PRESENTASI KASUS

Dokter Pembimbing: dr. Endyanto, Sp.B

Stase Bedah RSUD Temanggung2015

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Bonirah• Gender : Perempuan• Umur : 60 tahun• No. RM : 00200651• Ruangan : ICU• Tanggal masuk : 15 Desember 2015

Keluhan utama : Nyeri seluruh

2 hari SMRS, pasien mengeluh perut kembung dan mual.

• Riwayat diopname di RSTanjung Pura selama 1 hari kemudian os dirujuk ke RSU HAM dengan diagnose ileus obstruktif. Os mengaku tidak terdapat perbaikan pada kondisi os selama os di RS Tanjung Pura.

• • RPT : DM tipe 2 ( KGD tertinggi 400

mg/dl)• RPO : Tidak jelas

• Riwayat menstruasi : – Os sudah menopause sejak 15 tahun yang lalu.– Menarche pada usia 11 tahun– Riwayat siklus menstruasi teratur– Jika menstruasi, darah tidak terlalu banyak, kadang nyeri dan kadang

mengganggu aktvitas sehari-hari• Riwayat kehamilan :

– Pasien hamil tiga kali, dan mempunyai anak laki-laki satu orang, dua orang perempuan

– Suami os sudah meninggal sejak 3 tahun yang lalu.• Riwayat KB : -

– RPK : Tidak ada yang mengalami keluhan yang seperti ini•

• STATUS PRESENS• Sensorium : Compos Mentis • Temperature : 36,8 oC• Nadi : 88x/menit• Pernafasan : 20x/menit

• IV. PEMERIKSAAN FISIK• A. Status Generalisata :• Kepala• Mata : refleks cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior pucat

(+/+), sklera ikterus (-/-)• T/H/M : DBN• Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R+2 cmH2O

• Toraks• Inspeksi : simetris fusiformis, retraksi dada (-)• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru • Auskultasi : SP: vesikuler, ST: tidak dijumpai, RR : 20 x/menit• Jantung: S1 (N), S2 (N), Murmur (-), HR: 88x/menit • Abdomen• Inspeksi : Distensi (+), darm contour(-) darm steifung(-)• Palpasi : Soepel, nyeri tekan(+)• Perkusi : hipertimpani• Auskultasi : Peristaltik meningkat

• Ekstremitas• Superior :hangat, oedem (-), Tidak Ada Kelainan,• Inferior : hangat, oedem (-)

Pemeriksaan DRE:

• Perineum: biasa• Mukosa: biasa• Sfingter ani : ketat• Ampula rekti : biasa berisi feses

Hasil Laboratorium di IGD tanggal 15 Desember 2015

Hb 12.4

Eritrosit 5.04

Leukosit 14.0 (meningkat)

Trombosit 582 (meningkat)

Limfosit 4.4 (menurun)

Netrofil 91.5 (Meningkat)

Ureum 37.6

Kreatinin 0.75

Pemeriksaan Thoraks dewasa PA pada tanggal 25 Februari 2015

Uraian Hasil Pemeriksaan:Kedua sinus

costrophrenikus lancip, kedua diafragma licin.Tidak tampak infltrat pada kedua lapangan

paru.Jantung ukuran

membesar.Trakea di tengah.

Tulang-tulang dan soft tissure baik.

Kesimpulan : Kardiomegali

Pemeriksaan Foto Thoraks RS Tanjung Pura 24 Februari 2015

Uraian hasil pemeriksaan:

Dilatasi small bowel

Air fluid bowel

Fecalith iliaka kanan

Pemeriksaan foto abdomen pada tanggal 25 Februari 2015

Uraian hasil Pemeriksaan:Tampak pelebaran dinding usus disertai fecal mass foramen.

Distribusi udara usus sampai di rongga pelvis minor.Tidak tampak air fluid level dan serta sub diafragma.

Kesimpulan : Parsial mekanikal bowel obstruksi.

Pemeriksaan USG tanggal 25 Februari 2015

Uterus: dalam batas normalAdnexa: dalam batas normalKesimpulan: tidak ada kelainan

DIAGNOSA:ILEUS OBSTRUKTIF

Follow up pasien

24/2/2015 S : tidak bisa buang air besarO : Sens: Compos mentis , HR :88x/I’ , RR : 24x/I’ , Temp : 36,7oC Abdomen : I : distensi (-) , darm countur (-) P : soepel , nyeri tekan (+) , defense muscular (-) P : hypertimpani A : peristaltic (+) meningkatA : Partial Mechanical Bowel ObstructionP : Puasa IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1gr/ 12jam Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam Klisma pagi-sore

25/2/2015 S : tidak bisa buang air besarO : Sens: Compos mentis , HR :72x/I’ , RR : 21x/I’ , Temp : 36,9oC Abdomen : I : distensi (-) , darm countur (-) P : soepel , nyeri tekan (+) , defense muscular (-) P : hypertimpani A : peristaltic (+) meningkatA : Partial Mechanical Bowel ObstructionP : Puasa IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1gr/ 12jam Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam Klisma pagi-sore R/ Hb : 8,80 , transfuse 1 bag PRC dan 1 bag WBNatrium : 127 , koreksi natrium = (135-127) x 55x 0,6 + (55 x 3) = 264 + 165 = 429 →1 fls NaCl 3%→ 10 gtt/iTransfuse trombosit concentrate 5 bag

26/2/2015 S : tidak bisa buang air besar, sesak nafasO : Sens: Compos mentis , HR :82x/I’ , RR : 32x/I’ , Temp : 37,2oC Abdomen : I : distensi (-) , darm countur (-) P : soepel , nyeri tekan (+) , defense muscular (-) P : hypertimpani A : peristaltic (+) meningkatA : Partial Mechanical Bowel ObstructionP : IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1gr/ 12jam Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam Klisma pagi-sore R/ Susul transfusi Trombosit concentrateCek KGD cito , AGDA , elektrolit

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Ileus obstruksi merupakan gangguan mekanik baik

parsial maupun total dari pasase isi usus.

EPIDEMIOLOGI

• Usus HalusAdhesi intraabdominal

pasca operasi =>75% dari seluruh kasus

HerniaPenyakit Crohn

• Pada kolonKanker Diverkulitis Penyakit infeksi usus

Etiologi

Penyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat terjadinya obstruksi.

Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme:1) Blokade intralumen (obturasi)2) Intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus3) Kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari

intestinal

• Adhesi, hernia, dan malignansi merupakan 80 % penyebab dari kasus ileus obstruktif.

• Pada anak-anak intususepsi merupakan penyebab tersering.

• Pada orang tua pikirkan kemungkinan adanya kanker.

• Metastasis dari genitourinaria, kolon, pankreas, dan karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih sering daripada tumor primer di intestinal.

Penyebab Ileus Obstruktif

Klasifikasi

• Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Yates, 2004) :

1) Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

2) Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.3) Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau

intususepsi.

• Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005) :

1) Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.

2) Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3) Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

• Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagi dua (Ullah et al., 2009):

1) Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum, jejunum dan ileum

2) Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon, sigmoid dan rectum.

Patofisiologi

• Respon usus terhadap obstruksi

Akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi terjadi gangguan mekanisme absorbsi normal kegagalan isi lumen untuk mencapai daerah distal dari obstruksi.

Peristaltik bagian proksimal usus meningkat menyebabkan aktivitasnya pecah. Bila obstruksi terus berlanjut terjadi peningkatan tekanan intraluminal bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.

Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi gangguan vaskuler terutama stasis vena dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah produksi toksin oleh translokasi bakteri timbul gejala sistemik.

Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.

Peningkatan volume intralumen distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi bermanifestasi pada mual dan muntah.

Selanjutnya, obstruksi mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit cairan intravaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah, akumulasi cairan intralumen, edema intramural, dan transudasi cairan intraperitoneal.

Koloni berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.

Gejala Klinis• Ileus obstruksi usus halus

– nyeri abdomen bagian tengah bertambah berat dengan makin beratnya obstruksi.

– Nyeri bersifat hilang timbul. – Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih terlokalisir dan

mungkin menetap. – Muntah paling sering ditemukan dan timbulnya lebih awal

pada obstruksi usus halus. – Obstipasi dan kegagalan mengeluarkan gas sering ditemukan

obstruksinya komplit, meskipun pada awal terjadinya obstruksi beberapa feses dan gas dapat dikeluarkan spontan atau setelah pemberian enema.

– Diare kadang terdapat pada obstruksi parsial.– Darah dalam feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada

kasus intusepsi.

• Ileus obstruksi pada usus besar– nyeri kolik– Muntah muncul terakhir, terutama bila

katup ileosekal kompeten. – Riwayat perubahan kebiasaan buang air

besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh karsinoma dan divertikulitis.

– Gejala akut dapat berkembang dalam waktu satu minggu.

• Pada ileus adinamik– tidak ada gejala kolik – hanya rasa tidak enak yang disebabkan

distensi. – Muntah dapat sering terjadi tapi jarang

profus. – Obstipasi komplit dapat atau tidak

ditemukan.

Anamnesis• Riwayat nyeri

Pada ileus usus halus nyeri periumbilikal dan kolik, menjadi spasme. Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri regular dan hilang dalam interval 2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda buruk.Pada obstruksi usus besar nyeri timbul di bawah umbulikus dan menghilang dalam interval 6-10 menit. Jika nyeri hebat dan terus-menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. Dan bila nyeri disertai dengan demam, maka diduga terjadi sepsis abdomen.

• MuntahPada ileus lebih tinggi, muntah lebih hebat dan sering. Setelah 3 hari obstruksi komplit, muntah menjadi fekulen.

• KonstipasiJika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau 2 hari menjadi kosong. Tidak ada flatus.

• Pemeriksaan Fisik1) Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat ditemukan “darm contour” (gambaran kontur usus) maupun “darm steifung” (gambaran gerakan usus).

2) Palpasi dan perkusiPada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.

3) AuskultasiTerdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun.

• Rectal ToucherBila ditemukan darah segar dan mucus, kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau karsinoma usus besar atau intusepsi. Teraba massa keras feses, diduga konstipasi adalah penyebabnya.

Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan Laboratorium

Dapat ditemukan peningkatan urea-nitrogen darah, peningkatan kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi, hipokalemi dan proteinuria.Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Lekosit berjumlah 15.000 – 25.000/mm3 dengan predominan PMN dengan banyak sel imatur strangulasi.

• Pemeriksaan X-RayFoto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4) Posisi supine dapat ditemukan distensi usus dan step-ladder sign5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan

gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.

Foto Polos 3 posisi

Posisi supine dapat ditemukan

gambaran distensi usus dan herring bone appearance

Posisi setengah duduk dengan

gambaran air fluid level yang

membentuk step ladder pattern

Posisi lateral dekubitus dapat

ditemukan gambaran step ladder pattern

Enteroclysis

(a). adhesional small bowel obstruction. Menunjukan

gambaran lumen usus yang menyempit (tanda anak

panah)

Enteroclysis

USG Abdomen

USG abdomen dengan gambaran dilatasi usus halus spefisitas dari USG dilaporkan mencapai 100%. Pemeriksaan ini dapat menunjukan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat

pergerakan dari usus.

Penatalaksanaan

• Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat.

• Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter.

• Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan.

• Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.

Dekompresi

• Pemasangan nasogastric tube bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen.

• Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi.

• Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 – 85% pada obstruksi parsial.

Terapi Operatif

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.1) Koreksi sederhana (simple correction). Tindakan bedah sederhana

untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Komplikasi

Komplikasi dari ileus obstruksi dapat berupa nekrosis usus, perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis, syok septik, dan kematian.

Prognosis

• Angka kematian pada ileus obstruksi usus non-strangulasi adalah < 5 %

• Angka kematian pada operasi ileus obstruksi usus strangulasi berkisar 8-25%.

Referensi• Price, S.A. & Wilson, L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit. Jakarta : EGC. 1995. Hal : 420-421.• http://www.fsm.ac/fj/psw/resources.htm• http://www.meb.uni-bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x3

559.html• Isselbacher J.Kurt. Obstruksi Usus Akut. Dalam Harrison

Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 2000. Hal : 1607 – 1609.

• Schwartz et al. Intestinal Obstruction in Principle of Surgery. Seventh Edition. McGraw Hill. 1999. 1054 – 1060.

• Sjamsuhidayat. R & Jong, Wim De. Usus Halus, Apendiks, Kolon dan Anorektal. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 1997. Hal : 841 – 854.

• http://www.indiasurgeons.com/int_obs.htm.