LAPORAN AKHIR PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI 4

INFEKSI LANJUT (Peritonitis generalisata, ileus ulseratif, sepsis )

Disusun Oleh:

Kelompok: A2

Nurul Layyin G1F009002

Tri Ayu Apriyani G1F009004

Mitha Maulidya G1F009008

Retna Pancawati G1F009034

Bhaskara Maulana G1F009048

Titah Nindya P. G1F009058

Winahto G1F009066

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN FARMASI

PURWOKERTO

2012

I. Identitas pasien

Nama : Tn. MSF (Laki-laki)

No. RM : 7978xx

Alamat : Bojongsari

Status/kls : Umum/III

Umur : 56 thn

MRS : 3/10/12

KRS : 7/10/12 (meninggal)

Diagnosa : Peritonitis generalisata, ileus ulseratif, sepsis.

II. Subjektif

o Keluhan utama

pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB dan kentut selama lebih dari 2

hari. Pada saat BAB fesesnya encer dan kecil-kecil,

o Keluhan tambahan

Sakit perut, tidak mual dan tidak muntah.

o Diagnosa

Peritonitis generalisata, ileus ulseratif, sepsis.

o Riwayat kesehatan

-

o Riwayat Obat

-

o Alergi obat

-

III. Objektif

1. Pemeriksaan fisik

Data Klinik

Parameter normal 3/10/12 4/10/12 5/10/12 6/10/12

TD (mmHg) 110/80-

120/90

180/90 128/68 140/78 130/80

N (x/menit) 60-80 100 80 94 84

RR (x/menit) 12-20 17 17 20 24

Suhu (ᵒC) 36-37oC 36 36 36,6 36,6

Sakit perut - √ √ √ √

BAB √

BAK √ √ √

Nyeri luka

operasi

- √ √

Sesak - √

Perut

kembung

- √

Flatus √ √

2. Hasil pemeriksaan laboratorium

DATA LABORATORIUM

Parameter normal 3/10/12 4/10/12

Hemoglobin 13-17 9,8 8,6

Leukosit 4.000-10.00 6800

Hematokrit 40-54 30

Eritrosit 3,9-5,0 3,4

Trombosit 150-400rbu 44.000 66.000

Na 135-145 146

K 3,5-5 3,6

Cl 95-108 117

GDS <126 113

Kolesterol total 150-250 92

Trigliserida 34-134 104

Ureum 24,8

Kreatinin 0,6-1,1 1

Asam urat 4,2

SGOT 5-34 19

SGPT 11-60 15

IV. Assesment

4.1 Terapi Pasien

Nama obat Dosis/rute 3/10/12 4/10/12 5/10/12 6/10/12 7/10/12

Ceftriaxon 1gr, iv √ √ √ √ √

Tramadol i.v.: 100

mg (1

ampul)

√ √ √ √ √

Ranitidin Inj, 3x1 A √ √ √ √ √

Kalnex Inj. 500mg √ √ √ √ √

Sukralfat p.o 4 x

1g/hr

√ √ √ √ √

Vit C Inj, 1 A √ √ √ √ √

Alinamin Inj, 2x1 A √ √ √ √ √

New diatab PO, 3x2tab √ √ √ √ √

Curcuma PO,2x1tab √ √ √ √ √

Amlodipin PO,1x10m

g

√ √ √ √ √

Infus RL Loading

dose 0,5 L

√

30 tpm √

40 tpm √

20 tpm √

14 tpm √ √ √

4.2. Problem Medik dan Drug Related Problem Pasien

Problem

Medik

Subjek /

ObjektifTerapi

DRP

Rekomendasi &

Monitoring

Peritonitis

generalisata

- tidak bisa

BAB dan

kentut

- Sakit perut

- Sesak nafas,

RR 24x/ menit

- Ceftriaxon.1gr,

iv

- Infus RL loading

dose 30 tpm, 40

tpm, 20 tpm.

- Curcuma

PO,2x1tab

- Amlodipin

PO,1x10mg

- Ketorolac Inj,

3x30mg

- Alinamin Inj,

2x1 A

- Pemilihan

agen antinyeri

yang kurang

tepat.

Ketorolac

menyebabkan

pendarahan yg

dapat

memperburuk

kondisi pasien

yang telah

mengalami

pendarahan

- Tidak

diperbolehkan

makan pedas,

masam,

berkarbonasi.

- Makan

makanan

yang lunak

dan

mengandung

susu.

- Bedrest.

- Monitoring

sebelumnya.

Diganti

Tramadol >>

teratasi.

defekasi dan

flatus.

- Monitoring

tramadol dan

amlodipin.

- Monitoring

trombosit dan

tekanan darah

Ileus

ulseratif

- Sakit perut

- Hb 9,8

- Hematokrit 30

- Trombosit

45rb

- BAB encer

- Ranitidin Inj,

3x1 A

- Kalnex Inj.

500mg

- Vit K Inj, 1 A

- Vit C Inj, 1 A

- New diatab PO,

3x2tab

- Seharusnya

pasien

ulseratif di

beri agen anti

ulkus untuk

melindungi

ulkus dr HCL ,

diberi

sukralfat p.o 4

x 1g/hr >>>

teratasi.

- tidak

diperbolehkan

makan pedas,

masam

- Perut tidak

boleh kosong

atau terlalu

penuh.

- Monitoring

Tekanan

darah

- Monitoring

jumlah

trombosit

- Monitoring

hemoglobin

- Monitoring

eritrosit dan

kadar

hematokrit

Sepsis - Nyeri

- TD turun

drastis dari

180/80

menjadi

- Ceftriaxon 1gr,

iv

- - Dilakukan

kultur bakteri

- Monitoring

tekanan darah

- Bedrest.

128/68 (syok

sepsis)

- Nadi

100/menit

SOAP 1

ILEUS ULSERATIF

Subjektif, Objektif:

Sakit perut

Hb menurun

HCT menurun

Eritrosit menurun

Trombosit menurun

Terapi:

Ceftriakson 1-2 gr IV

Ranitidin 2x1 ampul

Tramadol

Sukralfat

DRP:

Pemilihan antibiotic ceftriakson sudah tepat karena merupakan spektrim luas dan

belum adanya kultur bakteri.

Ketorolak diganti dengan tramadol, karena pasien membutuhkan prostaglandin

sebagai pelindung mokusa lambung.

Diberi tambahan sukralfat untuk melindungi luka pada lambung agar tidak terkena

asam lambung yang dapat memperparah kondisi pasien.

Ileus ulseratif adalah penyakit kronis dimana usus halus mengalami inflamasi dan

ulserasi menghasilkan keadaan nyeri perut, dan demam. Ada kemungkinan lebih dari satu

penyebab terjadinya ileus ulseratif. Penyebabnya meliputi herediter, faktor genetik, faktor

lingkungan, atau gangguan sistem imun. Secara garis besar dapat dibagi menjadi dua

kelompok yaitu faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik :

Faktor ekstrinsik

1. Diet : asupan makanan cepat saji dan gula telah dihubungkan pada banyak

penelitian dengan kemungkinan menderita ileus ulseratif.

2. Infeksi : beberapa peneliti menyatakan bahwa ileus ulseratif dapat berhubungan

dengan beberapa infeksi saluran cerna yang disebabkan oleh mikroorganisme E.

Coli. Satu teori menjelaskan bahwa virus measles yang belum dibersihkan dari

tubuh dengan tuntas dapat menyebabkan inflamasi kronik ringan dari mukosa usus.

3. Obat-obatan : penelitian juga menunjukkan hubungan antara asupan oral pil

kontrasepsi dan ileus ulseratif dapat menyebabkan pasien menderita serangan

apalagi jika mengkonsumsi NSAIDs.

Hal yang terpenting adalah meskipun banyak dari orang yang memakan diet buruk atau

mempunyai infeksi E. Coli belum pasti akan menderita ileus ulseratif sehinga dapat

disimpulkan bahwa masih ada sesuatu yang membuat seseorang menjadi lebih rentan.

Faktor intrinsik

1. Gangguan sistem imun : beberapa ahli percaya bahwa adanya defek pada sistem

imun seseorang berperan dalam terjadinya inflamasi dinding usus.

2. Genetik : penelitian terbaru menujukkan bahwa faktor genetik dapat meningkatkan

kecenderungan untuk menderita ulseratif.

3. Faktor herediter : adanya anggota keluarga yang menderita ulseratif akan

meningkatkan resiko anggota keluarga lain untuk menderita penyakit serupa.

4. Psikosomatik : pikiran berperan penting dalam menjaga kondisi sehat atau sakit

dari tubuh. Setiap stres emosional mempunyai efek yang merugikan sistem imun

sehingga dapat menyebabkan penyakit kronik seperti ileus ulseratif. Terdapat fakta

bahwa banyak pasien ileus ulseratif mengalami situasi stres berat dikehidupannya.

(Anonim, 2011)

Luka pada ileus atau usus halus yang diderita pasien ini kemungkinan karena

penggunaan NSAID, pola makan yang tidak sehat, maupun karena infeksi. Ileus ulseratif

menyebabkan adanya perforasi atau lubang pada dinding usus yang mana dapat

mengakibatkan peradangan pada rongga perut atau peritonitis. Berdasarkan pemeriksaan lab

Hb, HCT, eritrosit, dan trombosit mengalami penurunan yang mengindikasikan adanya luka

dan terjadinya perdarahan.

Rekomendasi dan Monitoring

Monitoring eritrosit dan kadar hematokrit

Tidak diperbolehkan makan pedas, masam. Serta perut tidak boleh kosong atau

terlalu penuh.

Monitoring Tekanan darah

Monitoring jumlah trombosit dan hemoglobin

SOAP 2

PERITONITIS GENERALISATA

Subjektif, Objektif:

Pasien tidak bisa buang air besar pada saat masuk rumah sakit, tidak bisa flatus,

melakukan terapi laparotomi biopsy, RR dan denyut nadi meningkat.

Terapi:

Tramadol IV 2 x 1 ampul 100 mg diberikan pada tanggal 3/10 sampai 7/10.

Infus RL 30 tpm pada tanggal 3/10, 20 tpm pada tanggal 4/10, dan 14 tpm pada

tanggal 5/10 sampai 7/10.

DRP:

Pemberian tramadol perlu dimonitoring terkait efek sampingnya.

Peritonitis adalah suatu inflamasi pada peritenoum yaitu membran yang melapisi

rongga abdomen. Peritonitis biasanya terjadi akibat jalur bakteri melewati saluran GI atau

organ abdomen ke ruang peritoneum, karena perforasi usus atau ruptur organ. Pembedahan

GI atau penetrasi luka di usus juga dapat mengakibatkan tumpah masuk ke rongga abdomen.

Infeksi berat yang terjadi akibat pergerakan isi usus masuk ke rongga peritoneum

menegaskan fakta bahwa saluran GI benar-benar diluar tubuh, bukan bagian lingkungan

internal. Manifestasi dari perotonitis dapat dilihat dari data lab dan keluhan pasien saat MRS,

antara lain nyeri atau sakit perut, tidak bisa BAB dan kentut, dan mengalami peningkatan

denyut jantung dan RR. Peningkatan denyut jantung disebabkan hipovolemia yang terjadi

akibat pergerakan cairan ke dalam peritoneum (Corwin,2009).

Peritonitis biasanya disebabkan oleh :

1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.

2. Setelah suatu pembedahan.

3. Iritasi tanpa infeksi.

4. Perforasi gaster/ ulkus peptikum

5. Lifestyle (pola makan, stress dan merokok)

6. Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid  terutama pada pasien usia lanjut.

7. Adanya faktor predisposisi termasuk ulkus peptik

8. Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfoma

9. Benda asing (misalnya jarum pentul) dapat menyebabkan perforasi esofagus, gaster

atau usus dengan infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.

10. Obat-obatan, merokok dan pola makan yang tidak sehat (Corwin, 2009).

Biasanya pasien peritonitis diberi tindakan pembedahan dengan laparatomi biopsy.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab, dan keluhan, pasien tidak dapat

mengeluarkan gas atau kentut dari tubuh, nyeri perut, dan tidak bisa BAB (Wahyuningsih,

2012). Untuk mengatasi rasa nyeri yang dialami pasien maka digunakan tramadol IV sebagai

analgesik opioid. Pada pasien peritonitis, perlu dikontrol asupan cairan elektrolitnya, oleh

karena itu diberikan infus RL.

Berdasarkan riwayat MRS, pasien mengeluhkan tidak bisa kentut, tidak bisa BAB,

dan perut sakit yang mana merupakan manifestasi dari peritonitis. Infeksi peritonitis dapat

menyebabkan infeksi sistemik atau sepsis.

Rekomendasi & Monitoring:

Monitoring penggunaan tramadol

Monitoring defekasi dan banyaknya flatus setiap hari

Istirahat yang cukup

Jangan makan makanan yang terlalu keras, berikan makan yang halus, dan lebih baik

diberikan asupan nutrisi dan cairan secara IV agar tidak memperkeras kerja usus.

SOAP 3

SEPSIS

Subjektif, Objektif:

Nadi tinggi (>80) yaitu pada tanggal 3,5,dan 6 Oktober 2012

Respirasi meningkat (>20x/menit) yaitu 6 oktober sebesar 24

Terapi

Ceftriaxon 1 gr (IV) digunakan pada tgl 3-7 oktober

Amlodipin PO 1x10mgdigunakan pada tol 3-7 oktober

Vitamin C

DRP

Penggunaan ceftriaxon dengan kerja spektrum luas.

Tekanan darah pasien tinggi pada tgl 3-6, digunakan amlodipin untuk menormalkan

tekanan darah pasien. Amlodipin bekerja dengan mengeblok kanal Ca menurunkan

kontraksi otot, vasodilatasi.

Vitamin C diberikan untuk menjaga daya tahan tubuh pasien, karena pasien menderita

sepsis dimana daya tahan tubuh menurun

Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan

rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi

makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga

terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang

menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.

Tanda-tanda dan gejala-gejalanya memenuhi paling sedikit dua dari kriteria-kriteria berikut

dari sindrom respon peradangan sistemik atau systemic inflammatory response syndrome

(SIRS):

1. suhu>380C atau<360C

2. frekuensi jantung>90x.menit

3. frekuensi napas >20x/menit atau PaCO2<32 mmHg

4. leukosit darah >12000/mm3, <4000/mm3 atau batang >10%

(Widodo, 2004)

Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien, pasien mengalami peningkatan denyut jantung

mncapai 100x/menit, RR mencapai 24x/menit pada tanggal 6.

Pasien-pasien yang memenuhi kriteria-kriteria diatas mempunyai sepsis dan juga

diistilahkan septic. Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien, pasien mengalami peningkatan

denyut jantung mncapai 100x/menit, RR mencapai 24x/menit pada tanggal 6. Sepsis pada

pasien disebabkan karena infeksi bakteri dari peritonitis dimana bakteri yang menginfeksi

menyebar ke aliran darah. Selainitu dapat disebabkan karena pembedahan laparotomi biopsy

yang dilakukan pasien.

Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri, beberapa

disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab

lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius,

biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang

ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.).

Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian

menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka

untuk menyebar ke hampir segala sistim organ lain.

Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada

bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam

plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh

hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam

sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein,

kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP

sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.1,2 Kompleks CD14-LPS menyebabkan

transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK),

protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA

sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel

melalui toll like receptor-2 (TLR2) (Widodo, 2004).

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid

(LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif

menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen

dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II

dari antigen presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi

sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih (Bochud,

2003).

Faktor Resiko

• Pasien dengan penyakit imunitas (diabetes, AIDS) atau terapi penekan imunitas

(kemoterapi, steroid)

• Pasien yang sistem imunnya tidak berkembang sempurna misalnya akibat infeksi akut

saat bayi

• Pasien geriatri

• Pasien rawat inap

Etiologi

Penyebab tersering adalah bakteri, namun bisa juga virus dan jamur menyebabkan

sepsis. Penyebab sepsis paling banyak berasal dari stimulasi toksin, baik dari

endotoksin gram (-) maupun eksotoksin gram (+).

Penyebab penyakit yang menyebabkan sepsis yang paling sering adalah infeksi paru

(pneumonia), saluran kemih (UTI), kulit (selulitis), abdomen (apendisitis), dan area

lainnya seperti meningitis.

Infeksi pasca pembedahan juga berpotensi tinggi menyebabkan sepsis

Sepsis pada pasien disebabkan karena infeksi bakteri dari peritonitis dimana bakteri

yang menginfeksi menyebar ke aliran darah. Selainitu dapat disebabkan karena pembedahan

laparotomi biopsy yang dilakukan pasien (Surviving Sepsis Campaign, 2008).

Rekomendasi dan Monitoring

Lanjutkan terapi antibiotik untuk menghindari infeksi sekunder

Monitor nadi, kecepatan respirasi, suhu tubuh serta kadar leukosit dalam darah,

Monitoring kemungkinan adanya iteraksi obat lain dengan ceftriaxon.

Terapi Non Farmakologi

1. Diet

Pada garis besarnya yang dipakai ialah cara pemberian diet lambung dengan dasarnya

makan sedikit berulang kali, makanan yang banyak mengandung susu dalam porsi

kecil. Jadi makanan yang dimakan harus lembek dan mudah dicernakan, tidak

merangsang, kemungkinan dapat menetralisir asam HCl. Pemberiannya dalam porsi

kecil dan berulang kali. Pada pasien peritonitis tidak diperbolehkan makan pedas,

masam, dan berkarbonasi. Perut tidak boleh kosong atau terlalu penuh.

2. Istirahat (Bedrest)

Harus banyak istirahat dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mencegah

timbulnya komplikasi

3. Diberikan cairan yang cukup

KIE

1. Memberikan informasi mengenai terapi yang diberikan berupa dosis, aturan pakai,

efek samping

2. Menjelaskan gejala-gejala penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal

tersebut

3. Anjurkan pasien untuk beristirahat total

4. Menyarankan pasien untuk menjaga asupan cairan normal

Kesimpulan

- Penyakit awal pasien adalah ileus ulseratif yang ditandai dengan perforasi usus

sehingga menyebabkan peritonitis. Infeksi peritonitis dapat menyebabkan infeksi

sistemik atau sepsis.

- Vit K tidak digunakan karena berinteraksi dengan New Diatab. New Diatab

merupakan antagonis vit K. Pasien telah diberi terapi Kalnek yang berisi asam

traneksamat yang berfungsi untuk menghentikan pendarahan di GI, sehingga

penngunaan vit K tidak terlalu dibutuhkan lagi.

- Ketorolak diganti dengan tramadol, karena pasien membutuhkan prostaglandin

sebagai pelindung mokusa lambung.

- Monitoring Tekanan darah, jumlah trombosit, hemoglobin, eritrosit dan kadar

hematokrit, penggunaan amlodipin, penggunaan tramadol, defekasi dan banyaknya

flatus setiap hari

Daftar pustaka

Anonim. 2010. Sukralfat. http://obat.name/sukralfat. Diakses tanggal 24 November

2012.

Anonim.2011.http://www.farmasiku.com/index.php?

target=categories&category_id=184. Diakses tanggal 24 November 2012.

Anonim. 2011. Curcuma. (http://www.dechacare.com/Curcuma-P95.html. Diakses

tanggal 24 November 2012.

Bochud PY, Calandra T. 2003. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implication

for future treatment. BMJ 325:262-266

Surviving Sepsis Campaign. 2008. Guidelines for Management of Severe Sepsis and

Septic Shock. European Society of Intensive Care Medicine.

Tatro, David S. 2003. A to Z Drug Facts. Facts and Comparisons : San Fransisco

Wahyuningsih, Merri. 2012. Flatus menyebabkan kematian. www.resep.web.id diakses

pada tgl 24 nov 2012)

Widodo D, Pohan HT (editor).2004. Bunga rampai penyakit infeksi. Jakarta:; h.54-88.