Høyre ventrikkel,

høyresidige klaffefeil og

vurdering av trykk i lille kretsløp

Thomas Helle-Valle, lege & Ph.D.

Kardiologisk avdeling

OuS - Rikshospitalet

Oslo, 17.november 2015

Typiske kliniske problemstillinger

• Forhøyet trykk i lille kretsløp?

• Hvor stor er tricuspidallekkasjen?

• Normal høyre ventrikkel?

– størrelse og/eller fuksjon

– hvis ikke • trykkbelastet?

• volumbelastet?

Vurdering av høyre hjertehalvdel

Modaliteter:

• Ekkokardiografi

– Anatomi

– Funksjon

– Hemodynamikk

• TTE (2D og 4D)

• TEE (2D og 4D)

• Stress-ekko

• Ergo-ekko

• Boblekontrast

Kliniske problemstillinger:

• HA størrelse

• HV størrelse

• HV funksjon

– TAPSE/FAC/MPI

• Peak syst. AP-trykk

– TrP

– HA-trykk iht VCI

• Tricuspidalinsuffisiens

Anatomiske kjennetegn - VV vs HV

1. Mer apikalt feste for tricuspidalklaffens

septale seil ift mitralklaffens fremre seil

2. Moderatorbånd i høyre ventrikkel

3. > 3 papillemuskler

4. Tricuspid AV-klaff

5. Septale chorda fester seg til septum

6. Grov trabekulering apikalt

”Gull-standarder”

• Anatomi: MR og CT

• Funksjon: MR

• Hemodynamikk: høyrekatetrisering

• Ekko

– integrere anatomi, funksjon og hemodynamikk

– avhengig av ekkogenisitet! • hvis god, like bra som ”gullstandarder”

• Hvis dårlig, kan være ”ubrukelig”

EKKO-projeksjoner

http://commons.bcit.ca/update/2015/04/how-well-do-you-know-your-heart/

A. Høyre atriums dimensjoner

• Høyre atriums areal <18cm2

Ende-systole

Tricuspidalringen

• Tricuspidalringen er svært dynamisk

• Arealet reduseres med 20% ila a-systole

• Normalverdi: 30-35mm, >35mm sign. dilatert

Lang et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108

B. Høyre ventrikkeldimensjoner – 4k • Bestemmes i 4k-projeksjon i ende-diastole

• Basalt (RVD1) < 40mm

• Midt-nivå (RVD2) < 35mm

• Langakse (RVD3) < 85mm

4k – optimal fremstilling av hø.ventrikkel

Roberto M. Lang et al. Eur J Echocardiogr 2006

RVOT 1 – proximalt: 28mm

RVOT 2 – distalt: 22mm

RVOT dimensjoner

Høyre ventrikkel- og atrium-dimensjoner

JASE, Guidelines 2010

C. Høyre ventrikkelfunksjon

1. TAPSE (tricuspid annular plane systolic displacement)

2. FAC (fractional areal change)

3. RVOT SV (RVOTareal x RVOT VTI)

4. MPI (myocardial performance index)

5. Vevs-Doppler (TAPSE, hastighet, strain)

6. Speckle tracking (strain)

7. 4D ekko (volumer og EF)

VISUELL VURDERING

TAPSE

28mm

2. FAC (fractional area change)

FAC > 35%

RVOTSV vs. LVOTSV

LVOT=25mm RVOT=27mm

LVOT SV = 91ml RVOT SV = 87ml

4. Myocardial performance index (MPI)

IVCT IVRT

Pulset Doppler: MPI < 0.40

Vevs-Doppler: MPI < 0.55

5. Tissue-Doppler imaging – S’

TDI S’ hastighet > 10cm/s

Tissue-Doppler Imaging - displacement

6. Speckle tracking echocardiography

Høyre ventrikkel longitudinell strain (forkortning), %

7. TTE 4D – høyre ventrikkel

C. Tricuspidalklaffen

Hvor stor er tricuspidallekkasjen?

• Visuelt – areal

< 5cm2, 5-10cm2, >10cm2

• Vena contracta

– moderat < 6mm

– alvorlig > 7mm (90/95%)

• PISA (Nyquist 28cm/s)

– signifikant: radius >9mm

– mild: radius < 5mm

– reg.volum > 45ml

Tricuspidalstenose

• Middelgradient > 5mmHg

• Areal <1cm2 iht kontinuitets likningen

• Inflow VTI > 60cm

Pulmonalklaffen

• Tricuspid (f+h+v)

• PS – sjelden erhvervet

• Alvorlig PS > 4m/s

• PI vanlig

• Alvorlig PI når trykk-

• Utjevning (fig)

1. Max PI ~ mean PA-trykk

2. PI-ed ~ ed PA-trykk

D. Trykk i lille kretsløp

HA-trykk?

HV-trykk?

PA-trykk

TrP=36mmHg

P = 4 x V2

HVP = TrP + HAP

RVOT – time-to-peak hastighet Pulmonalt arterietrykk

- normalt > 130ms

- grensehøyt 100 – 130ms

- forhøyet 80-100ms

- alvorlig forhøyet <80ms

Ventricular interdependence

Paradoks septumbevegelse

Trykk-belastet høyre ventrikkel Volum-belastet høyre ventrikkel

HV dilatert men god funksjon

• Avklare volumbelastning!

– ASD

• grundig TTE, vurdere shunt-beregning

• TEE

• høyrekatetrisering mtp shuntberegning og trykk

– Anomale lungevener?

• TEE

• CT/MR

Konklusjon

• Husk på høyre hjertehalvdel – vær raus!

• HA størrelse

• HV størrelse

• HV funksjon

– TAPSE / FAC / MPI

• Peak syst. AP-trykk

– TrP

– HA-trykk iht VCI

• Tricuspidalinsuffisiens