LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SOLUSIO PLASENTA

A.Konsep Dasar PenyakitI.PengertianSolusio plasenta(abruption plasentaatauaccidental haemorage)adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uterisetelah kehamilan 20 minggu atau sebelum janin lahir (file:///H:/lp-dan-askep-solusio-plasenta.html).Abdul Bari Saifuddin mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500gram (http://materi-kuliah-akper.blogspot.com/2010/05/askep-solusio-plasenta.html).

II.EpidemiologiInsiden solusio plasenta bervariasi antara 0,2-2,4 % dari seluruh kehamilan. Literatur lain menyebutkan insidennya 1 dalam 77-89 persalinan, dan bentuk solusio plasenta berat 1 dalam 500-750 persalinan(11). Slava dalam penelitiannya melaporkan insidensi solusio plasenta di dunia adalah 1% dari seluruh kehamilan. Di sini terlihat bahwa tidak ada angka pasti untuk insiden solusio plasenta, karena adanya perbedaan kriteria menegakkan diagnosisnya(8).Penelitian Cunningham di Parkland Memorial Hospital melaporkan 1 kasus dalam 500 persalinan. Tetapi sejalan dengan penurunan frekuensi ibu dengan paritas tinggi, terjadi pula penurunan kasus solusio plasenta menjadi 1 dalam 750 persalinan(2). Menurut hasil penelitian yang dilakukan Deering didapatkan 0,12% dari semua kejadian solusio plasenta di Amerika Serikat menjadi sebab kematian bayi(11). Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Ducloy di Swedia melaporkan dalam 894.619 kelahiran didapatkan 0,5% terjadi solusio plasenta(13).Menurut data yang diperoleh dari Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) Jakarta didapat angka 2% atau 1 dalam 50persalinan. Antara tahun 1968-1971 solusio plasenta terjadi pada kira-kira 2,1%dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14% solusio plasenta sedang dan 86%solusio plasenta berat. Solusio plasenta ringan jarang didiagnosis, mungkin karenapenderita terlambat datang ke rumah sakit atau tanda-tanda dan gejalanyaterlalu ringan sehingga tidak menarik perhatian penderita maupun dokternya(5).Sedangkan penelitian yang dilakukan Suryani di RSUD. DR. M. Djamil Padang dalam periode 2002-2004 dilaporkan terjadi 19 kasus solusio plasenta dalam 4867 persalinan (0,39%) atau 1 dalam 256 persalinan(14).

III.EtiologiPenyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi :1.Faktor kardio-reno-vaskulerGlomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia dapat menyebabkan solution plasenta. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik dan sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.2.Faktor traumaTrauma yang dapat terjadi antara lain :-Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.-Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan.-Trauma langsung, seperti terjatuh atau terkena tendangan3. Faktor usia ibuDalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.

4.Faktor pengunaan kokainPenggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinyavasospasmepembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif. Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 13-35%.5.Faktor kebiasaan merokokIbu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya6.Riwayat solusio plasenta sebelumnyaHal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.7.Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan.

IV.PatofisiologiSolusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yangdapat berasal dari pembuluhdarah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus.Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman.Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot uterusyang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam menghentikanperdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan menjadi bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehinggasebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus.Sebagian darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat akanterjadi suatu kondisi uterus yang biasanya disebut dengan istilahUterus Couvelaire,dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu.Uterus pada kondisi seperti ini (Uterus Couvelaire)akan terasa sangat tegang, nyeri dan juga akanmengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat.Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibatpembekuan intravaskuler dimana-mana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya ibu jatuh pada keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemiaini terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya.

V.KlasifikasiMenurut derajat lepasnya plasenta, solusio plasenta diklasifikasikan menjadi:a.Solusio plasenta partsialisBila hanya sebagaian plasenta terlepas dari tepat pelekatnya.b.Solusio plasenta totalisBila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat pelekatnya.c.Prolapsus plasentaBila plasenta turun kebawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam.

Menurut derajatnya,solusio plasenta dibagi menjadi :a.Solusio plasenta ringanRuptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan pervaginan berwarna kehitaman dan sedikit. Perut terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Bagian janin masih mudah diraba.b.Solusio plasenta sedangPlasenta telah terlepas lebih dari seperempat tanda dan gejala dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus menerus lalu perdarahan pervaginan. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin susah diraba serta bunyi jantungjanin susah didengar.Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawatc.Solusio plasenta beratPlasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan disertai penderitashock.Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaanshockdan janinnya telah meninggal. Uterus teraba sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri.

VI.Gejala Klinisa.Perdarahan biasanya pada trimester ketiga, perdarahan pervaginan berwarna kehitam-hitaman yang sedikit sekali dan tanpa rasa nyeri sampai dengan yang disertai nyeri perut, uterus tegang, perdarahan pervaginan yang banyak, syok dan kematian janin intra uterin.b.Tanda vital dapat normal sampai menunjukkan tanda syok.c.Nyeri tekan uterus dan tegang, bagian-bagian janin yang sukar dinilai, denyut jantung janin sulit dinilai / tidak ada, air ketuban berwarna kemerahan karena tercampur darah.

VII.Pemeriksaan Diagnostika.Pemeriksaan laboratorium-Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit.-Pemeriksaan laboratorium darah : hemoglobin, hemotokrit, trombosit, waktu protombin, waktu pembekuan, waktu tromboplastin, parsial, kadar fibrinogen, dan elektrolit plasma.b.Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :- Terlihat daerah terlepasnya plasenta- Janin dan kandung kemih ibu- Darah- Tepian plasentac.Kardioktokgrafi : untuk mengetahui kesejahteraan janin

VIII.KomplikasiKomplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu :a.Syok hemoragikb.Gagal ginjal. Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta dan pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah.c.Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.d.Apoplexi uteroplacenta (Uterus Couvelaire)Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium dan terkadangjuga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan.Komplikasi yang dapat terjadi pada janin:1.Fetal distress2.Gangguan pertumbuhan/perkembangan3.Hipoksia dan anemia4.Kematian

IX.Penatalaksanaana.KonservatifMenunda pelahiran mungkin bermanfaat pada janin masih imatur serta bila solusio plasenta hanya berderajat ringan. Tidak adanya deselerasi tidak menjamin lingkungan intra uterine aman. Harus segera dilakukan langkah-langkah untuk memperbaiki hipovolemia, anemia dan hipoksia ibu sehingga fungsi plasenta yang masih berimplantasi dapat dipulihkan. Tokolisis harus di anggap kontra indikasi pada solusio plasenta yang nyata secara klinis.b.AktifPelahiran janin secara cepat yang hidup hampir selalu berarti seksio caesaria. Seksio sesaria kadang membahayakan ibu karena ia mengalami hipovolemia berat dan koagulopati konsumtif. Apabila terlepasnya plasenta sedemikian parahnya sehingga menyebabkan janin meninggal lebih dianjurkan persalinan pervaginam kecuali apabila perdarahannya sedemikian deras sehingga tidak dapat di atasi bahkan dengan penggantian darah secara agresif atau terdapat penyulit obstetric yang menghalangi persalinan pervaginam.B.Konsep Dasar Asuhan KeperawatanI.Pengkajiana.Identitas klien secara lengkapb.Keluhan utama-Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri-Rahim keras seperti papan dan nyeri tekan karena isi rahim bertambah dengan dorongan yang berkumpul dibelakang plasenta, sehingga rahim tegang.-Perdarahan yang berulang-ulang.c.Riwayat penyakit sekarangDarah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpalan darah, darah yang keluar sedikit banyak, terus menerus. Akibat dari perdarahan pasien lemas dan pucat. Sebelumnya biasanya pasien pernah mengalami hypertensi esensialis atau pre eklampsi, tali pusat pendek trauma, uterus yang sangat mengecil (hydroamnion gameli) dll.d.Riwayat penyakit masa laluKemungkinan pasien pernah menderita penyakit hipertensi / pre eklampsi, tali pusat pendek atau trauma uterus .e.Riwayat psikologisPasien cemas karena mengalami perdarahan disertai nyeri, serta tidak mengetahui asal dan penyebabnya.f.Pemeriksaan fisik1.Keadaan umum-Kesadaran : composmetis s/d apatis-Postur tubuh : biasanya gemuk-Raut wajah : biasanya pucat2.Tanda-tanda vital-Tensi : normal sampai turun (syok)-Nadi : normal sampai meningkat (> 90x/menit)-Suhu : normal / meningkat (> 37oc)-RR : normal / meningkat (> 24x/menit)

3.Pemeriksaan cepalo caudal-Kepala : kulit kepala biasanya normal / tidak mudah mengelupas rambut biasanya rontok / tidak rontok.-Muka : biasanya pucat, tidak oedema ada cloasma-Hidung : biasanya ada pernafasan cuping hidung-Mata : conjunctiva anemis-Dada : bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat dan dangkal-AbdomenInspeksi : perut besar (buncit), terlihat etrio pada area perut, terlihat linea alba dan ligraPalpasi rahim keras, fundus uteri naikAuskultasi : tidak terdengar DJJ, tidak terdengar gerakan janin.-GenetaliaHiperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah / keluar darah yang merah kehitaman, terdapat farises pada kedua paha / femur.-EkstimitasAkral dingin, tonus otot menurun.g.Pemeriksaan Penunjang-Darah : Hb, hemotokrit, trombosit, fibrinogen, elektrolit.-USG untuk mengetahui letak plasenta,usia gestasi, keadaan janin.-Kardioktokgrafi : untuk mengetahui kesejahteraan janin

II.Diagnosa Keperawatan1.Gangguan perfusi jaringan b.d.perdarahan ditandai dengan conjungtiva anemis , akral dingin , Hb turun , muka pucat, dan lemas .2.Risiko tinggi terjadinya letal distress berhubungan dengan perfusi darah ke plasenta berkurang .3.Nyeri akut b.d.kontraksi uterus ditandai terjadi distress / pengerasan uterus , nyeri tekan uterus

4.Cemas b.d. kurang terpapar informasi klien mengenai keadaan patologi yang dialaminya .5.Risikoterjadinya shock hemoragik b.d. perdarahan

III.Rencana Keperawatan

No.Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilRencana KeperawatanRasional

1.Gangguan perfusi jaringan b.d.perdarahan ditandai dengan conjungtiva anemis , akral dingin , Hb turun , muka pucat, dan lemas .

Setelah diberikan askep, diharapkan perfusi jaringan pasien adekuat, dengan kriteria hasil :-Conjunctiva tidakanemis-Akral hangat-Hb normal-Muka tidak pucat,dan pasientidaklemas.1.Monitor tanda tanda vitalTD, frekuensi nadi yang rendah, frekuensi RR dan suhu tubuh yang tinggi menunjukkan gangguan sirkulasi darah

2.Observasi tingkat pendarahan setiap 15-20 menitMengantisipasi terjadinya shock

3.Catat intake dan outputProduksi urin yang kurang dari 30 ml/jam menunjukkan penurunan fungsi ginjal

4.Kolaborasi dalam pemberian terapi infuse isotonikCairan infus isotonic dapat mengganti volume darah yang hilang akibat pendarahan

5.Kolaborasi dalam pemberian tranfusi darah apabila Hb rendahTranfusi darah dapat menggan volume darah yang hilang akibat pendarahan

2.Risiko tinggi terjadinya letal distress berhubungan dengan perfusi darah ke plasenta berkurang .

Setelah diberikan askep, diharapkan tidak terjadi fetal distress, dengan kriteria hasil:-DJJ normal/terdengar-Adanya pergerakan bayi-Bayi lahir selamat

1.Jelaskan risiko terjadinya distress janin/kematian janin pada ibuMemberikan penjelasan mengenairisiko terjadinya distress janin pada klien membuat klien kooperatif pada setiap tindakan yang akan diberikan

2.Observasi perubahan frekuensi dan pola DJ janinPenurunan frekuensi plasenta mengurangi kadar oksigen janin sehingga menyebabkan perubahan frekuensi jantung janin

3.Berikan O2 10-12 liter dengan masker jika terjadi tanda-tanda fetal distressMeningkatkan supali oksigen janin

3.Nyeri akut b.d.kontraksi uterus ditandai terjadi distress / pengerasan uterus , nyeri tekan uterus

Setelah diberikan askep, diharapkan klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dideritanya, dengan kriteria hasil :-Klien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri.-Klien kooperatif dengan tindakan yang diberikan

1.Jelaskan penyebab nyeri pada klienMemberikan informasi mengani penyabab nyeri yang dideritanya akan membuat klien kooperatif dengantindakan yang akan diberikan

2.Ajarkan teknik relaksasi distraksi pernapasanTeknik relaksasi distraksi pernapasan dapat mendorong klien relaks dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat nyeri

3.Berikan posisi yang nyaman (miring kekiri / kanan)Posisi miring mencegah penekanan pada vena cava

4.Berikan teknik relaksasi massage pada perut dan punggungMeningkatkan relaksasi dan meningkatkan kooping dan kontrol klien terhadap nyeri

5.Libatkan suami dan keluarga dalam tindakan pengontrolan nyeriMelibatkan suami dan keluarga dapat memberikan dukungan mental kepada klien

6.Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikObat analgetik dapat mengurangi nyeri yang dirasakan klien dengan memblok impuls nyeri

4.Cemas b.d. kurang terpapar informasi klien mengenai keadaan patologi yang dialaminyaSetelah diberikan askep, diharapkanklien tidak cemas dan dapat mengerti tentang keadaannya, dengan kriteria hasil :-Klien melaporkan cemas berkurang-Klien tampak tenang dan tidak gelisah1.Anjurkan klilen untuk mengemukakan hal-hal yang dicemaskanMengungkapkan perasaan tentang hal-hal yang dicemaskan dapat mengurangi beban pikiran klien

2.Beri penjelasan tentang kondisi janinMengurangi kecemasan klien mengenai kondisi janinnya

3.Beri penjelasan tentang kondisiklienMengurangi kecemasan klien mengenai kondisinya

4.Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan memberi dukungan kepada klienDukungan keluarga dapat memberikan rasa aman kepada klien dan mengurangi kecemasan klien

5.Anjurkan penggunaan/kontinuitas teknik pernapasan dan latihan relaksasi.Memberikan perasaan rileks sehingga dapat menurunkan kecemasan klien

5.Risikoterjadinya shock hemoragik b.d. perdarahan

Setelah diberikan askep, diharapkanshock hipovolemik tidak terjadi, dengan kriteria hasil :-Perdarahan berkurang-TTV normal-Kesadaran komposmentis

1.Kaji pendarahan setiap 15-30 menitMengetahui adanya gejala syok sedini mungkin.

2.Oservasi TTV setiap 15 menit dan apabila TTV normal, observasi TTV dilakukan setiap 30 menitMengetahui kondisi klien dan untuk mengetahui adanya gejala syok sedini mungkin

3.Awasi adanya tanda-tanda syok, pucat, keringat dingin,dankepala pusing.Mendeteksi adanya gejala syok sedini mungkin

4.Kolaborasi dalam pemberian terapi cairanMempertahankanvolume cairan sehingga sirkulasi bisa adekuat

IV.EvaluasiNo. DxEvaluasi

1Perfusi jaringan pasien adekuat

2Fetal distress tidak terjadi

3Klien dapat mengontrol nyeri yang dideritanya

4Cemas klien berkurang atau hilang

5Shockhipovolemik tidak terjadi

DAFTAR PUSTAKAAnonimous. (2008).Karakteristik Kasus Solusio Plasenta di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Periode 1 Januari 2002-31 Desember2006. (Akses tanggal 16 Oktober 2010).http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/16/karakteristik-kasus-solusio-plasenta-di-bagian-obstetri-dan-ginekologi-rsud-arifin-achmad-pekanbaru-periode-1-januari-2002-31-desember-2006/Anonimous. (2009). Askep Solusio Plasenta. (Akses tanggal 16 Oktober 2010).http://materi-kuliah-akper.blogspot.com/2010/05/askep-solusio-plasenta.htmlAnonimous. (2009). Solusio Plasenta. (Akses tanggal 16 Oktober 2010).http://askep-askeb.cz.cc/2010/03/solusio-plasenta.html#axzz0y6Pwti9XDoengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCLimas, Endri. (2010). Askep dan LP Solusio Plasenta. (Akses tanggal 16 Oktober 2010).file:///H:/lp-dan-askep-solusio-plasenta.htmlMansjoer, Arif. Dkk. 2000.Kapita Selekta Kedokteran.Edisi 3. Jilid 1.Jakarata : EGC.NANDA, 2007.Nursing Diagnoses : Definition and Clssification 2007 2008,NANDAInternational, Philadephia.