LAPORAN KASUSOTITIS MEDIA AKUT
PEMBIMBING :Dr. Rita Hermawati
Oleh :Nama: M. Hafidz RamadhanNIDM: 2306.834.2011
SMF ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS I PUSKESMAS BANJAR IFAKULTAS
KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015BAB ILAPORAN KASUSI.
Identitas PasienNama : An. MUsia : 7 tahunPekerjaan : PelajarAlamat
: Jajawar KulonNo. RM : M.023.14Tanggal Kunjungan: 21 Maret
2015
II. Anamnesis : Autoanamnesis (Orang tua An. M)Keluhan utama:
Nyeri telinga kiri sejak satu minggu yang lalu.Riwayat Penyakit
Sekarang:Os mengeluh nyeri telinga kiri sejak satu minggu yang lalu
sebelum berobat ke puskesmas. Belakangan ini nyeri dirasa semakin
memberat sehingga os tidak masuk sekolah. Awalnya os merasakan
telinga terasa penuh. Os juga mengeluhkan demam sejak nyeri
telinganya mulai dirasakan. Ketika di sekolah dan saat bermain, os
merasakan telinganya kurang mendengar. Akhir akhir ini, os mengaku
lemah dan lesu serta sering pusing. Os menyangkal merasakan hal
yang sama pada telinga kanannya.Riwayat Penyakit Dahulu:Sejak usia
balita, orangtua os mengatakan, os sering berobat ke puskesmas
karena batuk dan pilek yang tidak kunjung kambuh dan sering
berulang.
Riwayat Penyakit Keluarga :Saat ini tidak ada anggota keluarga
yang mengalami keluhan yang sama seperti os.
Riwayat PengobatanOs mengkonsumsi obat penurun panas sirup untuk
menurunkan demam, namun demam hanya turun sebentar lalu tinggi
kembali.
Riwayat PsikososialOs sering jajan makanan dan minuman dingin di
sekolah. Selepas pulang sekolah os cukup aktif bermain di luar
rumah.Riwayat AlergiOs tidak memiliki riwayat alergi.
III. Pemeriksaan FisikKeadaaan umum : Sakit ringan
sedang.Kesadaran: Compos mentis.Tekanan darah: Tidak diukurFrek.
Nadi: 90 x/menitFrek. Napas: 24 x/menit Suhu: 38,5 C
IV. Status Lokalis THT1. Telinga1.1 Tabel pemeriksaan
telinga
DextraAurikulaSinistra
Normotia, helix sign (-), tragus sign (-)Aurikula
Normotia, helix sign (-), tragus sign (-)
Preaurikula appendege (-) tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-)Preaurikula
Preaurikula appendege (-) tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-)
Tenang, udem(-), fistel(-), sikatriks(-), nyeri
tekan(-)RetroaurikulaTenang, udem(-), fistel(-), sikatriks(-),
nyeri tekan(-)
Hiperemis(-), udem(-), sekret(-), serumen (-),
massa(-)MAEHiperemis(-), udem(-), serumen(-), sekret(-),
massa(-)
Intak, reflek cahaya (+), perforasi (-), hiperemis (-)Membran
timpaniIntak, reflek cahaya (-), perforasi (-), hiperemis (+)
Tidak diujiUji RinneTidak diuji
Tidak diujiUji WeberTidak diuji
Tidak diujiUji SchwabachTidak diuji
Interpretasi : Membran timpani telinga kiri hiperemis, reflek
cahaya negatif
2. HidungTabel 2. Pemeriksaan hidungDextra Rhinoskopi
anteriorSinistra
Tenang Mukosa Tenang
(-)Sekret (-)
Eutrofi Konka inferior Eutrofi
Deviasi (-)SeptumDeviasi (-)
(-)Massa (-)
(+)Passase udara(+)
a. Sinus paranasal1) Inspeksi:pembengkakan pada wajah (-),
bagian bawah mata (-), daerah diatas mata (-)2) Palpasi:nyeri tekan
kedua pipi (-), atas orbita (-), medius kontur (-)b. Rinoskopi
posterior : tidak dilakukan
3. TenggorokTabel 3. Pemeriksaan Orofaring
DextraPemeriksaan OrofaringSinistra
Mulut
TenangMukosa mulutTenang
Bersih, basahLidahBersih, basah
TenangPalatum molleTenang
Karies (-)Gigi geligiKaries (-)
SimetrisUvulaSimetris
Tonsil
TenangMukosaTenang
T1BesarT1
tidak melebarKriptatidak melebar
-Detritus-
-Perlengketan-
Faring
Tenang Mukosa Tenang
-Granula -
-Post nasal drip-
Tabel 4. Pemeriksaan NasofaringNasofaring (Rhinoskopi
posterior)
Konka superior Tidak dilakukan
Torus tubarius Tidak dilakukan
Fossa RossenmullerTidak dilakukan
Plika salfingofaringeal Tidak dilakukan
Tabel 5. Pemeriksaan LaringofaringLaringofaring (Laringoskopi
indirect)
Epiglotis Tidak dilakukan
Plika ariepiglotika Tidak dilakukan
Plika ventrikularisTidak dilakukan
Plika vokalis Tidak dilakukan
Rima glotis Tidak dilakukan
V. ResumeSeorang An. M 7 tahun, datang ke Puskesmas Banjar I
dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak satu minggu yang lalu
sebelum berobat ke puskesmas dan nyeri dirasa semakin memberat.
Telinga terasa penuh dan demam (+) sejak nyeri telinga dirasakan.
Telinga kurang mendengar, lemah lesu serta sering pusing. Nyeri
pada telinga kanan disangkal. Riwayat ISPA berulang (+).Pada
pemeriksaan umum didapatkan, keadaaan umum tampak sakit ringan
sedang, kesadaran compos mentis, frekuensi nadi 90 x/menit,
frekuensi pernapasan 24 x/menit, suhu 38,5 C. Pada pemeriksaan THT
didapatkan membran timpani telinga kiri hiperemis, reflek cahaya
negatif, dan pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
VI. Diagnosis KerjaOtitis Media Akut ASDiagnosis Banding :
Otitis Eksterna Akut AS
VII. PenatalaksanaanNon-medikamentosaa. Hindari telinga dari
kemasukan air.b. Menutup telinga dengan kapas saat mandi dan
mengurangi aktivitas berkeringat.c. Mencegah infeksi saluran
pernapasan atas.d. Menjaga higienitas telinga.e. Istirahat yang
cukup.Medikamentosaa. Amoxicillin 3 x 250 mgb. Ibuprofen 3 x 200
mgc. Mulsanol syrup 3 x 1 cth.
VIII. PrognosisQuo ad Vitam: Dubia ad BonamQuo ad Fungtionam:
Dubia ad BonamQuo ad Santionam: Dubia ad Bonam
