Hernii Eventratii.ppt

PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL

HERNII. EVENTRAŢII. EVISCERAŢII.

Definirea noţiunilor:

Hernia - reprezintă o afecţiune a peretelui abdominal caracterizată prin apariţia unei soluţii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezistenţă mecanică natural scăzută. Se însoţeşte de exteriorizarea spontană, parţială sau totală, temporară sau permanentă, a unuia sau mai multor viscere abdominale învelite în structuri parietale restante (peritoneu şi tegument).

Eventraţia - reprezintă exteriorizarea unui viscer abdominal învelit în structuri parietale restante printr-un defect parietal apărut în urma acţiunii unui factor extern - incizie chirurgicală sau traumatism.

Evisceraţia - ieşirea unor viscere abdominale în afara cavităţii peritoneale printr-o breşă parietală creeată artificial (operator sau traumatic)


HERNIILE ABDOMINALE

Se clasifică după:

- topografie

- modul de producere

- conţinutul herniei (organele herniate)

- evoluţie


Clasificarea topografică

1. Hernii ale peretelui abdominal antero-lateral (sunt cele mai frecvente) herniile regiunii inghino-femurale

- herniile inghinale- herniile femurale

herniile liniei albe- herniile epigastrice (supraombilical)- herniile ombilicale- herniile subombilicale (sunt rare)

herniile liniei semilunare – hernii spiegeliene

2. Hernii ale peretelui abdominal posterior (sunt rare) – ele se produc prin: triunghiul Petit patrulaterul Grynfeld

3. Hernii ale planşeului perineal (sunt rare) – herniile perineale


Clasificare după modul de producere

1. Congenitale – consecinţa persistenţei după naştere a unei dispoziţii anatomice fetale. Exemplu : persistenţa ductului peritoneo-vaginal duce la apariţia herniei inghinale congenitale.

2. Dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui efort fizic şi/sau slăbirii rezistenţei peretelui abdominal

de forţă – sunt consecinţa creşterii presiunii intraabdominale în cursul efortului

de slăbiciune – se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistenţa mecanică scăzută (de-obicei la pacienţii vârstnici)


Clasificarea herniilor după organele herniate

Pot hernia toate organele abdominale, cu excepţia pancreasului. Astfel, pot exista hernii ale :- intestinului subţire- ale epiploonului- ale colonului etc.

Clasificarea herniilor după evoluţie

- hernii simple (necomplicate, reductibile) - conţinutul herniei poate fi repus în abdomen- hernii ireductibile - conţinutul herniei nu poate fi împins în abdomen, dar nu

există o suferinţă a organelor herniate- hernii “cu pierderea dreptului la domiciliu” - conţinutul herniei poate fi repus

(cu dificultate) în abdomen, dar hernia se reface imediat după încetarea presiunii externe

- hernii complicate (strangulate) - ireductibilă, cu suferinţă vasculară a organului herniat


Anatomia patologică

Elementele constitutive ale herniei sunt:

A. traiectul herniar - reprezintă punctul sau zona anatomică cu rezistenţă scăzută prin care se produce soluţia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi :

- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) Ex.: hernia ombilicală - un canal cuprins între un orificiu profund şi un orificiu superficial

Ex.: hernia inghinală oblică externă

B. sacul herniar - este un diverticul peritoneal care înveleşte organele exteriorizate şi care este format din :

- colul (coletul) sacului herniar - zona cea mai îngustă, inextensibilă – la nivelul inelului herniar

- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferică, piriformă, cu diverticuli)


Anatomia patologică

C. Conţinutul herniar - este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen

Elementele constitutive ale unei hernii

Sacul herniar

Inelul (traiectul) herniar

Conţinutul herniei (intestin)


Etiopatogenia herniilorCauza determinantă : efortul fizic

contracţia muşchilorperetelui abdominal

creşterea presiuniiintraabdominale

exteriorizarea viscerelorabdominale prin punctele

slabe ale peretelui

Cauze predispozante : deficienţe ale peretelui abdominal

» congenitale» determinate de denutriţie» determinate de obezitate

creşterea presiunii intraabdominale determinată de:» tusea cronică (fumători, bronşită cronică)» constipaţia cronică» adenom de prostată ( micţiuni dificile, cu efort)» modificări ale volumului organelor abdominale» modificări ale conţinutului organelor abdominale - (tumori,

ascită)


Apariţia herniei = dezechilibru produs prin

» efortul fizic» tusea cronică» constipaţia cronică» micţiuni dificile» tumori, ascită

Creşterea presiunii intraabdominale

Scăderea rezistenţei peretelui abdominal

» deficienţe congenitale» denutriţia» boli caşectizante» obezitatea» sarcini repetate


Simptomatologia herniilor semne funcţionale locale

§ durerea. Hernia necomplicată este în general nedureroasă - la debut poate fi dureroasă datorită deşirărării peretelui abdominal. Herniile epigastrice sau spiegeliene (mici) pot fi dureroase

§ senzaţie de tracţiune, de jenă locală semne obiective locale . Examinarea iniţială se face în orotostatism, apoi în

clinostatism. La inspecţie se poate decela :- prezenţa “tumorii herniare”- expansiunea la tuseLa palpare se apreciază :

- consistenţa conţinutului herniar: - elastică, renitentă (conţine intestin) - moale, păstoasă (conţine epiploon)

- reductibilitatea (posibilitatea repunerii conţinutului herniar în abdomen)- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis - arată coţinutul intestinal al herniei- explorarea defectului (traiectului) parietal

La percuţie putem aprecia conţinutul herniei : sonoritate = intestin, matitate = epiploon


Semnele caracteristice ale herniilor sunt‡ reductibilitatea‡ impulsiunea la tuse

Strangularea herniară- reprezintă principala complicaţie a herniilor- constricţia brutală permanentă a unui viscer

abdominal în interiorul sacului herniarTrebuie deosebite :

- hernia încarcerată = hernie nereductibilă, fără suferinţa vasculară a conţi- nutului herniar

- hernie strangulată = hernie nereductibilă cu suferinţa vasculară a conţi- nutului herniar

Orice hernie abdominală este pasibilă de strangulare. Tendinţă mai mare la strangulare o au herniile mici şi herniile femurale.

efort

creşterea presiuniiintraabdominale

contracţia maselormusculare

dilatarea ineluluifibros herniar

împingerea viscerelorîn sacul herniar

PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Mecanismul strangulării herniare

încetareaefortului

relaxareamusculară

revenirea ineluluifibros la dimensiu-nile iniţiale

comprimareaconţinutuluiherniar

Comprimarea conţinutului herniar are ca şi consecinţe:- întreruperea circulaţiei sanguine (venoase, apoi şi arteriale)- suferinţa ischemică a organului strangulat- întreruperea tranzitului intestinal (ocluzia intestinală)


Leziunile organului strangulat evoluează în 3 stadii:

§ stadiul de congestie - are drept cauză jena circulaţiei capilare şi venoase» edemul pereţilor intestinale» hipersecreţie în lumen» transudat în sacul herniar

§ stadiul de ischemie - are drept cauză întreruperea circulaţiei arteriale şi tromboza sistemului venos

» ansa destinsă, negricioasă, cu peretele îngroşat» sufuziuni subseroase, false membrane» în sac: lichid hemoragic infectat» leziunile ansei strangulate (maxime la nivelul inelului herniar) se extind la ansele intraabdominale

§ stadiul de gangrenă şi perforaţie» ansa de culoare brun-închis cu aspect de "frunză veştedă"» perete foarte subţire, cu perforaţii şi sfaceluri» în sac: lichid purulent-fecaloid


Leziunile viscerale în strangularea herniară:

- intestinul intraabdominal supraiacent strangulării - apare destins, plin cu lichid, cu mici ulceraţii ale mucoasei

- intestinul intraabdominal subiacent obstrucţiei - apare turtit, fără conţinut

- mezoul ansei strangulate prezintă evoluţie asemănătoare - stază venoasă, tromboză, ischemie, gangrenă

- epiploonul strangulat prezintă leziuni identice cu cele ale mezenterului

Evoluţia herniei strangulate în absenţa tratamentului conduce la deces prin ocluzia intestinală şi peritonita generalizată


Tipuri particulare de strangulare herniară

Strangularea cu pensare laterală a ansei (Richter)

Strangularea în "W" (Maydl)

- se produce mai ales în herniile cu orificiu mic (hernia femurală)

Eventualităţi lezionale :- strangularea completă (a anselor din sac şi a ansei intraabdominale)- strangularea ansei intermediare (in- traabdominală)- strangularea numai a anselor din sac (excepţional)


Tabloul clinic al strangulării herniare

Este cel de ocluzie intestinală şi se manifestă prin :- durere abdominală, mai intensă la nivelul zonei herniare- vărsături, la început alimentare apoi bilioase şi în final fecaloide- oprirea tranzitului intestinal- alterarea stării generale, hipotensiune, tahicardie, şoc ocluziv

După producerea perforaţiei se adaugă sau se modifică tabloul clinicîn sensul peritonitei difuze

La examenul local vom decela formaţiunea herniară care este : » nereductibilă» dureroasă» în tensiune» fără impulsiune la tuse


Tratamentul herniilor strangulate

§ reducerea manuală (taxis) este riscantă, deoarece se poate solda cu o serie de accidente :

- reducerea "în bloc" cu continuarea strangulării intraabdominal- ruperea sacului sau a viscerelor strangulate- dezinserţia mezenterului ansei strangulate- hemoragia intrasaculară

§ tratamentul chirurgical de urgenţă va consta din :- evidenţierea sacului herniei

- secţionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)

- tratamentul viscerelor strangulate» în caz de leziuni reversibile repunerea în abdomen» în caz de leziuni ireversibile sau "la limită" rezecţie

- închiderea defectului parietal


Complicaţii rare ale herniilor

¤ complicaţii infecţioase- peritonita herniară- epiploita herniară- apendicita herniară- tuberculoza herniară

¤ traumatismele herniare pot conduce la leziuni ale viscerelor herniate¤ tumorile herniare

- primare (benigne sau maligne)- secundare (carcinomatoza peritoneală)

Tratamentul herniilor

Tratamentul nesângerând (ortopedic) = paliativ- utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizării conţinutului herniar- acest tratament este rezervat numai pacienţilor vârstnici, taraţi, (cu risc operator ridicat) şi herniei ombilicale mici a nou născutului (care se poate vindeca spontan)


Tratamentul chirurgicalAre drept scop:

- reintegrarea conţinutului herniar în abdomen- rezecţia sacului herniar- refacerea solidă a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)

Etapele tratamentului chirurgical : ¤ izolarea şi deschiderea sacului herniar ¤ tratarea conţinutului

» repunerea acestuia în cavitatea abdominalã» rezecţia parţială de epiploon sau intestin (în caz de strangulare)

¤ ligatura sacului la nivelul coletului şi rezecţia sa ¤ refacerea peretelui abdominal în funcţie de varietatea topografică a herniei

În herniile voluminoase, fără drept la domiciliu există câteva probleme : ¤ readaptarea cavităţii abdominale pentru a reprimi organele herniate

» reintroduceri repetate, cu durate progresiv crescute» pneumoperitoneu

¤ utilizarea unei metode adecvate de a închide inelul herniar


Herniile inghinale

Se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) şi predomină la sexul masculin

Canalul inghinal - are un traiect oblic între straturile musculo-aponevro- tice parietale. Este străbătut de funiculul spermatic la bărbat şi de ligamentul ro- tund al uterului la femeie. El prezintă 4 pereţi :

1) peretele anterior - aponevroza muşchiului oblic extern abdominal

2) peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurală Poupart)

3) peretele superior - marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi trans- vers ai abdomenului care formează tendonul conjunct

4) peretele posterior - fascia transversalis, ţesutul properitoneal, peritoneul parietal


Clasificarea herniilor inghinale

§ după mecanismul de apariţie :

- hernii inghinale congenitale, prin persistenţa canalului peritoneo-vaginal

- hernii inghinale dobândite» “de forţă”, la tineri» “de slăbiciune”, la vârstnici, denutriţi

§ după localizarea defectului parietal şi traiectul herniei

- hernii inghinale oblice externe - prin foseta inghinală laterală (externă)

- hernii inghinale directe - prin foseta inghinală mijlocie

- hernii inghinale oblice interne - prin foseta inghinală medială (internă)


oblice externe directe oblice interne

Herniile inghinale (localizarea defectului parietal şi traiectul herniei)


Clasificarea herniilor inghinale

§ după raportul sacului herniar cu canalul inghinal

- punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal

- hernia interstiţială - fundul sacului herniar se află situat între cele 2 orificii ale canalului inghinal

- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern

- hernia inghino-funiculară - fundul sacului coboară între orificiul extern al canalului inghinal şi baza scrotului

- hernia inghino-scrotală - fundul sacului herniar se află în bursa scrotală


Hernie inghino-scrotală


Diagnosticul herniei inghinale

1.Diagnosticul pozitiv- tumoră inghinală reductibilă, cu impulsiune la tuse, situată deasupra liniei Malgaigne


Diagnosticul herniei inghinale

2.Diagnosticul diferenţial

A. pentru hernia inghino-interstiţială- hernia femurală (linia Malgaigne)- adenopatia inghinală- abcesul rece- lipomul inghinal- chistul dermoid- chistul de cordon spermatic (chistul Nück)- testiculul ectopic

B. pentru hernia inghino-scrotală- hidrocelul- varicocelul- tumorile testiculare- orhiepididimita şi abcesul scrotal


Diagnosticul herniei inghinale3.Diagnosticul varietăţii herniei - valoare orientativă

Se procedează prin explorarea digitală a canalului inghinal


Tratamentul herniilor inghinale‡ refacerea regiunii inghinale ‡

Procedee

chirurgicale

Refac canalul inghinal procedee anatomice

procedee prefuniculare

Desfiinţează canalul inghinal

procedee retrofuniculare


Herniile femuraleSe exteriorizează la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul

femural, delimitat între :- ligamentul inghinal (anterior)- ligamentul pectineal (Cooper)- vena femurală (lateral)

ligamentul pectineal Cooper

vena femuralăligamentul inghinal

inelul femural


Diagnosticul diferenţial între hernia inghinală şi cea femurală


Herniile femurale

Etiopatogenia este similară cu a celorlalte tipuri de hernie, favorizată de staţiunea bipedă.

Caracteristici- sunt totdeauna dobândite- mai frecvente la femei, datorită dezvoltării mai accentuată în sens transversal a bazinului şi a inelului femural larg- hernii femurale după cura chirurgicală a herniei inghinale - arcada inghinală tracţionată superior duce la lărgirea inelului femural

Semnele clinice, evoluţia, complicaţiile - sunt similare ale celorlalte hernii, dar strangularea este mai frecventă

Diagnosticul diferenţial se face cu:- hernia inghinală (linia Malgaigne)- dilataţia varicoasă a crosei venei safene interne- anevrismul arterei femurale

Tratamentul herniilor femurale este totdeauna chirurgical. Trebuie efectuat cât mai precoce ( evoluţia frecventă spre strangulare). Se practică strâm-toarea inelului femural prin sutura arcadei femurale şi a tendonului conjunct la ligamentul Cooper


Herniile liniei albeSe produc prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei albe

Clasificare : - hernii epigastrice - hernii juxtaombilicale

la 2 cm faţă de ombilic - hernii subombilicale

la 3 cm sub ombilic

Se asociază în 1/3 din cazuri cu alte afecţiuni - gastro-duodenale - biliare

linia alba


Herniile spiegeliene(ale liniei albe laterale)

Se produc la nivelul liniei (zonei) lui Spiegel - intersecţie aponevrotică a celor 3 muşchi laţi ai abdomenului - se continuă cu teaca dreptului abdominal

Sunt foarte rare, mici şi dureroase

linia lui Spiegel


Eventraţiile peretelui abdominal(herniile incizionale)

Reprezintă ieşirea unuia sau mai mul-tor viscere abdominale sub tegument - învelite într-un sac peritoneal - printr-un defect muculo-aponevrotic apă-rut în urma cicatrizării defectuoase a unei plăgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal


Etiologia eventraţiilorFactori locali şi de tehnică chirurgicală

Supuraţia plăgii este cea mai importantă şi mai frecventă cauză a eventraţiei. Drenajul prin plagă menţine depărtate marginile musculo-aponevro-tice şi procesul supurativ local.

Tipul inciziei - laparotomiile verticale predispun mai frecvent la even-traţii. Contracţia musculaturii abdominale tinde să îndepărteze marginile plăgii.

Sutura în tensiuneFactori generali

§ obezitatea- incidenţă crescută a proceselor supurative parietale postoperatorii, presiunea intraabdominală crescută, prin infiltraţia grăsoasă a mezourilor şi epiplooane-lor, şi efortul fizic precoce postoperator

§ vârsta - incidenţa eventraţiilor creşte proporţional cu vârsta § debilitatea generală (stări catabolice, hipoproteinemie, anemie), care perturbă procesul de cicatrizare

§ complicaţiile bronho-pulmonare postoperatorii, care cresc incidenţa eventraţiilor datorită eforturilor de tuse

§ alţi factori, cum sunt tratamentul cu steroizi, anticoagulante - acestea interferează cu procesul de cicatrizare


Anatomie patologică

- orificiul de eventraţie - are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inexten- sibile, de care aderă sacul peritoneal

- sacul de eventraţie - poate fi uni sau multicompartimentat

- conţinutul - este format din viscere abdominale, aderente între ele şi/sau de pereţii sacului.

- tegumentul supraiacent - este destins şi subţire, uneori prezentând tulburări tro- fice

Aspectul clinic, evoluţia şi complicaţiile eventraţiilor sunt asemănătoare cu cele întâlnite la hernii


Eventraţiile parastomale

Reprezintă o formă parti-culară de eventraţii.

Construcţia stomei presu-pune crearea unui defect al perete-lui musculo-aponevrotic abdominal


Tratamentul eventraţiilor

- are aceleaşi obiective şi aceleaşi etape ca şi în cazul herniilor- refacerea peretelui abdominal trebuie să fie solidă pentru a preveni recidivele

Tehnic - se practică sutura “în rever”, iar dacă defectul musculo-apone-vrotic este prea mare se folosesc proteze parietale sintetice (plase).

PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Evisceraţiile

Breşaparietală

Completăperitoneo-musculo-

aponevrotico-tegumentară

Evisceraţie completă

Incompletăperitoneo-musculo-

aponevrotică

Evisceraţie subcutanată

În evisceraţii nu întâlnim sac peritoneal.

=+

=


Clasificarea evisceraţiilor

‡ după etiologie

evisceraţii

‡ după defectul parietal

evisceraţii

traumatice

rare pe timp de pace

postoperatorii

complete(suprategumentare)

incomplete(subtegumentare)


Factorii determinanţi sunt :- presiunea intraabdominală ridicatã- calitatea deficitară a cicatrizării

Factori favorizanţi care duc la o cicatrizare deficitară :- vârsta înaintată- hipoproteinemia, hipovitaminoze- anemia, neoplaziile- obezitatea, diabetul

Factori favorizanţi care cresc presiunea intraabdominală :- bronşita cronică- afecţiuni prostatice, ileus dinamic postoperator

Factori locali - infecţia plăgii

Defecte de tehnică chirurgicală:- afrontare incorectă, sutura ischemiantă- material de sutură inadecvat- drenajul prin plagă (predispune la infecţie)

Etiopatogenia evisceraţiilor

PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Etiopatogenia evisceraţiilor

- vârsta înaintată- hipoproteinemia- hipovitaminoze- anemia- obezitatea, diabetul- neoplaziile

- infecţia plăgii- afrontare incorectă- sutura ischemiantă- material de sutură inadecvat- drenajul prin plagă

cicatrizare deficitară

Evisceraţie

- bronşita cronică- afecţiuni prostatice- ileus dinamic postoperator

creştereapresiuniiabdominale


Diagnosticul evisceraţieiÎn caz de evisceraţie completă simpla inspecţie este suficientăÎn evisceraţia subtegumentară există deformarea plăgii, durere,

palparea viscerelor subcutanate şi a defectului parietal

Evoluţia evisceraţiei - se face spre deshidratare rapidă + durere şi în cele din urmă şoc grav.

Tratamentul evisceraţiei cuprinde:Tratamentul chirurgical se va institui de urgenţă - sub anestezie se face :- spălarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic şi reintroducerea aces- tora în abdomen- sutura peretelui abdominal monoplan, cu fire groase, neresorbabile, trecute la distanţă

Se vor institui concomitent măsuri energice de deşocare : - reechilibrare volemică, - corectarea deficitelor electrolitice şi acido-bazice, - tratament antibio-tic, - aspiraţie naso-gastrică, - nutriţie parenterală

Mortalitatea rămâne ridicată

Documents

Hernii Eventratii.ppt