19. Hernii 2015 (Generalitati,Inghinala, Femurala, Ombilicala, Etc)

7/23/2019 19. Hernii 2015 (Generalitati,Inghinala, Femurala, Ombilicala, Etc)

http://slidepdf.com/reader/full/19-hernii-2015-generalitatiinghinala-femurala-ombilicala-etc 1/78

Clinica de Chirurgie Coltea

1

HERNII




2

GENERALIT !"I




3

Defini#ie

!

Hernia! “ruptur!, sfâ"iere” (latin!)! Ie"irea par#ial! sau total! a unui organ din înveli"ul s!u normal (cerebral,

muscular)

! Hernia abdominal!

! Ie"irea par#ial! sau total! a unui organ din cavitatea abdominal!, învelit înperitoneu, la nivelul unor zone slabe a peretelui abdominal (regiuneherniar!)

!

Entit!$i distincte! Hernii diafragmatice - migrarea viscerelor abd. în cavitatea toracic! ! Hernii perineale - dep!%irea distal! de c!tre viscere a plan%eului perineal! Hernii interne - p!trunderea viscerelor în orificii sau fosete peritoneale

preexistente sau dobândite chirurgical




4

Repere istorice

! Prima înregistrare a termenului –papirusul egiptean din Eber 1550 I.C.

!

Prima descriere a opera#iei - Celsus 50 D.C.! Galen – orhiectomie asociat! (1000 ani, sec. 13)! 1814 – Scarpa descrie anatomia regiunii inghinale! 1889 – Bassini!

1950 – Shouldice! 1986 - Lichtenstein




5

Clasificare 1

! Momentul apari#iei! Congenitale - prezente la na%tere (ex: persisten$a de canal

peritoneo-vaginal)! Dobândite - ale adultului

! Evolu#ie! Simple (reductibile)! Complicate: încarcerare, strangulare, pierdere drept la

domiciliu




6

Clasificare 2 - Localizare

! Perete abd. ventral:! inghinale,! femurale,! ombilicale - 15%

! Perete abd. dorsal:! lombare (Petit, Greenfield),! ischiatice

! linie alb! (rare) - epigastrice! obturatorii! Spiegel (f.rare)

80%




7

Frecven#$ ! 5B/1F, 6% din interven#iile chirurgicale

Etiologie! Clasic:

! Cre"terea brusc! a presiunii intraabdominale! Reducere tonus muscular/sl!bire perete abdominal - deficien$!

a $esutului conjunctiv! Modern:

!

“shutter mechanism”: deplasarea în contrac#ie a arculuiaponevrotic al m.transvers peste O.I.P.

! “sphincter mechanism”: trac#iunea, în contrac#ie, a fascieitransversalis superior "i lateral – închide O.I.P.



Factori determinan%i

! Efortul fizic! cre%te presiunea intraabdominal! peste un

nivel critic! Fumatul

! nicotina induce reducerea sintezei de colagen

+ tuse

8




8

Factori favorizan#i 1

! Comorbidit!#i! Bronho-pneumopatii acute sau cronice! Malnutri#i!

Hipotiroidii sl!bire perete! Obezitate! Boli neoplazice

!

Constipa#ie! Adenom periuretral presiune intraabdominal! ! Tuse! Ascit!




9

Factori favorizan#i 2

! Profesie! Sufl!tori! Hamali

! Sexul

! Congenitali – persisten#a unor orificii/canaleparietale prezente în perioda fetal! ! Peritoneo-vaginal! Inel ombilical




10

Anatomie Patologic$

! Defect parietal - bre%! musculo-aponevrotic! ! Inel musculo-aponevrotic: ombilic, femural, l.alb! ! Canal: inghinal

!

Punct herniar, intersti#ial!, complet! ! Sac herniar

! Alunecare "i alungire peritoneu! Colet, corp, fund

! Con#inut! Epiploon! Viscere




11

Clinic$

! Simptome! Durere: când se formeaz!, complica#ie (strangulare)! Accentuat! la efort

! Examen clinic local - ortostatism + clinostatism! Inspec#ie: forma#iune ovalar! /piriform! ap!rut! în zone slabe ale

peretelui! Reductibil! în clinostatism! Expansiune la tuse

! Palpare:! Consisten#!: elastic!, p!stoas!, dur! ! Impulsiune la tuse! Reductibil! cu sau f !r! zg. hidroaerice! Orificiu: diametru, margini, rapoarte anatomice

! Percu#ie:! Matitate – epiploon! Sonoritate – tub digestiv




12

Imagistic$

! Ecografia abdominal! ! Diagnostic diferen#ial!

Comorbidit!#i (ascit!, tumori abdominale, ciroz!, H.B.P.)

! Radiologie + CT! Con#inut hidro-aeric în sac ireductibil!

Ocluzie! Pt. depistarea comorbidit!#iilor (H.B.P., stenoze colon)




13

Diagnostic pozitiv

! Forma#iune tumoral! parietal!

! În zon! slab! a peretelui abdominal

! Prezint! expansiune "i impulsiune la tuse

! În forma necomplicat! este reductibil!




14

Diagnostic diferen#ial

! Eventra#ii, eviscera#ii – dezvoltate pe cicatricipostoperatorii sau posttraumatice

! Între diferitele tipuri de hernii

! Al ocluziei – strangul!ri în orificii intraabdominale

! Cu alte forma#iuni tumorale parietale




15

Complica#ii - Încarcerarea

! = aderen#a con#inutului la sac "i a sacului la #esuturiledin jur

! Cauze: inflama#ie, orteze de conten#ie

! Clinic: jen!, ireductibilitate progresiv!

! Nu este afectat! viabilitatea viscerelor herniate




16

Complica#ii – Strangularea 1

! = ireductibilitate brusc instalat! + durere vie +/- ocluzie

! Frecvent cele femurale "i ombilicale (inel fibros)

! Cauz!: cre"terea masiv! "i brutal! a presiuniiintraabdominale

!

Forme! Supraacut!: durere vie, vom!, alterare st. gen. (36-48h)! Subacute: hernii mari, pot retroceda, apare subocluzie! Latente: la b!trâni; nu "tiu de existen#a herniei




17


! Leziuni intestinale:! În sac: congestie venoas!; edem; hipersecre#ie în

lumen "i sac; ischemie arterial!; gangren!; perfora#ie! În abdomen: ans! aferent! - dilata#ie "i staz!

vascular! / ans! eferent! – normal!

! Leziuni mezenter:! A.P.: edem, tromboz!, sfacel, retrac#ie




! Forme:

19

ciupire lateral! (Richter) strangulare & strangulare W



Complica%ii - Pierderea dreptului la domiciliu

! Imposibilitatea de reducere în cavitatea peritoneal! amasei viscerale voluminoase herniate - >25%

! Dezechilibru presional abdominal

!

Apare la hernii cu evolu$ie îndelungat!, în special la mariitu%itori

20




18

Complica#ii – Peritonita herniar$

! Propagarea inflama#iei unui organ bolnav (apendice,diverticol) la sacul herniar

!

Perforarea intestinului intrasacular (strangulare, corp str!in)! Asociere semnelor inflamatorii de la nivelul sacului (durere +

edem + ro"ea#! teg.) cu peritonita generalizat! (durere +ap!rare + contractur! + ileus) – flegmon piostercoral al

peretelui!

! Tratament urgent: incizii, debridare, drenaj, lavaj, AB




19

Complica#ii rare

! Tuberculoza herniar! – evolu#ia TBC peritoneal însac de hernie

! Corpi str!ini intrasaculari! Prin perfora#ie intestinal! în sac! Prin perfora#ia unui viscer cavitar în peritoneu

! Tumori herniare

! Benigne: înveli", con#inut! Maligne: coexist! "i evolueaz! independent




20

Complica#ii – Recidiva herniei

! Men#inerea factorilor deteminan#i – efort, pereteslab

! Comorbidit!#i netratate

!

Nici o tehnic! chirurgical! nu este perfect! – ratediverse de recidiv!




21

Tratament

! Profilactic! Tonifiere musculatur! abdominal! !

Tratare comorbidit!#i

! Ortopedic! H. ombilicale la sugari;! H. inghinale congenitale pân! la 6 ani! Contraindicat trat. chirurgical! Se folosesc orteze de conten#ie




22

Tratament chirurgical

!

Indicat la orice hernie (f !r! c.i.) complicat! sau nu! Strangularea – urgen#! chirurgical! ! Cerin$ele herniorafiei corecte:

! rat! redus! de recidiv! ! complica$ii postoperatorii minime (durere, supura$ie, afectare testicular!)! reluarea precoce a activit!$ii

! Evolu$ia tehnicii! sutura în tensiune a structurilor anatomice - recidiv! 3-21%! suprapunerea unui material protetic în raport cu defectul herniar -

procedeu tension-free - recidiv! 2% (Lichtenstein)

! Abord: clasic/ laparoscopic



Abord clasic - principii tehnice

! Anestezie: local!, spinal!, general! ! Incizia stratigrafic! a peretelui abdominal! Disec#ia "i deschiderea sacului +/- rezec$ie!

Tratarea con#inutului! evaluare viabilitate viscere herniate! reintroducere în cavitatea abdominal! sau! rezec$ie visceral! în cazul pierderii dreptului la domiciliu

!

Refacerea peretelui (defectului)! procedee tisulare! procedee alloplastice - tension free/ standard chirurgical

26




23

HERNIA INGHINAL !




24

Anatomie canal inghinal

!

Pere#i! Anterior – aponevroz! m.oblic ext + int.! Posterior

! m. transvers + fascia transversalis! con#ine zonele “slabe”: O.I.P., f.t. neînt!rit!

! Infero-lateral! lig. inghinal: reflexie ce înconjoar! funiculul/lig.rotund dezv. din

aponevroza m. oblici! Supero-medial

!

marginile mm. transvers "i oblic int. – tendonconjunct




! Rezisten#!

! Tendon conjunct! Lig. Inghinal (Poupart)! Lig. Cooper – periostul ramurii superioare a pubelui + f.t.! Tractul ilio-pubic: de la spina iliac! A.S. pân! la tuberozitatea ilio-

pectineal! (inser#ie pe Cooper)


25




26


! Orificii! Intern: în fant!, având

! Superior marg. intern! a m.transvers – arc aponevrotic;

! Medial vasele epigastrice inf.! Lateral lig. Inghinal! Inferior fascia transversalis +

m. Transvers! Extern:

!

Între pilieri (îngro"!ri aleaponevrozei m.O.E.)! La 1,5 superior "i lateral de

spina pubelui

orificiul profund

fascia transversalis

plan mijlociumusculo-aponevrotic

plan aponevrotic

superficial O.E

orificiu superficial

cordon

lig. rotund




27


! Con#inut (4-5 cm lungime)! Nervi: ilio-inghinal, hipogastric!

M: funicul spermatic! F: ligament rotund






29

1. Pectineal (Cooper’s) ligament2. Internal oblique muscle3. Transversus abdominus muscle4. Psoas muscle5. Lateral border of the rectus

muscle6. Inguinal ligament7. Transversalis fascia




30

Clasificare Anatomic$

! Dup! locul pe unde se formeaz! ! Oblic! intern!: prin foseta medial! (urac!-a. ombilical!)!

Direct!: prin foseta mijlocie (a. ombilical!-a. epig.inf.);superpozabil! cu O.I.S.

în interiorul triunghiului Hesselbach

! Oblic! extern!: prin foseta lateral! (lat. de a. epig.inf.);superpozabil! cu O.I.P. – în exteriorul triunghiuluiHesselbach




31

Clasificare Nyhus

! Tip I – oblica externa cu OIPnormal

! Tip II – HI oblica externa cu OIP

largit si planseu inghinal normal

! Tip IIIa – Hernia directa

! Tip IIIb – Hernia mixta (directa +indirecta)

! Tip IIIc – Hernia femurala

! Tip IV – Hernia recidivata




32

Anatomie Patologic$

! Traiectul!

Oblic:! în herniile O.E. (indirecte)! Prin canalul inghinal pornind de la O.I.P. c!tre O.I.S.

! Perpendicular:! În herniile directe! Foseta mijlocie la acela"i nivel cu O.I.S.

! Sacul (uneori lipse"te: hernii prin alunecare, vezic! urinar!)! Piriform (h. O.E.) sau globulos (h. direct!)! Pozi#ie

!

Printre elementele funiculului – congenitale (canal peritoneo-vaginal)! Lateral de elemnte dar în interiorul fasciei cremasterice! În afara fasciei cremasterice – h.directe

! Con#inut: viscere, epiploon, vezic! urinar!




33

Forme anatomo-clinice

! Hernii O.E. – locul unde ajunge fundul sacului! Punct herniar – O.I.P.! Inghino-intersti#ial! – în interiorul canalului inghinal! Inghino-pubian! – bubonocel – O.I.S.! Inghino-funicular! – la r!d!cina bursei scrotale! Inghino-scrotal!

!

Hernii directe! Inghino-properitoneal! – între peritoneu "i transvers! Inghino-intersti#ial! – între micul "i marele oblic! Inghino-superficial! – sub piele




34

! Clinica – aceea"i la toate herniile

!

Diagnostig pozitiv! Forma#iune tumoral! în zona inghinal! ! Impulsiune "i expansiune la tuse

! Reductibilitate




35


Chist de cordon (Nuck la F) – obliterare incomplet! peritoneo-vag.

Adenopatie inghinal!

Hidrocel: închistat, comunicantDilata#ie cros! v. safen! intern!




36


! Testicol ectopic cu/f !r! hernie! Varicocel voluminos! Tumori testiculare! Lipom al labiei mari! Hernii femurale – linia Malgaigne (Astley-Cooper)




37

Diagnostic diferen#ial între formele de hernieinghinal$

! Oblic! extern! ! Tumefac#ie ovoid!, oblic! supero-inferior "i latero-medial! Poate coborâ în hemiscrot! A. epigastric! inf. – medial

! Direct! ! Tumefac#ie ovalar!, globuloas!, cu baz! larg! ! Nu ajunge în scrot! Se reduce "i reapare u"or! A. epigastric! inf. – lateral

! Oblic! intern! ! Foarte rar! (b!trâni)! În aplazii, atrofii musculare

C C C




38

Tratament

! Profilactic! Ortopedic!

Chirurgical – acelea"i obiective ca la orice hernie! Abord clasic

! Înt!rirea zonei slabe prin sutura între ele a structurilor derezisten#!

!

Pozi#ionarea unei me"e sintetice peste defect, fixat! lastructurile de rezisten#! din jur! Abord laparoscopic

Cli i d Chi i C lt




39

Înt$rirea zonei slabe prin sutura între ele astructurilor de rezisten#$ (proc. tisulare)

! Anatomic, p!strez! funiculul în canal! Bassini 1887, recidiv! 0,2 – 2,7%! Fruchaud! Nyhus: abord preperitoneal, recidiv! 3,2 – 32%! Shouldice: fir metalic, continuu, 4 straturi, recidiv! 0,2 - 2,7%

! Prefunicular, totul peste funicul, desfiin#are O.I.P.! McVay 1942, recidiv! 1,5 - 15,5%!

Forgue! Retrofunicular, totul sub funicul, desfiin#are O.I.S.

! Postemsky

Cli i d Chi i C lt




40

Pozi#ionarea unei me&e sintetice peste defect, fixat$ la structurile de rezisten#$ din jur (proc. alloplastice)

! Tension-free repair – gold standard! Lichtenstein 1994

! Recidiv! 0 – 1,7%

!

Mesh plug! Rutkow-Robins 1998! Recidiv! 0 – 1,6%

Cli i d Chi i C lt




41

Abord laparoscopic

!

TAPP – transabdominal preperitoneal approach! TEP – total extraperitoneal approach

! Indicat! în:!

recidiva herniar! dup! chirurgie clasic! ! hernia bilateral!

! Tehnicile laparoscopice permit acoperirea cu materialprotetic a întregii regiuni inghino-femurale

Fosa

Lacuna

!

Hesselba

Clinica de Chir rgie Coltea




42

HERNIA FEMURAL !





43

Anatomie - Inel femural

! Limite! Anterior: ligamentul inghinal! Posterior: creasta pectineal! ! Medial: ligament Gimbernat! Lateral: marginea medial! a venei femurale

! Con#inut: gg. Cloquet





44

Etiologie

! Frecven#! mai mare la F – form! bazin

! Numai dobândit! ! Factori favorizan#i:

! Efort! Obezitate!

Sarcini repetate! vârst!





45

Anatomie patologic$

! Sac! Globulos, cu pedicul individualizat! Eviden#iat sub linia Malgaigne! Peritoneu, #es. conjunctivo-adipos properitoneal, fascia

septului femural (transversalis)! Con#inut: intestin, vezic!, rar epiploon

! Evolu#ie sac în traiect! Punct herniar – trecut de inelul femural! Intersti#ial! – sub fascia cribriform! ! Complet! – dincolo de fascia cribriform!





46

Clinic$

! Simptome! Durere!! Tulbur!ri digestive

! Obiectiv! Inspec#ie: forma#iune tumoral! în partea intern! a

triunghiului Scarpe, sub linia Malgaigne; Manevra Astley Cooper

! Palpare: consisten#! moale, p!stoas!; pedicol grosmedial de arter!; u"or reductibil!, se palpeaz! inelul;expansiune





47

Diagnostic

! Pozitiv! Pozi#ia sacului! Celelalte semne clasice

! Diferen#ial! Hernie inghinal! ! Dilata#ie cros! v. safen! mare! Adenopatie inghinal! / gg. Cloquet! Lipom! Testicol în ectopie femural! ! Abces rece fuzat





48

Tratament

! Principii – ca la orice hernie

! Abord! Inghinal! Femural

!

Tehnic! ! Sutur! tendon conjuct la lig. Cooper – închidere inel! “plug” în traiectul herniei





49

HERNIA OMBILICAL !





52

Anatomie regiunea ombilical$

! Limite! Superior/ inferior: 2 cm de la cicatricea ombilical! ! Lateral: marginile interne ale mm. drep#i abdominali! Corespunz!tor L4 – bifurca#ie aort!

! Stratigrafie! Piele – cicatrice! 'esut sc. – gros la burelet, sub#ire în cicatrice!

Aponevroza – inel ombilical ø 2 cm, converg cordoanefibroase! Fascia ombilical! (Richet): fibre transversale pe fa#a int.

a liniei albe mediane – canal Richet! Peritoneu

Clinica de Chirurgie ColteaAnatomie descriptiv!




53

Anatomie descriptiv!

lig. rotund

Peritoneu-

vedere din

interior

Sec ! iune sagital "

Inel ombilical

lig.ombilical median

lig.rotund

lig.ombilical medial drept

Inel ombilical

lig.ombilical median





54

Clasificare – dup$ momentul apari#iei

! Congenitale (omfalocel, exomfalocel)! Embrionar! – înainte de formare inel ombilical (<3l)!

Fetal! – inel format dar larg! Dobândite

! Copil: defect de consolidare cicatrice ombilical! (5-6l)!

Adult




C ca de C u g e Co tea

55

Etiopatogenie

! Frecvent! la copii "i femei (sarcin!)

! Acelea"i cauze ca la orice hernie




g

57

! Anatomie patologic! – h. fetale!

Aplazii parietale periombilical – inel larg (traiect)! Sac: membran! avascular! + peritoneu! Con#inut neaderent – reductibile

! Anatomie patologic! – h. copilului!

Traiect – foset! avascular! (can. Richet)! Sac – peritoneu aderent la cicatrice! Con#inut – epiploon, anse

! Anatomie patologic! – h. adultului!

Traiect – inel destins sau can. Richet! Sac – peritoneu aderent la cicatrice! Con#inut – epiploon, anse, colon, stomac




g

58

Clinic$

! Congenitale! Tumori pediculate sau nu, cu înveli" transparent! Nu se reduc datorit! coalescen#ei viscerelor la sac

!

Copil mic! Simptomatologie minim! ! Tumoret! cu teg. supraiacente telangiectatice supero-lateral

stâng fa#! de cicatricea ombilical! ! U"or reductibile

! Adult! Simptome: gre#uri, jen! - durere,colici, tulb. Tranzit! Obiectiv: toate caracterele unei hernii! + clinica comorbidit!#iilor




g

59

Diagnostic

! Pozitiv! În func#ie de forma clinic! ! Expansiune "i impulsiune la copil "i adult

! Diferen#ial! Extrofie de v.u. – urin! în plag! ! Granulom dup! ligatura cordonului ombilical: nu cre"te

la efort, supura#ie! Tumor! chistic! de urac! ! Între diversele forme de hernii ombilicale





Hernia ombilical$ la cirotic

! Factori favorizan$i:! denutri$ie! hipoproteinemie! presiune intraabdominal! crescut! (ascit!)

!

Complica$ii specifice:! strangulare! erodare tegumente supraiacente! fistula peritoneo-cutanat!

!

Preg!tire preop.:! reducerea ascitei! corectarea tulb. de coagulare! corectarea hipoproteinemiei

!

Chirurgia - riscant!, morbiditate %i mortalitate crescut! 62




61

HERNIILE LINIEI ALBE




62

Localizare

! Apar prin orificii normale/ anormale ale liniei albe

! Supraombilical – hernii epigastrice

! Juxtaombilical – 2 cm periombilical; dg. ( h.ombilicale

! Subombilicale – rare, pân! la 4 cm sub ombilic




63

Anatomie patologic$

! Traiect:! orificiu pe linia alb! median!

!

Sac:! frecvent lipse"te

! Con#inut:! gr!sime properitoneal! ! epiploon (are sac)




64

Clinic$ - Tratament

! Nedureroase - frecvente! Caractere tipice! În ortostatism se simte/ vede tumora! În clinostatism se palpeaz! orificiul

! Dureroase! Senza#ie de greutate!

Durere epigastric! (dg. ( ulcer)! Se stranguleaz! frecvent! Tratament chirurgical




65

HERNII VENTRALE LATERALE

(SPIEGEL)




66

Anatomie

! Linia Spiegel:! limita între por#iunea muscular!

"i cea tendinoas! a m.transvers

! La 2 cm lateral de spina pubelui,la vârful C IX

! Hernia se formeaz! în loculunde linia Spiegel întretaiemarginea inf. a arcadeiDouglas (reflexia tuniciiposterioare)

Linia alb!

Linia alb! lateral!

hernia

SPIEGEL

liniasemi-lunar !


!



67

! Anatomie patologic! ! Traiect: inel larg! Sac: peritoneu!

Con#inut: viscere mobile

! Clinic! ! Durere: în zona de proiec#ie, dispare în repaus! Sindrom dispeptic! Palpare: lateral de mm. drep#i, subombilical

! Dg. (:! Tumori de perete abdominal! Hematom parietal! H. Inghinal!

! Tratament: chirurgical




68

HERNIA OBTURATORIE




69

Anatomie! Se formeaz! prin canalul obturator! Limite

! Superior: jgheabul osos subpubian! Inferior mu"chii obturatori(intern, extern)

Etiologie! Mai frecvent! la femeie – de sl!biciune! Cauze: sl!bire mm. pelvini + efort

Variet$#i anatomice! Intersti#ial!: sac în canalul subpubian! Antepectineal!: sac între m. pectineu "i m. adductor mic


Cli i $



70

Clinic$ ! Semiologie: necaracteristic!, frecvent dg. intraoperator! Forme voluminoase

! Dureri pe fa#a antero-intern! a coapsei (Howship-Romberg)! Tumora herniar! ! Durere la extensie + abduc#ie + rota#ie extern! a mb. Pelvin

! Strangulare (frecvent)! Cre"te intensitatea durerii mai ales la manevre! TV/ TR – coard! în tensiune, foarte dureroas! la atingere pubian sau pe

fa#a profund! a peretelui pelvin

Radiologie! Imagine hidro-aeric! rotund! în canalul obturator (Réné)! Convergen#a unor anse sub#iri, dilatate, în regiunea

obturatorie, r!mân fixe la mi"carea bolnavului

Tratament - chirurgical






72

Anatomie

! Triunghiul J.L.Petit! Marele dorsal! Oblicul extern!

Creasta iliac!

! Patrulaterul Grynfeld! C XII! Micul din#at postero-inf.

(acoperit de marele dorsal)! P!tratul lombelor! Micul oblic




73

! Congenitale sau postraumatice

Anatomie patologic$ ! Traiect: inel musculo-osos lung! Sac: forte rar prezent! Con#inut: gr!sime

retroperitoneal!, colon ...

Clinic$ ! Dureri lombare!

Tumor! herniar! în regiunealombar!

Tratament - chirurgical




91

HERNII INTERNE




92

Cadru

! Angajare anse intestinale prin fosete peritoneale! Paraduodenal!

Pericecal! Juxtasigmoidian! Hiatus Winslow




! Cauze:!

Presiune intraabdominal! brutal instalat! ! Prezen#a inelului (fosete)

! Clinic!:! Dureri abdominale nespecifice! Sindrom ocluziv – în raport cu segmentul herniat

! Rö: imagini hidroaerice

! Tratament: chirurgical de urgen#!

Documents

19. Hernii 2015 (Generalitati,Inghinala, Femurala, Ombilicala, Etc)