LAPORAN KASUS

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Oleh :

Putri Rara Imas Balerna Pratiwi

FAA 110 030

Pembimbing :

dr. Sutopo Marsudi Widodo, Sp.RM

dr. Tagor Sibarani

dr. Tharina Lawei

Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagianIlmu Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK UNPARPALANGKA RAYA

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang terjadi di otak yang

disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak. Perdarahan dapat

terjadi hanya pada satu hemisfer (lobar intracerebral hemorrhage), atau dapat pula

terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal ganglia, pons, ataupun

cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).

Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria daripada wanita,

terutama yang lebih tua dari 55 tahun, dan dalam populasi tertentu, termasuk

orang kulit hitam dan Jepang. Selama periode 20 tahun studi The National Health

and Nutrition Examination Survey Epidemiologic menunjukkan insiden

perdarahan intraserebral antara orang kulit hitam adalah 50 per 100.000, dua kali

insiden orang kulit putih.

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Primary Survey

Tn.D, laki laki

Vital sign :

Tekanan Darah : 180/110 mmHg

Nadi : 90x/menit

Pernapasan : 30x/menit

Suhu : 37℃Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas

Breathing : Spontan, 30x/menit dengan jenis pernapasan

torakoabdominal, pergerakan thoraks simetris dan

tidak ditemukan ketinggalan gerak pada salah satu

thoraks.

Circulation : TD 180/110 mmHg. Nadi 90 kali/menit, reguler, isi

cukup, CRT < 2 detik.

Dissability : tidak sadar

Evaluasi masalah :Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam

emergency yaitu penurunan kesadaran. Pasien pada

kasus ini diberi label pewarnaan triase dengan warna

merah.

Tatalaksana awal : Pasien ditempatkan di ruangan resusitasi.

II. Identitas Penderita

Nama : Tn. D

Usia : 60 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jln. G. Obos XII

III. Anamnesis

Alloanamnesis dengan penderita pada tanggal 22 Desember 2015 pukul

21.30 WIB.

1. Keluhan Utama : pasien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak sadarkan diri setelah

terjatuh dikamar mandi dan kepala pasien terbentur disudut BAK kamar

mandi 1 jam SMRS.

Anak pasien mengatakan pasien ditemukan cucunya dikamar mandi

dalam keadaan tergeletak dilantai dan tidak menyahut saat dipanggil-

panggil. Pasien lalu langsung dibawa ke IGD.

Sebelum kejadian, pasien ingin mandi sehabis menonton televisi.

Pasien tidak memiliki riwayat serangan stroke sebelumnya dan tidak

pernah dirawat dirumah sakit.

3 hari yang lalu pasien ada mengatakan kepada anaknya, tubuhnya lemas

dan kepalanya terasa pusing. Pasien ada muntah 1x saat itu, kemudian

digosok minyak angin lalu pasien beristirahat tidak dibawa ke rumah

sakit.

Pasien memiliki riwayat Hipertensi tetapi tidak rutin meminum obat.

Pasien pernah menjalani pengobatan paru paru 1 tahun yang lalu dan

sudah selesai program meminum obat TBC.

Riwayat trauma sebelumnya yang lain disangkal. Kejang (-), demam (-)

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Tampak sakit berat

Kesadaran : Koma

GCS : Eye (1), Motorik (1), Verbal (1).

2. Tanda vital :

Tensi : 180/110 mmHg

Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup,

Suhu : 37°C, aksila

Respirasi : 30 x/menit, torakoabdominal.

3. Kepala : Normocephal, hematom di regio frontalis uk. 1x1

cm Palpebra hematom -/-, Conjungtiva anemis -/- , konjungtiva hiperemi

-/-, sklera tidak ikterik hypema -/-, pupil anisokor 5 mm/3mm , racoon

eyes -/-, rhinorhea -, otorhea -

4. Leher : peningkatan JVP (-), KGB > (-)

5. Thoraks :

a. Paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi

napas 30 kali/menit, jenis pernapasan

torakoabdominal.

Palpasi : Fremitusvocal sulit dievaluasi

Perkusi : Sonor +/+ pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki

(-/-), wheezing (-/-).

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Teraba pada SIC V 1 jari lateral midklavikula

sinistra

Auskultasi : S1-S2 tunggal, tidak ada murmur dan gallop

6. Abdomen : datar, jejas -, laserasi -, supel bising usus (+)

normal , perkusi timpani , hepar dan lien tidak

membesar

7. Ekstremitas :

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

111/111

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

111/111

Pemeriksaan neurologis

- Kaku kuduk (-), Babinsky Test (-), Oppenheim test (-)

V. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium pada tanggal 23 Desember 2015 :

WBC : 15,39 /uL

RBC : 4,68/uL

HGB : 13,6 g/dL

PLT : 199/uL

GDS : 70 mg/dL

Kreatinin : 1,42

CT scan kepala tanpa kontras & Rontgen Thorax

VI. Diagnosis Banding

Stroke Hemmoragik

Stroke Iskemik

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan Sub arachnoid

VII. Diagnosis Kerja

Perdarahan intraserebri talamus, Perdarahan Intraventrikuler Hidrocefalus

Non- Communicans

VIII. Penatalaksanaan

- O2 10 lpm NRM

- Head Up 30 degree

- Infus Nacl 0,9% 16 tpm

- Inj. Citicholin 2x 500 mg

o I : penurunan kesadaran akibat trauma cerebral,

memperbaiki sirkulasi darah agar mencegah iskemik cerebri

o KI : Reaksi Hipersensitif

- Inj. Metamizole 3x 500 mg

o I : meringankan nyeri dan kolik post operaso

o KI : hipersenstif terhadap metamizole Na, hamil dan

menyusui, bayi < 3 bulan, Hipotensi dengan sistolik < 100 mmHg

- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg

o I : tukak usus, tukak lambung, Sindroma Zollinger Ellison

o KI : Reaksi Hipersensitif

- Inj. Ceftriaxone 2x1 gram

o I : infeksi patogen sensitif terhadap ceftriaxone, infeksi

saluran kemih, infeksi telinga, infeksi intra abdomen, meningitis,

infeksi tulang, profilaksis preoperatif.

o KI : hipersensitif terhadap cephalosporin dan penisilin (reaksi

silang)

- Manitol 20 % 200cc dalam 20 menit

o I : terapi pada edema otak, oliguria pada gagal ginjal akut,

dan memiliki efek diuretik

o KI : gagal jantung, edema paru, dan dehidrasi

- Pemasangan DC dan NGT

IX. Usulan

Observasi KU dan TTV

Cek AGD dan elektrolit

Lumbal pungsi

Pro operasi Kraniotomy

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien Tn.D datang ke IGD RSUD Dorys Sylvanus, kegawatan pada

kasus ini adalah penurunan kesadaran.

Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan fokal dari pembuluh darah

dalam parenkim otak. Penyebabnya biasanya hipertensi kronis. Gejala umum

termasuk defisit neurologis fokal, seringkali dengan onset mendadak sakit kepala,

mual, dan penurunan kesadaran.

Pada pasien ini ditemukan tanda perdarahan intraserebral yakni

penurunan kesadaran dan pada pasien ditemukan riwayat hipertensi tak

terkontrol.

Kebanyakan perdarahan intraserebral juga dapat terjadi basal ganglia, lobus

otak, otak kecil, atau pons. Perdarahan intraserebral juga dapat terjadi di bagian

lain dari batang otak atau otak tengah. Sindroma utama yang menyertai stroke

hemoragik menurut Smith dapat dibagi menurut tempat perdarahannya yaitu

putaminal hemorrhage, thalamic hemorrhage, pontine hemorrhage, cerebellar

hemorrhage, lobar hemorrhage.

Untuk dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan intraserebral atau

stroke perdarahan sub arachnoid dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan

klinis yaitu:

Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik

GEJALA PERDARAHAN INFARK

Umur Sangat akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun tidur

Peringatan sebelumnya - ++

Nyeri Kepala ++ -

Muntah ++ -

Kejang-kejang ++ -

Kesadaran Menurun ++ +/-

Bradikardi +++ (dari hari 1) +

Perdarahan di Retina ++ -

Papil Edema + -

Kaku Kuduk, Kernig,

Brudzinski++ -

Ptosis ++ -

Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal

Tabel 2. Diagnosa banding stroke perdarahan intraserebral dan perdarahan

subarachnoid

GEJALA PIS SAH

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit

Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat

Kesadaran Menurun ++

Kejang General -

Tanda rangsang meningeal +/- +++

Hemiparase ++ +/-

Gangguan saraf otak + +++

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung

pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media

terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri,

bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan

pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada

daerah tungkai.

Perdarahan Intraserebral paling sering terjadi ketika hipertensi kronis

melemahkan arteri, menyebabkannya robek. Penggunaan kokain atau amfetamin

dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tapi sangat tingg.

Pada beberapa orang tua, protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di

arteri otak. Akumulasi ini disebut angiopati amiloid melemahkan artei dan dapat

menyebabkan perdarahan.

Gejala klinis

Pada PIS yang akut dapat dijumpai :

- Gejala awal biasanya pada waktu melakukan kegiatan

- Nyeri kepala, mual, muntah

- Biasanya terdapat hipertensi sedang dan berat

- Riwayat kejang

- Riwayat penggunaan obat antikoagulan atau trombolitik

Gold standart untuk mendefinisikan stroke hemoragik dengan stroke non

hemoragik adalah dengan CT SCAN, MRI, tetapi alat ini membutuhkan biaya

yang besar sehingga diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu kelumpuhan

gejala yang dapat membedakan manifestasi klinis antara perdarahan infark.

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan :

- Kimia Darah

- Lumbal pungsi

- EEG

- CT SCAN

- Arterografi

Penatalaksanaan

- Terapi Umum

a. Breathing : menjaga jalan nafas dengan memposisikan kepala sedikit ekstensi

untuk mencegah lidah jatuh ke belakang, pemberian oksigen 2-3 L/menit.

b. Blood : kontrol tekanan darah dan nadi

c. Brain : mengurangi edema, memenuhi intake cairan dengan pemberian

cairan isotonis seperti RL 12 jam/kolf, atasi gelisah dan kejang.

d. Bladder : pasang kateter untuk miksi dan mengetahui output urine

e. Bowel : memenuhi asupan makanan, kalori dan elektrolit

f. Body skin, bone : apakah ada dekubitus, bila ditemukan dekubitus bisa

dilakukan rawat luka

- Terapi Khusus

Operatif

Tindakan operatif pada stroke perdarahan intraserebral dilakukan secara

elektif sesuai dengan indikasinya yaitu derajat kesadaran, lokasi dan besar

hematoma serta tidak adanya penyakit lain yang memperberat keadaan.

Tindakan operatif dilakukan pada kasus dengan efek massa atau

perdarahan pada fossa posterior atau perdarahan cerebellum. peradarahan

serebelum dengan diameter lebih dari 3 cm dilakukan kraniotomi dekompresi

Volume hematoma : bila massa hematoma >60 cc

Maasa dengan pergeseran midlineshift > 5 mm

Pasien dengan penurunan kesadaran disertai berkembangnya tanda-tanda

local dan peningkatan tekanan intracranial > 25mmHg.

Bila ditemukan hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau

serebelum dapat dilakukan VP shunting

Non operatif

Rehabilitasi : penderita perlu perawatan lanjutan secara intensif dan

dimobilisasi sesegera mungkin bila klinis neurologis dan hemodinamik stabil.

Perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah

dekubitus.

Prognosis bervariasi bergantung pada tingkat keparahan stroke dan lokasi

serta volume dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah dapat

berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang tinggi.

Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat.

Pasien yang menggunakan antikoagulan oral yang berhubungan dengan

perdarahan intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan

tingkat mortalitas yang tinggi.

BAB IV

KESIMPULAN

Demikian telah dilaporkan suatu kasus perdarahan intra serebri dari

seorang pasien laki-laki, Tn. D usia 60 tahun dengan keluhan tidak sadarkan diri

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit : Dian Rakyat. Jakarta : 2009

2. Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada University Press.

3. Luyendijk W. Intracerebral hemorrhage. In : Vinken FG, Bruyn GW, editors. Handbook of Clinical Neurology. New York : Elsevier ; 2005; 660-719.

4. M. Hasan dkk. 2011. Buku ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair

5. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiolofi. EGC : Jakarta, 2007