Kasus Peritonitis Difussa Dr Harry

Pasien mengeluh nyeri perut pasca KLL

Andi Wahyudi030.08.024

Pembimbing:Dr. Harry Triyono Sp.B

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Bagoes• Umur : 22 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Wiraswasta• Agama : Islam• Suku : Jawa• Alamat : Batu Aji• Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2013• No MR : 32-64-45

ANAMNESIS• Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis• Tanggal : 6 Maret 2013• Pukul : 18.30 wib

Keluhan Utama• Pasien datang pukul 18.30 rujukan dari RSUD Batam setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas pada pukul 07.00 wib

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang pukul 18.30 rujukan dari RSUD Batam setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 07.00 wib,saat kejadian Os mengaku saat mengendarai motor dengan kecepatan tinggi tiba tiba mobil didepan Os belok kanan secara mendadak dan Os tidak dapat menghindar sehingga Os menabrak mobil tersebut,Os menggunakan helm dan tidak terlepas saat terjatuh,setelah kejadian Pingsan (-),Muntah (-), dan Os mengingat kejadian tersebut,Os hanya mengeluh nyeri pada perut.

Riwayat Penyakit Dahulu• Hipertensi (-)• DM (-)• Asma (-)• Alergi (-)• Penyakit Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal tanggal 6 Maret 2013, pukul 18.30 wib

Status Generalis– Kesan sakit : Tampak sakit berat– Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital (Monitor)– Tekanan Darah : 106/76 mmHg– Nadi : 108 x/menit– Suhu : 36,3°C– Pernafasan : 56 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata, Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : normal, septum deviasi, sekret(-), mukosa hiperemis (-)

Mulut : OH bagus, Gigi tidak ada karies, Lidah tidak kotor

Tenggorokan : T1-T1, tonsil tidak hiperemis, uvula ditengah, dinding faring tidak hiperemis

Leher : Tidak terdapat jejas,hematoma(-) KGB dan Tiroid ttm

Cor– Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak terlihat– Palpasi :Teraba pulsasi Ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri– Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup), batas kiri (ICS

V, 1 jari medial linea midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)

– Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop(-)

Pulmo – Inspeksi : Bentuk dada simetris dan pergerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi.

Tidak ada bagian yang tertinggal– Palpasi : Vocal fremitus simetris atas bawah depan belakang pada kedua lapang paru.– Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru– Auskultas : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru,ronchi -/- wheezing

-/-

Abdomen – Inspeksi : Distensi (+)– Palpasi : Tegang, nyeri tekan di 9 regio abdomen terutama di sekitar

umbilikus, nyeri tekan suprapubik, tidak teraba masa dan tidak tampak adanya bekas operasi

– Perkusi : Redup,Nyeri ketuk (+)– Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit suara melemah

Extremitas : – Atas : Akral hangat (-/-), Oedema (-/-), Tanda radang (-/-), Deformitas (-/-)– Bawah : Akral hangat (-/-), Oedema (-/-),Tanda radang (-/-), Deformitas (-/-)

Genitalia : Dalam batas normal

Status Lokalis:– Terdapat VE pada 1/3 medial femur

dextra 4x1 cm– Terdapat VE pada patella dextra

4x5 cm sinistra 4x3 cm– Terdapat VE pada maleolus media

3x1 cm– Terdapat VE pada dorsum manus

dextra 1x2 cm– Terdapat VE pada brachii dextra

10x2 cm

Laboratorium 6 Maret 2013 di RSUD Batam

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 37,8 ↑ 3,5 – 10,0 103/mm3

Hb 12,6 11.0 - 14.5 g/dl

Ht 37,3 35.0 - 50.0%

Trombosit 417000 150000 - 450000 /mm3

Ureum 39,8 <50 md/dl

Creatinin 1,16 0,5-1,5 mg/dl

Laboratorium 6 Maret 2013 di IGD RSOB

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 35,7 ↑ 3,5 – 10,0 103/mm3

Trombosit 364 150 – 450 106/mm3

Hb 11,9 11.0-14.5 g/dl

Ht 33 35.0-50.0%

Gol.darah O -

Ureum 39,8 10-50 mg/dl

Kreatinin 1,16 0,7 – 1.2 mg/dl

Natrium 134 135 – 147 mEq/L

Kalium 6,1 3,5 – 5,0 mEq/L

Clorida 106 94 – 111 mEq/L

GDS 101 70 – 140 mg/dl

USGDeskripsi:

Tampak lesi anechoic di hepatorenal space (Morrison pouch) paracolic guller dextra sinistra dan paravesica urinaria dengan internal echo (+)

Lien ukuran membesar (13,9) cm tampak lesi inhomogen (hiperechoic) di parenchyma lien.

Hepar,vesica felea ,ren dextra sinistra ukuran dan echo tampak normal homogeny,tak tampak lesi

Vesica urinaria kolaps,berisi cairan minimal

Kesan:Cairan bebas intra peritoneal dengan internal echo positif sangat mungkin suatu hemoperitoneumSplenomegali dengan inhomogenitas echogenisitas ren,kemungkinan suatu hematoma lienHepar kedua ren,Vesica felea tidak tampak kelainan

Foto Rotgen Thoraks PA• Tidak ada deviasi

trachea• Tidak ada paru paru

yang kolaps dan tidak terdapat adanya cairan dan tidak terdapat fraktur cotea

• CTR < 50% ,Jantung normal

• Diafragma tidak terdorong ke atas

RESUME

Tn B usia 22 tahun datang pukul 18.30 wib ke RSOB atas rujukan dari RSUD Batam dengan pasien Kecelakaan Lalu Lintas sejak pukul 07.00 wib.mengeluh nyeri pada perut, dicurigai terdapat rupture lien.Keadaan Umum pasien tampak sakit berat.Tanda vital didapatkan Tekanan Darah 11/70 mmHg,Nadi 108x/menit,Pernapasan 56x/menit,Suhu 36,3 C.Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada abdomen,palpasi tegang, nyeri tekan pada seluruh regio abdomen dan supra pubik,perkusi terdapat nyeri ketuk pada seluruh regio abdomen dan supra pubik,hipertimpani,auskultasi bising usus positif melemah.Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat multiple vulnus ekskoriatum,pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis,pada USG dicurigai terdapat cairan bebeas intraperitoneal kemungkinan hematointraperitoneum,splenomegali dan hematoma lien.

DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis Diffusa e.c Trauma Tumpul Abdomen

PENATALAKSANAAN

Penanganan di RSUD Batam 13 Maret 2013 • IVFD RL 20 tpm• O2 4 l/m• Pembersihan luka • Inj Tettagam IM• Inj Ranitidin 1 amp • Inj Ketorolac 1 amp

IGD RSOB 13 Maret 2013• IVFD RL / 8 jam• O2 6 l/m• Pasang monitor SPO2• Pasang NGT• Pasang Kateter Urine• EKG• Konsultasi dengan dr. Harry Triyono,Sp.B setelah dilakukan pemeriksaan direncanakan

operasi Laparotomy Eksplorasi cito.

Hari : Rabu Nomor MR : 32-64-45

Tanggal : 6 Maret 2013 Jenis kelamin : L

Nama pasien : Tn. Bagoes Ahli anestesi : Diah Annisa

Umur : 21 thn Ass anestesi : Nagib

Bagian : Bedah Tekn.anestesi : Umum

Operator : dr.Harry Triyono Sp.B ASA : III

Ass.operator : Nursamsi Kelas : 3

Instrumen : Surtiyati Ruang : Melati

Dx.prabedah : Peritonitis Difussa (post trauma tumpul abdomen)

Dx.pasca bedah : Ruptur lien dan Appendicitis

Nama pembedahan : Laparotomy eksplorasi (spleenectomy + Appendictomy)

Sifat pembedahan : Cito

Mulai : 22.50 Selesai : 01.50 wib

Lama pembedahan :

Laporan Pembedahan

Uraian pembedahan :Posisi supine, asepsis dan antisepsis, tutup duk steril, kecuali lapangan operasi.Incisi (mid-line) cutis s/d fascia, peritoneum dibuka, (ditemukan darah intraperitoneal) seluruh darah dievakuasi (+ 1500 cc),pada eksplorasi ditemukan Ruptur spleen (stellata),ligament gastrointestinalis dibukapedicle spleen di klem(double) dijahit ligasi s/d spleen dapat diangkat,eksplorasi gaster-hepar-pancreas dalam batas normal,eksplorasi hollow organ ligamentum treitz-jejunum-ileum-ileum terminal-caecum-appendix.(Appendix ditutupi jaringan fibrosis,kinking,faecalith daerah tepi.Basis appendix diklem-jahit-ligasi-dipotong-skeletonisasi-appendix diangkat,over heckting,cuci rongga peritoneum dengan aquades steril hangat,control perdarahan,luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan menunggalkan 2 buah tube drain.

Intruksi Pasca Operasi:

▪ Monitor Nadi, Tekanan darah, Suhu

▪ Diet : puasa

▪ IVFD : - Asering 24 gtt/menit

- Remopain + Novalgin 1 amp dalam NaCl 0,9%100 cc/8jam

Injeksi :– Cefratam 1 gr (iv), 2x/hari– Mikasin 500 mg (iv), 2x/hari– Kalnex 500 mg (iv), 3x/hari– Pranza 40 mg (iv), 2x/hari

FOLLOW UP

7 Maret 2013 (Post Op)

S: Mual dan sakit bekas luka operasi

O: Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/80 mmHg, S : 36,9oC, N : 100x/menit, RR : 20x/menit

Status lokalis abdomen

Inspeksi : Luka tertutup verban (+),rembesan darah (-),pus (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit,

A: Post Laparotomi Eksplorasi a/i Peritonitis difussa (appendicitis + rupture lien)

P:

IVFD : - Asering 24 gtt/menit


Medika Mentosa:

Cefratam 1 gr (iv), 2x/hari

Mikasin 500 mg (iv), 2x/hari

Kalnex 500 mg (iv), 3x/hari

Pranza 40 mg (iv), 2x/hari

Non Medikamentosa :

Minum bertahap

NGT dipertahankan

Periksa Darah Lengkap dan kimia darah

8 Maret 2013

S: Sakit bekas luka operasi







Perkusi : Timpani



P:



Medika Mentosa:





Non Medikamentosa :

Minum bertahap

NGT dipertahankan

9 Maret 2013








Perkusi : Timpani



P:



Medika Mentosa:





Non Medikamentosa :

Minum bertahap

NGT dipertahankan

10 Maret 2013








Perkusi : Timpani


Hb : 8,7 g/dl

Ht : 24,3 %

Leukosit : 18.000

Trombosit : 233.000 /uL


P:



- Transfusi PRC 1 kolf

Injeksi :





13 Maret 2013








Perkusi : Timpani



P:

Oral:

Cefixime 2x200 mg

Kaltrofen sup 2x 1

Pasien Boleh Pulang

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Pembahasan Kasus

• Tanda Vital – TD : 106/76 – Nadi : 108 Dicurigai terjadi syok hipovolemi derajad

2 akibat perdarahan intra abdomen– Pernapasan : 56 x/m Nyeri saat

bernapaspenumpukan cairan di intra abdomen laki laki bernapas abdomino thorakal.

Pemeriksaan Fisik

Abdomen – Inspeksi : Distensi (+)– Palpasi : Tegang, nyeri tekan di 9 regio abdomen terutama di sekitar

umbilikus, nyeri tekan suprapubik, tidak teraba masa dan tidak tampak adanya bekas operasi

– Perkusi : Redup,Nyeri ketuk (+)– Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit suara melemah

Dicurigai adanya cairan didalam rongga abdomen ,kemungkinan darah atau cairan dari saluran pencernaan yang mengisi ruang intraperitonium

• Laboratorium– Leukositosis Karena adanya cairan dalam

rongga intraperitoneal mengakibatkan infeksi

• Dilakukan Laparotomy eksplorasi cito Mengidentifikasi organ intraperitoneal

• Dilakukan Spleenektomi Total– Karena lien hancur berkeping keping sehingga dilakukan

pengangkatan untuk mencegah terjadinya perdarahan

• Derajad Ruptur Lien– Lacerasi dalam 1 cm,hematom subkapsular , 1 cm– Lacerasi dalam 1-3 cm,hematom subkapsular , 1-3 cm– Lacerasi dalam 3-10 cm,hematom subkapsular , 3-10 cm– Lacerasi dalam >10 cm,hematom subkapsular , >10 cm– Maserasi jaringan lien atau devaskularisasi

Documents

Kasus Peritonitis Difussa Dr Harry