of 20 /20
STATUS PASIEN POLIKLINIK PUSKESMAS BATOH I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. Zahara Umur : 48 tahun Alamat : Batoh Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status perkawinan : Kawin Suku : Aceh Tanggal masuk : 17 Juli 2012 Tanggal keluar : 17 Juli 2012 II. ANAMNESIS 1) Keluhan Utama: Kebas – kebas dianggota gerak 2) Keluhan Tambahan: Sulit tidur malam 3) Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan kebas-kebas dibagian tangan dan kaki yang sering dirasakan pasien ± 1 tahun terakhir. Pasien juga merasakan cepat haus dan banyak BAK terutama pada malam hari. Penurunan berat badan (-). Saat ini pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari dalam ± 1 minggu terakhir. BAK dan BAB tidak ada keluhan. 4) Riwayat Penyakit Dahulu:

Lapkas DM type 2

Embed Size (px)

Text of Lapkas DM type 2

STATUS PASIEN POLIKLINIK PUSKESMAS BATOH

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Status perkawinan Suku Tanggal masuk Tanggal keluar : Ny. Zahara : 48 tahun : Batoh : Perempuan : Islam : Kawin : Aceh : 17 Juli 2012 : 17 Juli 2012

II.

ANAMNESIS 1) Keluhan Utama: Kebas kebas dianggota gerak 2) Keluhan Tambahan: Sulit tidur malam 3) Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan kebas-kebas dibagian tangan dan kaki yang sering dirasakan pasien 1 tahun terakhir. Pasien juga merasakan cepat haus dan banyak BAK terutama pada malam hari. Penurunan berat badan (-). Saat ini pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari dalam 1 minggu terakhir. BAK dan BAB tidak ada keluhan. 4) Riwayat Penyakit Dahulu: DM (+) Hipertensi (-) 5) Riwayat Penggunaan Obat: Obat DM dari puskesmas 6) Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien menderita DM

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi Badan Berat Badan

: lemah : Compos mentis : 110/70 mmHg : 78x / menit : 18x / menit : 36,7oC : 155 cm : 69 kg

IV.

STATUS INTERNUS a. Kulit Warna Turgor Sianosis Ikterus Oedema Anemia b. Kepala Rambut Wajah ) Mata : Conjunctiva palp inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+) T/H/M c. Leher Inspeksi Palpasi d. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, bentuk normochest : Sterm fremitus (N/N) : Sonor (N/N) : Simetris : JVP (N) R-2 cm H20, pembesaran KGB (-) : Dbn : Hitam, sukar dicabut : Simetris, edema (-), deformitas (-), vulnus laceratum (: Sawo matang : Cepat kembali : (-) : (-) : (-) : (-)

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

e. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Atas Kiri Kanan Auskultasi : ICS III : Linea mid-clavicula sinistra : Linea parasternal kanan : HR=78x/menit, regular, bising (-/-), : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba

f. Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Ginjal Perkusi Auskultasi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) : Nyeri tekan (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-) : Timpani, shifting dullness (-) : Peristaltik usus normal

g. Genitalia h. Anus i. Tulang belakang j. Kelenjar limfe k. Ekstremitas

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Simetris : Pembesaran KGB (-) : Akral hangat

Superior Kanan Sianosis Pucat Oedema Fraktur (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) Kanan (-) (-) (-) (-)

Inferior Kiri (-) (-) (-) (-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juli 2012 KGDS : 265 mg/dl

VI.

RESUME 1. Identitas Pasien perempuan, 48 tahun, alamat batoh 2. Pemeriksaan Anamnesa Pasien datang dengan keluhan kebas-kebas dibagian tangan dan kaki yang sering dirasakan pasien 1 tahun terakhir. Pasien juga merasakan cepat haus dan banyak BAK terutama pada malam hari. Penurunan berat badan (-). Saat ini pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari dalam 1 minggu terakhir. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Vital Sign Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi Badan Berat Badan : Lemah : Compos mentis : 110/70 mmHg : 78 x / menit : 18 x / menit : 36,7oC : 155 cm : 69 kg

Status Internus Kulit Kepala Leher Thorax Inspeksi : Simetris, bentuk normochest : Dbn : Dbn : Dbn

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Sterm fremitus simetris dikedua lapangan paru : Sonor (+/+) dikedua lapangan paru : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba

Atas Kiri

: ICS III : Linea mid-clavicula sinistra

Kanan : Linea parasternal kanan Auskultasi Abdomen Ekstremitas : HR=80x/menit, regular, bising : Dbn : Dbn

VII.

DIAGNOSIS BANDING DM type 2

VIII.

DIAGNOSIS KERJA DM type 2

IX.

TERAPI 1. Non farmakologis Edukasi Pola makan teratur Olah raga teratur Pencapaian berat badan ideal

2. Farmakologi Glimepirid 2 mg 1-0-1 Metformin tab 500mg 1-0-1

X.

PROGNOSIS Dubia

PEMBAHASAN

1. Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

2. Klasifikasi

3. Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO.

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini. Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh. TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7.811.0 mmol/L). GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5.6 6.9 mmol/L).

4. Pengelolaan

A. Tujuan :

1.

Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat.

2.

Jangka panjang : mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati maupun neuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortilitas DM.

3. Cara : menormalkan kadar glukosa, lipid, insulin.

Mengingat mekanisme dasar kelainan DM tipe-2 adalah terdapatnya faktor genetik, tekanan darah, resistensi insulin dan insufisiensi sel beta pankreas, maka cara-cara untuk memperbaiki kelainan dasar yang dapat dikoreksi harus tercermin pada langkah pengelolaan. 4. Kegiatan : mengelola pasien secara holistik, mengajarkan perawatan mandiri dan melakukan promosi perubahan perilaku. B. Pilar utama pengelolaan DM :

1. Edukasi 2. Perencanaan makan 3. Latihan jasmani 4. Obat-obatan Pada dasarnya, pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (2-4 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum dapat memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru dilakukan intervensi farmakologik dengan obat-obat anti diabetes oral atau suntikan insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, DM dengan stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, insulin dapat segera diberikan. Pada keadaan tertentu obat-obat anti diabetes juga dapat digunakan sesuai dengan indikasi dan dosis menurut petunjuk dokter. Pemantauan kadar glukosa darah bila dimungkinkan dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah mendapat pelatihan khusus untuk itu. b.1. Edukasi

Diabetes Tipe 2 biasa terjadi pada usia dewasa, suatu periode dimana telah terbentuk kokoh pola gaya hidup dan perilaku. Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam merubah perilaku yang tidak sehat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung seumur hidup. Keberhasilan dalam mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi, pengembangan keterampilan (skill), dan motivasi yang berkenaan dengan: makan makanan sehat; kegiatan jasmani secara teratur; menggunakan obat diabetes secara aman, teratur, dan pada waktu-waktu yang spesifik;

melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan berbagai informasi yang ada; melakukan perawatan kaki secara berkala; mengelola diabetes dengan tepat; mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan; dapat mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan. Edukasi (penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama dengan proses edukasi dan memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi, dan evaluasi.

b.2. Perencanaan makan

Diabetes tipe 2 merupakan suatu penyakit dengan penyebab heterogen, sehingga tidak ada satu cara makan khusus yang dapat mengatasi kelainan ini secara umum. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut masing-masing individu. Pada saat ini yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung dan serat, sedang istilah gula sederhana/simpel, karbohidrat kompleks dan karbohidrat kerja cepat tidak digunakan lagi. Penelitian pada orang sehat maupun mereka dengan risiko diabetes mendukung akan perlunya dimasukannya makanan yang mengandung karbohidrat terutama yang berasal dari padi-padian, buahbuahan, dan susu rendah lemak dalam menu makanan orang dengan diabetes. Banyak faktor yang berpengaruh pada respons glikemik makanan, termasuk didalamnya adalah macam gula: (glukosa, fruktosa, sukrosa, laktosa), bentuk tepung (amilose, amilopektin dan tepung resisten), cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makanan serta komponen makanan lainnya (lemak, protein). Pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, pemberian makanan yang berasal dari berbagai bentuk tepung atau sukrosa, baik langsung maupun 6 minggu kemudian ternyata tidak mengalami perbedaan repons glikemik, bila jumlah karbohidratnya sama. Sehingga dapat disimpulkan bahwa jumlah total kalori dari makanan lebih penting daripada sumber atau macam makanannya. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut: o Karbohidrat o Protein o Lemak 60-70% 10-15% 20-25%

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.

Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT). IMT = BB(kg)/TB(m2)

Tabel 2. Klasifikasi IMT (Asia Pasific) Lingkar Perut Klasifikasi IMT (Asia Pasific) 80cm (Wanita)

Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi memanfaatkan rumus Broca, yaitu: Berat Badan Idaman (BBI) = (TB-100) - 10%

Status gizi: BB kurang bila BB < 90% BBI BB normal bila BB 90-110% BBI BB lebih bila BB 110-120% BBI Gemuk bila BB >120% BBI

b.3. Latihan jasmani Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali

glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti: jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas malasan.

Berolah raga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal. Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan secara teratur akan sangat bagus pengaruhnya bagi kesehatan. Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance Training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (220-umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penderita. Beberapa contoh olah raga yang disarankan, antara lain jalan atau lari pagi, bersepeda, berenang, dan lain sebagainya. Olah raga akan memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan juga meningkatkan penggunaan glukosa.

b.4. Obat-obatan Apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat (pengaturan diet dan olah raga) belum berhasil mengendalikan kadar glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan langkah berikutnya berupa penatalaksanaan terapi obat, baik dalam bentuk terapi obat hipoglikemik oral, terapi insulin, atau kombinasi keduanya.

Insulin Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada DM Tipe I, selsel Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM Tipe I harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagian besar penderita DM Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun hampir 30% ternyata memerlukan terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral.

Obat Hipoglikemik Oral

Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien DM Tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada. Penggolongan Obat Hipoglikemik Oral Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu: a) Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin). b) Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih efektif. c) Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor -glukosidase yang bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia). Disebut juga starch-blocker.

beberapa golongan senyawa hipoglikemik oral beserta mekanisme kerjanya.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. [Online]. 2004 [cited 2010 Sept 30];Available from: URL: http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s5.full 2. Purnamasari D. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Dalam: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing. p. 1880-3. 3. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia.2011