Oleh : Fadly SetiawirawanDokter Pembimbing : dr. Rahmadi Iwan SpP

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Islam Pondok Kopi Jakarta

Status Pasien

Nama : Tn. S Umur : 30 tahun Alamat : cakung Pekerjaan : Supir Masuk IGD tanggal 01-08-2015

Anamnesis

Autoanamnesis Keluhan utama

Batuk bercampur darah sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan keluhan batuk

bercampur darah sejak 1 jam SMRS. Darah hanya berupa flek dan hanya sekali. Batuk sudah dirasakan sejak ± 1 bulan SMRS. Batuk berdahak berwarna putih. Demam, sesak dan berkeringat malam disangkal, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan juga disangkal. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien didiagnosis TBC 1 minggu yang lalu

Hipertensi (-) Asma (-)

Riwayat Penyakit pada Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita gejala serupa

Hipertensi (-) Asma (-)

Riwayat Pengobatan Dahulu Sedang pengobatan dengan OAT Ethambutol, Isoniazid, ujung kulon

Riwayat Psikososial

Merokok kurang lebih 1 bungkus per hari

Os tidak mengetahui apakah dilingkungan ada orang dewasa yang sedang sakit TB paru atau orang dewasa yang sedang dalam pengobatan TB paru.

Pemeriksaan Fisik

Kesan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda vital :

Tekanan darah : 150/80 Suhu : 365 0 C Pernapasan : 20x/menit Nadi : 94x/menit

Status Generalis

Kepala : Bentuk : normocephal, rambut hitam, tidak rontok

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : tidak ada deviasi septum, sekret -/-, massa -/-

Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : bentuk normal, simetris- jantung

inspeksi : ictus cordis tidak terlihatpalpasi : ictus cordis terabaperkusi : tidak dilakukanauskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-),

gallop (-)- Paru

inspeksi : simetris +/+ saat statispalpasi : vokal fremitus ka=ki, krepitasi

-/-perkusi : Batas paru hepar ics 5, sonor

+/+auskultasi : vesikuler, ronkhi (+)

wheezing (-)

Abdomen : - inspeksi : supel- auskultasi : peristaltik usus normal - palpasi : hepatomegali (-),spleenomegali (-), ginjal dalam batas normal, nyeri tekan abdomen (-)- perkusi : timpani

Ekstremitas : Sianosis : -/- Akral : Hangat Udem : -/- palmar erythema : -/-

Laboratorium 01-08-2015

Hematologi Pengukuran Nilai normal

Hb 12,7 g/dl 13,5 – 17,5

Ht 42 % 40-50

Trombosit 233.000 ribu/mm3 150.000 – 400.000

Leukosit 8.300 /mm3 4000 – 10.000

LED 19 mm/jam 10-20

Diff Count Pengukuran Nilai normal

Basofil 0.8% 0.0

Eosinofil 0.0% 0.1

Neutrofil 50.6% 37.0

Lymphocyte 9.3% 20.0

Monocyte 10.3 2.0

Laboratorium 01-08-2015

Electrolyte Pengukuran Nilai normal

Natrium 135 mmol/L 132

Kalium 3.50 mmol/L 3.50

Chloride 94 98

Radiologis

Ro Thorax Hasil : Cor dalam batas normal.

Pulmo tampak perselubungan parahiler kiri dengan kavitas (+). Puncak paru kanan tampak suram. Sinus dan diafragma normal.

Kesan : TB paru tampak aktif.

Resume Laki-laki 30th datang dengan keluhan

batuk bercampur darah sejak 1 jam SMRS. Darah hanya berupa flek dan hanya sekali. Batuk sudah dirasakan sejak ±1 bulan SMRS. Batuk berdahak berwarna putih. Riwayat diagnosis TB dan pengobatan OAT

Ro Thorax, kesan : TB paru aktif.

DAFTAR MASALAH

1.) Hemoptisis

ASSESMENT

HEMOPTISISDari anamnesis os mengeluh batuk bercampur darah sejak 1 jam SMRS. Darah hanya berupa flek dan hanya sekali. Batuk sudah dirasakan sejak 4 hari SMRSRo Thorax : Kesan TB Paru Aktif

WD : TB ParuDD : Pnemonia

Neoplasma

R.Dx : Sputum dahak SPS kultur mycobacterium tuberculosis Pap TB

Planning : - Medikamentosa : OAT Kategori I

2 RHZE/ 4 RH - Nonmedikamentosa :

Istirahat, hindari polusi, nutrisi cukup.

TINJAUAN PUSTAKA

TUBERKULOSIS

TUBERKULOSIS

Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman Tuberkulosis :Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

PATOGENESIS a. TUBERKULOSIS PRIMER

Batuk partikel infeksi terhisap, menepel pada jalan napas (dihadapi netrofil dan makrofag) jaringan paru sarang primer menyebar Kompleks primer : sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional

Selanjutnya dapat - sembuh sama sekali - sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas - Komplikasi dan menyebar

b. TUBERKULOSIS POST PRIMER (TUBERKULOSIS SEKUNDER)Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post primer-TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%  Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun : malnutrisi alkohol penyakit maligna DM AIDS

KLASIFIKASI

Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikrobiologis:

Tuberkulosis paru Bekas tuberkulosis paru Tuberkulosis paru tersangka a.  BTA negatif, tanda-tanda lain positif : TB paru tersangka diobati b.  BTA negatif, tanda lain meragukan : TB paru tersangka tidak diobati

Dalam 2-3 bulan harus sudah dipastikan TB paru aktif / bekas TB paru

Gejala Klinis

Gejala Umum :

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.

Gejala Lain Yang Sering Dijumpai :

Dahak bercampur darah.Batuk darah.Sesak napas dan rasa nyeri dada.Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Lokasi lesi : apeks paru (segmen apikal lobus atas dan lobus bawah) Awal: bercak seperti awan dengan batas-batas tidak tegas Bila sudah diliputi jaringan ikat : tuberkuloma Kavitas Kalsifikasi TB milier Penebalan pleura/ empiema Efusi pleura/ pneumotoraks

PEMERIKSAAN LABORATORIUM  Darah (tidak sensitif dan tidak spesifik) - Hitung jenis bergeser ke kiri - LED meningkat  Sputum - Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auramin- rhodamin - Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa  Tes tuberkulin -Tes Mantoux

Serologi : PAP-TB

DIAGNOSISDalam diagnosis dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis dan status kemoterapi  Pasien dengan sputum BTA positif: - ditemukan BTA sekurang-kurangnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik, atau - Satu sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan TB aktif, atau - Satu sediaan sputum positif disertai biakan positif  Pasien dengan sputum BTA negatif: - tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau - Pada pemeriksaan tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakan positif  TB ekstra paru - Pasien dengan kelainan histologis atau/ dengan gambaran klinis sesuai dengan TB aktif atau - Pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra paru menunjkkan hasil bakteri M. tuberculosae

Berdasarkan riwayat penyakit

a. Kasus baru Pasien belum pernah mendapat obat anti TB (OAT) Pasien mendapat OAT < 1 bulanb. Kasus kambuh Pasien pernah dinyatakan sembuh, tetapi kemudian timbul lagi TB aktifc. Pindahan (Transfer in) Penderita yang pindah berobat dari satu tempat ke tempat laind. Default/ drop-out Pasien sudah berobat minimal 1 bulan, kemudian berhenti 2 bulan / lebih, kemudian datang kembali berobate. Kasus gagal Pasien yang sputum BTA nya tetap positif atau kembali positif pada akhir bulan ke 5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan)f. Kasus kronik Pasien yang sputum BTA nya tetap positif setelah mendapat pengobatan ulang lengkap yang disupervisi baik

WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu:

Kategori I, ditujukan terhadap:-  kasus baru dengan sputum positif- kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas-  Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat-  2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (6HE)Kategori II:-   kasus kambuh-   kasus gagal dengan BTA positif-   2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3Kategori III:-    kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas-    kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I-    2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE) Kategori IV:-    TB kronik