Kasus Peritonitis Difussa Dr Harry

  • Published on
    12-Aug-2015

  • View
    27

  • Download
    6

Transcript

Pasien mengeluh nyeri perut pasca KLLPembimbing: Dr. Harry Triyono Sp.BAndi Wahyudi 030.08.024

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Tanggal Masuk RS No MR : Tn. Bagoes : 22 tahun : Laki-laki : SMA : Wiraswasta : Islam : Jawa : Batu Aji : 6 Maret 2013 : 32-64-45

ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis : 6 Maret 2013 : 18.30 wib

Keluhan Utama Pasien datang pukul 18.30 rujukan dari RSUD Batam setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 07.00 wib

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang pukul 18.30 rujukan dari RSUD Batam setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 07.00 wib,saat kejadian Os mengaku saat mengendarai motor dengan kecepatan tinggi tiba tiba mobil didepan Os belok kanan secara mendadak dan Os tidak dapat menghindar sehingga Os menabrak mobil tersebut,Os menggunakan helm dan tidak terlepas saat terjatuh,setelah kejadian Pingsan (-),Muntah (-), dan Os mengingat kejadian tersebut,Os hanya mengeluh nyeri pada perut.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-) DM (-) Asma (-) Alergi (-) Penyakit Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal tanggal 6 Maret 2013, pukul 18.30 wib Status Generalis Kesan sakit Kesadaran Tanda Vital (Monitor) Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : Tampak sakit berat : Compos Mentis : 106/76 mmHg : 108 x/menit : 36,3C : 56 x/menit

Status Generalis Kepala : Normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata, Konjungtiva pucat (-/), Sklera ikterik (-/-) Hidung : normal, septum deviasi, sekret(-), mukosa hiperemis (-) Mulut : OH bagus, Gigi tidak ada karies, Lidah tidak kotor Tenggorokan : T1-T1, tonsil tidak hiperemis, uvula ditengah, dinding faring tidak hiperemis Leher : Tidak terdapat jejas,hematoma(-) KGB dan Tiroid ttm Cor Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak terlihat Palpasi :Teraba pulsasi Ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup) Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop(-) Pulmo Inspeksi : Bentuk dada simetris dan pergerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada bagian yang tertinggal Palpasi : Vocal fremitus simetris atas bawah depan belakang pada kedua lapang paru. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultas : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru,ronchi -/- wheezing -/-

Abdomen Inspeksi : Distensi (+) Palpasi : Tegang, nyeri tekan di 9 regio abdomen terutama di sekitar umbilikus, nyeri tekan suprapubik, tidak teraba masa dan tidak tampak adanya bekas operasi Perkusi : Redup,Nyeri ketuk (+) Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit suara melemah Extremitas : Atas : Akral hangat (-/-), Oedema (-/-), Tanda radang (-/-), Deformitas (-/-) Bawah : Akral hangat (-/-), Oedema (-/-),Tanda radang (-/-), Deformitas (-/-) Genitalia : Dalam batas normal

Status Lokalis: Terdapat VE pada 1/3 medial femur dextra 4x1 cm Terdapat VE pada patella dextra 4x5 cm sinistra 4x3 cm Terdapat VE pada maleolus media 3x1 cm Terdapat VE pada dorsum manus dextra 1x2 cm Terdapat VE pada brachii dextra 10x2 cm

Laboratorium 6 Maret 2013 di RSUD Batam

Pemeriksaan Leukosit Hb Ht

Hasil 37,8 12,6 37,3

Nilai normal 3,5 10,0 103/mm3 11.0 - 14.5 g/dl 35.0 - 50.0%

TrombositUreum Creatinin

41700039,8 1,16

150000 - 450000 /mm310 cm,hematom subkapsular , >10 cm Maserasi jaringan lien atau devaskularisasi