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Diagnostico, manejo y tratamiento de la Infeccion urinaria en PEdiatria
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Dr. Hernán Mariano Abad
Medicina General
Comodoro Rivadavia
Año 2012 – 2013
Mgcomodoro.com
INFECCIÓN URINARIA EN
PEDIATRÍA
La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de la enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño, luego de la infecciones del tracto respiratorio superior
Es también la causa más frecuente de fiebre sin foco en el niño menor de 3 años.
La importancia de hacer un diagnóstico correcto y seguro radica en dos motivos fundamentales: 1) Permitir la identificación, tratamiento y evaluación de
aquellos niños que tiene riesgo de daño renal 2) evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho
riesgo
INTRODUCCIÓN
Factores de virulencia de las Bacterias (La capacidad de los microorganismos de adherirse a las células uroepiteliales)
Edad: La mayor proporción de ITU en la infancia ocurre en varones menores de un año de edad y en las mujeres menores de 4 años. La posibilidad de producirse lesión renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del niño y si bien el riesgo de lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la infancia, son los niños menores de 2 años los que tienen el máximo riesgo.
Sexo: Las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que los niños
FACTORES DE RIESGO
Estado de “no” circuncisión
Reflujo Vesicoureteral (RVU)
Obstrucción al flujo urinario: Niños con anormalidades obstructivas, anatómica, etc
Factores de riesgo para cicatrices renales: La incidencia de cicatrices renales en un seguimiento de
niños febriles con ITU fue de 5 a 38%. El desarrollo de cicatrices ha sido asociado con RVU, el número de ITU febriles, el retraso en el tratamiento de las infecciones agudas y malformaciones obstructivas.
FACTORES DE RIESGO
El agente etiológico mas frecuente es la E. Coli (80-90%)
Otros: Proteus mirabilllis Klebsiella spp, Enterobacter spp
ETIOLOGIA
Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad):
Pueden presentar fiebre como única manifestación de la ITU
La presencia de otro foco infeccioso (infección del tracto respiratorio superior, gastroenteritis aguda) no descarta la posibilidad de una ITU
Otros síntomas que pueden acompañar al cuadro son vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso de peso
Teniendo en cuenta que en menores de 3 años las ITU se van a manifestar como fiebre elevada sin foco, la mayoría de los autores coinciden en considerar como pielonefritis aguda cualquier ITU a esta edad, sobre todo en los menores de 1 año
CLÍNICA
Niños Mayores de 3 años
Los síntomas de ITU en los niños mayores son habitualmente referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor abdominal
En las UTI altas (pielonefritis) el curso es febril con afectación del estado general, escalofríos, lumbalgia uni o bilateral, vómitos y dolor abdominal.
CLÍNICA
A todo niño menor de 3 años con fiebre persistente sin foco, se les debe realizar un análisis y cultivo de orina
A todo niño con sintomatología urinaria que se sospecha ITU se le debe realizar un cultivo de orina.
DIAGNÓSTICO
Los objetivos del tratamiento de la ITU aguda son:
Erradicar el agente infeccioso.
Evitar las recidivas.
Prevenir la urosepsis
Reducir la probabilidad del daño renal
TRATAMIENTO
La “American Academy of Pediatrics” recomienda que todos los pacientes con: Deterioro del estado general Con apariencia tóxica Deshidratados Intolerancia oral, incluido los medicamentos Aquellos niños febriles menores de 2 meses
Deberán recibir el tratamiento antimicrobiano por vía parenteral
Las condiciones clínicas en la mayoría de los pacientes mejoran entre las 24 a 48 horas del tratamiento; la vía de administración del antibiótico puede ser rotada a la vía oral
TRATAMIENTO
DURACIÓN DE TRATAMIENTO
En el tratamiento de la ITU afebril/cistitis, se recomienda una
duración del tratamiento antibiótico de entre 3 y 4 días.
En el tratamiento de la ITU febril/PNA, se recomienda la duración estándar del tratamiento antibiótico de 7 a 10
días
Lactante febril menor de 2 meses.
ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad.
Sospecha de urosepsis.
Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral.
Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre).
Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas).
Deshidratación aguda.
Riesgo social.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Aproximadamente un 8-30% de niños que presentaron ITU experimentan uno o más episodios de reinfecciones sintomáticas, usualmente entre el primero y el sexto mes después del episodio inicial.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
¿SIEMPRE HAY QUE REALIZAR PROFILAXIS?
CONTROVERSIAS
Bensman,A; Ulinski, T. « International Vesicoureteral Reflux Study: unsolved questions remaining». Pediatric Nephrlo (2006)21:757-
758
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Falta de estudio placebo control para demostrar la efectividad de
la profilaxis continua antimicrobiana en la reducción de la reinfección y escaras renales.
Garin, E; Olavarria, F et al. «Clinical Significance of Primary Vesicoureteral Reflux and Urinary Antibiotic
Prophylaxis After Acute Pielonephritis: A Multicenter, Ramdomized, Controlled Study. Pediatrics 2006; 117;
626-632.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
1- La profilaxis antibiótica en pacientes con RVU I-III no disminuye la incidencia final de recurrencia de IU, pielonefritis o escaras renales.
2- Luego de 1 año de seguimiento no hubo diferencias significativas en las tasas de escaras renales a pesar de la profilaxis antibiótica.
3- La tasa de escaras renales fueron similares en pacientes que recibieron profilaxis y en aquellos que no pero fueron tratados en cada episodio agudo de IU.
Pennesi, M; Travan, L et al.»Is Antibiotic Prophylaxis in Children With Vesicoureteral Reflux Effective in Preventing Pyelonephritis
and Renal Scars? A Ramdomized, Controlled Trial». Pediatrics. Volume 121. Number 6, June 2008.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica es inefectiva para la reducción de la recurrencia de pielonefritis , el daño renal y su progresión en niños menores de 30 meses y RVU grados II al IV.
Conway, P; Cnaan, A et al. «Recurrent Urinary Tract Infections in Children. Risk Factors and Association
With Prophylactic Antimicrobials». JAMA, July 11 2007- Vol298 N°2
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antimicrobiana no se asoció con un menor riesgo de infección urinaria, pero si con riesgo aumentado de infecciones
por microorganismos resistentes.
CONCLUSIONES
Se necesitan más estudios para comprender los riesgos y beneficios de la profilaxis antimicrobiana, fundamentalmente comparando niños con profilaxis diaria vs aquellos con seguimiento estrecho.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias tras una primera ITU AFEBRIL si se cumple cualquiera de los siguientes criterios DE RIESGO
Evolución atípica (persistencia de la fiebre más de 48 horas tras el inicio terapéutico)
Existencia de reflujo vesicoureteral (RVU) familiar Signos clínicos de disfunción del tracto urinario inferior Palpación de masas renales o globo vesical Diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario Creatinina elevada Bacteriemia ITU recurrente Germen distinto de E. coli
SEGUIMIENTO
La cistouretrografia miccinal (CUGM) no debería de hacerse de rutina después del primer episodio febril.
Se debería solicitar en caso de observarse: Hidronefrosis Cicatrices Renales Hallazgos que hagan sospechar RVU de alto grado Hallazgos que hagan sospechar uropatía obstructiva Recurrencia de ITU Febril (Evidencia insuficiente)
SEGUIMIENTO
Grado I: el reflujo alcanza sólo el ureter.
Grado II : el reflujo alcanza el sistema colector superior pero no lo dilata.
Grado III : dilatación leve-moderada del ureter y de la pelvis renal.
Grado IV : tortuosidad del ureter con dilatación de pelvis y uréteres.
Grado V : reflujo masivo con gran dilatación del ureter, pelvis y cálices asociado frecuentemente con reflujo intrarenal.
GRADOS DE REFLUJO VESICOURETERAL
Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas). Signos de disfunción del tracto urinario inferior. Masa abdominal o vesical. Niveles de creatinina elevados. Septicemia. ITU por un microorganismo distinto a E. coli. Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (Eco,
cistografía, DMSA).
“Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica”. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2009/01
“Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months”, American Academy of Pediatrics, 2011, DOI: 10.1542/peds.2011-1330
“Infección urinaria en Pediatría”, Guía de práctica clínica, OSECAC 2010
BIBLIOGRAFÍA
