.

Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.

Gatot, Djajadiman dkk Divisi Hematologi Onkologi FKUI. 2007. Pendekatan

Mutakhir Kelasi Besi pada Thalassemia. http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/8-

4-2s.pdf. diakses pada 18 September 2013.

Herlambang, Erwan. 2013. Pendeteksian Thalasemia.

http://www.klinikherbaldunia.com/about/. Diakses tanggal 21 september

2013.

Karmana Oman. 2007. Cerdas Belajar Biologi. Jakarta: Grafindo Media Pratama.

National Heart Lung and Blood Institutes-National Institutes of Health. 2012.

What are Thalassemias?.

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/thalassemia/. diakses

pada 18 September 2013.

Schwartz, M. William. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: EGC.

Soeparman.1998. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Sudoyo, W.. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : InternaPublishing.

Thalasemia. 2013. Thalassemia. http://thalasemia.org/. diakses pada 18 September

2013.

13

University of Maryland Medical Center. 2011. Definition of Thalassemia.

http://umm.edu/health/medical/ency/articles/thalassemia diakses pada 18

September 2013.

Universitas Sumatera Utara. 2012. Thalassemia.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28803/3/Chapter%20II.pdf.

diakses pada 18 September 2013.

Verry. 2010. Diagnosa: Thalasemia, Bisa Dicegah?. Prodia Kalimantan.

http://www.prodiakalimantan.com/artikel-kesehatan/59-diagnosa-

thalassemia-bisakah-dicegah.html. diakses 21 september 2013.

Yunanda, Yuki. 2008. Thalasemia. Fakultas Kedokteran. USU. Medan.

Wahyuni, Masyitah Sri. 2010. Perbandingan Kualitas Hidup AnakPenderita

Talasemia dengan Saudara Penderita Talasemia yang Normal. Tesis.

Fakultas Kedokteran. USU. Medan.

Universitas Sumatera Utara.

Http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28803/3/chapter

%2011.pdf. diakses tanggal 20 September 2013.

Thalasemia. http://thalasemia.org/. diakses pada 21 september 2013.

14