BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Usia
: 43 tahun Agama : Islam Pekerjaan: PNS AL Diskesal Mabesal
Alamat
: Jl. Bantar Gebang RT 01/06 no 239 BekasiII. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 17 Oktober 2013 pukul 11.00
WIB
Keluhan Utama: nyeri pada lutut kiriKeluhan Tambahan: kaku pada
lutut kiriRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah RSAL Mintohardjo dengan
keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu. nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri
biasanya timbul pada saat naik turun tangga, saat perpindahan
posisi dari duduk lalu berdiri ataupun sebaliknya, dan saat
olahraga. Nyeri hilang jika istirahat beberapa saat. Selain nyeri
pasien mengeluh kaku pada lutut kiri, biasanya sehabis bangun
tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar dan terasa panas pada lutut
kirinya. Keluhan nyeri pada sendi lain disangkal oleh
pasien.Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat trauma disangkal, riwayat
HT dan DM disangkalRiwayat Penyakit Keluarga: -III. PEMERIKSAAN
FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 92 kali/menit
- Pernafasan : 20 kali/ menit
- Suhu : 36,30 C- BB
: 58 Kg- Panjang badan : 167 cm- Status gizi: BMI : 58/(1,67)2=
20,79 kg/m2 Kesan : normoweightB. Status Generalis
KEPALA
Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: tidak
ada kelainanHidung: tidak ada kelainan Mulut
: tidak ada kelainanLeher
: tidak ada kelainanTHORAX
PULMO
Inspeksi: Bentuk dada nomal, ketinggalan gerak (-/-), retraksi
(-/-)
Palpasi : Ketinggalan gerak (-/-), vocal fremitus kanan =
kiri,
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), rhonki
(-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra 2 cm medial
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II reguler,
murmur (-), gallop (-)ABDOMEN
Inspeksi: Datar, tidak tampak kelainan.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba.
Perkusi : tympani seluruh lapang perut
EKSTREMITAS
Akral teraba hangat pada seluruh ekstremitas, tidak di jumpai
oedema pada ke empat ekstremitasC. Status lokalis
Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu sinistra.Look :
perubahan gaya berjalan / tampak pincang (-), edema (+) minimal,
hiperemis (-)
Feel : hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-),
penebalan sinovial (+), nyeri lokal (+)Move : fleksi dan ekstensi
dalam batas normal, krepitasi (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
V. RESUME
A. ANAMNESIS
Pasien perempuan 43 tahun datang dengan keluhan :
nyeri pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu. nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk. hilang timbul.
Nyeri biasanya timbul pada saat naik turun tangga, saat
perubahan posisi, tidak menjalar
Nyeri hilang jika istirahat beberapa saat. kaku pada lutut kiri,
biasanya sehabis bangun tidur Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat
trauma disangkal, riwayat HT dan DM disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik UmumKeadaan Umum: tampak sakit
sedangKesadaran
: compos mentisVital Sign
: dalam batas normal- BB
: 58 Kg- Panjang badan : 167 cm- Status gizi: BMI : 58/(1,667)2=
20,79 kg/m2 Kesan : normoweightStatus Generalis: dalam batas
normalStatus lokalis
Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu sinistra.Look :
perubahan gaya berjalan / tampak pincang (-), edema (+) minimal,
hiperemis (-)
Feel : hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-),
penebalan sinovial (+), nyeri lokal (+)
Move : fleksi dan ekstensi dalam batas normal, krepitasi (-)VI.
DIAGNOSIS KERJA
Osteoarthritis artikulasio genu sinistraDIAGNOSIS BANDING :
Reumatoid arthritisVII. TERAPI
Planing diagnosa
Pemeriksaan lab : LED, faktor rheumatoid
Pemeriksaan cairan sendi Pemeriksaan radiologi : foto rontgen /
MRIPlaning terapi Meloxicam tab 2x15mg/hari
Ranitidine tab 2x150 mg/hari
Vitaneuron tab 2x1 tab/hari
Planing monitoring Observasi nyeri pada lutut kanan, dan
kemungkinan nyeri yang dapat timbul pada lutut kiri Planing edukasi
Edukasi tentang penurunan berat badan untuk mengurangi beban pada
sendi lutut dengan diet yang seimbang dan olahraga Edukasi tentang
pemilihan olahraga yang tidak memberikan beban pada sendi lutut
seperti berenang, bersepeda. Menghindari aktivitas fisik yang berat
seperti naik turun tangga, mengangkat beban yang berat, dan
sebagainya dan dapat diselingi dengan istirahat Menghindari trauma
pada lutut dan sendi lainnya Menggunakan pelindung lutut saat
melakukan aktivitas untuk mencegah cedera pada sendi jika
terjatuh.VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam: dubia ad bonam1
