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Luis Angel Trombetta
Docente AdscriptoCátedra de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina UBA
Comprenden una gran variedad de cuadros clínicos, cuyo denominador común es la proliferación de microorganismos en el aparato urinario
Patogenia
Con excepción de la uretra distal, en condiciones normales la orina y el árbol urinarios son estériles.
Los mecanismos que preservan y mantienen esta condición son:
Vaciamiento vesical,
Transporte uretral y válvulas vesicoureterales,
Poder antibacteriano del líquido prostático,
Fagocitosis,
Sistema inmune competente,
Propiedades fisicoquímicas de la orina
Factores antimicrobianos del uroepitelio
Relación huésped / parásito
Microorganismo
La mayoría de las infecciones están causadas por E. Coli
Se postula la existencia de cepas seleccionadas de la flora fecal debido a factores de virulencia que favorecen la colonización: aumento de la adherencia a las células vaginales y uroepiteliales, resistencia a la actividad bactericida del suero, mayor cantidad de antígeno K, presencia de aerobactina y producción de hemolisina
Huésped
Con excepción de la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonización por bacterias, y elimina con rapidez la mayoría de los microorganismos.
La orina ejerce actividad antibacteriana: valores extremos de osmolalidad, concentración elevada de urea, el bajo pH, inhiben el desarrollo de algunas bacterias.
La glucosa convierte a la orina es un medio más propicio para la infección; el líquido prostático inhibe el desarrollo bacteriano.
Inmunidad humoral / celular
Anomalías del tracto urinario
Obstrucción al flujo urinario:
extrarrenal: anomalías congénitas del uréter o de la uretra (válvulas, estenosis), cálculos, compresión uretral extrínseca, hipertrofia prostática benigna.
intrarrenal: nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico, nefropatía por analgésicos, enfermedad renal poliquística, etc.
La obstrucción del flujo normal es probable que aumente la susceptibilidad a la infección.
Reflujo vesicoureteral (causado por anomalía congénita, sobredistensión vesical, etc): favorece la infección.
Vaciamiento vesical incompleto de causas mecánicas (obstrucción del cuello vesical, estrechez uretral, hipertrofia prostática) o neurogénica (neuropatía diabética, lesión de la médula ósea): favorece la infección.
Los gérmenes llegan al árbol urinario por 3 vías
Ascendente
Hemática
Linfática
Factores predisponentes:
Alteraciones anatómicas o funcionales de las vías urinarias
Daño renal previo, de causa infecciosa o no.
Infecciones simultáneas
Instrumentación del árbol urinario
Embarazo
Diabetes
Relaciones sexuales
Estados de inmunodepresión
Epidemiología - Microorganismos:
Más del 95% de las infecciones son causadas por un sólo microorganismo
E. coli es el más frecuente
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococos, y estafilococos, se aíslan con mayor frecuencia en pacientes internados
Los anaerobios rara vez producen una IU
Los hongos (Cándida) se observan en pacientes con catéteres vesicales.
Los estafilococos coagulasa negativos (S. Saprophyticus) provoca IU en mujeres jóvenes, sexualmente activas.
Los estafilococos coagulasa positivos, invaden el riñón con más frecuencia, por vía hematógena.
La bacteriuria es mayor en la población femenina.
Como mínimo, un 10 a 20% de la población femenina padece una IU en algún momento de la vida.
La frecuencia de las relaciones sexuales, el uso de diafragma y la ausencia de micción después de la relación sexual, son factores de riesgo para IU en algunas mujeres.
Las prevalencia de bacteriuria entre hombres adultos es baja
(0,1% o <), aumentando en la edad avanzada.
Como mínimo, un 10% de los hombres y un 20% de las mujeres mayores de 65 años, presentan bacteriuria. Figuran entre sus causas: la uropatía obstructiva (enfermedad prostática), el vaciamiento defectuoso en la mujer con prolapso, la contaminación fecal del perineal en la mujer senil, la incontinencia fecal, el aumento de la instrumentación urinaria, la cateterización vesical.
Formas de presentación clínica de las IU
IU aguda no complicada
IU aguda complicada
IU recidivante o recurrente
Recaídas o reinfecciones
IU asintomática o bacteriuria asintomática
IU bajas
IU altas
La IU se define como no complicada cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento
(Consenso Inter Sociedades 2006)
IU complicadas
Es la IU asociada a obstrucción al flujo urinario o a factores predisponentes.
Ejemplos:
Paciente con sonda vesical
IU en el varón
IU en niños de ambos sexos
IU Durante el embarazo(H. López, G. Vidal, C. García Rubio. En Lasala M. – López H. 1994)
La diferenciación entre episodios de IU complicada y no complicada tiene importantes implicancias en la evaluación inicial del paciente, en el tratamiento y su duración, y en la evaluación de la vía urinaria postratamiento
(Consenso Inter Sociedades 2006)
IU no complicada:
cistitis aguda
IU alta o pielonefritis en la mujer no embarazada (Consenso Inter Sociedades 2006)
Cistitis aguda en la mujer
Factores de riesgo para el desarrollo de IU no complicadas:
Relaciones sexuales frecuentes
IU previa
Ausencia de micción tras las relaciones sexuales
El uso de diafragma. Esto es debido probablemente a la obstrucción que produce, aunque resulta más factible que se relacione con cambio en la flora vaginal que producen los espermicidas.
(Consenso Inter Sociedades 2006)
La presencia de disuria acompañada de polaquiuria o urgencia miccional, en ausencia de síntomas vaginales, tienen una probabilidad pretest de corresponder a IU de un 80%
Debe descartarse que la disuria no sea consecuencia de una vulvovaginitis o herpes genital (se observa en el 10 % o más de los casos )
Un grupo pequeño de pacientes con disuria presenta sedimento normal con urocultivo negativo, y si bien no se conoce el origen de esta entidad, se considera que la causa no es infecciosa y que se relaciona con factores traumáticos y psicológicos, entre otros
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Disuria - piuria
Vaginitis – herpes genital
SI 10% NO 90%
IU: ≥ 10IU: ≥ 105 5 ufc/ml (50%)ufc/ml (50%) < 10< 105 5 ufc/mlufc/ml
IU baja con recuento < 105
ufc/ml (18%)
Infección por Chlamydia (8%)
Etiología desconocida (14%)
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Sindrome uretral Sindrome uretral agudo (40%)agudo (40%)
Infección urinaria alta o pielonefritis en la mujer
Oscila desde un cuadro leve sólo manifestado por disuria hasta un cuadro de sepsis por bacilos gram negativos
Se presenta generalmente en mujeres de 18 a 40 años, y se considera no complicada cuando no existe obstrucción al flujo urinario u otros de los factores previamente mencionados como causas predisponentes o que puedan condicionar un fracaso terapéutico.
La fiebre con o sin escalofríos, el dolor lumbar, dolor en el ángulo costovertebral, dolor abdominal y las náuseas o vómitos orientan al diagnóstico de pielonefritis
Un tercio de las pacientes con infección renal pueden tener solamente síntomas que sugieran IU baja; estos cuadros son conocidos como pielonefritis oculta
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Aproximadamente el 80% de las pacientes con pielonefritis tienen un recuento de colonias superior a 105 ufc/ml y un 10 a 15% de 104 ufc/ml.
Este consenso define como significativo un recuento de 104 ufc/ml para el diagnóstico de pielonefritis (sensibilidad de 90 a 95%)
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Infecciones urinarias bajas
Cistitis no complicada
Sindrome uretral: agudo o crónico, se refiere a cualquier síntoma o combinación de síntomas sugestivos de IU en pacientes que se consideran no infectados.
Se divide en tres subgrupos: 1. el síndrome de causa infecciosa (microbiana), casi siempre asociado a respuesta inflamatoria, 2. la cistitis intersticial (raramente acompañada de células inflamatorias) y 3. el SU puro, no debido a las dos causas precedentes. (Schaeffer A.)
Según Sobel J – Kaye D
En un 50% de las mujeres con polaquiuria, ugencia y/o disuria, se detectan menos de 105 bacterias/ml de orina. En estos casos se aplica el término síndrome uretral.
En el 25% de las mujeres jóvenes con infección sintomática baja, tienen menos de 105 bacterias/ml de orina, y piuria.
En estas pacientes, la IU se limita principalmente al tracto urinario inferior.
En las restantes pacientes, una vez descartada la causa bacteriana (y el herpes vaginal o genital), pueden dividirse en dos grupos: a) con piuria estéril causada por utetritis por Chlamydia trachomatis y menos frecuentemente N. gonorrhoeae y b) sin piuria y con cultivos negativos, de patogenia desconocida. (¿Ureaplasma urealyticum?¿factores no infecciosos?)
Síndrome de disuria – piuria: inflamación uretral o vaginal que cursa con disuria externa (malestar localizado en el periné durante la micción) [prurito/ flujo/ lesiones genitales] Candida; Trichomonas vaginalis; Neisseria gonorrhoeae; Gardnerella vaginalis; Chlamydia trachomatis.(López H; Vidal G;García Rubio C)
Infecciones urinarias altas
Pielonifritis aguda: sepsis; cistitis con dolor lumbar leve. Inicio brusco, escalofríos, fiebre y sensibilidad al tacto del ángulo costo vertebral unilateral o bilateral
Pielonefritis crónica: su definición es discutida. El diagnóstico se realiza mediante imágenes y anatomopatología. Se refiere a un riñón pequeño, contraído, atrófico, o que tiene cicatrices macroscópicas producidas por una infección bacteriana reciente o antigua.
Pielonefritis enfisematosa: es una infección necrosante aguda del parénquima y perirrenal causada por uropatógenos formadores de gas. Casi todos los pacientes muestran una tríada clásica de fiebre, vómitos y dolor lumbar. El diagnóstico se establece radiográficamente.
Absceso renal: es una acumulación de material purulento confinada al parénquima renal.
Hidronefrosis infectada: es la infección bacteriana del riñón hidronefrótico.
Absceso perirrenal: se sostiene que se originan en la siembre hematógena.
Pielonefritis xantogranulomatosa: es una infección renal rara, grave y crónica que típicamente produce destrucción renal difusa (asociado a uropatía obstructiva secundaria a nefrolitiasis)
Infecciones urinarias complicadas
En el paciente con sonda vesical
En el varón (relacionado a trastornos funcionales como prostatitis y vejiga neurogénica, o anatómicos, como hipertrofia prostática, neoplasias o estrecheces de la vía urinaria.
En la mujer embarazada (debido a cambios en el tracto urinario como consecuencia de factores mecánico – obstructivos [hidrouréter], así como cambios posicionales en el uréter y la vejiga
Diagnóstico
Examen microscópico de la orina
Piuria: > de 10 leucocitos / mm3 de orina del chorro medio determinados con cámara de conteo (límite normal superior 5 a 10 leucocitos por campo de gran aumento en el sedimento)
Hematuria macroscópica o microscópica
Proteinuria
Sedimento urinario
Las muestras deben ser obtenidas por la técnica del “chorro medio”
La presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de IU
El recuento de leucocitos en cámara es el método de elección, sin embargo en la práctica diaria se utiliza el examen microscópico del sedimento urinario
El límite superior normal de glóbulos blancos en orina es de 10 a 50 por mililitro, que equivalen a 10 leucocitos por campo.
La sensibilidad y especificidad para IU varía entre el 50 y 90%. El término “piocitos”, comúnmente utilizado en referencia a leucocitos con ciertas características morfológicas, no posee valor alguno en el diagnóstico de IU
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Presencia de bacterias
Examen directo:
La presencia de por lo menos una bacteria por campo de inmersión en aceite en una muestra de orina limpia del chorro medio no centrifugada, teñida con Gram, se correlaciona con 105 bacterias o más por ml de orina
Cultivo:
1. muestra limpia de chorro medio
2. cateterización
3. aspiración suprapúbica
Recuento
(u.f.c./ml)
Síntomas y/o
Leucocituria
Interpretación
≥ 103 Presentes Infección urinaria
≥ 105 Ausentes Bacteriuria asintomática
103 - 104 Ausentes Repetir estudio
102 - 103 Ausentes Posible contaminación
Interpretación del episodio según recuento de colonias Interpretación del episodio según recuento de colonias bacterianas, síntomas y hallazgos en el sedimento urinariobacterianas, síntomas y hallazgos en el sedimento urinario
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Falsos positivosFalsos positivos
Orina no refrigeradaOrina no refrigerada
Contaminación con secreción vulvovaginalContaminación con secreción vulvovaginal
Contaminación de los antisépticos utilizados.Contaminación de los antisépticos utilizados.
Errores de laboratorio.Errores de laboratorio.
Falsos negativosFalsos negativos
Tratamiento antibiótico previo Tratamiento antibiótico previo
“ “Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene.Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene.
Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías).Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías).
Lesión renal localizada y no comunicante.Lesión renal localizada y no comunicante.
Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 5 o 8,5).8,5).
Baja densidad urinaria (Baja densidad urinaria (1.003).1.003).
Microorganismos inusuales que requieren medios especiales.Microorganismos inusuales que requieren medios especiales.
Insuficiente retención, menor a las 3 horasInsuficiente retención, menor a las 3 horas
Causas de falsos positivos y Causas de falsos positivos y falsos negativos de los falsos negativos de los
urocultivosurocultivos
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Puntos prácticos
La muestra debe ser cuidadosamente recolectada por la técnica del “chorro medio”, transportada y conservada en forma refrigerada, hasta su procesamiento en el laboratorio.
Habitualmente, las IU presentan recuentos ≥ 105 u.f.c./ml. Recuentos menores en presencia de síntomas y/o leucocituria, también deben considerarse significativos de infección. Más del 95% de los casos son monomicrobianos.
Bajos recuentos de más de un microorganismo, o de un único microorganismo en ausencia de síntomas y/o leucocituria, son sugestivos de contaminación del urocultivo.
Se define como bacteriuria asintomática a la presencia de recuentos ≥ 105 u.f.c./ml, en ausencia de síntomas, en al menos dos muestras de urocultivo.
El 85-95% de las IU no complicadas son producidas por enterobacterias, siendo Escherichia coli el patógeno más común.
La realización en forma rutinaria de hemocultivos en pacientes con pielonefritis no complicada no es necesaria.
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Tratamiento
Tratamiento (Corti M, Palmieri O)
Cistitis aguda no complicada, en hombres y mujeres no embarazadas
Norfloxacina, 400ng cada 12 horas
Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 horas
Cefadroxilo, 500mg cada 12 horas
Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/800 mg cada 12 horas
Acido pipemídico, 400 mg cada 12 horas
Amoxicilia, 500 mg cada 12 horas
La duración es de 3 a 10 días
Cistitis aguda no complicada en mujeres embarazadas
Cefadroxilo, 500 mg cada 12 horas
Cefixima, 400mg cada 24 horas
Amoxicilina, 500 mg cada 8 horas
De 3 a 10 días
Síndrome uretral femenino
Amoxicilia, 500 mg cada 8 horas
Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/ 800 ng cada 12 horas
Con ambos esquemas la duración será 3 días
Con fallo y urocultivo negativo
Roxitromicina, 150mg cada 12 horas
Claritromicina, 250 mg cada 12 horas
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Minociclina, 100mg cada 12 horas
Tratamiento durante 10 días
Infección Urinaria Alta extrahospitalaria, en hombres y mujeres no embarazadas
Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas
Ciprofloxacina, 250 a 500mg cada 12 horas
Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/800mg cada 12 horas
Cefadroxilo, 1gr. cada 12 horas
Amoxicilina, 1 gr. cada 6 horas
En todos los casos, la duración es de 10 días
Infección Urinaria Alta intrahospitalaria con riesgo de sepsis
Aminoglucósido + aminopenicilina
Aminoglucósido + acilureidopenicilina
Bibliografía
Sobel J, Kaye D. Infecciones del tracto urinario.
Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. 4ªedición
Schaeffer Anthony. Infecciones urinarias
Campbell. Urología. 8ª Edición
López H, Vidal G, García Rubio C. Infección urinaria.
López H, Lasala M. Infectología. 1ª Edición. 1994
Corti M, Palmieri O. Infecciones Urinarias
Enfermedades Infecciosas. McGraw-Hill Interamericana. 2001
Consenso Inter Sociedades para el manejo de la infección del tracto urinario – 2006
SADI – SAU – SAM – SADEBAC - SOGIBA
