Laporan kasusStatus pasienIDENTITAS PASIEN Nama : subari Umur :
77 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : paluh manis kecamatan
gebag. Kabupaten langkat Agama : Islam Pekerjaan : wiraswasta
Status : kawin Tanggal masuk : 22 maret 2011 Tanggal periksa : 22
maret 2011 Diagnosis masuk : Observasi abdominal pain susp
peritonitis Anamnesis Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama :
nyeri seluruh bagian perut Os datang ke UGD RSU. Prof. dr boloni
dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak 7 hri SMRS. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan semakin sakit apabila
bergerak, perut terasa kaku pada saat sakit. Pada awalnya nyeri
dirasakan pada uluhati kemudian menjalar kesemua bagian perut.
Demam tinggi sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus.
Os juga mengeluh perut kembung dan terasa penuh. Mual dan Muntah
apabila diisi makanan.tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga
dengan buang angin. BAK sedikit. Riwayat Penyakit Dahulu -memiliki
riwayat penyakit hipertensi -Os memiliki riwayat penyakit asam
urat
Riwayat pengobatan Riwayat mengonsumsi obat-obatan bebas dan
jamu dibenarkan, pasien mengaku sering membeli obat warung bila
asam uratnya kambuh. Riwayat Keluarga Os menyangkal keluarganya
mempunyai penyakit dengan keluhan yang sama. Riwayat alergi
menyangkal ada alergi obat. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
(22-03-2011) Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : somnolen
Vital sign : TD : 150/90 mmHg N : 96 x/menit R : 40 x/menit t : 38
C KEPALA Bentuk : Mesocephal, simetris Mata : Konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 4 mm, reflek
cahaya (+/+) Hidung : Discharge (-/-), deviasi septum (-/-) Mulut :
Bibir kering, tidak pucat Telinga : Tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada discharge Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar,
kelenjar limfe tidak membesar, JVP tidak meningkat THORAX Jantung I
P P : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba :
batas jantung kanan sonor ke redup ICS 4 garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sonor ke redup ICS 5 garis axila sinistra
Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 garis parasternal dextra
A
: Bunyi jantung 1 dan 2 Normal, gallop (-) murmur (-)
Pulmo Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-),
ketinggalan gerak (-) Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan
kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar
vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan (-) ABDOMEN : Lihat Status
lokalis EKSTREMITAS Superior : Edema (-/-), akral hangat Inferior :
Edema (-/-), akral hangat Status Lokalis REGIO ABDOMEN Inspeksi :
Perut distensi, gerakan pernafasan abdomen (-), darm countour (-),
darm steifung (-), sikatriks bekas operasi (-) Auskultasi : Bising
usus (-)/ menurun, metalic sound (-), borborigmi (-) Perkusi :
hiperTimpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati menghilang,
pekak beralih (-) Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan di
seluruh lapang abdomen (+), nyeri tekan lepas (+) (reboun
tenderness) REGIO UROLOGI CVA : balotment (-), nyeri ketok (-/-),
nyeri tekan (-/-) Suprapubik : bulging (-), nyeri tekan (-) OUE :
terpasang DC no 16, urin warna kuning jernih, volume minimal
Pemeriksaan rectal toucher Perenium : hemoroid grade II/III arah
jam 5 Tonus m. spincter ani lemah Mukosa licin Ampula recti kolaps
Pole atas prostat teraba, taksiran berat prostat 20 gram Nyeri
tekan di seluruh jam STLD (-), feses (-)
Penjajakan : 1. 2. 3. 4. Rontgen thorax AP rontgen abdomen 3
posisi Pemeriksaan laboratorium darah rutin, kimia darah,
elektrolite dan urine lengkap EKG
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Rontgen Thorax AP: Pulmo normal
Cor : cardiomegali ctr >50% Foto abdomen : LLD : didapatkan free
air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. EKG : AV
blok derajat IIb Laboratorium Darah Rutin (23-3-2011 pagi hari) WBC
: 21,5 (3.5 10.0.10/mm ) Difcount : e = 2, s=90, b=0, bat=0, lim=3,
mon 5 RBC : 3.85 (3.80 5.80.106/mm ) HGB : 13,1 (11.0 16.5 g/dl )
HCT : 38,9 (35.0 50.0 % ) PLT : 269 (150 390.10/mm ) MCV : 78
(80-97 H m ) MCH : 25,2 (26.5-33.5 %) MCHC : 32,3 (31.5-35.0 gr/dl)
GOL. DARAH : B BT : 250 CT : 405 Urine lengkap : Warna : keruh
Protein : + Reduksi : Urobilin : -
Bilirubin : Ph : 5,0 Berat jenis : 1,020 Sedimen Eritrosit :
penuh/lp Lekosit : 20-30/lp Epitel : 0-10 /lp Laboratorium Kimia
Darah (14-8-2008, pagi hari) GDS : 146 mg% (
