Naziv društv a: Obrazac: IK - ŽO

u kunama

Redni

broj Opis Iznos

I OSNOVNI KAPITAL (1 + 2 + 3 - 4 - 5 - 6 - 7)

1

Temeljni kapital malog dioničkog društv a za os iguranje uplaćen na temelju redov itih dionica, odnosno

uplaćeni temeljni kapital malog društv a za uzajamno osiguranje i s redstv a na računima č lanov a

malog društv a za uzajamno osiguranje2 Rezerv e kapitala koje se ne odnose na obv eze iz osiguranja

3 Prenesena dobit nakon odbitka div idendi koje se isplaćuju

4 Otkupljene v lastite dionice

5 Nematerijalna imov ina

6 Preneseni gubitak i gubitak tekuće godine

7

Razlika nediskontiranih i diskontiranih tehničkih pričuv a za štete

(osim za tehničke pričuve za vrste osiguranja iz članka 7. stavka 2. točke 1. osiguranje od nezgode i 2.

zdravstveno osiguranje, kao ni za pričuve za rente iz drugih vrsta osigunja iz članka 7. stavka 2. Zakona o

osiguranju)

II DOPUNSKI KAPITAL (1 + 2 + 3 + 4)

1 Temeljni kapital uplaćen na temelju kumulativ nih pov laštenih dionica

2 Podređeni financijski instrumenti

3 Rezerv e kapitala pov ezane s kumulativ nim pov laštenim dionicama

4 Druge stav ke (4.1 + 4.2)

4.1

Razlika matematičke pričuv e koja u izračunu ne uzima u obzir stv arni trošak odnosno dio stv arnog

troška pribav e i matematičke pričuv e koja u izračunu uzima u obzir s tv arni trošak odnosno dio

stv arnog troška pribav e 4.2 Pričuv e s naslov a v rednov anja imov ine koje nisu izv anrednog karaktera (4.2.1+4.2.2 +4.2.3)

4.2.1 Pričuv e s naslov a v rednov anja zemljiš ta i građev insk ih objekata

4.2.2 Pričuv e s naslov a v rednov anja financijske imov ine

4.2.3 Pričuv e s naslov a v rednov anja ostale imov ine

II I JAMSTVENI KAPITAL (I + II )

IV STAVKE ODBITKA (1+2+3)

1

Sudjelov anje u smislu članka 3. točke 29. Zakona o sodiguranju u drugim društv ima za osiguranje,

kreditnim institucijama, inv esticijskim društv ima, društv ima za uprav ljanje i drugim financijskim

institucijama, ako adekv atnost kapitala izračunav aju na temelju sličnih propisa,

2

Ulaganja u podređene dužničke instrumente i druga ulaganja u osobe iz točke 1. ov oga stav ka koja

se radi poštiv anja adekv atnosti kapitala tih osoba, uzimaju u obzir pri iz računu njihov a kapitala i u

kojima malo društv o za os iguranje sudjeluje u smislu članka 3. s tav ka 29. Zakona o osiguranju3 Nelikv idna imov ina

V KAPITAL (II I - IV)

Datum:

Odgov orne osobe:

(ime i prez ime, potpis)

na dan:

IZVJEŠTAJ O IZRAČUNU KAPITALA I JAMSTVENOG KAPITALA (ŽIVOTNA OSIGURANJA)

Naziv društv a Obrazac: IK - NO

u kunama

Redni

broj Opis Iznos

I OSNOVNI KAPITAL (1 + 2 + 3 - 4 - 5 - 6 - 7)

1

Temeljni kapital malog dioničkog društv a za os iguranje uplaćen na temelju redov itih dionica, odnosno

uplaćeni temeljni kapital malog društv a za uzajamno osiguranje i s redstv a na računima č lanov a

malog društv a za uzajamno osiguranje2 Rezerv e kapitala koje se ne odnose na obv eze iz osiguranja

3 Prenesena dobit nakon odbitka div idendi koje se isplaćuju

4 Otkupljene v lastite dionice

5 Nematerijalna imov ina

6 Preneseni gubitak i gubitak tekuće godine

7

Razlika nediskontiranih i diskontiranih tehničkih pričuv a za štete

(osim za tehničke pričuve za vrste osiguranja iz članka 7. stavka 2. točke 1. osiguranje od nezgode i 2.

zdravstveno osiguranje, kao ni za pričuve za rente iz drugih vrsta osigunja iz članka 7. stavka 2. Zakona o

osiguranju)

II DOPUNSKI KAPITAL (1 + 2 + 3 + 4)

1 Temeljni kapital uplaćen na temelju kumulativ nih pov laštenih dionica

2 Podređeni financijski instrumenti

3 Rezerv e kapitala pov ezane s kumulativ nim pov laštenim dionicama

4 Druge stav ke (4.1 + 4.2)

4.1

Razlika matematičke pričuv e koja u izračunu ne uzima u obzir stv arni trošak odnosno dio stv arnog

troška pribav e i matematičke pričuv e koja u izračunu uzima u obzir s tv arni trošak odnosno dio

stv arnog troška pribav e 4.2 Pričuv e s naslov a v rednov anja imov ine koje nisu izv anrednog karaktera (4.2.1+4.2.2 +4.2.3)

4.2.1 Pričuv e s naslov a v rednov anja zemljiš ta i građev insk ih objekata

4.2.2 Pričuv e s naslov a v rednov anja financijske imov ine

4.2.3 Pričuv e s naslov a v rednov anja ostale imov ine

II I JAMSTVENI KAPITAL (I + II )

IV STAVKE ODBITKA (1+2+3)

1

Sudjelov anje u smislu članka 3. točke 29. Zakona o sodiguranju u drugim društv ima za osiguranje,

kreditnim institucijama, inv esticijskim društv ima, društv ima za uprav ljanje i drugim financijskim

institucijama, ako adekv atnost kapitala izračunav aju na temelju sličnih propisa,

2

Ulaganja u podređene dužničke instrumente i druga ulaganja u osobe iz točke 1. ov oga stav ka koja

se radi poštiv anja adekv atnosti kapitala tih osoba, uzimaju u obzir pri iz računu njihov a kapitala i u

kojima malo društv o za os iguranje sudjeluje u smislu članka 3. s tav ka 29. Zakona o osiguranju3 Nelikv idna imov ina

V KAPITAL (II I - IV)

Datum:

Odgov orne osobe:

(ime i prez ime, potpis)

na dan:

IZVJEŠTAJ O IZRAČUNU KAPITALA I JAMSTVENOG KAPITALA (NEŽIVOTNA OSIGURANJA)

Naziv društva: Obrazac: GS - ŽO

na dan:u kunama

I. II. V.

a b c d e f g h1. 4,00% 4,00% 4,00% 1,00% 25,00% 0,30% Ukupno 4,00%2.

3.

4. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

5.6.7.8. 0,00 0,00

9. za osiguranja za slučaj smrti s trajanjem osiguranja ≤ 3 godine

10. za osiguranja za slučaj smrti s trajanjem osiguranja > 3 i ≤ 5 godina

11. preostala osiguranja koja nisu navedena u (9) ili (10)

12. Ukupno ((9)*0,1%+(10)*0,15%+(11)*0,3%) 0,00 0,00 0,00

13.

14.15. 0,00

16.

17.18.19. 0 0

20. 0,00 0,00

21. 0,00 0,00

Datum:

Odgovorne osobe:

(ime i prezime, potpis)

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE ŽIVOTNIH OSIGURANJA

III.

Faktor umnoška

Promatrano poslovno

razdoblje

Vlastiti udio ( ((13) / ((9) + (10) + (11)) ) odnosno 0,50; koji je veći )Drugi rezultat ( (12) * (14) )Zbroj prvog i drugog rezultata ( (6) + (15) )

Prethodno poslovno

razdoblje

Neto administrativni troškovi prethodnog poslovnog razdoblja

Rizični kapital, koji

nije negativan,prije

umanjenja za

reosiguranje

Prvi rezultat (4) * (5)

Rizični kapital, koji nije negativan, po odbitku udjela reosiguranja (svi ugovori)

Umnožak neto administrativnih troškova prethodnog poslovnog razdoblja i faktora umnoška (7)*(1)

Redni

brojVrsta osiguranja

Bruto matematička pričuva (a), (b), (h) odnosno bruto posebna pričuva (c) , (d)

Redni

broj

Granica solventnosti za I., II., III. i V. ( (a, 16) + (b, 16) + (g, 16) ) + (h,16) )Vrijednost kapitalizirane imovineGranica solventnosti za IV. ( 1% * (18) )

Matematička pričuva neto od reosiguranja (a), (b), (h) odnosno posebna pričuva neto od reosiguranja (c) , (d)

Vlastiti udio (3) / (2) odnosno 0,85; koji je veći)Umnožak bruto pričuva i faktora umnoška (2)*(1)

Granica solventnosti za dopunska osiguranja (GSŠ - GSDO (28) )Granica solventnosti za životna osiguranja ( (17) + (19) + (20) )

Obrazac: GSDO

POM - GSDOna dan:

u kunama

1. t

2. t-1

3. t-2

4. t

5. t-1

6. t-2

7. 0,00 0,00

8. 0,00 0,00

9. Omjer neto i bruto izdataka za štete: (9)=(8)/(7)

** Izdaci za štete neto od reosiguranja predstavljaju izdatke za štete umanjene za udio reosiguranja i suosiguranja

GSP - GSDO

na dan:u kunama

10.11.12. 0,00 0,0013. 0,00 0,0014. 0,00 0,0015. 0,00 0,0016. 0,00 0,0017.18.

*** Zaračunata bruto premija uvećana za primljenu premiju suosiguranja i umanjena za otpisane premije prethodnog poslovnog razdoblja

GSŠ - GSDO

na dan:u kunama

19. 0,00 0,0020. 0,00 0,0021. 0,00 0,0022. 0,00 0,0023.24.

25. 0,00 0,00

26.27.

28. 0,00

Datum:

Odgovorne osobe: (ime i prezime, potpis)

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE DOPUNSKIH OSIGURANJA

UZ OSIGURANJE ŽIVOTA

POMOĆNI IZVJEŠTAJ MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE DOPUNSKIH OSIGURANJA

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE

DOPUNSKIH OSIGURANJA UZ OSIGURANJE ŽIVOTA UTVRĐENOJ NA OSNOVI ŠTETA

Naziv društva:

Pričuva šteta, neto od reosiguranja i suosiguranja

Redni

brojOpis

Zarađena bruto premija (12) = (10) - (11)

Promatrano poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Prethodno poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Prva vrijednostUkupni bruto izdaci za štete (POM - GSDO (7))

OpisPodaci prema čl. 12. st 7. Pravilnika

Granica solventnosti za dopunska osiguranja uz osiguranje života:

(uvjet iz čl. 13. st. 8. Pravilnika)

Bruto izdaci za štete

Izdaci za štete neto od

reosiguranja**

UKUPNI BRUTO IZDACI ZA ŠTETE

Podaci prema čl. 12. st 7. Pravilnika

Omjer pričuve šteta

Ukupni izdaci za štete neto od reosiguranja** (POM - GSDO (8))Vlastiti udio: ( (17) = (16) / (15), odnosno 0,50; koji je veći)Granica solventnosti na osnovu premije: (18) = (14)*(17)

Prosječni godišnji bruto izdaci za štete (19) = (20) / 3

Granica solventnosti na osnovu šteta: (24)=(22)*(23)

Granica solventnosti dopunskih osiguranja uz osiguranje života:

((24) odnosno (GSP - GSDO (18)); koji je veći)

Prva vrijednostVlastiti udio ( (23)=(21)/(20), odnosno 0,50; koji je veći)

Redni

broj

Ukupni izdaci za štete neto od reosiguranja** (POM - GSDO (8))Ukupni bruto izdaci za štete (POM - GSDO (7))

ZBROJ PREMIJA

UKUPNI IZDACI ZA ŠTETE NETO OD REOSIGURANJA**

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE

DOPUNSKIH OSIGURANJA UZ OSIGURANJE ŽIVOTA UTVRĐENOJ NA OSNOVI PREMIJA

Redni

brojOpis

Podaci prema čl. 12. st 7. PravilnikaPrethodno poslovno

razdoblje

Promjena bruto pričuva prijenosnih premija

Prethodno poslovno

razdoblje

Zaračunata bruto premija***

Obrazac: POM

na dan:

u kunama

1. t

2. t-1

3. t-2

4. t

5. t-1

6. t-2

7. 0,00 0,008. 0,00 0,009. Omjer neto i bruto izdataka za štete: (9)=(8)/(7)

** Izdaci za štete neto od reosiguranja predstavljaju izdatke za štete umanjene za udio reosiguranja i suosiguranja

Datum:

Odgovorne osobe: (ime i prezime, potpis)

UKUPNI IZDACI ZA ŠTETE NETO OD REOSIGURANJA**UKUPNI BRUTO IZDACI ZA ŠTETE

Bruto izdaci za štete

Izdaci za štete neto od

reosiguranja**

Naziv društva:

POMOĆNI IZVJEŠTAJ MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE ZA IZRAČUN IZDATAKA ZA ŠTETE U POSLJEDNJE TRI GODINE (NEŽIVOTNA OSIGURANJA)

Izdaci za štete

Prethodno poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Redni

brojOpis

Naziv društva: Obrazac: GSŠ

na dan:u kunama

1. Prosječni godišnji bruto izdaci za štete (1) = (2) / 3 0,00 0,002. Ukupni bruto izdaci za štete (POM (7)) 0,00 0,003. Ukupni izdaci za štete neto od reosiguranja** (POM (8)) 0,00 0,004. Prva vrijednost 0,00 0,005. Vlastiti udio ( (5)=(3)/(2), odnosno 0,50; koji je veći)6. Granica solventnosti na osnovu šteta: (6)=(4)*(5)

** Izdaci za štete neto od reosiguranja predstavljaju izdatke za štete umanjene za udio reosiguranja i suosiguranja

Datum:

Odgovorne osobe: (ime i prezime, potpis)

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE UTVRĐENOJ NA OSNOVI ŠTETA (NEŽIVOTNA OSIGURANJA)

Redni

brojOpis

Prethodno poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Obrazac: GSP

na dan:

u kunama

1. Zaračunata bruto premija ***

2. Promjena bruto pričuva prijenosnih premija

3. Zarađena bruto premija (3) = (1) - (3) 0,00 0,004. ZBROJ PREMIJA 0,00 0,005. Prva vrijednost 0,00 0,006. Ukupni bruto izdaci za štete (POM (7)) 0,00 0,007. Ukupni izdaci za štete neto od reosiguranja** (POM (8)) 0,00 0,008. Vlastiti udio: ( (8) = (7) / (6), odnosno 0,50; koji je veći)9. Granica solventnosti na osnovu premije: (9) = (5)*(8)

** Izdaci za štete neto od reosiguranja predstavljaju izdatke za štete umanjene za udio reosiguranja i suosiguranja

Datum:

Odgovorne osobe:

(ime i prezime, potpis)

*** Zaračunata bruto premija uvećana za primljenu premiju suosiguranja i umanjena za otpisane premije tijekom prethodnog

poslovnog razdoblja

Promatrano poslovno

razdobljeOpis

Naziv društva:

Redni

broj

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE UTVRĐENOJ NA OSNOVI PREMIJA (NEŽIVOTNA OSIGURANJA)

Prethodno poslovno

razdoblje

Obrazac: ZO

POM - ZO

na dan:u kunama

1. 02t

2. 02t-1

3. 02t-2

4. 02t

5. 02t-1

6. 02t-2

7. 0,00 0,00

8. 0,00 0,00

9. Omjer neto i bruto izdataka za štete: (9)=(8)/(7)** Izdaci za štete neto od reosiguranja predstavljaju izdatke za štete umanjene za udio reosiguranja i suosiguranja

GSP - ZO

na dan:

u kunama

10.11.12. 0,00 0,0013. 0,00 0,0014. 0,00 0,00

15. 0,00 0,0016. 0,00 0,0017.18.

GSŠ - ZO

na dan:u kunama

19. 0,00 0,0020. 0,00 0,0021. 0,00 0,0022. 0,00 0,00

23.24.

Datum:

Odgovorne osobe: (ime i prezime, potpis)

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE

ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Naziv društva:

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA

POSLOVE ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA UTVRĐENOJ NA OSNOVI ŠTETA

POMOĆNI IZVJEŠTAJ MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE

ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ZA IZRAČUN IZDATAKA ZA ŠTETE U POSLJEDNJE TRI GODINE

Opis

Bruto izdaci za štete

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA

POSLOVE ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA UTVRĐENOJ NA OSNOVI PREMIJA

Podaci prema čl. 13. st. 6. PravilnikaPrethodno poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Izdaci za štete neto od

reosiguranja**

UKUPNI BRUTO IZDACI ZA ŠTETEUKUPNI IZDACI ZA ŠTETE NETO OD REOSIGURANJA**

Zaračunata bruto premija 02***

Redni

broj

Redni

broj

Redni

broj

ZBROJ PREMIJAPrva vrijednost

Promjena bruto pričuva prijenosnih premija 02

Vlastiti udio ( (17)=(16)/(15), odnosno 0,50; koji je veći)

Granica solventnosti na osnovu premije: (18) = (14)*(17) / 3

Ukupni bruto izdaci za štete (POM - ZO (7))

Zarađena bruto premija 02 (12) = (10) - (11)

Ukupni izdaci za štete neto od reosiguranja** (POM - ZO (8))

*** Zaračunata bruto premija uvećana za primljenu premiju suosiguranja i umanjena za otpisane premije tijekom prethodnog poslovnog

razdoblja

Granica solventnosti na osnovu šteta: (24)=(22)*(23) / 3

Podaci prema čl. 13. st. 6. PravilnikaPrethodno poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Opis

Prosječni godišnji bruto izdaci za štete (19) = (20) / 3

Prva vrijednost

Ukupni bruto izdaci za štete (POM - ZO (7))Ukupni izdaci za štete neto od reosiguranja** (POM - ZO (8))

OpisPodaci prema čl. 13. st. 6. Pravilnika

Prethodno poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Vlastiti udio ( (23)=(21)/(20), odnosno 0,50; koji je veći)

Naziv društva: Obrazac: GS - NO

na dan:u kunama

1. Granica solventnosti na osnovu premije: (GSP (9))2. Granica solventnosti na osnovu šteta: (GSŠ (6))

3.

Granica solventnosti za neživotna osiguranja

iz čl. 13. Pravilnika

(3) = ((1) odnosno (2); koji je veći)

0,00 0,00

4.Granica solventnosti na osnovu premija za zdravstvena

osiguranja iz članka 13. st. 6. Pravilnika (GSP - ZO (18))

5.Granica solventnosti na osnovu šteta za zdravstvena

osiguranja iz članka 13. st. 6. Pravilnika (GSŠ - ZO (24))

6.

Granica solventnosti za zdravstvena osiguranja iz članka 13.

st. 6. Pravilnika

(6) = ((4) odnosno (5); koji je veći)

0,00 0,00

7. Granica solventnosti za neživotna osiguranja 0,00 0,008. Pričuve šteta, neto od reosiguranja i suosiguranja9. Omjer pričuve šteta

10. Uvjet iz čl. 13. st. 8. Pravilnika 0,00 0,00

Datum:

Odgovorne osobe: (ime i prezime, potpis)

IZVJEŠTAJ O GRANICI SOLVENTNOSTI MALOG DRUŠTVA ZA OSIGURANJE KOJE OBAVLJA POSLOVE NEŽIVOTNIH OSIGURANJA

Redni

brojOpis

Prethodno poslovno

razdoblje

Promatrano poslovno

razdoblje

Naziv društva: Obrazac: AK - ŽO

u kunama

Redni

broj Opis Iznos

1 Granica solventnosti

2 Kapital

3 Više/manje kapitala (2-1)

4 1/3 granice solventnosti

5 Jamstveni kapital

6 Više/manje jamstvenog kapitala (5-4)

7 Apsolutni prag minimalnog potrebnog kapitala

8 Jamstveni kapital

9 Više/manje jamstvenog kapitala (8-7)

10 VIŠE / MANJE KAPITALA (najniži iznos od 3, 6 i 9)

11 kapital >= granici solventnosti DA

12 jamstveni kapital >= 1/3 granice solventnosti DA

13 jamstveni kapital >= apsolutnog praga minimalnog potrebnog kapitala DA

14 ADEKVATNOST KAPITALA (ispunjena = TRUE) TRUE

Datum:

Odgovorne osobe:

(ime i prezime, potpis)

IZVJEŠTAJ O ADEKVATNOSTI KAPITALA (ŽIVOTNA OSIGURANJA)

na dan:

Naziv društva: Obrazac: AK - NO

u kunama

Redni

broj Opis Iznos

1 Granica solventnosti

2 Kapital

3 Više/manje kapitala (2-1)

4 1/3 granice solventnosti

5 Jamstveni kapital

6 Više/manje jamstvenog kapitala (5-4)

7 Apsolutni prag minimalnog potrebnog kapitala

8 Jamstveni kapital

9 Više/manje jamstvenog kapitala (8-7)

10 VIŠE / MANJE KAPITALA (najniži iznos od 3, 6 i 9)

11 kapital >= granici solventnosti DA

12 jamstveni kapital >= 1/3 granice solventnosti DA

13 jamstveni kapital >= apsolutnog praga minimalnog potrebnog kapitala DA

14 ADEKVATNOST KAPITALA (ispunjena = TRUE) TRUE

Datum:

Odgovorne osobe:

(ime i prezime, potpis)

IZVJEŠTAJ O ADEKVATNOSTI KAPITALA (NEŽIVOTNA OSIGURANJA)

na dan:

Naziv društva: Obrazac: PIPU

na dan:

Vrsta identifikacijske

oznake

Identifikacijska

oznaka Portfelj

Ulaganja za račun i

rizik ugovaratelja

životnog osiguranja

Naziv imovine Ime izdavatelja Oznaka izdavatelja Grupa izdavateljaOznaka grupe

izdavateljaDržava izdavatelja Valuta CIC Sudjelovanje Vanjski rejting

Imenovana vanjska

institucija za

procjenu kreditnog

rejtinga (ECAI)

Trajanje Datum dospijeća

001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017

Datum: ____________________Odgovorne osobe: (ime i prezime, potpis)

POSEBNI IZVJEŠTAJ O PREGLEDU ULAGANJA