Laporan Kasus Perdarahan Intra Serebral

  • View
    343

  • Download
    28

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lapora kasus

Text of Laporan Kasus Perdarahan Intra Serebral

LAPORAN KASUS PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Oleh :Putri Rara Imas Balerna PratiwiFAA 110 030

Pembimbing :dr. Sutopo Marsudi Widodo, Sp.RMdr. Tagor Sibaranidr. Tharina Lawei

Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagianIlmu Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINERSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK UNPARPALANGKA RAYA2015

BAB IPENDAHULUAN

Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang terjadi di otak yang disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak. Perdarahan dapat terjadi hanya pada satu hemisfer (lobar intracerebral hemorrhage), atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal ganglia, pons, ataupun cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, terutama yang lebih tua dari 55 tahun, dan dalam populasi tertentu, termasuk orang kulit hitam dan Jepang. Selama periode 20 tahun studi The National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic menunjukkan insiden perdarahan intraserebral antara orang kulit hitam adalah 50 per 100.000, dua kali insiden orang kulit putih.

BAB IILAPORAN KASUSI. Primary SurveyTn.D, laki lakiVital sign:Tekanan Darah:180/110 mmHgNadi:90x/menitPernapasan:30x/menitSuhu:37Airway:tidak terdapat sumbatan jalan nafasBreathing: Spontan, 30x/menit dengan jenis pernapasan torakoabdominal, pergerakan thoraks simetris dan tidak ditemukan ketinggalan gerak pada salah satu thoraks.Circulation:TD 180/110 mmHg. Nadi 90 kali/menit, reguler, isi cukup, CRT < 2 detik.Dissability:tidak sadar Evaluasi masalah :Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam emergency yaitu penurunan kesadaran. Pasien pada kasus ini diberi label pewarnaan triase dengan warna merah.Tatalaksana awal:Pasien ditempatkan di ruangan resusitasi.

II. Identitas Penderita

Nama:Tn. DUsia: 60 tahunAgama:IslamPekerjaan:Pensiunan Alamat:Jln. G. Obos XII

III. AnamnesisAlloanamnesis dengan penderita pada tanggal 22 Desember 2015 pukul 21.30 WIB.1. Keluhan Utama : pasien tidak sadar 2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak sadarkan diri setelah terjatuh dikamar mandi dan kepala pasien terbentur disudut BAK kamar mandi 1 jam SMRS. Anak pasien mengatakan pasien ditemukan cucunya dikamar mandi dalam keadaan tergeletak dilantai dan tidak menyahut saat dipanggil-panggil. Pasien lalu langsung dibawa ke IGD.Sebelum kejadian, pasien ingin mandi sehabis menonton televisi. Pasien tidak memiliki riwayat serangan stroke sebelumnya dan tidak pernah dirawat dirumah sakit. 3 hari yang lalu pasien ada mengatakan kepada anaknya, tubuhnya lemas dan kepalanya terasa pusing. Pasien ada muntah 1x saat itu, kemudian digosok minyak angin lalu pasien beristirahat tidak dibawa ke rumah sakit. Pasien memiliki riwayat Hipertensi tetapi tidak rutin meminum obat.Pasien pernah menjalani pengobatan paru paru 1 tahun yang lalu dan sudah selesai program meminum obat TBC.Riwayat trauma sebelumnya yang lain disangkal. Kejang (-), demam (-)

IV. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:Tampak sakit beratKesadaran:KomaGCS:Eye (1), Motorik (1), Verbal (1).2. Tanda vital:Tensi:180/110 mmHgNadi:90x/menit, reguler, isi cukup, Suhu:37C, aksilaRespirasi:30 x/menit, torakoabdominal.3. Kepala:Normocephal, hematom di regio frontalis uk. 1x1 cm Palpebra hematom -/-, Conjungtiva anemis -/- , konjungtiva hiperemi -/-, sklera tidak ikterik hypema -/-, pupil anisokor 5 mm/3mm , racoon eyes -/-, rhinorhea -, otorhea -4. Leher:peningkatan JVP (-), KGB > (-)5. Thoraks:a. ParuInspeksi:Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi napas 30 kali/menit, jenis pernapasan torakoabdominal.Palpasi:Fremitusvocal sulit dievaluasi Perkusi:Sonor +/+ pada kedua lapang paruAuskultasi:Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-).b. JantungInspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Teraba pada SIC V 1 jari lateral midklavikula sinistraAuskultasi:S1-S2 tunggal, tidak ada murmur dan gallop6. Abdomen:datar, jejas -, laserasi -, supel bising usus (+) normal , perkusi timpani , hepar dan lien tidak membesar7. Ekstremitas:Atas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) 111/111Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) 111/111Pemeriksaan neurologis Kaku kuduk (-), Babinsky Test (-), Oppenheim test (-)

V. Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium pada tanggal 23 Desember 2015 :

WBC:15,39 /uLRBC:4,68/uLHGB:13,6 g/dLPLT:199/uLGDS:70 mg/dLKreatinin: 1,42

CT scan kepala tanpa kontras & Rontgen Thorax

VI. Diagnosis Banding

Stroke HemmoragikStroke IskemikPerdarahan IntraserebralPerdarahan Sub arachnoid

VII. Diagnosis KerjaPerdarahan intraserebri talamus, Perdarahan Intraventrikuler Hidrocefalus Non- Communicans

VIII. Penatalaksanaan O2 10 lpm NRM Head Up 30 degree Infus Nacl 0,9% 16 tpm Inj. Citicholin 2x 500 mg I: penurunan kesadaran akibat trauma cerebral, memperbaiki sirkulasi darah agar mencegah iskemik cerebri KI: Reaksi Hipersensitif Inj. Metamizole 3x 500 mg I : meringankan nyeri dan kolik post operaso KI: hipersenstif terhadap metamizole Na, hamil dan menyusui, bayi < 3 bulan, Hipotensi dengan sistolik < 100 mmHg Inj. Ranitidin 2 x 50 mg I : tukak usus, tukak lambung, Sindroma Zollinger Ellison KI: Reaksi Hipersensitif Inj. Ceftriaxone 2x1 gram I: infeksi patogen sensitif terhadap ceftriaxone, infeksi saluran kemih, infeksi telinga, infeksi intra abdomen, meningitis, infeksi tulang, profilaksis preoperatif. KI: hipersensitif terhadap cephalosporin dan penisilin (reaksi silang) Manitol 20 % 200cc dalam 20 menit I: terapi pada edema otak, oliguria pada gagal ginjal akut, dan memiliki efek diuretik KI: gagal jantung, edema paru, dan dehidrasi Pemasangan DC dan NGT

IX. Usulan

Observasi KU dan TTVCek AGD dan elektrolitLumbal pungsi

Pro operasi Kraniotomy

BAB IIIPEMBAHASAN

Pasien Tn.D datang ke IGD RSUD Dorys Sylvanus, kegawatan pada kasus ini adalah penurunan kesadaran. Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan fokal dari pembuluh darah dalam parenkim otak. Penyebabnya biasanya hipertensi kronis. Gejala umum termasuk defisit neurologis fokal, seringkali dengan onset mendadak sakit kepala, mual, dan penurunan kesadaran. Pada pasien ini ditemukan tanda perdarahan intraserebral yakni penurunan kesadaran dan pada pasien ditemukan riwayat hipertensi tak terkontrol.Kebanyakan perdarahan intraserebral juga dapat terjadi basal ganglia, lobus otak, otak kecil, atau pons. Perdarahan intraserebral juga dapat terjadi di bagian lain dari batang otak atau otak tengah. Sindroma utama yang menyertai stroke hemoragik menurut Smith dapat dibagi menurut tempat perdarahannya yaitu putaminal hemorrhage, thalamic hemorrhage, pontine hemorrhage, cerebellar hemorrhage, lobar hemorrhage.Untuk dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan intraserebral atau stroke perdarahan sub arachnoid dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragikGEJALAPERDARAHANINFARK

UmurSangat akutSub akut

Waktu seranganAktifBangun tidur

Peringatan sebelumnya-++

Nyeri Kepala++-

Muntah++-

Kejang-kejang++-

Kesadaran Menurun+++/-

Bradikardi+++ (dari hari 1)+

Perdarahan di Retina++-

Papil Edema+-

Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinski++-

Ptosis++-

LokasiSubkortikalKortikal/subkortikal

Tabel 2. Diagnosa banding stroke perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoidGEJALAPISSAH

TimbulnyaDalam 1 jam1-2 menit

Nyeri KepalaHebat Sangat hebat

Kesadaran Menurun ++

Kejang General -

Tanda rangsang meningeal+/-+++

Hemiparase+++/-

Gangguan saraf otak++++

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada daerah tungkai. Perdarahan Intraserebral paling sering terjadi ketika hipertensi kronis melemahkan arteri, menyebabkannya robek. Penggunaan kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tapi sangat tingg. Pada beberapa orang tua, protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini disebut angiopati amiloid melemahkan artei dan dapat menyebabkan perdarahan. Gejala klinisPada PIS yang akut dapat dijumpai : Gejala awal biasanya pada waktu melakukan kegiatan Nyeri kepala, mual, muntah Biasanya terdapat hipertensi sedang dan berat Riwayat kejang Riwayat penggunaan obat antikoagulan atau trombolitikGold standart untuk mendefinisikan stroke hemoragik dengan stroke non hemoragik adalah dengan CT SCAN, MRI, tetapi alat ini membutuhkan biaya yang besar sehingga diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu kelumpuhan gejala yang dapat membedakan manifestasi klinis antara perdarahan infark. Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan : Kimia Darah Lumbal pungsi EEG CT SCAN ArterografiPenatalaksanaan Terapi Umum a. Breathing: menjaga jalan nafas dengan memposisikan kepala sedikit ekstensi untuk mencegah lidah jatuh ke belakang, pemberian oksigen 2-3 L/menit. b. Blood: kontrol tekanan darah dan nadic. Brain : mengurangi edema, memenuhi intake cairan dengan pemberian cairan isotonis seperti RL 12 jam/kolf, atasi gelisah dan kejang. d. Bladder: pasang kateter untuk miksi dan mengetahui output urinee. Bowel: memenuhi asupan makanan, kalori dan elektrolitf. Body skin, bone: apakah ada dekubitus, bila ditemukan dekubitus bisa dilakukan rawat luka Ter