Lapkas Panjang TB Paru

LAPORAN KASUS PANJANG

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI, DEMAM TIFOID, SUSPEK TB PARU, ANEMIA DEFISIENSI BESI DAN GIZI

KURANG

Oleh : Meyclin Dameria Sibuea

1301410115

Supervisor Pembimbing : dr. Audrey M. I. Wahani, SpA (K)

PENDAHULUAN

2

Tuberkulosis (TB) : Penyakit menular → M. Tuberkulosis

Cara penularan : Droplet nuclei

Serang paru (umumnya) - - - - Organ lain

Anak : 0 - 14 tahun

Kasus TB ↑ diseluruh dunia

Global, Indonesia (0.4 juta kasus) menduduki peringkat ke-3 setelah India (2,1 juta) dan Cina (1,1 juta)

LAPORAN KASUS

PASIEN

Nama : J. SJK : ♂Tgl lahir : 26 Juli 2003Umur : 12 tahunPartus : PuskesmasDitolong : BidanBBL : 2600 grSuku : MinahasaBangsa : IndonesiaAgama : Kr. ProtestanAlamat : Desa Towuntu TimurMRS : 28 Juni 2015/ 01.30 WITARuangan : Irina E bawahNo. HP : 085241781542

IBU PASIEN

Nama : J. RUmur : 36 tahunPekerjaan : IRTPendidikan : Tamat SDPerkawinan : I (Pertama)

AYAH PASIEN

Nama : J. SUmur : 41 tahunPekerjaan : PetaniPendidikan : Tamat SDPerkawinan : I (Pertama)

4

KELUHAN UTAMA

•Demam ± 10 hari SMRS

•Muntah ± 2 hari SMRS

•BAB cair 5 hari SMRS

•Batuk ± 2 minggu SMRS

•Pucat ± 1 minggu SMRS

RIWAYAT

PENYAKIT SEKARAN

G

•Demam : naik turun, kejang (-), pe↓ kesadaran (-), menggigil (-)

•Muntah : 4x, ½ gelas aqua, isi cairan dan makanan

•BAB cair : 4x/hari, ½ gelas aqua, ampas (+), darah (-)

•Batuk : lendir (+), bening, darah (-)

•Keringat malam (+), BB ↓ 2 bln terakhir.

•Teman pasien (+) batuk lama, pengobatan 6 bulan

ANAMNESIS

FAMILY TREE

14

3641

2/12

ANAMNESIS

PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI

Morbili : -Varicella : +Pertussis : -Diare : +Cacing : -Batuk/Pilek : +

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Hanya pasien yang sakit seperti ini .

ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI

ASI : Lahir-1,5thnPASI : -Bubur Susu : 5 - 9 blnBubur Saring : 9 bln – 1 thn 2 blnBubur halus : 1 thn – 1 thn 5 blnNasilembek : 1 thn 5 bln – 2 thn

KEPANDAIAN/ KEMAJUAN BAYI

Membalik : 3 bulanTengkurap : 4 bulanDuduk : 6 bulanMerangkak : 7 bulanBerdiri : 12 blnBerjalan : 12 blnTertawa : 4 bulanBerceloteh : 4 bulanPanggil mama: 9 blnPanggil papa : 9 bulan

DASAR ULANGAN

I II III I II III

BCG +

Polio + + +

DTP + + +

Campak + +

Hepatitis + + +

IMUNISASI DASAR

ANAMNESIS

KEADAAN SOSEK, KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN :

Rumah permanen, atap seng, dinding beton, lantai semen, 1 kamar, 5 orang (2 dewasa, 3 anak), WC di dalam. Air minum : AquaPenerangan : PLNSampah : Dibuang

PEMERIKSAAN FISIK

Umur : 12 tahunBerat badan : 18,5 kgTinggi badan : 122 cmKeadaan umum : Tampak sakitKesadaran : Compos mentisStatus gizi : KurangTekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 100 x/menitRespirasi : 24 x/menitSuhu badan : 36,2C

KULITWarna : Sawo matangEfloresensi : -Pigmentasi : -Jaringan parut : -Lapisan lemak : KurangTurgor : Kembali cepat

Tonus : EutoniOedema : -KEPALABentuk : NormocephalRambut : Hitam, tidak mudah dicabutMata :Eksoftalmus/Enoftalmus : -Konjungtiva : Anemis (+/+)Sklera : Ikterik (-/-)Tekanan bola mata : Normal pada perabaanMata cowong (-), air mata (+)Refleks kornea : NormalPupil : Bulat, isokor, 3-3mmRefleks cahaya : +/+Lensa : JernihFundus/Visus : Tidak dievaluasiGerakan bola mata : NormalTelinga : Sekret (-/-)

PEMERIKSAAN FISIKTelinga : Sekret (-/-)Hidung : Sekret (-/-)MULUTBibir : Sianosis (-)Lidah : Beslag (+)Gigi : Karies (-)Selaput mulut : Mukosa mulut basah

(+)TENGGOROKANTonsil : T1-T1, hiperemis (-)Faring : Hiperemis (-)LEHERTrakea : Letak tengahKelenjar : Pembesaran KGB (-)Kaku kuduk : -THORAKSBentuk : SimetrisRetraksi : -

JANTUNGDetak jantung : 124 x/menitIktus kordis : Tidak tampakBatas kiri : LMCL sinistraBatas kanan : LPSS dekstraBatas atas : ICS II – IIIBatas jantung apex : M1 > M2Batas jantung aorta : A1 > A2Batas jantung pulmo : P1 < P2PARU-PARUInspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus ki = kaPerkusi : Sonor ki = kaAuskultasi : Sp. Bronkovesikuler,

Rh -/-, Wh -/-ABDOMENBentuk : Datar, lemasHepar/Lien : ttb

Pemeriksaan Penunjang

LAB 27 Juni 2015Leukosit : 14.580Eritrosit : 3.69 10^6Hb : 6,5Ht : 23.1Trombo : 560 103

Natrium : 129Kalium : 2.70Chlorida : 98.0Calsium : 7.08S. Typhi Titer O : 1/640S. Typhi Titer H : 1/80S. Parathypi A-O : 1/160S. Parathypi A-H : 1/80S. Paratyphi B-O : 1/160S. Paratyphi B-H : negatifS. Paratyphi C-O : negatifS. Paratyphi C-H : negatif

Genitalia : Laki-lakiKelenjar : Pembesaran KGB (-)Anggota gerak : Akral hangat, CRT ≤ 2”Tulang belulang : Deformitas (-)Otot-otot : NormalRefleks-refleks : RF (+), RP (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Resume

♂, 12 tahun, BB : 18,5 kg, TB : 122 cm

MRS : 28 Juni 2015, 01.30 wita

Konsul Respirologi : 10 Juli 2015

Dx : Suspek TB paru + demam tifoid + anemia defisiensi Fe (9) + gizi kurang

Ax MRS : Demam (1 minggu), muntah (2 hari), BAB cair (5 hari), batuk (2 minggu), pucat (1 minggu)

• KU : Tampak sakit• Kes : CMPF :

• TD : 90/60 mmHg ; N : 128 x/m ; R : 28 x/m ; S : 37,9TTV :

• Konj. anemis (+), sklera ikterik (-), mata cowong (-), air mata (+), mukosa mulut basahKepala :

• Simetris, retraksi (-)• Cor/ Pulmo : dbnThorax :

• Datar, lemas, BU (+) normal, turgor kulit kembali cepat• Hepar/Lien : ttbAbdomen :

• Akral hangat• CRT ≤ 2”Ekst :

Resume

Diagnosis Kerja

Terapi

Diare akut tanpa dehidrasi + demam

tifoid + suspek TB paru + anemia defisiensi Fe (6,5) + gizi kurang +

hipoNa (129) + hipoK (2,7) + hipoCa (7,08)

• IVFD NaCl 0,45% in D5% (HS) 19 – 20 gtt/menit

• Injeksi Ceftriaxone 2 x 750 mg iv

• Zinc 1 x 20 mg tablet• Domperidone syrup 3 x 5 ml• Oralit 100 – 200 ml/BAB cair

atau muntah• Aspar K 3 x 1½ tablet• Calnic 3 x 1½ cth (7,5 ml/ 300

mg)• Pro : Transfusi PRC 310 ml• Bolus Ca glukonas 9,25 ml :

D5% 9,25 ml

Resume

- IgM anti Salmonella typhi- Feses Lengkap- Serum Iron, TIBC, Blood smear- Mantoux test, sputum BTA- Foto thorax

Anjuran :

FOLLOW UP :

10 -11 Juli 2015 (H.12-13)

S : Demam (+), intake (+), batuk (+)

O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60mmHg N: 108 x/m R: 26 x/m S: 38,0PF lain : status quoA : Demam tifoid + susp. TB

paru + anemia def Fe (9) + gizi kurang + hipoNa (134) +

hipoK (2,58) + hipoCa (7,44)

P : IVFD NaCl o,45% in D5% 8 gtt/m (bsk aff)Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV (H.10-11)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV (H.5-6)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet

Pro : DL,Na,K,Cl,Ca,Ur,Cr,SGOT,SGPT

13 Juli 2015 (H.15)

S : Demam (+), intake (-), batuk (+)

O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 100 x/m R: 28 x/m S: 37,6PF lain : status quoA : Demam tifoid + susp. TB

paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)

P : Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV(H.13)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV(H.8)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet

Pro : DL,NA,K,Cl,Ca,Prot.Tot, Ur, Cr, Alb → MENOLAK

12 Juli 2015 (H.14)

S : Demam (+) tadi malam, pagi ini (-), intake (+), batuk (+)

O : KU : tampak sakit Kes : CM

T: 90/60 mmHg N: 92 x/m R: 24 x/m S: 37,0PF lain : status quoA : Demam tifoid +

susp. TB paru + anemia def. Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)

P : Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV (H.12)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV (H.7)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet

14 Juli 2015 (H.16)

S : Demam (+) kemarin siang, intake

(+) ↓, batuk (+)O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 120 x/mR: 22 x/m S: 36,5PF lain : status quoA : Demam tifoid +

susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)

P : Inj. Cefotaxime 3x600 mg IV (H.14)Inj. Gentamicin 1x100 mg IV (H.9)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet

16 Juli 2015 (H.18)

S : Demam(-), intake membaik, batuk (+)

O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 118 x/m R: 22 x/m S: 37,1PF lain : status quoA : Demam tifoid +


P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.2)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet

15 Juli 2015 (H.17)

S : Demam (-), intake (+), batuk (+)

O : KU : tampak sakit Kes : CM

T: 100/60 mmHg N: 120 x/mR: 24 x/m S: 36,8PF lain : status quoA : Demam tifoid +



Pro : DL,DC,Na,K,Cl,Ca,Kol.Tot, Ur, Cr, Alb, HDL,LDL,GDS → MENOLAK

17-18 Juli 2015 (H.19-20)

S : Demam (-), intake (+),batuk (+)

O : KU : Tampak sakit Kes : CMT: 90/60mmHg N: 124 x/m R: 24 x/m S: 36,7PF lain : status quoA : Demam tifoid +

susp. TB paru + anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) +

hipoCa (7,86)P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.3-4)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tablet

21 Juli 2015 (H.23)

S : Demam(+), intake(+), batuk (+)

O : KU : Tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 118 x/m R: 22 x/m S: 37,6PF lain : status quoA : Demam tifoid +

susp. TB paru + anemia def Fe (9) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)

P : Cefixime 2x100 mg tablet (H.7)Calnic syr 3x1 ½ cthAspar K 3 x 1½ tabletParacetamol syrup 3x 1½ cth

Pro :Bilas lambung III

19-20 Juli 2015 (H.21-22)

S : Demam (-), intake (+), batuk (-)

O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 100/60 mmHg N: 120 x/mR: 24 x/m S: 36,2PF lain : status quoA : Demam tifoid +



Pro :Bilas lambung (Lacak TB) I dan II

22 Juli 2015 (H.24)

S : Demam (-), intake (-), batuk (+)

O : KU : tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 100 x/m R: 24 x/m S: 37,2PF lain : status quoA : Demam tifoid +



23 Juli 2015 (H.23)

S : Demam (-), intake (+), batuk (-)

O : KU : Tampak sakit Kes : CMT: 90/60 mmHg N: 118 x/m R: 24 x/m S: 36,9PF lain : status quoA : Demam tifoid +

susp. TB paru + Anemia def Fe (8,6) + gizi kurang + hipoK (3,02) + hipoCa (7,86)


Pro :Keluarga meminta pulang paksa

Lab 11 Juli 2015

Leukosit : 11.620 mm³ Eritrosit : 4.03 10^6mm³Hb : 8,6 g/dL Ht : 28,3% Trombo : 561.000 mm³Natrium : 136 mEq/LKalium : 3.02 mEq/LChlorida : 98.2 mEq/LKalsium : 7.86 mg/dLSGOT : 26 U/LSGPT : 20 U/LUreum : 9 mg/dLCreatinin : 0.3 mg/dL

Hasil Bilas Lambung :

Bilas lambung I : negatifBilas lambung II : negatifBilas lambung III : negatif

30 Juni 2015 :

Serum Iron : 10 mikgr/dLTIBC : 52 mikgr/dLFeritin : 312,50ng/mL

06 Juli 2015 :

Hapusan darah tepi :Susp. Anemia def. Besi disertai infeksi bakterialis akut

Pembahasan

TUBERKULOSIS

BTA

M. Tuberkulosis

Droplet nuclei

TUBERKULOSIS

Manifestasi Klinik

Demam ≥ 2 minggu

Batuk > 3 minggu

BB ↓

Anoreksia, gagal tumbuh (failure to thrive), diare persisten

Pembesaran kelenjar getah bening

PARAMETER 0 1 2 3Kontak TB Tidak jelas - Laporan

keluarga/BTA (-) atau tidak jelas

BTA (+)

Uji tuberkulin Negatif - - Positif (≥ 10mm atau ≥ 5mm pada imunokompro -mais)

BB/Status gizi - BB/TB <90% atau BB/U <80%

Gizi buruk atau BB/TB <70% atau

BB/U <60%

-

Demam yg tidak diketahui penyebabnya

- ≥ 2 minggu - -

Batuk kronik - ≥ 3 minggu - -

Pembesaran KGB - ≥ 1 cm, jumlah >1, tidak nyeri - -

Pembengkakan tulang/sendi/panggul,lutut

- Ada - -

Rontgen Normal/ kelainan tidak jelas

Sugestif TB - -

Sistem Skoring Diagnosis Tuberkulosis Pada Anak

Pemeriksaan penunjang

Tes Tuberkulin

Mikrobiologi : Sputum atau bilas lambung

Rontgen thorax

Nama Obat Dosis Harian(mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal(mg/hari)

Isoniazid 5 – 15 300Rifampisin 10 – 20 600Pirazinamid 15 – 30 2000Etambutol 15 – 20 1250Streptomisin 15 – 40 1000

OAT yang biasa dipakai dan dosisnya :

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Gejala klinis

Kehilangan cairan < 5 % BB

Tidak ditemukan tanda utama : gelisah, cengeng, letargia, rasa haus

Keadaan umum baik, sadar

Ubun-ubun besar cekung (-)

Mukosa mulut basah

Mata cowong (-)

Turgor kulit kembali cepat

Akral hangat

TATALAKSANA

< 1 tahun : 50-100 mL

1-5 tahun :100-200 mL

> 5 tahun :Semaunya

5 Pilar Diare : 1)Rehidrasi cairan, 2)Zinc, 3)Nutrisi 4)Antibiotik selektif, 5)Edukasi

Kriteria Dx Anemia Defisiensi Besi (ADB) menurut WHO :

• Hb < N sesuai usia → 6.5 gr/dL• Hb eritrosit rata-rata 31% (N : 32-35%)• Fe serum < 50 mikrogr/dL (N : 80-180 mikrogr/dL)• Saturasi transferin <15% (N: 20-50%)

Kelompok Umur HemoglobinAnak 6 bulan s/d 6 tahun 11

6 tahun s/d 14 tahun 12

Dewasa Laki-laki 13

Wanita 12

Wanita hamil 11

Batas normal kadar Hemoglobin sesuai jenis kelamin dan umur :

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Fekal – oral (96%)

Salmonella typhi

3-19 tahun (91%)

DEMAM TIFOID

Gejala Klinis

• Demam• Malaise• Letargi• Anoreksia• Nyeri perut• Nyeri kepala• Muntah, diare• Perut kembung• Penurunan

kesadaran• Kejang, ikterus

PF :

• Lidah tifoid • Hepatomegali

PP :

• Darah tepi perifer

• Serologi• Biakan

salmonela

DEMAM TIFOID

Gizi Kurang

Kekurangan 1 atau lebih zat gizi. Penyakit yang diakibatkan kekurangan energi dan protein.

Pengetahuan gizi

Konsumsi makanan

Kebiasaan makanFAKTOR (STATUS GIZI)

STATUS GIZI BB/TB (%)

Obesitas >120

Overweight >110

Normal >90

Gizi Kurang 70-90

Gizi Buruk < 70

Penentuan Status Gizi Menurut CDC 2000

TERIMA KASIH

Documents

Lapkas Panjang TB Paru