ENDOKARDITIS INFEKSI ASYMPTOMATIK

Deddy Rizki, M. Diah*, Azhari Gani*

*Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Syiah Kuala RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

ABSTRAK

Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel atau struktur intra-kardiak atau benda asing pada jantung (katup artifisial, pacu jantung). Insidens EI adalah 2,6 - 7 kasus per 100.000 populasi, dengan mortalitas di RS sebesar 16%. Pria lebih sering dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Staphylococci dan streptococci penyebab sebagian besar kasus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dengan kultur darah dan pemeriksaan penunjang ekokardiografi. Terapi antibiotika berdasarkan terapi empiris, sementara menunggu hasil kultur. Dilaporkan satu kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan jantung berdebar yang dirasakan sejak 1 minggu ini, bersifat hilang timbul dan diperberat dengan aktivitas. Berkeringat banyak, tidak tahan panas, nafsu makan meningkat, cepat lelah, riwayat nyeri dada, nyeri sendi, batuk berdahak putih, gigi berlubang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan murmur jantung. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 12,8 g/dl, leukosit 8.500/mm3 hematokrit 36 %, trombosit 211.000/ul, echocardiography didapatkan vegetasi katup mitral, mitral valve prolapsed (VPM) anterior, yang sesuai dengan endokarditis. Hasil kultur darah tidak ada pertumbuhan bakteri setelah 6 hari. Pasien diterapi dengan infus Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan infus Gentamisin 150 mg tiap 24 jam selama 4 minggu.

Kata kunci : Endokarditis, infeksi, ekokardiografi.

I. PENDAHULUAN

Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel atau

struktur intra-kardiak atau benda asing pada jantung (katup artifisial, pacu jantung). Lesi

1

Laporan Kasus 2 / 31 Mei 2013

Divisi Kardiologi FK UNSYIAH / RSUDZA

Acc Supervisor

Dr. Azhari Gani, SpPD, KKV, FINASIM

prototipik EI adalah vegetasi, yaitu massa yang terdiri platelet, fibrin, mikroorganisme dan

sel-sel inflamasi, yang paling banyak mengenai katup jantung, tapi dapat juga terjadi pada

lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium mural.1,2,3,4 Insidens EI di negara

yang sedang berkembang adalah 2,6-7 kasus per 100.000 populasi,2 angka mortalitas di

rumah sakit sebesar 16%.8 Pria lebih sering dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1.

Staphylococci dan streptococci penyebab sebagian besar kasus.8,15,17

Ekokardiografi berperan penting dalam diagnostik1 antara lain sebagai bantuan

diagnosis, mendeteksi predisposisi lesi, mencari komplikasi, melihat respon terapi, dan

menentukan saat tindakan operasi jika dibutuhkan.4 Transthoracic dan transesophageal

echocardiography (TTE/TEE) sekarang ini merupakan dasar yang penting untuk diagnosis,

manajemen, dan follow-up.4,6,7 Pada saat ditegakan diagnosis, identifikasi yang tepat agen

etiologi, penggunaan antibiotik, managemen dan deteksi potensi komplikasi, dan intervensi

operasi yang sesuai untuk seluruh kasus EI.6 Peranan pembedahan pada terapi untuk EI

makin meluas, dan guideline terbaru menganjurkan manajemen pembedahan dini agar dapat

menentukan pendekatan terapi yang terbaik.

Kasus ini dimajukan oleh karena dijumpai ketidaksesuaian tanda dan gejala dari

infeksi endokarditis pada umumnya.

II. KASUS

Dilaporkan satu kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan keluhan jantung berdebar

yang dirasakan 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul yang diperberat jika

pasien melakukan aktivitas. Berkeringat banyak, tidak tahan panas dan nafsu makan

meningkat serta gelisah disangkal. Pasien juga mengeluh cepat lelah terutama jika

beraktivitas berat yang dialami ± sejak 1 bulan SMRS. Riwayat nyeri dada juga dikeluhkan

kadang-kadang. Pasien juga mengeluh nyeri sendi yang dirasakan ± sejak 6 bulan yang lalu.

Nyeri dirasakan hilang timbul, demam disangkal. Pasien juga mengeluh batuk disertai dahak

yang berwarna putih, riwayat batuk berdarah disangkal, sering berkeringat malam dan

penurunan berat badan juga disangkal. Riwayat demam tinggi disertai kaku dan nyeri sendi

pernah dialami 20 tahun yang lalu. Riwayat sering sakit pada tenggorokan disangkal. Pasien

mengaku gigi berlubang sudah lama semenjak pasien SMA dan pernah menjalani pencabutan

gigi yang disertai dengan perdarahan yang lama. Buang Air Kecil dan buang air besar tidak

ada keluhan.

2

Status presens saat masuk, sensorium composmentis, dengan tekanan darah 120/80

mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, regular, tekanan/volume cukup, frekuensi pernafasan 20

x/menit, tidak kussmaul dan temperature 36 °C. Pemeriksaan fisik dijumpai murmur jantung,

laboratorium Hemoglobin 12,8 g/dl Leukosit 8.500/mm3 Hematokrit 36 % Trombosit

211.000/ul. Hasil ekokardiografi tanggal 15 maret 2013 dengan vegetasi di katup mitral,

mitral valve prolapsed (MVP) anterior, EF 78,7% sesuai dengan endokarditis infeksi.

Pasien didiagnosis banding dengan endokarditis infeksi, papillary fibroelastoma,

myxomatous mitral valve disease, NBTE. Selanjutnya pasien diagnosis sebagai infeksi

endokarditis.

Penatalaksanaan penderita ketika masuk adalah dengan aktifitas ringan, diet jantung

1700 kalori, iv drip Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan iv Gentamisin

150 mg tiap 24 jam selama 4 minggu. Pemantauan pengobatan dengan hasil kultur darah

tidak dijumpai pertumbuhan bakteri setelah 6 hari, hasil kultur swab tenggorokan tidak ada

bakteri, hasil kultur swab pada sisa akar gigi terisolasi bakteri patogen Klebsiella sp. Hasil

laboratoruim pada tanggal 18 Maret 2013 dijumpai hemoglobin 12,2 g/dl, leukosit

6.400/mm3 hematokrit 35 %, trombosit 141.000/ul, echocardiography didapatkan vegetasi

katup mitral masih dijumpai tetapi sudah perbaikan, Mitral Valve Prolapse (MVP), sesuai

dengan endokarditis. Dengan adanya perbaikan tersebut maka pasien diperbolehkan berobat

jalan setelah hari ke-28 rawatan.

III. DISKUSI

Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel atau

struktur intra-kardiak atau benda asing pada jantung (katup artifisial, pacu jantung). Lesi

prototipik EI adalah vegetasi, yaitu massa yang terdiri platelet, fibrin, mikroorganisme dan

sel-sel inflamasi, yang paling banyak mengenai katup jantung, tapi dapat juga terjadi pada

lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium mural. 1,2,3,4 Insiden EI lebih sering

terjadi pada pria dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Staphylococci dan streptococci

penyebab sebagian besar kasus 8

Gejala dan tanda berupa demam, menggigil, berkeringat, anoreksia, berat badan

menurun, malaise, dispnoe, batuk, stroke, sakit kepala, mual/muntah, myalgia/atralgia, nyeri

dada, nyeri abdomen, nyeri tulang belakang, confusion, murmur, neurologi abnormal,

splenomegali, clubbing, osler’s nodes, petekie, splinter hemorrhages, janeway lesi, reinal

lesi/roth spots. 1,2,13

3

Pada kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan jantung berdebar yang dirasakan sejak

1 minggu, dirasakan hilang timbul dan diperberat dengan aktivitas. Berkeringat banyak, tidak

tahan panas, nafsu makan meningkat, cepat lelah, riwayat nyeri dada, nyeri sendi, demam

disangkal, batuk berdahak putih, gigi berlubang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan murmur

jantung.

Status presens saat masuk, sensorium composmentis, dengan tekanan darah 120/80

mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, regular, tekanan/volume cukup, frekuensi pernafasan 20

x/menit, tidak kussmaul dan temperature 36 °C. Pemeriksaan fisik dijumpai murmur jantung.

Bila diduga EI, tiga atau lebih kultur darah harus diambil dalam 24 jam pertama. Kira-

kira 10% EI didapatkan kultur darah yang negatif. Kelainan laboratorium yang nonspesifik

dapat terjadi termasuk anemia, leukositosis, laju endap darah dan C-reactive protein.12

Ekokardiografi memegang peranan penting , antara lain sebagai bantuan diagnosis,

mendeteksi predisposisi lesi, mencari komplikasi, melihat respon terapi, dan menentukan

saat tindakan operasi jika dibutuhkan. 4

Pada pasien ini dijumpai pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 Maret

2013 : hemoglobin 12,8 g/dl, leukosit 8.500/mm3 hematokrit 36 %, trombosit 211.000/ul,

dan hasil echocardiography didapatkan vegetasi katup mitral, yang sesuai dengan

endokarditis. Pemantauan pengobatan dengan hasil kultur darah tidak dijumpai pertumbuhan

bakteri setelah 6 hari, hasil kultur swab tenggorokan tidak ada bakteri, hasil kultur swab pada

sisa akar gigi terisolasi bakteri patogen Klebsiella sp. Hasil laboratoruim pada tanggal 18

Maret 2013 dijumpai hemoglobin 12,2 g/dl, leukosit 6.400/mm3 hematokrit 35 %, trombosit

141.000/ul, echocardiography didapatkan vegetasi katup mitral masih dijumpai, Mitral Valve

Prolapse (MVP), yang sesuai dengan endokarditis perbaikan.

Penatalaksaan kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris, sementara menunggu

hasil kultur. Pemilihan antibiotik pada terapi empiris ini dengan melihat kondisi pasien

dalam keadaan akut dan sub akut. Faktor lain yang juga perlu dipertimbangkan adalah

riwayat penggunaan antibiotiks sebelumnya, infeksi di organ lain dan resistensi obat.

Seyogyanya antibiotika yang diberikan pada terapi empiris berdasarkan pola kuman serta

resistensi obat di daerah tertentu berdasarkan evidence based. 5,7 Pada kasus berat dengan

sepsis, disfungsi katup yang berat, gangguan konduksi dan emboli, terapi antibiotik emperis

harus segera dimulai setelah 3 sampel kultur darah telah diambil.3

Tabel 3. Terapi antibiotika empiris untuk endokarditis infektif yang disarankan sebelum atau tanpa identifikasi patogendikutip dari 7

Antibiotik Dosis dan rute Durasi (minggu) Level evidence

4

Native valves

Amphicillin-sulbactam

atau12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C

Amoxycillin-clavulanat dengan 12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C

Gemtamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 4-6

Vancomycin dengan 30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 4-6 IIb C

Gentamicin dengan 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 4-6

Ciprofloxacin 1000 mg/hari oral dalam 2 dosis atau 800 mg/hari iv dalam 2 dosis 4-6

Prostetic valves ( early < 12 bulan post operasi)Vancomycin

dengan 30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 6 IIb C

Gentamicin dengan 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 2

Rifampin 1200 mg/hari oral dalam 2 dosis

Prostetic valves ( late ≥ 12 bulan post operasi)

Sama seperti native valves

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dengan aktifitas ringan, diet jantung 1700

kalori, iv drip Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan iv Gentamisin 150 mg

tiap 24 jam selama 4 minggu.

Komplikasi EI dapat terjadi pada setiap organ, sesuai dengan patofisologi terjadinya

manifestasi klinis. Gagal Jantung adalah komplikasi yang paling penting dan mempunyai

dampak pada prognosis. Sering sekali dengan aorta regurgitasi (30%) daripada penyakit

katup mitral (20%). 6,11 Emboli sistemik hampir 25-30% kasus. Tempat yang paling sering

termasuk sistem saraf pusat, paru, lien, saluran cerna, extremitas, dan arteri coroner. Mycotic

aneurysms paling jarang terjadi yang penyebabnya karena emboli dari vegetasi katup ke

arteri vasa vasorum atau ruang intraluminnal.6,12

Pada kasus ini terjadi komplikasi secara klinis berupa murmur jantung dan pada

pemeriksaan ekokardiografi dijumpai Mitral Valve Prolapsed (MVP).

IV. KESIMPULAN

Dilaporkan satu kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan infeksi endokarditis

asymtomatis. Diagnosa ditegakkan dengan echocardiografi. Pasien diterapi dengan infuse

5

drip Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan infuse Gentamisin 150 mg tiap

24 jam selama 4 minggu. Pasien diperbolehkan berobat jalan setelah 28 hari rawatan.

6

DAFTAR PUSTAKA

1. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Zipes PP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E,eds. Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 7th edition, 2005: 1633-51.

2. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser L, Jameson JL, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York; McGraw Hill Medical, 2008: 789-97.

3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana penyakit kardiovaskular di Indonesia. PERKI 2009: 205-11.

4. Kaddoura S. Echo Made Easy. London: Churchill Livingstone, 2002:131-6.5. Alwi Idrus. Endokarditis. Dalam: Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internal publishing, 2009: 1702-10.

6. Naidu R, O’Rourke RA. Infective endocarditis. In: O’Rourke RA, Fuster V, Alexander RW, Roberts R, King III SB, Wellens H, eds. Hurst’s the Heart Manual of Cardiology. New York: McGraw Hill, 10 th edition, 2001:593-614.

7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) the task force on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis on the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009: 2372-93.

8. Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis.Heart 2006:879-84.9. Swanton RH. Pocket Consultant Cardiology. Massachusetts, Blackwell Publishing,

5th, 2003:308-26.10. Bayer SA, Bolger FA, Taubert AK, et al. Diagnosis and management of infective

endocarditis and its complication. Circulation Journal of The American Heart Association 1998: 2936-45.

11. Baddour ML, Wilson RW, Bayer SA, et al. Infective endocarditis. Circulation Journal of The American Heart Association 2005: 3167-82.

12. Mylonakis E, Calderwood BS. Infective endocarditis in adults. The New England Journal Medicine. 2001: 1318-24.

13. Gould KT, Denning DW, Elliot TSJ, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditisin adults: a report of the Working Party of the British Societyfor Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269–89.

14. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon MD, et al. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;52:676–85.

15. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment on Infective Endocarditis. European Heart Journal. 2004;00:1-37.

16. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis : Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111:3167–84.

17. Habib A, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the

7

Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2009;30: 2369–413.

8

KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGIBerbeda dengan klasifikasi lama yang membedakan akut, sub akut dan kronik, klassifikasi

baru merujuk kepada:

Aktivitas penyakit dan rekurensi: membedakan aktif dan sembuh terutama penting untuk pasien

yang menjalani operasi. EI aktif jika kultur darah positif dan demam ada saat operasi, atau kultur

positif saat operasi atau morfologi inflamasi aktif ditemukan intraoperatif, atau operasi dikerjakan

sebelum terapi antibiotik lengkap selesai. Akhir akhir ini rekomendasi menyebutkan EI aktif jika

diagnosis ditetapkan < 2 bulan sebelum operasi.

Status diagnosis : definite, suspected dan possible (Kriteria Duke).

Patogenesis : endokarditis pada katup asli (native valve endocarditis), endokarditis katup prostetik

(prosthetic valve endocarditis), dan endokarditis pada penyalahguna narkoba intravena (intravenous

drug abuse).

Lokasi anatomis: EI pada sisi kanan jantung (right sided endocarditis) dan EI pada sisi kiri jantung

(left sided endocarditis)

Mikrobiologi: EI dengan kultur darah positif, EI dengan kultur darah negatif karena terapi antibiotik

sebelumnya, EI yang sering dihubungkan dengan kultur darah negatif dan EI yang berhubungan

dengan kultur darah negatif menetap.5

EPIDEMIOLOGI

Insidens EI dari suatu negara dengan negara lain adalah 3-10 episode per 100.000 populasi-

tahun.7 Insiden di negara yang sedang berkembang adalah 2,6-7 kasus per 100.000 populasi,2 angka mortalitas di rumah sakit sebesar 16%.8 EI lebih sering terjadi pada pria dibandingkan perempuan

dengan rasio 2:1. Sekitar 36-75% pasien dengan EI katup asli (native valve endocarditis) yang

mempunyai faktor predisposisi; penyakit jantung reumatik, penyakit jantung kongenital, prolaps katup

mitral, penyakit jantung degeneratif, hipertropi septal asimetrik atau penyalah gunaan narkoba

intravena. Sekitar 7-25% kasus melibatkan katup prostetik. Faktor predisposisi yang tidak dapat

diidentifikasi pada 25-47%. 2,4,5 Pada suatu survey, insiden EI sangat rendah pada pasien usia lebih

muda tapi meningkat sesuai umur dan puncak insiden pada usia 70-80 tahun.7 Staphylococci dan

streptococci penyebab sebagian besar kasus dan prevalensi meningkat dari flora kulit staphylococcal

disebabkan oleh infeksi nosokomial iatrogenik, Staphylococcus aureus akibat penggunaan obat

intravena pengguna, dan Streptococcus bovis (terutama Streptococcus gallolyticus) pada orang tua,

sering sering dikaitkan dengan neoplasia gastrointestinal.8

ETIOLOGI

Port de entri; sering tidak diketahui, tapi dengan anamnesis yang teliti dari beberapa tindakan dan

riwayat penyakit sebelumnya:

9

- Tindakan dental : ekstraksi, pembersihan, scalling. Pasien dengan kebersihan gigi yang jelek

beresiko dan sering pada lansia,pada keadaan immunokompromised, pasien dengan

polisitemia (congenital heart disease) atau gingivitis dengan gum hipertropi.

- Infeksi traktus urinarius : cystoscopy, kateterisasi.

- Infeksi saluran nafas.

- Enterococci dapat memasuki sirkulasi melalui carcinoma colon, endoscopi masih

diperdebatkan.

- Penyakit kulit: lesi purulen, infeksi yang terbuka, luka bakar, ulkus di kaki

- Kanulisasi intravena: CVP

- Intravenous drug abuse

- Chronic haemodyalisis

- Penyakit gall bladder

- Operasi

- Aborsi : operasi lebih sering daripada spontan

- Fraktur, osteomyelitis 9

Walaupun beberapa spesies bakteri dan jamur menyebabkan episode sporadik dari endokarditis,

hanya sedikit spesies bakteri yang merupakan penyebab utama kasus. Kuman dibedakan dengan tipe

klinis dari endokarditis, pada sebagian karena perbedaan port de entri .1 Berikut ini temuan

mikrobiologi dengan kategori:

1. EI dengan kultur darah positif

Penyebab paling banyak dari EI 85%, penyebab yang paling sering staphylococci, streptococcci,

dan enterococci.

a. EI oleh streptocicci dan enterococci

Oral streptococci bentuk grup mixed seperti S. sanguis, S.mitis, S. salivarius, S.mutans, dan

Gemella morbillorium. Grup ini selalu sensitif terhadap penicillin G. Diantara enterococci

yang menyebabkan EI yaitu , E faecalis, E. Faecium, dan E. durans

b. EI oleh staphylococci

S. aureus penyebab EI pada native valve sering sensitif terhadap oxacillin. Sebaliknya pada

prosthetic valve sering coagulase-negative staphylococci (CNS) resisten terhadap oxacillin. 7

2. EI dengan kultur darah negatif karena mendapat terapi antibiotik sebelumnya

Keadaan ini meningkat pada pasien yang menerima antibiotik pada keadaan demam yang tidak

dapat dijelaskan sebelum dilakukan kultur darah. Kuman paling sering adalah oral streptococci

atau CNS.7

3. EI yang sering bersaman dengan kultur darah negatif.

10

Suatu kelompok basil garam negatif yang lambat tumbuh sulit dikultur, makin dikenal luas saat ini

sebagai penyebab EI. Basil tersebut disebut kelompok HACEK: Haemophillus sp, Actinobacillus

actynomycetam comitans, Cardiobacterium hominus, Eikinella corodens, dan Kingella sp.7

4. EI yang kultur darah negatif menetap.

Penyebabnya oleh bakteri intraseluler seperti Coxiella burnetti (Q fever), Bartolella dan

chlamydial, Trapheryma whipplei penyebab penyakit Whipple’s. Jumlah kasus 5% dari seluruh EI.

Diagnosis dengan test serologi, kultur sel, atau amplifikasi gen.7,10

Tabel 1. Jenis kuman penyebab EI dikutip dari 11

PATOGENESA

Mekanisme terjadi EI pada katup normal belum diketahui dengan pasti. Faktor hemodinamik

(stres mekanik) dan proses imunologis mempunyai peran penting pada kerusakan endokardium.

Mikrotrombi steril yang menempel pada endokardium yang rusak yang diduga nodus primer untuk

adhesi bakteri. Kerusakan endotel mengakibatkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit, sehingga

akan terbentuk lesi nonbacterial thrombotic endocardial (NBTE). Jika terjadi infeksi

mikroorganisme yang masuk dalam sirkulasi melalui infeksi lokal atatu trauma, maka endokarditis

non bakterial akan menjadi endokarditis infektif. Faktor-fakor yang terdapat pada bakteri seperti

dextran, ikatan fibronektin dan asam teichoic berpengaruh pada perlekatan bakteri dengan matriks

fibrin-trombosit pada katup yang rusak. Fibronectin bindin proteins tampak pada beberapa protein

gram positif, clumping faktor (suatu fibrinogen dan fibrin-binding surface protein) pada S. Aureus,

dan glucans atau FimA pada fasilitas streptococi.2,5,6

PATOFISIOLOGI

Mekanisme klinis EI merupakan akibat dari beberapa mekanisme antara lain:

11

- Efek destruksi lokal akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman pada katup jantung dan

jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan kerusakan dan kebocoran katup, terbentuknya abses

atau perluasan vegetasi ke perivalvular.

- Adanya vegetasi fragmen septik yang terlepas, dapat mengakibatkan terjadinya

tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai ke otak

(vegetasi sisi kiri), yang merupakan emboli septik.

- Vegetasi akan melepas bakteri secara terus menerus ke dalam sirkulasi yang mengakibatkan

gejala konstitusional seperti demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan, dan

lain-lain.

- Respon antibodi humoral dan seluler terhadap infeksi mikroorganisme dengan kerusakan

jaringan akibat kompleks imun atau interaksi komplemen-antibodi dengan antigen yang

menetap dalam jaringan. Manifestasi klinis EI dapat berupa: petekie, Osler’s node, artritis,

glomerulonefritis dan faktor reumatoid positif. 1

MANIFESTASI KLINIS

Endokarditis infektif harus dicurigai jika didapatkan gambaran klinis seperti:

1. Bising jantung regurgitasi baru

2. Kejadian emboli yang tidak diketahui sumbernya

3. Sepsis yang tidak diketahui sumbernya (khususnya jika berkaitan dengan organisme penyebab

EI)

4. Demam jika disertai bersamaan dengan:

- Material prostetik intrakardiak (misalnya prostetic valve, pacemaker, implantable

defibrilator, surgical baffle)

- Sebelumnya dengan EI

- Sebelumnya dengan penyakit jantung kongenital atau valvular

- Predisposisi lain untuk EI (misal: status imunokompromised, intravena drug abuse)

- Predisposisi dan tindakan baru dengan bakterimia

- Bukti gagal jantung kongestif

- Gangguan konduksi baru

- Kultur darah positif dengan organisme penyebab EI tipikal atau serologi positif untuk chronic

Q fever

- Fenomena vaskular dan imunologi : emboli, Roth spots, splinter haemorrhages, Janeway

lessions, Osler’s nodes

- Tanda dan gejala neurologis fokal atau non spesifik

- Bukti emboli paru/infiltrasi (right sided EI)

- Abses peripheral (renal, splen, cerebral, vertebra) yang tidak diketahui penyebabnya1,7

12

Tabel 2. Gambaran klinis EI dikutip dari 1,2

Gejala Persen Tanda Persen

Demam 80-85 Demam 80-90

Menggigil 42-75 Murmur 80-85

Berkeringat 25 Murmur baru/pergantian 10-40

Anoreksia 25-55 Neurologi abnormal 30-40

Berat badan menurun 25-35 Peristiwa emboli 20-40

Malaise 25-40 Splenomegali 15-50

Dispnoe 20-40 Clubbing 10-20

Batuk 25 Manifestasi perifer

Stroke 13-20 Osler’s nodes 7-10

Sakit kepala 15-40 Splinter hemorrhages 5-15

Mual/muntah 15-20 Petekie 10-40

Myalgia/atralgia 15-30 Janeway lesi 6-10

Nyeri dada 8-35 Reinal lesi/roth spots 4-10

Nyeri abdomen 5-15

Nyeri tulang belakang 7-10

Confusion 10-20

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang teliti,

pemeriksaan laboratorium dengan kultur darah dan pemeriksaan penunjang ekokardiografi.

Diagnosis EI ditegakkan (definite) bila suatu infeksi sistemik ditemukan bukti keterlibatan

endokardium, atau jika kultur darah positif, atau ditemukannya DNA bakteri pada katup. Selain itu,

kriteria Duke yang telah dimodifikasi dapat digunakan sebagai kriteria diagnostik. 1,3,7

Mengingat manifestasi klinis EI yang cukup beragam, maka diperlukan suatu strategi

diagnosis yang sensitif untuk mendeteksi penyakit dan spesifik untuk menyingkirkan penyakit lain.

Durack dkk dari Universitas Duke mengajukan kriteria yang terdiri dari berbagai aspek baik secara

klinis maupun histopatologis, dengan parameter diagnostik penting sebelumnya seperti bekteremia

persisten, murmur regurgitasi baru, dan komplikasi vaskular atau phenomena imun komplek.5,6,12

Walaupun kriteria Duke mempunyai sensistifitas yang tinggi, namun penelitian terakhir

menunjukkan bahwa kriteria ini mempunyai keterbatasan, khususnya pada pasien PNIV yang sudah

mendapat terapi antibiotik, sering kali ditemukan kultur darah yang negatif.5,7 Kriteria ini tidak

13

mengevaluasi sejumlah pasien dengan prosthetic valve endocarditis (PVE) dan lebih sensitif terhadap

native valve endocarditis (NVE). 9 Kemungkinan lain adalah teknis pengambilan kultur darah yang

salah, sehingga diagnosis EI definite sulit ditegakkan. Sehingga pertimbangan diagnosis klinis EI dan

penatalaksanaannya tetap harus mempertimbangkan judgement klinis. 5,7

Laboratorium

a. Kultur darah

Bila diduga EI, tiga atau lebih kultur darah harus diambil dalam 24 jam pertama. Jika inisiasi

antibiotik harus dilakukan segera, paling tidak tiga kultur darah dengan jarak 1 jam harus diambil

sebelum antibiotik. Bila pasien sudah mendapat terapi antibiotik jangka pendek, harus ditunggu

paling sedikit tiga hari setelah antibiotik dihentikan sebelum kultur darah diambil. Kultur darah

mungkin saja tetap negatif bila pasien mendapat terapi antibiotik jangka panjang walaupun antibiotik

sudah dihentikan 6-7 hari. Dalam setiap pengambilan kultur harus disediakan satu botol aerobik dan

satu botol anerobik dengan medium sebanyak 50 ml. Darah vena yang diambil minimal sebanyak 5-

10 ml (dewasa) dan 1-5 ml (anak). 1,3

Kira-kira 10% EI didapatkan kultur darah yang negatif. Ada beberapa kemungkinan penyebabnya:

1. Telah mendapat terapi antibiotik sebelumnya.

2. Diagnosis yang salah, pada saat ditemukan hasil kultur negatif perlu dipikirkan diagnosis lain

dan mengkaji ulang pasien. Beberapa kondisi yang menyerupai EI sebagian besar penyakit

kolagen vaskular, polymyalgia rheumatika, penyakit keganasan, atrial mxyoma, sarcoid,

reaksi obat, dll.

3. Organisme yang tidak mudah tumbuh di media kultur seperti dari grup HACEK, streptococci

yang bergantung pada nutrisi (S.defectivus, S adjacens membutuhkan cysteine atau

pyridoxine medium), Brucella, Legionella, Neisseria, L-forms or anaerob.

4. Organisne yang membutuhkan sel seperti Coxiella burneti (Q fever), Chlamydia psittaci atau

C.trachomatis.

5. Jamur; khususnya pasien yang sakit lama dengan imunitas menurun, feeding intravena jangka

lama, dan dengan PVE. Cek Aspergillus dan Candida antibodi.9

Tabel 3. Modifikasi kriteria Duke dan definisi kasus Endokarditis Infektif dikutip dari 6,7,10,13

Modifikasi kriteria Duke Definisi Kasus.

Kriteria Mayor

1. Kultur darah positif untuk EIA. Mikroorganisme khas konsisten untuk EI

dari 2 kultur darah terpisah seperti tertulis dibawah ini: Streptococci viridans,

Streptococcus bovis atau grup HACEK, atau

Community acquired

EI Definite

Kriteria Patologis

1. Mikroorganisme: ditemukan dengan kultur atau histologi dalam vegetasi, dalam vegetasi yang mengalami emboli, atau dalam suatu abses intrakardiak,

2. Lesi patologis: vegetasi atau terdapat abses intrakardiak, yang dikonfirmasi dengan

14

Staphlococcus aureus atau enterococci, tanpa ada fokus primer, atau

B. Mikroorganisme konsisten dengan EI dari kultur darah positif persisten: ≥ 2 kultur dari sampel darah

yang diambil terpisah > 12 jam atau Semua dari 3 atau mayoritas

dari ≥ 4 kultur darah terpisah (dengan sampel awal dan akhir diambil terpisah ≥ 1 jam), atau

Kultur darah positif untuk Coxiella burnetii atau titer antibodi IgG fase I > 1:800

2. Bukti keterlibaratan endokardialA. Ekokardiogram positif untuk EI

Vegetasi, abses atau tonjolan baru pada katup prostetik atau

B. Regurgitasi valvular yang baru terjadi

Kriteria Minor

1. Predisposisi : predisposisi kondisi jantung atau pengguna obat intravena

2. Demam: suhu ≥ 38 o C3. Fenomena vaskular: emboli arteri besar, infark

pulmonal septik, aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva danlesi Janeway

4. Fenomena imunologis: glomerulonefritis, Osler’s nodes, Roth spots, dan faktor rheumatoid

5. Bukti mikrobiologi: kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor seperti tertulis diatas atau bukti serologis infeksi aktif oleh mikroorganisme konsisten dengan EI

histologis yang menunjukkan endokarditis infektif.

Kriteria klinis, menggunakan definisi spesifik

1. Dua kriteria mayor atau2. Satu mayor dan 3 kriteria minor, atau3. Lima kriteria minor

EI Possible

1. Satu kriteria mayor dan 1 kriteria minor atau

2. Tiga kriteria minorEI Rejected

1. Diagnosis alternatif tidak memenuhi manifestasi endokarditis atau

2. Resolusi manifestasi endokarditis dengan terapi antibiotika selama ≤ 4 hari, atau

3. Tidak ditemukan bukti patologis EI pada saat operasi atau autopsi, setelah terapi antibiotika selama ≤ 4 hari.

4. Tidak dijumpai kriteria possible EI

Non kultur darah

Kelainan laboratorium yang nonspesifik dapat terjadi termasuk anemia, leukositosis, laju

endap darah dan C-reactive protein.14

Serologis test dapat digunakan untuk mencari kuman yang sulit untuk diketahui melalui

kultur darah terhadap endokarditis yang disebabkan oleh Brucella species, Legionella species,

Bartonella species, C.burnetii, atau Chlamydia species. Patogen dapat diidentifikasi pada operasi

vegetasi atau emboli dengan kultur, dengan pemeriksaan mikroskopis untuk stains khusus seperti

stain periodik asam schiff terhadap T. Whipplei dan polymerase chain reaction (PCR) untuk

menemukan DNA mikrobial unik atau 16S rRNA, pada saat sequensi ditemukan dapat

mengidentifikasi kuman.1,2,9

Echocardiografi

15

Ekokardiografi memegang peranan penting dalam diagnostik pasien dengan penyakit yang

komplek dimana sering sulit diagnosa dengan kurangnya gambaran klasik seperti demam, bakteremia,

atau lesi imunologi.1 Penggunaan echokardiografi pada EI antara lain sebagai bantuan diagnosis,

mendeteksi predisposisi lesi, mencari komplikasi, melihat respon terapi, dan menentukan saat

tindakan operasi jika dibutuhkan. 4 Transthoracic dan transesophageal echocardiography (TTE/TEE)

sekarang ini merupakan dasar yang penting untuk diagnosis, manajemen, dan follow-up. TTE suatu

tindakan yang cepat dan non invasif dengan spesifisitas 98% tapi sensitifitas yang rendah yaitu 40-

63% untuk mendeteksi vegetasi, dan sensitifitas TEE 90-100% . TTE tidak dapat mendeteksi

vegetasi < 2 mm, tapi dengan TEE dapat terlihat. Vegetasi besar terutama bersamaan dengan infeksi

jamur atau endokarditis pada katup trikuspid. 4,6,7

Gambar 2 . Algoritma echocardiografi pada diagnosis EI. TEE transesophageal echocardiogaphy, TTE transthoracic echocardiography. dikutip dari 15

Tiga kriteria utama echokardiografi untuk EI adalah vegetasi, abses, dan tonjolan baru dari katup

buatan.15

16

Gambar 3. Kriteria utama echocardiografi pada EI. (A) Large Vegetation pada anterior mitral dengan ruptur chordae (Panah); (B) Abses, zona yang densitasnya berkurang (panah) pada bagian posterior pangkal aorta; (C ) New prostetic regurgitation (panah) yang melekat pada katub postetik mitral. LA left atrium, LV left ventricel, RV right ventricel, Ao aorta, A abses.dikutip dari 15

Tabel 4. Peranan ekokardiografi pada EI dikutip dari 7

Rekomendasi ekokardiografi Kelas Level

A. Diagnosis1. TTE direkomendasikan sebagai modalitas imaging pertama pada suspek EI2. TEE direkomendasika pada pasien dengan suspek klinis yang jelas dan TTE normal3. TTE/TEE diulang dalam 7-10 hari direkomendasikan pada kasus dengan pemeriksaan

awal negatif pada saat klinis suspek EI terlihat jelas4. TEE seharusnya di lakukan pada sebagian besar pasien dewasa dengan suspek EI,

bahkan pada kasus dengan TTE positif, karena sensitivitas dan spesifisitas lebih baik, terutama untuk diagnosis abses dan pengukuran vegetasi.

5. TEE tidak diindikasi pada pasien dengan TTE negatif yang kualitasnya baik dan klinis suspek IE yang rendah

I

I

I

IIa

III

B

B

B

C

C

B. Follow up terhadap terapi medik1. Pengulangan TTE dan TEE adalah direkomendasi segera adanya komplikasi baru EI

yaitu suspek (murmur baru, emboli, demam yang persisten, gagal jantung, abses, dan blok atrioventrikuler)

2. Pengulangan TTE dan TEE seharusnya dilakukan selama follow up EI yang tidak komplikasi, untuk mendeteksi komplikasi baru yang terselubung dan monitor ukuran vegetasi, Waktu dan bentuk (TTE atau TEE) pengulangan tindakan tergantung pada hasil temuan awal, tipe mikroorganisme, dan respon awal terhadap terapi.

I B

17

IIa B

C. Intra-operasi ekokrrdiografiIntra-operasi ekokardiografi direkomendasi pada seluruh kasus-kasus EI yang membutuhkan operasi

I C

D. Follow akhir terapiTTE direkomendasi pada akhir pengobatan antibiotik untuk evaluasi morfologi jantung dan katup dan fungsi

I C

Walaupun echokardiografi memegang peranan besar pada diagnosis EI dan memberikan

diagnosis definit EI pada sebagian besar pasien, namun hasil tidak khas atau ragu-ragu tidak jarang

terjadi, terutama pada stadium awal dari penyakit, dan pada pasien dengan intracardiac material.

Seorang klinisi harus lebih hati-hati :

- Keduanya dari TEE dan TTE sensitivitas dan spesifisitas tidak 100% ;

- Hasil negatif dari ekhokardiografi tidak mengeluarkan diagnosis EI;

- TTE atau TEE dapat diulang pada beberapa situasi;

- Hasil dari penelitian ekhografik seharusnya di interpretasi dengan hati-hati, di pertimbangkan

hasil klinis dan likelihood EI. 15

PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris, sementara menunggu hasil

kultur. Pemilihan antibiotik pada terapi empiris ini dengan melihat kondisi pasien dalam keadaan

akut dan sub akut. Faktor lain yang juga perlu dipertimbangkan adalah riwayat penggunaan

antibiotiks sebelumnya, infeksi di organ lain dan resistensi obat. Seyogyanya antibiotika yang

diberikan pada terapi empiris berdasarkan pola kuman serta resistensi obat di daerah tertentu

berdasarkan evidence based.5,7

Pada kasus berat dengan sepsis, disfungsi katup yang berat, gangguan konduksi dan emboli,

terapi antibiotik emperis harus segera dimulai setelah 3 sampel kultur darah telah diambil.3

Tabel 5. Terapi antibiotika empiris untuk endokarditis infektif yang disarankan sebelum atau tanpa identifikasi patogendikutip dari 7

Antibiotik Dosis dan ruteDurasi

(minggu)Level evidence

Native valves

Amphicillin-sulbactam

Atau

12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C

Amoxycillin-clavulanat dengan

12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C

Gemtamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 4-6

18

dosis

Vancomycin dengan

30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 4-6 IIb C

Gentamicin dengan3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3

dosis4-6

Ciprofloxacin1000 mg/hari oral dalam 2 dosis atau 800

mg/hari iv dalam 2 dosis4-6

Prostetic valves ( early < 12 bulan post operasi)

Vancomycin dengan

30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 6 IIb C

Gentamicin dengan3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3

dosis2

Rifampin 1200 mg/hari oral dalam 2 dosis

Prostetic valves ( late ≥ 12 bulan post operasi)

Sama seperti native valves

Tabel 6. Terapi antibiotik yang disebabkan Streptococcus oral dan Streptococcus group D dikutip dari 7

Antibiotik Dosis dan ruteDurasi

(minggu)Level of evindece

Strains fully susceptible penicillin (MIC <0,125 mg/L)

Standar terapi

Penicillin G

Atau12-18 juta U/hari iv dalam 6 dosis 4 IB

Amoxycillin

Atau100-200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4 IB

Ceftriaxone 2 g/hari iv atau im dalam 1 dosis 4 IB

2 minggu terapi

Penicillin G

Atau12-18 juta U/hari iv dalam 6 dosis 2 IB

Amoxicillin

Atau100-200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 2 IB

Ceftriaxone 2 g/hari iv atau im dalam 1 dosis 2 IB

19

Dengan

Gentamicin

Atau3 mg/kg/hari iv atau im dalam 1 dosis 2 IB

Netilmicin 4-5 mg/kg/hari iv dalam 1 dosis 2 IB

Pada pasien yang alergi beta laktam

Vancomycin 30 mg/kg/hari/hari iv dalam 2 dosis 4 IC

Strains relatively resistant penicillin (MIC 0,125-2 mg/L)

Terapi standar

Penicillin G

Atau24 juta U/hari iv dalam 6 dosis 4 IB

Amoxycillin dengan 200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4 IB

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 1 dosis 2

Pada pasien yang alergi beta laktam

Vancomycin dengan 30 mg/kg/hari/hari iv dalam 2 dosis 4 IC

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 1 dosis 2

Tabel.7 Antibiotik EI disebabkan Staphylococcus spp dikutip dari 7

Antibiotik Dosis dan ruteDurasi

(minggu)Level of evidence

Native valves

20

Methicillin-susceptible staphyococci

(Flu)cloxacillin atau 12 g/hari iv dalam 4-6 dosis 4-6 IB

Oxacillin

Dengan

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 3-5 hari

Pasien alergi Penicillin atau methicillin resisten staphylococci

Vancomycin

Dengan30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 4-6 IB

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 3-5 hari

Prosthetic valves

Methicillin-susceptible staphylococci:

(Flu)cloxacillin atau 12 g/hari iv dalam 4-6 dosis ≥ 6 IB

Oxacillin

Dengan

Rifampin

Dan1200 mg/hari iv atau oral dalam 2 dosis ≥ 6

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 2

Pasien alergi Penicillin dan methicillin-resisten staphylococci

Vancomycin

Dengan30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis ≥ 6 IB

Rifampin dan1200 mg/hari iv atau secara oral dalam 2 dosis

≥ 6

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 2

Tabel. 8 Terapi antibiotik EI disebabkan Enterococcus spp dikutip dari 7

Antibiotik Dosis dan ruteDurasi

(minggu)Level of evidence

Beta laktam dan gentamisin susceptible strain

Amoxycillin dengan 200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4-6 IB

Gentamisin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atu 3 dosis 4-6

21

ATAU

Ampicillin

Dengan200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4-6 IB

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2-3 dosis 4-6

ATAU

Vancomycin dengan 30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 6 IC

Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 6

Tabel 9. Terapi antibiotik EI blood-cultur negative dikutip dari 7

Patogens Terapi yang diajukan Hasil terapi

Brucells spp Doxycillin (200 mg/24 jam) tambah cotrimoxazole (960 mg/12 jam) tambah Rifampin (300-600 mg/24 jam)

Untuk ≥ 3 bulan secara oral

Terapi berhasil jika titer antibodi < 1:60

Coxiella burnetii (agent Q fever)

Doxycillin (200 mg/24 jam) tambah Hydroxychloroquine (200-600 mg/24 jam) secara oral

Atau

Doxycillin (200 mg/24 jam)

Plus quinolone (ofloxacin 400 mg/24 jam) secara oral (>18 bulan terapi)

Terapi berhasil jika anti phase I IgG titerr< 1:200 dan IgA dan Ig M titer < 1:50

Bartonella spp Ceftriaxone (2 g/24 jam) atau ampicillin (atau amoxycillin) 12 g/24 jam iv atau Doxycillin (200 mg/24 jam) secara oral selama 6 minggu tambah

Gentamicin (3 mg/24 jam) atau Netilmicin iv (untuk 3 minggu)

Terapi berhasil expected ≥ 90%

Legionella spp Erytromicin (3 g/24 jam) iv selama 2 minggu, kemudian oral 4 minggu tambah Rifampin (300-1200 mg/24 jam) atau ciprofloxacin (1,5 g/24 jam) secara oral selama 6 minggu

Terapi optimal tidak diketahui, quinolon dimasukkan karena

22

tingginya sensitif

Mycoplasma spp

Fluoroquinolon > 6 minggu terapi Terapi optimum tidak diketahui

Tropheryma whipplei (agent penyakit whipple’s)

Cotrimoxazole

Penicillin G (1,2 MU/24 jam) dan streptomycin (1 g/24 jam) iv untuk 2 minggu, kemudian cotrimoxazole oral selama 1 tahun

Atau

Doxycycline (200 mg/24 jam) plus Hydroxychloroquine (200-600 mg/24 jam) secara oral untuk ≥ 18 bulan.

Terapi jangka lamadurasi optimal tidak diketahui

Bakteri gam negatif

1. HACEK-related species

Beberapa grup basil HACEK memproduksi beta laktam, karena itu ampicillin tidak lagi

menjadi pilihan terapi utama. Tetapi kelompok ini rentan dengan ceftriaxon, cephalosporin

generasi ketiga lainnya, dan quinolon; standar terapinya adalah ceftriaxon 2 g/hari selam 4

minggu. Jika pada kelompok yang tidak memproduksi beta laktam, ampicillin intravena (12

g/hari iv dalam 4 atau 6 dosis) ditambah dengan gentamisin (3 mg/kg/hari dibagi dalam 2 atau 3

dosis) selama 4 minggu merupakan pilihan.2,7

2. Non HACEK-related species

Rekomendasi terapi adalah pembedahan dini ditambah dengan antimikroba jangka panjang (> 6

minggu) kombinasi antara beta laktam dan aminoglikoside, kadang-kadang dengan

penambahan kuinolon atau kotrimoxazol. Pemeriksaan bakteri in vitro dan pemantauan

konsentrasi antibiotik dalam serum mungkin dapat membantu. Karena alasan jarang ditemui

dan keparahannya, kondisi ini harus ditangani dengan masukan dari ahli infeksi.7

Jamur

Kebanyakan kasus diterapi dengan berbagai bentuk amphotericin B dengan atau tanpa azole,

walaupun beberapa laporan baru-baru ini mendiskripsikan keberhasilan terapi dengan agen baru,

echinocandin caspofungin. Terapi supresif dengan azole kadang-kadang sering dipertahankan untuk

jangka lama dan kadang-kadang seumur hidup.7

Indikasi dan waktu tindakan pembedahan pada EI

Tindakan operasi jantung memegang peranan penting pada terapi endokarditis terhadap

komplikasi intrakardiak. 1,7 Alasan operasi lebih dini pada fase aktif misalnya pada pasien yang masih

mendapat terapi antibiotik, mencegah gagal jantung progresif, dan kerusakan struktural irreversibel

23

yang disebabkan oleh infeksi berat dan mencegah emboli sistemik.12,16 Di sisi lain, tindakan operasi

selama fase aktif bersamaan dengan resiko yang signifikan7

Tabel 10. Indikasi dan saat operasi pada left-sided native infective endocarditis dikutip dari 7, 15

Rekomendasi: Indikasi untuk operasi Waktu Kelas Level

A. GAGAL JANTUNGEI aorta dan mitral dengan regurgitasi akut yang berat atau obstruksi katup yang menyebabkan oedem paru atau syok kardiogenik

Emergensi I B

EI aorta dan mitral dengan fistula yang menembus ruang jantung atau peikardium yang menyebabkan oedem paru atau syok

Emergensi I B

EI aorta dan mitral dengan regurgitasi akut yang berat atau obstruksi katup dan gagal jantung persisten atau tanda echocardiografi dari hemodinamik yang jelek (early mitral closure atau pulmonary hypertension)

Elektif I B

EI aorta dan mitral dengan regurgitasi berat dan tidak ada gagal jantung Urgensi IIa B

B. INFEKSI YANG TIDAK TERKONTROLInfeksi lokal yang tidak terkontrol (abses, false aneurisma, fistula, vegetasi yang membesar)

Urgensi I B

Demam yang persisten dan kultur darah positif > 7-10 hari Urgensi I B

Infeksi yang disebabkan oleh jamur atau kuman yang multiresistenUrgensi/ elektif

I B

C. PENCEGAHAN EMBOLI

EI aorta dan mitral dengan vegetasi yang besar (>10 mm) diikuti satu atau lebih episode emboli disamping pemberian antibiotik yang sesuai

Urgensi I B

EI aorta dan mitral dengan vegetasi yang besar (>10 mm) dan prediksi lain dari kejadian komplikasi (gagal jantung, infeksi persisten, abses)

Urgensi I C

Vegetasi sangat besar yang terisolasi (>15 mm) Urgensi IIb C

Tabel 11. Indikasi dan saat operasi pada prosthetic valve infective endocarditis (PVE) dikutip dari 7

Rekomendasi: Indikasi untuk operasi Waktu Kelas Level

A. GAGAL JANTUNGPVE dengan disfungsi katup prostetik yang berat (dehiscance atau obstruksi) menyebabka oedem paru refrakter atau syok kardiogenik

Emergensi I B

24

PVE dengan fistula pada ruang jantung menyebabkab oedem pulonum refrakter atau syok

Emergensi I B

PVE dengan disfungsi katup prostetik berat dan gagal jantung yang persisten

Urgensi I B

Dehiscance katup protetk berat tanpa gagal jantung Elektif IIa B

B. INFEKSI YANG TIDAK TERKONTROLInfeksi lokal yang tidak terkontrol (abses, false aneurisma, fistula, vegetasi yang membesar)

Urgensi I B

PVE yang disebabkan oleh jamur atau organisme multiresistenUrgensi/elektif

I B

PVE dengan demam persisten atau kultur darah positif > 7-10 hari Urgensi I B

PVE yang disebabkan oleh staphylococci atau bakteri gram negatif (kasus paling banyak pada early PVE

Urgensi/elektif

IIa C

C. PENCEGAHAN EMBOLI

PVE dengan emboli rekuren meskipun dengan terapi antibiotik Urgensi I B

PVE dengan vegetasi besar (>10 mm) dan prediktor lain dari komplikasi (gagal jantung, infeksi persisten, abses)

Urgensi I C

PVE dengan vegetasi sangat besar yang terisolasi (>15 mm) Urgensi IIb C

Gagal jantungGagal jantung adalah komplikasi EI yang paling sering untuk dilakukan

pembedahan, terutama yang disebabkan oleh aorta insufisiensi (AI) yang berat, mitral insufisiensi (MI) yang berat, fistula intrakardiak, atau obstruksi katup oleh vegetasi. Selain itu indikasi pembedahan AI atau MI tanpa klinis gagal jantung tapi dengan tanda echocardiografi terjadi peningkatan tekanan left ventricular end diatolic (penutupan premature katup mitral), meningkatnya tekanan left atrial, atau hipertensi pulmonal yang moderate atau severe. Pada gagal jantung yang tidak mempunyai komorbid yang berat, maka dengan adanya gagal jantung diindikasikan untuk pembedahan dini pada pasien dengan native valva endocarditis (NVE).7 Left sided native valva EI yang paling sering menyebabkan gagal jantung adalah aortic EI dengan regurgitasi berat. Gagal jantung kongestif merupakan prediktor independen rawatan di rumah sakit dan kematian dalam 1 tahun, dengan pembedahan dini akan mengurangi angka mortalitas dan perbaikan outcome.17

Infeksi yang tidak terkontrol

25

Adanya infeksi mikroorganisme yang seringkali tidak responsif terhadap terapi antibiotik (jamur, brucella, dan coxella) atau mikroorganisme yang memiliki potensi destruktif yang sangat cepat, yang multiresisten seperti MRSA.3

Pada NVE yang disebabkan oleh S. aureus, operasi diindikasikan jika respon awal terhadap antibiotik tidak tercapai. 18 Infeksi yang tidak terkontrol paling sering berhubungan dengan perluasan perivalvular atau organisme yang sulit untuk di terapi. Jika tidak ada komorbid berat maka adanya infeksi lokal yang tidak terkontrol maka indikasi pembedahan dini pada pasien dengan NVE . Pada beberapa kasus EI, antibiotik saja tidak cukup untuk membasmi infeksi. Pembedahan diindikasikan pada demam dan kultur darah positif persisten setelah beberapa hari (>7-10 hari) setelah mendapatkan terapi antibiotik yang sesuai dan dengan abses ekstrakardiak. 7

Pencegahan emboliEmboli sangat sering terjadi pada EI dan merupakan komplikasi EI 20-

50%, dan menurun setelah dimulainya terapi antibiotik 6-21%. Resiko emboli adalah paling tinggi selama 2 minggu pertama terapi antibiotik dan jelas berkaitan dengan ukuran dan mobilitas vegetasi. Risiko meningkat dengan vegetasi ukuran besar (> 10 mm) dan khususnya dengan vegetasi yang sangat mobil dan lebih besar (> 15 mm).Keputusan pembedahan dini untuk mencegah emboli selalu sulit dan spesifik bagi setiap individu pasien.  Faktor yang perlu dipertimbangkan termasuk ukuran dan mobilitas vegetasi, emboli sebelumnya, jenis mikroorganisme, dan durasi terapi antibiotik. 7

Kang DH et al, pada randomized control trial mendapatkan pembedahan dini dibandingkan dengan terapi konvensional pada pasien dengan endokarditis infektif dan vegetasi besar secara signifikan mengurangi kematian oleh berbagai sebab, kejadian emboli dengan secara efektif mengurangi resiko emboli sistemik. 19

Tabel 12. Indikasi operasi pada right sided endocarditis infective dikutip dari 7

Rekomendasi: Indikasi untuk operasi Kelas Level

Terapi pembedahan seharusnya dilakukan berdasarkan :

Mikroorganisme sulit di eradikasi (misal: jamur persisten) atau bakteremia > 7 hari (misal S. Aureus, P. aeroginosa) meskipun terapi antibiotik adekuat atau

IIa C

Vegetasi katup trikuspid persisten > 20 mm setelah emboli pulmonal berulang dengan atau tanpa bersamaan gagal jantung kanan atau

26

Gagal jantung kanan sekunder terhadap regurgitasi trikuspid berat dengan respon yang jelek terhadap terapi diuretik

Waktu pembedahanPada beberapa kasus pembedahan dibutuhkan pada saat emergensi

(dalam 24 jam) atau urgensi (beberapa hari) dari saat awal pemberian antibiotika. Pada kasus lain pembedahan dibolehkan dan 1 atau 2 minggu setelah pemberian antibiotika dibawah pengawasan klinisi dan echocardiografi sebelum dilakukan psosedur pembedahan elektif.7 Pembedahan dini dibandingkan dengan terapi medis saja, meningkatkan long term survival rate pada pasien dengan EI20,21,22 terutama EI yang disebabkan oleh S. aureus.23

Usia bukan suatu kontraindikasi untuk pembedahan. Salvo et al, melaporkan angka kematian pada pasien lanjut usia lebih tinggi daripada usia muda, tapi angka kematian pada pasien yang telah dioperasi adalah rendah dan sama daripada pasien usia muda.24

KOMPLIKASI

Komplikasi EI dapat terjadi pada setiap organ, sesuai dengan patofisologi terjadinya

manifestasi klinis. Gagal Jantung adalah komplikasi yang paling penting dan mempunyai dampak

pada prognosis. Sering sekali dengan aorta regurgitasi (30%) daripada penyakit katup mitral (20%).

Onsetnya bisa akut, selama infeksi fulminan dengan destruksi katup, perforasi katup, ruptur chordae

yang terinfeksi atau abses perivalvular dimana yang paling sering adalah katup aorta. Pada keadaan

akut ini membutuhkan tindakan operasi. Pada katup buatan insiden endokarditis hampir 50-60 %

terinfeski EI.6,12

Emboli sistemik hampir 25-30% kasus. Tempat yang paling sering termasuk sistem saraf

pusat, paru, lien, saluran cerna, extremitas, dan arteri coroner. Kuman yang paling banyak adalah

Staphylococcus aureus dan Candida. Angka kejadian emboli dapat turun dengan nyata setelah

minggu pertama terapi dengan antibiotik yang adekuat.

Mycotic aneurysms paling jarang terjadi yang penyebabnya karena emboli dari vegetasi

katup ke arteri vasa vasorum atau ruang intraluminnal. Kemudian membentuk mikroabses dan

merusak vaskular dan kelemahan dinding arteri, dan membentuk formasi aneurisma. Lokasi

yangpaling sering adalah proksimal aorta, arteri intrakranial, arteri visceral, dan vena-vena

ekstremitas. 6,14

Komplikasi neurologik dapat terjadi dari berbagai mekanisme dan bersamaan dengan oklusi

arteri serebral oleh emboli dari vegetasi, cerebral hemorage, meningitis, abses otak, mycotic

27

aneurisma. CT scan dapat mempermudah gambaran neurologi, namun MRI lebih sensitif dengan

protokol standar.25

PENCEGAHAN

Sejak mulainya kerusakan endotel dan adanya pencetus terjadinya bakteremi, merupakan

penyebab berkembangnya EI, maka pasien dengan faktor resiko trauma endotel yang menjalani

prosedur medis dimana dapat menyebabkan transiet bakteremia yang beresiko tinggi berkembangnya

EI. 26

Prinsip- prinsip profilaksis EI adalah sebagai berikut:

- Mempertahankan antibiotik profilaksis ketika melakukan prosedur-prosedur medis yang

beresiko EI pada pasien dengan faktor predisposisi untuk jantung.

- Membatasi indikasi profilaksis pada pasien dengan resiko tertinggi untuk EI yang akan

menjalani prosedur medis beresiko tertinggi. 7

Tabel 12. Rekomendasi profilaksis pada prosedur dental yang beresiko dikutip dari 7,25,26,27

Situasi ESC guideline AHA/ACC guideline

Tidak alergi terhadap penicilin atau ampicillin

Amoxicillin atau ampicillin 2 g peroral (po) atau iv

Amoxycillin 2 g (po) atau Ampicillin 2 g im/iv atau Cefazolin atau ceftriaxone 1 g im atau iv (bila tidak bisa oral)

Alergi terhadap penicillin atau ampicillin

Clindamycin 600 mg po atau iv Cephalexin 2 g atau Clindamicin 600 mg atau Azitromycin 500 mg (po) atau

Cefazolin atau ceftriaxon 1 g im/iv atau clindamicin 600 mg im/iv (bila tidak bisa oral)

28

Gambar 4. Patogenesis EI dan profilaksis antibiotik yang rasional dikutip dari 26

KESIMPULAN

Endokarditis Infektif (EI) adalah penyakit yang disebabkan infeksi mikroba pada permukaan

endotel jantung. Lesi khas dari penyakit ini adalah vegetasi, walaupun penyakit ini telah lama

diketahui, sampai saat ini masih merupakan tantangan karena insiden maupun mortalitas masih belum

banyak berubah, dan dapat mengakibatkan komplikasi yang serius.

Diagnosis EI ditegakkan berdasarkan anamnesa dengan juga mempertimbangkan faktor

resiko yang menjadi predisposisi, pemeriksaan klinis, laboratoium khususnya kultur darah, dan

ekokardiografi.

Tata laksana EI adalah dengan terapi antimikroba berdasarkan hasil kultur darah, terapi

emperis jika menunggu hasil kultur darah, dan pada kasus-kasus tertentu merupakan kombinasi dari

terapi antimikroba dengan pembedahan. Pembedahan dini agar dapat menentukan pendekatan terapi yang terbaik. Profilaksis diberikan pada individu-individu EI yang

beresiko tinggi yang akan menjalani prosedur-prosedur medis beresiko tinggi pula.

29